白文坤医生的科普号

我们都知道，“肝炎-肝硬化-肝癌”是肝癌的形成的三个阶段。肝硬化如不及时治疗，极有可能最终转变成肝癌。肝硬化的早发现早治疗是阻止其进一步发展的重要手段。那么，如何才能够防患于未然呢？如何做到肝脏硬度的早期无创定量识别呢？ 知己知彼首先最主要的是了解什么是肝硬化？肝硬化通俗讲就是肝脏变硬了。正常的肝脏柔软而富有弹性，而硬化的肝脏摸起来有韧性却没有弹性，并且随着病程的发展，肝脏则会更硬。肝硬化是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常的肝小叶结构和血管遭到破坏。早期肝硬化可逆，晚期假小叶形成后则不可逆。是一种常见的由不同原因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。肝硬化就是各种不良因素使得肝实质长期反复被破坏，机体的自发修复机制发挥作用所导致的结果。就像伤口愈合留疤一样，肝脏受损后就只能做到瘢痕修复，表现为肝纤维化，无法完好如初，纤维化持续发展，肝脏则渐渐失去弹性，慢慢变硬，就形成了肝硬化。寻根溯源那么肝硬化是由何因素导致的呢？目前在我国，病毒性肝炎（尤其是慢性乙型、丙型肝炎）、自身免疫性肝病等是引起肝硬化的主要因素。长期大量酗酒、营养障碍、工业毒物或药物、循环障碍、代谢障碍、胆汁淤积、血吸虫病等因素可直接或者间接导致肝硬化，同时也有部分肝硬化原因不明，被称为隐源性肝硬化。火眼金睛如何早发现呢？就诊于消化内科、普外科、肝病科等门诊，进行常规检查，可以行血液检查（肝功能、病原学、免疫学等）及影像学检查（腹部超声、CT、MRI），也可行肝活检检查，肝穿刺活检是诊断肝硬化的金标准，但具有创伤性。超声新技术---瞬时弹性成像技术瞬时弹性成像技术是一种超声弹性成像技术，具有非创伤性、快速、可重复性强等优点。可以通过检测肝脏硬度值来判断肝纤维化状态，是定量测定肝硬化程度的一种无创技术，已先后在欧洲、亚太地区及美国被批准应用于临床。可以无创测定出肝脏的硬度值，肝脏纤维化程度越高，则肝脏硬度值越大。定量检测肝脏硬度有助于慢性肝病的转归预测；有助于慢性肝病的治疗决策。 张艳，白文坤（部分图片均来源于网络，侵删）

甲状腺结节在人群中的检出率为20%～76%，其中恶肿瘤仅占 7%～15% ，临床工作的重点是如何将甲状腺癌从高发的甲状腺结节中甄别出来。虽然目前彩色多普勒技术已经有了很大的进步，能够借助二维超声、彩色超声、弹性成像等技术手段辅助医生诊断甲状腺结节良恶性，但是单凭超声检查判断良恶性与检查者主观性判断关系很大，就像市场上买西瓜，挑选熟瓜还是生瓜，隔皮猜瓜，凭的是个人经验。所以需要一种创伤小的技术来在超声检查基础上进一步验证结节良恶性，而避免盲目的手术切除，减少手术带来的终生吃药等问题，能够做到术前对甲状腺结节进行评估。甲状腺细针穿刺应运而生。超声引导下的细针穿刺因为相对无创，并且诊断效率高，被2015年美国甲状腺学会(AmericanThyroid Association，ATA)制定《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》，简称《2015版指南》强烈推荐（图1）。并且国内《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南（2018 版）》也强烈推荐作为甲状腺结节良恶性鉴别的方法（图2）。 图1 美国ATA指南强烈推荐 图2 中国国内的专家共识

