中山一院胸外科科普号

因为身边的朋友都知道我是一个胸外科医生，所以茶饭之余总会问一些关于肺癌、肺小结节的问题。前几天，有个朋友问到了这个问题，“是不是50岁左右的人肺小结节恶性的概率更大？”这里可以给大家简单分享一下。 首先，对于肺小结节是不是肺癌？是不是发生癌变？其实跟年龄的关系并不是很大。 就像我上周做手术的一位年仅30岁的患者，也是查出肺小结节，结合相关CT检查，考虑早期肺癌。这是一个年轻的病人，他就不到50岁！同一天手术的另外一位50岁的病人，术前各项检查都考虑该肺小结节是肺癌，结果手术后病理结果却是良性结节。 患者肿瘤的发生是通过外界致瘤因子作用于机体，通过长期的刺激，使细胞的正常生长失去调控，形成克隆性增殖，最终形成肿瘤。这是一个长期慢性作用的过程。因此，通常都认为，随着年龄的增长，致瘤因子在机体的时间就越久，肺癌发生的可能性也就越高。我国肿瘤的检测数据也显示，肺癌的年龄发病率和死亡率均位于第一位的恶性肿瘤，在40岁以后其发病率也逐年增高。 但是，美国胸外科协会的患者宣教材料上，就明确写着在所有肺结节中，早期肺癌肺结节的比例不足5%。美国的另外一项针对肺癌CT筛查的研究发现，在5848名年纪55岁以上、有30年吸烟史的肺结节被观察者中，最终诊断为肺癌的只有234名，比例为4%。显然，年龄在肺结节是肺癌的问题上是重要，但也并不是决定因素。 事实上，长期吸烟或者二手烟、长期接触污染空气、既往有恶性肿瘤的病史、存在恶性肿瘤的家族史，以及肺结节的大小、形态、位置、变化趋势等等，这些才是目前公认的肺小结节是肺癌的高危因素。

“性格决定命运”，是人们常常挂在嘴边的一句话，说的是性格决定着一个人的交际关系、婚姻选择、生活状态、职业取向以及创业成败，从而基本上决定着一个人的命运，因此，成功与失败无一不与性格有着密切的关联，性格决定着人的一生是悲剧、平庸，还是建功立业、身世显赫。 那么，“癌症性格”？ 性格会不会产生癌症？ 确实有这种说法，一些癌症的发生似乎与性格存在一定关系。美国的一项研究发现，性格忧郁、感情不外露的人，比性格开朗的人更易患消化系统和淋巴系统癌症，如胃癌、胰腺癌、直肠癌、结肠癌、淋巴癌等，患癌的危险性高出15倍！ 临床观察上也有类似发现，例如患上肺癌的人容易有长期的心情压抑、性格抑郁，情绪不爱表达，情感释放能力也明显要低于他人。食道癌患者常常有性格老大粗的现象，吃饭吃得快，喝茶喝得快，喝酒也喝得快，做事节奏也快，说话也快，什么都快，脾气暴躁，容易出现爱饮热汤热茶导致高温损伤食道黏膜。胃癌患者容易爱生闷气，很多胃癌患者一丝不苟，心理敏感，自我压力，不愿意和人倾诉，带气吃饭。妇科卵巢癌患者性格多数很细腻，卵巢癌性格生活压力比较重的，性格比较黏，很爽快的不多。 最近体检发现肺结节的人士多了，有些人担惊受怕，茶饭不思，感觉世界末日来临，惶惶不可终日，有的人还会网上到处“投医”，颇费周折地挂上知名专家的号，花上大半天时间候诊，告知问题不大，但仍然不放心，总觉得体内有“定时炸弹”。然后经常光顾医生，看完这个医生，不放心又换其他医生看，总希望能够明确结节是什么，但内心又惧怕手术，严重影响生活和工作，甚至焦虑和抑郁。这种情况下，人体的免疫系统能正常吗？ 那么，是不是这些性格直接导致癌症的发生？ 严格来说，目前还没有直接证据证明这些“癌症性格”直接导致癌症发生，但这些性格确实可以影响免疫功能，改变机体的免疫状态，长期慢性的压力状态被称为慢性应激状态，可以降低人体对癌细胞的免疫监视和免疫杀伤功能，也就是说这些不良心理，就像踩油门一样，加快了车的速度，而良好的心理就像踩刹车，减慢了车的速度。 牛津大学的研究发现，人类性格的差异很可能是肠道菌群的组成多样性决定的，正常的人体肠道细菌数量近100万亿，大概有100至1500个不同种类，已经发现，社交网络广泛的人拥有更丰富的肠道菌种，而压力较大、焦虑程度较高的人，肠道菌群的多样性就相对匮乏。 总结一句，长了肺结节，最好学会治心，改变自己原有的不良性格，学会装糊涂，学会发泄情绪。当发现自己情绪不好胡思乱想的时候，不妨设置一个5分钟来发泄自己的情绪，可以想象着把不高兴的事情放在盒子里扔掉，慢慢练习，心情就可以得到控制，坦然面对。心情好，免疫机制就好，内分泌就好，神经系统也好，那么肿瘤的发病率就低。

