甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融(射频、微波、 激光)治疗规范 专家共识 2015 版 2015-12-31 近年来,甲状腺良性结节、甲状腺微小癌及颈部转移性淋巴结的发病率呈逐年上升趋势。外科手术治疗仍是目前治疗上述疾病的首选治疗方法。借助影像技术引导的热消融(射频、微波、激光)治疗具有损伤小、恢复较快、重复性较好且多数不影响美观等特点,可以作为部分甲状腺良性结节、甲状腺微小癌及颈部转移性淋巴结非外科手术治疗的替代方法之一。 借助影像引导的热消融(射频、微波、激光)治疗为符合适应证的甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结提供了一种相对简便的微创治疗补充手段,部分患者能达到与手术 切除相似的治疗效果。重视规范化的治疗方案和技术操作,有助于提高上述三种疾病热消融(射频、微波、激光)治疗的安全性及有效性。 适应证与禁忌证 一、甲状腺良性结节 适应证: 需同时满足 1-2 项并满足第 3项之一者。 1. 超声提示良性,FNA证实良性结节; 2. 经评估,患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的; 3. 同时需满足以下条件之一: 1) 自主功能性结节引起甲亢症状的; 2) 患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察(患者要求微创介入治疗); 3) 患者存在与结节明显相关的自觉症状(如:异物感、颈部不适或疼痛等)或影响美观,要求治疗的; 禁忌证: 符合下列任意一条即排除。 1. 巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方(相对禁忌,分次消融可考虑); 2. 甲状腺结节内存在粗大钙化灶; 3. 病灶对侧声带功能不正常; 4. 严重凝血机制障碍; 5. 严重心肺疾病; 二、甲状腺微小癌 适应证: 需同时满足以下 3 项。 1. 超声提示单发结节,直径≤1cm,没有贴近包膜(距离>2mm),FNA 证实为乳头状癌,颈侧区没有可疑淋巴结转移; 2. 经评估,患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观拒绝外科手术治疗的; 3. 患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察(患者要求微创介入治疗); 禁忌证: 符合下列任意一条即排除。 1. 颈侧区发现可疑转移性淋巴结,并经穿刺证实; 2. 甲状腺微小癌内存在粗大钙化灶; 3. 病灶对侧声带功能不正常; 4. 严重凝血机制障碍; 5. 严重心肺疾病; 三、颈部转移性淋巴结 适应证: 颈部转移性淋巴结需同时满足以下条件: 1. 影像学提示转移性考虑,FNA证实转移性淋巴结; 2. 行规范的根治性手术后,颈部淋巴结复发转移的,或甲状腺癌根治术后颈部复发转移性淋巴结行放射性碘治疗无效或拒绝行放射性碘治疗的; 3. 经评估,患者存在手术困难且自身条件不能耐受外科手术或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的; 4. Ⅱ-Ⅵ区淋巴结,每个颈部分区内转移性淋巴结数目不超过 1 枚,且颈部转移性淋巴结总数量不超过 3枚; 5. 淋巴结最大长径不超过 2cm; 6. 转移性淋巴结能够与大血管、重要神经分离且有足够安全的操作空间。 禁忌证: 符合下列任意一条即排除。 1. 转移性淋巴结内存在粗大钙化或液化坏死; 2. 病灶位于Ⅵ区的转移性淋巴结,其病灶对侧声带功能不正常; 3. 严重凝血机制障碍; 4. 严重心肺疾病; 术前准备 1. 对患者进行相应体格检查,询问病史,有心脑血管疾病及糖尿病者,术前予相应治疗,调整身体状态; 2. 术前检查血常规、血型、尿常规、大便常规、凝血功能、传染病、甲功八项、PTH、生化全套、肿瘤标记物、胸片、心电图、肺功能、喉镜、颈部增强 CT 或 MR、超声造影 等; 3. 充分告知患者或其法定代理人患者疾病情况、治疗目的、治疗风险、当前治疗现状和替代治疗方法,并术前签署知情同意书。 4. 患者术前、术后均禁食6h以上,行局麻镇痛,必要时安定镇静,以便患者更好配合; 5. 建立静脉通路,方便静脉给药。 操作方法 1. 术前对病灶行多角度、多切面超声检查,明确病灶的位置及与周围组织的解剖关系。 根据病灶大小、位置制定治疗方案和热消融模式、程序; 2. 取仰卧位、颈部后屈过伸,常规消毒、铺巾,超声引导下用麻醉药局部麻醉皮肤穿刺点至甲状腺前缘外周包膜; 3. 