南京市妇幼保健院产科科普号

“熊猫血”怀孕就医指南和选择医院清单 Rh阴性血怀孕的麻烦 “熊猫血”女性可以怀孕，可以怀二胎，但是麻烦会比别人多一些。 如果丈夫的血型是Rh阳性，孩子也是Rh阳性的话，可能会让妈妈体内产生Rh抗体，如果第二次怀孕孩子依然是Rh阳性的话，就有可能发生胎儿宫内溶血。 胎儿宫内溶血是如何发生的？ Rh血型系统的特点是人类血清中不存在与 Rh抗原起反应的天然抗体。故Rh阴性的受血者第一次接受Rh阳性的血液，不会发生凝集反应。但由于输入Rh阳性血液后，可使受血者产生Rh抗体，以后再输入Rh阳性血液时，会使输入的Rh阳性红细胞发生凝集反应。因为Rh阴性的个体经过输血或怀孕接触D抗原后，大约有70%会产生抗-D抗体。此抗体可以引起输入的Rh阳性红细胞破坏，在妇儿科临床工作中，可见Rh阴性的妇女孕育了Rh阳性的胎儿后，Rh阳性胎儿的红细胞因某种原因（如少量胎盘绒毛脱落进入母体循环）进入母体后，也可使母体产生Rh抗体。因此，第二次妊娠时，母体Rh抗体（主要Igh），可透过胎盘进入胎儿体内，使Rh阳性胎儿发生溶血性贫血，严重者甚至死亡。 通俗讲：如果输入过阳性血、有生过阳性血宝宝、超过八周流产的女性，就存在体内有抗体的可能，大约70%会产生抗-D抗体，但也有30%的Rh阴性妇女多次输血和妊娠都不产生抗体，这些妇女属于所谓的“免疫不反应者”。 亲，如果你有过妊娠史、输血史，都建议在怀孕前去医院、血站抽血化验抗体。如果你从来就没有妊娠、输血史的，那就不用检查了。 如果Rh致敏的母亲再次怀孕，她体内的Rh抗体会穿过胎盘进入Rh阳性胎儿的体内，攻击胎儿的红细胞，导致红细胞的破坏。随着红细胞破坏的增多，胎儿会出现不同程度的溶血，导致溶血性贫血。随着血色素水平的下降，胎儿会出现局部或全身行的水肿，严重情况下会出现胎儿的心衰甚至死亡。 抗体检查，又叫不规则抗体筛查。抗体检查结果以阳性、阴性区分。 如果抗体检查结果为阴性，恭喜你，你体内无抗体，可以放心大胆的怀孕。 如果抗体检查结果为阳性，说明你体内有抗体了，有点麻烦了。 有了抗体（阳性），就会有个抗体效价值，没有抗体（阴性），就没有效价值。 Rh阴性妇女体内抗D效价为零时怀孕最好，一般不能超过1:8。抗D效价小于1:8暂时不干预，≥1:16则对胎儿有影响，做B超看看胎儿的生长情况，有无腹水及水肿。 孕前查出体内有抗体，建议先降低抗体效价后，再怀孕，抗体是会随着时间推移有所降低的，也可以通过服用中药降低。 如果在孕期中产生了抗体，那么就要监测抗体，通过服用药物控制。 哪些情况下Rh阴性孕妇体内会产生抗体？ 正常情况下母亲和胎儿的血液循环是相对隔离，互不相通的，但是在妊娠和分娩过程中，少量的胎儿血液还是有可能进入母亲的血液循环的。除了分娩过程以外，在以下一些情况下，胎儿血液也有可能进入母亲的体内：例如羊膜腔穿刺，绒毛膜活检，妊娠期出血，臀位的外倒转，妊娠期腹部的冲击伤等。 不仅仅是足月妊娠会导致Rh阴性母亲的致敏，如果胚胎是Rh阳性的话，即使是发生了自然流产，宫外孕，葡萄胎，胎死宫内，或者是进行了人工流产，母亲体内依然有可能产生Rh抗体。 为了防止母亲Rh抗体的产生，在孕期和分娩以后需要注射Rh免疫球蛋白RhoGAM。 Rh免疫球蛋白怎样防止我产生抗体？ Rh免疫球蛋白的注射剂中含有小剂量的抗体，这些抗体是从献血者的血液中收集到的，可以中和你体内的呈Rh阳性的血细胞，从而刺激你的免疫系统产生自身的抗体。从献血者的血液中获得的抗体与你体内的抗体是一样的，只不过剂量比较小，不足以对你的宝宝造成危害。 　　以上的方法称为被动免疫，你需要在任何可能接触到宝宝血液时的72小时内接受注射，才能使被动免疫生效。其保护作用可以维持12周。如果医生估计和你接触的宝宝的血液超过28.4毫升（比如在你受了外伤的情况下），你可能还需要注射第二针免疫球蛋白。 　　免疫球蛋白可以注射在你的胳膊或臀部。你可能会感觉到注射部位有些酸痛，或者有点儿低烧，除此之外，不会有其他副作用。不管你的宝宝血液是不是呈Rh阳性，注射Rh免疫球蛋白都是安全的。 即使接受免疫球蛋白的注射后，也约有1%-2%的人还是会被致敏。 何时注射Rh免疫球蛋白？ 对于Rh阴性的孕妇，在以下几种情况下需要注射Rh免疫球蛋白： 1.在妊娠28周时注射，以预防致敏的发生。（约2%孕妇易致敏） 2.如果分娩的是Rh阳性的孩子，需要在72小时之内进行注射。（约15%孕妇易致敏） 3.在自然流产，人工流产，宫外孕以后注射。 4.在羊膜腔穿刺，绒毛膜活检以后注射。 另外，如果在分娩时发生大出血，由于Rh阴性的血型稀少，会对抢救带来很大的困难。 总结一下，熊猫血女性怀孕生孩子主要面临三个问题： 胎儿容易发生宫内溶血 国内没有合法进口的Rh免疫球蛋白RhoGAM 发生产后出血时比较难拿到血制品 “熊猫血”孕妈的分娩用血 1、提前备血 对于Rh阴性血型的孕妇，可以在分娩前2-3周进行自体备血，采血量为200毫升，保存期为21-35天，一旦生产时有需要可以用这些提前储备的血。这种自身输血方法相对费用低，且可以避免一些因异体输血导致的问题。一些大医院是支持备血的，建议“熊猫血”的孕妈提前了解。 2、医院储备用血 Rh阴性血型的孕妇一旦发生产后出血需要大量输血时，无论异体备血的400毫升还是自体备血的200毫升，都显得杯水车薪，这时就要用到医院的储备用血，医生也会尽量争取血源。 3、紧急情况，可以输Rh阳性血救命 万一实在无法获取到Rh阴性血，紧急时刻为了抢救生命，可以输注ABO同型的Rh阳性血，但Rh阴性血型的人一般只有一次机会输注Rh阳性血，因为输血后体内会产生Rh抗体，以后再输Rh阳性就会导致溶血危及生命的；而且仅能孕育Rh阴性胎儿，如果孕育Rh阳性胎儿则会引起胎儿出现严重溶血现象。 “熊猫血”孕妈该怎样做 1、尽量在当地大的正规公立医院产检和生产。 大医院通常在熊猫血产妇生育方面更有经验，小医院大多没有 Rh 阴性血储备，也不支持产前自体备血，甚至根本不收 Rh 阴性血产妇。需要提醒各位熊猫血孕妈，绝对不要因为医院不收而隐瞒自己熊猫血的事实。 2、定期检测抗体 Rh 阴性的孕妇在孕 16 周开始检测抗 D 抗体，后每隔 2～4 周复查。如果 Rh 抗体效价升至 32 或 64 以上时，羊水胆红素水平增高，提示可能会发生 Rh 溶血病。需要考虑及时干预。 3、抗 D 免疫球蛋白 国外预防 Rh 阴性孕妇血型不合的方法是在28周、34周和分娩后72小时内各注射一针抗 D 免疫球蛋白（强生公司RhoGAM）。 中国Rh阴性孕妇处理的困境 预防Rh阴性孕妇致敏最关键的药物是Rh免疫球蛋白（RhoGAM），由于中国Rh阴性的人群比较少，使用的量比较少，因此国外的制药公司不愿意花那么长的时间和那么多的精力来通过中国药监的注册以进入中国市场。 目前解决这一问题的方法是患者自己从香港购买，或者是到中国境内有抗D免疫球蛋白的外资诊所去注射。 抗D免疫球蛋白可以预防怀孕时或产后产生抗 D 抗体，造成宫内溶血或者下一胎溶血。 国内购买渠道有多种：涉外医院、中希网？（未验证 请谨慎购买）、香港、北京 上海。进货渠道不同、价格不同、服务也不同，差异较大，请自行查询联系后购买。 特别提醒：此针必须低温储存！如果你是邮购，一定要注意运输环节中的保温问题！一旦温度上升，针剂就会失效。 如果你的体内已经有抗体，那么抗 D 免疫球蛋白这一药物将没有帮助。 折衷的办法是在28周之前通过母亲外周血无创胎儿DNA检测的方法来提前判断胎儿的Rh血型，如果胎儿是Rh阴性，就不需要注射Rh免疫球蛋白了。 4、自体备血 在分娩前几周建议在医院自体备血，以备生宝宝时所需。 5、按时产检，谨遵医嘱 RH阴性血的孕妈一定要按时产检，随时关注宝宝的状态，医生也可能会在分娩方式和注意事项上给出较多建议，最好遵医嘱。 6、宝宝出生后 宝宝出生后，有经验的医生一般会为宝宝测血型，并密切观察宝宝是否有出现病理性黄疸和溶血的情况，同时建议妈妈留院观察几天，随时关注宝宝情况。 