华西医院神经内科科普号

2019年5月7日，我们诊断的一例神经元核内包涵体病在神经科业内顶级杂志Neurology 上发表了！患者是一名66 岁女性。主要表现为：痴呆、尿失禁和发作性昏迷 3 年。无明显家族史。头颅MRI比较有特征：白质脑病，DWI 显示皮髓交界区高信号（锯齿征）。最后皮肤活检证实为少见的神经系统疾病：神经元核内包涵体病！

朋友，您好！我们生活在成都这个美食之都，在各大有名的吃货一条街/小吃中心转悠的时刻，想不流口水都很难呀。。。“流涎三尺”不为过呀，各种想试吃的欲望。。。可是，今天小编不和大家分享美食，在商教授门诊有时候会遇到帕友手里总是撰着一大叠餐巾纸，纸不离手。。。有一次询问一位帕金森病大爷，才知道原来这是大爷家中、外出必备品，很烦恼，可问题就是口水太多。。。止不住往下流。。。大爷无奈地说，“我也要像娃娃那样，挂一个口水兜了。。。”家属也觉得苦不堪言，以前外出老是要去找垃圾桶来丢纸巾。。。听完帕友及家属们的诉说，小编也就帕金森病伴流口水（流涎）、口水太多的问题和大家聊一聊。在开始之前，我们先给帕友们做一个帕金森病伴流涎/流口水程度的自评，回答下面的一个问题，帕友们自己评评看呢。在过去1周内，在清醒或是睡眠的时候会分泌很多唾液/流口水吗？0=正常，不会；1=很轻微，我唾液/口水比较多，但是不会流出来；2=轻微，我在睡觉时有流一些口水，但是清醒的时候没有；3=中度，我在清醒的时候会流一些口水，但是我不需要用纸巾或手帕擦拭；4=严重，我唾液/口水太多了，经常需要纸巾或手帕来擦拭，不至于弄脏衣服[hs1] 。一、帕金森病中流涎常见吗？流口水（流涎）是帕金森病患者常见的非运动症状之一，可见于10%－84%的患者，男性比女性发生率更高一些，常常症状很轻微或是只出现在夜间。二、哪些因素和帕金森病流涎有关系？有研究表明，与帕金森病流涎发生有关的因素如：疾病病程（发病时间越长）、运动症状严重程度、吞咽困难、面部表情减少和言语问题（如发声低弱）、痴呆、幻觉和直立位低血压。而服用左旋多巴药物剂量、发病年龄和帕金森病流涎是没有关系的哦。三、引起帕金森病流涎的原因是什么？1.唾液腺清除功能受损，如舌部运动缓慢，口咽部吞咽功能障碍、食管上段动力障碍，总的来说流涎的严重程度和吞咽困难严重程度是相关的。2.唾液不能保留在口腔里，如驼背弯腰、面部表情减少、张口呼吸和无意识的张口。总的来说，不是由于唾液生成增多引起，研究是发现帕金森病患者同其他人的唾液分泌是一样的或是减少的。四、帕金森病伴流涎对生活的影响是什么？口腔气味不好闻、口腔健康卫生问题、口周的皮炎，影响社交活动造成尴尬和情绪困扰。唾液堆积可能引起口腔分泌物的感染，误吸这些分泌物可能引起肺炎（我们都知道肺炎是帕金森病死亡的最主要原因）。五、帕金森病伴流涎怎么办？在帕金森病门诊就诊时主动告诉您的医生，哪怕流涎症状很轻，或是晚上流口水，都可以告诉医生，医生评估和给出一些指导。1.调整可能加重流涎的药物如，氯氮平、喹硫平，以及治疗老年痴呆的胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀）。2.改善帕金森病的运动症状如，帕金森病专科医生评估后调整抗帕金森病药物等3.可以尝试辅助吞咽的行为技能，康复治疗帕金森病伴流涎仍首先推荐非药物治疗，例如，鼓励做吞咽功能/语言功能的训练，可以在康复科医生、语言训练师等指导下进行专业的康复训练，等等。对于康复治疗，需要耐心和坚持，就和养成一个新的习惯，练习跑步等锻炼一样。。。4. 药物治疗当非药物的治疗不适合或是无效果时才考虑启动药物治疗。启动药物治疗前，需要专科医生事先充分评估患者认知功能情况、药物治疗的禁忌症和不良反应（特别需要注意哦！！！！）。目前治疗药物包括：格隆溴铵片和其他的抗胆碱能药物（如苯海索等）口服药、东莨胆碱皮肤贴剂、1%阿托品滴眼液（滴到舌下）。若药物治疗不适合、不能耐受或是不良反应明显，流涎严重的情况，可以考虑到运动障碍专科评估A型肉毒毒素注射治疗。作者：刘焦 吴英 华西商教授团队

1. 什么是肌张力障碍？先给大家解释一下什么是“肌张力障碍”？它指的是：一种不自主的持续肌肉收缩引起的以扭曲、重复运动或姿势异常为表现的综合征。比如：眼睛不停的眨呀眨，或者脖子歪起等等。肌张力障碍现在有很多种类型，不同类型的表现不同，有些类型有非常好的针对性的药物治疗或手术治疗方法。那么今天要为大家重点介绍的就是这其中的一种特殊类型的肌张力障碍，即DYT1型肌张力障碍。2. 什么是DYT1型肌张力障碍？DYT1型肌张力障碍是通常在儿童期或青春期发病的一种罕见的肌张力障碍类型，而在成年期才发病的DYT1患者非常罕见。患者往往仅有肌张力障碍的表现，而没有神经系统其他症状或体征。患者是由编码扭转蛋白A (Torsin A) 的TOR1A基因的5号外显子上的GAG序列缺失所致。