根据病灶的位置,相应地在超声引导下以 2%的利多卡因或其稀释液在甲状腺前包膜与颈前肌群间隙进行局部浸润麻醉及隔离,随后以生理盐水或灭菌注射用水30~40ml(或加入0.5mg肾上腺素混合液)在甲状腺外包膜与颈动脉间隙、甲状腺后包膜与食管间隙、甲状腺与甲状旁腺间隙及甲状腺后包膜与喉返神经穿行区域、转移性淋巴结与周围组织间隙分离,形成安全隔离区域,以保护颈动脉、食管、甲状旁腺及喉返神经等相邻脏器及组织免受损伤; 4. 选取安全、较近的路径,在影像(推荐超声)引导下避开颈部血管、气管、神经等重要结构; 5. 消融大体积病灶推荐使用“移动消融技术”,将病灶分为多个小的消融单元,通过移动热源,逐个对单元进行热消融处理,需确保病灶于三维上能实现整体热消融。对于小体积病灶则可使用“固定消融技术”,将热源固定于病灶中持续将其热消融。 6. 热消融(射频、微波、激光)功率输出一般需要由小至大逐步调节,具体功率输出范围及启停时间需根据具体热消融选择形式、病灶大小、病灶周围毗邻、设备厂家推荐值等情况酌情控制; 7. 当实时超声显示病灶完全被热消融产生的强回声所覆盖,停止热消融。消融后再次行增强影像学(推荐超声造影)检查评估热消融情况,确保消融完全。 疗效评价 1. 在消融前、消融后、必要时消融中分别进行病灶的增强影像学(推荐超声造影)检查,并以增强影像学结果作为消融术后即刻和消融术后随访疗效的主要评价指标。热消融术后即刻行增强影像学检查,观察消融病灶热毁损范围,发现残余病灶组织,及时补充消融。 2. 热消融治疗后 1、3、6、12 月随访行影像学(推荐超声)检查观察治疗病灶坏死情况,病灶大小,计算体积及结节缩小率。术后初次随访需行增强影像学(推荐超声造影)检查评估病灶血供及坏死情况,其后随访使用可酌情考虑。治疗病灶缩小率:[(治疗前体积-随访时体积)/治疗前体积]*100%。 3. 记录相关并发症及其治疗、恢复情况。甲状腺肿瘤及颈部转移性淋巴结热消融患者随访时需检测甲功指标及相应肿瘤标志物,包括FT3、FT4、 TSH、TG 及 PTH等。 4. 有条件的医疗单位可考虑术后通过穿刺病理检查判断疗效的确切性。 注意事项 1. 需消融治疗的病灶术前需明确病理诊断或有相应可靠的影像学诊断支持; 2. 如患者在热消融过程中不能忍受疼痛或有明显不适,应减小消融功率或暂停消融; 3. 注射隔离液及穿刺操作的过程中需谨慎,避免损伤颈部血管、神经等; 4. 术中需监护并密切观察患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征; 5. 术后 6小时内禁食,并密切监护心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征; 6. 部分患者术后可出现轻度疼痛、发热(<39℃)、血肿及神经损伤等,应术前向患者及其家属交代。 7. 少部分患者有发生声音嘶哑的可能,这当中大多数可在三个月内自行恢复,应术前向患者及其家属交代。 8. 因肿瘤较大或其它因素,部分患者可能存在消融不完全,可能需要多次或分次消融,部分患者甚至需要中转开放性手术,这些均应术前向患者及其家属交代。 9. 由于肿瘤的特殊性,消融后仍存在肿瘤复发增大的可能,术后需定期复查随访,这些也应术前向患者及其家属交代。
光阴荏苒,时隔多年,国内关于成人甲状腺功能减退症(以下简称甲减)的相关指南终于更新——3 月,中华医学会内分泌学分会颁布了《成人甲状腺功能减退症指南》(以下简称新指南)。结合临床的某些常见疑点或误区,新指南有怎样的指导意义呢? NO.1 甲减分类:不只有「原发」和「继发」 按照新指南,甲减以病因可分四类:①99% 为原发于甲状腺的甲减,其中主要原因为甲状腺的自身免疫疾病、手术和甲亢碘 131 治疗,还有先天性甲状腺素合成障碍、药物性因素(抗甲状腺药物、氨氯米特、舒尼替尼)等;②中枢性甲减:由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素或者促甲状腺激素产生和分泌减少所致的甲减,也称继发性甲减;③消耗性甲减:罕见,见于血管瘤等肿瘤患者,这些肿瘤表达 3-碘化甲腺氨酸脱碘酶,加速甲状腺素降解而引起甲减;④甲状腺激素抵抗综合征:由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。 NO.2 T3 T4 测定值:多数只能看做「估计值」 新指南指出,T3 和 T4 只有极少一部分呈游离状态,大部分与甲状腺结合球蛋白(TBG)结合,而只有游离态具有活性,不受 TBG 影响,理论上可直接反映甲状腺功能状态,但将游离态与结合态分离测定尚未在临床推广,大多实验室所采用的方法并非直接测定游离激素,其测定结果在某种程度上仍受 TBG 浓度的影响,故只能看做「估计值」,临床应用时应引起重视。 