无锡市人民医院皮肤性病科科普号

当小伙伴们不幸得到尖锐湿疣诊断后，第一反应是如何治疗？要花多少钱？今天就以我自己的临床工作体会跟大家谈谈。先给大家进行一点知识储备。人乳头瘤病毒（HPV）感染是世界上最常见的性传播疾病。女性一生中HPV感染率超过80%，男性则超过90%。其中6型和11型导致了约90%的生殖器疣，而16型和18型导致了70%的浸润性宫颈癌。尖锐湿疣除了治疗时的不便和不适外，还给患者造成严重的心理负担，并导致巨大的经济压力。HPV持续感染的危险因素包括多个性伴侣、低龄发生性行为、性传播疾病感染史和吸烟。通过性交、口交、肛交或其他涉及生殖器区域的皮肤接触进行传播，也可能通过污染物传播。对个人进行HPV传播和感染相关的风险教育非常重要。虽然没有证据表明戒烟可以改善尖锐湿疣患者的预后，但考虑到个人和公共健康，仍建议戒烟。使用避孕套只能部分预防HPV感染。电外科和CO2激光等治疗产生的烟雾中的HPVDNA会导致医务人员面部和气道发生病变。进行相关操作时，必须使用合适的N95口罩、排烟器和排气通风装置。尖锐湿疣的治疗原则是3点：尽早去除疣体，尽可能消除周围亚临床感染和潜伏感染，减少复发；对于一个尖尖患者应该怎么去治疗，这个就需要根据患者的病情、自身健康情况、疣体发生的部位、疣体数目的多少以及患者的经济情况和患者的治疗意愿，医生和患者共同协商制定个性化的治疗方案。目前常规的治疗手段一般分为自我用药和医院治疗两类。那这么多的方法我们如何做决定呢？我分两个方面说。第一、去除疣体阶段一般如果患者发病部位暴露较好，疣体较少，自己涂药比较方便。我优先推荐外用腐蚀性药物，毕竟外用药物治疗费用较低，也能达到去除疣体的目的，只不过稍微多花几周时间。但是对于病灶部位暴露不好，涂药困难，或者疣体较多较大，建议激光、电灼以及冷冻治疗。我自己在实际工作中一般常规推荐先用外用药物，基本可以清楚大部分疣体，对于实在清除不了的疣体再行激光治疗。毕竟还是要多考虑钱袋子的问题，另一方面也不想把治疗区搞的像烤肉摊，而且治疗产生的烟雾中的HPVDNA会导致医务人员面部和气道发生病变。对于腔道内如尿道、宫颈和肛管的疣体我强力建议进行光动力治疗。第二、抗复发阶段对于疣体少、面积小的患者我建议去除疣体后外用咪喹莫特乳膏及抗HPV蛋白外用也就够了，平时锻炼身体，规律作息，提高免疫力，定期复查。而对于疣体数目多，面积大或者腔道内有疣体的患者，我还是推荐按照三阶段治疗来执行，这样复发率低，控制效果好，对生活和精神状态影响较小。但是如果小伙伴们囊中羞涩或者不能耐受治疗，也没必要硬要执行，也可以在有可行性的情况下选取常规的传统治疗。接下来讲讲治疗费用。治疗费用是个敏感话题，每家医院应该都不一样，都有自己的侧重。但大同小异，原则不变。以我们科为例。如果是患者自己用药，使用去除疣体药物，如果治疗面积不是太夸张的话大概也就二三百。如果是激光治疗，一般治疗面积不是太大，操作不是太困难，大概也就是几百到一千左右。不过激光费用可是做一次收一次的哦。如果做光动力治疗的话，常规一支药使用面积大概2平方厘米，一支药的费用大概700多元，到时候医生会根据情况做出估算。另外还要加上照光的费用，我们科不管几支药，都是按照一个光斑来，大概400多。还有就是第三步的随访阶段用药，我一般使用咪喹莫特乳膏加抗HPV蛋白，一般3个月1000多点。所以希望小伙伴们在和医生商量治疗方案时候一定要根据自己的具体情况提出合理要求，医生也会根据你的要求结合临床情况来制定个性化的方案。在有条件的情况下还是建议按照三阶段的治疗方案，毕竟复发率低，少折腾。本文部分内容及图片引用公众号光动力技术，已经得到版权方许可。如有不当之处，请联系作者改正。

“秃顶”，顾名思义，就是“头顶部头发秃了”了，国人习惯将之称为“谢顶”、“早秃”或“脂溢性脱发”，前两种叫法更容易被脱发人群接受，随便瞅一瞅，很容易发现父母及近亲有没有“秃”的表现，一旦有一两位秃顶亲属，大家很习惯就认为“秃顶”是“先天性的”或“遗传性的”，不相信能治疗，所以没得治，索性就不治疗了，大部分人也就这样接受现实了，放弃就医，男性大不了剃光头，一了百了，女性则不然，倾向于在网上搜索关于“脱发或防脱”等关键词来寻求帮助，结果可想而知，无论你是否接受网上医生的的建议到正规医院就诊与否，随后的时间你就会收到大数据时代的精准广告投放，让你目不暇接，我相信会有相当大一部分这样的“秃顶”一族淹没在茫茫人海中，因为终有一款“防脱产品”会适合你，之所以将他们称为一族，是因为他们没有就医，所以还不能称之为“患者”，既然不是“患者”，就无所谓治疗与否了，因为你所使用的“防脱产品”充其量是“妆字号或消字号”，又或是“三无”产品，更不用谈什么治疗效果了，即便碰巧能碰到“械准字或药准字防脱产品，又或是治疗脱发的祖传秘方”，千万不要觉得自己捡到什么“宝”了，因为在你没有了解产品的特性后，还是慎用为妙。可是每每听到或看到各大毛发移植大会或毛发学术会议的开场白或推送的新闻里，都会提到中国的“脱发大军”、“潜在的毛发移植患者”人口高达多少忆多少万，其实背后的真相是隐藏着多少万亿的脱发市场经济价值。 