青岛市市立医院核医学科科普号

目前常用的甲状腺癌风险分级和预后评估系统包括AGES系统、AMES系统和MACIS系统。其中MACIS评分是美国Mayo医学中心根据大宗病例的统计分析得到的评分系统，被认为是甲状腺乳头状癌目前最准确的评分系统。它是从远处转移（M）、年龄（A）、切除完整性（C）、有无局部侵犯（I）和肿瘤大小（S）这5个方面进行预后评估，方法相对简单，可行性较高。 MACIS分值的计算：M：是否有远处（肺、肝）转移是：+3分无：+0分A：年龄小于39岁=3.1分大于40岁=0.08*岁数（分）C：肿瘤是否完全切除否：+1分是：+0分I：是否侵犯甲状腺外组织是：+1分否：+0分S：肿瘤大小（直径）0.3*肿瘤直径（cm）20年生存率:得分<6分: 20年生存率是99%；6-6.99分: 20年生存率是89%；7-7.99分 : 20年生存率是56%； ≥8分: 20年生存率是24%举例：一个60岁甲状腺乳头状癌的患者，接受甲状腺全切除加颈淋巴结清扫术后。 没有远处转移，记0分； 年龄60岁，记4.8分（0.08* 60）； 手术已经完全切除肿瘤，记0分； 肿瘤侵犯甲状腺外组织，如颈前带状肌，记1分； 肿瘤大小是2cm，记0.6分（0.3*2）;所以，该患者的MACIS评分是:0+4.8+0+1+0.6=6.45分，20年生存率是89%,属于中低危患者。甲状腺乳头状癌患者即使出现颈淋巴结转移，也不影响生存率。绝大多数甲状腺癌患者病情评估属于低危级别(MAICS评分低于6.0)，经过“手术+碘-131+左甲状腺素”治疗后预后良好。上述风险分级和预后评估系统只适用于分化型甲状腺癌。由于髓样癌和未分化癌难以定量,目前尚无可靠的分级方法。