NO.3 甲减筛查:需关注高危 与美国甲状腺学会(ATA)建议成人从 35 岁开始进行甲减筛查,此后每 5 年普查 1 次不同,新指南将高危人群划定为甲减的筛查人群:有自身免疫病者;有恶性贫血者;一级亲属有自身免疫性甲状腺病者;有颈部及甲状腺的放射史包括甲亢的放射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的外放射治疗者;既往有甲状腺手术或功能异常史者;甲状腺检查异常者;患有精神性疾病者;服用胺碘酮、锂制剂、酪氨酸激酶抑制剂等者;高催乳素血症者;有心包积液者;血脂异常者。 NO.4 甲减诊断:血清促甲状腺素(TSH)和游离 T4(FT4)很关键 新指南推荐,血清 TSH 和游离 T4(FT4)、总 T4(TT4)是诊断原发性甲减的第一线指标。其中以 TSH 和 FT4 最关键。 新指南给出了甲减诊断的流程图。概括来说,流程图的要点在于:①FT4 正常或降低,TSH 增高,均考虑原发性甲减(包括临床甲减和亚临床甲减)。要注意,一天中同一时段 TSH 的变异率达 40%。当单次检查发现血清 TSH 升高而 FT4 正常时,应在 2~3 个月内复查,以排除实验误差和 TSH 暂时性升高。后者可能在没有治疗的肾上腺皮质功能不足时、非甲状腺疾病的恢复期出现,需谨慎鉴别;②FT4 升高或降低,TSH 失去负反馈调节机制,不适当地升高、降低或正常,考虑中枢性甲减或甲状腺素抵抗综合征。 NO.5 临床甲减治疗:左甲状腺素(L-T4)剂量个体化 临床甲减定义为 TSH>参考值上限,FT4<参考值下限。新指南和国外指南一样推荐 L-T4 单药治疗。 关于 L-T4 的剂量,新指南认为方案应个体化,如一般成人按照体重计算,完全替代剂量的剂量是每日每公斤体重 1.6~1.8 μg;老年患者则需要较低的剂量,大约每日每公斤体重 1.0 μg,同时起始剂量宜小、调量宜慢;妊娠后的替代剂量需要增加 30%~50%,产后恢复原剂量;甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重 2.2 μg,以抑制 TSH 到防止肿瘤复发。 值得一提的是,为了使 L-T4 吸收充分,新指南推荐 L-T4 的服药方法首选早饭前 1 小时 1 次口服(如剂量大,可分次服),与其他药物和某些食物的服用间隔应当在 4 小时以上,如果不能早餐前 1 小时服用,睡前服药也可选择。 另外,因机体自我保护引起的单纯 T3 下降,或单纯 T3、T4 下降状态,统称为甲状腺功能正常病态综合征,无需 L-T4 治疗。 NO.6 亚临床甲减治疗:伺机而动 亚临床甲减定义为 TSH>参考值上限,FT4 正常。新指南明确提出,重度亚临床甲减(TSH ≥ 10mIU/L,)患者,给予 L-T4 替代治疗;轻度亚临床甲减(TSH<10mIU/L)患者,如果伴甲减症状、TPOAb 阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病,应予 L-T4 治疗。 虽然近期发表于新英格兰杂志的对照试验研究认为,对于妊娠期患有亚临床甲减的女性,左旋甲状腺素治疗并不影响妊娠及新生儿结局和子代神经发育结局,但新指南依然建议妊娠期亚临床甲减(仅 TSH>妊娠特异性参考值上限)妇女,不管 TPOAb 是否阳性,应开始使用 L-T4 治疗,与以前相关指南推荐 TPOAb 阳性才使用 L-T4,新指南的态度更积极。产后即可停用 L-T4,但要在产后 6 周复查甲状腺功能和甲状腺自身抗体。 NO.7 甲功监测:频率须合适 新指南指出,在非妊娠甲减的治疗初期,每间隔 4~6 周测定血清 TSH 及 FT4,达标后,至少需要每 6~12 个月复查 1 次上述指标。其中 TSH 是原发性甲减调整 L-T4 的主要依据,FT4 是中枢性甲减调整 L-T4 的主要依据。妊娠期甲减则在妊娠前半期每 4 周监测一次,TSH 平稳可以延长至每 6 周一次。 NO.8 控制目标:因人而异 根据患病人群不同,甲状腺功能控制目标亦不同。新指南指出:①一般成人:原发性临床甲减者,血清 TSH 和 TT4、FT4 水平应维持在正常范围;②孕妇:患有临床或亚临床甲减的妇女计划妊娠,TSH 应在正常范围、最好 TSH<2.5mIU/L 再妊娠。妊娠期临床或亚临床甲减时 TSH 目标为 T1 期 0.1~2.5mIU/L,T2 期 0.2~3.0mIU/L,T3 期 0.3~3.0mIU/L;③老年人:虽然 70 岁以上的老年亚临床甲减患者的治疗目前存在争议,但新指南建议老年重度亚临床甲减患者给予治疗,而老年轻度亚临床甲减患者治疗需谨慎。然而新指南并未提及该类人群在临床甲减或亚临床甲减时的控制目标,在 2014 年 ATA《成人甲状腺功能减退治疗指南》中,提出将大于 70~80 岁患者的血清 TSH 目标值放宽到 4~6mIU/L,死亡率可能较低。 对于中枢性甲减,控制目标在于 FT4、TT4 稳定在正常范围。