先不去管那些不关注脱发的人吧，我们来谈谈“脂溢性脱发”，这种困扰国人的主要脱发问题，脱发门诊中，有相当一部分人依旧认为自己的脱发是“脂溢性脱发”，较小一部份人知道自己的脱发“学名”是“雄激素性秃发”，作为一名毛发专科医生，有责任纠正患者对自己脱发的错误认识，通过查阅文献，发现无论是“脂溢性脱发”还是“雄激素性秃发”，均来自于西方医学，如“Seborrheic alopecia”翻译过来就是“脂溢性脱发”，“androgenetic alopecia”翻译过来就是“雄激素性秃发”或“雄激素性脱发”。 “脂溢性脱发”在中国首次出现是来自1959年《中华皮肤科杂志》的一篇“维生素B6治疗脂溢性脱发的新方法”的译文，其中将脂溢性脱发分为“干性脂溢性脱发”及“油性脂溢性脱发”，之后也相继出现了“共鸣火花”及“中药”治疗“脂溢性脱发”的文献报道，即便现在，也有不少“国医大师治疗脂溢性脱发的经验介绍”等文章出现，通过查阅发现，所谓的“脂溢性脱发”最先出自法国的一本杂志《Ann Dermatol Syphiligr》，在1945年首次提到了“Seborrheic alopecia”，随后也陆续出现了介绍“Seborrheic alopecia”的病理病生及治疗方法的一些文章，但均来自于小语种比如: 法语、西班牙语或未知语种，以至于目前各大数据库均未收录，根据仅有的证据显示，国外所谓的“Seborrheic alopecia”，是指头皮油腻，头皮鳞屑屑增多，并伴有瘙痒等症状，同时伴脱发表现，并推测其可能机制是：油脂分泌过多，导致毛孔堵塞，毛发缺氧而脱落。这与目前当下流行的“脂溢性脱发”不谋而合，从数百篇关于脂溢性脱发的中文文献中均可发现现代中医是如何定义脂溢性脱发的：脂溢性脱发又名“雄激素源性秃发”，多见于青壮年男性，临床表现多为头发油腻、多屑，瘙痒感明显，前额及前顶部的毛发稀疏变细的渐进性脱发，继而形成高额，另外还提到中医将“脂溢性脱发”称之为“发蛀脱发”、“蛀发癣”。由此可见，“脂溢性脱发”并不是传统中医的称谓，而是至少半个世纪之前，中医的“脂溢性脱发”可以判定就是西方医学“Seborrheic alopecia”的直接引进。 殊不知，也是在半个世纪之前，西方医学就弃用了“Seborrheic alopecia”的说法，他们发现无论男性型脱发还是女性型脱发均应称之为雄激素性秃发（androgenetic alopecia），一个活生生的事实就是，早在1942年，James B.Hamilton博士就观察到，男性如果在青春期前被阉割则不会出现雄激素性脱发，对已经阉割的且具有秃顶家族史的男性注射睾酮可以诱发雄激素性秃发，青春期后阉割不会阻止雄激素性秃发的发展，其中强调了雄激素性秃发中的两个主要特征：雄激素的作用及遗传易感性，因此在1960s后，西方学者发表的论文中就很少使用“Seborrheic alopecia”来代表男性型脱发或女性型脱发了，因为大量 研究证实油脂分泌多少与雄激素性秃发并无关系。 似乎从那时起，国人对“脂溢性脱发”就叫顺了口，并简称为“脂脱”，在强调中西医结合的国情中，催生了中医接受了这个来自西医随后又被西医摒弃，后来又被不少国医大师将该称谓融入了传统中医的“发蛀脱发”及“蛀发癣”范畴，以凸显中医理论在对“脱发”认识中的与时俱进，在中国知网中，以“脂溢性脱发”为标题发的文章是最多的（达到353篇，截止2021年9月14日），比另外两个名字“雄激素性秃发（155篇）或雄激素性脱发（319篇）”都要多，即便如此，直到现代中医，在对“脂溢性脱发”的诊断标准中（中医对“脂溢性脱发”的诊断标准目前仍未统一），仍然强调“脂溢性”在“脱发”中的不可替代的作用，由此可见将我们常见的“秃顶”认为就是“脂溢性脱发”的说法已深入民心。 但并不正确！ 那为什么不像西医那样称为“androgenetic alopecia”呢？ 其实对于疾病的中文翻译也没统一，最初翻译成“雄激素源性脱发”，后来由两个国家级的毛发协会又分别翻译为“雄激素性秃发”及“雄激素性脱发”，就是在“秃发”和“脱发”上纠缠不清，其中“秃发”是符合“alopecia”的原意，意在结果会“秃”，而“脱发”则是强调“秃的过程”是先“脱”后“秃”，在于治疗的可能性及必要性。无可厚非，公说公有理婆说婆有理，不过，截止目前知网上以“雄激素性脱发”为标题的发表的中文文章数量为319篇，仅次于“脂溢性脱发”，不过“androgenetic alopecia”究竟如何用中文翻译，目前似乎很难达到统一。但能肯定的是，无论是翻译成“雄激素性脱发”还是“雄激素性秃发”，其依旧强调的是雄激素及遗传性在“秃顶”发病中的作用，丝毫没有提到与“油脂”或“脂溢”的关系。 其实，谈到中医对“脂溢性脱发”认识，除了结合古代中医对“发蛀脱发”、“蛀发癣”的认识外，20世纪中期“脂脱”由西方的译进，再到国医大师的“中西医结合”，到21世纪初期，已经形成了关于“脂脱”的许多流派和理论，其中包括“陈氏”、“李氏”、“张氏”等等，治疗上强调整体观之外，还注重对病症的其他症候进行兼顾，还因人因地制宜，东西南北之分。中医对“脂脱”的认识过程直到形成一套似乎“坚不可摧”的“辩证”壁垒，国人没法不相信，但又是以“一知半解”的居多，比如“脂脱”的中医症候按发病率依次是为“湿热润结证”、“血热风燥证”及“肝肾不足”等，以至于来看脱发的男性，往往第一句问医生的就是“医生，我脱发是不是肾虚引起的？” 