南方科技大学医院妇产科科普号

最近HPV疫苗的关注度很高，一方面是九价疫苗的扩龄，另一方面是国产二价疫苗的免费接种，关于HPV疫苗的文章很多很多（估计大家都看头晕了），我来为大家重点介绍一下常被问到的几个问题，希望对大家有帮助。 Q1:打二价好还是打九价好？这个问题最近被问得最多，可能跟两个事情的发生叠加有关。一个是HPV九价疫苗的扩龄，从原来的16-26岁，拓展到9-45岁。另外一个是国产HPV二价疫苗在适龄人群中的免费接种（在深圳的条件是是初一入学未满14周岁）。是选九价还是选二价呢？很多人的心态估计是既然都是挨一针，打九价总比打二价好吧。看似简单的数学题，实际上还是需要找到数据的支持。HPV疫苗上市以来，保护效果如何，数据不会骗人，有很多数据可以对比……具体数据繁多，考虑到大家的时间（估计也没有耐心看），给大家划重点，从现有的数据来看：针对任意型别HPV对CIN3+的总体保护比较：进口二价>进口四价（九价暂无数据）（解说：CIN3+是需要进一步治疗的宫颈病变，意味着对于严重的宫颈病变，二价疫苗的保护力要好于四价）针对任意型别HPV对CIN2+的总体保护比较：进口九价>进口二价>进口四价（解说：CIN2+是指可以观察随访的宫颈病变，意味着对于有风险的宫颈病变，九价优于二价优于四价）并不是简简单单的9>4>2的一道算术比较题了，从真实世界数据来看（就是实际的接种随访结果），二价HPV疫苗的表现很好（国产二价疫苗的上市时间尚短，未有相关的随访数据）。给大家的建议：从HPV感染到宫颈癌致病需要一段很长的时间，建议大家尽早接种疫苗，不要等待，早接种才能早保护。从实际出发，如果是适龄的在读学生，尽早接种疫苗，国产二价疫苗也是很好的选择。对于疫苗犹豫的朋友，如果还想接种高价次的疫苗，在完成二价接种后，间隔一定的时间，可以再考虑接种其他价次的疫苗，这样也不会耽误什么。 图源：人乳头瘤病毒疫苗临床应用中国专家共识（2021）注：2022年，九价HPV疫苗扩龄至9-45岁Q2:国产二价疫苗的安全性如何？这是第二个常被问到的问题，有些朋友会担心说，国产疫苗上市时间短，会不会有一些安全的风险。给大家科普一下国产二价疫苗的安全性。与其他HPV疫苗不同，国产二价使用了大肠杆菌重组表达系统。大肠杆菌是人体内本身就存在的菌群，所以使用大肠杆菌重组表达系统的国产二价相较而言会更亲和人体，也更安全。这也意味着接种国产二价后，引起不良反应的概率较低，即便出现不良反应，症状也很轻微，短时间内就可以自行缓解。数据来源：二价疫苗产品说明书Q3:为什么青少年女性要优先接种？在HPV疫苗的接种推广中，优先让9-14岁的学生接种，有些宝妈陷入了疫苗焦虑，是接种国产HPV疫苗还是排队等九价疫苗？据调查显示，女性初次性生活的中位年龄在城市是22岁，在农村是21岁，超过10%的15-19岁的女性已经有性生活。有性生活就意味着HPV感染的风险，因此在13-15岁的女性接受HPV疫苗接种，能够更好保护她们，降低感染HPV的风险。对于年龄在27-45岁的女性，有研究显示，25～45岁女性高危型HPV感染率高达19.9%；随着年龄变化，高危型HPV感染呈现17～24岁和40～44岁双峰分布；且中国女性以单一HPV型别感染为主，建议27-45岁的女性朋友们在有条件的情况下也接种HPV疫苗（能够约得上就可以打，HPV疫苗国产化后供应没问题，也就是能打上疫苗也能获益）  Q4：打HPV疫苗的人多吗？由于HPV感染与宫颈癌密切相关，提高HPV疫苗的接种率对于消除宫颈癌意义重大。