7、寻找组织 一些地区有熊猫血的民间组织和社群，可以提前了解，这样万一遇到产后大出血，医院储备又不够的情况，也能够第一时间从组织获取帮助。 Rh阴性血妊娠正确的处理流程 制订Rh阴性妊娠的临床指南； 制订Rh阴性妊娠的门诊和住院诊疗流程，要包括胎儿医学、实验室、输血科、麻醉科、母体医学、新生儿科的内容； 把每一位Rh阴性孕妇作为高危妊娠进行管理，并在门诊和住院病例上粘贴明显的标志； 孕期进行Rh抗体的筛查与监测； 有指证时注射Rh免疫球蛋白RhoGAM； 孕期早点确认宫内胎儿的Rh血型，可以采用羊膜腔穿刺的方法，但是现在更多的是采用母亲外周血无创胎儿DNA（NIPT）检测来确认胎儿的Rh血型； 定期进行胎儿大脑中动脉血流的监测，来发现和监测胎儿宫内溶血的程度； 定期进行超声检查，及时发现和监测胎儿水肿的程度； 必要时胎儿宫内输血； 孕期定期采集Rh阴性孕妇自己的血并储存，分娩时进行回输； 产后出血时可以收集血液进行血液的自体回输； 在没有Rh阴性血的情况下，有非同型输血（Rh阳性血的输血）Protocol； 与血库有密切的联系，可以快速响应及时拿到Rh阴性血； 与当地的外资诊所联系，必要时可以及时拿到RhoGAM； 出生后新生儿Rh血型的快速检测，在一妇婴我们的要求是新生儿血型鉴定在2小时内完成，因为分娩以后，RhoGAM在72小时内注射是有效的。如果在数小时内就可以完成新生儿的血型鉴定，新生儿是Rh阴性的话，就可以不必注射RhoGAM，减少宝贵的RhoGAM不必要的浪费。 Rh阴性血孕妇的管理考验的是医院的综合管理能力，是多学科团队合作的能力，是快速反应的能力，是胎儿医学的学科深度。 所以各位熊猫血妈妈们选择医院和医生时请慎重考虑， 上海一妇婴可以，其它不少医院是具备接收Rh阴性孕妇的能力的。 你们可以根据我以上的建议，列出一个问题清单，在就诊时问产科医生以上这些问题，如果回答都是Yes或绝大多数是Yes，你就可以放心选择这家医院产检生孩子了，否则的话就可能会遇到一些问题和麻烦。 最后祝愿熊猫血的孕妈都能顺利分娩，迎来健健康康的小天使。 转载自郑涛大夫及部分文献资料

Rh血型系统是血型的其中一种。Rh阴性血（俗称熊猫血）孕妇妊娠后易出现新生儿溶血病甚至死亡。对于Rh阴性血孕妇妊娠发生新生儿溶血的机制及围产期干预等问题本文进行了介绍。 1.引言： 1.1 Rh血型定义 人类血型的分类系统有好几种，最常用的是ABO血型分类，还有一种是Rh血型分类。 Rh血型：大多数的人红细胞上都有一种Rh抗原，称为Rh阳性；少部分人红细胞上无Rh抗原，称为Rh阴性。因此Rh血型是一个独立的抗原系统。 　　Rh-D抗原：人红细胞膜上Rh抗原有C、c、D、d、E、e六种，其中D抗原的抗原性最强。凡红细胞上含有D抗原的，称为Rh阳性；不含D抗原的，称为Rh阴性。 在欧美国家，Rh阴性的比例大约占人群中的15%，中国维族人群中Rh阴性血型大约为5%，汉族人的Rh阴性血型比较少见，大约只占了人群中的3/1000，如果同时考虑ABO和Rh血型系统，在汉族人群中寻找AB型Rh（-）同型人的机会不到万分之三。 由于罕见，Rh阴性血型又被称为“熊猫血型”。 　　 1.2. Rh血型系统的特点 　　Rh血型系统的特点是人类血清中不存在与Rh抗原起反应的天然抗体。故Rh阴性的受血者第一次接受Rh阳性的血液，不会发生凝集反应。但由于输入Rh阳性的血液后，可使受血者产生Rh抗体，以后再输入Rh阳性的血液时，会使输入的Rh红细胞发生凝集反应。在产科临床工作中，Rh阴性的妇女孕育了Rh阳性的胎儿后，Rh阳性胎儿的红细胞因某种原因（如少量的胎盘绒毛脱落进入母胎循环）进入母体后，也可使母体产生Rh抗体。因此第二次妊娠时，母体Rh抗体，可透过胎盘进入胎儿体内，使Rh阳性的胎儿发生溶血性贫血，严重者甚至死亡。 1.3.Rh-D抗原的遗传方式： 　　血型是人体的一种遗传性状，受基因控制，抗原按孟德尔分离与自由组合遗传定律进行遗传。 RH阴性是隐性基因。 Rh因子取决于父母的基因，如果母亲的血型是Rh阴性，父亲的血型是Rh阳性，孩子的血型既可以是Rh阳性，也可以是Rh阴性。如果父母双方都是Rh阴性血型，孩子的血型就只会是Rh阴性。 1.4.Rh阴性血的风险： 　　抗Rh-D抗体可以引起输入的Rh阳性红细胞破坏，在怀孕期间，抗-D能影响Rh阳性的胎儿，引起新生儿溶血病。现在综合性大医院对输血病人和孕妇都常规鉴定Rh血型，这对于降低溶血性输血反应的发生和提高优生优育方面具有重要意义。 1.5.发生几率： 　　孕妇Rh阴性，胎儿发生Rh溶血几率是1/20。 　　以下是不发生Rh溶血的情况：（1）胎儿为Rh阴性；（2）无反应性个体（30%）；（3）对Rh抗原刺激不敏感，产生的抗体效价低，亲和力弱；（4）ABO血型不合的保护机制：Rh血型抗原强度只是AB血型抗原的1/10，使母体致病率下降20%，胎儿发生Rh溶血的严重程度降低，Rh血型不合溶血病绝大多数发生在母儿ABO血型相合的妊娠中。 1.6.抗Rh-D抗体效价： 　　抗体效价的高低是衡量血清中抗体水平的一项检测指标，用于判断溶血病发生的可能性，正常人血清中抗体效价也存在一定水平，但一般都小于1:32。如果孕妇血清抗体效价高于1:32，则需有进行药物治疗。如果大于1:128时，就需要到有条件的输血科进行血浆置换治疗。 2.围产期干预： 　　2.1.1.孕前检查血型的重要性：应避免Rh阴性血孕妇盲目流产。胎儿在32天时Rh抗原已经发育成熟，流产时由于胎盘损伤，胎儿血液可以进入母体使母体致敏。自然流产进入母体的血液一般至少0.02毫升，这微量的血液足可以使6%的母体致敏。再次怀孕时如果是Rh阳性的胎儿，就有发生溶血病的危险。人工流产时母体致敏率则增加到25%，先前有死胎史的女性，抗人球蛋白实验效价大于1:64时，连续妊娠的死胎率要高两倍以上。妊娠12周前流产者，只有9.4%的孕妇血液中可以查到胎儿红细胞。12周以后流产者则有40.3%的孕妇可查到胎儿红细胞，因此流产越晚，母亲致敏的可能性越大，所以Rh阴性妇女流产后需注射Rh(D)球蛋白预防致敏。 2.1.2孕前准备：如果是第一次怀孕，一般不必紧张，从怀孕5个月开始定期进行血液免疫学检查，Rh阴性的妇女怀孕前，一般需要到指定医院做ABO和Rh血型鉴定。既往生过新生儿溶血的准妈妈，体内的IgG抗体仍处于较高值是不适宜即刻怀孕的。否则，妊娠的中晚期胎儿可能发生严重的宫内贫血，引起胎儿水肿及死胎，此时，需要服用具有抗体免疫抑制的药物，必要时进行血浆置换或血浆去除治疗，促使体内抗体效价下降至最低值再受孕，则预后较好。 　　强烈推荐（1B）：所有未致敏的Rh阴性孕妇均常规进行产前抗-D预防（RAADP） 2.2.Rh阴性孕妇的孕期监测：一旦确定存在风险时既要开展产科的相关检查，包括血型鉴定，抗体筛查和抗体效价测定。对于未致敏的Rh阴性血孕妇，第一次测定一般在妊娠16周进行，每月一次。对于已致敏的Rh阴性血孕妇，当母体滴度低于阈值时，每月检测一次至24周，24周后每两周测一次，当超过阈值时，甚至需每周检测一次。当抗体效价为1:128，应考虑给孕妇进行血浆置换术，如果在妊娠32周还没有发现问题，则不必再做抗体检查。B超监测：可从18周开始进行胎儿大脑中动脉流速峰值测定，以及有无其他胎儿水肿的异常征象。 　　2.3.产前预防及监测： 2.3.1．定期对孕妇进行免疫血液学产前检查，一旦证实有抗体存在，应立即给予口服茵陈冲剂或输液治疗。如果抗体效价大于1:128时，需要同时进行血浆置换术。 　　2.3.2.孕期治疗之血浆置换：适应人群：已经致敏的Rh阴性孕妇，虽可降低抗体浓度达80%，但只是暂时下降，仅用于曾在20-22周之前发生过胎儿水肿孕妇或父亲是致病抗原纯合子时。缺点：费用昂贵。 　　2.3.3.