既然中医对“秃顶”的命名及定义都强调油脂分泌过旺或头皮屑明显的特征，再加上命名上先有“脂溢性”然后“脱发”，部分国医大师也认为“脂脱”是“皮脂腺分泌过多，堵塞毛囊，致毛乳头供血不足，营养缺乏而致头发枯萎脱落”，那么究竟“油脂分泌”与“雄激素性秃发”有没有关系了？人家中医就是那样诊断的，也是按照中医来治疗，即便治疗效果有好有坏，比起西医的“米诺地尔”的“效果有限及刺激性”，还有“非那雄胺”的副作用，中医中药就是没副作用，人家就有他的存在之理，“脂脱”只是你作为一个整体出现失衡后的个别表现，经过调理得当，如果有效，头发不仅能长出来，头皮出油也少了，而且其他的症候也会得到相应改善，任何试图从西医角度去解释中医的冲动都是徒劳的。 作为一名毛发专科医生，总想去纠正“秃顶”患者对脱发的认识，但在目前盛行“西学中”的时代，我一直深信西医对“秃顶”，也就是“雄激素性秃发”的认识，与头皮油脂分泌的关系，其实本质就是 “西医”与“中医”的关系，中医认为“脂溢性性脱发”是“雄激素性脱发”与“脂溢性皮炎”的合体，而“西医”则认为“雄激素性脱发”就是“雄激素性脱发”、“脂溢性皮炎”就是“脂溢性皮炎”，在没有确凿证据证实“脂溢性皮炎”会导致“雄激素性脱发”的时候，就是两种病，而不能仅用“脂溢性脱发”来一统天下。 那目前有没有证据显示“脂溢性皮炎”会导致“雄激素性脱发”呢？ 这要从两个方面来阐述：第一，就目前的证据而言，雄激素性秃发的发病机制中有没有由于皮脂腺的参与？另外一个，目前有没有由于皮脂腺分泌油脂过度导致脱发的证据存在？ 首先第一个，一提到雄激素性脱发的发病机制，似乎众所周知，雄激素性脱发是一种发生于在头部的一种毛囊逐渐微型化的脱发，微型化的原因是由于控制毛发长短粗细的毛球（准确的讲是毛乳头）的体积逐渐缩小所致，而毛乳头缩小的原因主要是毛乳头细胞的凋亡引起的，毛乳头细胞的凋亡则是因为双氢睾酮（DHT）与雄激素受体结合后在发生一系列的连锁反应，为什么秃顶只会发生在外面目前所谓的男性型或女性型，则是因为在脱发区比非脱发区毛乳头细胞中存在较毛乳头更多的Ⅱ型5α还原酶及雄激素受体，那这是为什么了？遗传导致的，从下图可以看出，雄激素性秃发是一种多基因遗传病，涉及X染色体及多条常染色体的风险基因，同卵双生共患雄秃的几率高达80%，所以雄激素性秃发的除了遗传还是遗传，即便还有许多遗传机制尚不明确。 另外一个，目前没有证据显示头皮油脂分泌过度或头皮屑会诱发雄秃，因为大量的研究均显示，秃顶患者头皮与非秃顶患者头皮的油脂分泌多少级成分没有明显差异，这个很好解释，雄激素经血液循环到达头皮后，在Ⅱ型5α还原酶的催化作用下，产生的双氢睾酮导致毛囊微型化，而在Ⅰ型5α催化作用下，促进皮脂腺分泌油脂，是两种不同同时发生的通路，并无因果关系，但脂溢性皮炎或银屑病的患者也会导致脱发，但都是暂时的休止期脱发，因为经常会发现脂溢性皮炎的患者脱发增多，治疗后脱发得到缓解，并不会导致决定头发粗细的毛乳头体积缩小。 因此，呼吁大家不要再将“秃顶”或“早秃”叫成“脂溢性脱发”了，因为男性秃顶的学名叫“雄激素性脱发”。 部分参考文献 1. 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如果已经选择了治疗方法，就可能要考虑治疗疗程问题——治疗到什么程度就可以不治疗了？这个问题可以分为两种情况： ①治疗已经达到基本痊愈的疗效（“鲜红斑痣”患病部位肤色已经几乎接近于正常肤色），就可以停止治疗，观察后续有没有复发的情况即可。 ②治疗了一段时间，没有效果，这时候患者就会问，什么时候停止治疗？一般来说，“海姆泊芬光动力”治疗“鲜红斑痣”，常规需要平均5-8次的治疗。 ? 我们建议，若通过多次治疗、治疗连续两次没有效果，特别在第二次治疗时医师已经通过调节照光剂量、照光时间等治疗参数的情况下，疗效仍然不好的，建议暂停治疗。 通过治疗后，治疗部位如果仅残留星星点点的红斑，面积小且分布太散，利用“海姆泊芬光动力”治疗不方便进行遮盖保护时，我们建议，可以考虑配合“脉冲染料激光”治疗散在的残余“鲜红斑痣”。

有的斑秃容易治疗，有的却很难，有的治疗一年了，眼看就控制住了，头发也长出来了，三个月或半年或一年后，又来找你了，医生总不自觉的为患者去寻找疾病病因，即使就目前医学而言，很多疾病是找不着病因的，但我总不会放弃，感觉是不是有必要重新做一下检查，是不是哪个系统出现新问题了？比如甲状腺功能或自身抗体出现异常了？贫血三项出现问题了？嗜酸性粒细胞比例及IgE增高了？出现其他自身免疫性疾病了？又或是近期出现应激事件了（睡眠差、压力大、亲友病故又或是噩梦连连）？甚至想查一下患者的基因是不是发生突变了？还或是怀疑自己下的“斑秃”诊断是否正确了？…答案往往是否定的。既然如此，你下一步该怎么办？你会继续使用原来的方法来控制吗？你会因为给患者长期服用激素吗？你会给患者加上激素以外的免疫抑制剂吗？还是准备做好解释工作，马上打发他走了？会介绍他去其他的地方去看一看吗？还是查查文献，尝试一下其他的治疗方法了？