子宫内膜癌绝大部分为散发性,但约有5%的患者为遗传性子宫内膜癌。Lynch综合征是最常见的遗传性子宫内膜癌,以错配修复(mismatch repair,MMR)系统基因胚系突变为特征的,其他还包括以PTEN基因胚系突变为主要特征的Cowden综合征等。遗传性子宫内膜癌患者发病年龄平均早10~20岁。 Lynch综合征是一种常染色体显性遗传性疾病,患者及其家族成员具有DNA MMR系统(MLH1、MSH2、MSH6和PMS2)之一或EPCAM基因的胚系突变。Lynch综合征也是最常见的遗传性结直肠癌,患者80岁前患结直肠癌的风险为8.7%~61.0%,女性患子宫内膜癌风险为21.0%~57.0%,患卵巢癌风险为≤1.0%~38.0%。此外,患者发生胃、小肠、肝、胆和泌尿系统恶性肿瘤的风险也较普通人群增加。 子宫内膜癌患者进行Lynch综合征筛查: (1)建议对所有子宫内膜癌患者行Lynch综合征筛查。(2)至少对≤60岁时诊断为子宫内膜癌者行Lynch综合征筛查(3)任何年龄被诊断为子宫内膜癌,同时具有以下一个或几个危险因素:患者本人同时或先后患有Lynch综合征相关癌症;一位一级亲属在60岁或更年轻时患Lynch综合征相关癌症;病理学检查强烈提示Lynch综合征相关癌症。针对子宫内膜癌组织进行Lynch综合征的筛查方法:1、免疫组织化学法:检测肿瘤组织MMR蛋白。2、检测肿瘤组织微卫星不稳定性(microsatellite instability,MSI)如果一个或多个MMR基因产物表达缺失或MSI高(MSI-high,MSI-H)时,均应高度怀疑Lynch综合征的可能性,建议患者接受遗传咨询,必要时进行基因检测以明确诊断。如免疫组织化学检查未见MMR蛋白表达缺失,但根据患者家族史或其他情况高度怀疑Lynch综合征时,也应建议患者进行遗传咨询和进一步检查。肿瘤组织MMR免疫组织化学检查和MSI检测对Lynch综合征筛查的敏感性均能达到90%以上,但免疫组织化学检查更为简便,且成本较低
在正常月经周期内六项性激素有各自不同的分泌曲线,不同的检测时间,会出现不同的检测结果,对每一项指标需要结合与其它激素的水平综合分析。常常有患者拿着报告单询问医生:“医生,我的性激素六项都在正常范围内,
术前须知:1. 手术一般安排在月经干净后的7天内,日期由手术医师根据患者的具体情况安排,并提前给予患者术日的预约号。2. 如出现特殊情况:月经提前、月经未净或因个人因素无法如约手术,需与医师说明,另行预约安排。3. 患者如因阴道炎等疾病影响手术,需要进行术前临床干预,请严格遵医嘱用药。4. 术前24小时内,请禁止性生活、阴道上药、阴道冲洗等。5. 手术前后无需空腹,请患者正常进食。患者手术需家属陪同。6. 术前请患者排空膀胱。7. 手术过程约5-10分钟,无明显痛苦。8. 术中如出现特殊情况,患者需配合医护人员完成治疗和观察,医护人员会及时向家属交待病情。9. 术后在诊室外休息30分钟,无不适可与家属自行离去。术后须知:1. 术后一个月内禁止性生活、盆浴及阴道冲洗等。2. 术后一个月内避免运动、健身、提重物、骑自行车,避免过重体力劳动、长时间站立或行走、长途旅行等。3. 术后严格按医嘱用药。妊娠期患者一般不用药,特殊情况遵医嘱。4. 术后饮食无特殊,无忌口。可适当多吃些新鲜蔬菜水果。5. 术后可能出现的不适症状有:腰腹酸胀、下坠感、乏力等,一般无需特殊处理,可自行消退。6. 术后第一周会出现阴道排液,第二周因宫颈创面脱痂开始出现阴道出血,少于月经量,持续7-10天。如出血超过月经量需返院就诊,上午到妇科门诊找手术医师,其余时间看妇科急诊。7. 少数患者可能出现低热(体温≤37.5℃),无需特殊处理。如体温>37.5℃,需及时返院就诊。8. 术后一周,可挂预约号复诊:告知病理结果,评估疗效及下一步诊疗计划。9. 术后一个月,可挂预约号再次复诊:检查手术创面情况,告知未来随访计划。本文系陈飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