甲状腺结节如何做穿刺呢？甲状腺细针穿刺用的一般都是很细的针，22-25G，就像打屁股针的针头，而且比那个还要细，要求在超声引导下把穿刺针刺入目标结节，负压抽取甲状腺细胞出来，去做病理检查。优点是创伤很小，皮肤上看不出来针孔。图1甲状腺穿刺过程在超声可视化监视下进行，对安全有保障穿刺前要做哪些预备?术前要做一些血液学检查（凝血功能、血常规、甲状腺功能等）、心电图。术前一周需停用抗血小板药和抗凝药，例如阿司匹林，华法林，氯吡格雷等女性患者尽量避开月经期。如有高血压病，尽量把血压操控平稳。甲状腺穿刺时需求露出脖子，所以最好穿易于打开颈部的衣服，最好是没有领子的，或前面有纽扣的衣服，便利医生操作。颈部不要佩带饰物。穿刺过程中尽量防止吞咽、咳嗽及说话，如有不舒服，举手示意。待得到医生允许后再说话。穿刺后按压穿刺点15-20分钟防止血肿形成，松开按压点后歇息5-10分钟，如无不适方可脱离，穿刺当天防止辛辣饮食、剧烈运动及保持穿刺点干燥。按医生交代时间到医院取穿刺病理报告。

在美国，中风导致了每20个人里面有1个人死亡，预计到2030年，有660万20岁以上的美国人中风，另外340万年龄≥18岁的人可能会经历中风。进一步的综合分析表明，中风是一个全球性的负担，特别是对于低收入人群，以及中等收入国家。颈动脉粥样硬化斑块在脑血管事件的发病机制中有着重要的作用，约占所有缺血性中风的五分之一至三分之一。颈动脉硬化斑块导致血管狭窄，但在无症状患者中，血管的管腔狭窄并未直接增加中风的风险。研究表明，不稳定性斑块导致了60%～65%的血栓形成，确认并控制不稳定性斑块能够有效降低中风的风险。目前，MRI、CT、超声等对不稳定斑块特征进行了研究，但超声因为无创、无辐射、灵活等特点被广泛应用。1.动脉粥样硬化斑块的形成过程动脉粥样硬化一般发生在血管剪切应力较低的区域，在区域内，白细胞诸如单核细胞、嗜碱性粒细胞攻击血管内皮，局部形成炎症浸润。单核细胞迁移到内皮下，被低密度脂蛋白胆固醇氧化成巨噬细胞，这些巨噬细胞变成含有氧化低密度脂蛋白的大的泡沫细胞。泡沫细胞、巨噬细胞和斑块内出血组成形成坏死核心，这种病变称为纤维粥样斑块。微小的钙颗粒在这个坏死的核心膨胀，形成一个大量钙沉积。钙质逐渐增加，脂质核心逐渐减少，斑块逐渐稳定。2.不稳定性颈动脉粥样硬化斑块的病理特征颈动脉斑块本身的生物学特性对其稳定性很重要，炎症在斑块发育的各个阶段（包括破裂）起着重要的致病作用。不稳定性斑块的组织病理学特征包含主要有一个薄的纤维帽和一个大的脂质核（斑块的40%以上），内膜斑点状钙化，大的坏死核心、斑块内新生血管形成及斑块内出血、表面不规则及溃疡形成和活跃的炎症细胞浸润。3.