除了传统的莫米松、卤米松、氯倍他索乳膏外用或封包、曲安奈德或得宝松皮损内注射，泼尼松长期口服或微冲击治疗之外，我还用过米诺地尔搽剂＋哈西奈德溶液混合外用、0.1%他克莫司软膏外用、卡泊三醇软膏外用、辣椒碱乳膏外用；甚至为了增加激素的利用率，先外用0.1%维A酸乳膏或者生姜摩擦头皮来破坏头皮屏障以促进药物的吸收；我还想给特应性体质（户尘螨过敏及IgE高）的患者进行螨虫脱敏治疗，结果患者不同意；还想使用雷公藤、环孢素及甲氨蝶呤联合泼尼松来治疗重症斑秃，因担心起副作用迟迟也未启动；还想引进蒽林软膏或斑蝥素来刺激头皮，结果没有遇到合适的患者；其实我最想的还是想尝试接触免疫疗法，最好是DPCP和SADBE都要，来调节毛囊周的免疫状态，来转移攻击毛囊的“索伦之眼”。关于生物制剂，将疾病与生物学异常指标或信号联系在一起，这是现代精准医学发展的必然趋势，既是疾病病因又是结果，但我需要强调整体观念，一条路堵死了，必然还会出现另外一条路，毕竟通往“摩多末日火山”的道路不止一条。针对分子通路的靶向治疗，还有待进一步观察，但依旧给患者带来了希望。关于斑秃的非传统治疗，有国内的民间疗法，也就是偏方，除了自古以来各类医典记载的方法，比如古代西方医学采用“樟脑、斑蝥、薰衣草油、碘和锑、劳丹脂松香、苍蝇头、鸽子粪、飞燕草种子、月桂叶油、松节油和蜡、蚕蛹、巴豆油、甲醛和许多其他酸性和腐蚀性化学物质”，还有风靡一千余年的放血疗法。古代中医治疗斑秃的常见方法是梅花针针刺，似乎也与放血差不多，符合中医对斑秃的认识“发为血之余”，凡是活血化瘀之方都能增加毛囊血供，促进毛囊生长，而中医治疗斑秃的外用偏方则是数不胜数，譬如补骨脂、辣椒、生姜、柏叶、丹参、红花等等，例如最我国最先的关于斑秃的文章出现在1954年的《人民军医杂志》上，介绍“鸡胚组织”来治疗斑秃，你不能说这不是一种治疗方法，毕竟人家用了，且不必究其是否有效，也不论该疗法来自著名中医还是江湖术士，有的就一直这样传承下来了，而且现在还有人在用，因为鲜有医者采用现代循证医学程序对其疗效进行验证，所以难等大雅之堂，当然，那些能采取随机对照的研究着实难能可贵，现介绍如下：高质量证据1、芳香疗法（aromatherapy）芳香疗法由来已久，就是用精油对皮肤进行按摩，已达到治疗或缓解身心疾病的一种方法。其中精油可由植物、花卉或树木的提取而来，斑秃的芳香疗法是将含有百里香、迷迭香、薰衣草、香柏木等提取的精油来按摩秃发区，两项随机对照研究中均显示其对斑秃改善比例明显高于未治疗组，并且未发现明显不良反应。理论依据：精油可影响皮肤屏障或引起接触性皮炎；茶树油具有杀细菌与真菌双重作用；迷迭香具有活血、抗炎抗氧化作用；薰衣草油可促进小鼠毛发生长。2、大蒜、洋葱外用与国人用生姜来治疗斑秃一样，伊朗人喜欢用大蒜来治疗斑秃，伊朗学者曾采用双盲随机对照研究，用5%的大蒜汁联合0.1%倍他米松外用，对照组则是0.1%倍他米松单用，发现实验组与对照组具有明显统计学差异，证明大蒜汁可以增加激素外用治疗斑秃的疗效。而洋葱汁治疗轻症斑秃的文章采用的单盲对照研究，其证据级别虽然不高，相对于空白对照组，效果依旧显著。理论依据：无论是大蒜还是洋葱，均含有硫或酚类化合物，均可引起头皮接触性皮炎及皮肤刺激反应。3、复方甘草酸苷联合白芍总苷作为皮肤科常用药物，复方甘草酸苷与白芍总苷听起来感觉耳熟能详，也是国内毛发专科经常使用的两种中成药，我们也觉得这两种药治疗斑秃的确有效，而是国内中日友好医院杨顶权教授将其让国际知晓，源于他在2012年发表的将这两种药物治疗斑秃的随机对照研究。理论依据：复方甘草酸苷与白芍总苷不仅具有免疫调节作用，复方甘草酸苷有类激素及保护肝功能作用，而白芍总苷作为一种T细胞调节剂，则是对肝肾心脏等都有一定的保护作用，并且副作用更小，因此广泛应用于各类皮肤病及自身免疫性疾病，对湿疹、白癜风、银屑病、大疱病及风湿性疾病等等的治疗作用有目共睹。中等质量证据人参作为一种滋补良药，在传统中医中应用广泛，但首先由韩国学者将其应用在治疗斑秃的研究中，发现采用韩国红参注射液在斑秃皮损内注射具有明显效果，并与激素皮损内注射的对照组效果无统计学差异。理论依据：韩国红参对JAK通路中IL-17传递信号有调节作用。低质量证据催眠、正念减压及心理心理作为精神心理疾病的一种有效的辅助治疗，也用在了斑秃的治疗上，类似于古希腊的占卜师或巫师，该治疗方法超出了对疾病的外在表现，而是针对患者自身对疾病的整体感知上进行调整，不过多项实验均未采用随机对照，因此其结果亦不尽相同，对改善患者因斑秃导致的精神情绪影响是有益的，而对头发的生长则效果不显著。理论依据：斑秃作为一种身心疾病，其生活质量评分是受影响的，比如焦虑、紧张、害羞的情绪时有发生，采取必要的心理干预则可以改善这些心理上的不良情绪，让其心理健康的带病生活。