这是一种常染色体显性遗传病，但由于外显率低，并不是家庭成员都有症状哦。3. 发病年龄又是多少？DYT1型肌张力障碍的平均发病年龄约为12岁，通常在9-11岁之间，绝大多数患者在26岁之前发病。虽有文献报道有的患者的发病年龄可以早到4岁，也有的患者可以晚到到64岁。4. 发病率是好多？DYT1型肌张力障碍以犹太人种发病率最高，为1/1.6万-1/2万，非犹太人种发病率约为1/20万。DYT1型肌张力障碍在非犹太人早发性肌张力障碍中约占16%-53%，而在犹太人中约占80%-90%。在中国人群中的发生率目前尚不清楚。5.临床表现是啥子样子的喃？DYT1型肌张力障碍最常见从一侧下肢（平均发病年龄9岁）或者一侧上肢（平均发病年龄15岁）开始，下肢开始常表现为走路姿势不正常，足內翻或外翻，膝关节或髋关节异常屈曲；而上肢开始通常表现为手、臂的姿势异常，写字困难或者拿东西困难。（也就是说早期出现走路有问题，手上拿东西或者写字不得行，家长可能就要小心咯，要带娃儿及时到神经内科看病）。非常少的患者也可以先从躯干或颈部、面部的肌肉异常收缩开始，表现为脊柱侧弯，脖子歪斜，不自主闭眼等。发病后患者的病情会进行性发展和加重的，一般20岁之前都会发展为全身的表现。一旦发病，如果没有得到及时有效的治疗，这种异常的运动或姿势通常会持续一生。6.诊断和治疗DYT1型肌张力障碍除了根据临床症状，和其他的辅助检查排除其他疾病，确诊这种类型需要进行基因检测，明确TOR1A致病基因的突变。重要的事情说三遍，基因检测！基因检测！基因检测！尽管肌张力障碍的治疗方式主要有口服药物治疗、肉毒毒素局部注射治疗、手术治疗、康复治疗等综合治疗措施。但是对于这一特殊类型，今天小编要给大家重点介绍一下“手术治疗”。因为这类患者经过这种特殊类型的手术后，可以神奇般的好转。手术治疗：如果药物和肉毒毒素治疗不能取得很好的效果，可以考虑手术治疗。研究发现，对苍白球内侧（GPi）进行脑深部电刺激（DBS）手术（简单来说就是安个电极片到脑壳里面起作用，老百姓可以简单理解为“脑起搏器手术”）已被证实是原发性全身型肌张力障碍的有效方法，其中就包括早发性DYT1型肌张力障碍。对于药物难治性早发性DYT1型肌张力障碍的患者来说，“脑起搏器手术”已成为一种成熟且重要的治疗选择。总体而言，早发性DYT1型肌张力障碍患者接受“脑起搏器手术”具有良好的效果，其中一些患者的症状甚至可得到显著的改善。患者的病程越短，术后效果越好，提示早期进行“脑起搏器手术”治疗对难治性、严重的DYT1型肌张力障碍儿童患者的重要性（也就是说要早发现早治疗，千万不要耽误久了，一旦出现肢体挛缩畸形，就会造成治疗的困难）。已有研究发现，DYT1型肌张力障碍患者在进行“脑起搏器手术”治疗后13年时手术效果仍然很好的维持。

多系统萎缩是神经科的一种罕见疾病,每十万人中约3至4人会得这个病。简单来说，【多系统】指神经系统的多个部位受累，【萎缩】指神经退化，所以称之为多系统萎缩。多系统萎缩可出现帕金森综合征、小脑性共济失调和自主神经功能障碍等表现，严重影响患者的生活质量。多系统萎缩不是帕金森病。诊断帕金森综合征是基于3个核心运动症状，即具备运动迟缓和至少存在肌强直或静止性震颤2项症状的1项。帕金森病和多系统萎缩都具有帕金森综合征运动症状的表现，因其运动症状表现相似，多系统萎缩非常容易与帕金森病相混淆，也容易被误诊。而帕金森病患者不会出现小脑性共济失调和早期严重的自主神经功能障碍，可以帮助鉴别这两种疾病。共济失调是指在行走、拿取物品、进食等日常生活中出现四肢与躯干运动功能不协调。多系统萎缩造成的共济失调是小脑性共济失调，由小脑功能受损造成，主要表现为行走不稳、肢体动作不协调、发音不清等。多系统萎缩患者有自主神经功能障碍的表现，主要有：体位性低血压（通常表现为卧位或是坐位变为直立时出现的头晕眼花、站立不稳，严重的患者甚至出现双眼发黑、昏厥）、多汗、便秘、夜尿增多、尿频、尿急、尿失禁和排尿困难、性欲减退或性功能障碍等。多系统萎缩属于神经内科范畴，建议于神经内科就诊。多系统萎缩属于神经内科疾病范畴，神经内科专科医生结合临床病史询问和详细的神经系统查体、测卧-立位血压以及头颅核磁共振等检查，综合评估后有助于明确诊断。病人如果有尿频、尿急、性功能障碍症状，又存在体位性低血压的临床表现时，即使还没有出现走路不稳，也应该前来神经内科专科医师门诊就诊，减少误诊和漏诊。商慧芳教授：周一和周四下午2 陈雪平副教授：周一下午2 赵璧主治医师：周三和周五下午2 吴英主治医师：周五下午备注：宋伟副教授、陈永平主治医师以及杨靓主治医师目前分别休假及出国在外。华西医院的华医通APP中预约挂号栏可随时查看上述各位医生最新的出门诊情况哦。●商慧芳教授：周一和周四下午●陈雪平副教授：周一下午●赵璧主治医师：周三和周五下午●吴英主治医师：周五下午备注：宋伟副教授、陈永平副教授以及杨靓主治医师目前分别休假及出国在外。