南方医科大学深圳医院神经内科科普号

相信很多人都有这样的经历，去体检机构或医院做健康体检时，虽然结果基本都是正常的，但体检结论中经常会出现一句这样的话：“头颅核磁诊断腔隙性脑梗死，请到神经内科就诊。”大多数人都会被这一项诊断结论噎的如鲠在喉，我这么年轻就得了脑梗死了？我也没啥症状啊？我以后会不会瘫痪啊？一连串问题随之而来。首先我想向大家说明的是，腔隙性脑梗死与我们常说的引起严重神经系统症状脑梗死并不是同一个概念，很多脑梗死的锅，腔隙性脑梗死背不起。特别是体检中发现的腔隙性脑梗死，几乎所有患者都没有任何临床症状，有些医院影像诊断结论还会描述为脑内缺血灶。另外有一些轻度脑白质病变或血管周围间隙扩大会可能会被误诊为腔隙性脑梗死，不过这属于医学专业问题，为防止非医学专业的读者们迷惑，本文暂不做过多论述。1、什么是腔隙性脑梗死▼▼▼在没有CT和核磁的时代，发现脑内病灶的惟一方法就是对已逝世的人脑进行病理检查（又称尸体解剖），此方法虽然听起来有些惊悚，但却是现代医学发展的基石，因此腔隙这个词最早是从尸体解剖中来的。1838年法国医师Amedee Dechambre在巴黎医学杂志上发表论文记录了脑内小空腔的现象，他把这些小空腔用法语命名为lacunae，中文翻译为“腔隙”。1843年另一位法国医师Durand-Fardel也在论文中用腔隙来描述脑内的小空腔，同时他还记录了空腔的体积约为小豌豆到扁豆大小[1]。1965年美国麻省总医院的Charles Miller Fisher系统的分析了腔隙，他推测这些小空腔产生的原因是由于脑内小动脉闭塞导致的脑梗死，因此又称作腔隙性脑梗死，同时他也指出大多数腔隙性脑梗死不会伴随临床症状[2]。有多少人脑内有腔隙性脑梗死，目前并没有权威性研究成果，特别是由于各个研究选取研究对象的年龄段不同，腔隙性脑梗死发生率就会出现较大的差距。但是大多数研究显示,中老年人腔隙性脑梗死发生率在20％~55%，同时随着年龄增长，每增加1岁，腔隙性脑梗死发生率增加3%~8％[3-4]。做一个不太恰当的比喻吧，如果把健康的脑子看作一块豆腐，那年龄就像是低温，只要时间足够长，早晚会把脑子变成布满小空腔的冻豆腐。因此腔隙性脑梗死只是随着年龄增长注定会出现的一种改变，体检中即使发现了也不要过于紧张。2、腔隙性脑梗死的成因▼▼▼通俗的讲，腔隙性脑梗死主要发生在脑深部组织内，脑表面的皮层下比较少。这是因为脑表面皮层有较丰富的软脑膜血管构成网状的侧枝循环来相互代偿，所以小的腔隙性脑梗死较少发生；而深部白质内只有独立的终末小血管，相互之间联系不多，所以该区域的小动脉发生堵塞后很容易出现梗死情况。所以说，脑小动脉硬化较重的人，好发腔隙性脑梗死。因此可以引起脑小动脉闭塞的因素都会导致腔隙性脑梗死的出现。其中最为重要的一个因素就是高血压，基础血压升高会引起脑小动脉硬化，会显著增加腔隙性脑梗死发生概率[5]。心脑血管疾病如冠状动脉狭窄、脑血管狭窄、糖尿病、高血脂也会增加腔隙性脑梗死发生。比较有趣的是少量饮酒可以降低腔隙性脑梗死发生率，当然这并不是鼓励大家饮酒，长期饮酒还可引起人体其他部位疾病的发生[6]。吸烟与腔隙性脑梗死发生率也没有显著相关性，这并不是说吸烟有益，对个体讲，吸烟已经明确会逐渐加速脑动脉硬化的进程，如不吸烟，则腔隙性脑梗死发生的时间将延迟或病灶数目可能减少。3、腔隙性脑梗死的危害▼▼▼虽然绝大多数孤立存在的腔隙性脑梗死发现时是没有任何症状的，但是如果把时间扩展到整个生命的维度去观察，腔隙性脑梗死不断增多，多个病灶可能发生融合，就会预示着许多神经系统疾病发生率显著增加，比较明确的疾病包括脑卒中、认知功能障碍、精神异常。