关于斑秃，首先我们必须了解斑秃的历史，从古至今，起源，演变，认识的改变，从中医到西医，最后到现代医学关于斑秃的记载，其中有两篇专门写到这些内容的文献，很全面也很具体。着重讲目前对斑秃的认识，有新英格兰及自然杂志等著名杂志的综述支持，重点包括对发病机制的研究，由斑秃组织病理的研究，最终归结到毛囊免疫豁免的丧失机制，其中还涉及到毛发起源与演变，还有斑秃表现，斑秃炎症中细胞免疫损伤的机制、通路及分子。分析各国、各州乃至世界毛发组织对斑秃的诊疗共识，为在临床上处理斑秃提供强有力的理论及实践证据，并结合自己的临床经验进行总结，得出个人的认识。最后，简单介绍一下斑秃的非传统疗法及依据。1、10余年前初识“斑秃”初识斑秃最先是在2007年9月年跟随导师在门诊的时候，斑秃是在脱发门诊中是除了雄激素性秃发后最常见的脱发类型。记得当时老师给患者用的最多的是“苯酚搽剂”，是在医院由护士在脱发区涂抹的，经常闻到刺鼻气味，具体也没细问，大部分轻症斑秃（局灶性）患者反应还是蛮好的，数周后就有头发长出来，也记得部分患者因为出现头皮刺激，出现疼痛渗液等表现过来找护士“烦”的；其次经常用的就是“激素局封”，用的药物是复方倍他米松注射液（得宝松），效果也不错，尤其是对于大面积的斑秃；最后就是比较严重的斑秃，比如全秃或普秃，还有那种其他医院治疗多次且多年不愈的斑秃，导师开出的药物有糖皮质激素、环孢素、甲氨蝶呤等药物口服，但是效果也有限，停药后也有复发的。经过三年的学习，潜意识里的斑秃就是一种脱发性疾病，对患者而言，斑秃一般不会导致其他器质性疾病，也不会有痛痒等感觉，所以你可以当它不存在，最大的影响源于心理上的不适，比如周围人异样的眼光会让自己觉得因异样而忧虑，还有就是失去头发的保护，会带来头皮暴露的不适，比如冬天时会感到寒气逼人，夏季会觉得烈日炎炎，当然，对于一个内心强大的人，夏天做好防晒，冬季采取适当的保暖措施，斑秃就不是“一个事”。上班后，随着接诊的斑秃患者日益增多，发现斑秃并不是起初想的那么简单，经过治疗，能让患者在几个月或数年来长出头发，固然心里开心，这也是作为一个皮科大夫少有的成就感，但是，随着时间的发展，我发现大量如下存在的情况发生：按斑秃治疗三月，仍有大量脱发（弥漫性拉发实验阳性）的有没有？治疗半年内头发长势良好，停用激素治疗后即出现再次脱发，而且面积比前一次还多的有没有？治疗一年后，全头头发恢复了90%，数枚脱发区不管如何治疗都“纹丝不动”的有没有？斑秃连续治疗两年后，头发基本长出，患者甚是欢喜，一年后患者打来电话问到：医生，我的头发又掉了，有没有？来就诊的部分局灶性斑秃患者，有没有没开任何处方头发就长出来了的呢？……我有时会这样给患者解释，斑秃就像“普通感冒”一样，来强调它容易复发性，没法“根治”；就像“风湿病”那样，来说明的发病机制与免疫异常有关；但一旦患者问我为什么免疫功能不好？我就说这是遗传基因决定的，通俗的讲就是“这就是你的命”；还有许多做好功课的患者问我，是不是因为压力大才会导致斑秃啊？我的回答是，精神压力大会导致脱发增多，不过仅部分斑秃的确与精神应激事件有关系，但更多的证据显示斑秃带来的精神压力会加重脱发。当你一直在与某种疾病打交道时，尤其是自己对这种疾病治疗手段有限时，总会给自己提出太多的问题，我目前对斑秃的认识为什么是这样的？人类对斑秃的认识历史是怎样的？治疗上:为什么国人喜欢用生姜摩擦头皮？为什么现在还有人用6542？为什么要用梅花针？为什么要用米诺地尔？为什么要用激素？为什么要用他克莫司、环孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制剂？为什么要用接触致敏剂？为什么要用JAK抑制剂？为什么要用紫外线、红光等治疗？…….还有为什么斑秃有时是圆的？有时是蛇形的？有时又是弥漫性的？甚至发展为全秃或普秃？

红斑痣俗称红胎记/葡萄酒色痣，是一种先天性的血管畸形，畸形血管主要位于真皮。然而临床上主要根据鲜红斑痣所处的解剖位置、临床分型等来预测疗效，这并不能准确反映其内在血管的情况，其疗效预测结果经常不准确。皮肤镜是一种无创皮肤检测工具，它不仅仅放大，还可以观察深达真皮的内在结构特征。使用皮肤镜观察鲜红斑痣皮损，可以覆盖主要病变区域。研究也证实了通过皮肤镜观察可以评估血管深度等参数，进而预测疗效，为选择治疗方案提供参考。下面来看看鲜红斑痣皮肤镜下主要可分为哪几种类型，每种类型对于目前主流的激光和光动力治疗疗效怎样？1、点状血管2、球状血管点状血管、球状血管对应于真皮上部（乳头层）垂直分布的畸形血管，是最表浅的鲜红斑痣血管类型。两者的差异在于球状血管较点状血管直径略粗。虽然鲜红斑痣激光治疗的完全清除率比较低（成人<10%），但国外学者发现点或球状血管相对其它血管形态对激光治疗反应最好，如果皮肤镜下主要为点或球状血管且皮损面积不大可以先选择激光治疗。临床经验发现这类患者光动力治疗疗效也明显优于其它血管形态的鲜红斑痣患者，大部分经过一次光动力治疗即达到了大部分清除（颜色消退60%-90%），部分甚至达到了基愈（颜色消退>90%），多数患者经过2-3次治疗有望达到基愈（颜色消退>90%）。3、腊肠状血管类似于腊肠，比较短。这类血管也较表浅，对激光治疗疗效较点或球状血管差，但比随后几种血管形态要好。这类患者激光治疗往往有效，但疗效往往不满意。临床经验发现这类患者往往是紫红型或者微增厚型，对于光动力治疗的疗效也比较好，通过2-3次光动力治疗多数患者能达到大部分清除（颜色消退60-90%），不少能达到基愈（颜色消退>90%）。4、线状血管表现为一根根线条状血管，常提示血管位置深，对应于真皮网状层水平分布的血管。国外学者发现此类患者对激光治疗效果较差。临床经验发现这类患者较前三种血管形态稍差，在鲜红斑痣人群中疗效中等。5、网状血管类似于蜘蛛网样，常提示血管位置深，对应于真皮网状层水平分布的血管。国外学者发现此类患者对激光治疗效果较差。临床经验发现这类患者对于海姆泊芬光动力治疗效果较差，往往需要多次治疗才能达到大部分清除（颜色消退60-90%）。