蚌埠医学院第一附属医院胸外科科普号

随着生活水平的提高，特别是新冠肺炎以来，人民群众的健康意识普片提高，常规体检人数明显增多，随之而来的是肺部结节发现率明显上升。门诊咨询肺结节的患者络绎不绝。“医生，我肺上长结节了，这有没有关系？”“我下一步该怎么办？我会不会得了肺癌？” 首先，笔者对这些担忧和疑惑表示非常理解，随着人均寿命延长、环境的改变、吸烟以及生活习惯等多方面因素，肿瘤的发病率似乎越来越高。肺癌的发病率以及肿瘤相关致死率在世界范围内一直处于前两名。身边有人得了肺癌这样的消息并不罕见。早发现、早诊断、早治疗可以获益的理念也逐渐深入人心，大家也会去做一些体检。体检发现肺结节，真是很常见！ 下面根据几个国内外权威的指南来讲一讲这个问题。 什么是肺结节？ 发现肺结节≠得了肺癌肺 结节在影像学上定义为被肺实质完全包围、界限清楚且直径≤30mm的病变。NCCN（美国国立综合癌症网络）指南提到低剂量CT检查中肺结节较为常见，可由肿瘤、感染、疤痕组织和其他条件引起，大多为良性病变，而非肿瘤。 判断肺结节良恶性需要从多方面考量，而在影像学上主要看三个方面：大小、密度、形态特征。肺癌结节特征：通常结节内无钙化灶；2）毛刺、牵拉、形态不规则等特征；3）生长快，体积大；4）大小与密度对判断非常重要。肺结节根据密度可分为：实性结节、部分实性结节、磨玻璃样结节。 研究报道，每年做低剂量CT（LDCT）筛查有助于早期诊断治疗肺癌患者，降低了约20%的肺癌死亡率。各指南均推荐对肺癌发病的高危组人群进行每年的LDCT筛查。肺癌的危险因素包括：吸烟史；职业暴露史（石棉、放射元素等）；直系家属肿瘤史；其他肺部疾病如慢性阻塞性肺病（COPD）、弥漫性肺纤维化、肺结核等；长期吸二手烟；环境油烟。在影像学上判断肺结节良恶性的另一个重要观察就是结节的大小。 关于“发现肺结节下一步该怎么办？”这个问题，在国内外几个权威指南上略有差异，不过下一步处理方案的逻辑类似：根据肺结节的大小、密度、形态判断判断良恶性可能，设定随访复查LDCT的时间间隔，或者通过完善CT增强、PET/CT、活检等多种检查，或者对高度怀疑的肺结节直接手术切除。简而言之，下一步的处理办法需要根据你的具体情况决定，主要的选择有：1）随访；2）完善更多相关检查；3）手术切除。 中华医学会肺癌临床诊疗指南版：基线筛查：磨玻璃样结节（非实性结节，NS）因被认为不太容易生长和扩散，因此以8mm为界，＜8mm即可以1年后年度筛查；≥8mm可3个月后复查，若无变化或增大才进一步诊疗。实性结节（S）和部分实性结节（PS）更可能是快速生长和侵袭的肿瘤，以5mm为界，＜5mm即可以1年后复查；≥5mm可3个月后复查，若无变化或增大才进一步诊疗。对于气道病变，予临床干预和支气管镜检查，可判断良恶性；无法排除非肿瘤的肺结节可以治疗或随访1个月后复查；高度怀疑肺部肿瘤可直接临床治疗。年度筛查：主要观察有无新发结节、已有结节是否增大、部分实性结节中的实性成分是否增多，以判断是1年后年度筛查，或这3或6个月后随访复查，亦或是直接进行临床诊疗。 总的来说，国内外指南对肺结节的管理策略相似，临床实践中可以参考，但是也需要根据具体情况（如临床或者辅助检查证据高度怀疑恶性或者其他疾病），不必完全机械的执行，最重要的是需要医患共同沟通协作完成。

2015年首部"肺部结节诊治中国专家共识"[1]发表以后，各个国家与地区相继对肺结节诊治指南进行了更新，这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策略。在此背景下，为了与时俱进，博采众长，在总结我国首部肺结节诊治共识[1]的经验和推广过程中遇到的问题，并广泛听取了多学科专家的意见，参考了"肺结节评估：亚洲临床实践指南"[2]及其他学科共识或指南[3,4,5,6,7]后，对原有共识进行了修订。更新内容主要有以下几个方面：细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节进行了精确的定义；定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查；强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断；注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征等，旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。一、肺结节的定义和分类（一）肺结节的定义[1,2,3,4,5]影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识讨论的范围内。（二）分类[1,2,3,4,5]1．数量分类：单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。2．病灶大小分类：为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。3．密度分类[1,2,3,4,5]：可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：（1）实性肺结节（solid nodule）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；（2）亚实性肺结节（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节（pure ground-class nodule，pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），后者也称部分实性结节（part solid nodule）。如果磨玻璃病灶内不含有实性成分，称为pGGN；如含有实性成分，则称为mGGN。二、筛查人群和评估手段[1,2,3,4,5,6,7,8,9]（一）筛查人群2011年美国国家肺癌筛查试验（National Lung Screening Trial，NLST）的随机对照研究结果显示，与X线胸片相比，采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20%[8]，鉴于上述研究结果，我国推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量CT筛查，以早期诊断肺癌[9]。因我国吸烟及被动吸烟人群比例较高、大气污染及肺癌发病年轻化的现状，参考美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）肺癌筛查指南、美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians,ACCP）发布的临床指南[3,6]及中华医学会放射学分会心胸学组发布的"低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识"[9]，建议将我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：（1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间<15年；（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。（二）评估手段：包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检1．临床信息：采集与诊断和鉴别诊断相关的信息，如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。2．影像学检查[1,2,3,4,5,6,9]：虽然X线能够提高肺癌的检出率，但大多数<1 cm的结节在X线胸片上不显示，故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估。与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息。推荐肺结节患者行胸部CT检查（结节处行病灶薄层扫描），以便更好地显示肺结节的特征（1C级）。薄层（≤1 mm层厚）的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征。分析肿瘤体积可科学地监测肿瘤生长。建议设定低剂量CT检查参数和扫描的范围为：（1）扫描参数：总辐射暴露剂量为1.0 mSv；kVp为120，mAs≤40；机架旋转速度为0.5；探测器准直径≤1.5 mm；扫描层厚5 mm，图像重建层厚1 mm；扫描间距≤层厚（3D成像应用时需有50%重叠）。（2）扫描范围：从肺尖到肋膈角（包括全部肺），扫描采样时间≤10 s，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器≥16排，不需要注射对比剂。3．肿瘤标志物[1,10]：目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据[10]：（1）胃泌素释放肽前体（pro gastrin releasing peptide，Pro-GRP）：可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；（2）神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；（3）癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察；（4）细胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌的诊断有一定参考意义；（5）鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高，需要警惕早期肺癌。