孕期治疗之免疫治疗Rh（D）球蛋白：原理:被动免疫可以抑制相同抗原的主动免疫反应，将浓缩的Rh免疫球蛋白G注射于Rh阴性的初产妇体内，可防止孕妇被胎儿的Rh抗原致敏。 　　（1）推荐一：使用方法，推荐在可能致敏事件PSE（如流产，阴道分娩，剖宫产等）后72小时内肌肉注射Rh-IgG100-300ug，可以破坏可能存在于血液中的Rh阳性胎儿红细胞，减少Rh免疫的发生约80%-85%。注意事项：如果因故错过该时限，10d内注射可能仍具有一定保护作用。 　　（2）推荐二：建议孕龄小于12周发生的PSE（如异位妊娠，先兆流产，治疗性终止妊娠等）进行预防性注射，最低剂量为250ug。孕龄12-20周发生的PSE（如产前出血）72小时内肌肉注射Rh-IgG250ug。 　　（3）推荐三：孕龄20-足月周发生的PSE（如产前出血）72小时内肌肉注射Rh-IgG500ug。 　　（4）推荐四：所有非致敏的Rh阴性血孕妇需要在孕28周前注射抗-D免疫球蛋白300ug，或者分别于28周和34周各单次注射120ug，即常规进行产前抗-D预防（RAADP）。 2.3.4.孕期治疗之胎儿输血：胎儿宫内输血：适用于已致敏的Rh阴性孕妇，胎儿过早发生溶血，为了纠正胎儿的严重贫血，挽救胎儿，应及早进行宫内输血。多采用B超引导下脐静脉穿刺进行，通常选用O型Rh阴性洗涤红细胞，一般在第一次输血后间隔1-2周再输第2次，以后每隔2-4周1次，直至分娩。 2.4.分娩后处理：如果孕期胎儿情况良好，可按一般的新生儿常规处理，但应密切观察有无进行性黄疸发生的可能。Rh系统不合的新生儿往往在胎儿期已经受到损害，可适当提前剖宫产，如果有进行性黄疸加重，应采用换血的同时给予光照和药物治疗。 　　2.5.如何进行产前诊断： 　　2.5.1母血中胎儿游离DNA检测：应用母血中胎儿游离DNA进行RhD基因分型前景广阔，但因为种族差异，目前市面上针对高加索或黑人的RhD分型试剂盒不一定适合中国人，因此要建立起适合我国人群的特异性诊断方法尚需时日。我国目前关于新生儿溶血的产前诊断仅限于血清学方法动态监测Rh阴性母亲体内抗-D变化。 2.5.2. B超检查：很重要，可了解胎儿有无水肿，如水肿严重表明胎儿贫血严重，需要宫内输血或提前分娩。 2.6. 终止妊娠时机： 　　未致敏Rh阴性血孕妇，应根据胎儿宫内情况决定终止妊娠的时间，对于不贫血的胎儿，产科处理原则不变。未致敏Rh阴性血孕妇，如孕40周还未分娩，需补充注射抗-D免疫球蛋白300ug。对于已致敏Rh阴性血孕妇，如胎儿无贫血征象，产科处理原则不需要改变。如胎儿有贫血征象，可根据孕周情况采取胎儿宫内输血治疗或者适时终止妊娠。产前进行过输血治疗不是故意放弃阴道试产而是选择剖宫产的指征。 转载自 中国妇产科在线整理 武汉协和医院妇产科主任朱剑文

肾盂 （孕中期＜5mm为正常，5～10mm为轻度扩张，需要超声随访，＞10mm为中度扩张； 孕晚期＜7mm为正常；7～15mm为轻度扩张，需要超声随访；＞15mm为中度扩张）； 羊水指数（AFI）（＞250mm诊断为羊水过多）。 肾盂分离和羊水指数若虽在正常范围内，但为临界，增加了可能的异常风险，产前这些临界指标与一些软指标，都不能单一确认或绝对评判，只能说明风险，需根据条件决定。 转自王若光

简单的来说，你得有理由剖宫产才能剖宫产呀。最没有理由的理由也是中国最大的现实。叫作社会因素剖宫产又称为无指征剖宫产。从表面上看，我第1次听见这个词的时候。也一下子没有能理解。什么叫社会因素？是社会逼我们的吗？后来逐渐明白，原来社会上就是有那么一些人，觉得剖宫产是一个非常好的东西，可以减轻孕妇的疼痛，可以避免漫长的待产分娩的等待可以在好的时辰找好的医生给他剖出来。这样子就可以生出来一个真命天子。社会上有这个需求，医院里就会有这个因素，所以当一个产妇死活不同意顺产的时候。要么他找到了医生熟人，要么医生拿他也没有办法，最终采取了剖宫产的手段就成为社会因素，剖宫产又叫无指征剖宫产。除了这个人定胜天的因素之外。其他的就比较正常。1紧急剖宫产。如果孕妇发生大出血或者胎儿发生宫内急性的缺氧，这种情况下需要抢救孕妇或者胎儿，我们将启动紧急剖宫产。以绿色通道最快的速度进行，剖宫产结束分娩。2预期剖宫产。如果宝宝臀位（横位），宝宝体重实在是过分庞大，双胞胎以及上一胎是剖宫产的，在这些情况下医生一般不会劝妈妈去生，那就有合理的理由进行剖宫产。另外比如说年龄大于35周岁。作为高龄产妇，他有权利选择剖宫产，但是如果他顺产的话，医生其实还是非常支持的。而高血压，糖尿病在不严重的情况下，在控制平稳的情况下是可以顺畅的，而严重的高血压和糖尿病，我们就会给他剖宫产，防止分娩的过程当中产妇血糖和血压的急速波动影响宝宝和产妇的安全。3中转剖宫产。所有顺产的孕妇当中，总有那10%左右的人，最终会剖宫产。可能是缺氧了，可能是出血比较多，可能是产程停滞怎么都生不下来，也有可能是有点胎位不正。那么虽然产妇可能已经努力了好几个小时了，为了宝宝和产妇的安全也只能开刀。剖宫产选择横还是竖？虽然横竖都是一刀，但是这一刀是比较有讲究的。在以前技术还不那么发达的时候都是竖着开刀的，因为这样子的话子宫会暴露得比较好，撑的会比较开方便一点。但随着人民生活水平提高，大众对美的要求的提高，慢慢横剖越来越流行。因为横着开刀顺着肚子上皮纹的方向，所以这个疤痕可以跟皮纹一致减轻术后的疼痛，而且由于跟皮纹方向一致，所以的话张力比较低，这样子的疤痕也更加不容易增生。位置由于比较低，能够被我们的裤子盖住比较美观。这次剖宫产了，那下一次我要隔多久才能怀孕？因为剖宫产不仅仅是在你的肚皮上留了一道疤痕，而且呢它对子宫也是一个损伤，子宫上也有同样的一道疤痕。而子宫就是我们宝宝要呆的地方。他在这个地方慢慢的长大，十月怀胎。把子宫称得又大又薄，而现在这个子宫挨了一刀的话，它这个刀口的地方就会比较脆弱，所以呢，我们需要它充分的修身养息，让它长得更加牢固一点，再进行怀孕，所以这个间隔一般要建议两年以上。而且往往第1胎剖宫产之后，第2胎依旧会选择剖宫产。一是出于安全角度的考虑，第二是防止第1胎剖宫产的原因再次出现，比如说难产。

导语：大部分孕妇都知道什么应该吃什么不能吃，但很多孕妇每天在脸上涂很多护肤品，却并不清楚哪些成分可能会渗透进肌肤，被身体吸收。美国皮肤科专家Sandra Marchese Johnso和Leslie Baumann说“任何你和皮肤做过接触的成分都可能对你和身体里的孩子产生影响。因为很多成分可以被你的血液循系统吸收。” 哪些产品成分不能用： 一、维生素A（类视黄醇） 维A的精华和乳液是最近相当热门的抗老类产品，它可以帮助你强效修复细纹，改善肤质。它是维生素A的一种，可以加速细胞分裂（促进肌肤再生），还可以防止肌肤中胶原蛋白的流失。 但是类维生素A是所有专家都建议准妈妈甚至备孕妈妈要远离的成分。因为实验证明，大量的维生素A的摄取可能会对胎儿产生一定的危害，特别是口服类维A，比如异维甲酸（很多人拿来治痘）。 不过，如果你已经用了一段时间含有类维生素A的单品，也不必惊慌，临床医学上并没有证明只是在皮肤上少量的使用类维A一定会对胎儿产生影响。只不过，为了慎重起见，医生们还是建议你暂时停一段时间。 在成分表中看见哪些成分需要避开： Differin (adapelene)、Retin-A, Renova (tretinoin)、Retinoic acid、Retinol、Retinyl linoleate、Retinyl palmitate、Tazorac and avage (Tazarotene) 二、 水杨酸 水杨酸可以治疗很多肌肤的问题，比如痘痘肌，因此很多护肤品中都有这一成分，而最常用到水杨酸的就是洁面乳和爽肤水。它能深入毛孔，清洁皮肤细胞。因为水杨酸也是阿司匹林的一种，所以它也可以缓解肌肤炎症，祛红。BHA和beta hydroxy acid这两种水杨酸还经常被用于抗老化。 