6、混合型血管由两种及以上血管形态组成（蓝色箭头示线状血管，黄色箭头示点状血管）。国外学者发现此类患者对于激光治疗效果比点球状血管或线状血管、网状血管差。临床经验发现这类患者对于海姆泊芬光动力治疗效果较好，优于线状血管及网状血管。7、灰白慕皮肤镜下可见一片境界不清的灰白色面纱样结构，可能与局部疤痕、纤维化等有关。常提示血管位置深。国外学者发现此类患者对于激光治疗效果差。临床经验发现这类患者对于海姆泊芬光动力治疗效果相对偏差，经过多次治疗多能达到达到大部分清除（颜色消退60-90%），部分仍可达到基愈（颜色消退>90%）。8、苍白晕白色圆圈围绕中央粉刺样的开口所形成。国外学者发现此类患者对于激光治疗效果差。临床经验发现这类患者对于海姆泊芬光动力治疗效果相对偏差，经过多次治疗多能达到达到大部分清除（颜色消退60-90%），部分仍可达到基愈（颜色消退>90%）。综上所述，临床上可以通过皮肤镜检查来对鲜红斑痣进一步分型，并据此科学预测治疗疗效、选择治疗方案。当然，目前没有一种方法绝对准确可靠，其它一些因素也可能会对鲜红斑痣治疗疗效产生影响，比如年龄、皮肤颜色、治疗中的配合情况、治疗后护理等等。

海姆泊芬光动力治疗鲜红斑痣术后注意事项：俗话说“八分靠治疗，二分靠护理”，那么在医院完成治疗，回去该怎么护理呢？ 一、避光与饮食治疗术后2周内全身避光；2周后治疗部位仍需绝对避光；其他部位可逐渐小面积暴露、延长日照时间，或外用防晒霜，以避免光敏反应发生； 二、治疗后忌辛辣刺激性食物。 三、海姆泊芬光动力治疗鲜红斑痣后局部会出现哪些治疗反应及应对？疼痛疼痛一般在治疗后1-2小时后逐渐缓解；小面积患者疼痛不明显可予冷敷缓解，面积较大患者疼痛时间可持续24小时，可遵医嘱口服止痛药缓解。 四、肿胀一般来说水肿在第2-3天达到最高峰，3天以后开始慢慢消肿，5-7天全部消肿。肿胀期不宜用水洗脸，可通过冷敷缓解，肿胀严重的患者及时与医生沟通联系，遵医嘱用药。 五、渗出结痂部分患者会有渗出结痂，结痂与否与疗效无对应关系；患者需保持局部干燥，让痂自然脱落。及时将情况微信反馈给治疗医生，给予相应的药物治疗。 六、紫癜紫癜是鲜红斑痣畸形血管被破坏后形成的正常反应，无需特殊处理，通常2-4周恢复。 七、瘙痒切忌搔抓，抓破后可能会继发感染以及疤痕形成。轻度瘙痒可通过冷敷缓解，瘙痒严重时需及时跟医生沟通，采取相应的药物治疗。 八、色素沉着色素沉着一般都会发生，一般会在1-2个月褪去；但如果期间遇强光照射或炎症，褪去时间可能会再长一些。患者须减少阳光照射或酌情涂抹防晒霜等减轻暴露部位的色素沉着。 九、治疗周期：重复治疗一般需间隔2-3月，待色素沉着消退。

鲜红斑痣，又称葡萄酒色斑（Port wine stain），英文简写为PWS，俗称“红胎记”，属微静脉畸形，一般为先天即有，是一种良性的先天性血管畸形，随年龄增长，病变一般可经历由粉红—深红—紫红色的变化过程，病变部位甚至可生长小的紫红色的小结节，增大易出血。目前国内治疗鲜红斑痣主流采用两种方式，一种是脉冲染料激光治疗，不过它即便作为鲜红斑痣治疗的“金标准”，在真正临床使用时，仍然会受到患者年龄、病变大小、病变部位、皮损分型等影响；另一种则是海姆泊芬光动力治疗，海姆泊芬是全球首个1.1类鲜红斑痣治疗药物，相比传统的治疗方法，不管是有效率还是痊愈率都有了大幅提升。那在选择治疗时该如何依照实际情况选择？这两种疗法之间究竟有什么不同呢？一、作用原理不同：堵住血管VS破坏血管1.1）脉冲染料激光：应用合适的波长、脉宽和足够能量的激光照射病灶，血液红细胞中的氧合血红蛋白吸收能量，升温凝固，堵住血管，间接损伤血管壁。2.但是鲜红斑痣的发展和增生是连续的，病灶部分每一根血管的粗细均不同。依照前文提到的“堵住血管”的作用原理，过细血管含有的氧合血红蛋白过少，过粗血管血流速度较快，所以“堵不住血管”。3.依照脉冲染料激光堵住血管从而破坏血管的原理，其破坏程度并不彻底，治疗后很多血管虽然被堵住，整体结构还是完整的，因此再通的可能性很大，造成很多患者治疗后出现复发。2）海姆泊芬光动力治疗：此疗法是将海姆泊芬光敏剂静脉注射入人体，使光敏剂聚集于构成血管壁的内皮细胞内。当给到病灶区皮肤一定波长的光照后，光源穿透入到一定深度的病变血管处，血管壁内皮细胞内的光敏剂吸收能量并产生强烈的光化学反应，导致血管壁内皮细胞坏死或凋亡，整个血管结构被瓦解破坏。相较于激光“堵住血管”，该疗法直接“破坏”血管壁，因此对所有粗细的血管均有效。而且由于光动力治疗直接破坏血管的结构，所以复发的机会很小。二、疗效比较：花斑印记VS均匀褪色脉冲染料激光(PDL)是目前鲜红斑痣的标准治疗手段，但临床上仍有很大一部分患者得不到明显改善；光动力疗法可能是鲜红斑痣一种有效的可替代治疗方法。为了观察这两种疗法间的差别，曾有学者做了研究，选择患者同一病灶两块相邻且平坦的区域，分别用脉冲染料激光和光动力疗法，结果我们可以发现在单次治疗后，两者褪色程度有显著差异。以下为两位患者选取不同治疗方法，我们可以发现，两者均有显著疗效，但激光治疗容易出现花斑样改变，多次治疗后甚至出现鹅卵石样改变，而光动力疗法则褪色均匀，长期治疗后皮肤表现自然。