世界卫生组织发起了2030年消除宫颈癌全球战略，提出到2030年（还有8年的时间）达到三大目标：数据来源：WHO官网我国从2021年起开始推行HPV疫苗在15岁以下的接种，所以世界卫生组织WHO2021年发布的宫颈癌国家概况中，15岁以下女性的覆盖率暂无数据。从WHO发布的资料中，以德国为例，15岁以下完成第一针接种的有58%，完成两针接种的有43%。从国家层面，已经开始推行免费的HPV疫苗接种，但是光有国家的政策还不够，还需要大家充分认识和配合，相信再过几年，我国的接种率会有很大的改观。数据来源：WHO官网Q5:打了HPV疫苗就不会得宫颈癌吗？人群一生中HPV总感染率超过50%，但患宫颈癌几率在5%以下。绝大多数宫颈癌（95%）都是由人乳头瘤病毒（HPV）感染造成的。HPV有200多种亚型，根据其致癌性，分为高危型和低危型，其中高危型有13种，以HPV16/18诱发癌变的风险最高，在世界范围内，HPV16、HPV18持续感染占据宫颈癌患者的70%。在中国170万例一般人群中开展的HPV流行病学研究发现，最常见的5种HPV型别分别为HPV16（3.52%）、HPV52（2.20%）、HPV58（2.10%）、HPV18（1.20%）和HPV33（1.02%）。如果没有感染过HPV，接种HPV疫苗后的保护效力是比较好的，但是HPV疫苗所含型别有限，即使接种了HPV疫苗，机体仍处于对非疫苗型别HPV的感染风险中，因此，接种HPV疫苗后仍需继续进行子宫颈癌筛查。另外，少数子宫颈癌可能与HPV感染无关，特别是HPV阴性的特殊类型癌。 数据来源：WHO官网Q6:接种了HPV疫苗后还需要做宫颈癌筛查吗？实际上我们会碰到三种情况，一种就是从来没有接种过HPV疫苗（占的比例最大，毕竟已经接种的是少数），这类人群需要接受宫颈癌筛查是大家都接受的。第二种是接种了HPV疫苗也常规做宫颈癌筛查的（占比少），第三种是接种了HPV疫苗不做筛查的（占比最小）。无论接种二价疫苗、四价疫苗还是九价疫苗，接种疫苗后仍然需要定期筛查。在WHO发布的文件中指出，我国每10名30-49岁的女性中有2人接受过宫颈癌筛查，筛查率在29%，表明宫颈癌筛查的比例并不够，2030年消除宫颈癌全球行动的目标是70%，需要鼓励和动员更多的女性朋友积极筛查。 数据来源：WHO官网 Q7：已经感染过HPV，还能打HPV疫苗吗？有些朋友筛查的时候发现有HPV感染，她们会问，是不是感染过再打HPV疫苗就没有效果了？自然感染HPV后产生的抗体难以预防同一型别的HPV再次感染，有些朋友就发现几年前发现HPV感染，转阴后过了一段时间又再次感染，原因就在这里。HPV疫苗对于既往同一型别的HPV再感染是有显著的保护力的，也就是说，如果曾经有HPV16感染，去接种HPV二价疫苗，也能够预防再次感染。有些朋友预约了HPV疫苗，想在接种前先查一下是不是有HPV感染，这样做需要吗？其实是不需要的。重点来了，无论是否存在HPV感染或细胞学异常，对适龄女性均推荐接种HPV疫苗（接种之前无需常规行细胞学及HPV检测）。 图源：人乳头瘤病毒疫苗临床应用中国专家共识（2021）  Q8：接种后发现意外怀孕了怎么办？HPV疫苗接种的适宜年龄和生育年龄有重叠，在打HPV疫苗的时候，都会告知完成最后一剂接种2个月内应尽量避免怀孕，会有一些朋友打疫苗的过程中发现意外怀孕了，那怎么办？这个时候如果还没打完3针，后续没有打完的要推迟到生完孩子以后再安排补打，如果已经打完发现怀孕，那也不用担心，可以正常怀孕下去，不需要干预。