山东省煤炭泰山疗养院科普号

会阴痛的治疗方法1、 口服非甾体类消炎镇痛药，麻醉性镇痛药；2、 肛塞消炎痛栓；3、 经骶裂孔或骶后孔入路骶神经阻滞；4、 奇神经节阻滞或脉冲射频调节术或化学毁损术；5、 骶管脉冲射频调节；6、 八缪穴电针治疗；7、 经第四骶后孔S4神经化学毁损术（酒精、酚甘油等）；8、 硬膜外腔镜骶神经松解术；

慢性盆腔痛的治疗有了新选择——CT导航下骶前神经化学切断术我们采用先进的微创介入治疗方法，在CT导航下，用一根长约10厘米的无创穿刺针从一侧臀部经骶后孔及骶前孔穿刺至骶前神经，注入适量的局麻药及亚甲蓝或者50%无水酒精，阻断盆腔脏器的痛觉向中枢神经的传导，从而达到较长时间的痛觉缺失。本技术操作简单快速，一般30分钟就结束治疗，几无创伤，轻松解除痛苦；对于有严重盆腔痛的病人行腹腔镜骶前神经化学切断术，不仅可以缓解疼痛症状，还能减轻病人的心理压力。

发生于脊神经的带状疱疹后神经痛，一种很好的治疗方法就是椎旁神经阻滞及皮内感受器，可以大大缓解患者的痛苦，提高患者的生活质量，能快速消除病变神经的炎性改变，打破恶性循环。定位腰椎旁穿刺胸椎旁阻滞皮内感受器阻滞（包围战疗法）

什么是鹅口疮：鹅口疮(thrush)又名雪口病白念菌病(moniliasis)，鹅口、雪口、鹅口疳、鹅口白疮。是由真菌传染，在粘膜表面形成白色斑膜的疾病多见于婴幼儿。本病是白色念珠菌感染所引起。这种真菌有时也可在口腔中找到当婴儿营养不良或身体衰弱时可以发病。新生儿多由产道感染，或因哺乳奶头不洁或喂养者手指的污染传播。婴儿口腔两侧黏膜或舌头上有时会出现状似奶块的白色片状物，而且不易去除。这是由是一种霉菌（白色念珠菌）引起的口腔黏膜感染性疾患，医学上称为鹅口疮。鹅口疮的病因：鹅口疮是儿童口腔的一种常见疾病，这种疾病因为常常在口腔里发生白色的假膜，有时这种假膜白得象一片雪一样，所以称为雪口。雪口病是由白色念珠球菌所引起的，白色念珠菌就是许多微生物中的一种，通常多发生在口腔不清洁，营养不良的婴儿中，在体弱的成年人中亦可发生，白色念珠球菌在健康儿童的口腔里也常可发现，但并不致病。以下情况生命均可引起感染：1.母亲阴道有霉菌感染婴儿出生时通过产道，接触母体的分泌物而感染;2.奶瓶奶嘴消毒不彻底，母乳喂养时，妈妈的奶头不清洁都可以是感染的来源;3.接触感染念珠菌的食物衣物和玩具。另外，婴幼儿在6～7个月时开始长牙此时牙床可能有轻度胀痛感，婴幼儿便爱咬手指，咬玩具这样就易把细菌、霉菌带入口腔，引起感染;4.在幼儿园过集体生活有时因交叉感染可患鹅口疮;5.长期服用抗菌素或不适当应用激素治疗，造成体内菌群失调，霉菌乘虚而入并大量繁殖，引起鹅口疮。鹅口疮的治疗局部用药：效果好，一天治愈，大大减少了制霉菌素的副作用，不会引起小儿恶心吐奶等反应，不易复发全身用药：症状严重的孩子也可口服一些抗真菌的药物,如制霉菌素或克霉唑等,进行综合治疗.饮食卫生：保持餐具和食品的清洁,奶瓶,奶头,碗勺等专人专用,使用后用碱水清洗,煮沸消毒.母乳喂养者每次喂奶前,母亲应先洗手,清洁乳头.营养供给：应选择容易消化吸收、富含优质蛋白质的食物，并适当增加维生素B和C的供给，如动物肝脏、瘦肉、鱼类以及新鲜蔬菜和水果等。鹅口疮的预防：先看看这些引起鹅口疮的念珠菌是怎么来的吧。这些肉眼看不见的霉菌主要来自产妇阴道、带菌的医护人员以及没有经过严格消毒的奶瓶和尿布。宝宝的皮肤或口腔粘膜接触到这些被霉菌污染过的东西后就会引起局部的感染。所以刚做母亲的产妇，和婴儿室医护人员应该注意个人卫生，母亲喂奶前应该洗手并用温水擦干净自己的奶头，医护人员每次接触孩子以前也要把自己的手洗干净；每次用奶瓶前要经过沸水消毒。当发现宝宝的口腔里长出白色絮状物时，有的老人喜欢用手或布擦洗口腔，这样做是徒劳的，白斑过几天又会重新长出来。即使表面上擦掉了仍然有许多霉菌存在，到了一定时候又繁殖起来。由于弱碱环境不利于霉菌生长，故可用2%～5%的苏打水清洗口腔。其他方法如1%甘油或中药冰硼散涂口腔均有疗效。最有效的方法是，用每毫升含制霉菌素5～10万单位的液体涂局部，每天3次即可，涂药时不要吃奶或喝水，最好在吃奶以后涂药，以免冲掉口腔中的药物。在使用任何药物前都要到医生处咨询。

陈广武，陈家昇（广东省广州番禺中心医院骨伤科，广东广州 511400）[摘要] 目的：观察好力施温感理疗贴在骨科疾病中的临床应用。方法：通过对328例骨科疾病患者的临床观察，对患者用药前后的症状体征进行评分，并通过治疗前后的评分给予综合的疗效评价。结果：痊愈率为48.18%，显效率为40.55%，有效率为6.70%，无效率为4.57%，总有效率为95.43%。结论：好力施温感理疗贴对骨科退行性病变及闭合性陈旧性创伤的治疗有明显的临床效果，尤其对局部镇痛消炎功效确切。关键词 好力施；温感理疗贴；水性高分子凝胶；骨关节疼痛；临床应用 在骨科门诊和急诊中，对颈椎增生、腰椎间盘突出症、肩周炎、关节疼痛以及闭合性创伤、劳损等患者，临床上针对其酸痛、僵麻等症状采用的镇痛方法以口服消炎镇痛药物治疗为主，然而，此类药物的副作用显而易见，不少患者对药物镇痛已有不同程度的抵触。 笔者应用好力施温感理疗贴对该类患者进行治疗，取得良好的治疗效果。现报道好下：1 资料与方法1.1一般资料 本组328例，均为门诊或住院患者，其中男181例，女147例；年龄16~81岁，平均42岁。入选患者：肩周炎62例；膝关节骨性关节炎45例；腰椎间盘突出症55例，腰椎劳损48例；颈肩综合症54例；腕关节伤痛64例。1.2 诊断标准 所有入选患者均符合《中医病证诊断疗效标准》【1】中有关诊断标准。1.3 排除标准患处有开放性损伤或Ｘ线病变严重、无法进行药物治疗者；有药物过敏史、对外用贴剂过敏或皮肤病患者；正在使用激素类药物或非激素类消炎镇痛剂的患者；孕妇及有严重心、肝、肾、造血系统机能障碍者。1.4 治疗方法1.4.1研究药物 好力施，通用名：温感理疗贴（注册生产：广东泰宝科技医疗用品有限公司）。1.4.2使用方法 清洁患处，揭开好力施表面塑料薄膜，对准疼痛部位均匀紧贴，以增强贴剂与皮肤的接合；用于活动角度大或者频繁的部位时，应用胶布加固，以防脱落。每天1次，连敷7d为1个疗程。1.4.3 注意事项 不可直接用于皮肤创伤处，使用激素类药物的患者慎用。1.5 疗效标准 按照国家中医药管理局《中医骨伤科病症诊断疗效标准》制定。临床治愈：临床症状消失，关节功能恢复正常。显效：临床症状大部分消失，关节功能基本恢复正常。有效：与治疗前比较，症状和功能恢复稍有改善。无效：治疗前后无变化。2 结果 入选患者328例：痊愈 158例，占48.18%，显效 133例，占40.55%，有效 22例，占6.70%，无效 15例，占4.57%，总有效率为95.43%。好力施温感型理疗贴疗效结果见表1。表1 好力施温感理疗贴疗效结果（n）损伤类型例数痊愈显效有效无效总有效率(%)肩周炎6235223296.77膝关节骨性关节炎4523192197.78腰椎间盘突出症5524254296.36腰肌劳损4824202295.83颈肩综合症5425242394.44腕关节伤痛6427239592.193 讨论 由骨关节退行性病变引起的颈椎增生、腰椎间盘突出症以及各种颈肩腰腿疼痛等疾病在临床上较为多见，治疗方法多采用内服外治相结合的方法，而非甾体类镇痛抗炎药对消化道有一定损伤和副作用[2]，因而安全有效的外治方法是医务人员和患者都乐于接受的方法。现代医学主张内外联合应用治疗，采用有效的局部治疗已成为不容忽视的方法手段。 好力施温感理疗贴采用日本巴布剂制备工艺，精选无刺激、环保型新型高分子亲水性凝胶为主体，使用透皮功能无纺布为基料，配以天然植物药用提取精华及活性成份，通过高分子亲水性凝胶挥发释放，产生温热感。好力施温感理疗贴的表现在：①促进血液循环，舒筋活血，镇痛消炎。由于温感好力施贴敷疼痛部位，微辣温感及药效首先刺激到敏感神经元，产生镇痛作用；随着贴敷时间延长，局部及附近皮肤温度上升1。C左右，从而使血管舒张，局部循环加快，增加炎症物质渗出后的吸收，促进局部炎症消退。②强效透皮吸收、起效快、疗效集中持久。温感好力施采用强效促渗剂，透皮吸收的效率比普通膏药有明显提高，从而促进药效成份的直接疗效；由于好力施纳药量大，又通过透皮吸收控释技术使血药浓度稳定、针对性强、起效快，一般数分钟即起效，且疗效集中持久。③透气性好，柔软舒适采用伸缩性无纺布为基质，透气性好，弹性柔韧性强，在关节部位贴敷不紧绷，伸缩性好，亲水性凝胶不粘附汗毛，出汗时不发黏，黏敷轻松清爽，活动自如，不伤皮肤，对皮肤过敏者尤为适宜。 综上所述，好力施温感理疗贴作为一种新型外用贴剂，局部起效快，消除疼痛等症状功效确切，适用范围广，患者乐于接受，可在临床或家庭推广应用。[参考文献][1]国家中医药管理局．中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准[S]．南京：南京大学出版社，1994．[2]张乃峥．非甾体抗炎药的合理应用[J]．中华内科杂志，1992，31（7）：387.[3]黄守坚.透皮吸收的药物[J].新医学，2003，34（5）：324-325