超声在颈动脉粥样硬化不稳定性斑块检测中的作用二维灰阶超声颈动脉超声能够在动脉粥样硬化比较严重之前，观察到动脉壁的形态变化。在患者出现临床体征和症状之前，确定其血管损伤。颈动脉斑块中的脂质和血栓成分被发现是低回声，而纤维和钙化斑块是相对高回声。脂质核心比较大的不稳定斑块，管腔狭窄会增加中风的风险，这种不稳定性斑块或薄帽纤维粥样斑块破裂风险比较高；60%～80%的中风是由于斑块破裂后，斑块的脂质核心与血液反应引起血栓。另外超声可以识别斑块表面是否发生溃疡。斑块溃疡引起的斑块破裂是导致血栓形成和随后导致脑缺血事件的主要机制。出现溃疡和高度狭窄（85%）的患者中风的可能性是没有溃疡的患者的两倍，超声检测溃疡的灵敏度 (33%～75%)，特异性(33%～92%)。超声造影超声造影是像增强CT样，在肘静脉注射超声对比增强剂的方法，利用造影剂使后散射回声增强，明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的技术。不同于放射的增强剂，超声增强剂不通过肾脏排泄，通过肺内形成二氧化碳排出，基本上对肾脏没有损伤。超声造影是目前很好的发现斑块内有无新生血管，进而评价斑块稳定性的检查方法。在斑块发展形成过程中，斑块内新生血管形成在造成斑块破裂、脱落或斑块内出血方面具有重要的作用。这些微血管是由大、中型动脉外膜层的生理性血管形成的，这些血管可以增殖到动脉粥样硬化斑块中。组织学研究表明，斑块内新生血管的增加是由缺氧和炎症引起的。尤其是在有症状的颈动脉狭窄，这样的微血管更容易形成。并且斑块内的新生血管往往发育不成熟，相对发育正常的微血管，更容易发生炎症细胞浸润和斑块内出血，最终导致斑块破裂和脑血管事件。颈动脉粥样硬化内新生血管增多斑块是血管脆弱性的标志，对判断预后具有一定的意义。 颈动脉超声造影成像不仅有助于描绘颈动脉腔的边界，也可以对粥样硬化斑块内的微血管进行可视化的定量及定性分析。 动物实验与人体内研究均表明，超声造影现显示的斑块内新生血管数量及程度与病理结果具有较强的关联性。 颈动脉超声造影因为其无创，用来评价斑块内新生血管，用于颈动脉病变风险的分层，被欧洲医学和生物学超声学会联合会（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology, EFSUMB）列入指南推荐用于非肝脏应用的超声造影临床实践。 总之，通过目前超声的各种检查技术，可以很好的评价颈动脉内的斑块是否稳定，指导临床治疗，改善预后，减少脑中风的发生。典型病例女，55岁，常规体检发现颈动脉粥样硬化斑块。超声造影示斑块内可见新生血管，属于不稳定性斑块。需要临床积极干预，减少脑中风发生机率。