4．功能显像[1,2,3,4]：对于不能定性的直径>8 mm的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描（PET-CT）区分良性或恶性[11]。PET-CT对pGGN及实性成分≤8 mm肺结节的鉴别诊断无明显优势[12]。对于实性成分>8 mm的肺结节，PET-CT有助于鉴别良性或恶性，其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率，在患者体内注射18氟标记的脱氧葡萄糖（18F-FDG）后，再测量被结节摄取的18F-FDG，恶性结节18F-FDG摄取较多。标准化摄取值（standardized uptake value，SUV）是PET-CT常用的重要参数，反映病灶对放射示踪剂摄取的程度；当SUV值>2.5时，恶性肿瘤的可能性很大。近年来多项研究结果显示，PET-CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%~94%[3]。此外PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。动态增强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值[3]。在一项评估5~40 mm非钙化肺部病变良恶性的研究中，动态增强CT扫描显示增强>15 HU时，区分肺部良恶性病变的敏感度和特异度分别为98%和58%[13]。5．非手术活检[3]：（1）气管镜检查：常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法，包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检（transbronchial lung biopsy, TBLB）及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。自荧光气管镜（autofluorescence bronchoscopy，AFB）是近年来发展起来的对中央型肺癌早期诊断的新方法，利用良恶性细胞自发荧光特性的不同，可显著提高气管支气管黏膜恶变前病灶（不典型增生）或早期恶变（原位癌）的检出率。支气管内超声引导下肺活检术（EBUS-TBLB）采用外周型超声探头观察外周肺病变，并在支气管超声引导下行EBUS-TBLB，较传统TBLB技术的定位更精确，可进一步提高外周肺结节活检的阳性率。一项随机对照研究结果显示，EBUS-TBLB对≤20 mm的恶性肺外周病变的诊断敏感度为71%，而常规气管镜TBLB仅为23%[14]。虚拟导航气管镜（virtual bronchoscopic navigation, VBN）[15]利用薄层高分辨率CT图像重建三维图像并规划路径，由医生确定最佳路径，VBN系统通过气管路径的动画，为到达活检区域提供完全视觉化的引导。为保证达到目标肺组织，目前常采用可活检的超细气管镜，在其引导下超细气管镜可进入到第5~8级支气管进行活检。电磁导航气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）[16,17]由电磁定位板、定位传感接头、工作通道、计算机软件系统与监视器等部件组成，将物理学、信息学、放射学技术和气管镜技术相融合，使传统气管镜无法检测到的周围肺组织病变的检测成为现实。EBUS和VBN或ENB联合应用可提高对周围型肺部病变的诊断率，且安全性高，在肺结节鉴别诊断和早期肺癌诊断方面有一定的应用前景。一项系统回顾分析结果显示[15]，使用EBUS、ENB、VBN等气管镜检查技术对于周围型肺部病变的总体诊断率为70%，其中≤20 mm病灶的诊断率为61%，>20 mm病灶的诊断率82%。最近我国一项单中心研究结果显示，EBUS联合ENB对肺结节的诊断率达到82.5%[18]。（2）经胸壁肺穿刺活检术（transthoracic needle biopsy，TTNB）[3]：可在CT或超声引导下进行，对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高[19,20]。病变靠近胸壁者可在超声引导下进行活检，对于不紧贴胸壁的病变，可在透视或CT引导下穿刺活检。6．手术活检：（1）胸腔镜检查：适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术（TTNB）等检查方法取得病理标本的肺结节，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。（2）纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准，可弥补EBUS的不足。三、肺结节的影像学诊断要点和临床恶性概率评估[1,2,3,4,5]（一）肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点[3,5]可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的良恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。1．外观评估：（1）结节大小：随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加。但肺结节大小的变化对GGN的定性诊断价值有限，还需密切结合形态及密度的改变；（2）结节形态：大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形，与恶性实性结节相比，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高；（3）结节边缘：恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能；良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性；（4）结节-肺界面：恶性肺结节边缘多清楚但不光整，结节-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺结节边缘多模糊，而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。需要注意的是，GGN病变的浸润性与实性结节相比相对较低，病灶周围毛刺征的出现概率也相对较低。根据外观判断良恶性是"以貌取人"，尽管"分叶、毛刺、胸膜凹陷征"是恶性病变的特点，但由于小结节中的早期肺癌很少见到这些特点，所以同时需要内部特征协助鉴别诊断。2．内部特征：（1）密度[10,11]：密度均匀的pGGN，尤其是<5 mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH）[21]；密度不均匀的mGGN，实性成分超过50%常提示恶性可能性大[22]，但也有报道微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）或浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA）也可表现为pGGN；持续存在的GGN大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向；GGN的平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度高则恶性概率大，密度低则恶性概率低，当然也需要结合结节大小及其形态变化综合判断。（2）结构：支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。为了更加准确评估结节病灶内及周边与血管的关系，可通过CT增强扫描，将≤1 mm层厚的CT扫描图像经图像后处理技术进行分析、重建，结节血管征的出现有助于结节的定性。3．功能显像：对于pGGN和≤8 mm的肺结节一般不推荐功能显像[12]；对于不能定性的直径>8 mm的实性肺结节建议进行功能显像，推荐PET-CT扫描区分良恶性。增强CT扫描显示增强>15 HU，提示恶性结节的可能性大[13]。4．定期随访[23,24,25,26]：定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征,对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义，随访时要注意和保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致。建议在软件协助阅读的条件下观察。随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：（1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；（2）密度均匀或变淡；（3）在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；（4）病灶迅速变大，倍增时间<15 d；（5）实性结节病灶2年以上仍然稳定，但这一特征并不适用于GGN，因原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）和MIA阶段的GGN可以长期稳定。