摘自《中国妇产科在线》随着老龄化社会的出现，衰老问题日益受到重视。机体各系统的功能随年龄增长而不断下降，直至衰老。卵巢衰老是一个多因素相互作用、逐渐累积的复杂的生物过程。随着年日逝去卵泡不断消耗，卵泡数目下降是卵巢衰老的主因；而机体内代谢产物堆积卵巢内微环境改变，如自由基、糖基化终末产物对卵泡的损伤，及线粒体DNA突变、端粒缩短等因素的不断累积，剩余卵泡的质量也同时降低；卵巢中一系列基因的表达与功能改变，以及H-P-O轴（Hypothalamus-Pituitary-Ovary Axis，下丘脑-垂体-卵巢轴）激素的分泌精密调控卵巢的功能。卵巢功能衰退即卵巢衰老，以绝经为表现，40岁以前绝经称为卵巢早衰（Premature Ovarian Failure，POF）1，即病理性卵巢衰老。本文将就生理性卵巢衰老即正常女性卵巢的自然衰老，及卵巢储备功能的评价等研究做一综述。1．卵巢衰老与卵泡数目的改变卵巢中的卵泡起始于胚胎初期的生殖细胞，在孕期四个月时，卵巢中有600-700万个卵原细胞（即原始生殖细胞）2, 3。孕期六个月至新生儿出生后六个月期间形成始基卵泡池（Primordial Follicle Pool），约100-200万个始基卵泡，即由一个停留在第一次减数分裂双线期的初级卵母细胞及围绕其周围的单层扁平颗粒细胞层所组成3, 4。多数卵泡在儿童期闭锁退化，到月经初潮时，卵巢中约有30-40万个卵泡，所剩余的只是出生时的很小一部分2。在育龄期，卵泡数以每个月消耗1000个的速度下降；37.5岁时，卵巢中留有25000个卵泡，这是卵泡数目的临界值；37.5岁以后卵泡数目下降的速度翻倍5, 6。正常月经周期的维持需要一定的卵泡数目，在绝经期时卵巢中残留的卵泡数不足1000个5, 6。因此，卵巢中的卵泡要么在月经周期中发生排卵形成单倍体的配子，要么闭锁而终。事实上，超过99.9%的卵泡都相继发生闭锁，女性一生中只有400-500个始基卵泡发育成熟并排卵5。尽管近年来有学者研究发现，可能存在生殖干细胞，更新补充卵巢中的卵泡，向始基卵泡池是唯一的卵泡储备库这一观点发出挑战，然而，卵泡总数随着岁月逝去不断下降是个不争的事实7-10。1.1 生殖能力与卵泡数目改变的关系女性生育能力的改变主要在于卵巢功能，卵巢衰老则导致不孕，尽管神经内分泌与子宫因素也不可忽略11。年龄相关性不孕的女性借助年轻女性捐赠的卵子可重新获得生育能力，这一事实突显了卵巢的关键地位12。成熟女性随着年龄增长，生育能力逐渐下降，这与卵泡池中的卵泡不断耗竭、卵泡数目下降直接相关。早期统计数据显示，35岁至41岁年龄阶段的女性终生不孕的几率是30岁至35岁女性的2倍13。对照卵泡池卵泡数目的改变规律发现，这正是卵泡数目急剧下降时期，37.5岁时卵泡数目达到一个临界值——25000个，此后卵泡数下降速度是之前的2倍。临近围绝经期，卵泡储备几近耗竭，因此丧失生育能力14。研究表明，从生育能力下降直到绝经期，是一个相对固定的间隔期5。按事件发生的平均年龄计算，即37.5岁到51岁，13年的固定间隔期。而这13年被认为是25000个卵泡消耗到1000个时所需的时间，因此，25000被认为是卵泡数目的一个临界值。ART研究结果佐证了这一观点。促排卵反应性差的女性绝经时间更早，而这些女性当时就可能正处于生殖能力加速下降期到完全丧失期之间15-17。然而，促排卵反应性降低究竟是由于卵泡的质量问题还是数量问题，目前尚存在争议。流行病学调查表明，10%的女性在45岁时绝经18, 19。按照13年固定期的理论，45岁绝经的女性，其生育能力在32岁就已开始急剧下降，尽管此时月经周期尚规律，使其无法觉察残酷的现实5。这也是目前部分不明原因不孕的30余岁女性的可能原因。类似的，围绝经期即从不规律月经周期起始到绝经之间，约6年时间，无论绝经年龄大小20。笔者推测这可能也是由于后期一定卵泡数目的消耗所需的固定时间，有待进一步的研究证实。1.2 内分泌功能与卵泡数目改变的关系卵巢功能不仅决定女性的生育能力，作为性腺器官同时发挥重要的内分泌功能。卵巢周期性排卵，产生性腺激素，与下丘脑、垂体形成H-P-O轴，协同维持正常的月经周期。卵泡数目与围绝经期月经周期的规律性直接相关，与体内雌孕激素、促性腺激素的水平相互影响。37.5岁至绝经期间，卵泡数目急剧下降是由于FSH水平增高，卵泡生长的募集加快，消耗加速5, 21。FSH水平增高，在卵泡期更早达到了阈值水平，减少了优势卵泡的选择和募集时间，从而缩短了卵泡期，使得月经周期相应缩短2, 22, 23。生殖衰老值得注意的第一个临床表现就是月经周期缩短2-3天2, 24。而FSH增高是因为负调控因子Inhibin（抑制素）、AMH（Anti-Mullerian Hormone，抗苗勒氏管激素）分泌减少5 。Inhibin、AMH由未成熟卵泡分泌，随年日逝去卵泡池的消耗主要是未成熟卵泡的减少。因而，体内Inhibin、AMH水平降低，对垂体分泌FSH作用的负调控减弱。FSH增高不仅加快优势卵泡的选择和募集，同时又促使未成熟卵泡的颗粒细胞不适时的成熟，此时卵母细胞尚未成熟，颗粒细胞、卵母细胞成熟不同步导致更多卵泡闭锁，更加快了卵泡的消耗5, 25, 26。随着FSH的持续增高，这种过程被放大，直到卵泡池耗尽，雌激素水平下降，终至绝经。雌激素水平下降等内分泌学改变与卵巢衰老引起的一系列绝经期症状与诸多老年性疾病，如心血管疾病、骨质疏松、老年性痴呆、肿瘤、肥胖等直接相关。2．卵巢衰老与累积性损伤随着卵泡数量的不断减少，卵母细胞质量也平行性下降，尤其是在女性生育能力出现降低的31岁以后2。卵母细胞减数分裂不分离导致其质量下降，从而引起高龄孕妇早期胚胎非整倍体率增加，且与35岁后流产率增高和染色体异常直接相关2, 5。年龄相关性卵母细胞质量下降与诸多因素有关，如胚胎时期生殖细胞形成的差别，女性一生中自由基、晚期糖基化终末产物的推积、线粒体DNA异常、端粒缩短及端粒酶活性下降等损伤因素的不断累积，这些损伤因素对颗粒细胞质量的改变对卵母细胞间接产生影响27。2.1自由基及抗氧化系统机体中存在大量具有高度活性且极不稳定的自由基（Free Radicals），主要包括活性氧族（(Reactive Oxygen Species, ROS）和活性氮族（Reactive Nitrogen Species），以及清除自由基的抗氧化系统（Antioxidants systems）。正常生理状态下二者相互平衡，一旦平衡打破，机体对自由基清除能力降低，造成过量堆积，就出现了氧化应激反应（Oxidative Stress, OS）28。自由基是一把双刃剑，既是生理过程中的重要信号分子，也是许多病理过程的罪魁祸首。卵巢中卵母细胞成熟与排卵、卵巢激素分泌、黄体形成及溶解过程都受到自由基的调节与影响29, 30。 在正常女性月经周期中，存在各类OS的生物标记29；在卵泡发育的各个阶段始基、初级、窦前、优势卵泡及闭锁卵泡中也都可以检测到SOD（Superoxide Dismutase，超氧化物歧化酶）的表达29。在成熟卵母细胞的卵泡液中亚硝酸盐含量明显降低。一氧化氮（Nitric Oxide, NO）对于卵泡的生长和闭锁都发挥重要作用，低浓度的NO能够阻止凋亡的发生，而病理性的高浓度NO通过产生过氧亚硝酸盐促进细胞死亡。同时，ROS对卵母细胞的损伤作用也不容忽视，影响了卵母细胞的质量；>38岁的女性其黄素化颗粒细胞中的抗氧化酶明显降低，女性随着年龄增长生产儿先天异常率增加与此无不关系。在卵巢激素合成过程中，诱导关键酶P450转录的转录因子Ad4BP（Ad4-Binding Protein, Ad4结合蛋白）与SOD的表达相关，提示OS与卵巢甾体激素合成的关联性28-14。黄体中SOD与孕酮的表达水平随黄体的形成过程而平行增长，又随着黄体的溶解而平行性下降29。同时体外实验证实，过氧化氢能够降低HCG刺激的黄素化细胞雌孕激素的分泌28, 30。此外，NO抑制黄体中的激素合成，通过增加前列腺素介导融黄体作用。另一方面，ROS同时也受到性腺激素的调节。如绝经后OS更为明显，因为缺少了能够发挥抗氧化效应的雌激素，雌激素能够抵抗低密度脂蛋白的氧化，因此绝经后女性心血管疾病、骨质疏松发病率均有所增高。目前关于自由基和卵巢衰老发生的关系，研究局限性在于相应的检测方法，需要能够分析生物标本中的ROS产物，有关蛋白质组学方法研究蛋白质修饰可能比较有前景31。2.2晚期糖基化终末产物（AGEs）另一个有关年龄相关性卵巢微环境改变而导致衰老的假说就是蛋白质糖化的危害效应11。机体内蛋白质的损伤不仅通过自由基的作用，而且也受到糖基化的影响。非酶类蛋白质糖基化导致AGEs（Advanced Glycation End-products，晚期糖基化终末产物）的形成，AGEs涉及机体衰老的诸多症状，如对皮肤、肺脏、血管及其它器官功能的损害11。AGEs引起组织损害可以直接通过蛋白交联作用，也可以通过AGE受体（RAGE）间接起作用；同时AGEs还被认为是氧化应激状态的一个潜在强诱导剂。新近有学者报道，在生殖衰老小鼠的卵巢中，一个主要AGEs前体的解毒酶活性表达降低；同年另有报道，RAGE在卵巢颗粒、卵泡内膜等细胞中高度表达。目前关于卵巢内AGEs堆积的可能效应及作用机理尚未明了，基于目前研究结果笔者推测可能与血管化作用、氧化应激反应有关，这些作用很可能是通过RAGE间接实现或其它位置途径。