杭州市儿童医院小儿外科科普号

隐匿性阴茎（或称隐藏阴茎/埋藏阴茎）是指阴茎发育正常但隐匿于耻骨脂肪垫下，阴茎外观短小的一类疾病，其包皮外板短少，而包皮内板相对偏多。表现阴茎外观短小，重度者外观类似一颗“螺蛳”。大多无任何症状，包皮口狭窄严重出现排尿困难、龟头包皮炎、尿潴留、泌尿系感染等，部分年长儿童可出现自卑等心理问题。 隐匿性阴茎治疗方案可根据患儿具体情况来制定，包括年龄程度有无临床并发症及家长意愿等，治疗包括非手术治疗和手术治疗。 轻度隐匿性阴茎可先行非手术治疗，通过适当手法翻洗扩张包皮、外用糖皮质激素乳膏、包茎扩张粘连分离等促进龟头自由显露；对于肥胖患儿的隐匿性阴茎，建议减肥为首要治疗，同时注意翻洗包皮应用激素或包皮扩张等以显露阴茎头为目标的处理，切不可急于手术治疗。 虽然轻度隐匿性阴茎有一定自愈可能，且通过非手术治疗可取得较好疗效，但是重度隐匿性阴茎自愈可能性较低，长期不治疗可影响阴茎体发育（偏短和或背屈）和心理疾患（包括孩子和家长）。 手术治疗主要是通过解除包皮口狭窄，游离松解或切除异常附着的肉膜组织脱套阴茎体，重建阴茎耻骨角和阴茎阴囊角，充分保留包皮外板游离转移相对多余的包皮内板，从而达到阴茎显露良好、勃起不受限、龟头自由外露的目的。 目前对于手术年龄来说，没有明确定论。我个人倾向于在学龄前后手术为宜，可减少疾病本身产生的生理和心理影响。这点与国内大多数学者观点一致。对于有排尿困难、反复龟头包皮炎等并发症情况者，应及时手术。

比较小儿外科其他病种的腹腔镜临床应用，在先天性肛直肠畸形中的应用相对开展较晚，并且其推广和普及程度也不同于其他术式，相对滞后，并存在一定争议。美国的Georgeson教授(1)在2000年首先报道了11腹腔镜辅助下将直肠经会阴拖出治疗先天性肛门闭锁。其中7例为新生儿期先行结肠造瘘术后，二期在腹腔镜辅助下行直肠肛门拖出形成术；4例为新生儿一期拖出，经短期随访后认为这种术式具有许多优点，主要为：术中能获得较好的直肠瘘管及周围结构的视野，并可准确的将肠管从提肛肌的中线位穿过，并有较好的腹部及会阴部的整形效果。此后相似手术在欧美、日本等国相继报告(2-6)。我国李龙等(7)也于2003年报告了腹腔镜在肛门闭锁患儿中的应用。从所有报告看，大多对该术式持肯定态度，认为优于传统的经后矢状入路肛门成形术，但多数报告病例数仍较少，主要为早期的一些手术介绍，尚缺乏长期的随访资料。经腹腔镜途径治疗先天性无肛的报告多数见于中高位肛门闭锁，主要为高位肛门闭锁病例，该手术途径改变了传统的经腹经骶开放性手术途径，通过镜下游离直肠，找及瘘管，并于镜下结扎瘘管后在镜下观察盆底肌肉，在视镜灯光照射下，通过会阴部电刺激，准确地找到外括约肌中心和提肛肌中线进行分离扩张，将直肠拖出进行肛门成形。手术医生需要有娴熟的腹腔镜操作技术，以免因操作原因损伤盆底重要的泌尿生殖通道及对后期效果至关重要的盆底肌肉组织；又需要有传统开放性手术的经验，对盆底肌肉组织解剖结构非常熟悉和了解，才能保证手术的成功完成。因此，对于新开展腹腔镜手术的医生和没有一定开放性肛门成形手术经验积累的医生，开展该项手术具有较大的风险因素，甚至可能给患儿造成无法弥补的损伤。这也是影响该项技术目前在我国临床全面开展和普及的重要原因之一。镜下肛门闭锁矫治手术的报告中，主要见于男婴，也有少数将该技术应用于女婴的报告。日本Tei E等(3)在2003年曾专题报告5例腹腔镜辅助下肛门成形术用于选择性女性肛门直肠畸形患儿并获得较为满意的临床效果。其中2例为直肠前庭瘘伴阴道缺失，利用远端瘘管建立一新的阴道，结合一后矢状切口重建肛门；1例一穴肛女婴利用腹腔镜结合后矢状切口完成肛门、阴道尿道成形术，报告提示了腹腔镜手术对直肠近端的游离非常方便，并能获得清晰的盆底视野，提供准确的直肠肛门拖出位置，减少腹部、会阴部疤痕。