沙莉医生的科普号

多数婴儿期出现的牛奶蛋白过敏会随着年龄的增长，在儿童期获得耐受。牛奶蛋白过敏是否获得耐受取决于其诱发因素、起病年龄、过敏的类型、严重程度及牛奶过敏原的蛋白组分等。一般来说， 牛奶蛋白迟发过敏反应的宝宝均在3岁内耐受，但牛奶蛋白过敏相关的嗜酸粒细胞性食管炎的痊愈率较低。牛奶蛋白速发过敏反应的宝宝多在3-5岁获得耐受。影响耐受的常见因素包括对多种食物过敏、高sIgE抗体水平、有严重过敏反应史及合并其他过敏性疾病（如特应性皮炎）等。早期高sIgE水平患儿的预后相对差，随时间推移sIgE水平下降代表可能出现耐受，故牛奶蛋白过敏的宝宝需由变态反应/过敏专科医生每6-12月进行定期评估来判断是否获得耐受。

牛奶蛋白过敏的宝宝在症状得到良好控制且胃肠道功能恢复稳定后可以适时进行辅食添加：纯母乳喂养的宝宝在母乳喂养基础上满6月龄开始添加；人工/混合喂养的宝宝在4-6月龄安全进食固体食物后尝试添加。如无特殊情况，不建议推迟高敏食物（如鸡蛋、小麦、海鲜等）的引入时机，但需密切观察有无过敏反应的发生。过敏宝宝辅食添加同正常儿童，遵循由少到多，由细到粗，由稀糊到固体，由单一到多种的原则。从添加泥糊状食物开始，如含铁米粉、米糊、果泥、菜泥等，逐渐过渡到碎末状食物，增加蔬菜、水果种类，并逐渐添加谷薯类、动物蛋白如蛋黄、肉泥、肉末、肝泥等；再过渡到碎块状或指状食物，并持续增加食物种类，从而使饮食多样化。

宝宝在经由变态反应/过敏专科医生正确诊断牛奶蛋白过敏后，需通过长期规范的饮食管理获得病情的持续改善和稳定，并采取替代饮食方案及寻求营养师对喂养、辅食添加及营养供给的指导，确保宝宝长期健康的生长发育。首先，需要排除宝宝饮食所含有的牛奶蛋白的成分，饮食管理的措施因宝宝喂养方式、病情严重程度的不同而有所区别。纯母乳喂养的宝宝如何做好饮食管理？纯母乳喂养的宝宝需要母亲饮食中排除牛奶或奶制品，同时母亲应注意补充钙剂和维生素D。需要重点强调的是，母乳喂养始终是婴儿喂养的首选方式；当高度怀疑牛奶蛋白为过敏诱因时，不建议母亲进行广泛的饮食规避。母亲饮食规避后宝宝的过敏症状仍较严重且持续、导致宝宝出现营养问题和/或生长发育迟缓、饮食限制影响到母亲的健康状况或对母亲造成沉重心理负担时，可选择深度水解配方（eHF）奶粉喂养；对于重度过敏的宝宝或eHF喂养后仍无改善者选择氨基酸奶粉(AAF)替代。人工/混合喂养的宝宝如何做好饮食管理？人工喂养的宝宝需要排除其饮食中的牛奶蛋白，并选择低敏配方奶粉替代。混合喂养的宝宝需母亲饮食规避的基础上联合低敏配方奶粉喂养。多数情况下，eHF可作为初始配方奶粉。对于速发的严重过敏反应、重度迟发过敏（严重胃肠道症状或特应性皮炎）影响宝宝生长发育时，应首选AAF喂养。牛奶蛋白过敏的宝宝可以换用羊奶粉吗？牛奶与其他哺乳动物奶（如山羊、绵羊、马、驴、骆驼等）有高度交叉反应性，故不建议牛奶蛋白过敏的宝宝使用羊奶粉等进行替代喂养。此外，大豆也是主要的常见食物过敏原之一，部分牛奶蛋白过敏的宝宝会同时伴有大豆过敏，故也不建议将大豆配方奶粉作为一线治疗，尤其是6月龄内的小婴儿。