2.3线粒体DNA（mtDNA）线粒体在细胞能量代谢和内环境稳态上起着主要的作用，其自身有母性遗传的多拷贝基因组。mtDNA（Mitochondria DNA，线粒体DNA）突变是衰老过程中的一个重要“贡献者”，机体多个器官、组织的衰老如大脑、心肌等都与mtDNA突变无不相干。同样，线粒体的功能状态直接影响卵母细胞的质量、颗粒细胞的功能及受孕、胚胎种植等过程，因此涉及卵巢功能的多个水平11。小鼠试验中发现反复刺激卵巢将诱发氧化损伤及线粒体DNA突变，而且卵母细胞直径与透明带厚度和mtDNA的缺少有关。线粒体基因组编码的基因及线粒体电子传递链在年长女性的卵母细胞中表达丰度更高，而与能量通路及线粒体功能相关的核基因组编码的基因在年轻女性的卵母细胞中表达更高。这一现象与衰老卵母细胞中含有更少的ATP及线粒体形态、功能上缺陷增多这一事实相吻合。38岁以上的女性与年轻女性相比，其黄素化颗粒细胞产生孕激素的能力下降，且颗粒细胞中大量线粒体DNA（mitochondrial DNA, mtDNA）缺失、损伤11。损伤的线粒体中可见空泡形成、线粒体嵴退化及膜破裂。此外，围绝经期女性月经周期不规律，其中卵巢mtDNA缺失也发挥着一定的影响。2.4端粒及端粒酶2009年诺贝尔生理学、医学奖得主Elizabeth Blackburn, Jack Szostak, and Carol Greider三位科学家由于揭示了“染色体是如何被端粒和端粒酶保护的”这一理论而获得这一至高的荣誉。端粒与端粒酶在衰老与癌症中的研究正日益受到关注，已证实端粒的缩短导致染色体的不稳定，最终导致机体的衰老32, 33。端粒位于真核生物染色体的末端，由DNA和蛋白质构成。在DNA复制过程中，随着每一次细胞分裂，端粒要丢失50-200 bp碱基对。当端粒缩短到一定的极限值时，细胞停止分裂而走向衰老死亡，端粒因而被视为“有丝分裂钟”（Mitotic Clock），控制细胞的增殖能力34。端粒酶是一种特殊的核糖核蛋白逆转录酶，由RNA及蛋白质组成，激活状态下能发挥逆转录酶活性，在染色体的末端合成端粒DNA，使端粒延长，抵消或延缓端粒随细胞分裂的不断缩短，从而延长细胞的寿命甚至使其永生化。因此端粒酶在保持端粒稳定、基因组完整、细胞长期的活性和潜在的继续增殖能力等方面发挥重要作用35。当端粒酶相关基因突变或缺失时，会造成各类疾病，如骨髓抑制等36。Kinugawa等37研究发现，正常卵巢组织的端粒酶活性随着年龄增长呈下降趋势，且卵巢组织端粒酶活性在38岁以下的女性中明显高于38岁以上的女性，这可能与卵巢中的卵泡储备有关，正如前述卵泡数目在37-38岁时达到一个临界点。卵巢早衰病人其端粒与端粒酶的研究目前研究结果不尽相同，正如Kinugawa等37报道部分病人端粒酶活性高于同龄正常女性，同时亦有明显降低者；Hanna等38则就女性卵巢功能与端粒的长度进行研究，发现卵巢早衰患者端粒长度普遍较长，分析认为可能与这些女性低细胞分裂率、自身免疫性疾病，以及激素异常表达有关；而Butts小组39的研究结果认为，在隐匿性卵巢功能不全的女性中，其颗粒细胞端粒的长度与端粒酶的活性都低于正常对照组。笔者推测这可能与卵巢早衰的病因、检测手段等有关。对复发性流产史女性的研究报道，其端粒长度较正常女性明显缩短，这可能是细胞应激水平增高的一个反应，亦可能是衰老加速的结果38。在肿瘤研究中报道，女性性腺激素能够作用于靶器官或靶细胞，从而活化端粒酶，影响端粒长度，这从另一方面提示端粒与卵巢衰老的相互关系40, 41。2.5血管因素卵泡生长调节同样有赖于足够的氧分、营养物质及信号调节，这与脉管运输分不开11。生长卵泡与始基、窦前卵泡在结构上一个明显的区别是具有卵泡膜细胞，而卵泡膜细胞间含有丰富的微血管，供其更快的的生长，而相对的，始基、窦状卵泡只能从间质血管获取营养。一组前瞻性调查研究提供的影像学结果证明，从具有最佳血供和氧分含量的卵泡中分离的卵母细胞具有更高的受孕能力和发展潜力42。卵巢中始基卵泡发育的先后顺序也支持了血管供应的重要性。新生儿卵巢中充满了数百万个始基卵泡，究竟哪些卵泡先启动生长发育历程，哪些留守至最后，一直是学者们的研究焦点。近年研究结果表明，髓质部的始基卵泡，即靠近脉管系统部分的先启动发育，因为能够提供足够的营养支持43。从成年及老年卵巢的残留始基卵泡所在位置同样可以支持这一观点。残留的始基卵泡一般分布在生发上皮下的皮质部分，即离脉管供应最远处。在年老卵巢中，VEGF（Vascular Endothelial Growth Factor，血管内皮生长因子）的表达水平升高，因为卵泡周围血供随年龄增长而下降，氧供随之减少，颗粒细胞和卵泡膜细胞为缓解乏氧状态而代偿性增加VEGF的合成44。VEGF在血管生成过程的调节中扮演重要的角色。而这种代偿能力却极其有限，因此血管因素在卵巢衰老过程中亦占用一席之地，尽管目前有关年龄相关性卵泡血管降低的原因及机制尚不清楚。3．其它影响卵巢衰老的因素3.1 神经内分泌因素H-P-O轴分泌的激素及反馈环的相互调节作用是卵巢功能正常发挥的一个保障。绝经女性神经内分泌系统的改变，究竟是由于卵巢反馈作用缺失所导致，还是本身发生衰老改变，是了解神经内分泌因素在卵巢衰老过程中的地位的关键一环。研究表明，绝经后女性50岁至80岁期间，LH、FSH水平下降30%，这说明神经内分泌系统是随女性衰老而发生改变的45。LH、FSH清除时间延长，不仅是由于缺乏性腺激素的反馈，也受制于垂体本身的衰老；这一改变也参与了围绝经期FSH水平的变化过程46。下丘脑分泌GnRH的脉冲频率尽管降低，但其总量却是增加的，这一改变也支持了围绝经期女性LH、FSH的不断合成（前）47。下丘脑分泌GnRH随年龄而发生改变，这一猜想在动物实验中得到证实，动情周期尚规律的中年大鼠就出现GnRH脉冲频率及峰值的降低48。而GnRH分泌降低归咎于其神经元活化减少，同时刺激GnRH释放的神经递质谷氨酸盐在中年大鼠中叶显著减少，儿茶酚胺类、神经肽Y等GnRH正调节因子的表达都随年龄增长而降低49。因此，H-P-O轴各水平自身的衰老及反馈调节环随时间而发生的改变对卵巢衰老过程的进展也起着一定的作用。3.2环境因素流行病学调查显示卵巢功能也会受到环境、行为等因素的影响。从上世纪80年代起，陆续有流行病学调查结果提示，女性的受教育程度、职业及是否服用避孕药等对生育能力、卵巢功能都有所影响50。饮食在过早绝经中起着一定的作用51。吸烟是其中最为重要和常见的降低卵巢储备的影响因素之一，烟草对卵泡的成熟施加负效应52。此外，因恶性肿瘤接受化放疗，是导致女性卵巢衰老的一个高危因素53。3.3共存疾病子宫内膜异位症患者30-50%都是不孕的，而其中的原因不仅是因为看得见的内膜病变、解剖结构的异常，卵母细胞的发育也受到阻滞；轻中度内异症患者通过腹腔镜手术剔除或烧蚀病灶，有助于提高其受孕率54, 55。同时，有证据显示，因卵巢囊肿实施腹腔镜手术的女性，其卵巢对促性腺激素的敏感性下降55。当然，有关这些共存疾病对卵巢功能的影响还需要更多的数据结果来说明，但是，由此也提醒我们对不孕症患者的探查术更需谨慎而行之。4．卵巢衰老的诊断随着社会经济的发展，越来越多的职业女性选择延迟生育时间，但女性的最佳生殖时间窗受到卵巢功能的严重限制。若能在卵巢功能尚完好时就能预测绝经时期，甚至生殖能力下降时期，这就有助于广大女性选择何时生育。同一年龄群体女性的生殖能力存在较大差异，以年龄评价个体的卵巢功能显然不够科学，因此极其需要一个能够评价卵巢“生理年龄”、反应卵巢功能及卵泡储备的检测系统，乃至预警系统。尽管自然怀孕能力或对ART的反应性是评价卵巢储备的金标准，但缺乏普遍可行性。任何一个卵巢衰老的评价指标都应满足如下四个条件，指标本身能够真实反应卵巢的生理状态，具有横断面与前瞻性调查的研究数据，能够预测绝经年龄56。目前关于卵巢衰老的评价主要从卵泡数目的直接检测、卵巢功能的内分泌学指标及基因诊断等方面进行判断。4.1卵泡数目的直接检测卵巢储备的所有检测都是通过直接或间接的估算卵泡数目与卵泡质量下降情况，从而达到预测卵巢功能状态及绝经年龄的目的。卵泡数目的直接检测最真实的反应了卵泡池的状态，包括组织学评价和影响学评价两方面。组织学检测即通过卵巢组织活检，利用活检组织所含始基卵泡的数目反应整个卵巢的始基卵泡池水平，从而代表卵巢的功能及绝经年龄。围绝经女性的始基卵泡数平均只有月经周期规律女性的卵泡数的1/10，而绝经后女性始基卵泡几乎难以找到57。在对60例19-45岁（平均年龄34.4岁）不孕女性的诊断性活检中发现，卵泡密度即每立方毫米组织中的卵泡数，具有明显的年龄相关性，35岁以上女性的卵泡密度仅仅只有年轻女性的1/358。但是组织学检测受限于卵巢活检面积，而卵泡的分布常常成簇状聚集，随年龄增长卵泡的簇状分布更为明显，因此，活检组织的卵泡密度能否反应整个卵巢的卵泡密度，越来越多的学者提出疑问59, 60。而活检这一检测手段的创伤性在其应用上也难以普遍开展。通过超声影像学直接检测卵巢储备应用越来越广泛，具有无创伤性、可重复性等优点。