中山一院胸外科科普号

因为身边的朋友都知道我是一个胸外科医生，所以茶饭之余总会问一些关于肺癌、肺小结节的问题。前几天，有个朋友问到了这个问题，“是不是50岁左右的人肺小结节恶性的概率更大？”这里可以给大家简单分享一下。 首先，对于肺小结节是不是肺癌？是不是发生癌变？其实跟年龄的关系并不是很大。 就像我上周做手术的一位年仅30岁的患者，也是查出肺小结节，结合相关CT检查，考虑早期肺癌。这是一个年轻的病人，他就不到50岁！同一天手术的另外一位50岁的病人，术前各项检查都考虑该肺小结节是肺癌，结果手术后病理结果却是良性结节。 患者肿瘤的发生是通过外界致瘤因子作用于机体，通过长期的刺激，使细胞的正常生长失去调控，形成克隆性增殖，最终形成肿瘤。这是一个长期慢性作用的过程。因此，通常都认为，随着年龄的增长，致瘤因子在机体的时间就越久，肺癌发生的可能性也就越高。我国肿瘤的检测数据也显示，肺癌的年龄发病率和死亡率均位于第一位的恶性肿瘤，在40岁以后其发病率也逐年增高。 但是，美国胸外科协会的患者宣教材料上，就明确写着在所有肺结节中，早期肺癌肺结节的比例不足5%。美国的另外一项针对肺癌CT筛查的研究发现，在5848名年纪55岁以上、有30年吸烟史的肺结节被观察者中，最终诊断为肺癌的只有234名，比例为4%。显然，年龄在肺结节是肺癌的问题上是重要，但也并不是决定因素。 事实上，长期吸烟或者二手烟、长期接触污染空气、既往有恶性肿瘤的病史、存在恶性肿瘤的家族史，以及肺结节的大小、形态、位置、变化趋势等等，这些才是目前公认的肺小结节是肺癌的高危因素。

“性格决定命运”，是人们常常挂在嘴边的一句话，说的是性格决定着一个人的交际关系、婚姻选择、生活状态、职业取向以及创业成败，从而基本上决定着一个人的命运，因此，成功与失败无一不与性格有着密切的关联，性格决定着人的一生是悲剧、平庸，还是建功立业、身世显赫。 那么，“癌症性格”？ 性格会不会产生癌症？ 确实有这种说法，一些癌症的发生似乎与性格存在一定关系。美国的一项研究发现，性格忧郁、感情不外露的人，比性格开朗的人更易患消化系统和淋巴系统癌症，如胃癌、胰腺癌、直肠癌、结肠癌、淋巴癌等，患癌的危险性高出15倍！ 临床观察上也有类似发现，例如患上肺癌的人容易有长期的心情压抑、性格抑郁，情绪不爱表达，情感释放能力也明显要低于他人。食道癌患者常常有性格老大粗的现象，吃饭吃得快，喝茶喝得快，喝酒也喝得快，做事节奏也快，说话也快，什么都快，脾气暴躁，容易出现爱饮热汤热茶导致高温损伤食道黏膜。胃癌患者容易爱生闷气，很多胃癌患者一丝不苟，心理敏感，自我压力，不愿意和人倾诉，带气吃饭。妇科卵巢癌患者性格多数很细腻，卵巢癌性格生活压力比较重的，性格比较黏，很爽快的不多。 最近体检发现肺结节的人士多了，有些人担惊受怕，茶饭不思，感觉世界末日来临，惶惶不可终日，有的人还会网上到处“投医”，颇费周折地挂上知名专家的号，花上大半天时间候诊，告知问题不大，但仍然不放心，总觉得体内有“定时炸弹”。然后经常光顾医生，看完这个医生，不放心又换其他医生看，总希望能够明确结节是什么，但内心又惧怕手术，严重影响生活和工作，甚至焦虑和抑郁。这种情况下，人体的免疫系统能正常吗？ 那么，是不是这些性格直接导致癌症的发生？ 严格来说，目前还没有直接证据证明这些“癌症性格”直接导致癌症发生，但这些性格确实可以影响免疫功能，改变机体的免疫状态，长期慢性的压力状态被称为慢性应激状态，可以降低人体对癌细胞的免疫监视和免疫杀伤功能，也就是说这些不良心理，就像踩油门一样，加快了车的速度，而良好的心理就像踩刹车，减慢了车的速度。 牛津大学的研究发现，人类性格的差异很可能是肠道菌群的组成多样性决定的，正常的人体肠道细菌数量近100万亿，大概有100至1500个不同种类，已经发现，社交网络广泛的人拥有更丰富的肠道菌种，而压力较大、焦虑程度较高的人，肠道菌群的多样性就相对匮乏。 总结一句，长了肺结节，最好学会治心，改变自己原有的不良性格，学会装糊涂，学会发泄情绪。当发现自己情绪不好胡思乱想的时候，不妨设置一个5分钟来发泄自己的情绪，可以想象着把不高兴的事情放在盒子里扔掉，慢慢练习，心情就可以得到控制，坦然面对。心情好，免疫机制就好，内分泌就好，神经系统也好，那么肿瘤的发病率就低。