所以这里定义的长期指需要超过2年或更长时间，但究竟稳定时间多长提示良性，还需要更加深入的研究。肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：（1）直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；（2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；（3）病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；（4）血管生成符合恶性肺结节规律；（5）出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。（二）临床恶性概率的评估[3,26]尽管不能可靠地区分多数肺结节的良恶性，但在活检之前根据临床信息和影像学特征评估临床恶性肿瘤的概率（表1）仍具有重要意义，有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。ACCP指南采用的是由梅奥临床研究人员开发的最广泛应用的预测模型。原研究使用多因素logistic回归方法分析了419例非钙化、胸部影像学检查结节直径为4~30 mm的患者，确定了6种独立的预测恶性肿瘤的因子，其中包括年龄（OR值为1.04/年）、目前或过去吸烟史（OR值为2.2）、结节发现前的胸腔外恶性肿瘤史>5年（OR值为3.8）、结节直径（OR值为1.14/mm）、毛刺征（OR值为2.8）和位于上叶（OR值为2.2）。预测模型：恶性概率=ex/（1+ex）；X=-6.827 2+（0.039 1×年龄）+（0.791 7×吸烟史）+（1.338 8×恶性肿瘤）+（0.127 4×直径）+（1.040 7×毛刺征）+（0.783 8×位置），其中e是自然对数，年龄为患者的年龄（岁），如果患者目前或以前吸烟，则吸烟史=1（否则=0）；如果患者有胸腔外恶性肿瘤史>5年，则恶性肿瘤=1（否则=0）；直径为结节的直径（mm），如果结节边缘有毛刺征，则毛刺征=1（否则=0）；如果结节位于上叶，则位置=1（否则=0）。值得注意的是，对于判断恶性肿瘤的准确性，尽管模型预测结果和临床医生判断结果相近，但两者之间的相关性较差，故建议依据目标人群的特点、易用性以及验证的程度来选择模型。此外，ACCP指南中"位于上叶的肺结节肿瘤概率大"并不完全适合我国和大部分亚太地区的国家和地区，因为上叶尖后段也是肺结核的好发部位。四、孤立性实性肺结节的评估与处理原则（一）8~30 mm的肺结节[1,2,3,4,5]可根据图1的流程评估直径为8~30 mm的实性结节，同时考虑表2中列出的影响直径8~30 mm实性结节评估和处理的因素。注：流程中手术活检步骤如下：手术并发症风险高的人群中，推荐CT扫描随访（当临床恶性肿瘤的概率是低到中等）或非手术活检（当临床恶性肿瘤的概率是中到高度）图1直径8~30 mm实性肺结节的临床管理流程1．单个不明原因结节直径>8 mm者：建议临床医生通过定性地使用临床判断和（或）定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率（2C级）。2．单个不明原因结节直径>8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%~65%）者：建议行功能成像，有条件者可考虑PET-CT，以便更好地描述结节的特征（2C级）。3．单个不明原因结节直径>8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为高度（>65%）者：视情况决定是否使用功能成像（2C级）[27]，对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接行PET-CT[12],因其可同时进行手术前的预分期[28]。4．单个不明原因结节直径>8 mm者：建议讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处，并根据患者对管理的意愿而决定（1C级）。5．单个不明原因结节直径>8 mm者，建议在下列情况下采用定期CT扫描随访（2C级）：（1）当临床恶性概率很低时（<5%）；（2）当临床恶性概率低（<30%~40%）且功能成像检测结果阴性（pet-ct显示病变代谢率不高，或动态增强ct扫描显示增强≤15>8 mm的实性结节应使用低剂量CT平扫技术。6．单个不明原因结节直径>8 mm者：建议在3~6个月、9~12个月及18~24个月进行薄层、低剂量CT扫描（2C级）。需注意的是：（1）定期CT扫描结果应与以前所有的扫描结果对比，尤其是最初的CT扫描；（2）如果有条件，可行手动和（或）计算机辅助测量面积、体积和（或）密度，以便早期发现病灶的生长。7．单个不明原因结节直径>8 mm者：在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据时，若无特别禁忌，建议考虑非手术活检[14,15,16,17,18,19,20]和（或）手术切除[29,30]（1C级）。8．单个不明原因结节直径>8 mm者：建议在伴有下列情况时采取非手术活检（2C级）[14,15,16,17,18,19,20]：（1）临床预测概率与影像学检查结果不一致；（2）恶性肿瘤的概率为低、中度；（3）疑诊为可行特定治疗的良性疾病；（4）患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术并发症风险高时。需注意的是，选择非手术活检应基于：①结节大小、位置和相关气道的关系；②患者发生并发症的风险；③可行的技术及术者的熟练程度。9．单个不明原因结节直径>8 mm者：建议在下列情况下行手术诊断（2C级）[29,30,31]:（1）临床恶性肿瘤概率高（>65%）；（2）PET-CT显示结节高代谢或增强CT扫描为明显阳性时；（3）非手术活检为可疑恶性肿瘤；（4）患者在被充分告知后，愿意接受一种明确诊断的方法。10．单个不明原因结节直径>8 mm者：选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术[29,30,31]（1C级）。需注意的是,对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。（二）≤8 mm的肺结节[1,2,3,4]可根据图2流程评估≤8 mm的实性结节，并注意以下具体事项：（1）单个实性结节直径≤8 mm且无肺癌危险因素者，建议根据结节大小选择CT随访的频率与持续时间（2C级）：①结节直径≤4 mm者不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜在好处和危害；②结节直径4~6 mm者应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度随访；③结节直径6~8 mm者应在6~12个月之间随访，如未发生变化，则在18~24个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。CT检测实性结节>8 mm时，建议使用低剂量CT平扫技术。（2）存在一项或更多肺癌危险因素的直径≤8 mm的单个实性结节者，建议根据结节的大小选择CT随访的频率和持续时间（2C级）：①结节直径≤4 mm者应在12个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；②结节直径为4~6 mm者应在6~12个月之间随访，如果没有变化，则在18~24个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；③结节直径为6~8 mm者应在最初的3~6个月之间随访，随后在9~12个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，其后转为常规年度检查。CT检测实性结节≤8 mm时，建议使用低剂量CT平扫技术。图2直径≤8 mm实性肺结节的临床管理流程五、孤立性亚实性肺结节评估与处理原则可参照表3列出的亚实性肺结节的随诊推荐方案和注意事项进行管理。（一）评估pGGN的细则[1,2,3,4,5,6]pGGN以5 mm大小为界进行分类观察：（1）pGGN直径≤5 mm者：建议在6个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访。（2）pGGN直径>5 mm者：建议在3个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访；如果直径超过10 mm，需非手术活检和（或）手术切除（2C级）。需注意的是：①pGGN的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术；②如果结节增大（尤其是直径>10 mm），或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需进行非手术活检和（或）考虑切除；③如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可限定随访时间或减少随访频率。（二）评估mGGN的细则[1,2,3,4,5,6]对于mGGN，除评估mGGN病灶大小外，其内部实性成分的比例更加重要。