主要包括计算窦状卵泡数（Antral Follicle Count, AFC）、卵巢体积（Ovarian Volume, OVVOL）及间质血流（Stromal Blood Flow）评价三方面。AFC能够尽可能精确地反映卵巢的剩余卵泡池，与卵巢体积和间质血流相比，与卵巢储备之间的关系更清晰、更直接。在组织学分析上，窦状卵泡的数目与卵巢中始基卵泡池的规模相一致61。Ireland62对牛的研究中发现，AFC还能够可靠地反应健康卵泡的数目。AFC直接影响AMH、FSH的分泌，多项研究结果证实AFC与血清中AMH、FSH的水平相互关联63, 64。目前，临床上大规模应用AFC预测不孕症患者对IVF（Invitro Fertilization，体外受精）的反应性65, 66。近年来学者们通过各种不同的分析模型，结合大量前瞻性研究结果，认为AFC随着年龄增长不断下降2, 67 且与绝育年龄和绝经年龄具有强相关性14, 61。与AFC相比，卵巢体积随月经周期有一定的变异性，在预测的精确性上有所差距68。Pavlik在对13963例25-91岁女性大规模的横断面研究中发现，卵巢体积随年龄而改变，30-70岁之间的女性，卵巢体积在每十年间隔中有明显改变，但是这种改变在35岁以前并没有差异；而绝经前与绝经后其差异显著，但是这一阶段其预测准确性与AFC相似69, 70。LASS研究结果认为，卵巢体积直接与卵泡群大小相关，而Munn在2008年对此提出了疑问71, 72。在IVF结果的预测中，认为卵巢体积的预测价值有一定的偏差54。因此，目前卵巢体积在卵巢功能评价中的作用尚不被看好。卵巢间质血流对卵巢卵泡池的维持及每个月卵泡群的募集、成熟及排卵是不可缺少的56。因此，有假设认为卵巢间质血流与卵巢内卵泡群的规模相关。事实上，PCOS女性的卵巢间质血流始终都是增加的125-128。56例22-43岁女性的横断面研究报道卵巢间质血流随年龄增长不断减少73。在IVF治疗过程中的女性，至少一侧卵巢检测不到，则表明卵巢储备能力差，且对IVF治疗反应性也差66, 74。目前关于卵巢间质血流的研究由于其检测指标各不相同，包括最低收缩速度、搏动指数、抵抗指数、血管化指数、流量指数等，缺乏一定的可比性。鉴于卵巢间质血流与卵巢储备、及IVF反应性的关系，推测其在绝经年龄预测、卵巢衰老评价中将可能作为一个指标。4.2内分泌学检测 卵巢功能通过卵泡分泌的性腺激素及其与促性腺激素之间的反馈作用而实现，因此通过血清学检测相关内分泌学指标的变化真实反应了卵巢的功能状态，同时这种检测方法方便实现、重复性高。除了推广数十年的FSH、E2检测，近年AMH、Inhinbin及Activin等的出现，使内分泌学检测更为丰富全面。早在1976年Sherman等人首先报道FSH随着卵巢功能降低而升高，且在月经周期尚规律时FSH就能反应卵巢储备减低的情况75。FSH>15mIU/ml储备及受孕能力下降，>20mIU/ml受孕几率为零76。FSH升高是卵巢衰老不可辩驳的标志，但是FSH升高在绝经10年前或几近绝育时才出现，只能作为短期预测，而无法预测生殖衰老77, 78。内分泌激发试验，基于生长卵泡受到内源性或外源性FSH的刺激，能够产生雌二醇、Inhibin B，从而反应卵泡群的数目65，但是这一试验相对于筛查目的来说，过于耗时，不如AMH、AFC更有预测价值。同样的，还有克罗米芬激发试验，克罗米芬所诱导的FSH水平升高能够被生长的窦状卵泡所释放的AMH和Inhibin所抑制，窦状卵泡数目就决定了FSH被抑制的程度79, 80。与其它激发试验类似，克罗米芬试验并不能比FSH检测提供更多的信息。AMH、Inhibin是TGF-B（Transforming Growth Factor-B，转化生长因子B）超家族成员。AMH由初级卵泡和小窦状卵泡的颗粒细胞分泌，调节卵泡的生长81。多个横断面研究结果都报道AMH水平与AFC、Inhibin B、FSH及IVF时所能获得的卵泡数强相关82, 83。前瞻性研究，AFC随年龄增长而下降，AMH也同时下降84。而且AMH在月经周期的不同时期表达水平相对稳定85。因此AMH似乎能够作为一个比较容易获得的卵巢储备标志。在绝经前15-5年期间，AMH呈对数级下降，之后，低到不可测78。无法测的检测低值也为准确预测绝经年龄带来了困难。Inhibin根据其亚单位的组成不同分为InhibinA、B两个亚型86。InhibinA主要由成熟卵泡和黄体分泌，随月经周期而改变，在绝经过渡期晚期其表达水平降低87。InhibinB由非优势小窦状卵泡分泌，反应卵泡池的规模。在卵泡期早期高水平表达，临近排卵时表达下降，黄体期降至低值78。在IVF低反应性患者中，月经周期第3天InhibinB表达下降的出现先于FSH升高；但是，血清InhibinB下降到低值或不可检测，仅仅在绝经前4年左右时间出现88。显然，InhibinB预测卵巢衰老并不够理想。4.3遗传检测遗传因素在卵巢衰老过程中起着重要的决定性作用，家族中有过早绝经史的女性也容易有早期绝经的风险，双胞姐妹、母女的绝经年龄也有一定的相关性2, 27。卵巢早衰研究过程中的相关基因在卵巢衰老中的自然差异。第一类候选基因是通过激素生成影响卵泡功能的靶点，如FSHR、LHR、FSH、LH、CYP19和CYP17；其次是影响始基卵泡起始募集的BMP15、GDF9、FOXL2和GPR3基因；此外，在卵原细胞发生过程中的DNA结合蛋白、转录因子类基因如NOBOX、GDF9及LDX8等在生育能力、绝经年龄中起作用89, 90。这些关键基因的单核苷酸多态性（Single Nucleotide Polymorphism，SNP）与卵巢衰老、绝经年龄之间的关系也日益受到关注91, 92。随着基因组学研究及在科研领域应用的不断拓展，基因诊断在卵巢衰老评价中的作用也将更加明晰。5. 展望卵巢衰老的机制异常复杂，我们已经了解卵泡池随时间不断消耗的规律；但是在胚胎时期这一储备库是如何建立的，青春期前约60%卵泡的“浪费”有何意义，近年提出的“生殖干细胞”又能否补“先天之不全”或“后天之浪费”，有待继续研究。近年来随着科学技术的不断发展，转基因/基因敲除技术及基因芯片等高新技术在科学研究领域应用越来越广泛，为卵巢衰老内在分子机制的研究提供了更多合理、高效的手段，衰老过程中关键靶点的寻找及验证分析工作也有所突破；此外，小分子RNA如microRNA的发现，为揭秘卵巢衰老提供有一个有利武器。对卵巢衰老关键基因、重要小分子RNA等靶点的进一步研究，结合基因治疗、小分子化合物的应用等，有望为延缓卵巢衰老的探索提供方向，也将是未来几十年的研究热点。对于卵巢衰老的诊断，人们越来越不满足于像高FSH、低E2等对已经发生卵巢衰老所作出的“验证性”诊断。近年来AMH、InhibinB、AFC等指标的改变，能够提前预知卵巢衰老迹象的产生，“预测性”诊断占据这一研究领域的中心位置。因此，卵巢功能评价、“卵巢年龄”估算、卵巢衰老预警系统的建立深受关注。卵巢衰老的“预测性”诊断指标，除了传统的影像学、内分泌学指标，基因诊断在该领域将占有一席之地，已成为肿瘤诊断标志的microRNA也不容忽视。已知能够发挥“预测性”诊断作用的AMH、InhibinB、AFC在真正临床普及应用之前，还需大量的前瞻性研究、标准建立等工作尚需完成。卵巢衰老“预测性”诊断的目标，不仅仅是预测绝经年龄，真正具有挑战性的是，在卵巢功能完好尚无衰退表现时就可预测未来几年、甚至几十年卵巢的储备状态，以便及时采取防治措施，也为欲推迟生育时间的职业女性真正实现“计划生育”提供指导。参考文献（略）

1.初筛：生后24小时至3天2.复筛：生后42天到3个月3.确诊时间：生后6个月4.干预时间：1年之内5.人工耳蜗手术时间：越早越好，婴儿听力障碍确诊后可最早在6个月进行手术，然后进行语言的康复训练

首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心 倪家骧三叉神经痛系三叉神经分布区内反复发作阵发性剧痛的一种疾病，原因不明,也可继发于其他疾病。是常见的疼痛性疾病，严重影响患者的生活质量。该病的诊断容易，治疗较困难。一般的患者可以采用口服药物治疗，药物治疗无效的重度患者可选择半月神经节化学毁损术、射频热凝毁损术和微球囊压迫术。其中，半月神经节化学毁损术和射频热凝毁损术的创伤较轻，疗效确切。但由于卵圆孔位置较深，解剖变异较大，传统经皮盲目穿刺法难于准确到位，并发症较多，治疗效果欠佳，使得这一微创技术难以普及。如何提高穿刺的准确性，是目前临床研究的热点。其他新的方法还有桥小脑角三叉神经根微血管减压术、三叉神经节和三叉神经根经皮微加压术和三叉神经池甘油注射阻滞术。三叉神经痛简述1.病因三叉神经痛的病因：（1）中枢性病因：三叉神经痛的阵发性提示一种感觉性癫痫样的放电，放电部位可能在三叉神经脊束核内或中枢其它部位。（2）周围性病因：①临近的血管压迫三叉神经根。②动脉硬化引起三叉神经供血不足。③多发性硬化或自发性脱髓鞘疾病。④家族性三叉神经痛。（3）血管压迫学说：血管压迫与三叉神经痛之间的关系已被肯定。2.临床表现三叉神经痛是在面部三叉神经分布区内短暂的、反复发作的阵发性剧痛。多发生于成年及老年人，发病率为1.8‰，大多为单侧，右侧多于左侧，5%以下为双侧。疼痛为骤然发生的闪电样﹑短暂而剧烈的疼痛。