随着经验的积累和病例的增加，近年来出现一些中期腹腔镜辅助手术治疗中高位无肛后的随访报告。多数提示效果满意，甚至优于传统的开放性Pena术（PSARP）。并提出可作为一种新的标准术式在临床推广应用。日本Kudou S等(5)对一组13例高位无肛经腹腔镜辅助下肛门成形术后3—5年的病例与另一组 7例高位无肛经PSARP术后5—6年用Kelly评分和测压评估来比较二组病例的中长期疗效，结果提示Kelly评分前后二组分别为3.8+1.3 vs 3.4+0.8，腹腔镜组稍高于PSARP组，内括约肌松弛反射的发生率分别为62%（8/13）和29%（2/7），腹腔镜组明显高于PSARP组。C. L. Lin 等(8)的报告表明术后短期腹腔镜组患儿比PSARP患儿更早出现肛直肠松弛反射 (4.9 ± 1.2 vs 10.1 ± 2.5 months; p < 0.0001)，而且两者的直肠静息内压存在显著差异(7.7 ± 1.5 vs 11.5 ± 1.3 cmH2O; p < 0.05)。结果显示，在中期随访中，高位无肛经腹腔镜辅助下手术效果更为满意，能获得相对更为满意的粪便节制能力。近年来也有报告(9，在高位无肛直肠尿道瘘病例经腹腔镜手术后残留的直肠瘘管随着生长发育形成巨大的后尿道憩室并导致排尿困难需再次手术。我国自2003年开始出现应用腹腔镜辅助进行高位肛门闭锁一期或分期手术的临床报告(7、10、11)，但至今仍局限于少数几个儿童医疗中心，所报告的病例数也较小，但从已知的数据和临床效果看与国外的报告相似。作者自2004年起将腹腔镜微创技术应用于小儿肛门闭锁手术，为避免瘘管残留及处理瘘管时留下金属碳夹，及避免因操作原因损伤盆底组织，将该技术仅应用于高位肛门闭锁经结肠造瘘术后患儿，应用腹腔镜进行腹腔盆腔的直肠游离，再结合后矢状切口作瘘管的切除缝合和直肠经盆底提肛肌经过并在电刺激下经外括约肌中心穿过作肛门成形，术后短期随访效果较好。我们认为这对刚开始将腹腔镜应用于肛门闭锁患儿的术者是一个较好的开始，即发挥了成熟的后矢状切口手术途径的技术优点，又发挥了腹腔镜减少腹腔手术操作中损伤的长处，又可避免镜下瘘管关闭切断时可能造成的对后尿道损伤或瘘管残留。也避免了对中间位肛门闭锁患儿在将直肠远端从盆底肌肉间游离时可能对婴儿盆底脆弱的肌肉组织的损伤。总结目前国内外应用腹腔镜辅助下进行肛门闭锁的手术资料，总体都呈现正面肯定的意见，认为镜下手术盆底视野更加清晰，手术打击小，结合会阴部肌肉电刺激仪可准确的获得盆底及会阴部肌肉中心并将直肠拖出进行肛门成形，术后近期及中期随访效果好。因此，提出可作为一种新的治疗儿童肛门闭锁的手术途径，并认为可应用于新生儿作一期肛门成形或结肠造瘘后二期行肛门成形术，男女肛直肠畸形均可应用腹腔镜辅助手术途径 。但由于该术式临床应用时间较短，所有报告病例样本数均较小，并缺乏完整、长期的临床随访资料，因此，仍有待样本的积累和长期临床随访及对照分析，临床开展该术式者应具备有一定的腹腔镜操作技能和小儿其他病种镜下手术经验，以不增加患儿手术风险和术中、术后并发症为前提逐步开展。

患者：儿子2005年3月4日出生,2008年3月10日一早07:00一起床出现呕吐,精神萎靡症状,到下午15:30感觉还是不对,已经吐了4次,什么也不吃,就马上到医院做了检查,到医院后做了X光检查,怀疑是肠套,以后怎么护理比较妥当,不至于他营养不良,也不至于伤到肠,他还有没有必要上幼儿园,很害怕他复发.上海新华医院小儿外科吴晔明：肠套是婴儿的常见病之一,尤其是3岁前的儿童,治疗以空气灌肠首选,没有很好的预防方法,不必太担心,随着年龄增大发生的机会越来越小,需要注意的是有了第一次的经验,下次一旦出现类似症状应及时就医,肠套早期较易处理,效果好.