华西医院的华医通APP中预约挂号栏可随时查看上述各位医生最新的出门诊情况哦。目前尚无治愈、延缓或逆转多系统萎缩的治疗疗法。一些对症的药物治疗和物理疗法有助于改善病人的部分临床症状和提高生活质量。但是，全世界各个国家的这个领域的研究者们都在广泛地开展研究中，期望可以寻找到病因和治愈多系统萎缩的方法。一方面，调整生活方式：如，避免酒精，避免饱餐，增加水份（1.5-2升）和适当盐（6-10克）的摄入，避免长时间停留在过热环境，睡前将床头抬高15-24厘米（30-40度），穿及大腿长度的弹力袜，慢慢站起来，进行锻炼（如：双腿交叉、提趾、大腿收缩等）。另一方面，调整有关药物：（1）避免可能诱发或是加重体位性低血压的药物，如治疗其他疾病的合并用药，患者和家属可以将目前所有服用药物清单告诉医生，由医生评估后调整药物；（2）添加改善体位性低血压药物，医生根据评估的病情程度，给予开具适当药物（如米多君、屈昔多巴等）治疗，需要警惕患者可能同时合并存在夜间高血压以及服药后卧位高血压等情况。膀胱功能障碍可以选择药物、定期入厕、膀胱训练和导尿管间断清洁导尿等治疗措施。在医生的指导下，可选用的药物，如曲司氯胺、奥昔布宁、托特罗定等能改善早期出现的排尿不适症状。帕金森综合征中的运动缓慢、僵硬和震颤等可以服用抗帕金森病的药物来改善运动症状，左旋多巴复合制剂（如，美多芭）对少数患者有效，普拉克索（森福罗）、罗匹尼罗（力备）、吡贝地尔（泰舒达）等药物疗效不明显。目前尚无肯定疗效的治疗药物。盐酸丁螺环酮可试用改善共济失调的症状。多系统萎缩的患者建议戒烟戒酒。饮食方面无特殊禁忌，但应以少食多餐为原则，避免饱餐、发生餐后低血压，加重头晕、视物模糊等症状。由于多系统萎缩发病机制不明，目前没有有效的预防措施。若亲属中曾经患有该病或帕金森病等疾病，可以前往神经内科专科门诊咨询。此外，建议尽量避免长期接触有机溶剂、重金属和农药，养成良好的生活习惯等。划重点1． 多系统萎缩是一种罕见的神经系统变性疾病，其病因目前尚不明确。2． 多系统萎缩的典型临床表现包括：帕金森综合征（运动迟缓、肌强直、姿势异常等）、小脑性共济失调（行走不稳、肢体动作不协调、构音不清等）、自主神经症状（尿频、尿急、尿失禁、头晕、乏力、晕厥、性功能障碍等）。3. 由于多系统萎缩目前缺乏有效的治疗措施，其治疗措施除了对症的药物治疗外，还可以配合非药物治疗以及康复训练等综合治疗措施，从而提高患者的生活质量。作者：张灵语 华西商教授团队

因为华西医院已经取消加号，所以我们在好大夫平台上也无法加号！但是考虑到很多病人就诊难，我特提出以下帮助大家的办法。关于新患者，可以提出图文咨询或者电话咨询以及我们的团队咨询，如果是初诊的帕金森病，帕金森叠加综合征，肌萎缩侧索硬化（运动神经元病），肌张力障碍，舞蹈症，遗传性脊髓小脑共济失调，遗传性周围神经病等，我会竭诚利用空闲时间回复大家的咨询，作出初步判断，并且为大家提供免费面诊机会。但是必须就是我提到的这些亚方向的疾病，我才能帮助到大家。关于老患者，可以使用诊后报道，咨询我问题，当然也可以使用图文咨询和电话咨询，以及我们的团队咨询。如果我们在网络上咨询不清楚，也会根据情况，告知大家如何面诊。如果不会使用图文咨询和电话咨询，又挂不上我的号，可以使用华西医院官方APP，华医通，挂陈雪平，宋伟医生的号，他们均是副教授，也是我团队医生，会为大家提供优质的就诊服务，如果他们有疑难病例，也会直接转诊给我，这样方便大家及早就医。如果是在我这里看过，经过我们团队做过详细评估的患者，需要动态观察评估，因为很多疾病都是神经退性疾病，这样才能有一个最好的治疗效果。比如帕金森病，每年都需要做一次评估观察病情，运动神经元病，每3个月需要我们评估，肌张力障碍也需要每年评估。如果您不清楚，也可以联系我，我会替大家解答，是否需要再次来做评估。

癫痫能导致患者月经周期紊乱、无排卵性月经周期以及性激素分泌异常等。而服用丙戊酸钠等药物的患者多囊卵巢综合症的发生率也明显增高。这些都有可能导致患者不孕。口服避孕药物避孕失败也是值得关注的问题，如果口服避孕药物，同时服用有肝酶诱导作用的抗癫痫药物，避孕药物要注意加量，应该尽力避免非计划怀孕，它可以对患者产生很多不利影响。另外育龄女性癫痫患者也存在抑郁和生活质量的改变。患者精神状态的改变是否会对妊娠以及后代产生不利影响目前还不是很清楚。癫痫发作及抗癫痫药物应用还对后代产生很多不利影响。1 妊娠对癫痫发作频率的影响妊娠期癫痫发作频率可能发生改变，有综述[23]报道大约15－37％的患者癫痫发作增加，13－25％发作减少，而50－80％患者没有明显变化。癫痫发作增加多与孕妇血药浓度低于治疗水平有关。