现在很多人体检的时候都会发现肺结节，有的接受了手术治疗，有的继续随访观察。有的人手术以后，病理结果是“原位癌”，而有的是“微浸润癌”，毕竟心理上总会谈癌色变，那么这几个名词，“原位癌”、“微浸润癌”、“浸润癌”，同样都有“癌”字，应该都是癌症，又会有什么区别呢？ 肺结节如果是“原位癌”，是指局部肺泡上皮细胞层内的某些细胞发生了不典型增生，甚至癌变，但是这些细胞还没有穿透基底膜，基底层仍然完整，因而不会发生转移，切除后也不会复发。举个例子，就好像一个橘子，表皮有霉变，但是剥了皮橘子依然是好的，而肺原位癌就类似这种霉变，因此严格意义上来讲，它根本算不上真正的癌症，也不会计入大病医保的范围。 肺部原位癌还有一个特点，就是生长极其缓慢，大部分保持稳定10年以上，只要肿瘤细胞被正常上皮层的基底膜阻挡，这些癌细胞就跑不出来，也不会影响其他组织，有时会持续很多年，也有可能是终身，所以看到这个结果，心里应该大舒一口闷气。 肺原位癌由于细胞生长规则，密度均匀，因此在 CT上就是表现为边界清晰的、均匀的磨玻璃影，不会有实性成分出现，理论上原位癌还会有30%自行退缩的可能。，所以，对于这种可以长期共存共生的肺原位癌类型的肺结节，只要大小不超过8毫米，或者没有逐渐生长的趋势，观察就好了，如果有变化再考虑手术切除。 肺“微”浸润癌，又是什么情况呢？ 肺微浸润癌，重点在于这个“微”字，是指局部肺泡上皮细胞层内的肿瘤细胞，开始侵犯邻近的深层组织细胞，但是这种浸润是非常微小的，小于5毫米，所以称它为微浸润癌，就像一个橘子，经过一段时间的霉变之后，没有得到有效的控制，霉变开始透入与橘皮临近的果肉中，这时的橘子必须剥掉坏的那部分才能吃。这种微浸润癌属于早期癌症，只要尽早手术切干净，术后治愈率几乎100%，术后往往也不需要放化疗或者药物治疗。 肺浸润癌，是指局部肺泡上皮细胞层内的肿瘤细胞，开始侵犯邻近的深层组织细胞，并且对周围的浸润超过了5mm，而且已经有了相对丰富的血管供应，这时候不但肿瘤会迅速增长，体积逐渐增大，还有可能发生远处转移。就像一个橘子，霉变已经逐渐向深处果肉发展，甚至已经腐烂，这时候必须果断地扔掉。对于肺浸润癌，手术切除就是王道。

是不是所有CT上的点点都是肺结节呢？答案是不是的！肺结节，是指在肺组织内但又不属于正常肺组织的结节状阴影，直径小于3厘米，超过3厘米的叫做“肿物”，不叫结节。在这个结节的群体里面，直径小于1厘米的，叫做小结节；直径再小点，小于5毫米的，叫做微小结节。而我们通常所说的磨玻璃结节，在CT表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影，也就是说，从几毫米到3厘米，都有可能表现为磨砂玻璃的样子。肺结节产生后，在“今生”是怎么成长？肺结节，肯定是从小逐渐长到大的，不会一开始就变成巨无霸。一开始，肺结节往往都是毫米级别，都很纯，密度很低，圆圆的，边界也清晰，这时候可以 称为纯磨砂玻璃结节。这些结节80%到90%都是良性的，可能是炎症肉芽肿、肺结核、肺纤维疤痕等良性疾病，小部分也可能是腺瘤样不典型增生(代码AAH)，或者是原位腺癌(代码AIS)，对周围血管间质没有侵犯，也不会转移，5年生存率接近100%，即使最极端的情况，是微浸润癌(代码MIA)，对周围血管间质侵犯也小于5毫米，也不会转移，切除后5 年生存率也接近100%。在这些肺结节的小孩子里面，只有少数会逐渐长大。它们会逐渐长大，或者实性成分增加，变得不那么纯了，这时候可以称为混合性磨砂玻璃结节，它们是腺瘤样不典型增生、原位腺癌或者微浸润癌的概率就比较高了。因此，对于肺结节，不能单单依靠一次的CT影像照出的相貌去判断，而是应该动态观察肺结节的变化，也要结合肺肿瘤标志物的变化。如果肺结节长大到出现分叶、毛刺、空泡、胸膜凹陷、血管密集等改变，就相当于“羽翼丰满”，多数已经是恶性的浸润性癌了，它们可以进入人类的血管，发生肺内或全身转移。

