宜宾市第一人民医院骨科科普号

患者、女性、50岁，诊断为：1、右先天性髋臼发育不良、髋关节脱位、股骨头坏死伴骨性关节炎，2、骨盆发育不良，3、左下肢先天性小儿麻痹症。 于今日成功行了“右全髋置换+股骨干截骨短缩术”，手术难度大，术前准备了4套方案，为手术的顺利完成提供了充分的保障。

今天，对一42岁的大腿横纹肌纤维肉瘤患者实施手术：肿块约10x8x6cm大小，股血管被包在中间，差点就损伤血管，真是心有余悸，不过损伤了处理就是了，但给患者增加了手术风险。 医生这碗饭真不好吃啊！

先天性髋关节发育不良的早发现、早诊断、早治疗 婴儿出生后至6个月以内是小儿髋关节脱位治疗的最佳时期，在这一段时间如果发现婴儿出现下列一些现象，应予以重视，及时去小儿骨科检查：①臀部、腹股沟或大腿皮肤皱褶高低不对称，或条数不对称；②婴儿双侧下肢活动不平衡，一侧下肢活动少，另一侧下肢活动多；或一侧下肢蹬踩有力，另一侧下肢蹬踩力量小；③两下肢外观不对称，长短不一大腿粗细不一；④大腿外观有短缩，且下肢外旋，即脚尖明显向外；⑤活动下肢时，感觉到髋关节有弹响声；⑥下肢伸直或屈曲时，髋关节不能充分受限，等等。这些现象在一侧髋关节脱位时表现较明显，而两侧髋关节均脱位时，可能表现不那么明显。 当患儿年龄在6至18个月时，临床表现有了一些变化。如股骨头已脱出了髋臼，单纯外展髋关节已不可能使股骨头纳入髋臼。其他一些临床表现也变得更明显，首先也是最可靠的体征是，由于内收肌群的挛缩使已脱位的髋关节出现外展功能受限。然而在髋关节脱位的病例中可以不出现外展受限，而在髋关节正常的婴幼儿中亦可有髋关节外展受限。当股骨头不仅向外侧脱位，而且还向上脱位时，引起脱位侧股骨相对短缩，表现为脱位侧大腿明显短缩，临床表现为Allis征阳性或Galeazzi征阳性。 进入行走年龄的儿童，跛行常是患儿就诊的唯一主诉。一侧脱位时表现为跛行，双侧脱位则表现为“鸭步”姿态，臀部明显后突，步态摇摆。随着年龄的增加，这些症状将逐渐加重。但对髋关节没有解剖学上的脱位，即股骨头仍位于髋臼内，仅髋臼较浅，坡度较大的“髋臼发育不良、半脱位”的儿童来讲，上述症状也不明显。 对于出生后3个月以内的婴儿，髋关节超声检查是首选方法，超声波髋关节检查技术诊断小儿髋关节脱位已在世界很多国家和地区开展，推动了髋关节脱位的早期发现和早期治疗，有效地降低了该病的晚期发生率和并发症的发生率。超声波具有穿透软骨的特性，没有射线的损伤，特别适宜在股骨头尚未出现骨化的新生儿和3个月以内的小婴儿，并且可以进行动态观察。随着股骨头骨化中心的形成和增大，超声波穿透股骨头的能力受到遮挡，其显示髋臼底部的能力也逐渐下降。一般情况下，大于6个月的婴儿不适宜用超声波检查髋关节了。虽然超声波髋关节检查是一项灵敏度高、准确性强、非侵袭性和简便易行的检查方法，但许多研究认为其主观性较高，可能出现假阳性，因此还需结合小儿骨科医生细致的临床检查，做出综合判断。临床的常规检查包括Ortolani试验和Barlow试验。是否必要时亦可做MRI检查，但由于MRI检查费用较高，不能作为常规检查手段。3个月以上小儿，应常规拍摄髋关节X线片，以明确诊断。 从提高国民健康水平、降低婴儿病残率的角度来讲，全面推行新生婴儿髋关节超声波筛查是非常有意义的，目前我国天津地区已经将新生儿髋关节超声筛查纳入了常规检查项目中。 小儿髋关节脱位的治疗时机和效果？ 小儿髋关节脱位的治疗原则是，在不影响或尽可能少影响股骨头骨骺血液供应的前提下，达到并维持股骨头在髋臼中的同心圆复位，刺激髋臼发育并达到尽可能多的关节面的覆盖，力争使脱位或发育不良的髋关节朝着尽可能正常的解剖关系生长和发育。 总体上来讲，早期诊断为早期治疗创造了条件，而早期治疗又可以使得髋关节的病理改变迅速获得纠正。患者年龄越小，病理改变越轻，治疗效果越好。在绝大多数病例，出生后几个月内的早期诊断可以使保守治疗获得完全的成功。 小儿髋关节脱位的治疗主要分为保守治疗和手术治疗两大类。治疗方法的选择则与患儿的年龄、病变轻重、是否行走负重等多方面因素有关。 保守疗法适应于18个月以下患儿。保守治疗应遵循下列原则：①选择一个维持髋关节稳定的姿势；②根据年龄的不同，选择不同的固定方式；③复位后维持一定的时间，促使髋臼和股骨头发育。 保守治疗的方法有：（1）Pavlik吊带：是保守治疗中使用最为广泛的方法，主要适合于6个月以下婴儿Pavlik挽具应全天候穿戴，直到获得髋关节稳定为止，即Balow试验和Ortolani试验阴性，一般需要3～4个月时间。此后可以每天摘除2小时，每2～4周将摘下的时间延长1倍，直到仅需夜间穿戴，并持续到X线片显示髋关节正常为止。文献报道新生儿复位成功率在90%以上，6个月以内小婴儿的复位成功率也超过85%。年龄超过6个月一般不适合Pavlik吊带治疗。（2）牵引复位：适合于6个月以下、髋关节完全脱位且内收肌挛缩较重的患儿。通过持续牵引，逐渐外展髋关节，而使股骨头自然复位。牵引复位最大的优点是股骨头逐渐获得复位，避免缺血坏死发生。缺点是住院治疗周期长，牵引过程护理难度较大，牵引造成皮肤损伤可能妨碍治疗等。（3）手法复位：适合于6月~18个月年龄的婴幼儿的治疗。一个标准的治疗方案包括充分的术前牵引、内收肌切断和闭合复位。闭合复位应在全麻下进行，手法要轻柔，一旦复位失败应改用手术治疗，切忌反复复位，防止对股骨头的损伤。手法复位后在安全角内采用人字位石膏固定。安全角有助于预防股骨头缺血坏死。石膏固定一般需要维持至少3个月以获得髋关节的稳定，以后可以用外展支具或石膏维持治疗半年或更长时间。期间通过股骨头与髋臼的相互刺激，促进髋关节发育，增加髋臼对股骨头的覆盖。 年龄在18个月以上或保守治疗失败的病例宜采用手术治疗。手术治疗的最佳时间在4岁以内。手术方法通常包含二个方面：一是切开复位，去除妨碍复位的软组织结构，实现股骨头同心圆复位；二是通过骨盆和股骨截骨等方法矫正髋臼和股骨近端的畸形。 在小儿髋关节脱位的治疗中，任何一种治疗方法都有可能发生股骨头坏死、再脱位或残余畸形。从某种意义上来讲，股骨头坏死的治疗比髋关节脱位本身的治疗更困难，因此在小儿髋关节脱位的治疗中应时刻想到这一点，尽可能避免发生股骨头坏死。比如保守治疗的年龄严格控制正在18个月以内，闭合复位须在全麻下进行，手法要轻柔，切忌暴力复位、无全麻复位和反复复位；石膏或支具外固定，必须留有足够的“安全角”；手术治疗时力争获得头臼匹配和协调，避免损伤股骨头血液供应，等等。保守治疗失败，股骨头再脱位或残余畸形，还可以手术治疗，而手术治疗失败或留有较明显的参与畸形，虽然仍可以再次手术，但发生股骨头坏死的几率要高得多，且效果也难以满意。

