吴建锋医生的科普号

在很多中老年人中，存在一个认识：当他们出现走路缓慢或者因腰腿疼走不了远路的时候，很多人会以为是年龄大、体力减退的原因。其实很多病人是因为腰椎管狭窄导致下肢疼痛进而造成了行走受限。1、腰椎管狭窄与腰椎管狭窄症的区别？这两个概念需要我们区分一下：一个叫腰椎管狭窄，还有一个叫腰椎管狭窄症。各种原因引起腰椎管各径缩短，造成椎管容积变小，这叫腰椎管狭窄，如果压迫硬膜囊、脊髓或神经根，从而出现相应神经功能障碍，有了临床症状，我们才能叫它腰椎管狭窄症。2、腰椎管狭窄症有三大典型临床特征：间歇性跛行。这意味着走了一段路程（一般几百米），就会开始出现腰腿痛，双下肢无力，需要蹲下或者坐下来休息片刻后，症状又可以很快缓解或消失，仍可继续行走，这样症状反复出现。主诉多体征少。病人就诊时候主诉特别多，各种不舒服，但实际上医生查体没有什么阳性体征，比如没有神经支配区的麻木，没有腱反射亢进，直腿抬高试验也是阴性的，等等。腰部后伸时出现腰腿痛及麻木。关于间歇性跛行的症状，我们还需要跟血管源性间歇性跛行相鉴别。尤其年龄大的，心血管不好的，走路时疼痛加重，而站立后症状又缓解的患者，通常需要常规检查一下下肢动脉的情况。3、哪些人群或者职业容易受到腰椎管狭窄症的困扰？流行病学调查，腰椎管狭窄症的发病率为4.7%。在40-49岁这个年龄段，女性占1.7%，男性占2.2%，而在70-79岁这个年龄段，女性占11.2%，男性占10.3%。从这组数据可以看出，随着年龄的老化，女性的发病率是逐年增长的。跟职业相关的因素主要是重体力劳动、频繁弯腰和扭转、重复性工作、静息性姿势。干重体力活，比如农民，搬运工，还有一些久坐久站的，比如教师，司机等等。还有腰椎有峡部裂的患者以及小关节发育过小的。他们主要过度活动导致腰椎不稳，就容易出现退变加速。4、市民朋友在家是否可以自测自己是不是有腰椎管狭窄的情况？可以在家里或者小区里来回走动，如果一口气能够走上1000米不休息，也没有出现明显的腰背部疼痛和双下肢症状，一般来说是没有腰椎管狭窄的。如果一口气只能走200-300米就需要坐下来休息休息，休息了以后还能继续走，那基本上要高度怀疑有椎管狭窄的疾病了。也可以挺腰试试，腰往前挺几分钟后，没有出现下肢症状，那一般来说也没有腰椎管狭窄的症状。5、腰椎管狭窄症目前如何进行治疗？腰椎管狭窄症患者多数起病缓慢、病史长，对于症状较轻的腰椎管狭窄症患者，可先行保守治疗。目前，腰椎管狭窄的保守治疗大致分为以下几类：药物治疗：主要包括非甾体类抗炎药、类固醇类药物、肌松药、神经营养药物等。神经阻滞治疗：包括硬膜外阻滞、骶管阻滞和神经根阻滞等，主要用于重度腰痛和腿痛，这个是有创治疗。脊柱支具：包括软腰围、硬质腰部支具等，如患者有肌肉痉挛，使用软腰围有益于缓解症状，但长期使用支具会导致肌肉萎缩，因此使用支具的同时应该加强肌肉力量锻炼，一般建议患者腰围保护不要超过3周。运动疗法：增加腹部及腰背部肌肉力量的训练，小燕飞、平板支撑等等。物理治疗：比如局部热敷、电刺激、按摩、针灸等，按摩及针灸疗法有助于缓解疼痛，但按摩时不要过度用力，否则反而容易加重神经损伤。改善生活方式：避免长时间久坐久站、搬重物时可用腰围保护，先屈髋屈膝，避免直接弯腰去搬重物。当保守治疗无效且症状严重时可考虑手术治疗！6、腰椎管狭窄是否有提前预防的可能？腰椎管狭窄症是一个随着人体老化自然出现的症状，想完全阻止它是不太现实的，但我们也可通过减少加重老化的因素来预防，比如经常办公、写字、开车、打麻将，一坐就坐很长时间，再比如久站、弯腰、负重，都是加重腰椎老化的因素，所以我们要改变这些生活习惯，避免久坐、弯腰、劳累、负重。第二个就是加强腰背肌锻炼，可以游游泳、做燕飞动作、平板支撑等等。这些肌肉力量的改善也会让腰椎老化的进程得到一定程度地缓解。还有最后一条，体重偏重的患者一定要适当减肥。转载松江广播《健康智慧屋》