美国每年都会公布一个癌症年度报告, 2017 版最近新鲜出炉。一如既往,里面有很多统计数据,信息量很大,非常值得一读。 虽然是美国的数据,但由于他们防癌抗癌世界领先,有很多经验教训,所以应该能给中国政府和群众带来很大启发,更好地对抗这个顽疾。 下面就是菠萝个人觉得很重要的 7 点信息。 整体形势怎么样? 美国近年来癌症发病率开始下降,尤其是男性。过去 10 年,男性患癌人数每年下降 2%。这主要得益于肺癌,结直肠癌和前列腺癌三大癌种的持续下降。 女性中肺癌和结直肠癌也在下降,但由于乳腺癌,甲状腺癌,皮肤癌等增加,整体变化不大。乳腺癌和甲状腺癌可能都有过度诊断问题(良性肿瘤被定义为恶性),所以整体应该更乐观。 更值得关注的,是美国男女癌症死亡率的持续显著下降!在过去 20 多年,总体死亡率已经下降了 25%,超过 210 万人避免死于癌症,这是非常了不起的! 其中最重要的 3 个因素是控制烟草,推广筛查和开发新型疗法。 很多时候我们关注患癌后的治疗,其实,控制烟草和推广筛查这样的防癌手段,对降低发病率,减少死亡率更加关键。 中国,无论癌症发病率还是死亡率都还在持续上升,任重道远。 得了白血病,基本就是个死? 在过去 30 年,由于现代医学的进步,美国癌症的 5 年生存率整体已经提高了 20%,50~64 岁患者提高得尤其多。 从癌症种类来说,变化最明显的是白血病和淋巴癌。 对比 2010 年和 1970 年,急淋白血病生存率从 41% 提高到 71%,慢粒白血病从 22% 提高到 66%,很多人能被治愈。适合使用靶向药物格列卫的白血病患者,平均寿命更是已经和正常人无异。 很多人不知道这些数据,被网上妖魔化西医的文章欺骗,放弃治疗,令人痛心。 前两周有人转给菠萝一篇「罗一笑是病死的还是治死的?」,一个号称财经作家的人面对丝毫不懂的领域,语不惊人死不休,说「得了白血病,基本上就是个死」。居然轻松 10 万+阅读,打赏的人无数。 我真羡慕这些可以昧着良心收智商税的人。 事实上,中国每年被治愈的白血病患者很多。如果每一位康复者扇这位「专家」一个耳光,我相信北京的康复者就足以把他扇死。 请珍惜生命,远离「经济学家」或「金融专家」的科普。 他们很懂怎么赚钱,但不懂怎么救人。 禁烟的惊人效果 虽然美国男性最多的是前列腺癌,女性最多是乳腺癌,但这俩生存率都很高。肺癌才是毫无疑问的第一杀手,遥遥领先于第二名。 美国每年由于癌症去世的人里,肺癌占了 1/4 以上! 但美国已经看到希望。60 年代开始的控烟运动,吸烟人数 40 年持续降低,而且公共场合全面禁烟。通过几十年的努力,得到了显著回报。从 1990 年到 2014 年,美国男性肺癌死亡率下降了 43%! 中国什么情况呢? 让人沮丧。 我只想告诉大家一个数据:中国男性医生吸烟率 20%~60%!(美国是 1%) 筛查普及带来的变化 结直肠癌是美国主要癌症之一,但过去十年,发病率以每年 3% 的速度下降。这主要得益于筛查,尤其是肠镜检查的普及。美国推荐 50 岁以上人群进行肠镜筛查,2000 年比例只有 21%,但 2015 年已经上升到 60%。 结直肠肿瘤从良性发展到恶性,通常需要 15 年以上,如果能在早期发现,手术切除后,治愈率非常高(90% 以上)。肠镜等筛查手段能有效发现早期肿瘤,正是它的普及,让美国显著降低了恶性结直肠癌的发病率。 中国 50 岁以上人群接受肠镜检查的比例仅仅 15%,还有巨大的提高空间。 另外,高危人群的肺癌筛查也应该引起大家关注。 美国研究发现,肺癌高危人群(曾经或者目前吸烟超过每年 30 包),如果每年进行低剂量螺旋 CT 筛查肺癌,能降低 20% 死亡率。 但可惜,美国只有 3% 的高危人群定期接受筛查,在中国,这个数字更是接近于 0。 毫无疑问,在中国开展癌症筛查,是个朝阳产业,但也肯定会非常混乱。 为了避免劣币驱逐良币,防止「5 分钟筛查癌症」「唾液筛查几十种癌症」这类骗子广告横行,靠谱商家和科普人员需要一起努力。 避免过度诊断 从 2010 年开始,美国的前列腺癌患者数量大幅下降。主要原因是减少了过度诊断! 美国曾大力推广 PSA 筛查,一下子查出了大量「前列腺癌」,直接导致 90 年代初癌症患者数飙升(看第一幅图)。后来发现 PSA 筛查有大量假阳性,造成严重过度诊断和过度治疗,很多所谓的癌症患者其实根本不需要治疗。