宣武医院骨科科普号

股骨颈骨折容易导致股骨头缺血性坏死，如何早期预测股骨投坏死塌陷，这对预防髋关节功能障碍是非常重要的，也是指导下一步治疗的重要依据。（1）预测可能发生坏死塌陷的时间：通常至少半年摄片一次，动态观察至少五年。（2）是否固定钉发生移动：如果股骨颈骨折术后固定钉发生移动，可以看作股骨头将要塌陷的标志。比如：紧贴钉子边缘的松质骨形成硬化线，在钉子发生移动时，硬化线离开钉缘。这个方法比明确的临床上出现症状、X片股骨头变平等判断方法，能够早1年发现塌陷可能。（3）股骨头高度的改变：可以通过测量双髋正位X光片。如果股骨头相应的高度和比值发生了改变，可以考虑股骨头出现了坏死塌陷。

股骨颈骨折，无论是稳定的无移位型，还是明显移位型，都是可以考虑手术的。一般是越早实施越好。无移位型股骨颈骨折，虽然患者没有明显疼痛，但多数稳定性并不是很好，是存在继发移位的可能性的。一般建议可以考虑空心钉内固定术治疗。如果身体条件较好的，建议越早越好。移位型股骨颈骨折，患者多伴有明显的疼痛，活动因疼痛受限。无论患者还是家属，多数都希望早点通过髋关节置换的手术方式解决疼痛的问题。不多多数患者为老年人，多伴有多种疾病，而手术本身也是一种对身体的打击。所以，一般需要完善术前的基本检查后，尽快行手术治疗，比较安全。

股骨头缺血性坏死多发于股骨颈骨折之后，可能和下面这个最主要的原因有关： 与股骨头、股骨颈局部的血管分布结构有关。股骨头和股骨颈均位于关节囊内，其颈部为关节滑膜所覆盖。图1 股骨颈骨折示意图由于颈干角的存在，使得股骨头在负重和运动时，容易受到扭曲暴力作用而发生股骨颈骨折。图2 股骨颈干角示意图股骨头的血液供应最主要来自旋股内侧动脉发出的上支持带血管，供应股骨头2/3的血液。当股骨颈骨折时，容易损伤这个血管。导致股骨头的血运出现问题，所以股骨颈骨折之后股骨头容易出现缺血性坏死。图3 股骨头血液供应示意图

老年人的股骨颈骨折选用全髋置换是主要选择。人工全髋关节主要分为骨水泥型和生物型两种。多数认为，全髋关节置换术适用于身体相对健康，有移位的老年股骨颈骨折患者；应用骨水泥可明显减轻疼痛，返修率低，髋关节功能好，并可提高患者行走功能和日常生活自理能力。但对于年轻患者，无明显骨质疏松的患者，可考虑采用生物型假体。

股骨颈骨折，又称为胯骨轴骨折，是常见的髋部骨折之一。一般认为，股骨颈骨折是比较难愈合的一类骨折，即使愈合，也容易出现股骨头坏死。 图1 股骨颈骨折示意图那么，影响股骨颈骨折愈合的因素有哪些？（1）年龄：老年人愈合慢。（2）骨折类型：头下型和头颈型因血液循环受累，影响愈合，甚至不愈合。图2 股骨颈骨折常见类型示意图（3）并存病：股骨颈骨折一般多发生在老年人，平均受伤年龄在70岁左右，一般股骨颈骨折的患者伴有严重的骨质疏松，多种心肺疾病，糖尿病等代谢性疾病，这些都会影响骨折的愈合。（4）康复因素：骨折固定后，过早下地，内固定取出过早，功能锻炼不当等都会影响骨折愈合。

截骨矫正手术之后，膝关节内侧压力得到释放，给软骨再生提供了空间，关节软骨是可以自我修复和再生。 近来很多研究发现，做完截骨手术之后，存在29%至91%的患者存在软骨修复和再生，股骨侧软骨组织修复和再生更常见。 不过有学者观察到，K-L分级4级（软骨全层磨损）病例的软骨组织再修复率低；但是Schuster P等对K-L分级3-4级磨损的膝关节性胫骨高位截骨术，进行了长达10年的随访。作者在术后两年的关节镜检查时就发现，进行截骨矫形术后84.8% 出现股骨侧良好的软骨再生，78.4%出现胫骨侧软骨再生。虽然跟原始的软骨成分不太一样，但也是能起一定的缓冲作用，缓解疼痛和延长关节寿命的左右作用。 图1 截骨手术术后2年关节镜下观察软骨组织的变化情况