三、优势比较通过上述光动力疗法与脉冲染料激光间作用机理与临床疗效的比较，不难得出这两种疗法之间的差异性：1） 脉冲染料激光：-作用原理：堵塞血管，对过粗过细血管治疗无效-起效：较慢，需多次治疗-分型：主要对鲜红型皮损敏感，对于粉红型、紫红型、和增厚型皮损疗效较差，粉红型患者易出现过度治疗-治疗效果：点治疗，消退不均匀，容易出现花斑样改变-复发：容易出现血管再通、复发-安全性：可能出现不良反应，包括疼痛、感染、萎缩性瘢痕、肥厚性瘢痕、色沉2）海姆泊芬光动力：-作用原理：破坏血管，对各种粗细血管均有效-疗效：快，单次治疗疗效明显优于激光-分型：适用于各种类型-治疗效果：面治疗，自然且均匀消退-复发：随着随访时间延长，病灶持续改善，复发少见-安全性：治疗过程中可能出现光动力学反应，多数患者治疗后容易出现色素沉着，一般在1-3个月消退。对于鲜红斑痣的治疗，脉冲染料激光和光动力疗法在临床上各有优势，激光对于初次治疗的相对较小的鲜红型鲜红斑痣（直径小于5cm)或散在的点状小皮损，有着一定经济优势，而光动力治疗对大面积鲜红斑痣治疗占有绝对优势，激光治疗抵抗时，光动力治疗依然不受影响。

无锡市人民医院皮肤科海姆泊芬光动力一、项目诊疗流程：治疗时间：每周 一、周三、周五 门诊就诊:详细询问患者病史，完善皮肤镜等相关检查综合评估患者病情及疗效； 治疗前检查：血常规、尿常规、肝肾功能、心电图检查 ★头面部大面积鲜红斑痣，需考虑是否伴随SW综合征。一般需要进行眼底、眼压以及头颅核磁共振检查，排除青光眼、颅内深层次的血管病变； ★四肢大面积鲜红斑痣，需考虑是否伴随KT综合征，一般需要进行CT或核磁共振检查； 二、患者确认接受海姆泊芬光动力治疗，医生详细告知治疗相关流程以及术后注意事项； 三、预约治疗时间并建立患者术后反馈通道。我院可直接微信与医生在线沟通联系！治疗日当天★携带好帽子，墨镜，长袖衣裤等遮光物，以便在治疗后外出使用。★当天挂号（皮肤科普通号），找医生面诊，开具处方后去药房购买相关药物拿到门诊一楼美容中心治疗室准备接受治疗。治疗过程:①术前进行标准拍照，以便治疗前后疗效对比；②遮光布保护红胎记周围正常皮肤，暴露治疗区域；③建立静脉通道，海姆泊芬光敏剂通过血液循环到达皮损部位；④设定治疗参数，使用532nm光源照射皮损部位；大面积皮损需分次分区域处理；⑤照光结束，治疗部位进行充分冷敷后即可离院。门诊随访:根据主诊医生要求，按时门诊随访。期间有任何不适或疑问可及时微信与医生联系。

皮肤镜诊断是近年来发展起来的一种无创的显微诊断方法，在毛发疾病的诊断中，能够提供毛囊单位在皮面开口处皮表微细结构毛干形态毛细血管和发根形态的信息同时，常见的脱发疾病具有与病理改变相关联的特征性皮肤镜征象，可用于脱发疾病的诊断和鉴别诊断工作，在一定程度上减少活检和病理检查的几率常见毛发皮肤镜征象和术语1. 毛干形态观察直径、色泽、粗细是否均匀、末端是否异常。感叹号发是由于毛发近头皮处逐渐变细、形成上粗下细的感叹号形态，是斑秃的特征性改变。断发是在离皮面的一定距离处离断，残端卷曲或分叉是拔毛癖的特征性表现。毳毛为直径均一、色素较浅、细软的短毛发。短毳毛是营养不良性或是新生的毛发，新生短发呈上细下粗的锥形、色素上浅下深的短毛，可最终生长为终毛，在急性休止期脱发时最为常见。逗号发状似逗号，出现于头癣。圈状发或螺旋状发类似圆圈或开瓶塞的螺旋状起子，存在于斑秃病情恢复时。念珠状发则发生于毛干遗传性疾病， 容易造成断发。2. 毛囊开口毛囊开口是毛囊单位在皮面的孔状结构，也是永久毛囊存在的标志物，在鉴别诊断廠痕性和非瘢痕性脱发中十分重要。黄点征位于毛囊单位的中央，主要为毛囊口漏斗部扩大、角质和皮脂聚集的结果；黑点征是毛干在皮面的水平齐根离断后遗留的毛干，由于斑秃毛囊快速退行性变，离断的毛干在毛囊口滞留，尚未排出所致。毛囊周红点征是毛囊周围毛细血管扩张性红斑，出现于红斑狼疮患者的脱发病灶。毛周角化过度表现为毛囊周棘状突起，毛周褐色晕往往发生于雄激素性脱发的早期。簇状发是几个或数十个毛干共用一个毛囊开口，往往由于毛囊受到破坏而导致，常见于脱发性毛囊炎。3. 皮面结构白点征可能是汗腺或皮脂腺结构， 其病理基础尚有争议。色素性网状结构往往发生于毛发稀疏的头顶部，例如女性型脱发，由日晒引起。 褐灰色征可能是色素失禁所导致，多见于毛发扁平苔藓。其他征象还有鳞屑、痂皮、脓疱、毛囊口角栓等。4. 毛细血管主要观察由毛细血管扩张的形态和排列特点而组成的类型。形态有点状、球状、线状、卵圆形、蛇形、圈状、发夹状（半圈状）、逗号状等等；排列的特点有弥漫性、网状、分支状、放射状、蛇行状、局灶性。类型为单一形态或多形性。常见非瘢痕性脱发疾病的皮肤镜诊断1. 斑秃典型的皮肤镜征象是黄点征（图 1a）黑点征（图 1b）断发（图 1c）短毳毛（长度<10 mm) 增多（图 1d）和感叹号发（图 1e）感叹号发具有诊断意义，多发生于斑秃的急性脱发过程，与毛囊营养不良有关。黄点征和短毳毛是敏感性指标，黑点征、感叹号发和断发是特异性指标，而黑点征、感叹号发和短毳毛与疾病活动性相关上述皮肤镜征象在斑秃与其他脱发疾病尤其是拔毛癖鉴别诊断方面作用很大，而且对弥漫性斑秃的诊断至关重要图 1 为斑秃的皮肤镜征象（1a：黄点征；1b：黑点征；1c：断发；1d：短毳毛增多；1e：感叹号发）图2为雄激素性脱发和拔毛癖的皮肤镜征象（2a：雄激素性脱发患者直径变细的毛干增多；2b：毛周褐色晕；2c：女性患者以毛囊单位的毛干数目减少为主；2d：拔毛癖患者的黑点征；2e：拔毛癖患者的断发）2. 