2020年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)修订了子宫内膜癌病理学类型并整合了子宫内膜癌的分子分型。1、子宫内膜癌主要病理学类型⑴ 子宫内膜样癌非特指型:① POLE超突变型内膜样癌(POLE-ultramutated endometrioid carcinoma)、② 错配修复缺陷型内膜样癌(mismatch repair-deficient endometrioid carcinoma)、③ p53突变型内膜样癌(p53-mutated endometrioid carcinoma)、④ 无特异性分子谱的内膜样癌(no-specific molecular profile endometrioid carcinoma)。⑵浆液性癌非特指型、⑶透明细胞癌非特指型。 ⑷ 未分化癌非特指型。 ⑸ 混合细胞癌。 ⑹ 中肾腺癌。 ⑺ 鳞状细胞癌非特指)。 ⑻ 黏液性癌,肠型(mucinous carcinoma,intestinal type)。 ⑼ 癌肉瘤非特指型(carcinoma NOS)。 2 子宫内膜癌分子分型及意义子宫内膜癌分子分型有助于预测患者预后和指导治疗。2013年,癌症基因组图谱(The Cancer Genome Atlas,TCGA)根据全基因组测序基因特征(有无POLE基因超突变、MMR缺失、拷贝数变异等)将子宫内膜癌分为4种分子类型。对4种分子分型的命名及意义整合如下:(1)POLE超突变型:预后极好,这类患者如果手术分期为Ⅰ~Ⅱ期,术后可考虑随访,不做辅助治疗。(2)MSI-H型(微卫星不稳定型)或错配修复系统缺陷(mismatchrepair-deficient,dMMR)型:预后中等,对免疫检查点抑制剂的治疗敏感,但目前的证据仅限于晚期和复发病例。(3)微卫星稳定 (microsatellite stability,MSS)型或无特异性分子谱(no-specific molecular profile,NSMP)低拷贝型:MSS型预后中等,对激素治疗较敏感,年轻患者保育治疗效果较好。(4)p53突变型或高拷贝型:突变型预后最差,对化疗可能敏感。子宫内膜癌分子分型提升了子宫内膜癌诊断的准确性和可重复性,结合临床病理学特征,对子宫内膜癌进行风险分层,指导临床精准诊疗是我们未来的方向。
1、“霉菌”性阴道炎有什么表现?怎么检查?念珠菌性阴道炎典型的表现是瘙痒和豆腐渣样白带,瘙痒有时候会非常剧烈甚至坐立不安。但是也有一些非白色念珠菌感染症状不会很典型,有时候仅仅表现为白带增多或轻度瘙痒。念珠菌性阴道炎的检查相对比较简单。白带常规检查结合症状基本上可以诊断疾病,一般情况下有症状的病人在显微镜下看到假菌丝即可以诊断。需要注意一般情况下并不需要真菌培养,真菌培养阳性也不一定就可以诊断为念珠菌性阴道炎。真菌培养通常用于反复发作的病人。培养的主要价值在于了解是哪一种念珠菌引起的感染,药物敏感试验结果同药物的体内治疗效果并不一定相关,所以不能完全按照药物敏感试验来决定药物选择。比较容易误诊的是溶细胞性阴道炎,溶细胞性阴道炎是因为阴道乳杆菌的过度生长引起相关症状的疾病,其症状同念珠性阴道炎很相似,也可以瘙痒或豆渣样分泌物。如果患者有念珠菌性阴道炎的症状却经常白带常规检查不能发现真菌菌丝,则需要考虑这个疾病。2、“霉菌”性阴道炎为什么容易反复发作?