PSA 筛查依然在使用,但知道它可能的问题后,医生判断癌症更加谨慎,一下子患者就少了很多。 类似的情况也出现在甲状腺癌。甲状腺癌患者数量最近明显增加,和更精确的体检手段有关。但问题是,甲状腺细胞增生或者结节,不代表就是恶性甲状腺癌! 美国癌症研究所 2017 年很可能会对甲状腺癌重新分类,其中 20% 的甲状腺癌可能被「降级」为良性肿瘤。最近研究发现,面对这类肿瘤,只需要局部手术切除肿瘤,15 年无病生存率超过 99%!根本不需要甲状腺全切,化疗,或者碘 131 放射治疗。 有些时候,少比多好。但千万别走极端,拿这俩例子来论证「癌症都不用治」。 儿童癌症情况如何? 儿童和青少年的癌症和成人癌症截然不同,需要单独统计,也是美国抗癌登月计划研究的一个重点。 在美国,儿童癌症发病率近年来很稳定,没有显著增加。死亡率则是持续下降,绝大多数 14 岁以下儿童癌症的 5 年生存率都在 70% 以上,不少在 90% 以上。最好的几类包括了甲状腺癌(99.7%),霍奇金淋巴瘤(97.7%),视网膜母细胞瘤(95.3%),淋巴细胞白血病(90.2%),等等。 相对白血病和淋巴瘤,儿童实体瘤整体还有很大进步空间,科研和临床都还需要继续努力。 在中国,儿童癌症的诊断,治疗,康复(心理辅导),医保,新药开发等,都和美国有全面的差距,需要全社会的关注和共同努力。 这是一个漫长的过程,没有捷径。但就像美国 40 年前开始禁烟一样,持续投入必然是会有显著收获的。 与众不同的亚裔 2017 年报告里有一个特别有意思的数据:美国亚裔的患癌比例显著低于其它种族! 不是低一些,是低非常多! 整体发病率,亚裔男性只有白人的 59.7%,女性只有白人的 65.8%。死亡率,亚裔男性只有白人的 60.1%,女性只有白人的 61%。 肺癌,结直肠癌,乳腺癌,前列腺癌,肾癌等主要癌种,亚裔统统低。好得有点让人不敢相信,但确实数据如此。 是亚裔基因天生丽质?生活方式健康?还是教育程度高,医疗条件好?目前还说不清楚。我猜都有,应该是综合因素。 作为中国人,我看到这个数据显然是很欢喜的。不管是基因还是生活习惯,总之咱们在抗癌上有显著的天然优势,千万别糟蹋了。 值得注意的是,美国亚裔虽然整体领先,但有两类癌症发病率比其它人种都高,那就是胃癌和肝癌。这两类癌在中国也是高发,都和感染密切相关,属于「穷人癌」。坏消息是这俩癌症死亡率都很高,好消息是它们都可以预防,所以大家一定要了解。 我非常期待能有中国和美国亚裔(甚至华裔)的数据比较。这两类人基因和生活方式很接近,但环境和医疗不同,比较一下,应该能发掘出很多关于防癌,抗癌的知识。 小结 以上就是我的一点感悟,抛砖引玉,希望对大家有点帮助。报告的内容远不止于此,有兴趣的读者可以自己去学习一下,相信会有更多心得。 美国 2017 报告的原文在这里: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21387/full 强烈推荐和下面这个最新中国癌症报告对比阅读,很有意思: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21338/full 2017,希望大家都健康生活。 这份报告比看到又发现了某种新的靶向药物更让人欣喜,“控制烟草,早期筛查,早诊断”,我觉得比挖空心思去研究任何的新药更重要!就这点来说,美国人比我们做的好,遗憾的是,预防和早诊断在我们国家仍没有意识,这也是我们癌症死亡率高的主要原因之一!
自己看懂结果甲状腺的生理功能主要为促进三大营养物质代谢,调节生长发育,提高组织的耗氧量,促进能量代谢,增加产热和提高基础代谢。当甲状腺功能紊乱时,会发生甲亢或甲减。甲功五项是T3、T4、FT3、FT4
一直以来,不断有患者在各种场合、通过各种途径咨询甲状腺癌术后规范用药的问题。 要我来说,这个问题确实需要好好讲一讲。 众所周知,甲状腺癌是目前发病率最高的内分泌系统恶性肿瘤,它主要有四种类型:包括乳头状癌,滤泡性癌,髓样癌和未分化癌。其中又以乳头状癌和滤泡性癌最为常见,此两种合称分化型甲状腺癌,占所有病人的 95% 左右。 早期,甲状腺癌术后病人不吃甲状腺素 过去,分化型甲状腺癌的病人主要以手术治疗为主,术后不再进行任何治疗,导致一部分病人出现复发和转移。直到 1950 年代,研究发现通过口服甲状腺素抑制促甲状腺激素(TSH)的水平,可以抑制肿瘤细胞的生长从而降低甲状腺肿瘤的复发,并在 1954 年人工合成了左旋甲状腺素的药物。自此,手术以后口服甲状腺素的 TSH 抑制治疗才逐渐被重视起来,但到底应该吃多少剂量的甲状腺素一直没有标准。 