于向东医生的科普号

肾病患者是否可以用低钠盐或低盐酱油代替一般精致盐或酱油，以降低盐量的摄取？ 所谓低钠盐或低盐酱油，其低钠的成分就是以钾来代替，也就是「钠低钾高」，故低钠盐和低盐酱油都是属于高钾食物，但血液透析病患常因代谢钾离子异常，易有高钾血症的状况，故不宜当作一般的调味料。在低盐的烹调上，仍应以一般精致盐作调味，但要减低盐的用量，且不使用味精，另外要注意一些调鲜剂的使用，因为亦含有钠量需注意摄取量。 精力汤里的食材为腰果、杏仁、葵花子等坚果类，属于高磷的食物，再加上生鲜青菜或小麦草等一起打成汁，另外还会添加水果以调整口味。因为一般的蔬果都含有钾离子，钾离子为水溶性的营养素，经过清洗和水煮后，钾离子大多会流失，然而精力汤里的蔬菜，未经水煮去钾直接打成汁，再加上水果所含的钾离子，精力汤就变成了高钾高磷的食物，不适合血液透析病患每日食用。建议透析病患摄取青菜时，不妨先经过烫煮捞起后再烹调，可用油炒或沾酱料吃，所摄取的钾离子就会减少许多喔。 肾病患者是否可用中药炖汤做补充？ 中药汤里的中药食材也是属于植物类，而植物均含有钾离子，但蔬菜可经烹调烫过不食用汤汁以减少钾离子的摄取，而熬煮出来的中药汤虽然为补品精华之处，但里头所含的钾离子甚高，因此使用中药炖汤的病友要非常小心的监测钾离子量，不过一般血液透析中心多为一个月才测一次血钾的生化值，不能及时得知血钾的变化，而高血钾是会造成心跳紊乱，造成急性心衰竭，影响到生命安危，因此不是很建议用中药炖品做补充。对于血液透析的病患足够的热量和蛋白质的摄取才是更重要。

1 蛋白质及热量 1.1 对于糖尿病肾病病人蛋白质摄入量 人体对限制饮食中蛋白摄入的适应反应包括抑制必需氨基酸的氧化及减少餐后全身蛋白质的降解，Brodsky等的研究表明：糖尿病肾病患者适当限制其饮食中蛋白摄入量时，并不比正常人群具有更高的营养不良的危险性，所以不必担心限制饮食后会增加营养不良的发生率。协和医院拟定的参考常规数据：肾功能不全期为0.7～1g/(kgd），早期尿毒症期为0.5～0.6g/(kgd），尿毒症期为0.4～0.5g/(kgd），尿毒症晚期为0.3～0.4g/(kgd）。而2001年Zarazga等所做的一个大样本分析及2003年美国糖尿病协会作出建议：从临床糖尿病肾病期开始低蛋白治疗，肾功能正常时，饮食蛋白入量为0.8g/(kgd），在肾小球滤过率降至60ml/min以下时，饮食蛋白入量为0.6g/(kgd）。这是目前临床可以遵循的方案。总热量须达146.3kJ/kg(35kcal/kg)，肥胖或老年患者热量可略少为125.4kJ/kg(30kcal/kg)［4］。 1.2 对于慢性透析病人蛋白摄入量 慢性透析病人营养不良发生率各家报道不同，Kopple［5］报道：轻~中度为33%，重度为6%～8%。美国透析协会指出，血透患者的营养状况与透析充分性明显相关。因血透每次丢失氨基酸10～30g，腹透每天丢失氨基酸4～6g，故慢性血透患者的蛋白摄入量（DPI）为1.2g/(kgd），慢性腹透患者的DPI为1.2～1.3g/(kgd），其中50%的蛋白为生物高价蛋白；慢性血透、腹透病人的能量摄入为146.3kJ/kg(35kcal/kg)(<60岁）及125.4～146.3kJ/kg(30~35kcal/kg)(>60岁），当合并感染、创伤、烧伤时应更高，约为188.28kJ/kg(45kcal/kg)［6］。俞雨生［7］研究发现氨基酸透析液治疗后白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平明显上升且病人的精神、饮食状态比常规透析对照组要好。故可通过选择氨基酸透析液及充分透析以减少蛋白丢失。