青岛市市立医院消化科科普号

青霉素过敏会减少治疗所需抗生素的选择余地。这种情况下可供选择的抗生素有：克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、四环素和呋喃唑酮。目前国内推荐的两两组合方式如下：（6种） 四环素+甲硝唑； 四环素+呋喃唑酮； 四环素+左氧氟沙星； 克拉霉素+呋喃唑酮； 克拉霉素+甲硝唑； 克拉霉素+左氧氟沙星。 四环素和呋喃唑酮目前在青岛市内几乎买不到，本人使用的经验也有限，一般多使用克拉霉素+甲硝唑或左氧氟沙星的方案。 根除Hp治疗的关键是：争取首次治疗成功。 如何尽可能首次治疗成功，可参见本人此前的文章《幽门螺杆菌：为啥灭不掉？》，看看有哪些可以避免的因素，尽量在治疗前避免。

是的。 在国内专家共识中提到了含有这两个药的方案。认为这两个药几乎不会出现细菌耐药。这两个药用于灭菌方案的剂量被认为不会出现严重的不良反应。含有这两药的灭菌方案被认为根除率能达90%以上。 在城市中痢特灵和四环素不太容易买到。 个人认为：首次根除治疗做好评估，根据公认的方案，足量、足疗程治疗很重要。（图片引自《Hp感染及其相关疾病防控100问》刘文忠，吕农华）

三联疗法是指一种胃药+两种抗生素，常用的胃药是各种“拉唑”类，比如奥美拉唑、雷贝拉唑等等；两种抗生素一般是阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑这四种中的两种。四联疗法是在三联疗法基础上加了一个“胃药”，就是铋剂，比如丽珠得乐，变成了两种胃药+两种抗生素的组合。 四联疗法优点是根除率高于三联疗法，至少在80%以上，三联疗法现在报道多数都在80%以下；缺点是不良反应可能会增加，现在通用的铋剂剂量和疗程据报道是安全的，但铋剂可引起脑病和肾功能损伤，不宜长期大量使用。现在报道根除的不良反应在5%～20%，主要不良反应来自抗生素。 现在国内强烈推荐四联疗法，目的是尽可能一次性根除成功。如果没有抗衡因素（参见本人此前的文章《根除治疗的抗衡因素有哪些》），尽可能使用四联疗法。 现在有研究使用一种高剂量的抑酸药+一种抗生素的二联疗法，据报道也取得了不错的效果，副作用还小。期待研究更加深入后，最终能推广使用。

产气少的：1.蛋白质类：食用肉类、禽类、鱼和蛋；2.碳水类：无麸质面包、大米面包、米饭；3.蔬菜和水果：西红柿、生菜、莴苣、樱桃和葡萄。产气多的：豆类、抱子甘蓝、洋葱、芹菜、胡萝卜、葡萄干、香蕉、可发酵纤维、复合淀粉（如小麦、土豆）。

不行。 这个问题在门诊上太常见了。来就诊的患者多数是轻-中症，吃上药就好，好了就减药或停药，减量或停了药症状又复发，于是再吃药或加量，直到自己“搞不定”了才来门诊复诊。 那么溃结治到什么程度算好了？ 我一般会建议分三步来判断： 1.大便成型正常，无粘液脓血，腹痛消失或轻微； 2.大便常规加潜血多次复查都正常； 3.内镜下粘膜无糜烂。 能达到第3步算阶段性胜利，才考虑减药量或调整方案。