Krishnamurthy et al [24]观察了23例患者，她们都接受苯巴比妥、苯妥英钠或卡马西平单药治疗，其中有一半的患者在血药浓度低于治疗水平时经历了癫痫发作。这也显示了监测血药浓度的重要性，根据血药浓度及癫痫控制情况调整药物剂量。另外妊娠期患者生理和心理因素的改变以及服药依从性差也可能与此有关。在分娩或分娩后24小时内只有1－2％的患者有癫痫发作，产褥期压力和劳累等增加发作的风险性，特别是少年型肌阵挛发作的患[25]，因此患者及家属应该尽力避免这些情形。÷2 母亲癫痫发作对胎儿的影响孕期癫痫发作会对胎儿及母体产生不利影响，大发作时尤为严重。强直阵挛发作能导致一过性的乳酸酸中毒，这可以导致胎儿心率减慢；而且还能影响到患者血压和血流，但这对胎儿的影响目前还不清楚。癫痫持续状态的危害更为严重，有报道在孕期发生癫痫持续状态的胎儿死亡率达50％，母体达30%[26] 。生产时大发作能导致胎儿窒息，而复杂部分性发作导致产妇不能很好的配合生产。有报道孕期痫性发作可能影响后代的精神运动性发[27]。这方面的资料目前不多，但普遍认为在孕期应该尽量避免痫性发作尤其是大发作。3．抗癫痫药物对妊娠胎儿的影响 (1)．抗癫痫药物的致畸性在所有的孕妇中大约有1％是癫痫患者，孕期服用抗癫痫药物使发生畸形的风险性明显增高。最常见的畸形主要有唇或腭裂，心脏缺陷，神经管发育缺陷，及泌尿生殖系统缺陷等。一些研究发现未接受药物治疗的患者后代畸形率并未增[28]，这提示严重的畸形与抗癫痫药物的高度相关性，因而药物的致畸性值得关注。但现在的试验多为小样本单中心，而且报道的结果也不尽一致，还缺乏大样本系统性研究，尤其是关于新型抗癫痫药物，不过目前的妊娠登记在不久的将来可能为此提供有用的信息。最近Wide,-K[29]等在瑞典进行了一个全国性的调查研究发现，在1256例单药治疗的患者中后代发育异常的比率为5.4％，比当地总水平略高，而单用丙戊酸钠高达9.7％，卡马西平4.0％。目前妊娠登记机构主要有NAREP（The North American AED Pregnancy Registry）, the United Kingdom Epilepsy and Pregnancy Registry和EURAP等。EURAP [30]的最近研究结果显示，在2238例预期怀孕的患者中有126例患者后代有异常（6％），包括13例人工流产，2例死产，2例先天畸形导致的围产期死亡；其中90例异常与单药治疗相关（5%），36例与联合用药相关（8.3％）。NAREP和英格兰登记中心已经发表了部分前期研究结果，前者[31]最近报道孕期单用苯巴比妥钠的77例中有5例有先天异常，发生率在6.5％与当地普通人群的1.62％有明显增高。后者[32]报道单药治疗的主要畸形率卡马西平为2.3％(=700),丙戊酸钠为5.9%(n=572)而拉默三嗪为2.3%(n=390)。上述两个较大规模的研究均表明丙戊酸钠的致畸性相对较大。但目前大部分研究并没有充分考虑致畸可能的影响因素，例如癫痫发作的类型，发作的频率，婴儿出生缺陷的家族史等。在新一代抗癫痫药物中, Meischenguiser,-R[33]等进行了一个多中心临床试验观察114例癫痫孕妇，16例新生儿有先天性异常。其中55例孕妇接受奥卡西平单药或联合治疗，只有一例有异常，而且是和苯巴比妥联合治疗的。最近[34]拉默三嗪妊娠登记的200例单药治疗患者中，发生先天异常的为4例，致畸率为2.0％，在整个孕期用加巴喷丁的单药治疗研究中也未发现患者后代有出生缺陷。国际拉莫三嗪妊娠登记的334例患者在孕期的前三个月接受拉莫三嗪单药或联合治疗，接受单药治疗的168例患者中有3例主要出生缺陷（1.8％）联合药物包括丙戊酸钠的50例中有5例存在主要出生缺陷(10%)，而未与丙戊酸钠联合治疗的116例中有5例（4.3%）[35]。尽管不能得出明确的结论，但上述研究提示示奥卡西平，拉默三嗪以及加巴喷丁等新一代抗癫痫药物的致畸率可能相对较低。在先天异常的报道中，并没有发现某种药物与特定的异常类型相关，但口面裂和先天性心脏缺陷更多见于苯妥英钠和苯巴比妥治疗的患者[36]；丙戊酸钠治疗患者后代约1－2％发生神经管缺陷[37]，而卡马西平约0.5-1％[38]，均高于其他药物。药物致畸的剂量相关性并不明显，只有丙戊酸钠在每天剂量超过1g时才会风险增加[39]。但药物联合治疗却有明显相关性，在孕期由多药改为单药治疗可以减低严重畸形的发生率[40]。(2) 抗癫痫药物致畸的机制在癫痫药物致畸的动物模型研究中，多种异常表现如结构缺陷，发育迟缓等的模型已经建立，不同的药物会有不同的出生缺陷，这可能说明多种致畸机制的存在。只有搞清了药物致畸的机制，才能有的放矢的治疗。但目前致畸机制说法不一。一种观点认为致畸作用与抗癫痫药物干扰叶酸代谢有关。在动物研究中，缺乏叶酸喂养导致动物后代的畸形发生增加。