有的发作时不断作咀嚼动作，严重者常伴有"痛性抽搐"。发作时间可由数秒钟到1-2分钟后骤然停止，间歇期间一如常人，少数可仍有烧灼感。在上、下唇、鼻翼、口角等特别敏感处，，稍加触动即可引起疼痛发作，称为"扳机点"。神经系统检查正常。 3.治疗方法原发性三叉神经痛的治疗方法有以下几种，分为三个层次，根据病情选择。（1）药物治疗（2）微创治疗：①半月神经节药物毁损性阻滞；②半月神经节射频热凝术；③半月神经节微球囊压迫术。3. 手术治疗：①周围支切断术；三叉神经感觉根部分切断术；③三叉神经脊髓束切断术；④三叉神经减压术。CT引导下半月神经节射频热凝术 1.历史回顾 历史上对三叉神经痛的手术治疗是从认识三叉神经的面部分支开始的，但早在1842年即发现这种治疗有效性持续太短。（1）1890年通过摘除半月神经节来尝试治疗三叉神经痛，又因为严重的不良反应而被停止。酒精注射法、非控制性热凝法可对神经节进行较轻的破坏，开放性弗-施二氏三叉神经根部分离断术也逐渐被放弃。（2）非控制性热凝术此后变得更加精细，并且逐渐被舒曼等创导的三叉神经根刺激以及温度控制的热凝术所代替。（3）丹迪氏发现，三叉神经痛的患者三叉神经根可能被一个动脉袢所压迫。将神经根和动脉分开即可治愈神经痛。Jannetta首先提出脑神经痛和其他脑神经损害，例如面神经痉挛和耳鸣的原因是相应神经根被压迫所致这一病理生理原理，并在此基础上提出手术治疗方法。 1968年， Letcher和Goldberg在对α和β神经纤维进行实验之前， 证实了射频电流和热凝对较小的Aδ和C神经纤维的影响。 这些研究构成了用射频电损伤进行治疗的神经生理学基础。70年代初开始用射频电流经皮选择性热凝半月神经节治疗三叉神经痛，取得了满意的治疗效果。由于传导痛觉的无髓鞘细纤维在70°-75°C时就发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维能耐受更高的温度。这样就能利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，有选择性地破坏半月神经节内传导面部痛觉的细纤维，而保存对热力抵抗力较大的传导触觉的粗纤维。近年来，影像医学、射频技术和计算机技术的发展，为影像介入引导下微创治疗三叉神经痛提供了条件，射频热凝毁损术已成为治疗三叉神经痛的重要方法。这种微创神经外科手术多在保守治疗无效的情况下被采用，它通过三叉神经根刺激术和温控凝固术的微电子技术的发展，特别间断脉冲射频热凝技术的出现而变得更加精细和安全。CT引导射频热凝术治疗三叉神经痛已被广泛应用，显著提高了疗效和安全性。2.患者选择 CT引导下半月神经节射频热凝术尤其适用于以下患者：（1）年老体弱不适合微血管减压术治疗的三叉神经痛患者；（2）微血管减压术后复发的患者；（3）长期服用较大剂量的卡马西平或／和苯妥英钠的患者；（4）不愿意接受微血管减压术治疗的患者。（5）一般状况好的较年轻患者可采用三叉神经根的微血管减压术。（6）控制性射频热凝术治疗后复发患者，可再次进行凝固治疗。3.术前准备（1）CT冠状及轴位扫描卵圆孔和颅后窝，观察脑桥小脑角部位。除外三叉神经周围肿瘤引起的继发性疼痛，诊断为原发性三叉神经痛。必要时增强或MRI扫描排除颅内病变。（2）术前一天停止卡马西平和苯妥英钠或减量；（3）伴有焦虑和抑郁症状者，给与抗焦虑药和抗抑郁药治疗；（4）对患有高血压或／和冠心病患者给与内科治疗，调整血压至正常水平。（5）糖尿病史者降血糖至正常；（6）收住院，常规检查血、尿常规，凝血功能、心电图、血压、血糖，肝肾功能和神经系统检查。（7）向患者和家属交代治疗方法、预期效果和可能发生的并发症，并签署知情同意书。 4.手术操作方法（1） 穿刺入路：多采用前侧入路穿刺法。（2）术前给药：术前半小时肌肉内注射阿托品0.3毫克，安定5毫克。（3）体位：患者仰卧于CT床上，连续监测心电图、血压和血氧饱和度。（4）穿刺点：穿刺点选在患侧口角外方相当于上颌第2臼齿之上接近颧骨下缘，放置体表栅栏状金属标记。首先行CT冠状和轴状CT平扫。CT扫描定定位线选择自体表定位点至外耳孔前方连线半冠状位断层扫描(机架角度一般为20°～25°)，在体表标记上下2cm范围做薄层扫描，将卵圆孔与最佳体表穿刺点连线作为进针路线，测量进针深度和角度，标记皮肤穿刺点。（5）穿刺卵圆孔：面部消毒，铺巾，连接相关电极以作负极。然后先用1％利多卡因局麻，后用射频套管穿刺针穿刺，按CT扫描选择的穿刺路线和角度进针，在CT监控下分段进针，进针过程中反复扫描，调整进针的方向，直至穿刺至卵圆孔，进针到达卵园孔的距离约6.5～8cm。刺入卵园孔时有突破筋膜的感觉，同时患者面部相应区域出现电击样疼痛反应。CT扫描确认针尖已经进入卵圆孔口内后，回吸无脑脊液或血液流出，注射10％优维显或欧乃派克 l ml，扫描观察造影剂分布和弥散范围。确认造影剂分布在半月神经节内。用阻抗仪监测， 典型情况下当热偶电极在三叉神经池的脑脊液中时，阻抗为300~500Ω。（6）电刺激试验：施以50Hz，0.1～0.3mV电流刺激试验，根据患者反应可适当调整穿刺针深度和方向，使三叉神经相应分布区域产生麻胀或跳痛感，证实穿刺部位准确。（7）连续射频热凝：启动射频电流使产生热度。一般由40°C起逐步升温至50°C时面部出现疼痛。增温10°C为一档次，持续60秒。温度升至60°C后面部相应区域皮肤出现明显红斑，直至80～85°C，相应区域出现麻木，疼痛消失。可以根据不同的疼痛范围及疼痛程度调整热凝时间和温度。常用的是先给60°C热凝，持续60秒，然后在给与80°C，持续60～240秒。在此期间维持60～80℃的温度并将持续作用60秒，这种形式的热凝将会重复进行多次，直到电刺激不再引起神经痛为止。一般来说，神经痛的区域表现为不同程度的麻木，但不会完全丧失感觉。斯威特提出少量的热凝固只会破坏神经根中传导疼痛的无髓纤维，而不会破坏那些传导精细觉的有髓纤维，但实验和从组织学所得的结果否定了此种学说。所有的纤维系统在即使更小的温度效应时都会同样的受损。因此，要达到完全的痛觉缺失，而同时不伴有精细感觉的降低，是不可能的。术后给予静滴抗生素3～5天，预防颅内感染。 （8）脉冲射频热凝：近年来应用的脉冲射频热凝技术是给与的热凝温度不超过42°C，连续120秒的间断脉冲频热，与传统的射频热凝术相比，其组织的损伤程度较轻，由于损伤温度较低，对于运动神经的损伤较轻，发生的并发症的可能性低。但目前脉冲射频热凝技术的长期疗效还有待评估。（9）术后观察指标： 一般在手术后当日、第7日、第6月和第12月用电话、信件随访，分别记录穿刺治疗操作时间、疼痛VAS评分、疼痛缓解度、生活质量评分和并发症情况。采用视觉模拟疼痛评分(VAS)对疼痛测定疼痛强度，由患者口述医生记录，无痛时的VAS值为 0，最剧烈疼痛时为10。VAS值1－3为轻度疼痛，4－6为中度疼痛，7－10为重度疼痛。（10）注意事项：①老年患者的治疗：由于老年人机体老化，全身器官的功能及其应激功能较差，加之对射频治疗的惧怕心理，在手术应激状态下可能发生各种并发症。因此，对于有心血管疾病老年人要充分做好射频治疗前的准备工作，避免或减少严重并发症的产生。②合并心血管病患者的治疗：对于合并心脏病患者应作详细了解病情，针对不同病种，注重处理，术前更应了解患者的心功能状态，术中心电监护。如果出现室性二联律或三联律、频发性室性早搏、多源性室性早搏、R波落在T波上、以及完全性房室传导阻滞应停止手术。术中如出现室上性心动过速、房颤、房扑应立即用西地兰0.2～0.4mg稀释于25%葡萄糖液中缓缓静注。对频发性室性早搏、多源性室性早搏、二联律或R波落在T波上应立即给予利多卡因50～100mg滴注，待平稳后再行射频治疗。对高血压患者应了解高血压的严重程度，血压控制在24.0/13.3kPa以下，做射频治疗应是安全的。③角膜的保护：对于有第Ⅰ支痛者，有些学者认为不宜作射频治疗。其实只要在热凝时特别注意温度在80°C以下，当第Ⅰ支射频温控热凝术后第二天，常规作角膜裂隙灯检查，同时检测角膜反射是否存在。角膜上皮脱落早发现、早治疗是预防麻痹性角膜炎发生的关键。④运用电生理监测：射频热凝术的关键在于穿刺针能否准确地到达三叉神经半月神经节内，常从前侧方入路进行穿刺。运用诱发电位监控半月神经节射频热凝过程，能精确定位和限定毁损区域和判断毁损程度，提高射频疗效。⑤与放射科医生密切合作：CT引导下半月神经节毁损术是一项疼痛介入手术，放射科医生发挥着重要作用，应注意与放射科医生密切合作，选择合适的穿刺点及穿刺路线。体表穿刺点选择传统的前侧入路进针点，该区域无大血管及神经，为便于观察进针时针体位置，穿刺针的针柄应与CT机架平行，便于引导时观察针柄。穿刺的角度及深度采用自制定位器测量，进针过程中不断进行CT扫描，调整进针方向，确保进针路线准确。进入卵圆孔后，严格控制进针深度，动作要轻柔不可以过猛过深。5.禁忌症 （1）不合作者，包括精神失常者。 （2）穿刺部位的皮肤和深层组织内有感染病灶者。 （3）有出血倾向或正在进行抗凝治疗者。 （4）对局麻药过敏者。（5）低容量血症者。（6）严重的心、脑血管疾病的不稳定期。6.