甲状腺细针穿刺是100%准确吗？穿刺直接取出甲状腺结节内的细胞作检测，所以精确度较高，创伤相对粗针活检，创伤小，有其优点，但并不意味着完全精确，也有其局限性。由于穿刺只取出了结节内的少量细胞，不是悉数，就像一个烂苹果，不能保证一定是取到了烂的地方，肿瘤也是，不是整个结节都存在肿瘤细胞，有可能没取到肿瘤病变的那部分，所以存在假阴性可能。一般通过结节内多点取材来尽量避免。穿刺一定会成功吗？由于一部分结节内有钙化，细针穿刺有可能不能刺穿钙化而取到细胞；另有部分结节直径较小，取材也有一定困难。穿刺会造成癌的扩散及转移吗？有的患者担心甲状腺结节穿刺检查会导致甲状腺癌扩散，其实完全没有必要担心，国内外的研究结果看，细针穿刺概率极低，甲状腺结节细针穿刺基本上不会导致甲状腺癌的扩散和转移。

门诊经常碰到有些患者因为体检或外院超声发现肾囊肿，很紧张的来到医院复查，今天就来和大家侃侃肾囊肿那些事。上海市第六人民医院超声医学科白文坤上海市第六人民医院超声医学科白文坤“肾囊肿”名字里面虽然带了个“肿”字，但是它和一般的“肿瘤”还是不一样的。我们所说的肾囊肿，一般指单纯肾囊肿，是肾脏上面一种非常常见的良性病变，一般可以简单理解为“一包水”，里面为比较稀薄的液体。随着年龄的增长，发生率越来越高。30～40岁间单纯肾囊肿的发生率为10%左右，到80岁时，单纯性肾囊肿的发生率达到50%以上，单纯肾囊肿多发于男性。肾囊肿一般患者无明显不适，多在体检时发现，当囊肿巨大时，因为牵拉肾脏包膜，可能会有腰部不适。肾囊肿的诊断主要依靠超声检查，鉴别不开的肾囊肿可以考虑肾脏的超声造影或者增强CT或磁共振检查。一般单纯肾囊肿不需要治疗，每6个月到1年超声复查即可。如果囊肿直径大于5cm，患者有腰部不适，超声检查有安全的穿刺入路，可以考虑超声引导下的囊肿硬化治疗。超声引导下的囊肿硬化治疗属于介入治疗的一种，相对无创，穿刺针抽出囊液后，囊内注射入硬化药物，把囊肿囊壁灭活后，囊肿很少会复发。如果囊肿没有安全的穿刺入路，可考虑外科手术治疗。一般单纯性肾囊肿基本上不采取药物治疗。但是有几种特殊“肾囊肿”需要警惕。1.多个分隔的囊肿，并且分隔内囊液透声差。这种多个分隔的囊肿，需要警惕囊性肾癌。2.囊肿内囊液透声差。这种囊肿有可能发生了囊内感染或囊内出血，这种一般对症治疗即可。总之，发现肾囊肿后无需焦虑和紧张，听取专业医师的意见，信任你的诊治医师。专业的人做专业的事情即可。典型病例：女，55岁，因查体发现右肾囊肿就诊。给予超声引导下肾囊肿硬化治疗治疗后一个月囊肿基本消失。

部分患者因为颈部肿块就诊，超声检查后发现甲状腺内为囊性肿块，一般无任何不适。如果近期内囊内出血，可能会引起颈部疼痛不适。甲状腺囊肿诊断主要依靠超声检查，需要有经验的超声医生诊断。甲状腺囊肿一般不需要治疗，除非囊肿较大引起压迫症状造成呼吸或饮食吞咽障碍，或者严重影响颈部美观。这时可考虑对甲状腺囊肿进行治疗。甲状腺囊肿的治疗一般是手术治疗或超声引导下穿刺硬化治疗。超声引导下甲状腺囊肿穿刺硬化治疗，需要治疗前由专业的有经验的介入超声医生充分评估，甲状腺囊肿是否适合穿刺硬化治疗。有部分甲状腺囊肿因为里面含有甲状腺胶质，囊液如果冻样，穿刺针难以抽出，可能不适合做超声引导下穿刺硬化治疗。超声引导下囊肿硬化治疗的优势是创伤小，仅在颈部留下1-2毫米的针眼，基本看不出伤口，具有微创的特点。一般门诊治疗即可。大部分有效，硬化治疗后不再复发。穿刺硬化治疗的过程一般是局部麻醉后，超声引导下穿刺针进入囊肿内，抽出囊液后，再注入硬化药物，一般目前常用聚桂醇，把囊壁硬化后抽出，治疗完毕。一般门诊治疗，30分钟左右。治疗后颈部看不到任何伤口，仅留一个针眼。除了当天尽量穿刺部位不要湿水外，不影响工作和生活。治疗后需要定期随访，一般是要至少6个月后看治疗效果。治疗目前是消除囊腔，减少结节体积，并不是消除结节。囊腔减小后颈部会看不到包块，压迫症状也会减轻。注意治疗后1周左右，首次复查囊腔可能会不变或稍微增大，因为囊壁硬化后局部炎性渗出所致，后面会慢慢吸收。典型病例：女，85岁，因颈部肿块就诊普外科。超声见右侧甲状腺内囊实性肿块，以囊性为主。外科医生推荐来做甲状腺穿刺硬化。充分评估后给予患者超声引导下穿刺硬化治疗。 硬化治疗后一个月，肿块内囊性成分完全消失。颈部再也看不到肿块。