一般而言，在总热量中脂肪供热约占30%，蛋白质供热在10%以下，其余热量将由碳水化合物氧化供给，而糖尿病肾病病人又要限制碳水化合物入量，所以只能在给足碳水化合物同时注射胰岛素来控制血糖［4］。 2 密切监测病人依从性及各种营养指标 要从监测病人食物热量及蛋白质入量来了解病人饮食顺从性，热量要靠准确记录3日食谱来计算，而蛋白质摄入量要测定病人24h尿尿素氮含量，再根据公式算出，即：蛋白质入量=6.25×（24h尿尿素氮+0.031×体重）g/d，体重单位为kg。病人营养状态主要依靠下列指标来判断：人体测量，如体重指数、上臂肌围及三头肌部位皮褶厚度等；生化检查，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及胰岛素样生长因子等；主观综合营养评估，根据病人饮食、症状、体征及功能检查结果进行综合评估［4］。 3 α-酮酸改善CKD患者营养状况的机制 添加α-酮酸（酮-亮氨酸、酮-异亮氨酸、酮-苯丙氨酸及酮-缬氨酸）、α-羟酸（羟-蛋氨酸）及氨基酸（赖氨酸、苏氨酸、色氨酸、组氨酸及酪氨酸）的混合制剂――开同。α-酮酸改善CKD患者营养状的机制可能为：在体内利用尿素氮合成必需氨基酸，同时每片含钙50mg，有利于纠正钙磷代谢紊乱；增加肾小管对支链氨基酸和清蛋白的重吸收，提高血浓度［4］。开同除能提供肾功能不全病人常缺乏的10种氨基酸，保证病人营养外，与直接供给必需氨基酸比较，它还有如下优点：开同成分中的α-酮酸、α-羟酸食入体内后，在转氨酶作用下能与氮结合生成相应氨基酸，故能减少体内尿素氮；不扩张肾小球入球小动脉，因而不会增加肾小球内“三高”；以钙盐形式存在，同时也补充了钙，有利于改善高磷血症及继发性甲状旁腺功能亢进症［8］。 4 饮食的注意事项 饮食中尽量食用含热量高，而蛋白质相对低的食品，如土豆、白薯、山药、南瓜等，另外要尽量限制主食中植物蛋白的摄入量，提高优质蛋白的比例，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。无机盐的供给要随病情的变化而及时调整，出现水肿及高血压时要适当限制食盐摄入量，当血钾升高，尿量减少（低于1000ml/d）时，要求适当限制食用含钾高的食物，如各种干货（紫菜、蘑菇、干枣、百合等）、多种蔬菜（菜花、油菜等）、各种肉类、薯类、粗粮等。当血钾降低或尿量增多时，就要相应补充钾。在氮质血症期就应给予低磷饮食，每日不超过600mg及低镁饮食，每日摄入量约200mg为宜，同时应该补充铁剂及维生素等［9］。 研究已经表明限制蛋白的摄入能延缓慢性肾功能衰竭的进展，但目前尚缺乏合适的肾衰型营养混合制剂，如何配制低蛋白、低磷、高热量营养液是当前一个迫切需要解决的问题，李丽慧等［10］通过研究发现：大豆蛋白质植酸呈弱碱性，有助于降低血磷水平和纠正酸中毒；同时大豆蛋白含较少的甘氨酸、丙氨酸、精氨酸和脯氨酸，有助增加肾血流量的作用；大豆可能降低肾小球的高滤过；动物蛋白含上述氨基酸较高，弱酸性的动物蛋白可加重慢性肾衰竭的酸中毒和肾小球的负荷；以大豆蛋白为主的低蛋白饮食对延缓肾功能的恶化更有效，我们期待这种豆类产品的生产。 5 小结 慢性肾功能不全患者肾小球滤过率下降，导致体内毒性代谢产物的蓄积，而引起患者的厌食和消化功能障碍、大量蛋白尿、体内多种代谢过程失调、实施限制性低蛋白饮食及透析过程中的营养物质的丢失及透析不充分，导致营养不良的发生率很高［6］。大量文献报道，出现慢性肾功能衰竭患者的期望生存期大约也只有2年左右的时间，而且不适的营养治疗可导致肾功能不全进一步恶化，所以营养治疗在肾功能不全患者治疗中有非常重要的作用。主要原因：（1）减轻肾脏负担。慢性肾功能衰竭病人肾脏受损，残余的正常肾组织需要超负荷工作，而限制饮食中蛋白质，残余正常肾组织的工作负担明显减轻，对其自身的损伤自然减少。（2）减少毒素对肾脏的损害。