现在很多人体检的时候都会发现肺结节，有的接受了手术治疗，有的继续随访观察。有的人手术以后，病理结果是“原位癌”，而有的是“微浸润癌”，毕竟心理上总会谈癌色变，那么这几个名词，“原位癌”、“微浸润癌”、“浸润癌”，同样都有“癌”字，应该都是癌症，又会有什么区别呢？ 肺结节如果是“原位癌”，是指局部肺泡上皮细胞层内的某些细胞发生了不典型增生，甚至癌变，但是这些细胞还没有穿透基底膜，基底层仍然完整，因而不会发生转移，切除后也不会复发。举个例子，就好像一个橘子，表皮有霉变，但是剥了皮橘子依然是好的，而肺原位癌就类似这种霉变，因此严格意义上来讲，它根本算不上真正的癌症，也不会计入大病医保的范围。 肺部原位癌还有一个特点，就是生长极其缓慢，大部分保持稳定10年以上，只要肿瘤细胞被正常上皮层的基底膜阻挡，这些癌细胞就跑不出来，也不会影响其他组织，有时会持续很多年，也有可能是终身，所以看到这个结果，心里应该大舒一口闷气。 肺原位癌由于细胞生长规则，密度均匀，因此在 CT上就是表现为边界清晰的、均匀的磨玻璃影，不会有实性成分出现，理论上原位癌还会有30%自行退缩的可能。，所以，对于这种可以长期共存共生的肺原位癌类型的肺结节，只要大小不超过8毫米，或者没有逐渐生长的趋势，观察就好了，如果有变化再考虑手术切除。 肺“微”浸润癌，又是什么情况呢？ 肺微浸润癌，重点在于这个“微”字，是指局部肺泡上皮细胞层内的肿瘤细胞，开始侵犯邻近的深层组织细胞，但是这种浸润是非常微小的，小于5毫米，所以称它为微浸润癌，就像一个橘子，经过一段时间的霉变之后，没有得到有效的控制，霉变开始透入与橘皮临近的果肉中，这时的橘子必须剥掉坏的那部分才能吃。这种微浸润癌属于早期癌症，只要尽早手术切干净，术后治愈率几乎100%，术后往往也不需要放化疗或者药物治疗。 肺浸润癌，是指局部肺泡上皮细胞层内的肿瘤细胞，开始侵犯邻近的深层组织细胞，并且对周围的浸润超过了5mm，而且已经有了相对丰富的血管供应，这时候不但肿瘤会迅速增长，体积逐渐增大，还有可能发生远处转移。就像一个橘子，霉变已经逐渐向深处果肉发展，甚至已经腐烂，这时候必须果断地扔掉。对于肺浸润癌，手术切除就是王道。

是不是所有CT上的点点都是肺结节呢？答案是不是的！肺结节，是指在肺组织内但又不属于正常肺组织的结节状阴影，直径小于3厘米，超过3厘米的叫做“肿物”，不叫结节。在这个结节的群体里面，直径小于1厘米的，叫做小结节；直径再小点，小于5毫米的，叫做微小结节。而我们通常所说的磨玻璃结节，在CT表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影，也就是说，从几毫米到3厘米，都有可能表现为磨砂玻璃的样子。肺结节产生后，在“今生”是怎么成长？肺结节，肯定是从小逐渐长到大的，不会一开始就变成巨无霸。一开始，肺结节往往都是毫米级别，都很纯，密度很低，圆圆的，边界也清晰，这时候可以 称为纯磨砂玻璃结节。这些结节80%到90%都是良性的，可能是炎症肉芽肿、肺结核、肺纤维疤痕等良性疾病，小部分也可能是腺瘤样不典型增生(代码AAH)，或者是原位腺癌(代码AIS)，对周围血管间质没有侵犯，也不会转移，5年生存率接近100%，即使最极端的情况，是微浸润癌(代码MIA)，对周围血管间质侵犯也小于5毫米，也不会转移，切除后5 年生存率也接近100%。在这些肺结节的小孩子里面，只有少数会逐渐长大。它们会逐渐长大，或者实性成分增加，变得不那么纯了，这时候可以称为混合性磨砂玻璃结节，它们是腺瘤样不典型增生、原位腺癌或者微浸润癌的概率就比较高了。因此，对于肺结节，不能单单依靠一次的CT影像照出的相貌去判断，而是应该动态观察肺结节的变化，也要结合肺肿瘤标志物的变化。如果肺结节长大到出现分叶、毛刺、空泡、胸膜凹陷、血管密集等改变，就相当于“羽翼丰满”，多数已经是恶性的浸润性癌了，它们可以进入人类的血管，发生肺内或全身转移。

近年来，人们生活条件好了，自然就会对自己的健康管理更加重视。不同于以往的胸透、胸片，现在主动到医院用CT体检的人也越来越多了。 更重要的是，近两年出现的新冠病毒肺炎疫情，使得很多人会因为不同的原因到医院拍胸部CT，新冠肺炎发现的倒不是很多，发现肺结节反而明显增加了，可以说是“无心插柳柳成荫”！ 什么是肺结节？ 我们的胸部CT的图像里面，黑色的部分是肺组织，由含气的肺泡组成，在黑色的部分里面会有很多白色的好像树枝状的部分，这是我们的肺血管或者气管。 当肺内发生病变时，例如细菌炎症、真菌感染、出血、癌变等等，肺泡里的渗出物或细胞就会填塞肺泡腔，同时，肺泡壁也会发生水肿、纤维化增厚，上述两方面的变化最终会导致肺泡腔变小，里面的气体变少但又没有完全出现实变的时候，在CT上就会表现为模糊的云雾状影，也就是通常说的磨玻璃样结节，也可以说是纯磨玻璃样结节。 如果磨玻璃结节内部分肺泡腔被完全填满时，此时，磨玻璃影内便出现完全实变的“纯白色影”，这就是通常说的混合型磨玻璃结节，或者又叫做部分实性磨玻璃结节、亚实性结节，这些都是一个意思，就是“磨玻璃不纯了”！ 看完这些，你会明白，肺结节的前生，有可能是细菌炎症、真菌感染，也有可能是闭塞性细支气管炎、机化性肺炎，或者出血，甚至一些风湿性疾病也会产生肺结节，肿瘤的原因其实只占很少的一部分比例。 所以请记住，不需要谈肺结节“色变”。

“陈教授好！我半年前左肺长了个肺结节，但是看医生，说这个肺结节可以看到有一条小血管，可能是癌，建议我切掉它，要不就半年后复查。现在半年了，您看看我这个肺结节是不是需要切掉？”“好的，我看看。”“您这个肺结节位于左上肺的前段，是一个磨砂玻璃结节，大小有11毫米í9毫米，边界清楚，确实可以见到小血管穿行。不过你不只一个结节啊，右肺也有两三个。”“那怎么办？”“其实，肺结节的处理尤其是多发肺结节的处理，与单个肺部结节的处理很不一样，一定要讲究天时地利人和。什么是天时？就是要有充分的时间去观察、去判断最大的结节，也就是‘优势结节’或者叫‘主病灶’的变化，对于这种肺结节，生长速度的观察可能比单次观察结节的形态样子更为重要。”“哦？”“什么叫是地利？就是这些肺结节尤其是优势结节所处位置，是在边缘还是在深部，容不容易切除，手术切除范围是多少。什么是人和？就是您的心理承受能力，是不是天天焦虑，茶饭不思，天天冥思苦想、夜寝难安。”“您这个结节，经过半年的观察，没有一丝的变化，起码目前来说是一个惰性的肺结节，您可以化验一下肺肿瘤标志物，寻找一下其他的证据，既然已经观察半年都没有变化，可以继续观察下去。不过，既然是有小血管穿行的超过8 毫米的结节，观察的频率应该是三个月一次，起码观察两到三年，而且不但要观察优势结节，还要注意其他结节的变化。”“好的，我明白了，谢谢教授！”