1、腔隙性脑梗死导致脑卒中发生率增加。这里所说的脑卒中就是指确实会引起神经功能障碍的脑梗死，一项对于2684名健康人群跟踪平均6.3年的研究显示，影像学检查发现有腔隙性脑梗死患者脑卒中发生率较未发现腔隙性脑梗死患者升高3.66倍[7]。2、腔隙性脑梗死导致认知功能障碍增加。认知功能障碍通俗的讲就是智能下降，严重会导致痴呆。研究显示，腔隙性脑梗死患者认知功能障碍发生率较正常人群高2~3倍，同时在已经出现痴呆患者中，如果影像检查发现腔隙性脑梗死，那么痴呆程度会更加严重[8]。3、腔隙性脑梗死还会增加各种类型精神情绪异常发生率。一项对于年龄大于60岁腔隙性脑梗死患者研究发现，抑郁症发生率可以达到40%~50%[9]。4、发现腔隙性脑梗死需要怎么办？▼▼▼虽然腔隙性脑梗死短时间内不会造成危害，但是却可以预示着人体最重要的退行性疾病——动脉硬化从“生病阶段”进入到了“发病”的阶段，同时还可能引发很多疾病的出现，因此需要加以重视。如何来应对腔隙性脑梗死出现，首先要尽量避免所有危险因素，如前文提到的高血压、糖尿病、高血脂等，虽然吸烟和饮酒的影响并不显著，但也需要尽量降低摄入。同时由于腔隙性脑梗死与脑血管病高度相关，因此也可以作为脑血管病的一个预警指标，一旦发现我们建议应该进行脑血管病筛查，确定后及时防范，虽然该病不能治愈，但是可以延迟它的发展速度和发病的程度。对于脑内血管，我们建议做核磁脑动脉成像检查，排除颅内血管狭窄。同时如果人体颈部血管出现狭窄，也会导致脑供血不足，比较方便的筛查方法是颈动脉和椎动脉超声检查，很多较大型医院还可以通过颈部血管磁共振成像筛查颈部血管疾病。由于超声、核磁影像检查对于操作者有较高的要求，如果进行脑血管病筛查，推荐大家到较大型医院或脑血管病中心进行检查更为可靠。也许我们可以把腔隙性脑梗死的程度看作记录大脑年纪的年轮，通过改善生活习惯和规律健康体检，就可以拨慢大脑时钟的进程，让人们的智慧保持更长时间，让我们健康的大脑延迟几年从豆腐变成冻豆腐。就像高晓松的歌《越过山丘》所描述的意境那样，设想如果我们能越过山丘，遇见20年后自己，除了留给那时的你努力打拼世界的回忆之外，记得还要为他留下一个健康聪慧的头脑。作者注：本文参考了1843年至今有关腔隙性脑梗死的多项重要研究成果和临床指南，同时还得到了国内脑血管病研究领域的大家，李宝民教授和田成林教授的悉心审阅和修改，希望能为各位读者带来更为精准的脑血管病防治指导，祝愿各位读者都能拥有一个健康的人生。

在解放军总医院的脑血管专病门诊出诊时，我最常遇见的场景是这样的。一位面容焦急的患者拿着颈动脉超声向我询问：医生，我发现颈动脉斑块了。我会得脑梗塞吗？我的斑块会脱落吗？超声发现颈动脉斑块到底意味着什么？体检机构、超声科医生、临床医生经常会给出不同的建议，让患者莫衷一是。我参考了2008年至今美国、欧洲、日本及国内的颈动脉斑块研究的结果，同时还邀请我院超声科吕发勤教授校审了全文，希望能为大家给出目前较为科学的建议。正如前面的场景描述的那样，患者体检发现颈动脉斑块后，最希望得到解答的问题可以归纳为以下几条：1、颈动脉斑块到底是什么；2、斑块会不会导致脑梗塞；3、是否需要吃药治疗；4、如何复查颈动脉斑块。1颈动脉斑块到底是什么通俗的讲，血液常年在血管里不断的流动，血液里的脂质成分就会缓慢的沉积在血管壁上，逐渐形成了斑块。经典的斑块发展大致可以分成四个时期：1、脂纹期，顾名思义也就是血管壁上可以看到脂质的纹路；2、纤维斑块期，这时的斑块内的脂质成分较少，以纤维样的物质为主；3、粥样斑块期，这个名字听起来就不太爽，斑块内已经有了软乎乎的脂类物质，斑块看起来也是灰黄色的，但由于粥样斑块表面还覆盖一层纤维样的物质作为保护，因此还不会对身体造成什么影响；4、斑块的继发病变期，斑块表面的纤维样物质会有破损，斑块的局部可能会诱发血栓形成，脂质物质也可能会脱落到血管远端，这个时期才是斑块会造成危害的阶段。