99%的男宝宝，3岁前都是包茎小JJ要不要挨一刀大部分家长一头雾水医生说不要挨冤枉刀，5岁时再决定好了“医生，你看我们家孩子，用不用手术？““挺好的，不需要手术。”“可是很多孩子都手术了，听说不做会影响发育？”“5岁以后再定来得及……”杭州市儿童医院小儿外科主任王爱和，经常和家长进行这样的对话。他们在讨论的，是关于两三岁男孩子“割包皮”的事儿。在非洲、中东一些国家，男孩子出生后都要接受“割礼”，中国人叫割包皮，现代医学术语叫包皮环切手术。这种手术，在西部非洲已经有5000年以上的历史。在一些西方国家，很多男孩出生不久，父母就会带他到医院做这种手术，他们相信这对孩子的健康有好处。中国没有这样的习俗，很多男孩子从没做过“包皮环切手术”。但是，有的父母看到孩子的包皮过长，又听说一些外国的孩子生下来就割包皮，也经常来咨询。男宝宝的包皮，到底割不割？钱报名医公开课，请来了王爱和医生，为一头雾水的爸妈答疑解惑。他说，关于这件事，医学上讨论反反复复，争议很大。他接待的家长中，咨询的不少，真正做的也不多，每月只有个位数。王医生说，有些手术必须做；但有些刀不必挨，否则有些冤。王爱和的建议很简单：5岁之前，没有症状不用着急手术；5岁之后如果真的包茎，可以考虑手术。公开课笔记有不少医生，反对这样的手术最初行“割礼”的古代人，大多是出于宗教原因，当然不知道包皮的生理作用，也不可能知道切掉包皮，到底能带来什么好处。目前一般认为，包皮还是有一定好处的。主要是保护未成熟的小鸡鸡，避免它受到伤害或不良刺激。不过，最引人注目的研究，还是有关包皮和HIV病毒的发现。科学家发现，包皮上存在很多能结合HIV病毒的受体，因此理论上，把包皮切掉能够减少HIV感染几率。2012年美国儿科学会发布的一份报告，第一次断言“男孩如果割掉包皮，会更加健康”。支持这个结论的最有力证据，来自于南非、肯尼亚和乌干达的随机实验。这些实验发现，包皮环切手术可以降低感染HIV的风险。除此以外，他们也发现包皮环切手术还能减少尿路感染和阴茎癌的几率。尽管如此，对是否应该推广新生儿包皮环切手术，还是有很大的争议。反对手术的医生们认为，只要没有不良症状，保持良好的个人卫生，就可以避免这些疾病。据说在美国，反对割包皮的浪潮已不仅针对儿童，成年男性也在抵制。男孩5岁之前，不用着急考虑小儿包茎是一个让家长操心的问题。很多妈妈，给孩子洗澡的时候，会特别仔细地清洗小鸡鸡。细心的爸妈也许会发现，孩子的小鸡鸡有点奇怪，包皮翻不上去，龟头整个儿都被包住了。大人包茎需要手术是常识，但是宝宝的包皮要不要着急割掉呢？王医生介绍说，小儿包茎，特别是婴幼儿包茎是一种正常的生理现象，几乎每个正常的新生男宝宝，都会出现这样的问题。观察发现，3岁之前的宝宝，包皮可以完全翻上去的，仅有0.93%，也就是说，99%的男宝宝，在3岁之前都是“包茎”。所以，男孩3岁以前，包皮完全覆盖龟头，属于正常的生理现象，这在临床上称为“先天性包茎”，或“生理性包茎”。对11-18岁男孩子的观察则发现，包皮完全上翻的达到48.33%。从这个数据可以看出，如果仅仅是因为包茎过早的做手术，至少有相当一部分孩子，这一刀挨得有点冤枉。因为3岁以后，随着生长发育，很多宝宝的包皮会自行向上退缩，包茎就解除了。所以，在中国，医生一般不建议宝宝刚出生就做包皮环切手术。