庆阳市第二人民医院骨科科普号

●日常保健 1、用温水洗手：养成劳作后用温水洗手的习惯，不宜用冷水，适时活动手，并自行按摩。 2、旋转手腕：旋转手腕是简单的运动之一。转动手腕约2分钟，可以运动所有的腕肌肉，恢复血液循环，并消除手腕的弯曲姿势。 3、抬起手臂：抬起手，高过头部，一边旋转手臂一边旋转手腕。可起到帮助肩膀、颈部、上背调整位置的作用。 4、将手抬高：当休息时，避免使手低于肩膀。以桌面支撑手肘，或将手肘靠在椅把上，保持手朝上。 5、握拳练习：轻轻握起拳头，然后张开，将手指伸直。如此反复练习有助于缓解刺痛。

●如何预防腱鞘炎的发生呢？ 1、冬天洗衣服时，最好用温水，下雪后扫雪，也要戴上棉手套，防止手部受寒。 2、对于长期伏案办公人员来说，应采用正确的工作姿势，尽量让双手平衡，手腕能触及实物，不要悬空。 3、在洗衣、做饭、编织毛衣、打扫卫生等家务劳动时，要注意手指、手腕的正确姿势，不要过度弯曲或后伸；提拿物品不要过重；手指、手腕用力不要过大。 4、连续工作时间不宜过长，工作结束后，要揉搓揉搓手指和手腕，再用热水泡泡手。 5、改掉不良习惯，如捻响手指等。 6、手腕关节做360度的旋转；或将手掌用力握拳再放松，来回多做几次；或将手指反压或手掌反压几下，都可以有效缓解手部的酸痛。 7、感觉身体关节疲劳时可以泡个热水澡，舒解一下紧绷的肌肉，或是在酸痛的部位进行热敷。常使用电脑易患腱鞘炎。

在我国，老年性骨质疏松、肿瘤导致椎体骨折的发病率不断升高。随着我国人口寿命的延长、经济水平不断增加，对生活质量要求的提高，传统的治疗手段已经不能满足患者的需求【1】，1990年Galibert【2】首次应用于骨质疏松症所致的压缩性骨折，并取得了惊人的疗效，这一成果极大地开拓了PVP的应用范畴；PKP和PVP作为压缩性骨折的微创治疗方法近年来在国内外发展较为迅速,以其创伤小、手术时间短、操作简便、对老年人健康状况要求低、复位效果好、安全有效等优点被作为治疗老年人骨质疏松椎体压缩性骨折的首选治疗措施【3-5】，也能使患者早期下地活动，从而提高患者的生活质量。但随着手术的推广及治疗例数的增加，其术后并发症的报道也呈上升趋势，本文就两种手术方案术后主要并发症作一综述。PKP和PVP术的常见并发症包括骨水泥渗漏、术中一过性低血压、发热、肺栓塞、术后腰背部疼痛较前加重、邻近椎体再骨折等【6】。1、骨水泥渗漏：骨水泥作为填充材料广泛应用于PKP和PVP术中，一方面，它能有效提高椎体生物强度，另一方面，它能快速缓解患者疼痛症状【7】。然而，骨水泥渗漏却是PKP和PVP最常见并发症之一，文献报道可达30％至67％，但大多数无临床症状【8】，但是有些会造成严重后果，甚至威胁患者生命。骨水泥渗漏主要包括：椎管渗漏、椎旁渗漏、椎间盘渗漏、钉道渗漏及椎前静脉渗漏等【9】。1.1发生率：骨水泥渗漏的发生率Hulme等【10】研究表明，骨水泥渗漏率PKP仅为9％，而PVP为41％。其中，间隙渗漏的比例PKP为38％，而PVP为30．5％，椎管内硬膜外骨水泥渗漏比例PKP为11％，而PVP为32％，椎椎旁渗漏的比例PKP为48％，PVP为32．5％。