有研究发现婴儿的血管壁就会有微小脂纹形成，更何况很多油腻的中年人了，斑块其实就是我们每个人的终生伴侣啊！但幸运的是，我们在进行颈动脉超声检查的斑块，主要会在纤维斑块期，少部分会在粥样斑块期，因此不用盲目的紧张。美国统计大于40岁接受超声检查的人群中，62%的人有颈动脉斑块。日本对46-74岁的健康人群进行颈动脉超声检查显示，75.1%的人有颈动脉斑块。我国对2681名中老年人进行颈动脉超声检查，颈动脉斑块的检出率为60.3%。解放军总医院对海南地区1002名百岁老人进行超声调研显示，100%的百岁老人有颈动脉粥样硬化斑块，部分伴有颈动脉狭窄。世界各国如果要评比颈动脉斑块这个指标，我国已经妥妥的追赶上发达国家了！通过以上的几个统计资料可以看出，不论是哪个国家的颈动脉斑块的人群检出率都超过的50%，也是就颈动脉斑块是一个大多数人都会罹患的疾病，既然是大多数人都会有的问题，我们甚至都不能称其为疾病，只不过是人在衰老过程中的一种表现罢了。2颈动脉斑块会不会导致脑梗塞门诊上还是会有很多思维缜密的患者问我：我已经有颈动脉斑块了，血管是不是已经狭窄了？是否斑块会脱落到脑子里呢？由于这两个问题都是细思极恐型，每次我都会详细的向患者解释清楚，以防让他们生活在焦虑中。毫无疑问颈动脉斑块发生与心脑血管事件具有明显的相关性，然而只有那些不稳定斑块，也叫高风险斑块才与脑卒中相关，绝大多数人的颈动脉斑块都属于稳定安全型的。正如前面提到60-70%的人在体检时会发现颈动脉斑块，而我国脑卒中的发病率为345.1/10万，也就是0.345%。由此可见颈动脉斑块的发生率与脑卒中的发生率根部就不是一个数量级的概念，因此发现颈动脉斑块并不等同与脑梗塞。颈动脉斑块导致脑梗塞可以通过两种方式，第一是颈动脉斑块生长的足够大，导致颈内动脉出现严重的狭窄，引起远端脑组织的供血不足。我们在看超声报告时会看到一个颈动脉斑块厚度的指标，由于颈内动脉的直径就有5-6mm，因此斑块厚度只要小于4mm，是不会对脑组织供血造成明显影响的。还有一个更简单的方法是看超声报告中的流速，正常的颈动脉流速多小于100cm/秒，如果流速超过200cm/秒了，就说明颈动脉出现狭窄了，需要请专科的医生协助治疗。至于狭窄导致流速增快的原理，就如同我们用手指去堵自来水龙头会导致水流速度明显增快一样。颈动脉斑块导致梗塞的第二种方式是不稳定斑块表面的纤维样物质不完整了，脂质类物质直接和血液接触，一方面脂类物质会诱发血栓形成，另一方面脂类物质本身也会脱落，造成远端脑血管的堵塞。因此只要颈动脉超声结果没有发现血流速度的增快，也不存在不稳定斑块，不论这个斑块回声是强的，弱的还是不均质的，都是安全的，无需杞人忧天般的担心会出现脑梗塞。当然如果能拿给专业医生判读报告会更为靠谱，比如找我看看啦。3发现斑块是否需要吃药传统意义上引起斑块的危险因素有高血压、高血糖、吸烟及饮酒，这些因素都会导致血管内皮损伤，使脂类物质更容易沉积在血管壁上，从而诱发斑块体积增加。因此发现斑块后血压、血糖都要通过药物控制在正常范围。吸烟饮酒等不良习惯，该戒除就戒除吧。比较纠结的是降血脂药物什么时候开始应用，由于斑块的主要成分就是脂类物质，降低血液中的脂质成分，就是控制斑块成分的来源，理论上对于防止斑块体积增大是有意义的，但是考虑到降脂药副作用的因素，并不是发现斑块就要吃降脂药物。