近年来，人们生活条件好了，自然就会对自己的健康管理更加重视。不同于以往的胸透、胸片，现在主动到医院用CT体检的人也越来越多了。 更重要的是，近两年出现的新冠病毒肺炎疫情，使得很多人会因为不同的原因到医院拍胸部CT，新冠肺炎发现的倒不是很多，发现肺结节反而明显增加了，可以说是“无心插柳柳成荫”！ 什么是肺结节？ 我们的胸部CT的图像里面，黑色的部分是肺组织，由含气的肺泡组成，在黑色的部分里面会有很多白色的好像树枝状的部分，这是我们的肺血管或者气管。 当肺内发生病变时，例如细菌炎症、真菌感染、出血、癌变等等，肺泡里的渗出物或细胞就会填塞肺泡腔，同时，肺泡壁也会发生水肿、纤维化增厚，上述两方面的变化最终会导致肺泡腔变小，里面的气体变少但又没有完全出现实变的时候，在CT上就会表现为模糊的云雾状影，也就是通常说的磨玻璃样结节，也可以说是纯磨玻璃样结节。 如果磨玻璃结节内部分肺泡腔被完全填满时，此时，磨玻璃影内便出现完全实变的“纯白色影”，这就是通常说的混合型磨玻璃结节，或者又叫做部分实性磨玻璃结节、亚实性结节，这些都是一个意思，就是“磨玻璃不纯了”！ 看完这些，你会明白，肺结节的前生，有可能是细菌炎症、真菌感染，也有可能是闭塞性细支气管炎、机化性肺炎，或者出血，甚至一些风湿性疾病也会产生肺结节，肿瘤的原因其实只占很少的一部分比例。 所以请记住，不需要谈肺结节“色变”。

“陈教授好！我半年前左肺长了个肺结节，但是看医生，说这个肺结节可以看到有一条小血管，可能是癌，建议我切掉它，要不就半年后复查。现在半年了，您看看我这个肺结节是不是需要切掉？”“好的，我看看。”“您这个肺结节位于左上肺的前段，是一个磨砂玻璃结节，大小有11毫米í9毫米，边界清楚，确实可以见到小血管穿行。不过你不只一个结节啊，右肺也有两三个。”“那怎么办？”“其实，肺结节的处理尤其是多发肺结节的处理，与单个肺部结节的处理很不一样，一定要讲究天时地利人和。什么是天时？就是要有充分的时间去观察、去判断最大的结节，也就是‘优势结节’或者叫‘主病灶’的变化，对于这种肺结节，生长速度的观察可能比单次观察结节的形态样子更为重要。”“哦？”“什么叫是地利？就是这些肺结节尤其是优势结节所处位置，是在边缘还是在深部，容不容易切除，手术切除范围是多少。什么是人和？就是您的心理承受能力，是不是天天焦虑，茶饭不思，天天冥思苦想、夜寝难安。”“您这个结节，经过半年的观察，没有一丝的变化，起码目前来说是一个惰性的肺结节，您可以化验一下肺肿瘤标志物，寻找一下其他的证据，既然已经观察半年都没有变化，可以继续观察下去。不过，既然是有小血管穿行的超过8 毫米的结节，观察的频率应该是三个月一次，起码观察两到三年，而且不但要观察优势结节，还要注意其他结节的变化。”“好的，我明白了，谢谢教授！”

“陈教授好！我右肺长了个肺结节，CT报告说是在右肺上叶前段的结节状磨玻璃密度影，大小有8毫米，边界清楚，没说有分叶、毛刺，不过化验血的癌症标志物里面有一项特异性神经元烯醇酶高了一点，要不要紧啊？”“哦！您的这个结节是一个磨玻璃结节，确实没有分叶、毛刺，也没有见到临近小血管或者有小血管长入，但是还是最好选择手术切除。”“为什么呢？”“原因有几个方面，一是这个结节本身的大小达到了8毫米，这在目前国内外的很多专家共识和指南里面都提出的一条‘警戒线’，其次是肺癌标志物里面，特异性神经元烯醇酶超过了18ng/ml，尽管这个指标不是一个直接证据，还存在不少误差，但是在这种情况还是提示最好选择手术切除，或者尽早手术切除，明确病理。”“哦，原来是这样，那请您帮我安排手术切除吧！”“好的！”