正常人阴道内可以有念珠菌存在,在正常免疫或阴道环境下一般不会发病。但是当存在一定的诱发因素,如局部阴道微生态改变,广谱抗生素使用,免疫力下降或者激素使用等因素时容易发作。3、“霉菌”性阴道炎如何药物治疗?普通的念珠菌性阴道炎治疗并不复杂,特别是初次发作,不需要特别紧张。念珠菌,特别是常见的白色念珠菌,很少有耐药菌株,所以几乎所有市面可见的阴道抗真菌药物都有效。药物可以选择塞阴道或者口服,塞阴道常见的有咪康唑、克霉唑、制霉菌素、两性霉素等,口服的有大扶康、斯皮仁诺等。药物根据剂型或类别的不同有不同的使用方法,如凯妮汀,塞阴道1-2次即可,间隔3-7天,每天一次使用的药物则大多疗程为7天左右。口服药物如大扶康一般150mg,口服一次即可。症状严重或者复杂的念珠菌性阴道炎则用药时间加倍,但是一般不会超过2周时间的用药。若症状消失,也不一定需要复查。特别注意初次发作的念珠菌阴道炎不需要长期用药,也不建议冲洗,以免破坏局部阴道环境而造成抵抗力下降。比较复杂的是反复发作的念珠菌性阴道炎,通常指一年发作4次及以上的念珠菌性阴道炎。对于这类阴道炎,一定要到医院进行规范的评估,包括病史,真菌培养,免疫相关性疾病如艾滋病、糖尿病等排查,高危因素如长期抗菌素使用、大剂量雌激素使用、口服避孕药使用、免疫抑制剂使用等,必要时可以进行阴道微生态的评估。在仔细评估的基础上去除及纠正各种高危因素或疾病相关因素,然后进行规范的治疗,通常疗程需要6月以上。性伴侣通常不需要同时治疗,但是如果疾病明显同性生活有关或者性伴侣存在相关症状,则性伴侣也要进行相关的治疗。4、“霉菌”性阴道炎,栓剂怎么用?孕妇因为局部阴道环境及免疫功能的影响,容易患念珠菌性阴道炎。孕妇的念珠菌性阴道炎一般选择阴道栓剂,而不使用口服抗真菌药。孕期使用比较安全的是凯妮汀。孕期使用抗真菌药主要是为了控制症状,如果症状不明显,药物治疗效果不理想,也不需要一定真菌转阴。一部分处女也会得念珠菌性阴道炎,其治疗方案同非处女类似。药物可以使用口服或者阴道栓剂。大多数处女膜有中间孔,大多数可以容纳一个手指以上通过,因此大多数的药物可以塞进。但是如果处女需要阴道塞药建议在医生的指导下使用。口服药物的使用同非处女一样。大多数临床常用的治疗念珠菌性阴道炎的药物副反应较轻。口服药物主要是肝功能损害,阴道栓剂主要是局部刺激反应。如果有药物相关不适需要找医生及时就诊。而口服抗真菌药物,特别是长期使用口服抗真菌药物需要评估肝功能。5、“霉菌”性阴道炎,用什么清洗阴道?治疗念珠菌性阴道炎一般不建议阴道冲洗。部分特别难治的病人可以考虑使用硼酸洗液。6、怀孕期间能清洗阴道吗?怀孕期间不建议冲洗阴道。7、治细菌、“霉菌”阴道炎的几种抗生素有啥区别?治疗细菌和治疗真菌的抗生素是完全不同的,妇科最常用的治疗细菌的抗生素是甲硝唑,其对真菌无效,而作为正常菌群存在的乳杆菌也对甲硝唑天然耐药,所以对于厌氧菌引起的阴道炎或阴道病,甲硝唑是首选药物。其他各类抗生素如果需要用于阴道炎,一般需要进行仔细的评估并明确使用目的。常用的治疗阴道真菌感染的药物是大扶康和斯皮仁诺,当然其他抗真菌药物也可以选择使用,这些药物通常对普通细菌无效。8、“霉菌”性阴道炎用药后,不舒服怎么办?念珠菌性阴道炎阴道用药后,部分病人会有局部刺激症状或者分泌物异常,如果自觉症状比较严重,需要找医生进行评估,以决定是否继续用药。9、“霉菌”性阴道炎能用补充乳酸杆菌的药吗?目前并没有充分的证据念珠菌性阴道炎同乳杆菌的缺乏相关。但是值得注意的是一部分反复发作的真菌性阴道炎会有长期使用抗生素的病史,或者广谱抗生素的使用容易诱发念珠菌性阴道炎的发作,所以对于部分选择性的病人在抗真菌的同时进行乳杆菌的补充治疗是合理的。但是补充乳杆菌的疗程和时间目前并没有充分的资料和证据。目前也缺乏成熟的,效果好的乳杆菌补充药物。10、“霉菌”性阴道炎如何防止传染?真菌性阴道炎的传染并不是主要的问题,因为大多数的念珠菌性阴道炎都是内源性的传染,阴道、口腔、肠道的念珠菌可以相互传染。而念珠菌也可以作为正常菌群存在于人体。但是也有一部分念珠菌性阴道炎可以通过性生活传播或者间接接触传播,所以对于可疑的性生活传播或者接触传播的病人需要制定适当的预防措施,防止接触或者治疗性伴侣。