当CT扫描图像中实性成分越多，提示侵袭性越强。1．单个mGGN直径≤8 mm者：建议在3、6、12和24个月进行CT随访，无变化者随后转为常规年度随访，随访中需要注意：（1）混杂性结节的CT随访检查应对结节处采用病灶薄层平扫技术；（2）如果混杂性结节增大或实性成分增多，通常提示为恶性，需考虑切除，而不是非手术活检；（3）如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可限定随访时间或减少随访频率；（4）如果发现结节的同时有症状或有细菌感染征象时，可考虑经验性抗菌治疗。尽管经验性抗菌治疗有潜在的危害，但如果患者患有如结核、真菌等其他疾病可能性较小时，可以考虑使用经验性抗菌治疗。2．mGGN直径>8 mm者：建议在3个月重复胸部CT检查，适当考虑经验性抗菌治疗。若结节持续存在，随后建议使用PET-CT、非手术活检和（或）手术切除进一步评估（2C级）。需注意的是：（1）PET-CT不应该被用来描述实性成分≤8 mm的混杂性病灶；（2）非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位；（3）非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性；（4）mGGN直径>15 mm者可直接考虑进一步行PET-CT评估、非手术活检和（或）手术切除。3．对于6 mm及以上实性成分的mGGN，应考虑3~6个月行CT扫描随访来评估结节。对于具有特别可疑形态（即分叶或囊性成分）、连续生长或实性成分>8 mm的mGGN，建议采用PET-CT、活检或切除术。大量的证据提示,mGGN的实性成分越多，发生侵袭和转移的风险越大，实性成分>5 mm与局部侵袭的可能性相关。六、多发性肺结节评估与处理原则[1,2,3,4,5]非孤立性多发性肺结节应注意如下方面。1．评估中发现有1个占主导地位的结节和（或）多个小结节者，建议单独评估每个结节。2．除非有组织病理学证实转移，否则不可否定根治性治疗（2C级）。3．对于多发性pGGN，至少1个病变直径>5 mm，但<10 mm，又没有特别突出的病灶，推荐首次检查后3个月再行CT随访；如无变化，其后至少3年内每年1次CT随访，其后也应长期随访，但间隔期可以适当放宽。如果发现病灶变化，应调整随访周期；如果结节增多、增大、增浓,应缩短随访周期,或通过评估病灶部位、大小和肺功能情况，选择性局部切除变化明显的病灶；如果结节减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访。4．尽管PET-CT较难鉴别直径≤8 mm结节的性质，但是PET-CT扫描仍有助于诊断转移性肺癌，指导进一步评估。5．对有1个以上肺结节的肺癌患者进行分类和采取最佳治疗存在困难时，建议多学科讨论。6．可考虑新技术，如EBUS、VBN和ENB，可在一次检查操作中对多个较小的周边病灶进行活检和组织病理学评估。7．一般认为>10个弥漫性结节，很可能伴有症状，可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对较小。但单一主要结节伴有一个或多个小结节的现象越来越普遍，需要进行仔细鉴别诊断。七、物联网技术辅助评估与管理[1,2,7]由于早期肺癌（原位和ⅠA期肺癌）多位于直径1 cm的结节内，大多很难取得活体组织标本明确病理诊断，基于临床信息和影像学特征的临床恶性概率评估对诊断早期肺癌具有重要意义。但目前各医院和医生之间医学影像诊断和临床经验差别很大，形成水平高低不一、手工业作坊式的诊疗模式，无法做到同质化，结果造成部分医院和医生对早期肺癌延误诊断率较高，部分医院和医生对早期肺癌的过度治疗率较高。所以，即使有了早期肺癌诊断技术，没有同质化的推广和质量控制方法，简单易行的早期肺癌诊断技术也无法产生应有的社会和经济效益。物联网医学的出现为达到这一目的创造了新契机[7]，基于物联网医学平台，既有利于广泛筛查无症状的肺结节患者，对早期肺癌及时进行同质化的精准诊断与科学有效的管理，也有利于联合云中专家进行多学科会诊和随访跟踪。物联网医学技术可从二方面协助肺结节诊断和鉴别诊断，提高早期肺癌诊断和治疗水平。除了运用多种诊断技术，包括视频、电话和网络链接，推动肺结节的早期发现和及时干预外，还可作为特殊远程放射和会诊技术，利于改善偏远地区的卫生保健服务并提升当地专业水平。如有必要，具备网络医疗技术能力的医院应该考虑应用远程医疗协助诊断肺结节。应用远程医疗网络系统、信息挖掘和监控功能协助同质化管理，协助多学科专家会诊和随访。1．采集信息：物联网医学技术可方便地采集和输入鉴别诊断相关信息，甚至可以直接将病情和病历等发送给其主治的专科医生，为鉴别诊断提供重要参考意见。2．信息深度挖掘:为提高肺结节的鉴别诊断率，在低剂量CT检查时需描述肺结节所在部位（叶、段以及是否位于胸膜下）、大小（测量最长径，有条件的单位可计算结节体积）、密度（实性、混合性、磨玻璃样）、钙化（有、无，中央、偏心，爆米花样、同心环型、分散点状）、形状（圆形、卵圆形、片状、不规则）、边缘（光滑、分叶、毛刺）。对于随访者，还需与历史影像学资料比较，若结节无明显变化，注明病灶稳定时间；若结节有变化，则注明目前结节数量、大小、密度等与基线特征[1,2,3,4,5,6]。应用物联网医学三加二式肺结节鉴别诊断法发现以下参数发生变化时，需给予及时处理[7]：（1）基线直径≤15 mm的结节，与基线相比直径增大2 mm；（2）基线直径>15 mm的结节，与基线相比直径增大15%以上；（3）原pGGN密度增加或其中出现实性成分，或原mGGN中实性成分增多；（4）新出现的肺部结节；（5）发现气管、支气管壁增厚、管腔狭窄，或管腔内结节者。肺结节患者参数发生上述变化时，可考虑行气管镜检查（含EBUS-TBLB、VBN及EBN等）或胸腔镜微创手术。3．协助管理：与常规管理比较，物联网技术辅助评估与管理具有以下优势：（1）深度挖掘，精细计算密度体积、详细评估周边和浸润、探查结节内部结构、评估血管及其生长状态；（2）自动精确的科学随访功能：对同一患者，自动匹配不同时间序列，自动配对相同部位病灶；（3）自动计算体积倍增时间。应根据本共识对肺结节患者进行恶性肿瘤的概率估计，评估各种替代管理的相关风险，并征求患者的意愿进行评估和管理。与我国肺癌防治联盟签约成立中国肺癌防治联盟肺结节（早期肺癌）诊治分中心，按照联盟计划筛查管理，并且端口开放进行质控，此外，需明确分级诊疗的责任制：（1）基层医院：肺结节<5 5="" 10="">10 mm且肺结节分中心未明确诊断者，可由联盟协助指导管理。八、小结鉴于我国的高肺癌发病率和死亡率，端口前移，合理管理肺结节，及时诊断早期肺癌患者可产生显著的社会和经济效益。如要既适合中国的分级诊疗模式，又同时安全有效地诊断和鉴别诊断肺结节，需要制定严谨科学的专家共识，并广泛推广和进行精准管理。为达到这一目标，我们广泛听取多学科专家的意见和参考"肺结节评估：亚洲临床实践指南"以及其他学科共识或指南，修改更新原共识。在本共识中较全面阐述了肺结节定义、分类、评估方法、诊断要点、孤立性和非孤立性肺结节评估与处理原则，以及物联网技术辅助评估与管理技术，其中对肺结节分类是一个新的尝试，根据结节直径将其分为肺结节、小结节和微小结节是为便于指导临床工作，对肺结节患者进行精准管理。物联网技术辅助评估与管理技术为达到这一目的创立了新平台，有利于广泛筛查无症状的肺结节患者，对早期肺癌及时进行同质化的精准诊断与科学有效的管理，也有利于联合云中专家进行多学科会诊和随访跟踪。今后，需要进一步研究切实可行的实性和亚实性结节的非病理诊断替代方法，用于肺结节的良恶性评估，肺癌的早期诊断，进而产生相应的社会和经济效益。本共识也有其局限性，特别是基于肺结节直径的随访时间，由于在实性结节与亚实性结节之间的不同，为临床应用增加了复杂性，这有待于以后证据的积累和研究的深入，逐渐研发出简明的便于临床应用的随访方法。

由于肿瘤本身对人体的消耗和化疗所致食欲不振、恶心呕吐而引起的摄入不足，所以肺癌患者化疗期间应本着高蛋白、高热量、易消化、低脂肪的原则来安排饮食。从现代营养学角度来看，各种肉类、鱼类的蛋白质营养价值和热量较高，在主食上应该粗细搭配，力求多样化。多吃些玉米、黑豆、黑芝麻、花生、小米、黑米等营养价值高的食品，多食蔬菜和水果，因其中含有人体所必须的营养素，尤其是各种维生素和纤维素，如卷心菜、菜花、白萝卜、油菜、香菇、银耳、苹果、梨、大枣、狝猴桃、柑橘类等。若化疗中出现食欲不振、恶心呕吐，可酌加山楂、白扁豆、白萝卜、鲜芦根、鲜藕、姜汁、薏米、陈皮等，熬粥频服，可健脾开胃、降逆止呕。若出现血象下降，饮食中酌用大枣、龙眼肉、动物肝脏、乌鸡肉、鸭肉、鳖肉等。 (1)从营养供给角度看，应满足高蛋白、维生素丰富、热量充足的要求。化疗期病人食欲都较差，又有恶心、呕吐等反应，饮食以稀软易消化、少量多餐为好，如果进食量不够，可通过输液补充葡萄糖、维生素、氨基酸，必要时给予白蛋白。 (2)进餐时间应避开化疗药物作用的高峰时间。如静脉用化疗药物，最好在空腹时进行，因为通过静脉给予高浓度化疗药物后可能有恶心和呕吐，空腹可减轻恶心、呕吐等症状。如果口服化疗药物，可能对胃有一定的刺激作用，以饭后服用为好，在药物经过2～3小时后吸收入血液，其浓度达到最高时，即使有消化道反应也是空腹状态，症状会轻得多。 （１）更换食谱，改变烹调方法：一种新的食物可促进食欲，比如常吃猪肉类食物的病人可更换吃鱼、虾、蟹、鸡等，有条件的可吃一些龟、甲鱼。改变烹调方法使食物具有不同的色香味，也可以增加食欲。但无论哪一种食物，烹调时一定要达到食物比较熟烂的程度，方能顺利地消化吸收。 （２）药膳开胃健脾：①山楂肉丁：山楂100g，瘦猪(或牛)肉1000g，菜油250g，及香菇、姜、葱、胡椒、料酒、味精、白糖各适量。