相当长时期里,病人超生理剂量服用甲状腺素 1994年,美国医生 Mazzaferri 等报道了大宗病例的 30 年随访结果分析显示:手术+同位素治疗+TSH 抑制治疗可以明显提高分化型甲状腺癌病人的生存率和减少复发。在当时由于晚期病人相对较多,TSH 抑制到 0.1 mIU/L以下确实可以有效的降低肿瘤的复发和转移。所以,在相当长的一段时期内,长期超生理剂量的 TSH 抑制治疗成为规范的分化型甲状腺癌治疗中一个重要的手段。 随着人们对甲状腺肿瘤的日益重视和常规普查的开展,目前绝大部分病人都在早期被发现并得到了有效的治疗,超生理剂量的甲状腺素药物治疗是否还适用;长期口服大剂量甲状腺素带来的药物副作用:如骨质疏松,心律失常等也逐渐被关注。所以,随着疾病谱的改变,TSH 抑制治疗的策略也需要进行改变。 从今往后,要根据肿瘤的情况来确定甲状腺素的服药剂量和疗程 因此,无论是 2012 年发表的“中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊疗指南”,还是昨天正式发布的 2015 版“美国ATA分化型甲状腺癌的诊疗指南”,两者均对甲状腺癌术后TSH抑制治疗做出了修订。对于不同复发危险度的病人,明确采取不同水平的TSH抑制治疗,并结合病人的体质和对甲状腺药物的耐受度来调整药物使用的剂量和疗程的长短。 这一修订,改变了过去要么不吃药,要么吃太多的现象。我们称之为双风险管理模型,简单的说就是把病人根据肿瘤的情况分为低危,中危和高危型来确定TSH抑制的水平,从而确定甲状腺素的服药剂量和疗程。 一般来说,复发高危患者TSH需抑制在 0.1 以下,中危患者TSH 抑制在 0.1~0.5 之间,低危患者 TSH 抑制在 0.5~2 之间即可。再根据病人的年龄、心脏功能情况等对甲状腺药物的耐受度也分为低危和中高危人群,进行微调。建议中高危患者终身抑制,低危患者抑制治疗时间 5~10 年,之后改为替代治疗。 需要注意的是: 一、具体的服药剂量和疗程首先应当征询专业医生的意见; 二、要按时足量口服甲状腺素,人工合成的左旋甲状腺素制剂由于药物浓度比较恒定效果优于生物制剂; 三、要遵循药物说明书中推荐的服药时间和方法,以免发生药物与食物的相互影响降低药物的吸收; 四、要注重随访,定期监测甲状腺激素和 TSH 水平,调整剂量期间 1 个月检查一次,以后每 3~6 月一次,避免药物过量或不足带来的副作用和影响治疗效果; 五、适时进行心脏功能的评估,绝经后妇女适当补充维生素D和钙剂; 六、规范服用甲状腺素药物不会影响怀孕和生育,当然,还是需要在医生的指导下调整药物剂量。
揭秘优甲乐“失效”背后的真正原因! 2016-01-06 小明课堂 中华核医学分会 优甲乐的有效成分是左旋甲状腺素(L-T4),其含量明确,药效好,主要用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的补充及替代治疗。但由于临床医生及患者对优甲乐的认识不足,没有掌握其服用方法,常误认为优甲乐“失效”,导致病情控制不佳。 由于甲状腺疾病的患病率越来越高,医生使用优甲乐的频率也越来越高。很多人会问,为什么说明书上推荐晨起空腹服用优甲乐?甚至有时候,尽管我们认为优甲乐的使用剂量已经充分,但是患者TSH水平仍然未得到有效控制?说到底还是我们自身对优甲乐的认识不足,其实很多原因都会影响优甲乐的吸收,导致其药物浓度下降。 大家都知道,对于甲状腺乳头状癌来说,TSH抑制治疗是一个非常重要的手段。但是临床上发现,有些病人已经吃了很多优甲乐了,但是TSH水平还是未得到很好的抑制。是否像其他专家所说,跟有些病人体内缺乏脱碘酶有关呢? 如果临床发现,我们认为优甲乐的服用量已经足了,但是TSH还是不抑制,要询问一下几点。 1、优甲乐的来源:有些患者的优甲乐是从药店购买的,但是不排除药店会有假药的可能。 2、如果能确定优甲乐是来自正规医院,还需进一步询问患者的服药时间是否正确;服药的依从性是否很好;吃药之后有没有立即喝牛奶、豆浆等,有没有吃钙片等,因为这些会影响优甲乐的吸收。 3.、询问有无胃肠道疾病,是否服用质子泵抑制剂等;有无乳糖不耐受的表现,如喝牛奶不耐受。 4、 如果上述情况都排除了,再考虑其他因素:如甲状腺激素抵抗综合症,比较少见的有脱碘酶异常;更少见的病因是垂体单纯对T3反应差。 对于外科医生来说,首先要做的就是排除影响优甲乐吸收的因素,之后可以试着加用药物剂量,或者将一部分L-T4替换成甲状腺片服用,因为甲状腺片里面含有T3成分,再复查甲功。如果TSH收到抑制了,提示这部分患者真有可能是脱碘酶异常导致的。但要注意:脱碘酶异常只会发生在甲状腺全切除后的患者,因此并不常见。 关于服药方面总结的一点心得,供大家学习和指正。 1、辩真伪辨别优甲乐的真伪,告知患者要在正规医院购买,不要因小失大。 