很多患者一听说截骨手术需要钢板螺钉内固定，都会第一时间产生这样一个问题：钢板要取吗？ 图1 截骨手术内固定的示意图 那么，我们就为大家分析一下：置入体内的钢板需不需要取出？什么时候一定要取？什么时候尽量取？什么时候可以取也可以不取？什么时候尽量不取？什么时候一定不要取？ （一）为什么要取钢板？有什么具体的指征吗？ 骨折已经愈合，但内固定位置有不适的症状出现，比如疼痛、感染、功能受限等；特殊部位的固定，比如踝关节下胫腓联合的拉力螺钉。内固定周围发生腐蚀性骨吸收或有松动、断裂迹象；特定职业，比如运动员、杂技舞蹈演员等，因为活动比一般人更多，活动度更大，内固定材料有引起应力骨折的风险，应考虑取出；有宗教信仰，不愿意体内留有内固定材料，或者不愿意面对内固定材料长期滞留体内的不确定，主动要求取出者。 （二）钢板取出过程中可能面临的风险有哪些？神经损伤：因为再次手术，局部出现组织的粘连，解剖结构会不可避免的发生改变。相关报道指出术中更易出现严重的神经损伤病例，其中肱骨及桡骨近段取钢板发生神经损伤比较常见。再骨折：骨折虽然已经愈合，从结构上看，是完整的。但有时因为钢板的应力遮挡，骨折部位的承受应力的强度相对于正常骨要弱一些。另外，螺钉取出后残留的钉孔。这些都是影响取出后再骨折的风险因素。此外，还有固定材料及方法、骨折的粉碎程度也会影响取出内固定后局部的强度。一般来说，上臂及股骨下段钢板取出发生再骨折比较常见。感染：对于原本就是开放性骨折或手术后有感染过程，在取内固定术后可导致感染的风险增加。取出困难或无法完全取出：对于一些特殊的情况、病人，钢板取出有一定的难度。可能会有螺钉脱丝残留在骨内，或者残留部分内固定物无法取出的情况。如果没有明显刺激症状，比如：明显的疼痛、麻木等，一般就建议不再取了。因为如果非要取出这些残留的金属材料，可能会对骨组织造成很大的损伤。（三）钢板到底要不要取出的几种情况？ 根据具体的情况，我们把这个问题拆分成以下几个方面：一定要取，尽量取，可取可不取，尽量不取，一定不要取。当然，这里所说的只是个人建议，仅供参考，内固定是否取出，需要结合具体情况，和主治医生沟通后决定。 A 一定要取异物反应：目前常用的内固定物以钛合金为主，还有钢、钴铬钼合金等，都是经过特殊处理的合金材料，属于惰性材料。但是一小部分人的身体对这些内固定物“不适应”，身体出现明显的异物排斥反应，比如出现皮肤红肿、切口愈合困难，反复破溃等等，这时候一定要取出。钢板固定失效：在钢板固定过程中，尽管术中很稳定，但是随着骨折断端的骨质吸收，以及术后负重时断端的微动，内固定部位可能在反复活动中出现变化。如果出现了断板、螺钉退钉、感染等情况，此时需要考虑取出钢板内固定。微动关节的临时固定：比如踝关节的下胫腓联合螺钉，这个关节属于微动关节，固定的目的是在早期不下地时提供绝对稳定的固定，但等到开始下地负重时，就一定要取掉；如果不取的话，久而久之内植物会出现疲劳性断裂。 B 尽量取年轻人的钢板：年轻人身体素质好、恢复快，取钢板的创伤会很快恢复，而不取钢板在体内的时间长潜在的风险很增加，所以建议还是尽量取出来。涉及关节骨折的钢板：关节部位的钢板，有时会成为影响关节活动，比如肩锁关节部位的锁骨钩钢板，会影响抬胳膊，这种还是要尽量取出来。浅表部位的钢板：浅表部位，也就是皮包骨头的地方。比如尺骨鹰嘴的钢板、外踝的钢板。 C 可取可不取 如果内固定物没有造成不适，也不属于前面提到的那些特殊情况，就可取可不取。尤其是肌肉丰富的部位，比如股骨等部位，肌肉丰富，可以对钢板形成良好的保护，通常情况下不会出现明显的不适，这时候就可取可不取了。 D 尽量不取固定时间过长的钢板：一般钢板在体内超过2年，取的过程就比较困难了，这时候取出很容易导致手术时间延长、增加手术创伤，钛合金钢板尤其如此，尽量不取出为妙。老年人的钢板：一般情况下，年龄超过60岁者，取出钢板造成的损伤可能需要较长时间恢复，潜在的感染等其他风险也比年轻人高，如果没有明显不舒服，可考虑尽量不取。微创手术的钢板：微创手术的切口小、创伤小，，而取钢板时因为组织的粘连和解剖的变化，往往需要切一个大口子，如果没有明显不舒服，此时尽量不取为好。 E 一定不要取 1、螺钉断在骨里的部分：患者的螺钉断裂在骨头里，还有取钉时残留在骨里面的脱丝，一定不要取。因为不会造成不舒服，而取出很困难，可能需要去掉不少骨质才能达到目的，得不偿失。 2、特殊设计的螺钉，比如Herbert螺钉、锚钉等无头螺钉或者埋头螺钉，全部螺钉埋入骨头里面，这种螺钉在骨折愈合后，会被增生的骨质完全覆盖，也就是已经完全没入骨头里面，是无法取出的。 最后，小结一下，针对截骨手术来说，年轻患者大多希望取，老年患者大多不希望取。取不取都是可以得，材料是钛合金的，不影响做核磁。如果术中不植骨，取钢板的时间最好在术后两年左右。目前来看，80%的患者都不取。因为它不影响活动，以后也没有什么影响，不需要再次手术取出。但是，对于年轻患者或者可考虑取出，如果经医生确定存在与内固定相关的刺激症状，也可以考虑取出。