先将瘦肉切成片，油爆过，再用山楂调料等囟透烧干，即可食用。既可开胃又可抗癌。②黄芪山药羹：用黄芪30g，加水煮半小时，去渣，加入山药片60g，再煮30分钟，加白糖(便秘者加蜂蜜)即成。每日早晚各服1次。具有益气活血，增加食欲，提高胃肠吸收功能的作用。 （３）多吃维生素含量高的新鲜蔬菜和水果：这类食物不但可以增加抵抗力，而且还可增加食欲。有些病人认为应忌食生、冷食物，但对水果蔬菜类应视情况对待。术后初期可吃菜汁和少量易消化的水果，每次量不宜多，应少量多餐。胃肠功能基本恢复后可以吃一些清淡爽口的生拌凉菜和水果，特别是化疗、放疗期，具有明显的开胃作用。 （４）病友之间交流饮食经验：病友之间交流饮食经验不但可以取长补短，还有利于增加食欲，这对癌症患者是十分必要的。 化疗是治疗肺癌的重要手段之一，化疗在杀伤癌细胞的同时也会杀伤正常细胞，同时恶心、呕吐、腹泻、腹胀等胃肠道反应是化疗最常见也是患者最难过的毒副反应，因此化疗期间的饮食调节十分重要。肺癌化疗期间合理的饮食安排不但可以减轻这些胃肠道反应，而且还可以调整机体一般状态，以保证化疗的顺利进行。肺癌化疗期间如何调节饮食，以下几点需要注意： （1）饮食宜采用一些少油或不放油的清淡爽口食物或一些酸性食物，可起到开胃作用。避免进食辛辣、油炸、油腻、腌制、熏制食品。 （2）少食多餐，避免过饱，在三餐之外可增加一些体积小热量高营养丰富的食品，如巧克力，蛋类制品。多吃富含维生素C和维生素A的蔬菜和水果，如西红柿、山楂、橙子等。 （3）保持室内空气清新，避免接触可引起不适的气味如香烟、香水、消毒剂等气味。可在进食前口含冰片或薄荷糖等清凉小食品。 （4）充分补充水分，提倡少量多次饮水、适当喝茶。 （5）尽可能坐起来进餐饮水，进餐时试着与他人交谈或做深呼吸，鼓励家属陪伴。 （6）克服恐惧心理，即使有恶心、呕吐也要坚持进食。 肺癌病人在化疗时常常出现比较严重的毒性反应，如消化道反应、血常规、肝肾功能异常，给病人带来极大的痛苦，甚至影响化疗的正常进行。临床上除必要的药物预防外，饮食治疗是十分重要的一个方面，下面分类列举化疗毒性反应的饮食调理和方法。 （一）血象下降的膳食调理 肺癌化学治疗可造成骨髓再生不良，尤以白血球下降为、最为明显。为有效预防血象下降，在化学治疗时病人应补充高蛋白质饮食，如牛奶、大豆、瘦肉、猪蹄、海参、鱼、动物肝脏及红枣、花生、核桃、黑木耳、胡萝卜、赤小豆等。河蟹、黑鱼、牛肉、动物熬制的胶胨如驴皮胶（阿胶）、猪皮胶（肉皮胨）等也有助于提升白血球。中医最重视以脏补脏，因此在化疗期间也可适量增加动物骨髓，如牛、样、猪的骨髓炖烫，或用鸡血、鸭血、鹅血、猪血制作的饮食。同时也可多吃一些五黑食品，如黑芝麻、黑米、黑豆、黑枣等。中医认为“黑可入肾”，五黑食品可以补肾填髓，有助于血象的提高的。 （二）消化道毒性反应的膳食调理 肺癌的化学治疗可引起口腔黏膜炎，表现为黏膜充血、水肿、溃疡、疼痛等。此时要保持口腔清洁，进食后刷牙，补充高营养流质或办流质饮食，如莲子羹、雪耳羹、牛奶、豆浆、鲫鱼汤等。进食时避免过热、过酸及刺激性饮食，急性炎症可口含冰快以减少炎性渗出，出现溃疡可用蜂蜜20毫升加入研碎的维生素C0.1克，口含，每日2~4次。 化学治疗损伤胃肠道黏膜，可出现恶心、呕吐、上腹疼痛、纳差等。此时可进食开胃食品，如山楂、扁豆、山药、白萝卜、香菇等，同时要少食多餐，避免饱食感。进食要细嚼慢咽，饭后1小时不要平卧，可以散布，化疗前1小时不要进食水，进食时如恶心呕吐可口服鲜姜汁3~5毫升。 （三）肝肾损伤的膳食调理和预防 一些化疗药物可以引起肝损伤，出现转氨酶升高。此时应多吃苦瓜、绿豆芽、茶、香菇、木耳、猴头蘑等菌类食品，多吃富含维生素的水果，如狝猴桃、蜜桃、苹果、葡萄等，多喝绿茶、乌龙茶、蜂蜜水。如肝功损伤严重，可以用五味子20克，枸杞子20克炖鲫鱼汤。 一些化疗药物还可以引起肾损伤，如顺铂等。临床上在使用此类药物时要多饮水，多吃新鲜蔬菜和水果（碱性食品）。一旦出现肾功损伤要限制蛋白质摄入，合并水肿要少吃盐，多吃动物肾脏、乌鱼、菠菜和红苋菜，也可多吃一些富含水分又有利尿作用的食品，如西瓜、黄瓜、冬瓜、丝瓜。美国国立癌症研究学会在《饮食营养癌》一文中曾提出防癌饮食的六项建议，值得我们借鉴：1. 减少脂肪的摄取量 脂肪的摄取应少于总热量的30%。因大量脂肪、糖份会引起内分泌失调，激素分泌增加，过多的激素在一定条件下会引起恶性肿瘤。高脂肪饮食尤其与乳腺肿瘤、前列腺癌有关。2. 多吃新鲜蔬菜和水果 该类食品含有丰富的胡萝卜素和维生素C，可减少患消化道肿瘤的危险性。3. 避免腌、熏制品饮食 该类食品含有大量亚硝酸盐，在一定条件下可转化为强烈致癌物亚硝胺。长期食用易诱发食道癌和胃癌。4. 避免食用品污染 致癌物多数来源于污染，人们使用的食品添加剂、杀虫剂、农药等化学物或因霉变而产生的霉菌都会形成致癌物质，都易污染食物。5. 减少食品中变异因子的含量 食品中的突变因子有致癌危险性，有的在食品中自然产生，有的在烹调中产生，特别是在火炖或高热处理食品过程中产生更多。提醒人们食品制作要讲究科学。6. 避免过量吸烟及酗酒 吸烟易患肺癌；过量饮酒易患结直肠癌，酒精引起的肝硬化易致肝癌；既吸烟又酗酒者易患口腔、喉头、食道和呼吸道肿瘤。

肺癌是目前全球死亡率最高的肿瘤之一，其中80%的患者为非小细胞肺癌（NSCLC）。由于化疗和分子靶向药物的开发应用,以及多学科综合治疗模式的发展, NSCLC的治疗效果较前有所提高,但患者总体预后仍然较差。近年来,随着对肿瘤分子生物学特性的深入研究,NSCLC的治疗越来越强调个体化。多学科综合治疗发挥越来越重要的作用。非小细胞肺癌的辅助化疗 NSCLC研究协作组(1)于1995年发表了一项针对8个临床试验的meta分析 ，共1 394例患者接受了术后联合化疗，结果发现含铂方案的总风险比（HR）为0．87(P=0．08)，即死亡风险降低13％ ，并显示化疗患者的2年生存率提高3％(95％可信限：0．5％～7％)，5年生存率提高5％(95％ 可信限：1％～10％)。 这些结果引起了肿瘤学家对NSCLC辅助化疗的兴趣，之后开展了一系列临床试验对辅助化疗的作用进行了评估。日本肺癌研究组(2)(LCRG)针对979例I期肺腺癌的前瞻性随机对照辅助化疗研究发现，I B期患者口服优福定(UFT)的辅助化疗组和对照组的5年生存率分别为84．9％、75．3％ ，差异有统计学意义，而I A期患者辅助化疗组5年生存率无明显提高 。 从2003年开始,一系列大规模随机Ⅲ期临床研究肯定了NSCLC完全切除术后辅助含铂方案化疗的价值。IALT研究(3)首次证明[w1],术后第二代含铂两药方案化疗使手术患者的5年生存率提高4.1%,之后的JBR10(4)和ANITA(5)研究分别显示[w2],对Ⅱ~ⅢA期NSCLC患者术后辅以长春瑞滨+顺铂化疗,能提高其5年生存率,有统计学意义;但ⅠB期患者未见获益。CALGB9633研究[w3](6)借助紫杉醇+卡铂方案,使ⅠB期NSCLC患者的4年生存率提高了12%。研究随访5年的生存率最终结果虽然是阴性,辅助化疗组患者5年生存率为59%,单纯手术组为57%(P=0.375),中位生存时间为95个月对78个月(P=0.10)。这对早期NSCLC尤其是ⅠB期NSCLC的辅助化疗是一个打击。ⅠB期NSCLC是否需要辅助化疗?从目前的循证医学证据来看,辅助化疗不应成为ⅠB期NSCLC的标准治疗。但是CALGB9633分层研究认为辅助化疗对原发肿瘤大于4 cm的ⅠB期NSCLC是有益的,但这只是该临床研究中的回顾性分析,还不能下明确的结论,需要更多有针对性的随机Ⅲ期临床研究确证。 Pignon等(7)对5项随机对照试验所作的荟萃分析显示,以顺铂为主的辅助化疗显著延长了患者的生存期,获益程度与肿瘤的期别相关,其中Ⅱ~ⅢA期患者获益最大,术后5年生存率从43.5%提高到48.8%,而ⅠA期患者不能从中获益,且疗效与顺铂联合药物的种类无相关性。该荟萃分析还首次确定了顺铂剂量的重要地位,其总剂量必须超过300 mg;长春瑞滨+顺铂方案是目前NSCLC辅助化疗中最肯定的方案。早期非小细胞肺癌微创手术治疗的进展 微创技术在早期肺癌外科治疗中的应用：微创技术是外科学发展的热点之一。肺癌外科治疗中，常规的后外侧开胸切口需切开背阔肌甚至前锯肌，手术创伤大，患者术后受疼痛困扰，生活质量受到不同程度的影响。在肺癌综合治疗过程中，始终都要遵循生存率和生活质量并重的原则。微创技术在早期NSCLC的治疗中发展迅速，成功的微创治疗不仅不降低患者的生存率，而且大大改善了患者的生活质量。保留胸壁肌肉的小切口开胸术是常用的微创手术方法。根据肿瘤部位和美容学要求，可选择腋下竖切口、胸前外侧切口、保留前锯肌的后外侧切口等(8) ，切口长度约10～15cm。小切口开胸术对胸壁肌肉创伤小、切口愈合快，患者呼吸功能和上肢运动功能恢复快、住院时间缩短，不仅符合美容要求，术后疼痛等并发症也明显减少，是早期肺癌外科术式的发展方向(9)。 自20世纪90年代始，电视胸腔镜技术发展迅速，其应用已不局限于胸内良性疾病的治疗和肿瘤的局部切除，在早期肺癌尤其是I期肺癌的手术治疗中也有一定价值。该手术胸部切口进一步缩小，胸壁肌肉基本保持完整，肋骨免受外力牵拉。初步研究显示(10)，电视胸腔镜下肺叶切除治疗I期肺癌效果满意、创伤小、患者恢复快。对于一个标准的胸腔镜肺叶切除应该包括完整的肺叶切除以及分别结扎切断支气管以及血管，正如在一个开胸手术中进行的那样(11)。电视辅助胸腔镜手术（VATS）的适应证为I期原发性肺癌。Mckenna (11)认为老年性肺癌患者以及一般情况较差的患者能够较常规开胸更好地耐受VATS肺叶切除。典型的VATS禁忌证包括：肿瘤大于6cm，术前辅助化疗或者术前辅助放疗的患者，病理证实的肺门淋巴结转移，中心型的肺癌。