后记：以上整理了平时在门诊中经常会被问到的问题，希望这些解答对大家有帮助，HPV疫苗的推广接种对于广大女性朋友来说是非常好的消息，正确认识HPV疫苗的益处，了解宫颈癌筛查的意义，对于各位女性朋友的身心健康都是非常重要的。如果有问题还不清楚，欢迎大家给我留言，我会抽空解答，谢谢大家。专家简介潘宏信南方科技大学医院妇科副主任磁波刀治疗中心副主任南山区盆底宫内疾病防治区域学科联盟副盟主副主任医师副教授医学博士南方科技大学医学院副教授安徽理工大学医学院兼职副教授汕头大学医学院硕士同等学力导师美国腹腔镜内镜外科医师协会（SLS）国际代表世界内镜医师协会妇科协会理事中国妇幼保健协会宫内疾病专委会委员中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会妇科肿瘤标志物专家学组常务委员广东省卫生经济学会医共体分会妇产科专委会常务委员熟练掌握腹腔镜、宫腔镜等妇科微创操作技术；掌握妇科常见病、宫腔病变、女性生殖道发育异常的诊治。获2017年COGI大会“青年科学家奖”，获2020、2017年SLS（美国腹腔镜机器人外科医师协会）最佳壁报奖，获2017、2016年SLS（美国腹腔镜内镜外科医师协会）优秀论文。曾赴美国哈佛大学附属波士顿儿童医院、德国图宾根大学附属妇产医院、以色列特拉维夫大学附属医院、奥地利维也纳大学总医院等进行学术访问。以第一作者或通讯作者在AmericanJournalOfHumanGenetics,FertilityAndSterility等一流国际期刊发表论文多篇。

在平时的接诊中，有些患者朋友来看病，自称“双无”，其实是对先天性无阴道这个诊断形成的心理压力的一种隐性的回避，医生在接诊的时候，要么就无视患者的心理顾忌，对病情“坦白”来交代，“不能生育，不能性生活”等言语无意中伤害了患者脆弱的心灵，让鼓起勇气就医的患者留下“深深”的心理阴影；要么就太过顾忌患者的心理，小心翼翼说话，反而让患者和家属并不了解病情。有一些情况下医生还会把这种病情当作是内分泌的问题，让患者服用激素来促发月经。各种状况不一而足。能够从患者的角度解释病情和交代病情的科普文章不是太多，而是太少了。2016年我到美国波士顿儿童医院访问，拜访了哈佛大学附属波士顿儿童医院青少年妇科主任Laufer教授，为他领导下的团队给女性先天性生殖道发育异常的患儿创造的就诊服务感到佩服，细致的病情介绍，恰当的心理支持，都是为了让患儿和家长从压抑和悲伤的情绪中放松下来，找到被帮助，被关爱的感觉。参考美国波士顿儿童医院相关的材料，我希望我写的系列科普文章能够给大家带来帮助。什么是先天性无阴道？母亲在怀孕期间，婴儿的生殖系统可能不会在母亲的子宫内完成发育。因此她可能生来就没有阴道，也可能同时没有正常的子宫。 这种情况被称为先天性无阴道。 以下是关于这种情况的一些事实:这种情况很常见吗？不常见，每5000到7000名女婴中仅有1名会出现先天性无阴道什么情况下会发现这种病情？有时先天性无阴道会在出生时就被发现。但是大多数情况下，女孩直到青少年发现自己没有来月经并去医院看病时，这种情况才被诊断出来除了没有阴道，还有其他的问题吗？这种病有一个统一的名称，叫Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser综合征(MRKH)，这个病除了没有阴道，还会出现没有子宫和宫颈，有一部分患者会同时出现肾脏的问题，有些情况下会有听力的问题，以及可能的脊柱问题，如脊柱弯曲。为什么我到医院检查说我的阴道短？