“陈教授好！我右肺长了个肺结节，CT报告说是在右肺上叶前段的结节状磨玻璃密度影，大小有8毫米，边界清楚，没说有分叶、毛刺，不过化验血的癌症标志物里面有一项特异性神经元烯醇酶高了一点，要不要紧啊？”“哦！您的这个结节是一个磨玻璃结节，确实没有分叶、毛刺，也没有见到临近小血管或者有小血管长入，但是还是最好选择手术切除。”“为什么呢？”“原因有几个方面，一是这个结节本身的大小达到了8毫米，这在目前国内外的很多专家共识和指南里面都提出的一条‘警戒线’，其次是肺癌标志物里面，特异性神经元烯醇酶超过了18ng/ml，尽管这个指标不是一个直接证据，还存在不少误差，但是在这种情况还是提示最好选择手术切除，或者尽早手术切除，明确病理。”“哦，原来是这样，那请您帮我安排手术切除吧！”“好的！”

“陈教授好，我2年前长过喉癌，经过积极治疗，医生说没有什么事了，但最近发现肺里面长了结节，报告说要警惕肺癌，这是怎么回事啊？到底是喉癌肺转移，还是肺癌？请您帮我看看？”“好的！您的右中肺里面长了一个结节，看上去质地不均匀，有点后壁小空腔的感觉，这种情况确实要注意警惕肺癌，不太像喉癌肺转移的表现。不过，现在这个结节还很小，而且最近三个月对比，没有什么变化，可以采用密切观察的方法，不需要现在就马上手术。有时候，患过一种肿瘤之后，治疗本身也会引起肺结节。”“哦？原来是这样！那么另外一个呢，快帮我看看！”“左上肺这个结节，实性成分，目前也是小结节，但您左肺似乎还有其他一些小结节啊，不只一个，这些目前表现的是肉芽肿的征象，都有个‘肿’字，但这可不是肿瘤啊，可以继续观察。”“好的，谢谢您，我明白了！”

“陈教授好！这是我三个月前的胸部CT结果，右上叶尖段可见一个磨玻璃密度结节影，边界稍模糊，大小约9毫米，局部还有细小血管伴行，但是医生还说马上要手术切除。但是，经过您治疗、吃了您的药以后，复查结节消失了，这是什么原因？是不是当时的诊断是错的？”“其实不是的！很多肺结节刚出现在我们眼前的时候，会表现出各种形态，由于我们多数会认为肺结节就等同于肺癌，所以就导致很多人甚至医生都会自然而然在肺结节上寻找是不是存在肺癌的特征表现，例如边界是否清楚、是否有血管穿行、是否混合磨砂玻璃结节成分等等。”“在这种时候，真不用那么紧张。吃点消炎、祛痰的药物，隔一段时间观察一下，或者检验一下肺肿瘤标志物作为参考，说不定会想您一样有惊喜出现。要知道很多肺结节其实不是恶性，可能是炎症，甚至可能是炎症的淋巴结，经过药物治疗后自然就消失了。”“原来是这样！”“是的。70%的肺结节都是良性的，或者说是惰性的、是不会生长的，其中有一些肺结节样子确实很像肿瘤，但是长期观察后一直不变化、不生长，这些肺结节又有什么可怕呢？所以一般要求肺结节要观察2到3年，影像学持续稳定就是很好的表现。只有30%左右的肺结节才需要手术，肺结节不等同于肺癌，不需要谈肺结节色变！”“好的！明白了陈教授，谢谢您！”

靶向药物是什么？如果把药物比作导弹，化学药物就像是传统导弹，形成机体内的范围“轰炸”，不仅“轰炸”癌变细胞，还会导致正常细胞被“误伤”；而靶向药物就像是一个定位导弹，对癌变细胞精准打击，提高疗效的同时也减少正常细胞的“伤亡”。现在，已经有越来越多的靶向药投入到临床使用，前有一代的肺癌靶向药物吉非替尼，后有刚刚进入医保一线报销的三代靶向药物奥希替尼，随着靶向药物在肺癌中的普及，越来越多的病友从中受益。那么，肺癌患者吃了靶向药物之后能不能吃水果？是的，肺癌患者吃了靶向药物之后最好不要吃西柚。西柚与多种抗癌药物都会发生交互作用。追本溯源，其实是西柚中的呋喃香豆素及其化合物对CYP3A4活性有强烈的抑制作用，可以干扰抗癌药物的代谢，从而影响药物在体内的疗效，尤其是靶向药物。CYP3A是细胞色素P450家族酶类中的一员，是身体中的一种重要的酶，主要存在于肝脏和小肠。CYP3A几乎参与了现今使用的近半数药物的代谢，药物经过它的钝化作用，直接或间接促进药物从机体的排泄作用。一旦西柚中的呋喃香豆素及其化合物抑制了CYP3A以后，人体对药物的代谢就会变慢甚至停止。简单来说，就是吃进去的药物在体内的代谢受到抑制，反复作用，等同于连吃了20颗药。可想而知，药物停滞于体内无法排除的危害多么可怕。不仅西柚的果实有这种强大的威力，连它的果汁、复合饮料同样具备抑制CYP3A的能力。国外研究人员调查了人们饮用的各种商业果汁，包括西柚、黑桑葚、野生葡萄、黑莓、石榴等果汁对CYP3A活性的抑制作用。结果发现，果汁中对CYP3A活性抑制潜力依次为西柚＞黑桑葚＞野生葡萄＞石榴＞黑莓。因此，我们建议患者在服用药物期间，避免食用西柚、西柚汁以及含有西柚成分的饮料，还包括石榴、杨桃等等具有类似作用的水果。