并发症（1）面部麻木：射频热凝术后发生面部感觉减退和麻木者较普遍，有的患者有面部异样不适感觉，是触觉神经纤维损伤后的表现，患者多能理解为治疗反应，但须术前向患者交代清楚。长期存在的面部感觉障碍大约为12%。痛性感觉缺失在最近的文献报道中出现率仅为0.2%～5%。（2）角膜反射迟钝或麻痹性角膜溃疡：是射频热凝术的常见并发症，术后角膜感觉减退，同侧角膜反射迟钝或麻痹性角膜溃疡，多由于进针过深有关，在CT引导下射频热凝毁损术由于定位准确，发生较少。（3）咀嚼运动障碍：咀嚼无力或张口受限，多于射频热凝的温度过高和持续时间过长严重损伤三叉神经的运动纤维有关。一般当温度控制在80°C以下时，较少发生。（4）视力减退、复视：穿刺方向偏内、偏深误伤视神经引起视力减退、误伤动眼神经或滑车神经引起复视等。（5）其它并发症：可发生口角流涎、术后患区窜跳感、面部带状疱疹等并发症。以上并发症主要是在盲目穿刺时发生，或与损伤的温度过高，热凝持续时间过长有关，我们的对比研究病例表明，在CT引导下频热凝毁损术可以明显降低并发症的发生率。目前尚未有CT引导下频热凝毁损术发生死亡的报告。大约有3%的患者出现术后并发症，但一般都不严重。并发症是限制射频热凝毁损术发展的一个重要因素。并发症使患者感到畏惧。并发症的主要原因是穿刺不准确，穿刺针损伤了邻近组织所引起，或者是由于穿刺针位置不合适，损伤了邻近组织。在反复盲目穿刺时这些意外的情况是难以避免的。因而，提高穿刺准确性是规避并发症的主要途径，在CT的监视和引导下穿刺则可以确保穿刺的准确性，并通过观察造影剂扩散的范围预先判断针尖的位置和将热凝毁损的范围，这样就可以在减少并发症，保证疗效。多项临床研究结果表明，在熟悉有关解剖的基础上，借助CT引导使穿刺操作更容易完成，显著减少并发症。7.射频热凝法的优点包括以下几项：（1）手术危险性较小，很少发生严重并发症；（2）可用热偶电极对损伤程度进行较好的监测，损伤的大小可被有效控制；（3）可进行电刺激定位和电阻抗监测；（4）大多数射频热凝手术可在局麻下实施；（5）正确应用时，其并发症发生率很低； （6）需要时，可重复治疗；（7）与微血管减压术手术相比，操作比较简易，止痛效果良好。能消除疼痛并保留触觉大部分。8.射频热凝的疗效 一组428例患者经射频温控热凝治疗后疼痛完全消失有409例，占治疗人数95.56%，其中有5例术后疼痛加剧，术后2天至2周疼痛消失，系大脑皮层痕迹反应所致。疼痛减轻13例，占治疗人数3.04%。无效6例，占治疗人数1.40%(均含有Ⅰ支疼痛者)。总有效率为98.59%。265例经3个月至2年随访，其中32例出现复发症状，复发率为12.07%。经再次射频治疗，疼痛停止。射频温控热凝治疗的近期效果非常好，约96%～100%的患者治疗后可达到疼痛消失。复发率与热凝的范围有关。热凝的面积越少(保留的范围越多)，复发率就越高。伴轻微感觉缺失的患者，复发率为55%，术后有明显感觉缺失的患者，复发率为25%。一项多中心射频温控热凝手术的研究表明，近期疼痛消失可达80%～100%，平均为94%，远期疼痛消失可达71%～94%，其复发率约为29%，它取决于是否仍有压迫神经根的血管。文献总结表明，患者近期都能达到疼痛消失，5～10年内的复发率为25%～35%。早期出现的三叉神经区域感觉减退以及可逆的咀嚼肌轻瘫是正常的。80%的感觉障碍会消失，但有5%的患者存留令人不愉快的感觉缺失或者减退。正确的操作下不会出现神经系统功能的其他缺失和死亡，但错误操作会导致严重的并发症。9.有关问题 半月神经节射频热凝毁损术对于那些药物疗效不佳的三叉神经痛患者的是主要治疗选择，其创伤、危险性和治疗费用明显低于开颅手术治疗。近百年来此项技术不能广泛开展的主要原因是卵圆孔位置深在颅低，解剖差异较大，常定位不准，反复穿刺常引起出血，损伤邻近组织或其它严重并发症。长久以来，医生需要根据骨性解剖标志，凭借临床经验反复进行盲目穿刺。这种传统的卵圆孔盲目穿刺法很难确定针尖的位置的深浅，容易因穿刺过浅没有进入三叉神经半月节而疗效不持久，也容易因穿刺过深损伤神经组织而引起严重并发症。在CT引导下穿刺半月神经节，比传统的盲目穿刺法定位更准确，操作更方便和迅速。传统的盲目穿刺法在反复试穿刺时为了判断针尖位置不能注射局麻药, 因而穿刺过程中患者很痛苦, 有的中途拒绝治疗，有的高龄患者因穿刺的疼痛刺激而诱发心脑血管意外。在CT引导穿刺过程中，由于可以在局麻下操作，患者在穿刺过程中疼痛很轻，可避免因穿刺疼痛诱发的严重心脑并发症，适合于有合并其它全身性疾病的高龄患者安全度过治疗。许多对照研究结果说明CT引导下经皮穿刺半月神经节射频热凝毁损术可以比盲目穿刺法能获得更好的镇痛疗效。患者在治疗后，食欲、睡眠、日常生活、与人交往及生活兴趣等生活质量指标均显著改善，说明CT引导下经皮穿刺半月神经节毁损术在解除疼痛的同时，也能显著提高了患者的生活质量。与传统的盲目半月神经节穿刺法相比，CT引导下经皮穿刺半月神经节射频温控热凝术作为一种微侵袭神经外科手术，治疗三叉神经痛效果更明显，操作安全，并发症少，便于医生较快地掌握。

近十几年来，随着动态血压监测（Ambulatory Blood Pressure Monitoring， ABPM）在临床和科研工作中的广泛应用，人们对血压及其波动规律的认识提高到一个新的水平，有关血压昼夜节律（BPCV）及其临床意义简述如下：1 ABPM 中血压昼夜节律的含义大样本调查正常人及多数轻中度高血压病人，其ABPM 中血压波动表现出一定的可重复性的规律，即白昼血压水平较高，夜晚睡眠时血压水平较低，在清晨4：00-5：00 点开始上升，6：00-8：00 点（也有报道为8：00-9：00 点）左右出现高峰，然后逐渐平稳，16：00-18：00 点再次出现高峰（次高峰），然后缓慢下降，凌晨0：00-2：00 点（也有报道2：00-3：00 点）达低谷并维持到4：00-5：00 点，全天出现双峰一谷的长柄勺型曲线。血压的这种节律变化对适应机体活动，保护心血管结构和功能起着重要作用。目前，大部分学者把夜间血压下降百分率（PER）即白昼均值与夜间均值之差除以白昼均值作为判断ABPM 的血压昼夜节律状况的定量指标，一般以≥10%表示正常昼夜节律，＜10%提示昼夜节律减弱或消失。根据24 小时动态血压随时间变化趋势图，即以小时为单位，将一天分为24 个时间区间，连接各时间、区间的平均收缩压或平均舒张压的曲线图，分析呈“杓型”改变，即夜间血压下降。反之为“非杓型”改变。。最近有学者报道了第三种类型即深杓型) , 指夜间血压下降超过20 %。高血压患者据其血压昼夜波动规律分为4 种类型：①正常昼夜节律型；②昼夜节律减弱或消失型；③夜间血压升高型；④嗜铬细胞瘤型：常表现为发作性血压明显升高和直立性低血压[1]。2 血压昼夜节律的临床意义及产生的可能机理有多数研究证实血压节律受脑力、体力活动的控制，受交感神经、迷走神经平衡的昼夜节律性变化的影响及人体内体液激素泌节律的调节。白天血压主要受力、脑力活动的变化控制，正常人白天主要以交感神经活性占优势，夜晚以副交感神经活性占优势，夜间交感神经活性下降，心输出量减少，全身肌肉松弛，外周血管阻力下降，因此夜间血压下降，这对适应机体活动和保护心、肝、肾等重要脏器具有重要意义。夜间睡眠时最大限度地排除了人体受外界因素的干扰及多种神经 -体液因素的影响。这时的血压最能反映病人最基础状态及高血压相关的病变程度。Abate的研究显示非勺状现象与副交感神经冲动减弱和交感神经冲动增强相关，非勺状者较勺状者更易发生靶器官损害。高血压患者夜间的血压下降减少可能在于原发性高血压患者交感神经系统活性的应激敏感性增高，且此敏感性随着靶器官的受累程度的加全重而进一步增高。这种血压不随生理活动的改变而改变的神经体液调控机制的紊乱导致外周血管阻力的增加，夜间血压下降减少，从而引起血压昼夜节律紊乱[2]。高血压病人对血压调节能力下降，全天24 小时血压水平较高，夜间不下降，使心、脑、肾等脏器更长时间处于压力负荷状态，致使靶器官受损，易出现并发症，因此血管昼夜节律紊乱提示靶器官受损，节律消失者受损严重。心血管事件发生更频繁[3]。夜间血压降低减弱或消失的高血压病人与较高的心血管意外发生率相关，收缩压昼夜节律及夜间收缩压水平为判断原发性高血压患者心脑血管事件的独立危险因素，即勺型曲线预后较好，非勺型预后较差。也有学者认为一旦靶器官受损，其副交感神经活性下降，自主神经功能失调，血压昼夜节律引起改变[4]。另外，随着年龄的增加及动脉硬化的发展，动脉可扩性减少，重要脏器、内分泌腺不足，血管压力感受器调节血压的敏感性下降，阻碍（尤其是睡眠中的）动脉血管的扩张，使夜间血压不下降甚至升高。3 分析血压昼夜节律时应考虑的几个因素Witte[12]等研究发现，明-暗周期本身对鼠视上核的影响作用大于内源性神经激素作用。所以，白昼与黑夜的划分尤为重要，国内有学者李放[13]等研究表明，不同的时间间期划分对分析人的血压昼夜节律有重要意义，不同的时间划分得出不同的结论。他采用短时法[全称短固定睡眠间期法，即10：00-23：00 点为清醒期，01：-7：00 点为睡眠期（6 小时）]，长时法[全称长固定睡眠间期法，即07：00-22：00 为清醒期，22：00-07：00 点为睡眠期（9 小时）]，日记法（以实际入睡和清晨觉醒时间划分）三种方法划分研究分析100 例病人，得出采用短时法更能准确到反映人体的血压昼夜节律。