以往通常要求分化型甲状腺癌患者在手术后1个月进行碘-131治疗。但近两年随着外科手术方式的改变，碘-131治疗的时间也明显提前。因为很多病人在术后若不补充甲状腺制剂，2周左右，促甲状腺素（TSH）已经达到治疗要求，此时如果再等到术后1个月服碘-131，病人要额外多承受2周极为严重的甲减带来的并发症，比如严重的高脂血症，血脂可升至正常值十余倍，大大增加心脑血管病的发病风险。还有的病人因肠蠕动明显减慢和肠道的水肿，造成严重的便秘，甚至肠梗阻。而且，较长时间的高TSH水平，明显增加了潜在甲状腺癌病灶活跃增生的风险。 那么，究竟什么时间进行碘-131比较合适呢？病人首先停止食用含碘较多的食物，两周后停服优甲乐或雷替斯。具体停药多长时间应根据监测的血TSH水平来确定。建议停服优甲乐或甲状腺全切术后10天即开始查血，因为确有部分病人此时TSH已接近或达到服碘-131的要求，需预约住院了。如果TSH仍处较低水平，可根据情况，5-7天再次检测，大多数病人2-3周TSH即可达到服碘-131的要求。本文系刘晚霞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前甲状腺癌的乳头状癌比率占百分之九十以上，而且由于健康查体的普及和高清晰超声技术的应用，发现微小癌比率也逐年增多。甲状腺微小乳头状癌是指肿瘤直径≤1 cm 的甲状腺乳头状癌（PTC），其生物学行为与 PTC 一致，同样有局部甲状腺外浸润、颈淋巴结转移及全身转移等特征。通过手术后病理学检查证实，甲状腺微小癌中央区淋巴结转移和颈侧区淋巴结转移发生率可分别达 82.0% 和 21.2%，远处转移发生率为 3.0%；10 年复发率为 7.3%，10 年病死率为 1.0%。所以，不能认为甲状腺微小癌是早期癌。 甲状腺微小癌具有甲状腺癌的所有特性，只是更具隐蔽性及麻痹性。从肿瘤防治原则来看，凡是确诊为癌行手术治疗均不属于过度治疗。当然，的确有相当部分的甲状腺微小癌可能很长时间（甚至终身）不发展。因此，须依据现有科学水平进行评估，依据手术的安全性、病人意愿及医疗资源等因素综合判断，制定合理的诊疗方案。仅凭10年或20年的观察结果来判断甲状腺微小癌的结局，并不科学。根据PTC的生物学特性，对其结局指标的关注至少须为30～40年甚至更长的时间，方可得出相对客观的结论。本文系刘晚霞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近年来甲状腺癌发病率快速攀升，虽然绝大多数为预后较好的乳头状癌，但病人因复发而再次手术的比率有所增加，而且远处（肺、骨）转移也不再是非常罕见的情况。那么，该怎样有效地预防甲状腺癌的复发和转移呢？ 首先，确诊后要进行彻底的手术。目前外科采用越来越多的手术方式是甲状腺全切或一叶全切、另一叶次（近）全切加中央区淋巴结清扫术，而保留一侧腺叶的术式逐步减少。因为前者消除了腺体潜在的多灶性和微转移的隐患。对于有桥本氏病背景的甲状腺癌，即使是单一微小癌，也建议甲状腺全切。 其次，术后碘-131内照射—放射性核素靶向性治疗。甲状腺癌病灶有个特点，就是它特别善于“潜伏”。它在甲状腺组织内的进展周期很长，且多呈现为双侧、微小、多灶的特点，并容易出现局部器官侵润和局部淋巴结转移的趋势。所以，术后行碘-131清除残余甲状腺是十分必要的。此外，碘-131治疗后更有利于通过全身碘-131显像和测定血清甲状腺球蛋白水平监测甲状腺癌。研究表明，甲状腺癌单纯手术切除后的复发率是手术切除加术后放射性碘-131清甲复发率的3-5倍。 第三，规范的甲状腺素抑制治疗和定期复查。服用甲状腺素不仅可替代被切除甲状腺的功能，还可将TSH抑制在较低的水平，从而有效降低甲状腺癌的复发和转移。但TSH并非越低越好。长期TSH过低水平将大幅增加骨质疏松的发病风险，特别对于绝经后女性；另外，还将使心肌耗氧量增加,促发心绞痛,甚至心肌梗死，对于老年患者更应谨慎掌握。除高危组，对中低危组甲状腺癌，术后5年病情稳定者，TSH宜控制在正常低限或更高水平。而定期复查甲功、TG、TG抗体、颈部B超、胸部CT等对指导用药、监测复发是非常必要的。本文系刘晚霞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

Graves甲亢是一种很顽固的疾病，用抗甲状腺药物一般很难获得彻底治愈，常常反复发作。而碘-131之所以能治好甲亢，是因为它是一种腺体损毁性治疗，其本质和手术切除一样，疗效确切。但是并不存一个理想的碘-131 剂量——既可以治好甲亢、又不会导致甲减。多种因素会影响治疗效果，其中病人甲状腺对碘-131的敏感程度是无法估算的。这就是为什么碘-131治疗后往往会发生甲减，而且临床观察到，甲减的发生率会逐年升高，这是不可避免的结果。即使这样，病人的获益依然远大于损害。因为，一方面甲亢本身的危害大、并发症严重，抗甲状腺药物治疗经久不愈，毒副作用大。而甲减时服用的甲状腺素相对安全、简便；另一方面，横向比较来看，碘-131治疗和手术导致的甲减发生率相近，但它远比手术安全得多。所以碘-131治疗作为一种简便、安全、有效的治疗方法，问世70多年以来获得越来越广泛的认可，在甲亢治疗学上具有独特的地位。本文系刘晚霞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

甲状腺癌的发病率呈逐年增高的趋势，其起病隐匿，早期几乎没有任何症状，很多患者是经查体发现的。甲状腺癌根据病理类型分为乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤和转移瘤。其中低度恶性的，包括乳头状癌、滤泡性癌，占到92%左右，称为“分化型甲状腺癌”，可以摄取碘，即使有转移，不管转移到身体哪个部位，都可以用同位素（放射性碘）进行内照射治疗。分化型甲状腺癌特别是乳头状癌，经过手术全切或近全切、放射性碘治疗、左旋T4TSH抑制治疗，大部分病人可获得满意的治疗效果。根据日本一项研究，甲状腺乳头状癌5年转移率1%，10年转移率5%，并且发现有转移之后再去做手术，也没观察到有术后再次转移发生。所以一旦查体怀疑甲状腺恶性结节，大家首先不要紧张，到医院进行正规的检查、合理的治疗。第二，不能走极端，认为这个病没事就不管它了，这样会失去很好的治疗机会。