“教授您好，今年体检我和太太都发现了肺结节。您看看，同样是左上肺小结节，为什么我太太就只需要定期观察，而我的却需要手术切除呢？不是都是肺结节吗？““好的，我们来看看。先看看您太太的，左上肺有两个小结节，位于肺的表面，叫做外周型，像两个白色的小点，这是均匀的实性表现，而且结节影形态、边界都很清楚，这一般都是良性结节的表现。“再看看您的，虽然同样是左上肺小结节，同样是外周型，但是却是一个表现为含有实性成分的磨玻璃结节，就是既有实性成分又有磨玻璃成分，这种被称为混合磨砂玻璃结节，或者部分实性结节。”“为何部分实性结节的恶性概率最高？这是与肿瘤细胞的数量息息相关的。当肿瘤细胞较少时，肿瘤细胞多沿贴附于肺泡壁生长，肺泡含气量略减少，表现为磨玻璃成分；随着肿瘤细胞增多，部分肿瘤细胞脱落于肺泡腔内，肺泡的含气量相应减少，表现为实性成分。”“再看看您的左上肺小结节的另一个层面，尽管没有分叶的形态，没有结节影内小空泡，但是却可以见到一条明显的血管影穿过，说明血液供应丰富，因此还是建议您尽早手术。”“好的，陈教授，我明白了，我回家和家人商量一下，谢谢您！”

“陈教授您好！我最近体检，CT显示我两个肺都长了几个肺结节，不太大，都是3到5毫米左右。您说我这些肺结节，是不是这段时间老是吃上火的东西产生的？听说您比较有经验，专程来问问您。”“谢谢您的信任。您这些肺结节，非常小，可以说是微小肺结节，没有见到恶性肺结节常有的征象，所以CT报告里诊断炎症结节。”“什么叫上火的食品，其实就是促炎食物。”“促炎食物是指什么？促炎食物一般指的是如果大量摄入该食物后，会加速体内的炎症反应，从而增加体内的炎症。例如加工的肉类、红肉、精制糖和谷物、油炸食品、含糖饮料、反式脂肪酸等等都属于促炎食物。”“哦，那么既然有促炎食物，是不是抗炎食物？”“是的，绿叶蔬菜(甘蓝、菠菜、卷心菜、芝麻菜等)、黄色蔬菜(南瓜、黄椒、胡萝卜等)、全谷物、水果、茶叶、咖啡和红酒等被认为属于抗炎食物。”“促炎食物和抗炎食物的提出，最早是在研究为什么随着生活水平的增加、患有心血管疾病的人越来越多的问题时提出来的，因为有研究发现，体内炎症在心血管疾病发展中起着重要作用，而这正与人们摄入了大量的促炎食物有关系。例如最近国外的几个研究显示，与食用抗炎食物的参与者相比，食用促炎食物的参与者患心脏病的风险高出46%，患中风的风险高出28%；如果多摄入抗炎食物（蔬菜，水果，全谷物等），少摄入促炎食物（红肉/加工肉、精致谷物、含糖饮料、饱和脂肪酸等），会降低心血管疾病风险；与不摄入橄榄油的参与者相比，橄榄油摄入量较高（>0.5汤匙/天或>7克/天）者，心血管风险降低14%；与不经常服用鱼油的参与者相比，经常服用鱼油者心血管死亡率风险降低了16%。”“那我的这些肺结节是不是因为我经常吃这些促炎食物有关系？”“这不一定，目前并没有研究显示肺结节的发生与促炎饮食有关系。肺结节一般的高危因素，主要是吸烟、二手烟、三手烟、空气污染、肺部慢性炎症‘肿瘤家族史等等，其中肺部慢性炎症与促炎食物有一定关系。”“哦，那我明白了。那我还可以继续吃！”“促炎饮食会增加患心血管疾病的风险，而抗炎饮食会降低心血管疾病的风险，这个已经被证明，所以在日常生活中，您还是应该注意降低促炎食物的摄入，多多选择抗炎食物，爱护好自己的心血管。”“谢谢教授！”“不用客气！”

昨天门诊，有很多咨询肺结节的人士，问我最多的其中一个问题，就是“我这个肺磨玻璃结节是不是因为“发炎”造成的？”通常说的“发炎”，其实在医学上成为“炎症”或者“炎性疾病”。肺小结节在人体内出现的原因可以分为三种情况，就是炎性疾病、先天性疾病和肿瘤。肺部的炎性疾病可以是由灰尘、细菌、真菌等感染引起，也可以是因为自身免疫问题引起，而且不要以为都会出现明显的咳嗽咳痰、发热的症状，很多时候可以没有一点症状，但在CT影像可以表现出肺结节的形态。炎症吸收以后就可能遗留一些的肺纤维条索，这个类似于皮肤上的受伤后形成的瘢痕。少数先天性疾病也可呈现出结节样的表现，比如血管畸形，小血管盘绕、扭曲，一旦被CT扫及，就可能表现为在肺内较高密度的结节样病灶。至于肿瘤，可分为良性肿瘤、癌前病变和肺癌，其中癌前病变是指继续发展下去具有癌变可能的一些病变。因此，肺结节，或者肺磨砂玻璃小结节，并不能与肺癌画上等号。如果肺结节从CT影像检查上看，看起来很“不乖”，像花朵一样长了小花瓣（医学上称之为“分叶”）、周围有毛刺、与胸膜有牵拉（主要是由于肺癌间质中纤维组织收缩作用所致的向心性牵拉）等等，出现这些CT征象才属于肺癌高危结节，也就是说，像花朵的肺结节需要注意肺癌可能。当然，良恶性结节都可以牵拉胸膜，这需要由有经验的专科医生进行判断。