继续保留还是置换后交叉韧带是在争论之中。在全膝置换术中，具有带骨水泥髁的叉韧带供体，叉韧带代替物及叉韧带保留等方案，都能取得很好的远期的效果, 使得争论持续存在。争论的焦点是当膝屈曲时，保留PCL是否能够确实地增进股骨后滚动。一种膝关节置换术的理论专题和临床评估对这个争论的解析有帮助。来自于生物力学，组织学，步态分析学，影像学领域和手术室的重要的新资料已激化了有关PCL的讨论。有兴趣的读者可以找到一篇广泛探讨这些专题的综述。理事证明，PCL保留的潜在优点有：关节线. 股骨后滚动. 本体感觉的维持，关节中心接触点的维持和在胫骨元件骨水泥面之间的低切应力。PCL保留的不利之处是聚已烯的高压力，影响股骨的滑动，软组织难于平衡。事实上PCL保留并非总是可行的。一、适应症与禁忌症 1、保留PCL全膝置换的适应症：屈曲固定关节炎（91%）并随访了3-－10年，其中71例膝有10年的资料；膝关节协会疼痛和功能评分为75和86。其假体寿命分析（金属背髌骨失败着除外）预计假体10年寿命率为98% 。连贯使用AGC方案的387例膝关节置换，使用细小的（4.4mm）胫骨聚已烯，随访10年。以校正或松动作为终末点，其5年假体存在率为98.7%,10年假体存在率为95.4%，15年假体存在率为94.3% 。Mayo Clinic 对9200例全膝置换进行了总结。其中3907例是使用了金属背胫骨组件的保留后交叉韧带全膝置换，10年假体存在率为91%。因此，保留后交叉韧带的假体更为耐用，效果良好者预计在79-96%之间。在金属背胫骨组件和全聚已烯胫骨组件之间或者在半月板置换和固定支撑点置换之间有较小的差异。