目前对于开胸手术和VATS孰优孰差尚有争议，反对VATS的学者认为这是一种不安全的手术，违反了无瘤原则，且并不能提供比开胸手术更多的益处。支持者认为VATS是安全的而且有效的肺癌治疗模式，尽管还缺乏随机前瞻的临床试验的数据，但是目前已经有足够的证据表明术后恢复的过程以及时间方面已经等于或者优于开胸手术了。Demmy和Curtis(12)发现VATS治疗的患者缩短了住院时间，加快了拔除胸引管的时间。一个来自德国的随机临床研究表明(13)，VATS术后并发症较常规开胸显著减少。日本的一项研究也认为，VATS的费用以及术后疼痛较开胸手术减少(14)。同济大学附属上海市肺科医院胸外科由于开展VATS肺叶切除较早，取得了较成熟的经验，他们在最近的报道中发现(15) VATS较常规开胸有更少的并发症和更少的住院时间。但胸腔镜手术中对纵隔淋巴结难以达到系统性清扫的要求，其远期疗效有待进一步研究，目前尚不能取代开胸手术。肺癌微创手术中，医生的可操作区域小，术中解剖和并发症的处理难度大，要求操作者有扎实的操作技能；对手术麻醉的要求较高，术中患者需处于良好的肌松状态；需具备良好的硬件设施和器材，治疗费用较高，医生应根据实际情况加以选择，不可盲目应用。分子靶向治疗新进展 近几年来肺癌分子靶向治疗发展迅速,先是小分子表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)吉非替尼和厄洛替尼,之后是大分子血管内皮生长因子(VEGF)单克隆抗体贝伐单抗,均对晚期NSCLC有不俗的疗效。 传统细胞毒药物与新兴的靶向治疗药物能否协同用于NSCLC的辅助治疗,从而消除微转移灶而增加手术的效果呢?这是一个值得深入研究的问题。Kris等(16)选择Ⅰ、Ⅱ期可手术的NSCLC患者,先进行组织活检检测EGFR外显子18~24,然后口服吉非替尼至少21天再行手术切除。如果术前治疗有效或有EGFR突变的患者,术后继续接受吉非替尼治疗2年。目前已有23例患者入组,结果仍在随访中。Ⅲ期非小细胞肺癌的多学科综合治疗一、局部晚期NSCLC的化放疗 在过去的15年里,对于局部晚期NSCLC的治疗取得了2个共识,即联合化放疗优于单独放疗,同期化放疗优于序贯化放疗。来自Ⅱ期临床研究的数据显示巩固化疗优于诱导化疗。LAMP研究(17)以每周紫杉醇+卡铂/放疗为基础[w4],比较了诱导化疗后同期化放疗、同期化放疗后巩固化疗和单纯序贯化放疗三种模式的效果,结果发现,3组患者的中位生存时间分别为12.7个月、16.3个月和13个月,3年生存率为15%~17%。SWOG9504研究[w5](18)采用全量依托泊苷+顺铂(EP方案)同期化放疗后以多西他赛进行巩固治疗,患者中位生存时间达26个月,5年生存率为29%,其结果优于作为历史对照的以EP方案巩固治疗的SWOG9019研究。 然而两项Ⅲ期随机对照研究并未得到相同结论。 CALGB 39801 (19)比较了[w6]紫杉醇+卡铂同期化放疗与紫杉醇+卡铂诱导化疗后同期化放疗的疗效,结果显示,两组患者的中位生存期无显著差异。Carter等(20)报告,与未行巩固治疗患者相比,巩固治疗者的疗效反而差,中位生存期为26.7个月对16.1个月,3年生存率为34%对23%。因此,诱导和巩固化疗在局部晚期NSCLC治疗中的地位尚有待于更多的临床试验验证。二、手术在ⅢA-N2期NSCLC中的治疗作用 手术曾经一度被认为是ⅢA-N2期NSCLC中重要的治疗方法,但患者术后5年生存率不尽人意。不同状态N2期NSCLC患者之间的生存情况差异很大,多组巨块型N2期患者的5年生存率仅为5%~8%,影像学单站或镜下N2期患者则接近35%。 接受全肺切除手术的患者,术后并发症发生率高,死亡率也高。近几年由于多项研究均显示,N2期患者经术前诱导治疗后分期降为N1或 N0者可获长期生存,而且不能手术的局部晚期NSCLC患者经化疗和放疗联合治疗的效果较前明显改善,因此需要重新认识手术在ⅢA-N2期NSCLC治疗中的地位。 INT0139(RT-OG9309)研究[w7](21)对429例ⅢA-N2期NSCLC患者先给予2周期EP方案化疗联合同期放疗至45 Gy,疾病稳定者被随机分为手术组和放疗组,放疗组继续完成放疗至61 Gy,之后两组患者均接受2周期EP方案巩固化疗。随访结果显示,相对于化放疗,化放疗后手术提高了ⅢA-N2期患者的无进展生存率(11.7%对22.4%,P=0.017),但未提高5年生存率(20.3%对27.2%,P=0.10)。深入分析该研究后发现,生存受益人群包括淋巴结分期下调和接受肺叶切除术者,手术组有46%的患者在化放疗后降期为N0,其5年生存率达40%,显著高于分期未下降患者(24%,P=0.0001)。化放疗后接受肺叶切除手术者和继续放疗者的中位生存期分别为34个月和22个月,5年生存率分别为36%和18%,差异有统计学意义(P=0.002)。该治疗模式不适于全肺切除者。 EORTC08941研究[w8](22)与INT0139研究有所不同,572例经胸外科医师判断为无法手术切除的ⅢA-N2期NSCLC患者先接受3周期含铂方案诱导化疗,获得缓解的333例再被随机分为手术组和放疗组。结果显示,诱导化疗有效的ⅢA-N2期患者,与接受放疗相比,接受手术治疗既不能改善无进展生存率,也不能提高总生存率。与INT0139研究相似,EORTC08941也显示,接受全肺切除手术的患者预后差,其中位生存期和5年生存率仅为接受肺叶切除手术患者的一半(分别为13.4个月和25.4个月;12%和27%,P=0.009)。因此,欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)建议,对于无法手术切除或肿瘤负荷高的ⅢA-N2期NSCLC,应首选非手术治疗的联合化放疗模式。 基于上述研究证据,专家们达成以下共识:诱导治疗后根治性肺叶切除术是安全有效的,应避免全肺切除术。目前主张根据患者个体的肿瘤负荷情况来决定ⅢA-N2期NSCLC的治疗方案,对于镜下或单个较小N2,可以直接手术或者诱导治疗后手术;对于多组肉眼N2和巨块型N2,建议先进行诱导治疗,无效或进展者继续完成治愈性化放疗,而N2明显降期且符合肺叶切除标准者也可选择根治性手术。晚期非小细胞肺癌的治疗进展 近十年来,两药含铂方案化疗已成为晚期NSCLC一线治疗的标准方案,尤其是对体能状态(PS)评分佳的患者,可延长生存期,改善生活质量。但传统化疗的疗效已经达到平台期,多项Ⅲ期随机临床试验、重要的协作组研究及荟萃分析均显示,不同新药含铂方案的疗效相似。 为进一步提高晚期NSCLC的治疗效果,多项随机对照临床试验评估了分子靶向药物联合化疗一线治疗晚期NSCLC的疗效和安全性。 EGFR-TKI吉非替尼或厄洛替尼联合化疗的4项随机对照研究的结果均为阴性,未证实化疗联合EGFR-TKI可改善生存。贝伐单抗是抗VEGF的单克隆抗体,与化疗联用获得令人鼓舞的结果。在ECOG4599研究中[w9](23),贝伐单抗联合紫杉醇+卡铂一线治疗非鳞型NSCLC较单纯紫杉醇+卡铂化疗能显著提高客观缓解率(27%对10%,P<0.0001)及无进展生存期(6.4个月和4.5个月,P<0.0001),同时也显著延长患者的生存时间,中位生存期分别为12.5个月和10.2个月(P=0.007)。因此,美国东部肿瘤协作组(ECOG)推荐,对于没有禁忌证(有出血史和脑转移)的晚期非鳞型NSCLC,紫杉醇+卡铂联合贝伐单抗可作为一线治疗的参照方案。 Dowlati公布了ECOG4599研究(23)的预后因素分析结果[w10],提出细胞间黏附分子(ICAM)对预后有显著影响。治疗前ICAM基础值低的患者较基础值高者预后更好,疾病缓解率分别是29%和13%(P=0.03),1年生存率分别是65%和25%(P=0.04)。该研究提示,ICAM基础值低的患者更能从贝伐单抗联合化疗中获益。 对于初治失败的NSCLC,美国FDA推荐多西他赛或培美曲塞作为二线治疗的标准用药,两者疗效相似,但培美曲塞的毒性反应更轻。 Ⅱ期临床研究显示,EGFR-TKI吉非替尼和厄洛替尼作为二线药物均有较好的缓解率并延长生存期,但两者分别与安慰剂比较的Ⅲ期临床研究却有不同结果。ISEL研究(24)显示,吉非替尼对总体治疗人群没有生存优势,但东方人种和不吸烟的患者有生存获益;BR10研究则显示,厄洛替尼可以延长所有患者的生存。因此，美国FDA仅批准厄洛替尼用于二线治疗晚期NSCLC。吉非替尼于2005年在中国上市,注册临床研究证明,其客观缓解率为27%,疾病控制率为54.1%,患者1年生存率为44%,中位生存期为10个月。 对于东方人种晚期NSCLC,吉非替尼一线和二线治疗的效果是否优于目前报告的化疗?结果提示,吉非替尼单药在东方人群非选择性小样本试验中一线治疗的疗效与化疗相当,而在选择性小样本试验中,其疗效好于化疗,有效率为54.5%~61.6%。主要由西方患者入组的SIGN研究显示,吉非替尼二线使用与多西他赛疗效相似,安全性更好(25)。2006年ASCO年会上,日本学者报告了一项比较吉非替尼与多西他赛对非吸烟NSCLC患者二线治疗疗效的回顾性研究[w11](26),结果显示,吉非替尼组(69例)客观有效率为36%,多西他赛组(39例)为10%,肿瘤无进展生存时间在吉非替尼组为148天,而在多西他赛组为43天(P=0.002),提示对非吸烟NSCLC患者,吉非替尼较多西他赛有治疗优势。以上结论还需大样本Ⅲ期随机对照试验证实。

肺癌手术治疗后的患者： 1.一定要遵医嘱定期到手术医生和肿瘤科（化疗和放疗）医生处复查。根据病情制定个体化的综合治疗方案。 2.切勿相信没有科学根据的报道与宣传。3.切记盲目过度治疗，其过度治疗不但会损伤病人自身的免疫防御功能，还会发生二次肿瘤，也给病人的家庭带来沉重的经济负担。