马尾神经综合征（cauda equina syndrome,CES）是因各种原因使马尾神经损害，出现腰背部疼痛、下肢感觉运动障碍，临床以鞍区感觉、括约肌功能、性功能三大障碍为主的综合征，是腰椎疾患最严重的并发症，且其治疗困难，致残率非常高，给患者本人造成了极大的痛苦，也给家庭和社会带来沉重的负担。CES是一种罕见但又及其严重的疾病，发病率1/3.3万-1/10万，常常由腰椎间盘突出所致。好发年龄30-50岁，超过90%的腰椎间盘突出都发生在L4/5、L5/S1。发病机制至今仍不完全清楚。治疗原则：马尾神经综合征一旦发生，是手术的绝对适应征。手术目的是尽早的解决局部压迫，挽救或保护神经损伤。典型病例：患者5年前无明显诱因出现腰背部疼痛，同时伴有双下肢的麻木疼痛，外院诊断为“腰椎间盘突出症（L4/5）”，医生建议手术治疗，患者害怕手术风险，拒绝了手术治疗，当地医生予以芬必得等药物缓解症状，同时理疗、针灸、卧床休息等保守治疗，症状改善并不明显。后来患者一不小心从3米处摔落，臀部着地，顿时出现腰背部剧烈疼痛，同时出现双足下垂，不能行走，伴有大小便不能自解，需要导尿。诊断为：1、马尾神经综合征；2、腰椎间盘突出症（L4/5）；3、脊柱骨折（T12、L1、L2、L3、L4）。我们在完善术前各项准备后，在全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术，术中发现椎间盘突出巨大，神经根和硬膜囊完全卡压，予以彻底减压。术后双下肢肌力明显恢复，双下肢、骶尾部及会阴部麻木症状缓解明显，但出院前仍持续性导尿中。出院后到当地医院进行高压氧等康复治疗，术后3周左右拔掉导尿管。

“吴主任，我妈妈右边大腿又痛又麻，我们当地医生说要开腰椎，我们不放心，还是想找你再看看”。我接过从安徽赶过来的患者家属手中的核磁共振片子（图一）。 这个腰椎核磁共振显示腰椎里面干干净净呀，没有看到有腰椎间盘突出压迫神经。但患者疼痛麻木症状非常重，影响生活和睡眠。而且在当地治疗了一个多月的中药，也没有任何效果。“问题肯定是存在的”，坚持自己的第一感觉，我又仔细研究了核磁共振。“小荷才露尖尖角”（图二）。 在胸椎这个不引人注意的地方，我敏锐的发现这里竟然隐藏着一个小黑点，多年的临床经验告诉我，这是胸椎黄韧带骨化。靶点明确了，那就进一步检查明确疾病吧，CT检查看黄韧带骨化物是最清楚的（图三）。 胸椎黄韧带骨化生长比较缓慢，是否需要现在手术？和患者及家属充分沟通后，患者及家属觉得现在疼痛已经严重生活质量了，而且随着疾病演变，骨化物会越来越增厚，手术难度和风险会逐渐增高。最后患者在全麻下完成了胸椎黄韧带切除术（图四）。 由于发现较早，骨化物与硬膜囊之间还有界限，手术非常顺利，骨化物完全切除，患者术后回到病房时疼痛麻木症状就基本消失了。胸椎黄韧带骨化症（TOLF）好发于亚洲，发病比较隐匿，是一种进展缓慢的疾病，是引起胸椎管狭窄的主要原因。大部分患者表现为下肢麻木无力、行走困难、大小便功能障碍为主要症状，一旦出现神经系统症状，进展则较为迅速，具有较高的致残率，保守治疗不佳，手术减压是解决压迫、恢复脊髓功能的有效方法。