门诊的时候，我会经常被问到，“我长了肺结节，平时饮食上要注意什么？”我经常告诉这些人士，不要太刻意戒这个戒那个，只要注重食材的新鲜度和多样化，要荤素搭配，避免太过肥腻、太过辛辣刺激、过于单一的食物，避免腌制、霉变、煎炸的食物，多吃点富含维生素、微量元素的食物。当然，这样回答太过泛泛，我在中医药大学的同行教授支招了一些谈的配方。五白饮，这种汤适用于长了肺结节的人士。汤的材料很简单，就是白木耳6克，北沙参、玉竹、百合各10克，再加冰糖适量。制作方法是用水煎服。清肺汤，这个制作很简单，材料包括百合30克，雪耳6克、排骨1条约150克-200克。制作方法是将百合、雪耳洗净水发待用；排骨斩块，洗净，焯水去油，三物一同放入锅中加水熬煮，直到排骨煮烂煮熟即可。这种汤也适用于长了肺结节的人士。鱼腥草母鸡汤。材料是鱼腥草200克，小母鸡一只约500克-800克。制作方法是将鱼腥草洗净切成小段，小母鸡去净毛和肠脏后切成块状，与鱼腥草一起放入锅内，加适量清水，炖至烂熟，和盐调味，饮汤食肉。其实，这些都是一些从食疗角度来说对肺结节可能有效的汤的材料，都有一定的保健作用，平时喝喝挺好，不需要太过纠结在意是否有效果，对于肺结节，按照医生指引定期复查才是最重要的方法。

肺部小结节就是肺癌吗？肺小结节只有30%的概率是肺癌，其它60%-70%不是肺癌，也就是说大部分的肺结节是炎症、结核、真菌感染或者良性肿瘤。因此，肺小结节不等于肺癌，也不一定必须手术，我们也不应该对它太过恐惧和担心。哪些人容易长肺结节？肺结节有以下高危因素：一是长期大量抽烟，也包括长期接触二手烟、三手烟；二是有肿瘤病史或肿瘤家族史；三是有肺部疾病史，如肺结核；四是长期接触有害的空气；最后则是心理因素，如内向、偏执、精神压力大等。怎么判断肺结节是不是肺癌？判断肺结节是否肺癌主要看结节的“身高”和“颜值”。“身高”即肺结节的直径，理论上肺部结节越大癌变概率越高，但也并非绝对，并不能说超过8毫米的肺结节就一定是肺癌。临床不难发现超过8毫米甚至达到1.2厘米的肺结节，但却不是肺癌。“颜值”即肺结节的形态，如果小结节有“毛刺”，分叶、中间有空泡、胸膜凹陷、血管聚集等征象时，则需提高警惕。另外肺结节的生长速度也很重要，如果肺结节在两年内快速生长，就要高度小心它是肺癌。但是如果它形态完全没变化，就可以认为它是惰性的结节，不是肺癌。

肺结节应该手术还是观察？中山大学附属第一医院胸外科陈振光对于肺部微小结节，只凭CT诊断，要判断其性质确实是比较困难的，作为医生，不管是建议观察还是手术，在很多情况下都没有对错之分。针对良性可能性较大的结节，建议每三个月复查一次，直到两年。若结节没有增大；改为半年复查一次；若结节依然没有变化，可改为每年复查一次，直到观察结节时间达到五年。在这期间，需要每次对比结节的变化与否，同时建议每次抽血检查肿瘤标记物。肺结节手术的好处：可以立刻知道病变的性质，并进行根治性的治疗。目前肺结节一般都采用胸腔镜的微创手术，做局部带有肺结节的肺组织切除，切除后立即送快速病理，半小时后即可知道病变的性质，如为良性，手术结束；如为癌，则做扩大肺叶切除，同时清扫纵膈的淋巴结。肺结节手术的坏处：即便是微创手术，也会带来一定创伤，并发症等情况虽然较少，但可能性还是存在的。当胸外科医生如果认为肺部小结节是肺癌的可能性非常大，而且符合手术的适应症时，会建议患者直接手术。针对肺结节，目前仍不存在既没有损伤、也没有并发症，既迅速做出明确诊断，也能把它彻底治愈，还终身不复发的方法。对于肺结节，个人的决定可能在治疗方法的选择中起重要作用。

“陈教授好！我先生去年长了肺结节，找您做了手术切除，今年我自己体检，发现右上肺也长了一个1.1厘米的肺结节，要不要手术切掉啊？”“好的，您先不要急！如果结节大于1厘米，这确实是一个相对危险的信号，可能存在癌变的可能，但也需要根据具体情况具体决定。”“在医学上，‘结节’是一种对形态的描述。通常，肺内看起来像圆形且直径小于3厘米的病灶都称为‘结节’。这里面，病灶直径大于或等于1厘米的称为大结节。肺大结节的成因和肺小结节的成因基本类似，虽然一般认为，在危险度和重视程度上，肺大结节普遍比肺小结节的程度要高，但这并不认为大结节就等于肺癌，还要根据结节表现的形态特点，并结合有没有症状肿瘤标志物有无变化来决定是否进行干预。”“那您看看我的，我是女同志，不抽烟，先生也不抽烟，家族里面也没有得过肿瘤。”“您的肺结节虽然超过1厘米，但并不在于其大小是否严重，在于结节的性质。您的肺结节虽然超过1厘米，但还是呈现纯的磨纱玻璃样，色泽非常淡，密度非常低，不经意看还看不出来，也没有血管进入，因此反而不一定是恶性结节。要知道，肺结节也可以是肺部的一些良性病变，例如结核分枝杆菌感染、真菌感染、细菌感染等引起的肺部炎症，出现炎性包块形成结节。因此建议您可以口服一些抗炎药物、祛痰药物，看看结节的变化，然后再做决定。”“好的，陈教授，我明白了，谢谢您！”