Eck【11】在回顾性分析比较PKP和PVP治疗OVCFs术后并发症的研究中，分析已发表的42篇关于PVP的文献和10篇PKP的文献，其统计术后骨水泥渗透率PKP为7%，PVP为19.7%，然而大多数均无临床症状，骨水泥渗漏出现临床症状者，PKP为0.3%，PVP为1.6%。Phillips等【12】报道PVP的骨水泥渗漏率明显高于PKP。Lee【13】对PKP及PVP术后骨水泥渗漏率采用CT进行评估，结果显示PVP术后渗漏率为87.5%，PKP术后渗漏率为49.2%，前者主要渗漏至椎旁静脉，而后者主要为椎体周围软组织。1.2发生原因及应对措施：骨水泥渗漏是PKP和PVP术最常见的并发症，造成骨水泥渗漏的原因很多，主要包括技术性因素及椎体本身因素。前者技术性因素如：穿刺技术不熟练，骨水泥注入时机及注入量把握不当，注入骨水泥时压力过大等。穿刺针位置不当或高压力下注入过多骨水泥均可增加骨水泥渗漏的风险【14】，椎体本身因素如终板破裂致骨水泥渗漏至椎间盘【15】，椎体后壁穿孔可致骨水泥渗漏入椎管【16】，严重的爆裂性骨折及骨质疏松性爆裂性骨折均增加渗漏风险。目前就预防骨水泥渗漏的研究较多。Nieuwenhuijse【17】认为椎体严重的骨折及低粘度骨水泥注入是导致骨水泥渗漏的独立危险因子。Bassem【18】采用高粘度骨水泥治疗OVCFs可降低骨水泥渗漏率。穿刺针拔除过早也易导致骨水泥钉道渗漏。对于椎体后壁存在骨折破裂的患者，术中可采用分次注射法，以降低骨水泥渗漏率；另外骨水泥的灌注时机也影响骨水泥渗漏率，一般骨水泥的处于拉丝期为最佳灌注时机。灌注时间过迟，骨水泥粘稠，推注压力过早，易致椎体破裂而发生渗漏；灌注时间过早，骨水泥稀薄，易发生椎体裂隙渗漏或血管渗漏。其预防措施与原则：①预防应做到进行骨水泥调配应现配现用，严格遵照比例进行调配，切勿过稀或过稠，同时注意环境温度对骨水泥凝固过程的影响。骨水泥弥散越过椎体中线即可，不能一味追求注入量而使渗漏风险成倍增加，并不是越多愈好，相反注入越多，越容易发生渗漏，控制注入量是预防骨水泥渗漏的有效措施，有报道骨水泥的注入量与腰背部疼痛缓解程度无明显相关性【19】。②术前认真分析病变性质、程度及部位。制订合理的手术计划和应急处理预案；常规行X线、CT、MRI检查，了解责任椎体的数目、压缩程度、患椎是否完整。③手术必须在C型臂X线机、DSA或CT引导下进行，全程监控骨水泥注射；有报道【20】发现定位椎体错误，导致穿刺过程中误伤硬脊膜导致脑脊液漏。因此，为减少PKP和PVP术骨水泥渗漏的风险，术前应严格选择病例，应通过CT及MRI检查明确椎体终板及后壁的完整性；另外进针位置及途径的选择、骨水泥的应用等每步操作均需谨慎。术中高分辨率的影像监测系统及骨水泥清晰显影均能有效避免骨水泥渗漏【21】。2、肺栓塞：肺栓塞是PKP术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折最严重的并发症，并不是所有的肺栓塞都会出现临床症状，其发生几率较低。文献报道的几率在0%-23%之间【22、23】，且大多数仅通过影像学发现，并无明显临床症状，有症状者仅为0.4%-0.9%【24】。但是一旦出现，预后极差。骨水泥肺栓塞主要症状包括：呼吸困难、呼吸急促、心动过速、紫绀、胸痛、咳嗽、咯血等【25】，严重者导致患者死亡。