能否下蹲和关节长期以来的整体状况有关。由于属于关节外手术，不干扰关节内结构，只要好好锻炼，绝大多数患者可以恢复术前活动度。 一方面，截骨手术后接近90%左右的患者可以恢复工作及运动。由于截骨手术是关节外手术，其术后膝关节功能完全不受影响，做完手术后膝关节仍是患者自己的关节，基本可以恢复到病前的状态。可以完全下蹲，并且下蹲后患者可以自行站起，可以参加体育锻炼。手术并没有干扰关节。 另一方面，术后早期的康复锻炼很重要，早期的膝关节活动及肌肉力量训练，可以帮助膝关节获得更好的功能。

截骨手术之后，患者恢复后可以正常上班、旅游，这是跟人工关节置换最大的区别点之一。近九成的患者可以重返运动场或工作岗位，继续劳动。 这是截骨手术最大的优点之一，因为截骨手术没有对关节造成损伤。同时，因为疼痛消除了，手术之后，基本可以恢复得关节炎之前的状态，关节还完全是自己的关节，不仅可以满足生活中行走和活动的需要，还可以工作，可以运动，甚至可以干体力劳动，不担心出现人工关节相关的问题。

随着手术技术和内固定的规范化，截骨治疗骨关节炎的长期效果表现优异。Koshino T等75例患者随访15年-28年，10年生存率95.1%，15年86.9%。Akizuki S等 132例患者随访16年-20年，10年生存率97.6%，15年生存率90.4%。 随着Tomfofix等系列锁定矫形钢板的出现，和标准的双平面开放楔形截骨技术的出现，胫骨近端开放楔形截骨虽然适应症扩大了，用于轻中重度关节炎，都取得了良好的中远期效果。 日本T,Saito 2014年78例，随访7.5年优良率 98.5%。Jun-Ho Kim等的另一项荟萃分析报道相似的结果，10年生存率，开放楔截骨为91.6%，闭合楔为85.4%。Metha分析，600多例病例报道，10年生存率可以达到91.5%，即10个病人有9个可以用到10年以上。美国医保中心文章，截骨终生翻修率35%左右，因此大部分人后半辈子不需要关节置换。