什么是成人退变性脊柱侧弯？成人退变性脊柱侧弯（adultdegenerativescoliosis，ADS）是指骨骼发育成熟的人群中，出现Cobb角>10度。发病率为17%-29.4%，多数50岁后起病，平均就诊年龄70岁左右，基本以老年人为主。背痛高达90%，50%以上患者会出现下肢的神经根疼痛症状，常常因为姿势失衡，难以站立和行走，甚至丧失生活自理能力。成人退变性脊柱侧弯的病因是什么？2005年Aebi根据病因将成人脊柱侧弯分为3型：I型是既往没有脊柱侧弯病史，病因是因为椎间盘退变，高度丢失或小关节不对称退变，导致椎体间横向移位、旋转和椎管狭窄；II型是由幼儿或者青少年特发性脊柱侧弯进展过来的，也就是说在小时候就已经发现有侧弯了，进入成年期以后因为退变脊柱侧弯进一步发展了；III型是继发于其他病理性疾病（包括马凡综合征、Arnold-Chiari畸形和脊髓空洞症）的脊柱侧凸以及继发于代谢性骨病（通常为骨质疏松）的脊柱侧凸，并伴有不对称退行性疾病或椎体骨折，通常伴有脊柱后凸。成人退变性脊柱侧弯是否可以保守治疗？对于无症状的成人退变性脊柱侧弯患者，一般不需要特殊处理，但定期的影像学随访评估对判断侧凸的进展程度非常重要。如果患者没有明显的腰痛、腿痛、麻木症状，没有间歇性跛行症状，侧弯度数<30度，侧方移位<2mm，X片或者CT显示椎体前方有骨赘，冠状面和矢状面没有失平衡，就可以选择保守治疗。保守治疗主要包括：1、低强度肌力练习：比如每天步行2000-5000米维持脊柱的骨量，核心力量的训练，每日躯干过伸等长收缩，以及像太极拳等节奏较慢的有氧运动。2、抗骨质疏松治疗：根据骨密度的情况，应用骨化三醇、钙尔奇、双磷酸盐等抗骨质疏松治疗，预防骨质疏松性骨折；3、NSAIDs药物对症治疗，缓解症状。成人退变性脊柱侧弯什么情况才必须手术治疗？如何手术？成人退变性脊柱侧弯患者手术只有在积极保守治疗无效的情况下才考虑。如果保守治疗无效，腰痛或神经功能症状进行性加重；胸腰段前凸逐渐消失；椎体侧方滑移6mm以上；侧弯>30度；侧弯进展>10度；侧弯滑移进展>3mm。那手术方案应该怎么制定呢？2010年，Silva和Lenke根据退变性脊柱侧凸患者的神经源性症状、腰背痛程度、冠状面Cobb角、前后及侧方滑脱程度、前方骨赘生长、腰椎前凸和脊柱整体平衡7个方面，提出了Lenke-Silva治疗分级系统（图5）。Lenke-Silva分型及手术方法：1级：单纯减压；2级：减压+后路短节段固定融合；3级：短节段固定+侧弯矫形；4级：矫形恢复腰椎前凸；5级：胸椎固定及融合的延伸；6级：特定节段的截骨矫形。成人脊柱矫形手术的难度和复杂程度在哪里？我们有什么优势？脊柱侧弯矫形手术是脊柱外科中高精尖的手术，创伤比较大，手术时间长，需要截骨矫形，对术者技术要求非常高。同时，老年人常伴有其他系统性疾病，比如高血压、糖尿病、冠心病、肺功能差等等，手术耐受性差，围手术期风险高，容易出现各种比较严重的并发症，需要医生花更多的精力来预防并发症的发生，对医生的专业技术水平要求更高。同时老年人常伴有骨质疏松症，30%以上的患者存在骨质疏松，可能会导致稳定性差、内固定失败、假关节形成。