雄激素性脱发毛干粗细不一，直径变细的毛干增多（图 2a），占全部毛干比例大于 20% , 早期病变毛囊口周围可有略凹陷的褐色晕即毛囊周征（perifol-licular sign）（图 2b）, 进展期时可有黄点征 女性患者毛干变细程度比男性轻，但以毛囊单位的毛干数目减少为主（图 2c），严重的患者存在无毛干的毛囊开口和头皮色素沉着3. 拔毛癖典型皮肤镜下表现为黑点征（图 2d）、 断发（图 2e）等，拔发或搓发行为往往导致皮肤损伤， 表现为出血点、血痂和抓痕、继发感染如脓疱等。其他皮肤镜征象包括毛干残端有分裂和卷曲、无毛干的毛囊开口，因为毛干受到牵拉，断离前毛干纤维被拉 长、分离。拔毛癖易误诊为斑秃，皮肤镜有助于诊断和鉴别诊断。图3为急性休止期脱发梅毒脱发头癣的皮肤镜征象（3a：急性休止期脱发大量短新生毛发；3b：梅毒脱发黄点征黑点征和断发；3c：梅毒脱发斑小；3d：头癣的逗号样发：3e：头癣的营养不良发干）4. 急性休止期脱发急性休止期脱发拉发试验可为弱阳性，皮肤镜下可见存在无毛干的毛囊开口，同时有大量短新生毛发（图 3a），呈上细下粗、色素上浅下深的锥形短毛，可最终生长为终毛。最大的特点是直径变细的毛干比例小于 20% ，可与雄激素性脱发鉴别。5. 梅毒脱发类似斑秃，可见黄点征黑点征和断发（图 3b），但无感叹号发，而且脱发斑小（图 3c），数量多6. 头癣脱发多为断发， 发干状似逗号，称逗号样发（图 3d），或营养不良的发干（图 3e）常见瘢痕性脱发疾病的皮肤镜诊断图4为原发性瘢痕性脱发的皮肤镜征象（4a：DLE的毛囊角栓瘢痕性白斑；4b：毛发扁平苔藓的毛囊角栓及色素失禁导致的蓝紫色斑片；4c：经典型假性斑秃的毛囊开口消失；4d：脱发性毛囊炎的簇状发；4e：脓肿穿凿性毛囊周围炎的毛囊角栓断发黑点）1. DLE皮肤镜征像包括毛囊口减少或消失、毛囊角栓、头皮色素脱失或色素沉着、瘢痕性白斑（图 4a）、灰褐色征、鳞屑、毛细血管扩张征、毛囊红点征等，后者被认为是活动期 LE 患者头皮损軎的特点之一。2. 毛发扁平苔藓皮肤镜下见银白色毛囊周鳞屑，毛囊角栓及色素失禁导致的蓝紫色斑片（图 4b）， 晚期出现白点征，毛囊开口减少或消失3. 经典型假性斑秃皮疹多见于顶枕部，无明显炎症表现，毛囊开口消失。数个脱发斑距离较近，经典描述为「雪地里的脚印」。皮肤镜征象的特异性不多，皮损处毛囊开口消失（图 4c），周边可有孤立的毛干存在。4. 脱发性毛囊炎皮肤镜征象为簇状发（图 4d）、毛囊间毛细血管扩张、毛囊角栓、浅表溃疡、血痂和毛囊周围脓疱，进展期和晚期可见瘢痕性脱发的表现,，即皮表光滑，真皮萎缩以及毛细血管显露，毛囊开口消失。5. 脓肿穿凿性毛囊周围炎皮肤镜特征早期毛囊开口存在，毛干减少或消失，可有黄点毛囊角栓断发黑点和毳毛留存（图 4e）晚期毛囊开口减少或消失皮肤镜征象与病理联系1. 斑秃斑秃的组织病理特征是毛囊的退行期、 休止期与生长期的比例升高，生长期毛囊的毛球部周围有团状 （蜂拥状）、以淋巴细胞为主的炎症浸润。黄点征位于毛囊单位的中央，围绕毛囊开口，在组织病理中表现为毛囊口扩张, 角化过度和角栓形成。生长期毛囊球囊周围炎症性浸润可以导致毛球部营养不良，造成毛干粗细不等，故而有皮肤镜征象中的营养不良性短毳毛、感叹号发、断发和黑点征的出现，临床所见脱发的发根处呈棒状发是休止期发根的表现。2. 雄激素性脱发雄激素性脱发的病理改变主要是毛囊周期改变和毛囊微小化，退行期、休止期与生长期毛囊的比例增加，毳毛的数目增加。终末期均为毳毛样变的毛囊，毛囊索条增多。皮肤镜所见的毛干变细是毛囊毳毛样变的直接结果，因为毛囊体积的大小与毛干的粗细成正比毛发疾病的皮肤镜临床价值1. 瘢痕性和非瘢痕性脱发的鉴别瘢痕性脱发的皮肤镜表现为毛囊开口消失、皮表光滑平展、皮肤萎缩变薄，其下毛细血管显露。而非瘢痕性脱发的皮面可见毛囊单位和毛囊开口。2. 急性弥漫性脱发的鉴别诊断弥漫性脱发的病因除药物性外，常见有弥漫性斑秃、急性休止期脱发、 女性雄激素性脱发和 SLE 等。弥漫性斑秃多发生于青中年女性，断发、黑点征、黄点征和感叹号发出现率高，而女性雄激素性脱发、休止期脱发和 SLE 弥漫性脱发均基本无上述现象，可资鉴别。3. 评判斑秃的疾病活动性和治疗效果皮肤镜可以了解斑秃患者脱发皮损的发展阶段及指导临床治疗，斑秃患者的黑点、感叹号、断发与斑秃活动性、轻拉发试验阳性皆呈正相关，提示患者的病情处于活动期，需要积极治疗。而如果这些皮肤镜征象并不存在，又有新生短发的存在，则表明炎症过程受到抑制， 毛囊已进入生长期。总之，毛发疾病的皮肤镜诊断具有无创性和快捷性，能够提供毛囊单位在皮面开口处、皮表微细结构、 毛干形态、毛细血管和发根形态的信息。而且，常见的脱发疾病具有与病理改变相关联的特征性皮肤镜征象，可用于脱发疾病的诊断和鉴别诊断工作，在一 定程度上减少活检和病理检查的几率。但当皮肤镜无法识别且有临床需要时，建议病理活检确诊摘自：毛发疾病皮肤镜诊断专家共识中国麻风皮肤病杂志, 2016, 32(3):129-132