2、正确贮藏以前有位甲减患者长期服用优甲乐治疗,病情控制的很好,但是一到夏天其甲状腺功能的指标就波动很大。询问再三后,才发现他并未将药物放入冰箱冷藏,而是放在卧室内,由于高温导致药物失效变质。 因此,我们要告知患者按照药物说明书所述存放:25℃以下冷藏。 3、服药时间和依从性优甲乐是最常用补充甲状腺激素的药物,因为其有较长的半衰期(约7天),故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收,所以如果有可能,推荐优甲乐的服药时间是清晨空腹,服药30分钟后方可吃早餐,也有研究报告服用后60分钟后进食为最佳。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收。如果药物剂量稍大,也可以分两次服用,清晨空腹喝睡前(晚餐后3小时后)服用。 有人会问:为什么常规不推荐睡前服药呢?因为清晨服药更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化。一般来说,服用优甲乐5-6h后达高峰,如果你晚上吃,凌晨三点左右恰好达峰,兴奋得心脏嘣嘣跳,那还要不要快乐得睡觉了? 但是在日常生活中,药物的依从性也是需要考虑的问题。现在的许多年轻人起床很晚,但又需要在上班前解决早餐,在这种情况下,睡前服药或许是最佳的选择。 4、影响优甲乐吸收的食物许多研究发现,有些饮食或影响优甲乐的吸收,如:葡萄柚,黄豆类,浓咖啡,牛奶以及高纤维饮食等,因避免与此类食物同服。 之前也遇到过患者使用优甲乐效果不佳的,最后才发现是由于该患者每天早上必喝豆浆,告知其豆浆对药物的影响后,他再也不早上喝了,甲状腺功能的相关指标也正常了。这也是为什么关教授会提示要询问患者服用优甲乐后有无喝豆浆和牛奶。 Tips:优甲乐应用白水送服,半小时内勿进任何食物。 5、影响优甲乐吸收的药物消胆胺和考来替泊:可与L-T4形成难溶性复合物,妨碍优甲乐的吸收。Tips:优甲乐应在服用消胆胺和考来替泊前4-5h 前服用。 含铝、铁、钙的药物:如胃黏膜保护剂硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、钙片等,可在肠道内与L-T4发生络合,妨碍其吸收。Tips:优甲乐应在服用上述药物前至少 2h 服用。 影响胃液PH值的药物:H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌影响PH值,妨碍其吸收。Tips:优甲乐应在服用上述药物前至少 4h 服用。 6、影响优甲乐吸收的疾病如乳糜症、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障碍综合症。此外,有一部分人存在乳糖不耐受的情况,比如喝牛奶不耐受等:因为优甲乐里含有乳糖的成分,这部分病人可能会对优甲乐不耐受。 7、影响优甲乐清除的药物由于L-T4主要在肝脏代谢,因此任何具有肝酶诱导作用的药物,如巴比妥盐、苯妥英钠、卡马西平、利福平等会加速L-T4的代谢,增加肝脏清除率,导致体内作用时间缩短,血药浓度下降。Tips:患者同时服用这些药物时,需要增加优甲乐的用量。 补充甲状腺激素,重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间。所以治疗初期,每隔4-6周测定相关激素指标,然后根据检查结果调整优甲乐的剂量,直至达到治疗目标。治疗达标后,需要每6-12个月复查1次有关激素指标。如果治疗不达标,则应仔细寻找原因,如是否告知患者正确的服药时间和注意事项,有无影响药物吸收的情况,逐一排查。 优甲乐的有效成分是左旋甲状腺素(L-T4),其含量明确,药效好,主要用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的补充及替代治疗。但由于临床医生及患者对优甲乐的认识不足,没有掌握其服用方法,常误认为优甲乐“失效”,导致病情控制不佳。 由于甲状腺疾病的患病率越来越高,医生使用优甲乐的频率也越来越高。很多人会问,为什么说明书上推荐晨起空腹服用优甲乐?甚至有时候,尽管我们认为优甲乐的使用剂量已经充分,但是患者TSH水平仍然未得到有效控制?说到底还是我们自身对优甲乐的认识不足,其实很多原因都会影响优甲乐的吸收,导致其药物浓度下降。 大家都知道,对于甲状腺乳头状癌来说,TSH抑制治疗是一个非常重要的手段。但是临床上发现,有些病人已经吃了很多优甲乐了,但是TSH水平还是未得到很好的抑制。是否像其他专家所说,跟有些病人体内缺乏脱碘酶有关呢? 如果临床发现,我们认为优甲乐的服用量已经足了,但是TSH还是不抑制,要询问一下几点。 