但是，水杨酸也是孕妇应该避免使用的成分，经医学证明，大量的涂抹水杨酸容易导致胎儿畸形以及各种孕期并发症。虽然医生表示，如果一天涂抹一到两次含有少量水杨酸的爽肤水不一定会出问题，不过有很多孕妇习惯用水杨酸醒肤疗程来去角质，这种剂量就会有一定的危险性。如果你一定需要去角质，请咨询一下皮肤科的医生什么方式比较安全，以防你的血液中摄入过多的水杨酸。 三、大豆 很多孕妇妈妈认为孕期只要使用天然非化学元素的护肤品，就是最安全的做法，不过其实并不是这样。 虽然孕妇使用含有大豆的爽肤水和面霜不会对健康产生危害，但却会让你长斑。PS：比大豆还应该提防的就是佛手柑油。 因为大豆能调节雌激素，所以会促使你长黄褐斑。不过，某些含有活性大豆蛋白的单品是ok的，因为这些活性成分并不会激发雌激素分泌。 在成分表中看见哪些成分需要注意： Lethicin，Phosphatidylcholine，Soy，Textured vegetable protein (TVP) 四、麝香 孕妇最好远离麝香制品，就连同一屋檐下的家属也别使用。因为，麝香是通过气味发挥药性的。此外，正在备孕的人也要尽量长期避免接触跌打药膏、香水等麝香制品，偶然用用则无妨。 麝香含麝香酮，这种挥发性让麝香成分有特殊香味，也有治病作用。动物实验发现，正是麝香酮能使子宫回缩而抗早孕。专家认为“孕期子宫非常敏感，麝香可刺激其宫缩流产，特别是有些人对麝香敏感，短时间接触麝香就可能造成流产了；而育龄女性长期接触麝香也可能造成不孕，偶然使用则不构成威胁。” 哪些产品必须谨慎使用： 一、祛痘产品 祛痘产品 许多孕妇因为雌性激素分泌而大量冒痘，特别是在孕期的前三个月会特别严重。如果你觉得情况比较严重，一定要去皮肤科那里咨询一下医生的意见，别自己随便乱用产品。 如果实在懒得去看医生，皮肤科专家Baumann建议你可以试着用一款，含有不超过2%水杨酸的洁面膏，这么小的剂量还是安全的。 除了洁面膏以外，那种需要肌肤吸收的祛痘乳液，啫哩，爽肤水（包括去角质功效的）都尽量避免，以防其中含有我们之前提到过的各种成分，而类维生素A的青春痘特效药则一定要避免使用。 祛痘产品中经常使用到的成分： Beta hydroxy acid、BHA、Differin (adapelene)、Retin-A, Renova (tretinoin)、Retinoic acid、Retinol、Retinyl linoleate、Retinyl palmitate、Salicylic acid、Tazorac and avage (Tazarotene)、Tretinoin 二、精油产品 首先，孕妇之所以要谨慎的使用精油的原因是，有些精油具有非常好、非常好的通经功能，(这就是为什么精油对月经的护理那么有功效的缘故），所以孕妇在怀孕的前三个月如果使用了具有通经效果的精油，就很有可能有流产的担忧。 那么，哪些精油拥有通经效果，一定需要留意避免的呢？ 第一名是薰衣草；第二名是丝柏（Cypress）；第三名则是除了柑橘属以外的其它精油。而柑橘属精油指的是橘、甜橙、葡萄柚、佛手柑等。另外，橙花精油也是非常安全的孕妇用精油。 如果孕期进入了中期以后，不再有太大的流产顾虑，精油的使用就不太再受到限制，只是要避免一些含有刺激性酮类、醚类的精油，例如，百里香、牛膝草、山艾等等。 到了妊娠晚期，甚至接近分娩时，橙花、茉莉精油就是既安全、又可以帮助顺利分娩的好帮手。 哪些产品不用太担心： 一、脱毛膏 由于很多孕妇孕后体毛就变得很重，所以脱毛膏究竟要不要用就成了一个令人纠结的问题。 不过皮肤科专家说，脱毛膏中倒是没有太多需要你担心的成分，唯一值得你注意的就是是否对成分过敏。 妇产科专家Catherine Lynch补充说“其实脱毛膏虽然含有化学成分，但一般不太会被肌肤吸收以至进入你的血液循环系统，所以问题不大。“ 不过很多孕妇的肤质在怀孕期间会变得特别敏感，所以使用这些产品前需要做个小面积的测试，等待一天，如果没有问题，那么你可以放心使用了。 二、 防晒霜遮光剂 怀孕了不代表你不能晒太阳。实际上，适当地晒晒太阳还有助于促进钙的吸收。很多孕妇以为防晒霜会渗透进肌肤，对胎儿造成不好的影响而坚决抵制防晒霜，其实并不是这样。 虽然防晒霜中的部分成分也会被身体吸收，但不会有太大影响。如果你实在不放心，皮肤科专家们推荐你使用含有二氧化钛和氧化锌这些成分的物理防晒霜，他们不会渗透进你的肌肤，不用担心副作用。 不过，孕妇还是必须注意，不要在早上11点到下午4点这种强阳光照射下长期待在室外，至少也必须有墨镜，太阳帽等防护措施。 如果你已经长斑了，那么一款有UV防护功能的润肤霜对你来说很重要。 关于彩妆的问题： 很多孕妇对于彩妆能不能用都不太确定，不过关于彩妆的问题还是需要区别对待。因为有部分彩妆中依然会含有我们之前提到过最好需要避免的成分。 而很多标示着"noncomedogenic" 或者"nonacnegenic"的彩妆，表示它们不含油份，也不会造成毛孔阻塞。这些彩妆都是比较安全的。 如果你在孕期希望能万分小心以保证宝宝万无一失，却又有些场合必须得化妆的话。那么就使用纯矿物质（minerals-only）的化妆品，这种单品中的成分只会停留在肌肤表面，基本不会对你和你的宝宝产生影响。 PS：如果你怀孕期间需要使用护肤品，最好还是咨询一下你的医生。最近市面上有很多新成分的单品层出不穷。所以，并不代表不在以上列出的成分范围内，就是安全的。 不过，如果你已经用了一段时间含有以上成分的单品也不用过分紧张，因为大部分人使用护肤品的量不会过大，所以从现在开始替换掉就好了。 转自凤凰时尚 嘉人网

ATR-16综合征（OMIM:141750）是1986年被首次报道的一种罕见遗传综合征，地中海贫血、轻到中度的智力低下及面部畸形是其主要临床表现，其遗传病理是Chr16p亚端粒区缺失，此区域染色体拷贝数变异将会呈现智力/运动发育落后的临床表征。（智力运动发育相关基因如SOX8、TSC2）

中国母胎医学、重庆围产联合《中国实用妇科与产科杂志》微信平台共同发布 本文刊于中国实用妇科与产科杂志2016年6月 第32卷 第6期 如需转载，请注明出处！ 本文作者：章锦曼1，阮强2，张宁3，李利1，叶汉风4，马艳萍1，董旭东1，孟昱时5，朱宝生1，李金明6 作者单位：云南省第一人民医院 摘要：近年来，国内外均发表了与TORCH感染相关的临床实践指南，但仍有内容需要加以补充和明确。国内部分专家就TORCH感染筛查、诊断及干预的临床路径进行了专题研讨，达成共识如下：（1）不是所有的TORCH病原体都需要孕前或孕期筛查；对围孕期妇女不需要进行单纯疱疹病毒抗体分型检测，若无临床症状，不需要等待其IgM抗体转阴再妊娠。（2）检测TORCH-IgM、IgG抗体时应采用定量技术，保存检测过的剩余血清样本对可能的后续诊断有不可替代的参考价值。（3）不能依据血清学筛查阳性结果而做出终止妊娠的决定。（4）重视对巨细胞病毒再次感染的孕期监测。（5）慎重使用介入性产前诊断技术，在确认孕期TORCH感染的5~7周并可见胎儿影像学异常后，孕18周后采取羊水标本进行病原体DNA或RNA的检测，可以结合脐血样本的IgM抗体检测进行产前诊断；超声及MRI检查有助于评估宫内感染的胎儿预后。（6）注意孕妇和胎儿的弓形虫感染治疗方法不同。（7）胎儿非免疫性水肿或不明原因胎死宫内的孕妇需要检测微小病毒B19抗体状态，对确诊贫血的存活胎儿有微小病毒B19宫内感染时，可给予宫内输血治疗。 关键词：妊娠；巨细胞病毒；单纯疱疹病毒；风疹病毒；弓形虫 在围产学界通常将弓形虫（TOX）、风疹病毒（RV）、巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）以及其他病原体（如微小病毒B19）合并简称为TORCH。其宫内感染与不良妊娠结局和出生缺陷的相关性早有报道。