“陈教授好，我2年前长过喉癌，经过积极治疗，医生说没有什么事了，但最近发现肺里面长了结节，报告说要警惕肺癌，这是怎么回事啊？到底是喉癌肺转移，还是肺癌？请您帮我看看？”“好的！您的右中肺里面长了一个结节，看上去质地不均匀，有点后壁小空腔的感觉，这种情况确实要注意警惕肺癌，不太像喉癌肺转移的表现。不过，现在这个结节还很小，而且最近三个月对比，没有什么变化，可以采用密切观察的方法，不需要现在就马上手术。有时候，患过一种肿瘤之后，治疗本身也会引起肺结节。”“哦？原来是这样！那么另外一个呢，快帮我看看！”“左上肺这个结节，实性成分，目前也是小结节，但您左肺似乎还有其他一些小结节啊，不只一个，这些目前表现的是肉芽肿的征象，都有个‘肿’字，但这可不是肿瘤啊，可以继续观察。”“好的，谢谢您，我明白了！”

“陈教授好！这是我三个月前的胸部CT结果，右上叶尖段可见一个磨玻璃密度结节影，边界稍模糊，大小约9毫米，局部还有细小血管伴行，但是医生还说马上要手术切除。但是，经过您治疗、吃了您的药以后，复查结节消失了，这是什么原因？是不是当时的诊断是错的？”“其实不是的！很多肺结节刚出现在我们眼前的时候，会表现出各种形态，由于我们多数会认为肺结节就等同于肺癌，所以就导致很多人甚至医生都会自然而然在肺结节上寻找是不是存在肺癌的特征表现，例如边界是否清楚、是否有血管穿行、是否混合磨砂玻璃结节成分等等。”“在这种时候，真不用那么紧张。吃点消炎、祛痰的药物，隔一段时间观察一下，或者检验一下肺肿瘤标志物作为参考，说不定会想您一样有惊喜出现。要知道很多肺结节其实不是恶性，可能是炎症，甚至可能是炎症的淋巴结，经过药物治疗后自然就消失了。”“原来是这样！”“是的。70%的肺结节都是良性的，或者说是惰性的、是不会生长的，其中有一些肺结节样子确实很像肿瘤，但是长期观察后一直不变化、不生长，这些肺结节又有什么可怕呢？所以一般要求肺结节要观察2到3年，影像学持续稳定就是很好的表现。只有30%左右的肺结节才需要手术，肺结节不等同于肺癌，不需要谈肺结节色变！”“好的！明白了陈教授，谢谢您！”

靶向药物是什么？如果把药物比作导弹，化学药物就像是传统导弹，形成机体内的范围“轰炸”，不仅“轰炸”癌变细胞，还会导致正常细胞被“误伤”；而靶向药物就像是一个定位导弹，对癌变细胞精准打击，提高疗效的同时也减少正常细胞的“伤亡”。现在，已经有越来越多的靶向药投入到临床使用，前有一代的肺癌靶向药物吉非替尼，后有刚刚进入医保一线报销的三代靶向药物奥希替尼，随着靶向药物在肺癌中的普及，越来越多的病友从中受益。那么，肺癌患者吃了靶向药物之后能不能吃水果？是的，肺癌患者吃了靶向药物之后最好不要吃西柚。西柚与多种抗癌药物都会发生交互作用。追本溯源，其实是西柚中的呋喃香豆素及其化合物对CYP3A4活性有强烈的抑制作用，可以干扰抗癌药物的代谢，从而影响药物在体内的疗效，尤其是靶向药物。CYP3A是细胞色素P450家族酶类中的一员，是身体中的一种重要的酶，主要存在于肝脏和小肠。CYP3A几乎参与了现今使用的近半数药物的代谢，药物经过它的钝化作用，直接或间接促进药物从机体的排泄作用。一旦西柚中的呋喃香豆素及其化合物抑制了CYP3A以后，人体对药物的代谢就会变慢甚至停止。简单来说，就是吃进去的药物在体内的代谢受到抑制，反复作用，等同于连吃了20颗药。可想而知，药物停滞于体内无法排除的危害多么可怕。不仅西柚的果实有这种强大的威力，连它的果汁、复合饮料同样具备抑制CYP3A的能力。国外研究人员调查了人们饮用的各种商业果汁，包括西柚、黑桑葚、野生葡萄、黑莓、石榴等果汁对CYP3A活性的抑制作用。结果发现，果汁中对CYP3A活性抑制潜力依次为西柚＞黑桑葚＞野生葡萄＞石榴＞黑莓。因此，我们建议患者在服用药物期间，避免食用西柚、西柚汁以及含有西柚成分的饮料，还包括石榴、杨桃等等具有类似作用的水果。