甲减对妊娠有何影响?甲减可能导致以下不良妊娠：流产、死胎、宫内生长受限、早产；妊娠高血压、胎盘早剥；贫血；血脂和血糖代谢异常；产后出血。主要原因：（1）TH可以协同FSH刺激卵泡颗粒细胞分娩孕酮，TH不足可以引起流产。习惯性流产患者甲减发生率高，亚临床甲减患者TSH每增加一倍，流产率增加60%；当孕妇TSH>10mU/L时，死胎的发生率明显增加。（2）亚临床甲减孕妇发生胎盘早剥的几率是正常孕妇的3倍，可能TH参与胎盘发育；分娩早产儿的几率为正常孕妇的2倍。（3）妊娠高血压患病风险增加22%，可能与血脂代谢或血管功能异常有关；47%的亚临床甲减者发生糖尿病。（4）TH不足与促红细胞生成不足有关，导致骨髓造血细胞功能降低。 甲减对胎儿有何影响？（1）胎儿需T4来保证正常脑神经发育及其他器官系统的发育。自妊娠11周起，胎儿的下丘脑和垂体开始分泌TSH释放激素(TRH)和TSH，甲状腺组织亦具备了摄碘能力。12周起，胎儿甲状腺开始分泌甲状腺激素，但直至妊娠中期胎儿甲状腺功能才完全建立。自妊娠18-20周起胎儿甲状腺激素逐渐增加，至35-37周达到高峰，在胎儿甲状腺功能完善前后，母体T4通过胎盘向胎儿的转运对胎儿的发育很重要，出生时脐带血中30%的T4仍来自于母体。孕早期母体甲状腺激素水平对胎儿的脑发育最为重要。妊娠的第1-6个月(T1期和T2期)，胎儿的脑组织结构发育完全依赖于母体的甲状腺激素。至妊娠第7-9个月(T3期)时，胎儿的脑发育才依赖于胎儿自身甲状腺产生的甲状腺激素。（2）神经系统发育异常：甲状腺激素减少，可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。研究提示妊娠期母体亚临床甲减或孤立的低T4血症的后代智力和运动能力可能受到轻度的损害。（3）视力发育异常：包括视觉注意力、视觉反应能力、视觉空间能力等；还可能导致低体重儿、先天畸形、围产儿死亡等。 妊娠期母体甲状腺激素有何变化？如何正确评估化验结果？妊娠期的特殊生理环境可以导致以下变化：TBG增加；血清hCG增加；胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加；肾脏对碘清除率增加。（1）TBG的变化：在雌激素的刺激下，肝脏TBG产生增加，清除减少。TBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩；一般较基础值增加2-3倍；TBG的增加必然带来TT4的浓度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平。（2）TSH变化：增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%-30%；水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L；20%孕妇可降至0.1mIU/L以下；TSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点。（3）hCG变化：hCG上升在8-10周达到高峰，其a亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，从而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%；一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。（4）FT4变化：由于HCG对TSH受体有生物活性作用，FT4水平较非妊娠时升高10-15%。（5）甲状腺自身抗体变化：因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。 转载自《中华核医学分会青委 罗家伦：妊娠期甲减的诊疗与随访及指南解读》