脑电图记录是判断真正睡眠期的金标准，但因价格昂贵，影响睡眠等很难推广。May[14]在研究血压昼夜节律时把白天和黑夜按以下三种方法划分：根据患者个人睡觉和起床时间（参照患者病情日记）划分（方法IND）；根据平均的睡觉和起床时间划分（方法MEAN）；根据科学委员会推荐方法：白昼7：00-22：00，夜间22：00-7：00（方法722）。用IND 分析血压昼夜节律时非勺状发生率低。总之，分析血压节律时应尽可能的控制人为因素对血压节律的影响，根据每个人实际作息时间来计算白昼和黑夜，应掌握判断血压昼夜节律的正确标准。另外影响交感和副交感神经的活动如情绪激动、焦虑、失眠、运动、夜班工作者；患者的饮食习惯，特别是盐的摄入量，年龄性别、体重指数等，性别因素中注意绝经期后妇女，是否采用雌激素治疗等，这些因素都会对血压节律有不同程度的影响。只有统一了标准，考虑到影响血压昼夜节律的各种因素，控制人为因素造成的误差，才能得出符合客观规律的结论。4 血压昼夜节律异常对靶器官的影响大量研究表明,高血压患者血压的昼夜节律特征与其并发症的发生及预后有密切关系。一般认为,血压呈杓型分布是相对健康的类型,而血压呈非杓型分布或超杓型分布时患者发生脑卒中、肾功能障碍、与左心室肥厚的危险性显著增高[1 ,6 ] 。华琦等[7 ]应用24 小时动态血压监测和超声心动图比较338 例初诊高血压患者的动态血压节律及心脏结构、功能的特点。发现血压节律为非杓型组24 小时收缩压、24 小时舒张压、夜间收缩压、夜间舒张压明显高于杓型组,非杓型组较杓型组左心室心肌质量及左室心肌质量指数明显增加,舒张早期血流的峰值流速减慢,心房收缩期血流的峰值流速、流速积分及A/ E 比值加大。提示非杓型血压节律的高血压病患者较杓型血压节律者更易发生左心室肥厚及左室舒张功能减退。Hoshide 等[8 ]对一组血压正常的受试者进行了研究,结果同样发现非杓型血压者发生左心室肥厚和心脏重构的危险性显著增加。上述研究结论与国外多数学者的研究结果一致。Kario[9 ]最近对血压昼夜节律不同的老年人分别行头部核磁共振检查,发现血压节律呈非杓型及超杓型者发生无症状性脑血管病或中风的危险性比血压节律呈杓型者明显增加。王兆禹等[10 ]研究了血压昼夜节律性变化对高血压病患者心脏和大动脉重构的影响。该作者对64 例1～2 级高血压病患者进行24 小时动态血压监测,并以超声检测心脏结构指标及主动脉、股动脉、腘动脉管腔内径、内膜中层厚度等动脉结构指标及反映顺应性或扩张性的功能指标,并以36 例正常血压者作对照。结果发现血压昼夜节律异常的非杓型组高血压病患者与正常血压对照组相比,左房内径、左室壁厚度、左室肌质量明显增加,主动脉、股动脉及腘动脉内膜中层厚度及面积增大,内膜中层厚度/ 腔径比值及内膜中层面积/ 管腔面积比值显著增高;主动脉管腔内径及面积增大、脉搏波速度明显增快。而昼夜节律正常的杓型高血压组与正常血压对照组相比较,心脏和血管重构性变化指标差异多无统计学意义。提示轻中度高血压病时,血压昼夜节律异常可能对心脏和大动脉重构有不良影响。孟秋云等[11 ] 对高血压患者血压昼夜节律异常与肾损害的关系进行了研究。对62 例高血压患者进行24 小时动态血压监测,根据结果将62 例患者分成杓型组与非杓型组,并测定两组患者的血、尿β2微球蛋白(β2-MG) 、尿微量白蛋白(mAIB) 及血尿素氮(BUN) 、血肌酐(Cr) 。发现血压昼夜节律异常者血、尿β2-MG、尿mAIB、血BUN、Cr 均较正常昼夜节律者增加。提示血压昼夜节律呈非杓型者其肾损害较杓型者严重。相反,也有资料表明血压节律异常与高血压靶器官损害无关。这可能是因为学者们采用的非杓型血压的判定标准有所差异。部分研究中所定义的夜间血压下降幅度的界值、以及设定的夜间血压的采样时段可能有所不同。为了尽量减小不同睡眠习惯对研究结果的影响,也有学者建议在分析血压昼夜变化时,应按个人的睡眠和觉醒来划分白天和黑夜,即用“实际睡眠期血压”替代“夜间血压”[12 ] 。在关于动态血压监测与赖诺普利的研究( Study on Ambulatory Monitoring of Pressure and Lisinopril Administ ration) 中也表明,在未治疗的高血压患者及经过药物治疗获得稳定的降压效果的患者中,无论他们的血压曲线是杓型还是非杓型,他们的昼夜血压波动均达40 %左右。经过12 个月的降压治疗,左室肥厚的恢复情况在杓型和非杓型血压之间是没有区别的,它只与24小时平均血压、日间血压或夜间血压的治疗情况相关。所以,需要更具说服力的标准来研究血压昼夜节律对高血压患者的靶器官损害。5 血压昼夜节律异常的治疗现状血压昼夜节律的异常与高血压靶器官损害之间的关系尚有争议,而且仍然不十分清楚血压昼夜节律异常与靶器官损害之间的因果关系,但是二者之间肯定密切相关。一般认为恢复正常的血压昼夜节律是有益的。近年来国内外学者就常用降压药物对血压昼夜节律的影响进行了多项研究。张维忠等[14 ]最早观察了氨氯地平短期治疗对血压节律异常与左心室舒张功能的影响。28 例血压昼夜节律异常的高血压患者服氨氯地平5～10mg/ d 共6 周,治疗前和治疗第6 周时进行动态血压监测和超声心动图检查。结果发现在25 例完成治疗随访的患者中,血压昼夜节律异常者15 例逆转, 10 例未逆转。逆转患者的左心室舒张功能明显改善。说明氨氯地平治疗后,约60 %原发性高血压患者异常的血压昼夜节律可得到逆转,进而改善其左心室舒张功能。然而,方宁远等[15 ] 却得出相反的结论,认为氨氯地平对血压昼夜节律无明显影响。最近, 邱原刚等[16 ]通过对79 例杓型和129 例非杓型的原发性高血压患者的药物治疗,发现长效钙离子拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂可能有益于保持正常血压昼夜节律。同时也有一些研究提示,不同类型的降压药物对血压昼夜节律的影响可能不尽相同,有的降压药物甚至可以使患者血压由杓型转变为非杓型[17 ] 。由此可见,逆转异常血压昼夜节律的意义及有效逆转异常血压昼夜节律的措施并未明了。血压昼夜节律受到年龄、性别、种族、季节、地理环境甚至饮食结构等多因素的影响[1 ] 。有多种因素参与了血压昼夜节律的调节,如交感神经和副交感神经,肾素- 血管紧张素,下丘脑- 垂体- 肾上腺轴等等。在当今循证医学年代,应开展多中心、大规模、大样本的临床试验对血压的昼夜节律进行研究,即研究在同样降低血压的情况下,异常血压昼夜节律改善与未改善的患者间长期预后有无差异。总之,人体血压具有典型的昼夜节律特征,血压昼夜节律受多种因素的影响,血压昼夜节律可能具有独立于血压水平之外的临床意义。随着动态血压监测技术的普及和推广,对人体血压昼夜节律的研究将更加深入。高血压患者的药物治疗,除了注重降压药物的降压效果外,也应通过动态血压监测观察药物对血压节律的影响,控制夜间血压及清晨血压的快速上升可能对保护靶器官免受损伤具有重要临床意义。参与文献： 1 李巧英,李志军,王少军.血压昼夜节律临床意义的探讨.2004 全国时间生物医学学术会议（海口市12 月3-8 日） 2 彭万忠 ,高志胜 ,郭艺芳. 人体血压昼夜节律的研究概况.《临床荟萃》 2005 年11 月5 日第20 卷第21 期

原发性舌咽神经痛的治疗进展 1．原发性舌咽神经痛概括 舌咽神经痛(glossopharyngeal neuralgia)是一种出现于舌咽神经分布区的阵发性剧烈疼痛，疼痛的性质与三叉神经痛相似，多位于咽壁、扁桃体窝、软腭及舌后1/3，可放射到耳部。1910年weisenberg首次描述本病。本病发病率较低，约为三叉神经痛发病率的1％，男女发病率无明显差异，多在40岁以上发病。发病性质同三叉神经痛相似，在耳后、舌根、咽壁及扁桃体窝等处有"扳机点"，发病时患者疼痛难忍，严重影响生活质量。原发性舌咽神经痛的发病机制尚不明确，可能与椎动脉或小脑后下动脉等血管的压迫，局部蛛网膜的增厚粘连等所导致的舌咽神经或脱髓鞘有关。1977年Laha曾报道6例舌咽神经痛，其中5例为血管压迫[1]。此病神经系统查体多无阳性体征，根据病史及临床表现不难诊断，为明确诊断，可刺激"扳机点"，视能否诱发疼痛，若应用0.5%地卡因进行喷雾咽喉壁，疼痛缓解，则基本可确诊[2]。本文对本病的各种治疗方法作一综述。 2. 治疗 2．1 药物治疗 舌咽神经痛的药物治疗同三叉神经痛的药物治疗一致，凡治疗三叉神经痛的药物均可用于本病。卡马西平为最常用的药物，效果显著，可有效的缓解疼痛。副作用包括眩晕、嗜睡、恶心，部分有皮疹，白细胞减少共济失调、肝功损害等。苯妥英钠作为一种抗癫痫药，亦对治疗舌咽神经痛有效，副作用包括共济失调、视力障碍、牙龈增生、白细胞减少等。此外，其他镇静止痛药，亦有一定的疗效。最近研究证明，氯胺酮（开他敏），作为N-甲基－D-天冬氨酸（NMDA）的非竞争性拮抗剂，可有效的减轻疼痛[3]。同时也证实了NMDA受体在舌咽神经痛的发病机制起一定的作用。中药治疗亦有一定的疗效。 2．2 局部注射疗法 经药物治疗效果不佳或症状严重者，可考虑行药物神经注射治疗。