最新的数据表明，在进行CT检查的人群中，54％的人有肺结节。今天朱医生告诉您如何判断肺结节像不像肺癌。首先，来看一下与肺结节有关的分类，按照大小来分：病灶的最大径＞30mm，称之为肿块病灶的最大径≤30mm，称之为结节病灶的最大径5~10mm，称之为小结节病灶的最大径≤5mm，称之为微小结节这里解释一下什么叫“最大径”，因为病灶不会长成标准的圆球，从不同的测量角度会量出来不同的长度，那么以最长的测量结果为准，即最大径。例如下面这张图片，不能以蓝线的长度为准，而应该以红线作为最大径。肺结节还按照密度来分类：在了解完关于肺结节的分类后，接下来就是辨别肺结节的良恶性。教您几招！1.看大小结节越大，恶性的概率越高。结节≤5mm一般比较安全，不急于手术。2.看形态结节越圆，良性概率越高。结节越不规则，恶性概率越高。这让我忍不住想到了圆圆的西瓜甜，不圆的榴莲臭。榴莲爱好者请忽略。3.看边缘出现以下几个特征则恶性概率高：分叶状、毛刺征（或称棘状突起）、胸膜凹陷征、血管集束征。这几个专业术语看不懂的话也没关系，通常CT报告单上会写。4.看密度纯磨玻璃结节密度很均匀，如果长时间随访观察没消失，那么是非典型腺瘤样增生(AAH)或原位腺癌(AIS)的可能性比较大。实性成分超过50%的混杂磨玻璃结节是微浸润腺癌(MIA)的可能性比较大。实性成分占比越多越不好。如果是纯实性结节，那就要结合上文我们说的看形态和边缘。通常要么是良性肿瘤，要么是浸润性癌，极少是AAH/AIS/MIA。5.看动态变化良性结节生长的特点：（1）结节密度没有变化或者变淡了。（2）结节变小了甚至消失了。（3）结节长得过快，不到15天就变大了一倍（恶性肿瘤不会长如此之快，大概率是炎症）。恶性结节生长的特点：（1）实性结节体积增大一倍用了约20天~400天；亚实性结节体积增大一倍用了400天~800天或更长的时间。（2）实性成分增加，哪怕病灶总体缩小了，但只要实性成分增加了，就很危险。（3）出现分叶状、毛刺征（或称棘状突起）、胸膜凹陷征、血管集束征。例如下面这张图片：左图里的肺结节过了四个月之后长到了右图里那么大，实性成分也增加了，且出现了分叶状和毛刺征，结果是恶性肿瘤。6.用AI中国国家药品监督管理局已批准了一些AI影像辅助诊断系统用于临床。这些AI工具能够很好的判读结节的性质。医生结合AI系统，能够为患者制定更好的治疗方案。整体看下来，不知您有没有这样一种感觉：结节长得越“老实”、“纯洁”，就越有可能是良性。结节长得越“杂乱”、“刺头”，就越有可能是恶性。最后，我们通过肺结节的样子再来感受一下肺癌发展的“四部曲”：我们了解肺结节的目的在于将肺癌扼杀在萌芽状态。这也正是体检的意义所在。参考文献：[1]中华医学会肿瘤学分会.中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）[J].中华医学杂志,2024,104(34):3175-3213.[2]中华医学会呼吸病学分会,中国肺癌防治联盟专家组.肺结节诊治中国专家共识（2024年版）[J].中华结核和呼吸杂志,2024,47(8):716-729. [3]《美年健康2023年度健康体检大数据蓝皮书》[4]《医学影像学》，人民卫生出版社，徐克等主编[5]SuzukiS,SakuraiH,YotsukuraM,etal.ClinicalFeaturesofGroundGlassOpacity-DominantLungCancerExceeding3.0cmintheWholeTumorSize.AnnThoracSurg.2018;105(5):1499-1506.​

在JTCVS杂志上，Welborn等证实计算机断层扫描（CT）引导的经皮手术，包括肺活检和射频消融（RFA）可由经过培训的心胸外科医生成功完成。虽然传统上这些手术是由介入放射科医师进行，但研究已证实外科医生的操作结果与美国放射学院的结果相似。来自美国的Uma M. Sachdeva等就该文章进行了点评。 具体而言，外科医生进行了细针穿刺，活检，RFA和基准放置，整体灵敏度和特异性范围为87.5％－94.5％，诊断准确性为89.1％。总诊断率为94.7％，直径超过1.5cm病灶的准确性更高。 FNA使用两次或三次通过时产量较高，但四次或更多次通过时会导致产量降低。 气胸是经皮经胸手术后最常见并发症，报道其发生率为29.7％。随着手术类型而变化而变化，活组织检查术后气胸相对于FNA的总体发生率较低（14.5％ vs 26.4％），而RFA或基准放置的气胸发生率为53.5％。住院时间和胸管持续时间各组的情况相似，未分析出血等其他并发症。 该研究提出了一个有趣的问题，即胸外科医生是否应采用经皮图像引导的诊断或治疗。虽然胸外科医生常指导可疑肺部病变的检查和治疗，但大多数外科医生都在目前并不执行经皮手术进行诊断。Welborn等并未报道他们的学习曲线，不过来自其他研究组的初步学习曲线表明，胸部外科医生的主要学习曲线在于图像引导的定位时间，Chao等报道在连续38次手术后优化，此时定位时间为13.3mins，成功率为98.1％。 限制胸外科医生广泛采用经皮肺部手术的主要原因是杂交手术室（安装成像设备），特别是CT。胸外科医生使用杂交手术室将为其打开诊断和治疗打开大门。 在这个模式中，经皮诊断活检和治疗性消融，楔形，亚叶状或肺叶切除术恶性病灶可以在一个地方一次性解决，以避免患者多次检查，并减少诊断和治疗的延迟。该模型已被美国和其他国家采用。潜在的好处不仅包括整体改善肿瘤学结果，避免患者失访或延误治疗，也降低了医疗系统的整体成本。需要更多数据量化这些好处，但这无疑是一种有吸引力的模式，可以将诊断治疗时间缩短，巩固治疗并改善患者就医体验。

一、上传影像学片子的重要性医生在解答患者咨询时，常常是以检查片子为依据，而不是检查报告。因为不同医生看同一张片子，会因为水平、经验不同，得出的结果不会完全一样。而且影像学检查的结果对某些疾病的诊断和治疗非常重要，是医生决定治疗方案的参考因素之一。所以，咨询胸外科、骨科、神经外科等方面疾病时，不论是初诊还是复诊，一定要上传影像学原片，而不是报告，因为医生医生看的主要是片子绝不是报告。二、拍摄影像片子时常犯的错误（见下图）三、拍摄前的准备工作第一步 判断片子的正反可以通过胸部CT或者胸部片子上的文字或来判断正反（如果英文字母或数字是正的，则片子肯定是正的）。如下图红色框中提示。第二步 拍摄工具的选择1. 拍摄工具可以选择手机或者相机，工具越高级越好。手机虽然成像稍差，但使用及上传方便，拍摄时注意方法，效果还是不错。手机最好选择高像素的手机，如用卡片机或单反相机更好，但相对来讲有些麻烦。不如手机拍了就可以及时上传，但一定要拍清楚，否则医生看不清，无法诊断病情，拍摄时无论采用哪种工具，记住最好选择微距并关掉闪光灯。四、具体拍摄方法方法一 以电脑显示器为背景，用相机或者手机拍摄1. 打开电脑，新建一个幻灯片，不需要修改任何内容，直接点击放映，使显示器的背景为单一的白色。同时，最好把显示器本身的亮度调到最大。2. 用透明胶带将影像片子固定在显示器上，使要拍摄的部分全部在白色背景内。小编的显示器是17寸的，白色的背景刚好跟片子一样宽。3. 一般一张CT/MRI分成20个小格，以1-4格为单位将一张片子拍成几张照片。注意事项：推荐1-4格为单位拍成一张照片，拍摄时一定要注意将要拍格子的信息都拍进照片，包括图像四周的文字。方法二 以窗户玻璃为背景，用相机或手机拍摄1. 选择一个阳光明媚的天气，找一间有阳光照进来的屋子，关掉屋里的灯，保证阳光是屋里唯一的光源。2. 用透明胶带把要拍摄的片子固定在窗户玻璃上，用准备好的相机或者手机从正面直接拍摄。注意事项：1. X光片整张拍成一张照片，CT/MRI要以“小格”为单位拍摄，推荐1-4个小格拍成一张照2. 拍摄时一定要尽量寻找窗外没有干扰背景的窗户，窗户背景过杂会影响拍摄效果。

漏斗胸应用Nuss手术的研究综述摘要：漏斗胸是人类常见的胸壁畸形，可分为先天性漏斗胸和获得性漏斗胸，按照畸形外观可分为对称型和非对称型，近年来。越来越多的医生应用Nuss手术治疗漏斗胸，技术上不断进步，并取得了良好的早中期效果。本文将Nuss手术的认识和临床研究进行进展综述。关键词：漏斗胸；Nuss手术；综述漏斗胸是人类常见的胸壁畸形，可分为先天性漏斗胸和获得性漏斗胸，按照畸形外观可分为对称型和非对称型，非对称型病人右侧胸壁凹陷更为明显。多数漏斗胸病人无症状或者症状轻微。部分畸形严重者可对心肺功能和发育造成影响。大龄患儿和成人病人还存在自卑和不同程度的心理障碍。漏斗胸自愈的可能性非常小，而且年龄越大，心肺功能的损害就越大，术后恢复也越慢。所以，手术是治疗漏斗胸唯一有效的方法。在1998年，Nuss1报道应用微创手术修复漏斗胸取得成功，并有良好的中期、远期效果。近年来。越来越多的医生应用Nuss手术治疗漏斗胸，技术上不断进步，并取得了良好的早中期效果。现将Nuss手术的认识和临床研究进展综述如下。1， 漏斗胸畸形常用指数1．1 HI(haller index)HI是当前国际上普遍应用的判断漏斗胸的畸形指数。通过计算机冠状断层扫描同一层面纵隔窗测得。HI=A／C (A：胸骨最凹陷处层面胸廓最大横经；C：漏斗最深点到脊柱前方的距离值)。如不对称的漏斗胸，凹陷最低点不在脊柱前方，则在脊柱前方和凹陷最低点画两条水平线，按两线间的距离计算修正的CT指数。正常人平均指数为2.52，大于3．2可诊断为漏斗胸，轻度为小于3．25，中度为3．25～3．5，重度为大于3．5。1．2 FI(funnel chest index) FI是国内专家提出的一种评估漏斗胸畸形程度的方法。FI=(a×b×c)／(A×B×C)(a：漏斗胸凹陷纵径；b：漏斗胸凹陷横径；c：漏斗胸凹陷深度；A：胸骨长度；B：胸廓横径；C：胸骨角到椎体前缘最短距离)，轻度：FI<0．2，中度：0．3>FI>0．2，重度：FI >0．3。1．