昨天门诊，我见到了两位来咨询的人士，他们都长了左肺小结节，都惶惶不安地一早来到门诊诊室。李先生是左下肺小结节，先后两次的胸部CT影像报告显示左下肺前基底段混合磨砂玻璃影，6毫米大小。我问李先生：“吸烟吗？家里面有没有人得过肿瘤。”李先生：“不吸烟，也没有二手烟，家里也没有人得过肿瘤。陈教授，报告里说我这个结节临近血管，怕不怕？”我说：“您这个肺结节尽管是混合磨砂玻璃结节，而且临近血管，但目前没有到8毫米，也没有高危因素存在，同时，您检查的肺癌标志物CEA、NSE、SCC、CFRA 21等等都是正常范围，所以您还有观察的时间和空间，不必急于马上手术，可以试试口服一些药物观察疗效。”李先生：“好的，我明白了，那还要注意什么问题？”我说：“您这个结节还是要重点关注，切记每三个月动态观察评估结节变化情况。”隔着的黄先生是左上肺叶尖后段纯磨砂玻璃结节，直径8毫米，边界尚清楚，其内可以见到穿行的血管局部增粗。我问黄先生：“吸烟吗？家里面有没有人得过肿瘤。”李先生：“不吸烟，也没有二手烟，家里也没有人得过肿瘤。”我说：“您这个肺结节尽管是混合磨砂玻璃结节，也没有高危因素存在，但是有血管穿过，穿过的部分还出现局部增粗，而且已经到8毫米，同时，您检查的肺癌标志物CFRA 21升高超过一倍，所以还是建议您和家人商量一下接受手术切除治疗。”黄先生：“除了手术，目前没有其他更好的办法吗？例如PET CT？吃点消炎药？”我说：“PET CT对于8毫米以下的结节判断能力一般，存在假阳性和假阴性，无法提供可靠依据。CFRA 21升高明显，吃消炎药物意义不大。”黄先生：“好的，我回去商量一下，谢谢！”同样是左肺小结节，同样有血管穿过，为什么一个建议手术一个不？其实我们还应该结合其他的因素进行考虑，例如直径大小、肺癌标志物有没有明显变化、有没有吸烟二手烟肿瘤家族史等等，综合进行分析。

肺部磨玻璃结节≠肺癌？撰写|中山一院胸外科 刘振国 副主任医师作为胸外科医生，2020年感触最大的两件事：一是新冠肺炎的爆发，二是肺部磨玻璃结节的井喷。由于新冠疫情的胸部CT普查，导致大量肺部磨玻璃结节（ground-glass-nodule, GGN）被发现。那么，肺部磨玻璃结节究竟是不是肺癌？随访复查还是手术切除？预后如何？这些问题不仅困扰患者，也困扰着临床一线的医生。针对这些问题，通过查阅医学文献和国内外胸外科大佬们的会议演讲，做一下简单总结。肺部磨玻璃结节（GGN）定义为在胸部薄层CT扫描时发现肺局部呈现密度稍增高的、云雾状或磨玻璃样的结节。在x线和CT上，与通常呈现黑色的肺组织相比，看起来更像灰色或磨玻璃样。常见的病理原因包括感染、肺间质性疾病、肺水肿和早期肺癌等。因此，GGN是一个影像学的诊断，不是病理诊断，这一点非常重要！！！一、肺部磨玻璃结节的分类肺结节一般指边界清楚、直径小于或等于3cm、周围为含气肺组织所包绕的肺部类圆形或圆形病变。肺结节根据含有的实性成分的多少，又分为实性结节（Solid）、纯磨玻璃样结节(pGGN)和合并实性成分的混合性磨玻璃样结节( mGGN )三类。因此，在影像学上可以将肺部磨玻璃结节简单分为纯磨玻璃样结节(pGGN)和混合性磨玻璃样结节( mGGN )（图1）。图1. 半实性磨玻璃结节是混合性GGN的一种，其在胸部CT的肺窗和纵隔窗均可显示，该类结节往往具有更高的恶性倾向。在病理诊断方面，主要分为炎症和肿瘤性改变，后者通常又细分为AAH(不典型腺瘤样增生，癌前病变的一种)、AIS（原位癌）、MIA（微小浸润癌）和IAC（浸润性肺腺癌）。影像学诊断和病理诊断有一定的相关性，但并非一一对应。二、肺部GGN到底有多少是恶性呢？风险有多大？我们一起来看一下几项国际研究数据（图2）首先，我们来看纯磨玻璃样结节(pGGN)。两项来自日本学者（Kakinuma R）的研究【1】：对于≤5mm孤立纯磨玻璃结节。观察了961个结节≤5mm的患者，其中，有104人复查时消失，7人磨玻璃结节变小；另外，437人磨玻璃结节的追踪随访时间超过5年，这里面394个结节大小没有变化，44个结节变大；在变大的患者中，有四个被证实为肺癌（IAC）,1人为癌前病变。这组数据提示我们：对于直径≤5mm孤立纯磨玻璃结节，肺癌占比不到1%，绝大多数为炎症等良性病变，因此只需要每年或每两年行1次的胸部CT复查即可。图2. 961个直径≤5mm的纯磨玻璃结节，长期随访复查中104个消失，7个变小，697个稳定（没变化），44个变大；只有4个被证实为早期肺癌，1个癌前病变。另一项多中心前瞻性研究中纳入了1046例纯磨玻璃结节患者【2】，结果显示：追踪随访中，对于直径≤10mm的纯磨玻璃结节，5年内增大的概率仅为11%；对于直径＞10mm，5年内增大的概率为54%。这组数据提示我们：对于最大径≤10mm纯磨玻璃结节，可以定期观察或非常必要时才考虑手术干预；对于>10mm纯磨玻璃结节，建议密切随访，或经内科抗炎治疗无效时可考虑手术切除。