渗透性泻药(osmoticlaxatives)通常是一些不易被肠道吸收的物质，停留在肠腔内保持一定的渗透压，减少水分吸收，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，达到缓解便秘的作用。渗透性泻药一般可分为三类：1.不易吸收的离子制剂：如硫酸镁、磷酸钠；2.不易吸收的糖类：（1）双糖类：如乳果糖；（2）糖醇类：如山梨醇、甘露醇；3.聚乙二醇类：治疗便秘一般使用聚乙二醇4000散，与电解质联合制成的复合制剂一般用于肠镜检查或手术前的肠道清理。治疗便秘的话，目前临床上使用较多且安全性较好的渗透性泻药是聚乙二醇4000散和乳果糖。两者在应用中的优势及常见问题简述如下：1.聚乙二醇4000散和乳果糖都不被肠道吸收，因此对全身脏器影响小，可用于儿童、孕妇和哺乳期妇女、老年人、肝肾功能不全者、糖尿病人。乳果糖虽然很甜，但由于不被肠道吸收，所以推荐剂量下服用不影响血糖。成人推荐剂量是每天低于30毫升。多数聚乙二醇4000散也有甜味，是因为其中加了甜味剂（如糖精钠、山梨醇），不含葡萄糖，对血糖没有影响。儿童使用聚乙二醇4000散建议一般不超过3个月。2.聚乙二醇4000散不被肠道细菌分解，不产生过多气体，服用以后胀气感比较轻。乳果糖不被小肠吸收，原形到达结肠后，推荐剂量下可以被肠道细菌完全分解为短链脂肪酸、氢及二氧化碳。短链脂肪酸可以造成肠道的酸性环境、刺激结肠蠕动，增强乳果糖在渗透性基础上的促排便功能，还可以抑制一些以蛋白质为食物的有害细菌的生长，净化肠道环境。因为乳果糖的分解产物含气体，一般会有不同程度的胀气感。3.两药如果每天只服用1次的话，服药时间尽量固定，聚乙二醇4000散是粉剂，溶于不少于50毫升的水后一次性服用。乳果糖是粘稠液体，很象蜂蜜，也是一次性吞服，不要含在嘴里慢慢咽。服药后需要增加饮水量，不然效果不佳。4.两者都属于缓泻剂，常规剂量下一般会在24小时左右起效，所以服药后没有马上排便的话，不要着急。如果急于求成，过量服药的话，有可能引起严重腹泻，不建议这样做。5.两者在起效后，后续可以根据大便的情况进行剂量的调整，不要求维持一个固定剂量。比如大便次数太多、拉稀水便了，可以减量到维持1天1次“香蕉便”即可。如果“拉得太厉害”会造成电解质紊乱，这就比较严重了。6.两者都不能用于严重的肠道炎症、肠梗阻、消化道穿孔、不明原因的腹痛以、对聚乙二醇和乳果糖及辅料过敏等情况，否则会加重原有的肠道疾病或导致严重的过敏反应。有的聚乙二醇4000散内添加了山梨醇以及赋形剂二氧化硫，果糖不耐受、对二氧化硫过敏的人不宜使用。乳果糖不能用于半乳糖不耐受、乳糖酶缺乏、半乳糖血症/葡萄糖半乳糖吸收不良综合征的人。7.两者主要的不良反应是腹胀、腹痛，一般都能耐受，有时服用几天后或调整用法后会减轻。如果持续不减轻，宜停用。服用量过大会引起严重腹泻和电解质紊乱，所以不建议超剂量用药，特别是体质比较弱、常年服用各种泻剂通便的人，更要注意！乳果糖比较容易引起恶心，有一些患有胃心综合征的人（由胃部疾病引起的心脏不适，治疗胃部疾病后心脏不适消失，心电图等检查多数正常），服药后会引发心脏不适，这样的话不建议服用。乳果糖在结肠内被分解后产生酸性物质，会降低结肠内的pH值，一些依赖结肠pH值的药物可能会失效（如5-氨基水杨酸）。8.有时乳果糖吃着吃着就没有效果了，或者不得不加大剂量，有报道认为这可能与肠道菌群的改变有关。肠道菌群的改变，使乳果糖的代谢也发生了改变，影响了药物的效果。以上简单介绍了渗透性泻药聚乙二醇4000散和乳果糖的应用及注意事项，方便大家对这两种药物有个大概的认识。提醒：“是药三分毒”，再安全的药物也可能出现意想不到的不良反应，特别是过敏反应，比如荨麻疹、血管性水肿、支气管哮喘、过敏性休克等。具体用药一定到专业门诊咨询医生，切勿自行用药、超量用药，以免出现严重并发症而不知晓。

门诊上我喜欢问问这三个问题。我也经常问自己这三个问题。 因为不少肠胃、肝胆胰腺的疾病，或多或少都与这三个问题有关。 饮食不规律指的是吃饭有一顿没一顿，饥一顿饱一顿；饮食结构不均衡，大口吃肉大碗喝酒，不吃主食和青菜，偏食或挑食。 作息不规律主要是指熬夜，失眠，或昼夜颠倒，晚上不睡白天不起。曾有不止一位年轻患者认为昼夜颠倒也是一种规律，我想这样认为也可以，但这种规律和大多数常人不一样，导致不得不经常打破这种规律，比如，要来医院看门诊就得打破这种规律。 情绪不稳定主要是指出现一些负面情绪，比如焦虑，担忧，恐惧，愤怒，抱怨，生闷气等等，这些情绪可能会因为事情迟迟得不到解决而持续存在，时而爆发，扰乱人的心神，同时也扰乱了肠胃功能。 饮食作息不规律，情绪不稳定，会导致胃肠功能紊乱，胃酸以及消化液分泌失调，很容易出现比如急性胃肠炎、胃溃疡十二指肠溃疡、急性胰腺炎、胆囊结石胆囊炎、腹泻或者便秘、腹胀嗳气、咽部异物感、消化道息肉，甚至长此以往还会诱发一些肿瘤性疾病。 如果对以上三个问题的回答都是“不”，并且持续比较长的时间了，那就应该做出适当的调整，否则对个人的健康、疾病的治疗和恢复是非常不利的。 不少人是因为工作的原因导致上述的不规律，比如夜航班的空乘人员，比如我们医护群体，特别是急诊的医务人员，甚至是我自己也会面对这些不良的生活方式的困扰，我想根据工作方式尽可能调整出相对的规律也算是一种补救措施吧。 希望大家也经常问问自己这几个问题，在深陷这三“不”困扰之前能找到一些应对方法。 如果在对抗三“不”方面很有心得，也请在本文下方留言分享。