发生骨水泥肺栓塞的原因可归纳为：①穿刺针位置不当；②骨水泥注入时机选择不当；③骨水泥注入量过多【26】。关于肺栓塞的预防，术前应综合评估患者身体状况，排除手术禁忌，术中加强麻醉监测，另外一旦发生肺栓塞，要具备行开胸手术的设备和条件，术中、术后观察患者生命体征，及时复查胸片，可在一定程度上提高了无症状性肺栓塞的发现几率，降低了无症状性肺栓塞发展的可能。由于症状性肺栓塞一旦出现，病情发展迅猛，很难逆转，预后极差，因此，重在预防。3、术后邻近椎体再发骨折;目前就PKP和PVP术后邻近椎体再发骨折究竟是术后并发症还是骨质疏松本身导致或是其他原因所致仍具有争议，如患者年龄、骨质疏松程度、原发骨折椎体数目、强化椎体数目、脊柱畸形严重程度、手术入路、骨水泥注射量、骨水泥椎间盘渗漏等。Komemushi【27】在一项多变量研究中显示只有骨水泥渗漏至椎间盘将增加相邻椎体骨折的几率，其比较渗漏组和未渗漏组发现，渗漏组邻近椎体发生骨折的几率为50%，而未渗漏组仅为21.4%。术后邻近椎体再发骨折原因：①骨水泥椎间盘渗漏是邻近椎体再骨折最主要的原因；骨水泥渗漏至椎间盘后，椎间盘失去正常缓冲应力的作用，椎间盘刚度增加，导致应力集中，增加邻近节段骨折的风险。Lin【28】等人认为PVP术后骨水泥渗漏至椎间盘将明显增加邻近椎体骨折的几率。②有研究证实，邻近非手术椎体再骨折与患者的年龄、骨质疏松程度、原发骨折椎体的数目，椎体强化的数目、脊柱的后凸畸形程度有明显的相关性【29】，患者年龄越大，骨质疏松程度越重，椎体自身的抗应力能力越弱，则易发生邻近椎体骨折；有学者经临床研究【30】对115例PKP术后的患者经过随访发现，给予术后常规抗骨质疏松治疗可降低邻近椎体再骨折率，所以要重视抗骨质疏松的治疗。③穿刺技术与操作不当，损伤责任椎体的椎弓根或椎体骨皮质而发生骨水泥渗漏。术者对手术的熟练程度以及经验的积累，或者利用导航系统穿刺进针，有利于穿刺点的定位及穿刺，有效减少并发症的发生。④原始椎体骨折数和强化椎体数与邻近非手术椎体再骨折具有明显相关性。有学者对单椎体骨折PKP术后和多椎体骨折PKP术后的患者经过1年以上的随访的研究发现，单椎体骨折PKP术后继发性骨折与患者年龄、性别、骨密度具有相关性；多椎体骨折PKP术后继发邻近椎体骨折与强化椎体数、原始椎体骨折数和脊柱的后凸畸形程度具有相关性【31】。预防措施：术后规范、长期服用抗骨质疏松药物，嘱患者佩戴腰围降低作用于脊柱的应力，同时培养良好的生活方式，术后积极康复锻炼，避免腰部过度前屈的运动方式是预防邻近非手术椎体再骨折的有效方法。4、术中一过性低血压；这种并发症很罕见，相关报道发生率约占总数0.2%，可能是由于骨水泥的毒性和聚合发热作用，刺激椎体内神经末梢，导致机体迷走神经兴奋，引起的低血压症状【32】。张磊、杨惠林等人【33】通过对187例PKP术后产生并发症的患者进行统计，有3例出现一过性的低血压症状，当出现此症状时，心电监护示窦性心动过缓，立即将患者由俯卧位改为仰卧位，并行血气分析检验，血氧饱和度及二氧化碳饱和度比值异常，给予持续低流量吸氧，30分钟后恢复正常。因此，在行经皮椎体后凸成形术时，心电监护、血气分析及氧气是很有必要的。5、术后腰背部疼痛较前加重；术后疼痛原因一般认为是由于骨水泥注入椎体后，聚合反应产生热量导致周围神经根或脊髓的灼伤或骨水泥渗漏至神经根管内或椎管内，导致机械性压迫。