如果过了生理性包茎年龄（一般是5周岁），5岁以后，包皮还不能退缩、翻转，一般建议手术。如果不手术，可能会出现包皮龟头炎，影响龟头的正常发育。小宝宝不舒服了，爸妈怎么办包茎虽然是一种正常的生理现象，但少数宝宝也会出现一些问题，让宝宝感觉不舒服。常见的问题包括，包皮龟头炎、排尿困难、包皮嵌顿、瘢痕性包茎、包皮腔内积垢等。如果发现孩子老是尿尿、经常拿手抓、小鸡鸡红肿等问题，就应该及时到医院请医生帮忙处理。因为包皮不能正常上翻，一些分泌物、脱落的表皮很容易堆积在里面，如果不及时清理，很容易引发包皮炎。所以，要经常清洗，这样可以减少包皮炎发生的概率。但是，如果清洗方法不当，还是会发炎。正确的方法，记住三个关键字：泡、挤、摞。“泡”，就是温水坐浴，让温水进入包皮腔；“挤”就是挤压包皮内腔，促使包皮内板与龟头慢慢分离，把分泌物挤出来；“摞”就是用手指把包皮往后推，慢慢扩大推的幅度，让包皮口变大变松，促进龟头上翻。王医生说，这种简单的运动，可以减少手术的概率，但是一般要孩子6个月以后才能“摞”，因为6个月之前包皮比较娇嫩，也很少有发炎的情况。不过，他也提醒说，对于5岁以前的宝宝，如果没有什么症状，家长就可以采用这些基本的保健方法；但是如果出现症状了，比如红肿、小便有困难，就得找医生处理。另外，他说有两种情况绝对不能切除包皮，先天性发育异常的“尿道下裂”和“隐匿阴茎”。包皮是将来尿道重建整形的重要材料；而隐匿性阴茎也需要进行包皮整形手术，不能一切了之。■专家名片：王爱和杭州市儿童医院小儿外科主任。全国小儿泌尿外科专业学组委员，浙江省小儿外科学会委员，从事小儿外科临床、科研、教学工作20余年。对小儿外科各种疾病诊治有丰富的临床经验。擅长小儿普通外科及小儿泌尿外科手术。温馨提醒：王爱和医生的专家门诊时间：周三上午通讯员顾群颖见习记者丁颍鹃

尿道下裂是小儿泌尿生殖系统常见的先天性疾病之一，新生男婴发病率约为1/300，手术是唯一有效的治疗方法。尿道下裂手术时机一般为6至18月龄，建议3岁内完成。但年龄不是青春期前手术并发症的影响因素，阴茎大小才是决定手术时机的主要因素。手术方式繁多，在手术方式的选择上，有无阴茎下弯和阴茎下弯严重程度，是选择保留还是横断尿道板手术的最重要依据；尿道下裂的修复需要个性化评估（尿道板、弯曲类型、阴茎头宽度及发育等）；是否做分期手术，需要结合手术者自己经验和病人具体情况而定。总之对于尿道下裂的治疗要提供个体化治疗方案。

腹股沟疝气是什么呢？所谓的疝气，并不是气，而是腹腔器官或组织，通过缺口或者薄弱点凸入腹股沟阴囊，正常人的肚子和腹股沟之间，有一层完整的隔膜，但有些宝宝的隔膜在发育时，出现了缺口。所以哭闹或用力的话，小肠、卵巢等器官或组织就会从这个缺口跑出来，进入腹股沟管 或阴囊，形成肿块。肿块在宝宝哭闹或活动时会出现，安静或平躺时，又会消失。 疝气带着腹腔内的器官来回穿梭，缺口的周围瘢痕组织增生，疤痕多了之后手术治疗更加困难 一旦出现嵌顿，就是卡住了！跑出去的器官或组织无法回到原位了。如果卡住的是小肠，时间过长，会出现肠坏死、肠穿孔，容易发生腹膜炎、败血症，甚至危及宝宝的生命。还可能是卡住的内容为卵巢或者睾丸，造成卵巢或睾丸坏死，影响生育。 治疗：如果孩子1岁以内，发作不太频繁的话，可以观察，看是否能自愈。但1周岁以上，建议尽早手术，家长担心的麻醉影响，大可不必，医学杂志《柳叶刀》发布的研究成果表示：无论全麻还是局麻，短时间内对孩子不会有太大影响。目前无论腹腔镜手术还是传统开放手术，手术时间都是很短的，家长千万不要急病乱投医，信任所谓的“神贴”，疝气带，延误病情，小问题变大麻烦。