大部分情况下是没有阴道的，但是有一部分的女孩会有下段阴道的发育，但是长度不够，上医院检查就表现为阴道短。没有阴道是不是也没有卵巢？先天性无阴道的女孩有正常的卵巢和正常的外阴，所以从外观上和正常女孩没有差别，由于卵巢的功能是正常的，同样会经历青春期，会有乳房发育，同时会有腋毛和阴毛的生长，唯一的区别是没有月经。肾脏的问题是每个人都会有吗？并不是所以的患者都有肾脏的问题，不同的研究给出的比例有差别，大概20-30%的先天性无阴道患者会有肾脏异常。这些肾脏异常会表现为只有一个肾脏，或一边的肾脏不在正常的位置，称为肾异位。两边的肾脏也可以马蹄形融合在一起。骨骼的问题严重吗？骨骼的问题是大家最容易忽视的，大约10%的先天性无阴道的女孩伴有骨骼畸形。表现为脊柱、肋骨或四肢的轻微问题，因为不是很明显的畸形，经常被家长甚至接诊的医生忽略。当你的女儿听到这个诊断结果时感到焦虑和悲伤是很正常的，因为她会记一步想到自己不能怀孕和生孩子了。对于心理问题的关注也是一个被忽视的问题，连同性别认同和身体形象问题也是女孩所关心的，在这里，希望你和你的女儿 知道，她是一个有着正常性感受能力的女性。 在接受成功的治疗后，未来的男朋友或者对象并不能发现她是与生俱来的先天性无阴道。我们如何照顾先天性无阴道对于这些女孩而已，寻求医疗帮助的时候，不能仅仅关注阴道的问题，要注意可能存在的其他问题，需要到专业的中心接受治疗，专业的治疗中心由妇科医生、放射科医生、护理专家和社会工作者组成的多学科团队拥有治疗您女儿的专业知识。在国内这些专业的治疗中心包括北京协和医院，深圳罗湖医院等公立三甲医院，他们有能力提供全面的服务，包括检查、治疗、咨询和后续跟进，不仅关心身体的问题，而且还为青少年及其家庭提供她们急需的病情理解和情感支持。如果你的女儿希望得到治疗的话，你可以找到有关问题的最新信息，包括: 妇科、性和健康与发展、健身和营养以及情绪健康。先天性无阴道的症状是什么？先天性无阴道的症状包括:没有发现阴道开口或者仅有一个小窝，没有月经我可以生小孩吗？受先天性无阴道影响的女孩她体内的卵巢是正常的，在卵巢的帮助下，能够有正常的女性体态发育及性心理，当然也包括能够产生正常的卵子，在辅助生殖技术的帮助下，你女儿自己的卵子可以与她伴侣的精子受精，然后在适当的时候放入代理母亲的子宫内，但是目前国内还不允许公立的生殖中心提供这个服务。我可以过性生活吗？女性的性快感大多来自刺激阴蒂。 由于先天性无阴道的患者有正常的外生殖器，她应该能够体验到正常的高潮功能。什么导致了先天性无阴道？先天性无阴道是一种原因未明的罕见病，重要的是要知道，如果你的女儿是先天性无阴道，她的染色体核型是46 XX，这意味着她的基因是女性的。先天性无阴道是可遗传的吗？几乎没有证据表明先天性无阴道有家族遗传。 没有已知的先天性无阴道的危险因素。如何诊断先天性无阴道？治疗孩子的第一步是做出准确和完整的诊断为了了解生殖道异常的程度，到医院检查对于先天性无阴道尤为重要。 年轻女性通常在青春期因为某种原因到医院进行检查，这些原因包括：发现一直没有来月经，或者在乳房正常发育后没有来月经。需要检查的内容:· 妇科检查：检查外生殖器（具有正常女性的外阴）· 染色体检查（染色体核型为46 XX，极少数情况下会有染色体的异常，也需要进一步诊断）· 性激素检查（具有与年龄匹配的性激素水平）· 妇科超声检查（发现没有子宫，或者双侧始基子宫，极少数情况下始基子宫有宫腔）· 磁共振检查（是重要的诊断工具，条件允许下都建议做，需要专业的医生对结果进行判读）先天性无阴道有什么治疗选择？