上海市一骨科以骨质疏松的临床和基础研究为主要研究方向，目前已建立了具有丰富理论知识和先进科研理念的研究团队。近5年来，脊柱外科团队成员先后主持国家自然科学基金（面上项目、青年项目）、省部级基金20余项，在国内外学术期刊发表临床科研论文50余篇，获得了国内外同行的高度评价，具有极高的影响力，推动了脊柱外科相关疾病的基础研究和临床诊疗水平的发展。目前，老年脊柱退变性疾病的规范化诊治入选为上海市第一人民医院重点学科——高峰计划的主攻方向之一。老年人脊柱侧弯术都会进行规范的抗骨质疏松治疗，减少因骨质疏松导致相关并发症的发生率。在学科带头人宋滇文主任的领导下，吴建锋副主任医师在临床上一直着力于脊柱畸形作为专业主攻方向和医疗特色。科室在常见脊柱疾患的诊断和微创化治疗领域均达到国内先进技术水准，并在老年性脊柱疾患的规范化诊治的技术和理念方面与国际接轨，并积极发扬推广。目前，科室在硬件方面，配备了术中三维成像CT系统、Jackson全碳素手术床、术中神经电生理监护、超声骨刀、磨钻等一系列国际先进的手术设备。术中三维CT系统可以快速术中三维扫描，指导螺钉精准植入，这是普通C臂机不可替代的。神经电生理监测可有利于提高手术的安全性，及时发现手术操作引起的神经损伤及原因，立即采取干预措施，在不可逆的神经损伤发生之前将其消除或减至最低，避免神经并发症的发生。这些设备为脊柱侧弯矫形手术提供保驾护航。

暑假即将来临之际，爸爸妈妈带着小朋友们来脊柱外科就诊的越来越多了。诊室的门一把被推开，就听见一个年轻的妈妈噼里啪啦的训斥声：“”你看，平时叫你姿势坐正点，偏偏坐的这么歪歪扭扭，坐没坐像，站没站像”。小姑娘默不作声的坐在诊室椅子上，一脸无辜的样子。“吴主任，你帮我看看我女儿，她的脊柱是不是歪了呀，我是不是带她过来看太晚了呀，以后怎么办呀”，小姑娘的妈妈急的眼泪都要掉下来了。这样的场景见得太多了。我立马打断妈妈对小朋友的各种抱怨。面带笑容的宽慰小朋友：“没事的，叔叔帮你检查检查”。小朋友非常听话。我让小朋友靠墙站立，观察了一下小朋友的外观，然后让小朋友转身90度，给小朋友做了一个侧弯特有的检查--“Adams向前弯腰试验”，看到小朋友两边腰背肌稍微不太对称，我心理基本有数了。“去拍个全脊柱的X片子，看看侧弯到底有多少度了，再来看是否需要治疗”。半小时后片子就拍好了，没有先天性畸形，测量了一下角度，腰弯11o，胸弯只有6o，侧弯度数并不大。我回头和她妈说：“你女儿这个侧弯叫青少年特发性脊柱侧弯，目前度数很小的，没事，定期随访就行，下一次寒假过来复查就行了。夏天马上到了，可以带她去拉拉单杠、游游泳，加强锻炼，平时也可以做做平板支撑，协调腰背部肌肉平衡。另外，你们别再责骂她了，”。 如果小朋友侧弯度数很大了，外观已经很明显了，家长都能发现，但此时为时有点晚了。家长如何在早期快速发现和判断小朋友是否存在脊柱侧弯的现象呢？我简单两招教大家如何快速判断脊柱侧弯。第一步，昂首挺胸站军姿。首先让小朋友脱掉上衣，身体保持自然直立，两足靠拢，双上肢自然下垂，抬头平视。家长可以从正面和背面来观察，看看小朋友的双肩是不是平的，骨盆是不是平的，脊柱是否有倾斜。第二步，Adams向前弯腰试验：患者双手并拢，双臂下垂，然后向前弯腰，有点像老百姓拜菩萨一样。然后父母站在患儿的背后，观察小朋友的胸背部是否有剃刀背，胸椎侧弯较重的可出现明显的剃刀背畸形。观察腰背部是否有异常变化，两边肌肉是否有高低，腰椎侧弯可明显看到两边肌肉不对称。