很显然，经后路手术一般只能解决椎管狭窄、硬膜与神经根受压等病变，但经椎弓根固定具有三柱固定、固定确实、可矫形等优点。虽然内固定物对结核感染愈合的影响较其他化脓性细菌小，但其始终是一异物，结核杆菌会在其表面形成菌落；前路内固定物一旦断裂、松动后，再次取出较处理后路内固定物难度大得多，因此在考虑前路内固定物时还是应持谨慎态度。后路经椎弓根固定，一期侧前方病灶清除加植骨术不但避免了内植物直接暴露于病灶中从而增加感染及骨不连的可能性等不足，而且有效的固定了前方椎体间的植骨块，同时清除了病灶、矫正了脊柱畸形，是目前较好的一种脊柱结核治疗方法。但有创伤大、出血相对较多、手术风险加大等不足。我们对脊柱结核继发脊柱不稳（机械性或神经性）合并以下情况进行该手术：（1）L5S1结核，椎体破坏严重，前路手术固定较困难甚至无法固定；（2）下腰椎结核需要植骨、内固定，但术前估计粘连较重，害怕手术固定时对重要血管造成损伤而导致严重后果者；（3）椎旁脓肿巨大，死骨较多，病灶清除后周围软组织条件不佳；（4）患者较年轻，内植物在体内需要留置相当长的时间，害怕内植物断裂、松动者。当然，该手术的另一必要条件是后节段必须有弹性。该手术为大手术，程序较多，操作复杂，因此必须要由有相当经验的医生主刀，并作好充分的准备，切忌匆忙上台。术前、后充分、合理、系统、科学、规律的化疗是手术治疗的前提，同时采取多种措施使患者的全身情况得到改善（如结核中毒症状减轻、局部症状好转、体温低于37.5℃，血沉低于40mm/h等）。手术的每一步骤均要操作妥当，减少失血，尤其注意腰动脉的处理，该动脉周围组织增厚，一定要剥离连同动脉在内的椎旁组织后后再缝扎该动脉。后路内固定物置好后，暂时仅作初步撑开，然后妥善包扎伤口（我们常用薄膜）；前路病灶清除完毕后，在撑开的条件下植入植骨块，然后适当减小撑开的程度，使骨块嵌紧。手术中注意不能让无菌切口受到污染。手术后主刀医生必须及时查看病人，全面了解病人的情况并及时处理。但是，该手术毕竟对患者的打击较大，对医生的要求较高，我们建议不常规使用该法。