1、优甲乐的来源:有些患者的优甲乐是从药店购买的,但是不排除药店会有假药的可能。 2、如果能确定优甲乐是来自正规医院,还需进一步询问患者的服药时间是否正确;服药的依从性是否很好;吃药之后有没有立即喝牛奶、豆浆等,有没有吃钙片等,因为这些会影响优甲乐的吸收。 3.、询问有无胃肠道疾病,是否服用质子泵抑制剂等;有无乳糖不耐受的表现,如喝牛奶不耐受。 4、 如果上述情况都排除了,再考虑其他因素:如甲状腺激素抵抗综合症,比较少见的有脱碘酶异常;更少见的病因是垂体单纯对T3反应差。 对于外科医生来说,首先要做的就是排除影响优甲乐吸收的因素,之后可以试着加用药物剂量,或者将一部分L-T4替换成甲状腺片服用,因为甲状腺片里面含有T3成分,再复查甲功。如果TSH收到抑制了,提示这部分患者真有可能是脱碘酶异常导致的。但要注意:脱碘酶异常只会发生在甲状腺全切除后的患者,因此并不常见。 关于服药方面总结的一点心得,供大家学习和指正。 1、辩真伪辨别优甲乐的真伪,告知患者要在正规医院购买,不要因小失大。 2、正确贮藏以前有位甲减患者长期服用优甲乐治疗,病情控制的很好,但是一到夏天其甲状腺功能的指标就波动很大。询问再三后,才发现他并未将药物放入冰箱冷藏,而是放在卧室内,由于高温导致药物失效变质。 因此,我们要告知患者按照药物说明书所述存放:25℃以下冷藏。 3、服药时间和依从性优甲乐是最常用补充甲状腺激素的药物,因为其有较长的半衰期(约7天),故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收,所以如果有可能,推荐优甲乐的服药时间是清晨空腹,服药30分钟后方可吃早餐,也有研究报告服用后60分钟后进食为最佳。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收。如果药物剂量稍大,也可以分两次服用,清晨空腹喝睡前(晚餐后3小时后)服用。 有人会问:为什么常规不推荐睡前服药呢?因为清晨服药更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化。一般来说,服用优甲乐5-6h后达高峰,如果你晚上吃,凌晨三点左右恰好达峰,兴奋得心脏嘣嘣跳,那还要不要快乐得睡觉了? 但是在日常生活中,药物的依从性也是需要考虑的问题。现在的许多年轻人起床很晚,但又需要在上班前解决早餐,在这种情况下,睡前服药或许是最佳的选择。 4、影响优甲乐吸收的食物许多研究发现,有些饮食或影响优甲乐的吸收,如:葡萄柚,黄豆类,浓咖啡,牛奶以及高纤维饮食等,因避免与此类食物同服。 之前也遇到过患者使用优甲乐效果不佳的,最后才发现是由于该患者每天早上必喝豆浆,告知其豆浆对药物的影响后,他再也不早上喝了,甲状腺功能的相关指标也正常了。这也是为什么关教授会提示要询问患者服用优甲乐后有无喝豆浆和牛奶。 Tips:优甲乐应用白水送服,半小时内勿进任何食物。 5、影响优甲乐吸收的药物消胆胺和考来替泊:可与L-T4形成难溶性复合物,妨碍优甲乐的吸收。Tips:优甲乐应在服用消胆胺和考来替泊前4-5h 前服用。 含铝、铁、钙的药物:如胃黏膜保护剂硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、钙片等,可在肠道内与L-T4发生络合,妨碍其吸收。Tips:优甲乐应在服用上述药物前至少 2h 服用。 影响胃液PH值的药物:H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌影响PH值,妨碍其吸收。Tips:优甲乐应在服用上述药物前至少 4h 服用。 6、影响优甲乐吸收的疾病如乳糜症、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障碍综合症。此外,有一部分人存在乳糖不耐受的情况,比如喝牛奶不耐受等:因为优甲乐里含有乳糖的成分,这部分病人可能会对优甲乐不耐受。 7、影响优甲乐清除的药物由于L-T4主要在肝脏代谢,因此任何具有肝酶诱导作用的药物,如巴比妥盐、苯妥英钠、卡马西平、利福平等会加速L-T4的代谢,增加肝脏清除率,导致体内作用时间缩短,血药浓度下降。Tips:患者同时服用这些药物时,需要增加优甲乐的用量。 补充甲状腺激素,重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间。所以治疗初期,每隔4-6周测定相关激素指标,然后根据检查结果调整优甲乐的剂量,直至达到治疗目标。治疗达标后,需要每6-12个月复查1次有关激素指标。如果治疗不达标,则应仔细寻找原因,如是否告知患者正确的服药时间和注意事项,有无影响药物吸收的情况,逐一排查。