在人类围孕期额外补充叶酸能减低神经管发育缺陷，而且还可以减少高危人群的再发率[41 ,42]。尽管苯妥英钠和苯巴比妥比丙戊酸钠和卡马西平对叶酸水平影响明显，但他们与神经管发育缺陷的相关性却要小，这可能与叶酸代谢相关的遗传因素有关。近年另一种观点认为这与抗癫痫药物代谢的毒性中间产物有关[43]。苯妥英钠 、卡马西平等药物氧化代谢的中间产物是毒性的环氧化物，这类物质活性很高，可以与胚胎的胎儿大分子结合进而产生致畸作用。环氧化物在环氧化物水化酶的作用下降解，如果产生的速度大于降解的速度那么便可以在体内蓄积，而抗癫痫药物可能影响这种平衡，尤其是卡马西平苯巴比妥和丙戊酸钠联合治疗时，畸形发生率明显增[44]。有些药物缺少形成环氧化物的前体，这类药物的致畸性可能与药物中间代谢产物自由基共氧化作用形成的氧化压力有关。目前的一种观点认为卡马西平苯妥英钠苯巴比妥等药物致畸性与其在胚胎发育的特定时期致使胎儿心率失常有[45]。抗癫痫药物可以影响胎儿心脏导致胎儿缺氧进而引起组织损伤。在缺氧的试验研究中可以产生多种典型的畸形，如口面裂，心脏缺陷，发育迟缓等。抗癫痫药物的致畸机制可能涉及多个方面，目前还不清楚，有待于进一步研究。(3)．抗癫痫药物对后代精神智能发育的影响近几年人们注意到抗癫痫药物不仅和胎儿出生缺陷相关，还可能影响胎儿出生后的精神运动性发育。近来一个回顾性问卷调查[46]显示孕期接受丙戊酸钠治疗的患者比接受卡马西平的患者后代更易发生学习障碍。Parisi,-P;[47]等在爱尔兰进行了一个前瞻性的研究，通过在胎儿出生后的30个月内不同时期分别评定运动功能、传统神经检查以及Brunet-Lezine (B-L)评分等，发现孕期服用抗癫痫药物的孕妇后代存在精神运动性发育迟滞。另外调查[48]发现单用卡马西平且其孕妇血药浓度在推荐的范围之内不会损伤后代的智力发育，但孕期联合药物治疗或用丙戊酸钠治疗与言语功能减低明显相关。Takayuki Hirano,等前瞻性调查了71位母亲为癫痫患者的儿童，发现母亲在怀孕期服用大剂量抗癫痫药物或发生过痫性发作以及出生时头围小的儿童，在1.5岁时，其运动或语言或两者能力的发育指数受到影响，而在后来发育指数与儿童的生活环境及父母的养育更为相[49]。目前这方面研究还不多，因此有待于进一步的研究证实。4 孕期抗癫痫药物的药代动力学孕期癫痫药物治疗的目标是用最低的药物剂量和血药浓度来控制癫痫发作，以避免癫痫发作和药物对患者和胎儿的影响。妊娠相关药物代谢改变能影响癫痫控制。大多数第一代抗癫痫药物在孕期血药浓度减低，而在分娩后一两个月则回升到孕前水平。这可能与药物结合血浆蛋白减少或者药物代谢清除加快有关。在妊娠末期，苯巴比妥的血浆总浓度和游离浓度下降达50％[50]。卡马西平总浓度减低不明显，但游离血浆浓度却很明显；而苯妥英钠总浓度减低达40%,游离血药浓度却变化轻微；丙戊酸钠变化类似于苯妥英钠[50 ,51]。因而，对于高蛋白结合的药物如丙戊酸钠苯妥英钠等，总血浆药物浓度降低并不能完全预测药效。关于新一代抗癫痫药物在孕期药代动力学变化的报道较少。Ohman I等报道了拉莫三嗪在妊娠后期总血药浓度明显减低，一般在产褥期恢复正[52]。同时应该注意到药物代谢的个体差异，有些药物在某些病人血药浓度变化明显，而在其他人则变化轻微。因而建议孕期监测血药浓度，尤其是在怀孕之前癫痫控制良好时获得药物血药水平以作为孕期比较的基线。蛋白结合率较高的抗癫痫药物最好监测游离血药浓度。5 癫痫患者孕期及分娩期并发症癫痫患者妊娠并发症的风险增加，其因素是多方面的，包括经济社会因素，遗传因素，药物治疗以及癫痫发作本身等。有报道癫痫患者先兆子痫发生率是普通人群的两倍，但也有没有差别的报[53, 54]。引产及器械辅助分娩在癫痫患者中更为常见，这可能与患者害怕癫痫发作以及产科医生不熟悉这种情况有关，而不仅仅是产科并发症增多导致[54]。自发流产的发生率是很难确切估计的，也可能没有变化。但围产期胎儿死亡率是正常人群的2－3倍[53]，目前其原因还不清楚。因而癫痫患者妊娠分娩最好咨询熟悉癫痫相关问题的产科医生，而且分娩最好在条件具备的产科病房。6 孕期癫痫的控制妊娠期癫痫包括两个方面问题：一是癫痫妇女妊娠；二是妊娠期第一次癫痫发作的妇女。大部分患者孕期不会有癫痫发作。但在妊娠的某个阶段仍有癫痫发作频率的增加。有报道在生产及产后24小时大发作的频率为1－2％，比孕期平均大发作频率高约9%[55]。癫痫持续状态孕期发作频率并未见增加。另外没有接受癫痫妊娠咨询的患者容易出现癫痫控制不良。对于初次发作的患者应该按照一般的处理原则处理，但应该注意在孕期后20个周出现的发作，要考虑到子痫，卒中和脑静脉血栓形成也应该注意。，如果再发的可能性较小，那么在孕期前三个月可以考虑不用药。