今天给大家讲讲三个甲状腺癌病友的故事。 沉浸在新婚甜蜜中的小玉，在单位查体中被发现甲状腺可疑结节，手术证实为甲状腺乳头状癌，术后又做了碘-131治疗。想到自己刚刚启航的幸福之舟就此搁浅，小玉感到非常难过。但医生告诉她，甲状腺癌经过规范治疗并坚持定期复查，可以回归正常的工作和生活，也不影响生育。小玉又燃起了对生活的希望。但遗憾的是，小玉做了妈妈之后，忙碌快乐的日子让她忽视了对自身疾病的及时复查和监测。过了6年多，再想到化验时，甲状腺球蛋白水平已大幅增高，CT发现已有肺部转移。 工作在机关的古先生做了甲状腺全切手术后，心里压力一直很大。在做不做碘-131治疗的问题上非常纠结。没法安心工作，向单位请了长期病假。心绪烦躁的他，时常跟家人发生争吵。不想继续影响别人，他索性搬出家门，独自在外租房居住，每天郁郁寡欢，很长时间走不出疾病的阴影。 白皙漂亮的雪儿在结婚前发现甲状腺异常，做了手术治疗并确诊为乳头状癌。在做了第2次碘-131治疗后，她不安地问医生：我还能要孩子吗？医生告诉她：怀孕生产都没有问题。雪儿高兴地说：那我先生个女孩儿，过几年再生个男孩儿。医生说：祝你心想事成！一年多后，雪儿如愿生下女儿。她认真服药，定期复查，并按计划继续又做了碘-131治疗。很快，乖巧伶俐的女儿到了上学的年龄，雪儿再度怀孕，生下一对双胞胎儿子。一家祖孙三代，其乐融融。 得不得病是我们没办法选择的，但我们可以选择怎样去面对。这里想到伟大领袖毛主席的那句话：战略上藐视敌人，战术上重视敌人，我想这是面对疾病应该采取的最好方针。首先，甲状腺乳头状癌虽然是一种恶性肿瘤，但它相对稳定，发展比较缓慢，又有较完善的治疗方案，我们绝不能被它吓倒，也不能让它打乱我们的人生大计。这是战略上的藐视。第二，在治疗上不大意、不放松，积极配合医生，按时吃药，定期复查，及时监测病情变化，不错过最佳治疗时机。这是战术上的重视。我们欣喜的看到，很多像雪儿这样的病友，在家人的支持和医生的帮助下，勇敢面对，积极治疗，达到了比较理想的效果。让我们相信，风雨过后，阳光依旧灿烂，更会有绚丽的彩虹！

患者提问：疾病: 甲状腺结节病情描述: 查体发现甲状腺结节希望提供的帮助: 希望专家帮助我看看，甲状腺结节是良性恶性青岛市市立医院核医学科刘晚霞回复：你好！还需要看看甲状腺B超的详细探查情况。青岛市市立医院核医学科刘晚霞回复：体检报告内有甲状腺B超检查的详细情况，请拍照并上传。患者提问：图片患者提问：图片青岛市市立医院核医学科刘晚霞回复：看B超所示，结节的边界、形态、结构都没有恶性表现，但血供比较丰富，甲功目前正常。建议定期（3-6个月）复查。必要时行甲状腺核素显像，以确定是否为功能自主性甲状腺结节。

患者提问：疾病: 颈部肿大呼吸困难。病情描述: 发病初期就有呼吸困难，近期时轻时重，并有颈部肿痛希望提供的帮助: 想做微创消融除去患病 所就诊医院科室: 当地大医院 （科室未填写）用药情况: 夏枯草口服液青岛市市立医院核医学科刘晚霞回复：你好！请拍照并上传颈部正侧位相片。另外，近期化验甲功了吗？患者提问：图片患者提问：查了两个月了青岛市市立医院核医学科刘晚霞回复：嗯，甲功正常范围偏高。先别急于做消融，建议拍个颈部CT，看看局部肿大对气管有无压迫，如有压迫，到什么程度了。这对治疗方案的确定至关重要。患者提问：呼吸困难于这病有关联吗？要除去病原要不要做微创消融青岛市市立医院核医学科刘晚霞回复：呼吸困难可能与这个病有关。建议颈部胸部CT检查，首先明确诊断。不建议盲目做微创消融。原因如下：第一，双叶多发结节，考虑是甲状腺弥漫性病变。第二，呼吸困难是因气管受压还是肺部疾病所致，尚不明确。第三，局部微钙化灶性质不明，也可能需要手术治疗。以上意见希望对你有所帮助！患者给刘晚霞大夫发来感谢信感谢信：对待患者如自己的亲人，病情病因讲说仔细，简单明了，让病人在心情和精神上病就好了一半，非常感谢刘晚霞大夫！青岛市市立医院核医学科刘晚霞回复：谢谢对我们工作的认可和支持！本文系刘晚霞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。