最近巴西爆发的寨卡病毒（Zika virus）宫内感染导致新生儿小头畸形再次引起了全球对宫内感染问题的关注。对TORCH感染的诊断需要明确孕妇是否感染、何时感染、胎儿是否感染、胎儿是否受到损害、是否能继续妊娠等问题。近几年，国内外相继更新了TORCH感染筛查与诊断相关的临床指南，但在检测、诊断和干预等问题上尚有内容需要补充，需要确定较规范的工作原则和流程。2016年国内相关学科临床专家对TORCH感染筛查、诊断与干预中存在的普遍性问题进行专题研讨，达成专家共识如下。 1 TORCH感染的筛查原则 成人TORCH感染临床症状轻微，无特异性的临床表现，但在无典型表现的人群中可能存在潜在的感染高危对象。因此，在知情同意的前提下不反对为准备妊娠的妇女或早孕期孕妇进行TORCH抗体的筛查（包括TOX、RV、CMV、HSV），以明确受检者对TORCH的自然免疫状态，同时也会筛查出可能存在的潜在感染者。孕前或孕期宠物接触史，风疹患者接触史，夫妻或单方曾患生殖器、口唇或其他部位皮肤疹或疱疹，孕期有发热和（或）上呼吸道感染症状等，都是TORCH感染的高危因素。由于在孕期发生的TORCH感染是否会导致胎儿宫内感染与孕妇的免疫状态、感染的持续时间有关。因此，推荐对有感染症状者以及与感染者有密切接触史的人群进行TORCH感染筛查。孕妇进行TORCH抗体筛查时需要注明孕周。 对有传染性红斑患者，或有微小病毒B19感染者接触史、不明原因发热、关节痛症状的高危对象，推荐进行B19-IgM、IgG抗体测定。对IgG抗体阴性者每隔2周复查，直到接触后12周。 2 TORCH感染的临床常见征象 2.1 既往感染 受检者既往曾有过症状明显的特定病原体感染史（如弓形虫）或有可靠的血清学检测结果，如TORCH抗体检测结果为IgG抗体阳性、IgM抗体阴性，表示受检者曾经感染过相应的病原体，机体产生了相应抗体。而病原体可以完全被机体清除，也可以在机体内长期潜伏存在（如HSV、CMV等）。 2.2 原发性感染 机体第1次受到某种病原体的感染。一般需要在出现感染症状前有过可靠的血清学检测结果确定TORCH抗体基础状态为IgG抗体阴性，而症状出现后再次检测相应血清抗体时转化为IgG抗体阳性，才能诊断为原发性感染。 2.3 复发感染 是在宿主免疫功能低下的情况下，潜伏状态的病毒重新激活所导致的感染。在出现感染症状前有可靠的血清学筛查结果确定TORCH抗体基础状态为IgG抗体阳性，而在受到感染间隔10~20 d后再次检测血清抗体， IgG抗体滴度上升4倍以上，IgM抗体可以是阳性或阴性，可以判定为TORCH复发感染。 2.4 再次感染 是宿主因暴露于外源性同种新病毒株所引发的感染。对这种情况除血清学检测结果与复发感染有相同表现之外，还需通过病毒分离和基因测序鉴定为新病毒株才能确认。 2.5 IgM抗体假阳性 由于类风湿因子或者血清内其他因素引起的非特异性干扰，可导致出现IgM抗体假阳性结果。如初次检测结果为IgM抗体阳性、IgG抗体阴性，在15~30 d后再次采取血样检测仍然IgM抗体阳性且IgM和IgG抗体的滴度变化不显著，甚至IgM抗体滴度降至阴性范围内，就可以认定为初次检查的IgM抗体为假阳性。但定性检测方法难以通过滴度变化观察来鉴别IgM抗体假阳性。 2.6 IgM抗体长期携带 在极少数受检者中，无相应的感染症状，在IgG抗体阳性的情况下，IgM抗体阳性的检出时间可长达1年以上。追溯患者病史可了解到感染发生在很久以前，并非近期复发感染。定性检测方法发现的此种情形需要转送到参比实验室进行确证实验。采用定量检测复查到IgM和IgG抗体滴度无显著变化，容易诊断。此种情形不作为影响其他临床处置的参考依据。 3 孕妇TORCH感染与胎儿宫内感染 3.1 弓形虫 免疫功能健全的成年人初次感染TOX后，仅10%~20%出现临床症状，预后良好。如果未经过治疗，虫血症的孕妇可通过胎盘垂直传播导致胎儿宫内感染。宫内感染的胎儿出生时不一定表现出症状，绝大部分在出生后会逐渐出现脉络膜视网膜炎、严重视力损伤、听力丧失或神经系统发育迟缓等后遗症。发生在早孕期的TOX宫内感染对胎儿的危害最严重。对于有寄生虫感染症状或者母体在孕期有TOX感染史的新生儿，在出生后2周内检测到血清TOX-IgM抗体可确诊为TOX先天性感染。 3.2 风疹病毒 国内接近10%~15%的妇女RV-IgG阴性，在RV流行的时候容易受到感染，因此需要进行主动免疫。建议准备生育的妇女在孕前3个月常规进行RV-IgM、IgG抗体定量测定， RV-IgG抗体阴性的妇女应到当地疾病预防控制中心注射麻风腮三联疫苗后避孕1~3个月后计划妊娠。有证据显示，孕前或早孕期注射疫苗后意外妊娠者，孕妇及胎儿是安全的。在孕11周前发生的RV宫内感染所致胎儿出生缺陷率高达90%，以后逐渐下降，在孕20周后感染风疹一般不会导致先天畸形，但可导致胎儿生长受限（FGR）。 3.3 巨细胞病毒 绝大部分成人感染CMV无症状或症状轻微，我国成人CMV-IgG抗体阳性率在90%以上。孕期CMV原发性感染率0.7%~4%，而垂直感染率高达30%~40%。孕期CMV复发感染导致垂直感染率为0.15%~2%，但因CMV复发感染孕妇基数大，导致新生儿CMV感染人数要远多于原发性感染导致的新生儿感染人数；另外，变异型CMV病毒株再次感染孕妇时，机体的免疫保护作用降低。因此，需要重视对CMV复发感染和再次感染孕妇的监测，在早、中、晚孕期定量测定尿液CMV-DNA，评估产前诊断措施的必要性和可能性。 3.4 单纯疱疹病毒 大部分成人感染HSV会有轻微症状或典型的疱疹。我国成人HSV-IgG抗体阳性率约95%，既可以是HSV-I型既往感染导致（约占70%~80%），也可以是HSV-Ⅱ型既往感染导致（约占20%~30%）。HSV血清学筛查常常遇到IgM抗体假阳性和IgM抗体长期携带的困扰。由于有生殖道HSV感染的产妇经阴道分娩时垂直传播给新生儿的风险是30%~50%，在孕晚期可进行HSV定量PCR检测，根据检测结果和临床症状给予治疗和确定分娩方式。 3.5 微小病毒B19（以下简称B19） 此病毒只感染人类，是儿童传染性红斑的致病因子，大部分成人感染后可不出现典型的临床症状。国内缺乏各地人群对B19自然免疫的多中心研究资料，不良妊娠结局的部分病例与B19宫内感染有关。发生在妊娠20周以前的原发性感染孕妇中约33%经胎盘垂直传播，可导致胎儿严重并发症。B19宫内感染可导致胎儿贫血、水肿、胸腹腔积液等，约8%~20%的非免疫性水肿胎儿是由于感染B19所致。严重者可发生自然流产。 4 TORCH感染的筛查与诊断方法 4.1 TORCH感染的血清学筛查 建议使用血清IgM、IgG抗体定量检测进行TORCH感染筛查，因其方法简便、操作标准化、成本较低而适合用于筛查。其结果能够更好地记录和反映受检者的免疫状态，为确认孕期感染或择期复查提供易于比较的患者抗体滴度动态资料。对于可能的感染者来说，通过定量检测观察其抗体滴度的动态变化，结合临床表现、病史和其他实验室检查方法，可对大多数感染者做出准确评估。-20℃以下保存检测过的剩余血清样本，对可能的后续诊断有不可替代的参考价值。如，孕前筛查时TOX-IgG抗体阴性的孕妇，若在孕期因有感染症状而检测到TOX-IgM、IgG抗体阳性，再择期复查，并同时检测孕前检查时保存的血清样本，则可根据抗体滴度呈现规律性变化而区分出原发性感染、复发感染、IgM抗体长期携带和IgM抗体假阳性。由于HSV-Ⅰ和HSV-Ⅱ这两种病毒型对胎儿危害和临床治疗方法没有区别，所以，围孕期进行HSV血清学筛查时不必要分型检测。 4.2 IgG抗体亲合力指数 原发性CMV感染的最初几个月内，IgG抗体与抗原的结合能力弱，IgG抗体与抗原的结合可以被尿素破坏，而复发感染所产生的IgG抗体量多且与抗原的结合能力强，IgG抗体与抗原的结合不易被尿素干扰。