癫痫是常见的神经系统疾病，其发病率约3/1000，除脑外伤所致癫痫外，男女的发病率基本相同。癫痫发作及服用抗癫痫药物可以对女性患者产生很多不利影响，包括生理代谢的改变，不孕、口服避孕药避孕失败等，而在怀孕期还可以影响到胎儿，如导致胎儿出生缺陷、后天发育异常等。女性患者的治疗涉及两方面的问题，既要最大限度的减少抗癫痫药物对患者和后代的影响，又要良好的控制癫痫发作。因此女性患者的治疗必须是综合考虑的，而孕前、孕期及产后癫痫的治疗应该是连贯性的，尽管治疗方面目前还缺乏定论，作为医生应该根据现有的资料，为患者选择最佳治疗方案。癫痫及抗癫痫药物对女性的影响1 对女性患者精神状态的影响 癫痫患者精神异常的发生率是很高的，其中抑郁最为常见，也是容易被忽略的，其患病率报道不一，有报道达到80％[1] 。为了便于诊断，将抑郁分为4类即围发作期抑郁，发作期抑郁，发作间抑郁，发作后抑郁。其中发作间抑郁最为常见，其典型的表现为慢性忧郁状态，也称为发作间焦虑障碍，对患者的生活质量影响明显。研究[2]发现育龄癫痫女性患者抑郁的风险明显增加，在调查的642例中有242例患不同程度的抑郁，且伴发抑郁的患者生活质量明显下降。另外在癫痫特别是颞叶癫痫患者自杀率是普通人群的数倍，因而治疗抑郁也是预防自杀的有效措施。此外患者还存在神经心理缺陷，如认知障碍记忆缺失等。这些变化与癫痫本身有关，也可能与抗癫痫药物有关。如苯巴比妥与成人抑郁及儿童抑郁和自杀意念有关[3] 。2 对女性生育力的影响 美国一个大样本的女性癫痫患者生育力的调查发现患者生育力比正常人群低约33％，而在25－39这个年龄段最为明显[4]。其他也有几个试验发现了这种趋势。可能生理和社会心理等因素造成了这种现象，如患者本身的遗传素质，抗癫痫药物的影响，社会的隔离歧视，低结婚率以及害怕自身癫痫的恶化和对后代的不良影响等。另外癫痫灶和痫性放电导致的内分泌紊乱也可能参与其中。3 对生殖功能的影响 癫痫发作及其抗癫痫药物可以影响患者的生殖功能和内分泌平衡，在女性主要表现为月经紊乱和性功能变化，可以出现无排卵性月经周期。颞叶和边缘系统的痫性放电可能干扰下丘脑对腺垂体分泌的调节。无论全面性发作还是部分性发作均可以出现上述问题。有报道在癫痫患者无论治疗与否，都可能出现LH分泌的异常，而且LH峰异常类型可能与脑电图上癫痫灶的部位有关[5]。相对于其他的慢性神经疾患，癫痫患者的性功能障碍的发生率更高，主要表现为性欲降低和性能力减低。女性发生率相对男性低，约14－50％[6]。 另有约1/3的女性癫痫患者虽然性功能正常，但却.有性交困难，阴道痉挛等问题[7]。性功能障碍的原因是多方面的。癫痫患者社会发展受损，自卑情绪等都可以导致这方面的问题，另外当性行为促发癫痫发作或者性兴奋表现为癫痫发作或发作后的一部分时都易导致性唤起障碍。患者对癫痫的现实接受程度越高，则性功能障碍的发生率相应地较低[8] 。 边缘系统的痫性放电也可能导致性功能障碍，性功能障碍多发生在痫性发作起始之后，而且也许更常见于部分性发作。患者垂体促性腺激素，催乳素以及性激素的改变也与其相关。雌激素和孕激素的水平是女性患者维持性功能正常所必需的，有研究发现黄体生成素降低和催乳素的升高和性功能障碍有关[9]。S Carlo Andrea Galimberti等研究了113例女性癫痫患者体内氢化可的松和脱氢表雄酮的水平，发现其较正常人血氢化可的松水平和cortisol-to-DHEAS ratios (C/Dr)明显升高，而在癫痫发作频率高的患者这种变化更为明显[10]。抗癫痫药物可以通过直接影响大脑皮质或者改变性激素水平而导致性功能问题，而服用具有CYP450 enzyme诱导作用药物的患者可能更容易出现该类问题。其中值得一提的是多囊卵巢（Pco）和多囊卵巢综合症（Pcos）。Pco的诊断建立在超声检查的基础上，可以没有临床表现，在普通人群的检出率约20％。Pcos是指卵巢功能障碍，有雄激素过多症和或高雄激素血症的临床表现，但没有肾上腺或垂体的病变。由于诊断标准及研究的人群不同，在普通人群的患病率在4％－18%的范围内[11]。其病因不清，可能与遗传及环境因素有关。其发生与癫痫类型没有明显相关性。有报道认为其与癫痫药物特别是丙戊酸钠治疗有关[12]，在研究的238例患者中，服用丙戊酸钠的有43％的存在多囊卵巢和雄激素过多症，明显高于对照人群的18％。而且服用丙戊酸钠且患有多囊卵巢和雄激素过多症的患者在改用拉莫三嗪治疗一年后发现患者内分泌功能转为正常[13]。这似乎更支持了pco,pcos与癫痫药物治疗特别是丙戊酸钠有关。但也有报道没有这种关系。Hamed A.研究 了66位年龄在8－18岁 的女性患者，发现患者特别是青春期后服用丙戊酸钠的有较高的肥胖率(VPA; 67%),；在青春期的不同阶段雄激素过多症也增多，其明显与服用丙戊酸钠相关；有18％的患者被诊断为多囊卵巢综合症，但没有发现与癫痫类型或药物类型有[14]。.