随着人口老年化，骨质疏松症成为危害中老年人健康的一种常见病。中国中老年人群骨质疏松症的总患病率是12.4%，且患病率随年龄增大而增长，60岁以上骨质疏松性椎体压缩性骨折的发病率为10%。椎体压缩骨折亦可由肿瘤侵犯、应用类固醇激素等引起。传统的治疗是保守治疗，包括卧床休息、止痛药、理疗、支架等。但是卧床更加速了骨的丢失和肌肉委缩，疼痛随之加重。骨质疏松椎体内固定不可靠，椎体后凸畸形脊椎后截骨矫形术因其创伤太大而一般不予考虑。而经皮穿刺椎体成形术（PVP）是一种微创手术，在椎体内注入骨水泥后能提高压缩椎体的强度和硬度，稳定脊柱，达到缓解疼痛的目的，但在高压下注射骨水泥渗漏率高达30—70％，而且不能恢复椎体高度以矫正脊柱后凸畸形，术后患者的生活质量仍然受到影响。经皮椎体后凸成形术是近年开展起来的微创新技术，克服经皮椎体成形术中骨水泥外漏发生率高和骨折椎体复位效果差的不足。首先应用于经皮后凸成形术的装置是可膨胀的球囊，临床应用取得了良好的效果。但球囊后凸成形术存在扩张定向性较差、价格昂贵等缺点。笔者用 SKy膨胀式椎体成形器治疗椎体压缩骨折取得了较好疗效。一、SKy膨胀式椎体成形器（以下称SKy椎体成形器）工作原理SKy椎体成形器是DISC-O-TECH公司推出的最新一代脊柱微创外科产品。通过微创手术方式对发生压缩性骨折的椎体行椎体成形术。SKy成形器出厂时已预装在安装手柄上，原始形态为直径4.8mm的柱状结构，利用安装手柄将成形器插入到病变椎体内，当SKy成形器处于椎体内的适当位置后，通过顺时针旋转其安装手柄的把手得以膨胀，膨胀过程是一个机械过程，应在X光透视影像设备下逐段膨胀成形器。膨胀直径最大可达16mm。当膨胀完成、椎体的原有高度得到一定程度恢复后，逆时针方向旋转操作把手，成形器即可回缩至原始管状结构和直径。取出SKy成形器，在已形成的椎体空腔内注入骨水泥，保持椎体高度。二、手术原则脊椎OVCFs行PKP之前，必须确诊疼痛确由OVCFs引起。该类型疼痛常与负荷、活动有关，平卧休息后缓解，OVCFs处叩痛明显，无神经根或脊髓受压引起的症状，影象学检查有助于定位。MRI检查除能反映病变椎体外，还能排除如椎间盘突出、椎管狭窄等疾病，在压脂序列可判断新近椎体信号改变情况。1、适应症SKy椎体成形器主要用于18岁以上并且骨架成熟的患者中胸椎T5至腰椎L5间的椎体压缩性骨折后的复位重建和固定，以提高患者的功能和行动能力。与PVP一样，适用于骨质疏松性椎体压缩性骨折及椎体肿瘤包括血管瘤、转移瘤、多发骨髓瘤等疾患。2、禁忌症包括：孕妇；手术部位发生感染、椎间盘发生炎症、发烧或濒死性白细胞增多；脊柱侧突超过40度；骨水泥或填充物敏感等。但以上的禁忌症内容并非绝对的手术禁忌。对于全身情况不佳者建议放弃手术，对要求较高的患者应慎重考虑。三、SKy椎体成形器具有以下特点：1 SKy成形器以可控方式膨胀，以工作通道为中心在冠状面上扩张，可一定程度恢复骨折椎体的高度，同时在椎体内建立了用于注入骨水泥的空腔。2 SKy成形器主要在椎体的高度方向膨胀，不会对椎体侧壁产生压力，从而减少了骨水泥的注入对神经和血管的损伤和压迫。3 膨胀过程是由远端至近端逐段膨胀的，在膨胀第一段后仍可以调整其膨胀位置。但二级扩张后则不能回复调整，因此建立良好的工作通道是手术成功的关键。4 SKy成形器膨胀后不留在椎体内，椎体内无异物存在。5 骨水泥是由椎体空腔的中心以安全和集中的方式注入的，减少了骨水泥由椎体后侧溢出的风险。我们体会到，准确穿刺是手术成功的关键步骤，对以后置入扩张器、骨水泥的分布都起决定性作用，因此术者必须熟悉脊柱解剖并具有空间想象能力。术中克氏针穿入椎体不可过深，尤其在随后的操作如建立工作通道、置入扩张器等均可能引起克氏针前移并穿出椎体前壁而损伤前面大血管，若术中密切关注克氏针的动向并及时适当后退克氏针即可避免。扩张器在椎体内处于合适位置也很关键，若太靠近椎体边缘，则扩张器强行扩张时可能导致皮质或终板破裂，注射骨水泥时发生外漏，本组即有1例属于此种情况，所幸病人术后无其他意外。扩张器在膨胀第一段后仍可以调整其膨胀位置，但二级扩张后则调整困难。扩张器回缩取出可能会遇到困难，但只要注意调整套管在椎弓根处的位置，即可顺利拨出。总之，Sky椎体成形器具有球囊扩张系统的特点，有部分克服了其中不足，临床应用近期效果好，值得推广应用，但操作中有发生并发症的可能。