同时测定经尿素处理与未经尿素处理的血清样本中IgG抗体水平之比再乘以100，称为IgG抗体亲合力指数（avidity index，AI）。一般50%为高度亲合力。当使用IgM和IgG抗体定量测定仍难以判别原发性感染或复发感染时，可检测IgG抗体AI。高度亲合力提示为有过既往感染，再加上IgM阳性则可诊断复发感染；低度亲合力则提示为发生在近期（CMV为近3个月内）的原发性感染。 4.3 以核酸检测为基础的TORCH感染诊断 用种属特异性引物和探针进行的PCR扩增检测病原体的DNA或者RNA，或者以基因测序技术检测病原体种属特异性核酸序列，可以得到病毒血症或者活动性感染的直接证据。对怀疑有活动性感染和宫内感染风险的病例，应针对不同病原体的生活史特点，在恰当的孕周采用最可靠的取材和检测方法进行产前诊断。大部分学者认为，在孕21周以后且距离孕妇首次发现感染5周以上，通过羊膜腔穿刺等介入性手段，取得羊水、脐血等胎儿样本检测病原体特异性DNA或RNA，具有高特异度、高敏感度的优点，是产前诊断胎儿宫内感染的首选方法。孕中期有CMV、TOX、RV感染的孕妇取羊水标本做PCR确诊宫内感染率接近10%，其中CMV最高，达到17%。标本若需送其他实验室检测，建议冷冻保存运输。 4.3.1 弓形虫-DNA检测 使用荧光定量PCR技术检测标本中的寄生虫载量可用于诊断活动性感染，评估胎儿预后，决定胎儿是否需要治疗。孕妇在孕20周前发生的TOX原发性感染且羊水寄生虫载量超过100GE/mL时，胎儿预后不良的风险较高。在孕妇感染后5周采集羊水标本检测TOX-DNA，敏感度87%，特异度99%。 4.3.2 风疹病毒-RNA检测 使用逆转录PCR（RT-PCR）技术检测羊水标本RV-RNA，是快速、准确产前诊断RV宫内感染的方法。RV在全球有多种基因型，1E基因型是我国的优势基因型风疹病毒。所以，设计检测RV-RNA的引物和探针时，应优先选其保守的种属特异性基因片段为检测目标，以防漏诊。使用脐带血标本同时检测RV-RNA及RV-IgM抗体也是可选择的产前诊断方法，但胎儿免疫应答弱，有可能会出现IgM抗体假阴性。 4.3.3 巨细胞病毒-DNA检测 可使用荧光定量PCR技术检测孕妇或产妇血液、宫颈分泌物、尿液、乳汁标本中的CMV-DNA，以诊断受检者的CMV活动性感染或持续排毒状态。对确诊的原发性感染或者再次感染孕妇，有必要进行产前诊断，可选择取羊水标本检测羊水CMV-DNA，或取脐带血标本检测脐带血CMV-DNA和CMV-IgM抗体，部分病例脐带血CMV-IgM抗体可能在孕晚期才能检出。羊水病毒载量可能与胎儿预后相关，超过103 GE/mL的宫内感染，胎儿不一定表现出严重后果；超过105 GE/mL时，则预示胎儿可能出现严重症状，与出现超声可见的异常相关。 4.3.4 单纯疱疹病毒-DNA检测 孕早、中期发生初次感染造成胎儿感染的概率极低，孕早期筛查意义不大。HSV经胎盘垂直传播导致胎儿畸形罕见，表现为小头畸形、肝脾肿大、胎死宫内(IUFD)、FGR。对临床怀疑有HSV感染的受检者，可采用荧光定量PCR检测HSV-DNA来诊断活动性感染。在受检者没有皮肤、口唇、生殖器疱疹病灶皮损标本的情况下，可采取血液、宫颈分泌物标本检测。对孕期有HSV感染症状或者有外阴、阴道HSV感染史的孕妇，若无超声发现的胎儿畸形，一般不需要专门的介入性手术取材做宫内感染的产前诊断。 4.3.5 微小病毒B19-DNA检测 可通过荧光定量PCR方法检测血液、羊水或者其他组织类型标本的B19-DNA。因感染B19的孕妇中大部分胎儿预后良好，因此，介入性产前诊断只针对超声提示出现贫血和（或）水肿的胎儿。 5 TORCH宫内感染的影像学表现 对于TORCH宫内感染来说，胎儿超声异常大多为非特异性的，敏感度只能达到15%左右，中晚孕期重复检查可发现迟发性胎儿超声异常表现。磁共振成像（MRI）检查具有多方位成像、对软组织分辨率高、安全等优点，尤其在胎儿神经系统结构异常诊断方面具有较大优势，能对脑室扩张的程度及周围脑实质的发育情况做出更准确的判断，常用于超声发现异常后的孕晚期进一步检查。 5.1 弓形虫宫内感染的影像学表现 可具有但不局限于：胎儿超声检查发现有随处可见的颅内钙化灶；肝脾肿大或伴有肝脏实质内多发的强光点；侧脑室增宽；胸腔或心包积液；胎儿水肿时可能出现羊水过多；胎盘增厚；FGR。 5.2 风疹病毒宫内感染的影像学表现 可具有但不局限于：胎儿超声可见的小头畸形；小眼畸形、白内障；肝脾肿大；心脏畸形（室间隔缺损、肺动脉狭窄、闭锁等）；FGR。 5.3 巨细胞病毒宫内感染的影像学表现 可具有但不局限于：超声可见胎儿多个部位的钙化灶（侧脑室侧壁、室管膜下部、肝脏、脾脏），基底神经节出现分枝状线性钙化灶；肠回声增强；肝脾肿大；心肌肥大、快速或缓慢性心律失常；单侧肾脏积水；羊水过多或过少；FGR。 5.4 单纯疱疹病毒宫内感染 胎儿超声检查多无异常发现。 5.5 微小病毒B19宫内感染的影像学表现 可具有但不局限于：超声可见胎儿水肿，胸腔积液，心包积液，皮肤增厚，在妊娠后期加重；一般羊水量正常，胎盘肥大，胎儿生长指标正常。贫血可能导致非免疫性水肿，胎儿水肿时可出现胎盘肥大。严重者可见胎儿心脏扩大，胎动减少，肝脾肿大，颅内和肝脏钙化灶，小头畸形，脑积水，中度或重度贫血胎儿大脑中动脉峰值流速增加；更严重者会发生死胎、无脑儿。 6 TORCH宫内感染的门诊咨询要点 6.1 何种情况下建议进行介入性产前诊断 对妊娠中发生的原发性感染或者再次感染，且感染持续时间较长，特别是超声已经发现胎儿宫内发育异常，且仍处于孕28周内时，可进行介入性产前诊断。而对于孕期复发感染的孕妇，若无孕妇较长时间病毒血症或胎儿宫内发育异常的证据时，或者已经超过孕28周者，一般不建议进行介入性产前诊断。 6.2 对宫内感染胎儿的预后评估 需要根据孕妇感染的病原体种类、感染状态（原发性感染与复发感染）、感染发生的孕期和持续时间、介入性产前诊断结果，以及是否合并有胎儿超声异常表现等多方面信息进行综合评估。不应依据1次或多次血清学检测结果而向孕妇做出终止妊娠的建议。 7 TORCH感染和宫内感染的临床干预 7.1 弓形虫感染 对IgM抗体阴性而IgG抗体阳性的受检者，已经自然获得免疫力，若无临床症状不需要再检测和治疗。对孕前检测到IgM抗体阳性、IgG抗体阴性或阳性的受检者，则应择期复查和结合其他检查指标观察，并询问接触史，排除假阳性。对确诊的TOX急性感染者，应避孕，接受治疗后再计划妊娠。建议给予孕妇TOX急性感染者乙酰螺旋霉素3 g/d治疗7~10 d，乙酰螺旋霉素属于大环内酯类抗生素，很少透过胎盘，治疗虽然不能防止胎儿TOX宫内感染，但可以降低TOX的垂直传播率。 若在妊娠18周后检查到羊水TOX-DNA阴性，则胎儿不需要治疗，但需要孕期超声监测胎儿生长发育，出生后及时做新生儿血清学筛查。对产前诊断确诊的TOX宫内感染但胎儿无超声异常者，可联合应用磺胺嘧啶、乙胺嘧啶和甲酰四氢叶酸治疗[乙胺嘧啶50 mg/12h,用2 d，然后50 mg/d；磺胺嘧啶：初始剂量75mg/（kg·12h），然后50 mg/（kg·12h），最大剂量4 g/d；甲酰四氢叶酸：10~20 mg/d，与乙胺嘧啶治疗同时用药或治疗1周后再用]。联合用药较单用乙酰螺旋霉素更能有效透过胎盘，杀灭TOX，减轻宫内感染胎儿合并症的严重程度。TOX宫内感染的胎儿出生后，建议联合应用磺胺嘧啶、乙胺嘧啶和甲酰四氢叶酸治疗1年。 对确诊TOX宫内感染且已经出现超声异常的胎儿，上述治疗疗效尚不明确。 7.2 风疹病毒和巨细胞病毒感染 对妊娠期间发现的RV及CMV宫内感染病例，缺少治疗改善胎儿结局的观察证据，不推荐对RV及CMV宫内感染的胎儿使用抗病毒药物，但需要综合评估胎儿预后。 7.3 单纯疱疹病毒感染 孕期HSV感染以复发感染者多见，其经胎盘垂直传播导致胎儿感染的风险较小，而以阴道分娩时产道感染较多见。