序贯疗法最初是在2000年由一个意大利研究小组提出，是将当时国际通用的标准三联疗法（质子泵抑制剂、克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑）中的抗生素应用顺序进行调整，取得较好疗效，2010年以后逐渐得到国际的关注。疗程的前5天为诱导期，应用质子泵抑制剂（常规剂量，2次/d），联合阿莫西林（1000mg，2次/d）；疗程的后5天，应用质子泵抑制剂（常规剂量，2次/d），甲硝唑或替硝唑（500mg，2次/d）和克拉霉素（500mg，2次/d）的三联治疗。（1）用左氧氟沙星（500mg，1次/d）替代克拉霉素；（2）用四环素（500mg，4次/d）替代克拉霉素；（3）将阿莫西林的使用时间延长至整个疗程；（4）含铋剂的序贯疗法；（5）添加益生菌及乳铁蛋白等辅剂；（6）将疗程延长至14d；（7）用四环素（500mg，1次/d）替代甲硝唑等。（1）样本来源不全面。有关序贯疗法的研究主要来源于意大利，而来源于其他地区如北美、南欧及亚洲国家的数据偏少，样本涉及地区不全面。（2）缺乏足够的抗生素耐药方面的信息，尤其是甲硝唑和克拉霉素双重耐药的样本信息较少，影响了对序贯疗法在不同耐药水平下的疗效评价。（3）使用方法比较复杂。序贯疗法服药过程中需更换治疗用药，降低了患者的依从性。（4）不适用于某些患者。在序贯疗法的诱导期疗程中，阿莫西林是非常关键的药物，因此对青霉素类药物过敏的患者并不适用序贯疗法。（5）治疗失败后抗生素的选择大大受限。因序贯疗法同时应用了3种抗生素，一旦治疗失败，补救治疗抗生素的选择将大大受限。（以上内容摘自文献：国际消化病杂志，2015，35（1）：55-58，并做改写）鉴于序贯疗法方案复杂，抗生素使用种类多，疗效并不优于我国近年来推广使用的含铋剂四联疗法，故本人没有使用经验。

不是这样的。 胃镜发现有胃溃疡或十二指肠溃疡，同时有Hp阳性，大夫给开了14天“灭”菌的药，门诊不少病人以为吃完这14天就算疗程结束了。这是不对的。 灭hp只是治疗溃疡的第一个阶段。吃完14天的药后要到门诊找医生继续开具治疗溃疡的药，这是治疗溃疡的第二个阶段。胃溃疡的总疗程一般是6-8周，十二指肠溃疡的总疗程是4-6周。所以除去灭菌的14天（即2周），胃溃疡还要吃治溃疡的药4-6周，十二指肠溃疡还要继续用药2-4周。 等治疗溃疡的总疗程都结束了，要停用所有的胃药至少2周，再复查一个呼气试验，看看HP清除掉没有。这是溃疡合并HP感染治疗的第三个阶段。 比较大的胃溃疡，有时医生会建议2-3个月后复查胃镜。这是溃疡治疗的第四个阶段。 一般来说，完成这四个阶段，溃疡治疗算结束了。

这三个都是黏蛋白，MUC2是肠免疫表型标志物，MUC5AC和MUC6是胃免疫表型标志物。主要用于判断胃内肿瘤性病变的细胞来源。1.MUC2表达于胃的肠化上皮。阳性（+），见于分化型胃癌、肠型胃腺瘤。病变的发展路径一般是：慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→上皮内瘤变→胃癌。2.MUC5AC表达于胃的小凹上皮和颈黏液细胞。阳性（+），见于小凹上皮型腺瘤。3.MUC6表达于胃幽门腺细胞、胃体腺的颈黏液细胞和主细胞。阳性（+），见于幽门腺型腺瘤、泌酸腺型腺瘤。