如果灼烧严重或脊髓机械性压迫时间较长，即使解除压迫配合营养神经药物治疗，神经功能也不能完全恢复【34】。另一种原因考虑邻近椎体再骨折，PKP术后脊柱生物力学发生变化【35、36】，再加上骨质疏松严重，易发生邻近非手术椎体再骨折，因此对于术后腰背部疼痛加重的患者，行CT检查排除邻近椎体再骨折和骨水泥渗漏，及时针对病因治疗，同时口服非甾体类抗炎药或类固醇进行止痛，会得到明显缓解。6、其他并发症：6.1手术椎体再骨折：PKP或PVP术后手术椎体再骨折的发生率报道相差较大，主要原因可能是由于其随访时间、观察方法及测量方式的不同所致。PKP术后手术椎体再骨折的发生病因及机制目前尚不清楚，Kim【37】认为PKP术后手术椎体再骨折与椎体裂隙征（IVC）和骨水泥非终板接触（NPEC）有关。Sang-Kuk Kang【38】等人认为其与椎体局部后凸角度和矢状指数相关，并认为术前椎体局部后凸角度＞15°和矢状指数＞12°的患者，其术后发生椎体再骨折的风险较高。Wei-Che Lin【39】则认为与椎体前缘高度的恢复和椎体内部空腔的存在有关，并认为椎体前缘高度恢复越好，术后再骨折的发生率越高。6.2椎间盘退变;椎间盘退变是经皮椎体后成形术后主要并发症之一，首先，经皮椎体后凸成形术后手术椎体的强度及刚度发生改变，经皮椎体后凸成形术通过向椎体内部灌注骨水泥使得椎体的强度及刚度提高。其次，经皮椎体球囊扩张成形术可导致椎体软骨终板的变形，其一方面终板的变形可导致软骨终板应力改变,同时使椎间盘的应力也发生改变，另一方面可影响椎间盘营养供给。Baroud【40】等人采用有限元模型测试骨水泥强化后邻近椎体的应力改变，并证实邻近椎间盘压力相应的增加大约19%，邻近强化椎体终板凸出部分压力增加接近17%。Polikeit【41】认为手术椎体上终板压力增加16%，下终板压力减少13%。再者，PKP术后骨水泥椎间盘渗漏，不但通过骨水泥凝固过程中高温直接损害椎间盘组织，还能通过破坏软骨终板影响椎间盘营养供给，同时骨水泥椎间盘渗漏亦可导致椎间盘应力增加，均可直接或间接加速椎间盘退变。综上所述，经皮椎体后凸成形术(PKP)在治疗老年人骨质疏松椎体压缩性骨折方面已相当成熟，可有效缓解腰背部疼痛，矫正后凸畸形，改善老年人晚年生活质量，虽经报道其出现并发症较多，但通过严格的手术病例选择、熟练掌握手术技巧等措施可降低手术并发症的发生。相信随着相关科学领域技术的发展，医务工作者的不断探索，尤其是开发新型的具有良好的生物活性和生物相容性、可降解性，相近的力学性能、良好的渗透能力、无毒、无致畸作用、易于操作的骨水泥是我们共同追求的目标和发展方向，对减少相关并发症具有重要意义，在PKP治疗骨质疏松椎体压缩性骨折方面具有更为广阔的应用前景。参考文献【1】.He SC，Teng GJ，Deng G,et a1．Repeat vertebroplasty for unrelieved pain at previously treated vertebral levels with osteoporotic vertebral compression 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●●治疗：注意适当休息，定时改变姿势，避免弯腰持物等是减轻症状、防止再发的根本方法 必要时可在工作中使用腰围，但休息时则应解除，以免继发失用性肌萎缩，进一步加重腰段脊柱的不稳定。 