因此，对HSV感染孕妇应告知可能对胎儿造成宫内感染、产道感染的风险。建议在孕35~36周对此类孕妇定量检测血清IgM、IgG抗体，同时检测生殖道皮损病灶的HSV-DNA拷贝数，对有前驱症状或活动性感染的孕妇，在孕36周给予口服阿昔洛韦400 mg，3次/d，或伐昔洛韦治疗，抑制病毒复制，降低病毒垂直传播风险，可降低剖宫产率。是否剖宫产需要医师权衡手术风险、新生儿感染风险以及产道情况或病灶部位HSV-DNA检测结果决定。 7.4 微小病毒B19感染 孕妇传染性红斑通常不需要治疗，胎儿贫血严重者需要宫内输血。对有免疫缺陷的B19感染患者，由于其不能产生足够的病毒特异性抗体，应用含有B19-IgG抗体的免疫球蛋白治疗。对超声观察到有水肿征象的胎儿，需通过测量胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速，以排除胎儿贫血。若出现胎儿贫血，则需要转诊到胎儿医学中心观察，必要时给予胎儿宫内输血治疗。如果胎儿网织红细胞计数较高，则胎儿骨髓再生障碍已经处于痊愈阶段，胎儿水肿无需治疗可痊愈。若胎儿网织红细胞计数较低，脐带血穿刺宫内输血可显著改善胎儿预后。 基于以上证据，与会专家就TORCH感染筛查、诊断和干预的原则和工作流程达成以下共识：（1）不是所有的TORCH病原体都需要孕前或孕期筛查，孕前RV-IgM、IgG抗体阴性的妇女注射麻风腮三联疫苗，避孕1~3个月后再妊娠；对围孕期妇女不需要进行HSV分型检测，若无临床症状不需要等待其IgM抗体转阴再妊娠；对具有TORCH感染高风险因素的孕妇进行血清学筛查，对超声发现胎儿水肿、胎死宫内的孕妇进行B19血清学筛查。（2）检测TORCH-IgM、IgG抗体时应采用定量技术，-20℃以下冷冻保存检测过的剩余血清样本对可能的后续诊断有不可替代的参考价值。（3）不能依据血清学抗体筛查阳性结果而做出终止妊娠的决定。（4）重视对CMV再次感染的孕期监测。（5）谨慎使用介入性产前诊断技术，在确认孕期TORCH感染的5~7周和出现胎儿影像学异常后，孕18周后采取羊水标本进行病原体DNA或者RNA的检测，可以结合脐血样本的病原体DNA和IgM抗体检测结果进行产前诊断；超声及MRI检查有助于评估TORCH宫内感染的胎儿预后。（6）注意孕妇或胎儿的弓形虫感染治疗方法不同；对RV及CMV宫内感染的病例无明确的药物治疗方案，但需要综合评估胎儿预后；对HSV孕期感染并有产道皮损的孕妇可在孕36周给予抗病毒治疗，减少产道感染机会及降低剖宫产率。（7）胎儿非免疫性水肿或不明原因胎死宫内的孕妇需要检测微小病毒B19抗体状态，对确诊贫血的存活胎儿有B19宫内感染时，建议给予宫内输血治疗。 参考文献：略

排卵后7-9天连续两次孕酮低于10ng/ml，可能是黄体功能不全的一种表现，排卵后孕酮分泌不足导致子宫内膜的分泌转化不够，影响胚胎着床及生长，可导致不孕及反复流产。 目前对于黄体功能不全的治疗主要包括：促排卵、孕酮替代、HCG肌肉注射。 若有正常排卵的，可以首先选择排卵后口服地屈孕酮早晚各1片，服用半个月左右化验是否怀孕，若怀孕可继续服用，若没有则停药。

摘要：双胎妊娠的产前筛查和产前诊断与单胎比较其准确性差，咨询难度大。双胎妊娠的绒毛膜性诊断是双胎妊娠产前筛查的关键基础，目前不推荐对于双胎妊娠进行唐氏综合征的血清学筛查，而需要重视双胎妊娠早孕期的超声软指标筛查以及其他的结构筛查。无创产前筛查的方法对双胎妊娠有一定的筛查意义。高危孕妇采取介入性诊断技术进行染色体异常的检查时，对于单卵双胎妊娠建议进行1个胎儿的采样，而双卵双胎则需要分别采样，如为胎儿结构异常则无论其绒毛膜性均需要进行分别采样。双胎妊娠的介入性诊断流产率略高于单胎妊娠，手术前需要对孕妇及家属充分地知情告知。 随着辅助生殖技术的发展，双胎妊娠的发生率逐年升高，双胎妊娠母胎并发症高于单胎妊娠，尤其胎儿异常的发生率较单胎妊娠明显增加。因此，临床医生更需要关注和重视双胎妊娠的产前筛查以及产前诊断。 1双胎妊娠的卵性和膜性诊断的重要性 双胎妊娠指南中推荐，在早中孕期（7～14周）超声检查为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性诊断。辅助生殖技术相关的双胎妊娠多数为双卵双胎，即两个胎儿各自有胎盘，其间不存在血液的交通。其单个个体出现染色体异常的风险与单胎妊娠所面临的风险相似。单卵双胎则根据分裂发生时间的不同，分别在24、72h以及13d后演变成为双绒毛膜双羊膜囊及单绒毛膜双羊膜囊或者单绒毛膜单羊膜囊、甚至联体双胎。由此，卵性的诊断在临床中可能存在困难，尤其对自然妊娠的孕妇很难进行卵性的诊断。因此，绒毛膜性诊断在临床中应用更广，可以推论单绒毛膜双胎均为单卵双胎;而双绒毛膜双胎不一定是双卵双胎。此外，由于单绒毛膜双胎发生胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3.6倍，在妊娠24周之前发生流产的的相对风险系数是后者的9.18倍[1]。故诊断绒毛膜性不仅对于染色体疾病的诊断，而且在对双胎妊娠孕期并发症的管理方面也是至关重要的。 2超声对于绒毛膜性诊断的时机和方法 妊娠6～9周可通过孕囊的个数来判断绒毛膜性，通过卵黄囊的个数来判断羊膜性;孕10～14周可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态来判断绒毛膜性[2]。单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”字征;而双绒毛膜双胎胎膜融合处夹有胎盘组织，所以胎盘融合处表现为“双胎峰”（或“λ”征）。但是在妊娠中期尤其是胎盘位于后壁时，“双胎峰”或“T”字征不容易判断，只能通过分离的胎盘个数或胎儿性别对绒毛膜性进行判断，如为两个胎盘或性别不同，则为双绒毛膜性双胎;如两胎儿共用一个胎盘，性别相同，而且缺乏孕早期超声资料，绒毛膜性判定会很困难，以往通过羊膜分隔的厚度来判断绒毛膜性，但准确性不佳。 3双胎妊娠的产前筛查 目前对于双胎妊娠的产前筛查策略均借鉴于单胎妊娠，孕11～13+6周的早孕期超声筛查可以通过检测胎儿颈项透明层（NT）厚度来评估胎儿发生唐氏综合征的风险，并可早期发现部分严重的胎儿畸形。对于双绒毛膜双胎妊娠，早孕期推荐进行单独的NT和年龄联合风险评估，分别计算两个胎儿的风险值。对于双绒毛性双胎妊娠，NT检测并结合胎儿鼻骨、静脉导管、三尖瓣反流情况对于唐氏综合征的检出率达到80%，与单胎妊娠相似[3]。当使用NT筛查胎儿非整倍体发生率时，对于单绒毛膜双胎，应该计算一个胎儿的唐氏综合征发生风险（使用头臀长最大值和NT的平均值）。建议对于双胎和多胎妊娠进行早孕期多项指标的联合筛查[4]，包括NT厚度、鼻骨以及静脉导管等。文献报道评估3187例双胎和219例三胎妊娠的早孕期超声指标，非整倍体筛查异常阳性率分别为4.7%和11.9%，检出率均高达93%。 血清学筛查由于其假阳性率较高，目前并不推荐单独使用血清学进行双胎非整倍体的筛查。文献报道，中孕期血清学筛查在检出率达到50%～70%的情况下，假阳性率可高达10%以上。一般认为其血清学标志物的测定值约为同孕周单胎妊娠的2倍。小样本研究表明，甲胎蛋白（AFP）、β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）和游离雌三醇分别为单胎妊娠的2.26、2.06以及1.68倍[5]。在控制假阳性率在5%的条件下，在单绒毛膜双胎妊娠中的检出率为73%，而双绒毛膜双胎的检出率为43%，整体检出率为53%。AFP的中位数在单绒毛膜和双绒毛膜之间差异无统计学意义，游离β-HCG在单绒毛膜双胎中明显增高。用年龄并进行绒毛膜性校正之后对于21-三体综合征的检出率为27.3%，假阳性率为6.6%，增加血清学指标的50%值之后的检出率为54.5%和7.75%，但总体来讲其检出率不能达到单胎妊娠的检出率[6]。