另外值得注意的是，从纯磨玻璃病变(pGGN)到出现实性成分(mGGN)，中位间期达到3年以上，也就是说纯磨玻璃结节呈“惰性”生长，不管是增大还是出现实性成分，都非常缓慢，即使选择手术也不急于一时（图3）。所以对于最大径≤10mm纯磨玻璃结节，胸部CT复查不建议太频繁，每年一次胸部CT即可满足需求！图3. 纯磨玻璃结节pGGN往往呈惰性生长，进展非常缓慢。对于≤10mm的纯磨玻璃结节，5年内增大的概率仅为11%；对于＞10mm，5年内增大的概率为54%。另外，男性患者结节增大比例高于女性患者。其次，对于混合性磨玻璃样结节( mGGN )。混合磨玻璃结节由于实性成分的存在，肺癌风险增加，进展也较pGGN更快。从图4可以看出，在长期随访中，纯磨玻璃结节(pGGN)中仅有17%出现了体积增大或实性成分增多，而混合性磨玻璃结节(mGGN)中42%出现了体积增大或实性成分增多，明显高于纯磨玻璃【3】。另外，广义的混合性磨玻璃结节又包括半实性磨玻璃结节（semi-solid GGN）（图1），主要是指在胸部CT纵隔窗可以看到实性成分。这里磨玻璃结节往往具有更高的恶性度，要谨慎排查肺癌。必要时可以加做PET-CT进一步排查。对于混合性磨玻璃样结节( mGGN )的处理原则和纯磨玻璃有些类似，但应该更加积极。一般来说，混合磨玻璃结节，首选定期复查或规律抗炎治疗，观察结节有无消失或缩小，如果结节持续存在且直径>10mm则可考虑手术切除（图5）。另外特别注意，混合性磨玻璃结节复查建议采用标准剂量薄层胸部CT（不推荐低剂量胸部CT），一般建议每半年一次。图4. 纯磨玻璃结节pGGN绝大多数稳定（83%），只有17%出现体积增大或实性成分；而混合性磨玻璃结节mGGN则不同，只有58%保持稳定，24%出现了体积增大，18%出现了实性成分增多，提示进展。对于合并高危因素的混合性GGN患者：如半实性结节（即在纵隔窗可以看到实性成分）、存在影像学恶性征象（如胸膜牵拉、血管集束、囊泡征等）、常见肺癌肿瘤标志物升高（如CEA、NSE、SCC、 CFRA21-1和CA125等）、或有恶性肿瘤家族史等，这些高危因素也要作为是否积极手术治疗的重要参考！！！最后，关于肺实性结节，由于影像学诊断及穿刺病理活检等确诊率高，生长特性不同于磨玻璃结节，在此不再详细论述。一般影像学（胸部增强CT或PET-CT）等高度怀疑肺恶性肿瘤，或经内科治疗实性结节持续存在不能排除肺癌，都建议尽早手术切除！！讲了很多，对于有医学背景的人士可能比较容易理解，但非专业人士可能有些晦涩。这里简单解释一下，由于肺磨玻璃结节近年来才开始引起重视，研究证据相对不足，目前国内外各个临床指南缺乏统一性，所以才出现了患者就诊不同医生可能会有不一样的建议。本人总结了目前国内外多项研究报道和中山大学附属第一医院胸外科中心临床经验，给肺部磨玻璃患者提供一个诊疗模式参考（图5）。图5. 肺部磨玻璃结节患者诊疗模式参考。标准薄层CT定义为层厚小于1.25mm。写在最后，GGN的病灶起源与传统的肺癌（起源于支气管粘膜）不同，生物学行为不同，好发人群更年轻化，与吸烟关系不大，临床预后往往很好。现在有很多学者认为：GGN可能是一种特殊类型的癌前或早期肺癌病变，目前的国际TNM分期系统并不能准确预测其临床预后。因此，对于肺部磨玻璃结节患者，特别是年轻患者（现在很多40岁以下），选择合适的手术时机、选择恰当的手术方式，用健康的心态去看待GGN，不要因为肺部磨玻璃结节影响自己的人生轨迹和职业生涯。社会大众，更不要因为肺部磨玻璃结节就随便扣上“肺癌”的帽子！谈磨玻璃结节色变，真没必要！参考文献及资料：[1]J Thorac Oncol. 2019 Aug;14(8):1370-1377.[2]J Thorac Oncol. 2016 Jul;11(7):1012-28.[3]Transl Lung Cancer Res. 2013 Oct;2(5):354-63.[4]Radiology. 2015 Sep;276(3):873-82.[5]2020年广东省医疗行业协会胸外科年会部分专家讲座内容。注：本文部分图片来源于网络，如有侵权请联系删除。祝您治疗顺利，早日康复！如果您觉得这个文章对您和家人的康复有帮助，或者您是刘医生的患者，请关注刘医生好大夫，百忙之中给刘医生投上宝贵的一票，您的肯定是医生前进的最大动力！！！本文作者介绍：刘振国 医学博士、副主任医师、副教授 中山大学附属第一医院胸外科从事胸外科工作十余年，擅长肺小结节/磨玻璃结节/肺癌等的微创腔镜外科治疗；手汗症、肺大泡及漏斗胸等良性疾病的精准微创治疗；以及胸腺瘤、食管癌等的以微创外科为特色的综合治疗。依托华南地区最大的医疗中心，每年完成胸外手术约300台，对胸外科常见疾病的微创手术和快速康复具有丰富经验！