目前国内外较为统一的意见是如果颈动脉斑块造成狭窄程度小于50%，血脂在正常范围内，可以不吃降脂药，血脂异常就吃药。如果颈动脉斑块造成的狭窄程度大于50%，无论血脂是否异常都要吃药。因此对于那些体检发现无如何症状，进一步评估为稳定的低风险颈动脉斑块，如果没有高血脂，可以先不吃降脂药，通过改变饮食习惯和增加运动控制颈动脉斑块更为适宜。4如何复查颈动脉斑块很多门诊的患者，一旦发现了颈动脉斑块就非常紧张，每2-3个月就来医院复查超声，看斑块是否有变化。有时由于超声检查者、仪器的误差，轻微斑块厚度的变化，就会给患者造成很大的心理压力。实际上很多研究表明，颈动脉斑块每年的增长厚度一般不会大于1mm。因此复查颈动脉斑块，每年体检时查一次就足够了，没必要短时间内反复检查颈动脉超声。省下来的精力应该更多的去控制好血压、血糖、血脂等指标，降低斑块继续生长的危险因素才是最需要做的。当然这指的是斑块厚度小于4mm，没有造成明显狭窄的斑块，以及稳定的低风险斑块。否则具体复查方式还是请专业医生协助评估更好。总之，颈动脉斑块其实是反应人体动脉硬化程度的窗口，我们需要关注斑块变化，但也不要特别恐惧斑块的形成，对颈动脉斑块稳定性评估后，绝大多数人可以消除顾虑。正如年龄的增长会在脸上留下皱纹一样，颈动脉斑块也只是岁月留在血管上的痕迹，他的出现就是要督促我们改变以往不良的生活习惯，这样才能拥有更加健康完美的人生。

Talan等[21]最新的研究显示癫痫并不影响生育, 共纳入88例癫痫患者和109例对照者, 两组怀孕比例相当, 癫痫组为61.4%, 对照组为60.6%;新生儿活产率也几乎相同, 癫痫组为80%, 对照组为80.3%。但部分遗传性癫痫或有癫痫家族史的患者建议慎重考虑是否生育。倡导癫痫妇女计划怀孕, 减少妊娠期间癫痫的发作频率和妊娠不良结局。Vajda等的研究显示, 如孕前1年无癫痫发作, 那么妊娠期发作的风险会减少50%~70%;如孕前1年发作频繁会增加围产期癫痫发作的风险。所以尽量控制一年内无癫痫发作, 再考虑怀孕。抗癫痫药物的选择, 对减少畸形的发生很重要。传统的抗癫痫药物畸形发生率较高, 尤其是丙戊酸, 有生育计划的女性癫痫患者应尽量避免。若必须使用, 应调整到最小有效剂量, 最好<600mg/d。同时尽量避免多种药物联合使用。妊娠期叶酸不足会引起先天畸形, 围妊娠期补充叶酸 (4mg/d) 可减少75%的神经管畸形, 还可提高儿童的智商。所以为了预防重大畸形, 建议围妊娠期补充叶酸至少4mg/d。此外, 孕期的心理辅导是必要的, 有效的心理辅导可以减轻患者的焦虑抑郁情绪, 使患者在孕期保持良好的心理状态, 减少癫痫的发作, 安全度过妊娠期。综上, 女性癫痫患者妊娠期间生理和激素水平改变, 通过对抗癫痫药物血药浓度的影响, 增加妊娠期癫痫发作的频率。癫痫对妊娠期妇女及胎儿危害较大, 癫痫是导致孕妇死亡和胎儿发育障碍的危险因素。抗癫痫药物对胎儿的影响主要表现为致畸性及认知功能的下降, 常见的抗癫痫药物均可导致胎儿畸形风险升高, 且与剂量呈正相关。传统抗癫痫药物致畸性及对胎儿认知功能损害较新型抗癫痫药物高, 多种抗癫痫药物联合使用致畸性较单种药物治疗高。其中丙戊酸的致畸性最高, 对认知功能影响较大。卡马西平相关的畸形主要为脊柱裂。苯巴比妥和苯妥英钠的致畸风险较高。拉莫三嗪虽然致畸性较低, 但孕期癫痫控制效果较差。左乙拉西坦、奥卡西平在妊娠期使用相对安全, 癫痫控制效果较好。托吡酯致畸风险、低胎龄儿和低体重儿的风险较其他新型抗癫痫药物高。所以, 抗癫痫药物的选择、孕前咨询、孕期检查、血药浓度的监测、分娩方式的选择和产后管理对母婴的安全非常重要。