因此，多数学者并不推荐双胎妊娠的血清学筛查。 此外，由于部分双胎妊娠是通过辅助生殖技术妊娠，由于激素的使用也会导致数据分析的误差，增加其结果解读的困难。而近来的研究发现也颠覆了以前关于双胎妊娠21-三体综合征与单胎妊娠发生率之间的关系。例如在理论上讲分娩年龄为33岁的双卵双胎孕妇，其一胎儿非整倍体异常的发生率与35岁单胎妊娠孕妇相似，而事实上双胎妊娠出现非整倍体异常率明显低于预测值[7]。以上情况需要在进行产前筛查咨询时充分告知。 4无创产前筛查技术在双胎妊娠中的应用 无创产前筛查技术（noninvasive prenatal testing NIPT）在单胎妊娠中的筛查已经得到广泛应用，在双胎妊娠中的应用较少。2013年Lau等[8]的研究中，对于12例双胎妊娠孕妇进行了NIPT筛查，检出1例双胎一胎21-三体综合征者，认为其敏感度和特异度均为100%。 2014年我国学者对于7家医院的189例双胎妊娠病例进行了NIPT筛查，其中9例21-三体综合征，亦表明NIPT在21-三体综合征的检出敏感度和特异度均为100%[9]。此后2014年有学者在早孕期10～13+6周对于275例双胎妊娠进行NIPT筛查，样本的检测成功率约为93%，13例合并一胎儿三倍体异常均被检出，表明在双胎妊娠中NIPT筛查技术是可行的，但是由于母血中游离DNA浓度（约为7.4%）低于单胎妊娠（约为10%），导致样本检测成功率低于单胎妊娠[10]。 有趣的是，2015年发表的一项研究对于除外了明确为多胎妊娠的30795名孕妇进行NIPT筛查，发现130例（0.42%）异常病例，检出异常病例中包括三倍体以及双胎一胎消失病例，其中一胎消失时间和检测时间相差均在8周之内，一胎消失病例的NIPT结果往往提示其存在非整倍体异常[10]。 此外，在对于双胎妊娠的卵性鉴别中NIPT也能达到很好的效果，Zheng等[11]对6例妊娠(双卵双胎、单卵双胎和单胎妊娠各2例)母血中的胎儿游离DNA中22条染色体中的4524个单核苷酸多态位点进行测序，成功进行了双胎妊娠的卵性鉴定。因此，可以推测随着技术的进步，无创产前诊断技术将在双胎妊娠的筛查中起到越来越重要的作用。 5双胎妊娠的结构筛查 双胎妊娠胎儿结构异常率要较单胎妊娠高出1.2~2倍。在双卵双胎妊娠，胎儿畸形的发生率与单胎妊娠相似。然而在单卵双胎，其发生率要高出2~3倍。最常见的畸形通常为心脏畸形、神经管缺陷、面部发育异常、胃肠道发育异常、腹壁裂等[12]。早孕期行胎儿NT检查时，可以对一些严重的胎儿结构异常进行早期产前诊断，如无脑儿、颈部水囊瘤、严重的心脏异常等。 建议在18~24周对双胎妊娠进行大结构筛查。目前没有大样本的有关超声检查对双胎妊娠结构异常检出率的研究报道。双胎妊娠容易因胎儿体位的关系影响结构筛查的质量，筛查较为困难，可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查，如发现可疑异常，应及时转诊至区域性产前诊断或胎儿医学中心确诊。 6双胎妊娠的产前诊断 双胎染色体检查的指征与单胎妊娠相似。对于有指征进行细胞遗传学检查的孕妇要给予及时的产前诊断咨询。要注意的是，单卵双胎唐氏综合征发生率与单胎相似，但对于双卵双胎，其中一个胎儿染色体异常率为同年龄组单胎妊娠孕妇的2倍。因此，对于35岁以上的单卵双胎孕妇建议行侵入性产前诊断检查。尽管目前的临床资料认为双胎妊娠的非整倍体异常率远远低于预估风险，对于33岁以上的双卵双胎孕妇，仍有学者认为可以建议行有创性产前诊断检查[3]。 由于双胎妊娠有创性产前诊断操作带来的胎儿丢失率要高于单胎妊娠，双胎妊娠的有创性产前诊断操作应转诊至有能力进行宫内干预的胎儿医学中心进行。需要注意的是，11～24周间双胎妊娠的自然流产率约为6%～7%，而多胎妊娠的流产率更高约为10%，而与介入性产前诊断的时间有一定的重叠[14]。这类咨询必须是个性化的，最终的决定也必须由夫妻双方共同做出。 对于双绒毛膜双胎，由于其多为双卵双胎，应该对两个不同的胎儿进行取样。对于单绒毛膜双胎，通常只需对其中任一胎儿进行取样即可。但如出现一胎结构异常或大小发育严重不一致，应对两个胎儿分别进行取样。 双胎有创性产前诊断检查的途径通常为绒毛穿刺及羊膜腔穿刺。羊膜腔穿刺后的流产率约为0.22%～2.2%，而与羊膜腔穿刺后减胎手术的风险比较差异无统计学意义。 绒毛穿刺操作导致的22周前双胎胎儿丢失率约为3%[15]。但绒毛活检诊断时间明显早于羊膜腔穿刺技术，将染色体异常胎儿的减胎时机大大提前，故部分学者推荐采用经腹的绒毛活检技术对于双胎妊娠的染色体异常进行诊断。绒毛活检主要是要避免两个胎盘之间的取样污染，所以在超声下明确各自的胎盘位置至关重要。一项荟萃分析收集了632例双胎妊娠，绒毛膜取样（CVS）术后随访妊娠的丢失率约为3.84%，但是取样错误的发生率约为2%～4%，而样本之间的污染率高达11.5%，经常需要进行超声下性别的鉴别帮助诊断[16]。 由于涉及到发现一胎异常后的后续处理（如选择性减胎），双胎的细胞遗传学检查应该在有进行胎儿宫内干预能力的胎儿医学中心进行。在做羊膜腔穿刺或绒毛穿刺前要对每个胎儿做好标记（如胎囊的位置、胎盘位置、胎儿性别、脐带插入点、胎儿大小、是否存在畸形特征等）。双胎羊膜腔穿刺的困难之处在于操作时有时难以辨别羊膜分隔而误穿入同一羊膜腔导致诊断错误。有学者推荐在抽取第1个羊膜腔后在该羊膜腔内注射胭脂靛，但对于超声经验丰富的胎儿医学专家来说，并不一定需要该种操作。也有文献报道使用亚甲蓝后出现了胎儿的小肠闭锁以及胎死宫内[17]，而胭脂靛也可能与新生儿的空肠闭锁有关[18]。因此，仅在极少部分难以进行鉴别的时候进行染料注入明确穿刺羊膜腔。 总之，双胎妊娠的产前筛查和产前诊断由于其妊娠的特点，需要在明确绒毛膜性的基础上，充分告知相关的问题，采取不同的筛查手段，对于染色体异常高危人群需要进行产前诊断，对于异常胎儿需要根据情况进行包括减胎在内的宫内治疗。 参考文献：略 来源：中国实用妇科与产科杂志 作者：北京大学第三医院 魏 瑗，赵扬玉

常规试管婴儿的流程： 1、准备双方证件：身份证、结婚证，计划生育证明或再生育证， 2、卵巢储备功能、精子质量及全身状态的评估， 3、夫妻双发携带证件签署知情同意书，，并将所有化验单原件提前交至收单处，自留复印件备份。 4、超促排卵治疗， 若行长方案，治疗周期在一月左右。 若行超长方案，前期药物治疗需2-6月不等，签字后促排卵周期在半个月左右可行取卵移植。 微刺激周期多从月经 2-4 天开始，约需 7-12 天不等。 5、取卵、取精， 6、精卵体外受精培养， 7、胚胎移植， 若因故不能行新鲜胚胎移植的患者，优质胚胎可行冷冻，一般休息 2 个月或按医嘱可行解冻胚胎移植。 8、移植后14天查血HCG， 9、移植后30天左右第一次B超确认是否有为宫内活胎， 10、移植后44天左右第二次B超确认是否有持续妊娠。 以上是试管婴儿常规流程。 宫腔内人工授精IUI一个治疗周期需 7-12 天左右，治疗费用约 2 千元左右。 体外受精-胚胎移植一个治疗周期需 1 个月左右，治疗费用约 2.5 万元左右。 术后若成功受孕，需进行保胎治疗 2 个月左右。 若行自然周期 IUI ，在女方月经周期 8-12 天来医院。 若行促排卵周期IUI，在女方月经周期的 2-4 天来医院。促排卵周期 IUI 一般需要 7-12 天，同时监测卵泡直径和性激素水平。若卵泡成熟，会提前一天通知。 IUI 助孕当日，夫妇双方带身份证，结婚证原件至手术室即可。术后给予保胎药物至 15-17 天，行尿妊娠试验检查，若成功受孕，继续药物保胎。若未孕，门诊就诊拟定下一步诊疗计划。 一般冻胚移植还是根据末次月经来计算预产期，月份加九或者减三，日期加七。