5月13日 雨 上帝真的睡着了吗？刚刚发生了这么大的地震，又将大雨泼下，真是瞎眼了！ 夜晚仿佛是最安全的，看不到废墟；夜晚好象又是祥和的，看不到人们焦虑的面容！ 晚上10点左右，我随某部官兵一起到紫坪铺去。公路两边是滚落的巨石，有几辆汽车被砸得面目全非，有一部甚至前半截没有了，不知道当时有没有人在车上。因没有吃饭，车上的同事给了我几块糖，真甜啊！想象灾民们没有饭吃，还遭雨淋，多么让人担心！ 走了大概一个小时 ，前方的车停了下来，说前面路塌方，就地等候。这时，对面有象放炮的声音传来，脚下的地在颤抖，有人说是对面的山体滑坡。等了大概十来分钟，有一家三人被送到我们车上，其中老者约70岁，头部受了伤。灾难发生时，什么东西也没拿出，幸好人还在。一天没有进一口饭，只喝了一点水。我把仅有的几粒糖送给他们，开始说什么也不要，说留给我们自己，在我们的一再要求下，他们才收下，感激不尽，慢慢的剥开糖纸，小心的放进嘴里，无比的满足！ 这一刻，我们悄悄的落泪了！

患者陶X X，男，42岁，因双下肢及躯干进行性麻木半年，加重伴双下肢运动障碍20天入院。无明显潮热、盗汗等症状。入院时双下肢为痉挛性瘫痪，肌力3级，感觉障碍平面在肋缘。CT及MRI见图。入院第10天强行下床大便，滑到，随即不能自解小便，脐平面以下痛触觉消失，双下肢肌力1级，仍为痉挛性瘫痪。立即做好术前准备，在病情加重12小时后手术，手术方式为右侧5、6肋间开胸入路，取第5肋骨。第4、5椎体部分切除、椎管减压、病灶清除及自体肋骨（两节肋骨捆绑后）植骨术，前路钢板螺钉固定术。术后患者即感双下肢沉重感好转，术后第14天时可自解大小便，双下肢肌力恢复到Ⅳ＋级，第21天时除部分趾尖仍有麻木感外，余肢体及躯干痛触觉均接近正常。术后复查X片及CT显示：内固定可靠，椎管减压完全。术后第115天随访时可行走，双下肢肌力恢复到v级。

走在满地瓦砾的街上,耳边不断有120急救车的呼救声,四面八方赶来的人们脸上写满了焦虑,解放军战士、武警官兵、公安干警和医人员不停地在废墟上抢救幸存者，胡总书记和温总理先后在最关键的时候出现在抗震现场；相识的人与陌生的人，各种口音不同的人不约而同出现在废墟旁，大家没有绝望，只有一个信念，“只要有一线希望，就要尽百分之百的努力”！你能感觉到整个共和国随灾区人民的心一起跳动，随处可体会的是中华儿女的赤诚爱国之情！我随宜宾医疗队参加了5.12特大地震的抗震救灾工作。我是一名骨科医生，这里大部分受灾的群众正需要这方面的专业人员。及时的清洗患者的伤口，为防止气性坏疽及时的切开，骨折及时的固定……。冷,就挤在一起；饿了，就啃干方便面充饥；困了，就轮流到帐篷里打个盹。没有人抱怨，心里只有一个念头，多抢救伤员！没有人退缩，我们的灾区人民正需要我们的帮助！我们出现的地方就是生命延续之地，120的呼救声给了人们重生的希望！在“非典”、禽流感肆虐的时候，我们医护人员没有畏惧；在值此国殇之际，我们医护人员更是同解放军战士、武警官兵、公安干警战斗在抗震救灾的第一线！我们不怕气性坏疽！我们始终同灾区同胞站在一起！一位从阿坝方向来的老妈妈，用她那虚弱的声音对我说：“去救救年轻人吧，国家需要他们，我这个老太婆死了也值了！”我含着眼泪对他说：“大娘，每一个需要我们的人，我们都会去尽力救助，您放心吧！”这位老妈妈，也许目不识丁，但她用最朴实的语言，表达了自己的心愿，他心里想的是国家的希望！这就是我们的人民，在大难关头，他们想的是整个国家！这就是我们中华民族繁衍不息的源泉！一位在弥留之际的少女面对记者的镜头说：“请你把我拍美丽些！”在大难面前，没有人绝望，他们对未来充满了无限的希望，这就是我们炎黄子孙始终奋斗不息、不屈服精神的生动体现！此时此刻，我坐在电脑前，现场的一幕幕在脑海里不停地翻动，心里只有一个念头：让我们携起手来，共同战胜这场震魔！