药物可应用利多卡因、无水乙醇、酚甘油、654－2、维生素B12等。通过咽部入路和颈部入路，将穿刺针置入舌咽神经周围，注入药物损毁或营养神经，以减轻症状。颈部入路时需经侧颈部进针到颈静脉孔附近，该部位舌咽神经与迷走神经、副神经伴行，注入药物时易损伤这些神经，故应慎用。常用的为咽部阻滞疗法，此方法适用于各类患者，对扁桃体和舌根部有扳机点的原发性舌咽神经痛患者以及不能耐受手术的患者尤为适用。用5％酚甘油作为神经破坏剂可分两点注射：①从舌咽弓的外侧下方进针向扁桃体下极的后外侧刺入1～1.5cm,注神经破坏剂0.7ml，阻滞舌咽神经扁桃体支；②从舌腭弓附近的舌外侧表面进针向舌根部刺入，注神经破坏剂0.7ml，阻滞舌咽神经的舌支。注入神经破坏剂之前可先注入2％的利多卡因，以确定注射的准确性并可减轻酚甘油引起的疼痛。此方法简便，便于掌握且易于推广应用，技术要求较低，适于门诊治疗，不良反应包括穿刺时损伤血管而出血，注射后病变复发等，对复发者可考虑行再次注射[4]。 2．3 手术治疗 手术治疗适用于患者疼痛严重，而保守治疗无效者，常用的手术方式如下： 2.3.1经颅外入路舌咽神经切断术 自1920年以来，经颈、咽、中耳切断或撕脱舌咽神经治疗舌咽神经痛的手术方式相继开展[5]。同三叉神经周围支切断术相比较而言，由于舌咽神经及其周围结构的复杂性，舌咽神经切断术更为复杂，且手术危险性较高。除此之外，手术后疼痛的复发率较高，Taha曾报道经此手术治疗的2例病人均在术后复发，他认为此病发病机制较为复杂，且周围神经距感觉神经节较远，故术后疼痛复发率高，建议对不能耐受开颅手术的病人可采用此术式[6]。 2.3.2经皮射频热凝术 经皮舌咽神经射频热凝术最早于1977年有Ariss提出，即用经皮穿刺颈静脉孔区，用射频热凝舌咽神经，治疗舌咽神经痛。因舌咽神经周围结构复杂，与迷走神经、副神经、颈动静脉等结构相邻，穿刺时易损伤周围结构，术后可引起严重的并发症，包括吞咽困难，发音困难、声音嘶哑等。因此，此方法远不如射频治疗三叉神经痛那么普及。Taha曾应用此方法治疗2例舌咽神经痛的病人，1例疗效显著，但两例术后均有持续性吞咽困难和声音嘶哑，因此认为此手术仅适用于不能耐受开颅手术的病人[6]。为减少手术的并发症， Arbit[7]采用CT引导下的经皮射频热凝术，即在CT引导下，准确定位颈静脉孔，将电极置于颈静脉神经部，此方法可降低术后并发症的发生，尤其适用于平片颈静脉孔显示不清的患者。 2.3.3经颅舌咽神经切断术 1922年Adson首先采用经颅舌咽神经切断术治疗舌咽神经痛，Dandy将其推广，曾对两例患者行枕下入路舌咽神经切断术，获得了满意的效果[8]。此后各种入路相继开展，包括经口咽入路，经迷路后入路等。上述各入路均因手术操作复杂、危险性大、术后并发症多、死亡率高而限制其推广。目前应用最广泛的是乙状窦后入路，此手术方式简单有效、创伤小、术后并发症少，是较理想的手术入路。手术不受乳突发育和慢性中耳炎的影响，操作方便，且可在局麻下完成。以后的研究发现单纯切除舌咽神经术后复发率较高，因此主张术中切除舌咽神经的同时应切除部分迷走神经根部，但切除迷走神经根丝的多少尚无定论，Taha认为切断神经根丝的多少应根据临床症状和手术经验决定。亦有人认为，若迷走神经上部根丝较下部根丝粗大时应少切断一些根丝，而下部根丝较粗大时，则应多切除一些根丝。理论上认为切断迷走神经上部的部分根丝会引起一系列的并发症，如吞咽困难、声音嘶哑、刺激性干咳等，但临床发现大多数行此手术的患者并无相应的并发症发生。Taha认为，如若术中探查没有明显的血管压迫神经，则经颅入路神经根切断术为首选的手术方式。Ferrante认为术中探查见有可疑责任血管压迫神经或未见血管压迫神经者应行舌咽神经切断术。也有学者认为无论是否有责任血管压迫均应行舌咽神经切断术。 2.4.4微血管减压术（MVD） 近几十年来，人们逐步认识到舌咽神经痛可由于血管在颅神经根进入区（NREZ）压迫舌咽及迷走神经所引起的。舌咽神经根进出脑桥处，即中枢与周围神经移行部，有一段神经缺乏雪旺细胞包裹，平均长度为2mm，简称为无髓鞘区，此部位受血管压迫可出现舌咽神经分布区的阵发性疼痛。人脑解剖学研究发现舌咽神经与其周围动脉的接触率为16.67%，此可为血管压迫提供理论依据。压迫舌咽及迷走神经的血管包括椎动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉、静脉等，少数情况下为两条动脉或动脉静脉共同压迫[9,10]。电镜扫描已证实血管对神经长期压迫和波动性冲击可使神经变性，发生脱髓鞘病变。Laha、Janetta和Resnick曾报道应用血管减压术治疗40例舌咽神经痛病人，76％的患者获得了较好的效果，但手术的死亡率为5％，术后舌咽神经麻痹的患者占8％[11]。Kondo认为术中将血管袢提起用胶固定于临近岩骨的硬膜上，可有效防止压迫血管复位而重新压迫神经，若责任血管为静脉，则可将其切断并远离神经根部，如颅神经进入区（NREZ）有蛛网膜增厚粘连，应将其锐性分离松解[12]。Taha为探讨舌咽神经痛的最佳治疗手段，对14例行手术治疗的患者（8例行神经根切断术，4例下神经根切断术加微血管减压术）进行了平均10年的随访，认为微血管减压术适用于以下情况：①术中探查有明确的血管压迫神经；②双侧舌咽神经痛者。国内种衍军曾对30例舌咽神经痛的患者行乙状窦后入路微血管减压术，29例患者术后症状消失，1例无效者行2次手术治愈，术后随访4.5-6年，均未复发[13]。手术可保留神经功能，避免神经切断后病侧出现咽部干燥，感觉丧失等表现。微血管减压术术后可出现一系列的并发症[6，11]，包括暂时性或持久性的舌咽及迷走神经麻痹，术后出血、感染、脑脊液漏、共济失调、脑干损伤等，Penick曾报道两例死亡病人，均为术中血流动力异常所致，故术中检测严格检测血流动力学。 2.3.5 CT介导下的三叉神经束－核损毁术 此手术即为将电极置入颅内三叉神经下降束和三叉神经脊束核，行射频热凝术。研究证明传导痛觉和温度觉的三叉神经传入纤维在即将进入脑桥时，发出一向下的分支，称为三叉神经下降束，止于延髓内的三叉神经脊束核[14,15]。面神经、舌咽神经及迷走神经的传入纤维均加入三叉神经下降束，且支配的区域相互重叠。此区域可作为手术的最佳靶点。应用CT介导，可使临床医生获得三维图象，探针电极系统可准确的放置在特定的位置，行选择性的神经束－核切除术。Kanpolat[16]曾应用此技术治疗6例舌咽神经痛的患者，均获得了较好的效果，认为相对于神经根切除术和微血管减压术而言，此手术方式简单易行，效果显著，且并发症少，可作为舌咽神经痛的首选手术方法。 参考文献： 1.Laha PK, Janetta PJ. Glossopharyngeal neuralgia. J Neurosurg, 1997,47:316. 2.Minagar, A, Sheremata WA.Glossopharyngeal neuralgia and MS. Neurology, 2000, 54:1368～1370. 3.Eide, P, M.D., Stubhaug. Relief of glossopharyngeal neuralgia by ketamine-induced N-methyl-aspartate receptor blockade.. Neurosurgery, 1997, 41:505. 4.吴承远, 刘玉光. 临床神经外科学. 第一版. 北京：人民卫生出版社，2001.3, 720 5.Torigeo T, Kato I, et al. Two cases with glossopharyngeal neuralgia treated by nerve resection; oropharyngeal approach. Acta Otolarygol Suppl Stockh, 1996,522:142~145. 6.Taha, Jamal M., Tew, John M., et al. Long-term results of surgical treatment of idiopathic neuralgias of the glossopharyngeal and vagal nerves. Neurosurgery, 1995,36:926~931. 7.Arbit E, Krog, G. Percutaneous radiofrequency neurolysis guided by computed tomography for the treatment of glossopharyngeal neuralgia. Neurosurgery, 1991,29:580~582. 8.Dandy WE. Glossopharyngeal neuralgia . Its diagnosis and treatment. Arch Surg, 1927,15:198. 9.Levy EI, Scarrow AM, et al. 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