鉴于丙戊酸钠与生殖功能障碍相关性缺乏定论，且其在治疗原发性全面性癫痫时的良好疗效，因而仍应作为该类型癫痫女性患者的一线治疗药物，但应该注意监测，如果出现了诸如体重增加月经紊乱等副作用时可以考虑更换药物。当患者抱怨月经紊乱或性功能问题时，医生必须综合考虑患者生理心理社会以及家庭的诸多因素。应该询问患者有无促发因素如突发或慢性的生活压力，近期服用的药物，是否患病，手术以及抑郁等。建议进行全面的内科及神经系统查体；查甲状腺功能，雌激素催乳素及黄体生成素的水平；全血细胞计数；糖耐量试验，及给予妇科方面的建议。4 对避孕药物的影响 抗癫痫药物干扰口服避孕药物的关系已经被确认。服用具有CYP450诱导作用的AEDs，其口服避孕药避孕失败的发生率大概是普通人群的5倍，因为避孕药物中激素的代谢率增加了。苯妥英钠，苯巴比妥，卡马西平，以及托吡酯可以诱导CYP450,增加性激素结合球蛋白及类固醇激素的代谢。丙戊酸钠及FBM抑制该酶系统，可以延缓避孕激素的代谢，而加巴喷丁和拉默三嗪不干扰避孕药物。突破出血提示避孕药物药效不足，但有时避孕失败并没有这种征兆。目前人们对这一问题认识不足，英国癫痫协会调查了1855个女性病人，在16－55岁年龄段有51％的患者没有得到这方面的建议[15] 。应该尽力避免非计划怀孕，它可以对患者产生很多不利影响。因而为口服避孕药物的患者选择药物时要考虑到这种情况。如果口服避孕药物，同时服用有肝酶诱导作用的抗癫痫药物，避孕药物要注意加量，避孕药含雌激素的量应至少50微克；也可以选择其他的避孕方式。5 抗癫痫药物对女性骨健康的影响 有些抗癫痫药物能改变骨矿物质的代谢进而损害骨健康，特别是在女性，因为她们的骨密度较小。服用苯妥英钠，苯巴比妥的患者易患骨量减少骨软化及骨折等，服用卡马西平丙戊酸钠也可能存在这种问题。一个前瞻性的研究发现大于65岁服用抗癫痫药物的女性患者髋骨折的发生率约是常人的两倍[16] 。癫痫患者骨代谢生化异常，如低血钙、低血磷、血清碱性磷酸酶及甲状旁腺素升高，维生素D及其活性代谢产物降低，而在多药治疗及长期药物治疗的患者中更容易出现这些异常。抗癫痫药物可以通过降低钙吸收和增加骨转化来改变骨代谢。影响肠道钙的吸收可以直接影响骨细胞的功能，这可能是通过抑制细胞对甲状旁腺素的反应实现的。育龄女性癫痫患者服用卡马西平苯妥英钠和丙戊酸钠较服用拉默三嗪者具有明显低的血钙水平，其中只有苯巴比妥与高骨转化有关[17] 。.鉴于目前的资料，女性癫痫患者应该注意维护骨健康，包括每天摄入足量的钙（1200毫克每天）和维生素D，注意负重练习。如果服用苯巴比妥卡马西平丙戊酸钠等药物大于5年，应该进行骨密度扫描检查，在绝经期前应该3－5年扫描一次。6 抗癫痫药物与脂代谢 一些药物与脂代谢的改变和体重增加有关，可能对健康带来不利影响。卡马西平、苯巴比妥和苯妥英钠能增加高密度脂蛋白 ，而且卡马西平还有降低胆固醇的作用，苯巴比妥和苯妥英钠也可能有类似作用。但也有相反的报道。丙戊酸钠增加高密度脂蛋白和低密度脂蛋白水平，这可能与丙戊酸钠相关的肥胖和高胰岛素血症有关。最近Kirsi Mikkonen等在青春期女性癫痫患者中随访6年发现丙戊酸钠治疗的患者有较高的体重指数 ，在开始的随访中，丙戊酸钠能减低血高密度脂蛋白，卡马西平或者奥卡西平升高血TC和低密度脂蛋白，然而在后期的随访中发现患者血脂水平趋于正[18]。因而服用癫痫药物的患者应该注意监测血脂水平及其构成。7 月经与癫痫 约10％的女性癫痫患者在月经期间癫痫发作增多；有些患者在排卵时癫痫发作增加（月经性癫痫）。癫痫在经期恶化的原因目前不清楚，较为接受的观点是孕酮有抗癫痫的作用，而雌激素能够降低癫痫发作域值。在孕激素受体敲除的老鼠孕酮仍能发挥抗癫痫的作用，因而可能与孕激素受体无关[19] 。有研究认为与孕酮代谢产物有关，其能调节r－氨基丁酸受体，在孕酮作用撤除的动物模型发现GABAA受体表达上调，而且相应的海马神经元兴奋性增加[20] 。雌激素能增强致痫药物的作用，而且可以增加神经元的兴奋性[21]。也可能与其增加脑源性神经营养因子有关，后者能导致苔状纤维谷氨酸过度释放[22]。癫痫经期恶化目前缺乏有效的治疗措施。