包皮套扎术的手术时间约10-15分钟，手术时间虽短，但是术后的护理十分重要，护理的不恰当可能会引起包皮感染，包皮出血，小便疼痛甚至尿路感染。 一、消毒：术后24小时起，每天用消毒药水（苯扎氯胺溶液1:9稀释，温水稀释）浸泡消毒，早晚各一次，每次约5-10分钟，套扎环需充分浸没。浸泡后用棉签将龟头处的黄白色分泌物轻轻试着擦除，擦不掉不要硬擦，用消毒软膏涂抹包皮切口处，每次小便后建议用棉签或纸巾吸除套扎环内残余尿液。 二、活动：术后一般平卧6小时后既可下床轻微活动，建议术后2-3天以卧床为主，可以半卧位，在床上看书，上网等。3天后可以正常走路，但不要做剧烈运动，如果不发生感染，伤口一般在术后7-10天愈合，穿着上建议穿包皮术后防护用品，四周透气孔使术后切口保持干燥透气，有效减轻龟头摩擦的痛苦，减少并发症的发生，提高手术效果。 三、龟头嵌顿：手术后龟头一般在套扎环以内，如果发现龟头从环中完全伸出，龟头不会退回，伴有疼痛肿胀，需及时就诊附近医院，嵌顿时间过长可能导致龟头坏死。、 四、水肿/红肿：手术后部分小朋友的包皮会有不同程度的水肿，48小时达到高峰，然后逐渐消退。如果水肿厉害，不易消退的，需要到医院就诊评估或处理。而套扎环周围包皮红肿（红肿程度因人而异）会一直存在，须待环脱落后方可逐渐退去，在套扎环即将脱落前后，包皮红肿会更明显。 五、出血：术后少许渗血，如果能止住，可以不用处理。如果出血较多，可用棉签或者消毒纱布按压包扎，配合冰块冷敷，不能止住的需到医院就诊。 六、感染：术后小朋友出现发热，伴有龟头肿胀，套扎环内可见较多脓液，可用棉签擦拭干净后浸泡消毒。如未见好转，建议到正规医院就诊，由医生来帮您决定是否需要使用抗生素。 七、其他事项 1.套扎环上绑的弹力线绝不能自行解开，如果松脱，需就诊正规医院加固。弹力线前面部分（远端）的多余包皮会逐渐变黑，变薄，变硬，最终坏死脱落。 2.套扎环的脱落时间一般为2-3周，如果超过三周未脱落的，可以就诊正规医院泌尿外科门诊，看是否需要人工拆除。 3.套扎环脱落后需要到医院门诊复查，并且需要经常将包皮上翻至冠状沟清洗。部分小朋友因翻洗不勤可能出现包皮粘连。部分孩子粘连通过及时反洗、外用糠酸莫米松乳膏可有效解决，部分粘连严重需要通过手术解决。 4.青春期儿童应避免接触性刺激事情，以免小鸡鸡充血勃起后引起疼痛、出血等。另外小朋友常会在凌晨时分出现生理性勃起，此时会感觉阴茎疼痛。 5.阴茎根部淤青是因为打了局麻针（阴茎背神经阻滞麻醉）无大碍，一般会自行消退。 6.大多数孩子术后最初1-2天会出现不同程度排尿时疼痛，为减少或缓解尿痛，建议晨起后开始适当多喝水减低尿液浓度从而减少尿液对伤口刺激较少排尿疼痛；睡前2小时控水，减少夜尿过多刺激阴茎勃起而疼痛。日常饮食口味不宜过重。