肾功能衰竭患者体内的毒素直接或间接地损伤肾脏，这些毒素大多数来源于蛋白质代谢废物。（3）减少蛋白质对肾脏的损伤。蛋白尿中的蛋白能直接损伤肾脏功能［11］。所以合理的饮食就显得尤为重要，是每个临床医生都必须掌握的。制定合理的蛋白饮食谱的主要目的是在降低CKD患者机体不能排泄的废物过多积聚的同时，维持一个相对良好的营养状态，并尽可能改善尿毒症的有关症状［12］。 总之，慢性肾功能不全患者的饮食应是低盐、低蛋白、高热量、适量微量元素及维生素，如有条件再配合中药治疗，从而改善慢性肾功能不全患者的生活质量及延缓肾功能衰竭及血液透析时间。

肾性骨病的临床表现：患者早期常无明显症状，晚期突出症状是骨痛和近端肌无力。骨痛常为全身性，以下半身持重骨为著，运动或受压时加重，走路摇晃甚至不能起床。其他尚有身高缩短，骨外钙化导致的皮肤瘙痒，带状角膜病，红眼综合征，腕管综合征，以及自发性跟腱断裂、骨折、生长发育迟缓、皮肤溃疡、组织坏死、软组织钙化等。 肾性骨病的检查：包括影像学、血生化和病理学。影像学检查有X线与同位素骨扫描。.X线检查可见甲状旁腺功能亢进症骨病的典型表现：锁骨远端和指骨骨膜下侵蚀以及软骨病表现和假性骨折：X线也能检测到骨外钙化。同位素骨扫描对于肾性骨病的诊断和分型有帮助，在骨量增多时表现为吸收增多。血生化检查方面包括测定血钙、血磷、血碱性磷酸酶、血甲状旁腺激素、血维生素D3和血铝。骨病理 检查，非脱钙骨组织学检查包括常规染色、铝染色和四环素双标记。骨组织学参数可用计算机辅助定量。 肾性骨病的诊断：肾性骨病的诊断主要依赖于慢性肾衰竭病史、临床症状及体征、血生化检查、X线表现、同位素骨扫描和骨密度测定。骨活检进行骨病理检查是目前唯一确诊方法。血甲状旁腺激素检查作为无创性肾性骨病的重要指标，是评价骨转移和骨病分类的重要依据。 肾性骨病的治疗：1.限制蛋白和乳类食品，低磷饮食。控制血磷升高，减少磷潴留。高磷酸盐血症能抑制钙三醇合成，当肾小球滤过率(CFR)<35ml/min，常出现高磷酸盐血症，离子化钙减少，PTH刺激骨矿化。但钙三醇减少，低钙、骨矿化受影响。2.对症治疗1)控制高血磷：①限制磷的摄入：可予低磷、低蛋白饮食，必须定期检查血磷;②应用磷结合剂：如氧氧化铝凝胶、碳酸钙、碳酸镁。2.)纠正低血钙：适当补充钙剂如碳酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙。一般每日给予钙元素1~2g，已有骨病者每日2~4 g或更多。合用维生素D效果更佳。(3)补充维生素D及其衍生物。(4)其他治疗：注意限制使用维生素A，以防刺激甲状旁腺。尽量不用苯妥英钠、巴比妥、苯乙哌啶酮，以防干扰1,25-(OH)2D3合成。及时纠正酸中毒。未发生明显骨病者可做透析。(5)手术治疗：1肾移植：该法可使肾功能恢复，通过恢复体内维生素D、活性产物的生成而反馈抑制PTH，血磷、血钙恢复正常水平，缓解肾性骨病，甚至痊愈。2.经皮乙醇注射治疗术(PFTT)：PEIT是外科治疗继发甲状旁腺功能亢进症的方法之一。PEIT的效果受最大直径>10mm腺体数目和血管密度的影响。3.甲状旁腺切除术：对于有生化、X线及组织学证据的严重继发性甲状旁腺功能亢进并能排除有铝相关性骨病可能的患者，当内科治疗不能奏效时，通过手术切除甲状旁腺，消除PTH过度产生对骨的作用。新近有报道经皮注入无水乙醇造成甲状旁腺破坏亦可取得相似效果。4.甲状旁腺次全切除术：该法主要用于顽固性高钙血症、PTH水平严重升高(>1pg/L)伴难以控制的瘙痒、明显的软组织钙化(尤其是心血管钙化)、纤维性骨炎而内科治疗难以控制者、缺血性软组织损伤伴溃疡及坏死者等。本文系谭世超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。