脑卒中是急性脑血管病的统称，又叫脑中风、脑血管意外，包括缺血性和出血性两类。 哪些人更容易发生脑卒中？1，高血压 2，糖尿病 3，高胆固醇 4，长期吸烟 5，心脏病 6，脑卒中家族史 7，缺少运动 8，不健康饮食 怎样预防脑卒中？1，健康的生活方式：戒烟、限酒、规律作息、富含蔬菜及水果的饮食、适量的有氧运动、平和的心态 2，控制有关的危险因素：高血压、糖尿病、高胆固醇血症、心脏病 3，根据专科医生建议服用必要的药物 如何判断发生了脑卒中？突然发生的下列症状均需考虑脑卒中： 1、一侧肢体无力甚至完全瘫痪 2、口角歪斜 3、吐词不清、不能言语或答非所问、词不达意 4、眩晕 5、视物双影、视物模糊 6、肢体活动不灵活 7、剧烈头痛 8、其它无明显诱因诱因突然发生的神经异常 怀疑发生了脑卒中怎么办？第一时间到达离你距离最近的卒中中心，目前三甲医院及区域中心医院都有相应的卒中中心，避免在家或在路上延误就诊时间。 其它应该知道的事实1、目前急性缺血性脑卒中最有效的方法是闭塞血管的再通，再通的方法包括单独静脉溶栓或联合机械取栓。 2、但是能否实施需要医生迅速评估，大概只有三分之一的患者适合溶栓或取栓。 3、血管开通最大的风险是脑出血，大出血往往是致命的，必须要知晓。 4、溶栓效果就时间来讲肯定是越早效果越好，所以是否溶栓最好听从专业人员意见，自己瞻前顾后往往会延误时间导致更差预后。 本文系马振兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝豆状核变性日常饮食原则：① 低铜、促排铜饮食。②增加优质蛋白的摄入。③高维生素饮食。④适量摄入脂肪。⑤适量摄入碳水化合物。食物选择：在低铜的基础上，选择高锌、高钙、高钼等矿物质的食物。选择高蛋白、高维生素食物，脂肪摄入因人而异。慎食油炸、坚硬、粗纤维食物。1.低铜饮食目前主张肝豆病人每天饮食中铜的含量不超过1～1.5mg。禁用含铜高的食物：如动物内脏和血、各种豆类、坚果类和菌类、贝类、虾蟹、巧克力、咖啡、蛋黄；龙骨、娱蛤、乌贼、鱿鱼、河蚌、螺狮、全蝎、僵蚕等动物性中药等。尽量少吃含铜较高的食物：如牛肉、鸡蛋、菠菜、香菜、芥菜、茄子、芋头、葱、糙米、标准面和蜂蜜等。日常适宜摄食的低铜食物有：精白米、面、瘦猪肉、瘦鸡鸭肉、白菜、萝卜、藕、芥蓝、苹果、桃子、牛奶等。2. 锌、锰、钼、蛋白质、维生素含量高的食物推荐锌元素每日含量150mg（体重<50kg儿童每日75mg）。< span="">2.1增加B族维生素食物的摄入量，如绿色蔬菜、甘蓝等2.2增加含维生素c的食物，如金橘、鲜枣、草莓、西瓜等。2.2增加维生素A前体含量高的食物，以提高视力，保护呼吸道粘膜。在低铜的基础上选择黄心胡萝卜、黄色水果、牛奶、奶制品、鱼肝油等。2.3增加优质蛋白摄入，可选用蛋清、鹌鹑蛋、牛奶、酸奶、鲤鱼、鲫鱼、鲑鱼、黄花鱼、带鱼等优质蛋白质。3. 减少脂肪的摄入4.补钙牛奶是膳食补钙的首选。肝豆患者常有钙、磷代谢障碍，加上长期用药，应给含钙丰富的食物。同时还要注意维生素D和镁的补充。

1、帕金森性痴呆和老年痴呆在症状上有何区别？答：首先帕金森性痴呆的病人都是在帕金森病运动症状比如运动迟缓、震颤、肌强直后出现痴呆表现；其次帕金森性痴呆主要表现为以皮质下痴呆为特征，突出表现为执行功能、注意力及视空间能力减退，记忆力障碍及词汇表达流畅性下降，语言功能、定向力相对保留，而且认知障碍的波动性通常是诊断帕金森性痴呆的重要依据；老年痴呆以皮质性痴呆为主，疾病早期出现明显的记忆储存、定向、语言障碍。2、在影像检查方面，比如核磁和CT检查中，帕金森性痴呆和老年痴呆影像学检查结果上有何区别？答：帕金森性痴呆在CT或MRI检查中通常无明显异常，仅有年龄相关性脑萎缩或白质高信号征象。在MRI扩散性张量成像（DTI）检测PD患者黒质部分各向异性（FA）值明显降低，特别是黒质尾部尤为显著。老年痴呆患者MRI检查中在冠状面检查可见海马萎缩、语言区皮质局限性萎缩。3、帕金森性痴呆和老年痴呆在治疗方面有何区别？答：帕金森性痴呆首先是选择抗帕金森病的治疗，药物选择上以左旋多巴类制剂为一线药物，如使用其他抗帕金森病药物，有诱发精神症状的风险，应在剂量和使用方法上注意。如果帕金森性痴呆患者出现幻视、错觉时，应依次考虑减量或停用抗胆碱能药物、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂、MAO-B抑制剂、；在对认知损害治疗上也可选用胆碱酯酶抑制剂，如卡巴拉丁、多奈哌齐等。老年痴呆给予药物治疗，药物包括胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、脑代谢增强剂等。4、帕金森性痴呆和老年痴呆的预后有何区别？答：约50-80%的帕金森患者的会合并帕金森病性痴呆，通常发生于帕金森病运动症状出现3-7年后，所以常常伴有明显的运动迟缓，肢体强直等运动症状，通常认为帕金森病患者在诊断后15-20年逐渐丧失行动能力发生卧床，从而导致一些致死性并发症，如严重的肺部感染，尿路感染，下肢静脉血栓，肺栓塞等。而对于老年痴呆，通常认为约在出现认知下降症状后8-12年出现严重记忆力丧失，仅存片段的记忆；约有30%患者也出现帕金森样症状，并逐渐出现日常生活不能自理，大小便失禁，卧床等，也发生一些致死性并发症，如肺部感染，尿路感染，以及其他卧床导致的并发症，通常患者死于并发症。