项目完成团队：吴晔明，顾松，严志龙，潘伟华，洪莉，宋波，陈盛，严文波，胡明，王俊，褚珺，徐敏，杜磊，陈其民，施诚仁项目完成单位:上海交通大学医学院附属新华医院，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海淞行实业有限公司新生儿腹裂（gastroschisis）是一种严重的先天性腹壁畸形，发生率约占存活新生儿的2～3/10,000，是一种危及生命的严重畸形。吴晔明团队通过改良国外Silo技术，开发出具有自主知识产权的腹裂治疗袋，获得实用新型专利授权5项，填补了国内空白。腹裂治疗袋（Silo袋）可以将严重腹裂畸形的生存率从26%提升至90%以上。2018年，上海医疗器械优先审批绿色通道给腹裂治疗袋带来了生机，吴晔明团队发明的腹裂治疗袋终于成功获得注册并投入生产，先后成功救治200多例严重腹裂畸形。目前，该成果已在全国10多个省市的20余家三甲医院推广应用，同时，这项自主研发的产品——腹裂治疗袋也走出了国门，叙利亚进修医生将腹裂袋带回中东；团队成员带着腹裂袋出征北非摩洛哥，沿“一带一路”传递中国的实力与温情。

吴晔明,潘力迦上海交通大学医学院附属新华医院儿外科【摘要】背景：全结肠切除是目前治愈保守治疗无效的严重全肠道型疾病的唯一方法，但可能严重影响儿童的远期生活质量。Hirschsprung’s disease and Anorectalmalformations Quality of Life (HQAL) 评分涵盖临床症状，情感和社交功能。利用HQAL对全结肠切除术后的儿童进行调查，可以全面评估他们的远期生活质量和寻找影响远期生活质量的有关因素。方法：回顾性分析2009年至2018年间于新华医院行全结肠切除术的32例患儿病史资料及远期生活质量资料。远期生活质量调查问卷采用HAQL量表。利用Mann-Whitney秩和检验和t检验评估不同情况下的项目评分是否有差异。当p<0.05时，差异被认为存在统计学意义。所有数据均用SAS 8.0软件进行统计分析。结果：儿童全结肠切除不会损伤小便意识，所有患儿全部为100分，但腹泻情况严重，平均分仅46.9分。虽然手术1年之后腹泻情况仍然没有明显改善（术后1年之内为45.8±31.5，1年之后为47.0±36.3，P=0.930），但手术1年之后的大便意识明显恢复，平均得分从45.8±31.0上升至85.1±13.6（P=0.006），即排便控制能力明显恢复。其中，J-Pouch术在大便意识的得分上显著高于其他术式（P=0.038），可能有助于远期控便能力的恢复。腹腔镜手术与开腹手术相比在远期生活质量上没有显著差异，但是接受腹腔镜手术患儿的平均术后住院时长为13.5±2.8天，显著短于接受开腹手术患儿的17.7±8.1天（P=0.041）。术后患儿出现肛周感染则平均住院时长达23.8±9.1天，显著长于未出现感染症状患儿的14.3±4.9天（P=0.014），但并不会影响远期生活质量的恢复。结论：HQAL量表可以全面评估儿童全结肠切除后的临床症状，情感和社交功能。儿童全结肠术后会造成严重的腹泻，但排便控制能力在手术1年之后可以明显恢复。在手术方法上，相对于其他术式，J-Pouch术可能改善远期大便控制能力，腹腔镜手术与传统手术相比可以显著缩短住院时长。术后并发症方面，术后短期肛周感染显著延长术后住院时长，但不会对远期生活质量造成影响。总之，如何改善儿童全结肠切除后的腹泻情况仍是未来努力的方向。