从1941年使用巴氏涂片筛查宫颈癌开始,开创了癌症筛查的先河。巴氏涂片的原理是通过观察经染色的细胞涂片中发现癌细胞或异常的细胞进而提示癌症的存在,因此,细胞涂片的质量非常重要,但遗憾的是由于涂片是人工操作,在巴氏染色的图像中会出现大量的细胞重叠现象,影响了医师的阅片诊断,假阴性率高达45%~50%,是其缺点。即使如此,也有效地提高了宫颈癌的早诊率。到20世纪80年代,随着计算机技术在医学中的广泛应用,新柏氏液基细胞学技术(TCT)有效地解决了细胞重叠的问题,使图片中的细胞呈单层有利于细胞学家的观察,同时联合描述性诊断(TBS),为宫颈癌的筛查推进了一大步。而使宫颈癌筛查出现革命性的转折是发现人乳头瘤病毒(HPV)是导致宫颈癌的元凶,是其病因。宫颈细胞被HPV感染而出现细胞学的改变,进而出现组织学上的变化,这是一个连续的过程。目前已经明确,高危型HPV感染导致宫颈上皮内瘤变(CIN)的出现最终导致宫颈浸润癌的发生。当然,在这个过程中有几点需要强调:一是机体对HPV有自动清除的能力,因此,高危型HPV感染持续状态的概率不高,只有处于持续的高危型HPV感染才会导致CIN的出现;二是CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ出现后发展为宫颈浸润癌的比例不同,分别为1%,5%和>12%;三是无论是HPV持续感染状态导致CIN,还是CIN发展为宫颈浸润癌均需要一定的时间,而且以年计算。 围绕着HPV检测、TCT细胞学筛查、 HPV感染是导致宫颈癌的病因,这是一个伟大的发现,随着HPV疫苗的出现,为人类最终消灭宫颈癌提供了坚实的病因学基础。但是我们也同时知道,HPV是广泛存在于自然界的一类病毒,如流感病毒一样普遍,在人群中的感染率非常高,据报道女性一生中被感染的概率高达70%。虽然感染HPV病毒是宫颈癌发生的必备条件,但是不等于获得HPV感染就一定发生宫颈癌,人体有一套复杂的清除机制,85%~90%的被感染者会自动清除病毒。而且,即使感染HPV病毒导致最终发生宫颈癌也需要几个条件:(1)高危型HPV长时间的持续感染。(2)HPV崁合到人体的DNA中使细胞发生变化。(3)这个变化可能经历了CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ 3个阶段,部分最终发展到宫颈浸润癌,这个过程需要10~20年的阶段,未经治疗的CINⅢ,30年后进展为浸润性宫颈癌的概率为30.1%。目前的国际筛查指南非常合理:(1)首先查HPV感染的情况,如果感染,要确定是HPV16、18型感染还是其他类型的HPV感染。(2)如果HPV感染阴性,3年后复查。(3)如果是HPV16、18型感染建议行阴道镜下活检确定有无CIN病变或宫颈浸润癌的发生,这是从组织学层面确定疾病的状态。(4)如果是非HPV16、18型感染,建议做TCT筛查,TCT阳性者行阴道镜下活检;阴性者观察,这是从细胞学层面确定疾病的状态。这是一个非常好的筛查流程。宫颈癌的发病过程我们已经非常清楚:高危型HPV感染→宫颈细胞内的变化→CIN→宫颈浸润癌。目前的筛查方法囊括了宫颈癌发生发病的全过程。因为,HPV感染后85%~90%会被人体自动清除,即使是高危型HPV感染最终导致宫颈癌的概率仍不到10%。