等时机成熟以后，可以通过治疗手段让女孩获得一个功能正常的阴道，目前大家对于治疗手段的建议，包括阴道顶压和阴道成形手术两大类。并不是所有的女孩都需要通过手术治疗来得到一个长度和功能正常的阴道，在一部分的女孩中，她们有一定的阴道长度（通常有4cm或以上），通过正规的阴道顶压指导，可以延长阴道的长度，从而能够进行正常的性生活。手术治疗的好处其实没有得到医生和患者的正确了解，随着微创技术的发展，一些创伤小，效果好的手术治疗方案能够让女孩获得一个长度和功能正常的阴道，如我所在的深圳罗湖医院多年来由罗光楠教授带领下创立的罗湖术式，是一种恢复快、创伤小、效果好的成熟的阴道成形手术方式，目前已经为超过1800个有需要的女孩完成手术。在选择治疗方案的时候，需要多了解，不要怕麻烦，一个成功的手术选择能够为女孩带来一生的幸福，一个失败的手术选择会给女孩带来痛苦和遗憾。我需要马上做手术吗？你在诊断后想得到治疗，但是，先天性无阴道与其他常见的女性疾病不一样，你的医生通常不会立即采取行动，除非是因为有特定的其他原因，如腹痛（阑尾炎，盆腔炎）。 先天性无阴道的手术干预不易过早，现在国内外均建议等小孩性成熟（一般是18岁以后）做好心理准备来接受治疗。我感到不开心，谁可以帮我？手术治疗并不是先天性无阴道治疗的全部，在得到诊断以后并不需要马上手术，但这并不意味着什么都不需要做，心理支持是非常重要的，遗憾的是这方面的工作要么就是被大部分的医生忽视，觉得回家让家长好好跟小孩沟通教育就可以，要么就是家长出于保护的心理对小孩避而不谈，女孩得知病情后需要时间来了解自己的状况，真实的情况是她会因为自身没有一个完整的女性生殖系统而感到失望和悲伤，这种悲伤埋藏在心底，对于小孩的成长其实是不利的。在国外提供这方面心理帮助的是患者支持组织，这是由患者自己发起的互助组织，通过不定期的见面聚会和线上交流，来为同伴提供心理支持，在国内，最早成立患者支持组织的是2014年深圳罗湖医院的“石油”俱乐部。和国外的患者支持组织一样，发挥的作用是给患者及其家属提供一个交流的隐私性平台。潘宏信大夫与美国、英国、澳洲及日本的MRKH患者支持组织的发起人交流

接受过很多这种病情的女孩的咨询，当我说出这个诊断的时候，她们表现出疑惑，当进一步说明病情，她们就变得焦虑和不安，可见大家对这个病其实不是很了解，查看目前关于雄激素不敏感综合征的文章，大部分是面向医务工作者的学术性的文章，读起来需要一定的专业背景，针对患者和家属的科普性的文章不多，这篇文章的内容是参考美国波士顿儿童医院（全美排名第一的儿童医院）关于雄激素不敏感综合征的面向患者的介绍而来，内容比较浅显和亲和，希望能够帮助这种病情的患者及其家属了解病情。什么是雄激素不敏感综合征雄激素不敏感综合征是一种罕见的遗传病，在胚胎发育期间及出生以后身体都不能利用男性激素(雄激素)。因为胎儿组织对男性激素不敏感，所以虽然有男性基因，但是不能让身体发生雄性化。这些孩子可以发育成正常的女性，但是缺少女性的内生殖器官（子宫、输卵管、卵巢）。雄激素不敏感综合征是一种遗传突变，可以从母亲那里继承，也可以在受孕时作为自发的基因突变发生。 据估计，65000名女婴中有1名是雄激素不敏感综合征(染色体核型为 XY 型)。还有另一种形式的雄激素不敏感综合征称为不完全性雄激素不敏感综合征，在这种情况下，儿童将有模棱两可的外生殖器。雄激素受体（AR）基因位于X染色体上，因此携带该基因的女性不会受影响，因为她们有另一个正常的X染色体。