肺癌或肺部手术的术前术后（围术期）有啥注意事项？撰写|刘振国 校编|沈雅洁（护理师）原创肺上长了肿瘤，医生说要手术了，好紧张，要注意些什么？肺癌手术为啥要做准备工作？因为胸外科手术累及胸腔，肺部并发症在所有手术中最为常见。而积极有效的围术期准备，可以显著降低手术并发症，加速术后康复，减少住院时间和节省住院费用。其中，最常见的是肺部相关并发症（图1）。图1. 肺部并发症在胸外科手术中最常见。一、术前准备大多数情况下，术前准备是在门诊或家中完成的。从门诊确诊到入院手术，一般有1-4周左右的等待期，这段时间要做什么呢？首先，肺功能训练。术前肺功能训练可以提高患者对胸外科手术的耐受性并降低术后肺部并发症。简单又有效的锻炼：慢跑步（年长者也可练习快走）、游泳、爬楼梯锻炼、呼吸功能锻炼器、腹式呼吸锻炼、缩唇呼吸训练（或深呼吸锻炼）、也可以做吹气球活动（图2）。图2. 简单有效的提高心肺功能的运动或锻炼方法。第二，尽早戒烟。对吸烟患者，一定要立刻戒烟！！！一般建议至少戒烟2-4周，哪怕只有几天时间，也要戒烟。戒烟会显著改善呼吸道症状，降低术后肺部感染和呼吸道相关并发症。第三，呼吸道准备。对于老年人或有慢性COPD的患者，建议术前2周给予扩张支气管和降低气道敏感性的药物，如雾化吸入支气管扩张剂、糖皮质激素等。长期有痰的患者要给予化痰药物，必要时给予抗生素治疗。这里推荐几款适合家庭用的雾化吸入装置，如思力华能倍乐喷雾剂、信必可都保或倍择瑞等（图3）。图3. 老年人、长期吸烟者及COPD患者术前呼吸道准备及常用家庭装便携雾化吸入装置（左，思力华能倍乐；右，信必可都保）第四，稳定内科疾病。对于合并慢性病的患者，一定提前告知主刀医师，并及时就诊相关内科进行治疗。对胸外手术影响较大的常见病：如高血压、糖尿病、冠心病、心梗脑梗等病史。这些并存疾病会加大手术的风险，一定要重视，切不可隐瞒病情！！！另外，合并慢性病的患者，手术建议到综合性大医院治疗，术前多学科会诊，平安度过围术期。第五，心理准备。现在的肺癌手术安全性和手术治愈率已经大大提高，随着微创的普及，术后的疼痛等不适感也明显减少，所以不必过于尽早，放松心情，正常饮食和起居即可。二、手术前一天或手术日第一，术前1-2天，医生和护士会交代手术事宜和注意事项，一定要留意听并遵从医嘱，特别是术前禁食禁水。一般来说，术前6小时禁止食用固体食物或含脂食物（如牛奶），术前4小时禁水。糖尿病患者为预防低血糖，要注意加强术前补液等事项。第二，对于合并慢性病的患者，要告知主管医师。一般来说，手术当天禁食不禁药，如高血压患者，一般手术当天清晨仍建议服用药物控制血压平稳。第三，手术结束后返回病房。一般肺癌手术无需去枕平卧，建议采用15°-30°头高位，可以增加功能残气量，改善通气，促进胸腔引流，防止误吸等（图4）。图4. 肺癌患者术后体位，一般头高30°位。第四，患者清醒后，主动活动上下肢体，防止血栓形成；另外，对于下肢静脉曲张或血栓高风险患者，建议咨询医生，佩戴弹力袜等减少血栓事件发生。第五，术后感觉喉咙有痰时，可以主动咳嗽排痰，不用担心伤口裂开等意外。一般术后4-6小时可少量饮水，减轻咽喉干燥不适感。三、术后康复阶段肺癌手术一般术后2-4天可拔除胸腔引流管，3-4天可康复出院。而术后1-3天也是各种不适症状和并发症最集中的时期，所以康复锻炼非常关键（图5）。图5. 肺癌气管内麻术后常见的呼吸道不适症状，经雾化排痰等治疗后一般3天左右明显缓解。术后康复阶段，以下几点要多多注意：第一，呼吸功能锻炼。方法同术前准备阶段类似，一般建议采用呼吸功能训练器、腹式呼吸运动，锻炼呼吸功能，促进肺复张（图6）。图6. 呼吸功能训练器的组装及使用方法。一般来说，正常人可以轻松吸到3个球并在顶端停留2-3秒。肺癌术后呼吸训练可以加快康复，促进肺复张和减少肺部感染。第二，主动咳嗽排痰。肺癌术后一般都会有痰液，主动咳嗽，不仅可以将浓痰血痰及时排除，防止痰液积坠和肺部感染，还可以通过咳嗽促进肺复张，降低肺部并发症的发生。第三，尽早下床活动。一般微创手术患者术后第一天就可以下床活动，先在床边坐，然后尝试床边站立，最后下床散步（家人或护工陪同）。早期下床活动，是防止血栓事件（如心梗、脑梗、肺梗等）的最重要的方法。如果手术比较大，不适合下床，也建议在床上多活动，如上肢抬举、下肢屈伸运动、或床上自行车锻炼（图7）等。一动不动，最要不得！图7. 患者术后卧床时床上运动等。如果病情较重需要卧床时间较长，为了防止静脉血栓及防止肌肉萎缩等，建议每天进行床上运动，促进康复。第四，疼痛不要忍。现在镇痛方式和药物多样，疼痛难耐时一定告知医生协助镇痛。这个时候忍痛逞英雄是不可取的，切记！！！第五，高蛋白、高热量、易消化饮食。老祖宗总说大病要清淡饮食，清汤白粥，其实不可取。吃不饱吃不好如何对抗疾病，加快康复？要多食高蛋白高热量食物，如鸡蛋、鱼肉、鸡肉、豆类、牛奶等，必要时可以补充口服营养素或蛋白粉；同时可以进食适量水果，保持大便通畅（如果术后便秘，要告知医生奥！！）。四、出院后康复肺癌术后一般2周左右可达到基本康复，1月左右可以从事轻量劳动或运动，所以出院后的康复也很重要。我要出院啦，请问有什么要叮嘱的呢？当然啦，唠叨几句！首先，回家后要继续多活动，并逐渐增加活动量，如散步，快步走，练习八段锦等；饮食起居如常，多休息放松。其次，预防伤口感染。伤口一般术后7-9天拆线，引流管口一般10天左右。注意伤口保持清洁干燥，2-3天医院换药，或在家中每天用医用酒精清洗2次，防止感染。伤口轻度疼痛不用担心，是术后正常表现；但伤口红肿加重或流脓，要及时返院复查。第三，术后服药。术后患者多有气道高敏感，容易出现刺激性咳嗽，活动后气喘等症状，可通过口服止咳平喘药物，或用雾化吸入药物来缓解（参考术前准备第3点）。如症状严重，可返院复查就诊。最后，要记得按时返院复查，落实最后的病理分期、基因诊断，及是否需要后续治疗等，这个很重要啊！！写在最后，目前肺癌的外科治疗已经进入微创和快速康复时代，给患者带来很大的获益。但是围术期的准备工作不容忽视，也是降低并发症的重要部分。另外，由于肺癌是需要终身管理的疾病，术后定期复查和跟主刀医生或主管医师保持良好的沟通非常重要！！再加个彩蛋。肺癌术后复查计划参考：I-II期术后，每6个月复查1次，连续2-3年，后改为每年一次。III期及以上，建议3-6个月复查1次，连续3年；然后每6个月复查1次，连续2年；最后改为每年1次。主要复查胸部CT、病史及体格检查；必要时加做颅脑MR、骨扫描或全身PET-CT检查。参考书籍和文献：（1）《普通胸外科围术期治疗手册》 人民卫生出版社；（2）《外科护理学》第六版 人民卫生出版社（3）NCCN Guidelines 2020（V2）-Non-Small Cell Lung Cancer（非小细胞肺癌国际指南）。注：本文图片部分来源于网络，如有侵权请联系删除！祝您治疗顺利，早日康复！如果您觉得这个文章对您和家人的康复有帮助，或者您是刘医生的患者，请百忙之中给刘医生投上宝贵的一票，患者的肯定是医生最大的前进动力！！！