3 LVI (1ower vertebral index)通过病人的胸部侧位X线片测量LVI，LVI=BC／AC(AC：胸骨前缘至胸椎后缘的矢状线长度；BC：相应椎骨矢状径长度)。按照Rebeis2等的统计，正常人LVI均值为0．21，漏斗胸病人LVI>0．22，最大可达0．54，数值越大畸形越重。1．4 AI(anthropometric index)AI的测量操作较为简单，仅通过体表测量即可获得。AI=B／A(A：胸骨下1／3平面深吸气时胸廓横径；B：上述同一平面胸骨凹陷深度)，AI的数值范围在0～1之间，AI≧0.12可判断为漏斗胸，数值越大畸形程度越高。2,Nuss手术2．1 手术原理 NUSS等人观察发现慢性阻塞性肺疾病病人患病多年后胸廓可发生改变形成桶状胸，提示即使是成人，胸廓也有一定的顺应性和可塑性。小儿胸廓尚未发育成熟，有更大顺应性和可塑性。使用一根或者多根高强度弧形材料置入漏斗胸病人胸骨后将畸形胸壁矫形，2～3年后将材料取出。Jeffery3等推荐的取出时间为10岁以下一般为2年，10～12岁一般为3年，13岁以上一般为4年。2.2 手术方法在腔镜辅助下手术，仰卧位，双上肢外展900；在胸廓凹陷最低点做标记，延标记做横线，选择适当肋间隙位置。经胸廓凹陷最低点两侧腋中线之距离减1厘米为备选支架长度，用折弯器将支撑钢板塑形；双侧腋前线至腋中线间横行切口，长约2厘米。切开皮肤，在皮下组织层次从胸廓外向内侧水平横向潜行分离至预先选择进入胸廓的肋间隙处；在胸腔镜直视下，在预选的肋间隙用穿通器穿过胸甓，穿过胸骨后纵隔直至对侧胸壁穿出点，经皮下隧道达对侧切口．引入粗线；将粗线和支撑板牢靠固定，牵拉粗线在胸腔镜的监视下，支撑板弓形向后穿过隧道。旋转支撑钢板1800，使其弓形向上，支撑于胸骨后，调整使其和胸壁弧度完全一致；钢板两点或者三点固定，两端固定片以胸壁肌肉、筋膜包埋缝合妥善固定。缝合皮下、皮肤。拍片观察肺膨胀情况和有无气胸。在非胸腔镜辅助下进行手术，步骤大致一致，不同之处是从左侧切口将导引器穿过胸壁(胸腔镜辅助手术一般是经右侧进入)，使其弧形尖端朝上经过胸骨后纵隔，避免损伤心脏或者心包，然后从对侧相应肋间穿出，不需胸腔引流或者排气的过程。在非胸腔镜辅助下进行手术。整个手术操作在胸膜外进行。创伤更小，要求医生要有丰富的经验，术前常规做CT扫描了解胸骨后间隙和解剖关系，避免意外损伤。3 手术指征和手术年龄选择3．1 手术指征多数漏斗胸病人术前无症状或者症状轻微，手术目的是矫正畸形为主。但有部分病人有心肺功能障碍或者合并其它疾病，且手术对病人心肺功能和小儿发育有不同程度的影响，所以，NUSS手术目的不仅要矫正胸壁畸形，同时要考虑到病人术后心肺功能的改善和小儿病人的生长发育情况。手术指征2包括以下2个或者2个以上标准：(1)CT检查Haller指数大于3．25。(2)肺功能提示限制性或者阻塞性气道病变。(3)心电图、超声心动检查发现不完全右束支传导阻滞、二尖瓣脱垂等异常。(4)畸形进展且合并明显症状。(5)外观的畸形使患儿不能忍受，其中病史中畸形进行性加重尤为重要。结缔组织病病人(如马凡综合征)、脊柱侧弯畸形、塑形材料过敏者禁用。(6)初次手术复发者。漏斗胸分对称性和非对称性，在影像学检查中，CT能较好地进行漏斗胸漏斗对称性估3。广泛对称性的漏斗胸，特别合并扁平胸，是Nuss手术的最佳适应证，由于广泛对称的漏斗胸不论年龄大小，胸骨和肋软骨之间没有非常大的角度，便于支架将其撑起。非对称性漏斗胸普遍接受的发病机制是胸廓两侧肋软骨不平衡性生长，其发生率占手术病例的1／3～1／2，且通常右侧凹陷较深，伴胸骨向右前旋转，随着病情的加重。整个胸廓失去正常形态，表现为严重的扁平胸，甚至胸廓发育不良。尽管有对非对称漏斗胸成功实施Nuss手术的报道，并取得良好的近期效果，但张辅贤等4认为对严重的非对称性的漏斗胸，特别是大龄患儿胸骨和肋软骨之间已形成非常大的角度，术后仍会造成畸形和胸廓不对称。3．2 手术年龄选择Nuss手术早期主要应用于小儿，当前，病人年龄选择在不同医疗机构有所差异，并包含个体和社会、经济等多种因素。有文献报道施行Nuss手术的最小年龄为1岁，最大年龄超过40岁，有专家提出手术年龄应在2～5岁，部分专家认为手术的最佳年龄为6～12岁。当前推荐手术年龄为5～20岁，其中小于12岁患儿的胸廓柔韧性、弹性好，并具较好的依从性，利于术中操作和术后恢复和处理。因不需切除肋软骨和胸骨截骨，Nuss术避免了Ravitch术后发生严重并发症的可能性。所以，年龄并非绝对因素，如有心肺功能障碍或者症状，畸形进行性加重明显者，可考虑提前手术，在矫正漏斗胸畸形的同时挽救心肺功能。近几年Nuss手术广泛应用于不同年龄层次病人，包括年龄达40岁以上者，大宗病案报道表明对成人有良好的近、中期效果7。4，手术效果Nuss 手术效果评判涉及术后外观、手术对病人身心等影响、术后并发症发生和病人评判等综合因素。总体上说，文献报道中的多数病人术后可获得理想的外观，对心理和生活品质有积极的影响，病人或者家长术后评价为好或者非常好7。手术对心功能有一定改善，对肺功能改善非常小或者无改善。Nuss手术疗效的评价标准，(1)优：恢复正常胸壁外形；(2)良：有轻微凹陷残留；(3)中：有中度凹陷残留；(4)差：严重复发须进一步治疗者。达到前2条标准要求为疗效满意。达到后2条标准为不满意。曾骐等7提出小儿漏斗胸的手术效果评估条件：(1)胸部X线片显示胸骨改变；(2)胸廓外观效果；(3)病儿和家属满意程度；(4)胸廓饱满程度、伸展性和弹性。符合4条者为优；3条为良；2条为中；0～1条为差。Uemura等提出对术后支撑板位置的制定标准：支撑板和胸骨垂直为优，旋转角度小于450为良，旋转达900为差。5， 术后主要并发症和预防和传统的Ravitch术相同，Nuss术后可发生气胸、内固定支架移位、出血、过敏反应、胸腔积液和术后感染等。术后最常见的并发症是气胸，多数病人没有症状，术后常规X线摄片发现约有49％的病人发生气胸，但其中仅约6％的病人需放置胸管引流，并在1～2天恢复。术毕前鼓肺和胸膜外径路可预防气胸的发生。早期的文献中，对钢板旋转或者移位报道较多，通过技术的不断改进，当前发生率约为5％，部分病例需要取出钢板再次手术。常用的固定支撑矫形板的方法包括双侧添加固定片，单侧添加固定片，不使用固定片将支撑板捆绑于肋骨。用3点固定法，在原有双侧固定的基础上，将支撑板中部贴近胸骨与一侧肋软骨固定。矫形板通过胸骨时可造成乳内血管和前纵隔的破坏而导致出血。所以，胸腔镜检查和胸骨下仔细解剖能防止出血。胸腔镜的放置左、右均可，左侧可能更安全，是由于这样进镜能直视下操作，可对心脏进行保护。胸膜外径路钢板放置在胸膜腔外，分离操作都在胸膜外进行，损伤心包可能性减小且钢板受胸膜外隧道组织支持，不易发生移位、滑动和旋转。Nuss术后感染不常见，发生率为1.2％，因矫形板而导致的感染为0.7％。外科移植物增加了感染的危险性，如发生感染时应当立即取出。另外，其它的感染，例如纵隔炎、细菌性心包炎、双侧脓性胸膜炎也在一些文献中有所报道。严格无菌操作和抗生素应用能减少移植后切口感染的发生率。过敏反应在国内罕见报道，欧美Nuss术后患儿相对常见，镍过敏被认为是主要原因，为典型的迟发性Ⅳ型变态反应，淋巴细胞是病人反应的关键。复发、取出钢板困难等少见并发症也有报道。随着技术进步和方法的不断改进，各种并发症较早期应用有明显减低，当前没有手术死亡病例报道。注释[1]段怡涛，郭新奎等．非对称型漏斗胸微创手术的探讨[J]．西安交通大学学报(医学版)，2005，26(3)：300．[2]张辅贤，单根法等．胸腔镜下微创漏斗胸矫形术15例分析[J]．上海交通大学学报(医学版)，2007，2：[3]俞松，方勇，等．漏斗胸手术方式的选择[J]．中华小儿外科杂志，2005，26(5)：404．[4] 刘文英 等．非胸腔镜辅助微创Nuss手术矫治复发漏斗胸[J]．中国修复重建外科杂志，2008，22(10)．

康复期的病人进行适当有规律的体育锻炼，一方面可以明显改善体质，另一方面可以通过锻炼中的人际交往，对自身的情绪产生积极的影响，是非常有益的活动，应予以鼓励。 对于肿瘤手术病人，术后如无禁忌证，可在1—7天后离床活动，即早期离床活动，可由家人搀扶在病房里走动，促进身体各部功能的恢复，但只可做轻微正常活动，避免攀高、骑车等剧烈运动。如果手术创伤较重，术后体力较差，不能下床时，可在床上做肢体运动和翻身动作。如果身体恢复良好，可逐步加大运动量，变换锻炼内容，从散步、气功、太极拳到做操乃至慢跑。一般性锻炼：每天早晨起床、穿衣服。有规律的活动是康复的重要组成部分，要让双臂运动，散步也有助恢复，开始时，要短距离散步，每日逐渐增加散步距离，全天的活动量要分配均匀，避免剧烈活动和过劳后长期静卧。为保证伤口恢复顺利，在术后4～6周，避免抬举超过5公斤的重物（如：小孩、购物袋等）。可以在家淋浴，皮内缝合线会在数周后吸收。请与您的医师讨论术后几天可骑车、驾车、坐火车或飞机。请教医师关于术后几天可恢复工作。特殊锻炼:呼吸锻炼必要性：在家可继续做深呼吸运动，以使呼吸道保持通畅，应持续做深呼吸锻炼直到没有痰为止，通常是您坐在椅子上，背部靠紧椅背时，深呼吸运动最为有效。锻炼方法：双手放在胸廓的前下方，经鼻深吸气，再经（微张的）口缓慢呼出，在每次深呼吸的同时，尝试尽最大可能扩展胸廓。四次深呼吸为一周期，然后休息。深呼吸10min后，用枕头抵住伤口，做一次深吸气，并同时咳痰，这种锻炼一天至少做两次，直到没有痰、呼吸通顺时为止。肩部的系列运动必要性：您术侧的肩关节可能会僵硬、活动受限，因此，每天需做2～3次系列运动，直到肩关节不再僵硬。这些运动最好在镜子前做，使自己看清每一个动作。锻炼方法：双手相握，伸直并抬起上肢，举过头顶，然后放下，重复5次。双手相握，抬高上肢过头，触摸颈后部，然后将手放下至开始姿势，重复锻炼5次。一只手放于背后，用拇指尖触摸肩胛骨，然后将手置于开始姿势，重复5次。