携带该基因的女孩可能会有更少的阴毛和更轻的正常青春期痤疮（青春痘）。她们生育的后代有50%的机会获得该基因。我们如何关心雄激素不敏感综合征对于雄激素不敏感综合征需要到专业的医院和团队看病，这些专业团队了解雄激素不敏感综合征的女孩的需要。真正专业的中心能够为这些病情的患者提供多种形式的支持，从各种检测检查到专家治疗方案以及长期的医疗护理。专业的团队将与患者及患者的家庭一起探讨，制定最佳的治疗方案。雄激素不敏感综合征的症状是什么？雄激素过敏可能的症状包括:没有月经阴毛和腋毛稀疏或没有发育发现疝气或在腹股沟或腹部发现肿块，实际上是睾丸阴道很短或者没有对于不完全性雄激素不敏感综合征的患者，外阴性别模糊雄激素不敏感综合征的女孩和成年女性有正常的女性外阴外观，即下阴道、阴唇、阴蒂。 雄激素不敏感综合征的女孩看起来和正常女性一样，也会经历青春期和正常的乳房发育，但是因为她们的身体不能利用睾丸激素（雄激素），她们的阴毛和腋毛很少或没有。 在她体内，内部的性器官不能正常形成（子宫、输卵管、卵巢）。 在胎儿发育过程中，她的胎儿睾丸产生了一种叫做抗苗勒氏管激素，这种物质阻止了上阴道、宫颈和子宫的生长。雄激素不敏感综合征的女孩有一个Y染色体，这样在胎儿发育过程中会形成睾丸。因此，她的睾丸可能会表现为疝气或在腹股沟或腹部发现肿块。为了预防睾丸恶变，在合适的时机需要进行睾丸的切除。什么导致雄激素不敏感综合征？雄激素不敏感综合征是一种X染色体上的基因突变，可以从母亲那里继承，也可以在怀孕时作为一种自发的基因突变而发生。 这种基因突变阻止身体组织在胎儿发育和出生后利用雄激素。 这会干扰性别发育，因为在胎儿早期，潜在的男性(XY)和女性(XX)胎儿是相同的，当体内存在雄性激素时，胎儿会发育成男性。然而，存在这种基因徒步的胎儿其组织细胞缺少雄激素受体，所以当雄性激素在遗传性别为男性的胎儿的发育过程中释放出来时，细胞对雄性激素没有反应----就像试图用不匹配的钥匙打开门。胎儿不能正常往男性的方向发育，但是由于体内存在雌激素，所以婴儿会发育成女性。如何诊断雄激素不敏感综合征完全性雄激素不敏感综合征通常不会在青春期之前被诊断出来，除非在腹股沟或腹部感觉到一个肿块，并且在手术中证实是睾丸。大部分情况下，雄激素不敏感综合征只有在年轻女性发现她没有开始月经后才被诊断出来不完全性雄激素不敏感综合征通常会在早年发现，因为这些患儿会表现为外阴性别模糊。医生可以使用以下手段来诊断雄激素不敏感综合征:基因检测（染色体核型，SRY、UTY基因）检查血液中睾酮、促卵泡激素和黄体生成素的含量：血浆睾酮正常-升高；血浆雌激素升高；血浆黄体生成素 (LH) 升高；血浆促卵泡激素（FSH）增加。盆腔超声：未发现有子宫、宫颈结构，在腹股沟区或者腹腔内可查到包块（睾丸）雄激素不敏感综合征的治疗选择是什么？因为雄激素不敏感综合征的女孩有一个Y染色体，这会导致体内睾丸形成。 因此，你的女儿腹部或腹股沟会有可能出现肿物（睾丸）或者表现为疝气（睾丸）。 治疗方案包括在儿童期或青春期后通过手术切除睾丸，因为睾丸有形成生殖系肿瘤的风险。一旦睾丸被切除，你的女儿将需要激素替代疗法（雌激素）。她不需要黄体酮，因为她没有子宫。因为你的女儿没有上段阴道的发育，她的阴道可能很短。 她可能需要手术来延长阴道长度，但是每个女孩都是不同的，具体经过专业医疗团队的检查。雄激素不敏感综合征的长期前景如何？如果在适当的时候切除有风险的睾丸组织，雄激素不敏感综合征儿童的前景是好的。 雄激素不敏感综合征的女性不能生育，因为她们没有正常的女性内部生殖器官