同时还应训练腰部肌力量，以增加未受损害肌的补偿调节能力。 疼痛部位进行理疗，以及手法和力度适当的推拿、按摩。 压痛点可行注射治疗。 疼痛明显影响工作和休息时，可服用非甾体抗炎剂如尼美舒利分散片。 预防：1.防止潮湿，寒冷受凉： 2.急性期： 应积极治疗，安心休息，防止转成慢性。 3.体育运动或剧烈活动时： 要做好准备活动。 4.纠正不良的工作姿势。 5.防止过劳. 6.使用硬板软垫床： 过软的床垫不能保持脊柱的正常生理曲度，所以最好在木板上加一张10厘米厚的软垫。 7.注意减肥。

落枕急性期应适当控制颈部活动，不勉强屈伸旋转颈部，能活动到什么幅度就是什么幅度，以不引发或加重颈痛为限。手法按摩、药物、热敷等对于落枕均可以起到良好治疗效果，最方便最常用的治疗方法是热敷，可用热毛巾、热水袋或者红外线照灯对疼痛部位进行热敷或照射，通过改善局部血液循环，可使紧张的肌肉放松、减轻疼痛。

飞燕式锻炼 俯卧于床，用力挺胸抬头，双手向后伸直，膝关节伸直，两腿向后用力，使头、胸、四肢尽量抬离床面，似燕子飞状，故名“飞燕式”。每次持续3～5秒，然后肌肉放松休息3～5秒，此为一个周期。 注意事项：飞燕式锻炼的次数和强度要因人而异，一般一次做20～40次，持续5分钟左右。锻炼宜循序渐进，每天逐渐增加锻炼量。如锻炼后感到腰部疼痛不适、发僵等，应适当地减量或停止锻炼，以免加重症状。

颈椎病多为平时生活、工作或学习姿势不良导致，指导如下: 1.避免低头位久坐，如学习，打电脑，玩手机，打牌等，要昂首挺胸抬头。 2.经常活动颈椎，可以做【米字操】，具体做法可以百度学习。注意动作要轻柔和缓，不可粗暴导致损伤。 3.睡姿采取仰卧位，脖子下面垫小圆枕直径8-10cm左右。小圆枕可以自己缝制或网上购买。这样的睡姿目的是纠正白天低头位导致的颈椎曲度变直或反向的问题。 4.疼痛难受不适，可以热敷，【活血止痛膏】外贴，口服【布洛芬缓释胶囊】缓解症状。 5.症状严重可以牵引，理疗，针灸，按摩，综合治疗效果较好。

膝关节是人体各种活动中最复杂、易受损、负荷较大的关节，日常生活中的行、走、坐、卧、跑、跳等活动都离不了它，所以受损伤的机会也较多。如果平素我们能够做一些膝部的保健运动，使其气血流畅，筋脉疏通，便可以达到健身强膝，防病治病的目的。 ●●影响膝关节受损的因素： 1、尽量避免身体肥胖，防止加重膝关节的负担，一旦身体超重，就要积极减肥，控制体重。 2、注意走路和劳动的姿势，不要扭着身体走路和干活。避免长时间下蹲，因为下蹲时膝关节的负重是自身体重的3～6倍，最好改为低坐位（坐小板凳），长时间坐着和站着，也要经常变换姿势，防止膝关节固定一种姿势而用力过大。 3、走远路时不要穿高跟鞋，要穿厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节所受的冲击力，避免膝关节发生磨损。 4、参加体育锻炼时要做好热身准备活动，轻缓地舒展膝关节，让膝关节充分活动后再参加剧烈运动。