牛奶蛋白过敏的诊断不足和过度诊断是全球范围内普遍存在的问题。正确的诊断有助于减少过敏反应甚至休克等危及生命的严重过敏反应发生的风险，避免不必要和盲目的饮食规避，从而保障宝宝能够正常、健康的生长发育。对于牛奶蛋白过敏的速发反应，由于是IgE介导发生，可以通过检测是否存在特异性IgE抗体的方法帮助明确诊断，比如进行皮肤点刺试验或血清IgE测试。特别需要提醒的是，阳性的检测结果仅仅表明“致敏”，不代表存在临床“过敏”。如检测结果阳性且有进食牛奶或奶制品后反复出现的症状，考虑存在牛奶蛋白过敏。但如果只是检测结果阳性，而宝宝并没有上述任何相关的临床症状且生长发育状况良好时，提示过敏可能性不大，往往不需要盲目的饮食规避。当宝宝的病情与检测结果不符时，需寻求变态反应/过敏专科医生的建议，必要时可在医疗监督下行口服食物激发试验确诊。牛奶蛋白过敏的迟发反应是非IgE介导发生的，故一般情况下不能由皮肤点刺试验或血清IgE测试来帮助诊断。此时需要通过饮食规避再引入试验明确诊断，即饮食中排除牛奶蛋白相关的食物至少2-4周（有些情况下4-6周），如有湿疹或严重的胃肠症状可考虑同时规避鸡蛋，但无证据表明母亲需要采取广泛的饮食限制。纯母乳喂养的宝宝需要母亲采取饮食规避，人工喂养的宝宝应改用低敏配方奶粉，混合喂养的宝宝需要母亲饮食规避同时配合低敏配方奶粉。在此期间，如症状明显改善或得到缓解，在重新引入牛奶蛋白饮食后症状再次出现即可基本确诊；如上述饮食规避后症状仍无改善，可基本排除过敏的可能性并需要寻找其他病因。

当宝宝在进食牛奶或奶制品后出现皮肤、消化、呼吸等器官系统的前述临床表现，并且再次进食后症状会重复出现时，需警惕牛奶蛋白过敏。尤其当存在以下情况时：1）一级亲属如母亲、父亲或兄弟姐妹有过敏性疾病的家族史（如特应性皮炎/湿疹、哮喘、花粉症或食物过敏等）；但不存在家族过敏史不排除有牛奶蛋白过敏可能；2）过敏相关症状持续出现，尤其影响到两个及以上器官系统时；3）中重度特应性皮炎/湿疹、胃食管反流或其他持续性胃肠道症状（如绞痛、稀便、便秘等）接受初始治疗后病情无改善者。

牛奶蛋白过敏可以有多种不同的临床表现，主要影响皮肤、胃肠和呼吸系统等。1、皮肤系统：皮肤瘙痒、潮红、红斑、皮疹、肿胀及先前湿疹的急性加重等；2、胃肠系统：口唇舌头及软腭肿胀、口腔瘙痒、反流、呕吐、腹泻、腹痛、婴儿绞痛、激惹、便秘、大便次数增多或稀便、大便带粘液或血丝、拒乳/厌奶等；3、呼吸系统：鼻痒、流涕、喷嚏、鼻塞、喉头水肿等上气道症状；咳嗽、气促、胸闷、喘息、呼吸困难等下气道症状；对于速发过敏反应，还可以出现头晕、面色苍白、心率变化、血压下降甚至休克等心血管系统症状，烦躁、淡漠、嗜睡、意识丧失等神经系统表现。迟发过敏反应多以皮肤、胃肠道改变为主，严重病例可出现营养不良（如低蛋白血症等）及生长发育迟缓。

在过去的二十年间，食物过敏在全球范围已经变得越来越常见。牛奶含有丰富的优质蛋白质及必需的氨基酸，是宝宝生长发育过程中必不可少的营养物质。据估计，有1.9-4.9%的儿童患有牛奶蛋白过敏，家长自我报告的食物过敏的情况远高于该比例。国内近期研究发现，1岁内婴儿牛奶蛋白过敏的比例为2.69%，故牛奶蛋白过敏是值得我们关注的疾病。什么是牛奶蛋白过敏？牛奶蛋白过敏是宝宝免疫系统对牛奶中的蛋白质作出错误的反应，并对机体产生了不良的健康影响，这种免疫反应会在接触到牛奶或含奶制品时重复出现。这里需要跟“食物不耐受”进行区别，后者是进食食物后发生不良反应但是没有免疫机制的参与。牛奶蛋白过敏有哪些类型？根据宝宝进食牛奶或奶制品后出现反应时间的不同，牛奶蛋白过敏可以分为速发过敏反应和迟发过敏反应。速发过敏反应是由IgE介导产生的，过敏症状往往在进食后数分钟至两小时内出现，通常情况下症状表现较温和，但少数会出现严重过敏甚至过敏性休克危及生命的可能。迟发过敏反应是非IgE介导的，其症状出现时间相对较慢，在进食后数小时、数天甚至数周内发生。此外，还有一些过敏是IgE和非IgE共同介导产生。