患者女,79岁,原有陈旧性胸、腰椎压缩性骨折,因2013年8月2日不慎,又摔了一跤,造成背、腰部疼痛难忍。8月4日开始每天服1次,一次服1片(0.1g)双氯芬酸钠缓释片(Ⅰ)缓解疼痛。患者服药后,疼痛明显减轻,但8月16日开始,患者出现面部水肿和听力明显减退的症状。于是,患者改为隔日服1片(0.1g)双氯芬酸钠缓释片(Ⅰ),8月20日,患者又发现自己双下肢水肿:踝部、脚背部水肿明显。患者疼痛已减轻到可忍受的程度,8月21日开始停服双氯芬酸钠缓释片(Ⅰ);患者面部水肿、双下肢水肿等症状也开始逐步消失。讨论:1、 患者的面部水肿等症状出现和消失,存在与服用双氯芬酸钠缓释片(Ⅰ)有时间上的相关性,故可确认其药品不良反应为服用双氯芬酸钠缓释片(Ⅰ)所引起。2、 双氯芬酸钠是一种衍生于苯乙酸类的非甾体消炎镇痛药,其作用机理为抑制环氧化酶活化,从而阻断花生四烯酸向前列腺素转化。其对前列腺素合成的抑制作用强于阿司匹林和消炎痛等。3、 该药品说明书不良反应项显示:有少见的肾功能下降,可导致水钠潴留,表现尿量少,面部水肿,体重聚增等。极少数可引起心律不齐、耳鸣等。但该例老年人服12片双氯芬酸钠缓释片(Ⅰ)后,就开始出现面部、下肢水肿,听力减退,仍属少见,故予报道,以引起临床医师、药师的重视。4、 年老体弱者、肝肾功能减退者,服用双氯芬酸钠缓释片(Ⅰ),不能常规按说明书一日1次,一次1片(0.1g)口服治疗,应调整间隔时间,或服用剂量规格小的双氯芬酸钠缓释片;若合并其他药物时,更应根据个体情况,调整剂量和间隔时间,并加强用药监护。
患者男1,60岁,有高血压史十余年,平时血压高达成180/120mmHg,原来服用复方硫酸双肼屈嗪片(常药降压片)、缬沙坦胶囊降压治疗。由于患者男1服药不规律等,因降压疗效不理想,2012年5月2日,血压超过180/120mmHg,来院就诊,医师给予调整降压治疗方案:给予苯磺酸左旋氨氯地平片(华北制药股份有限公司生产,批号:1203102,生产日期:2012.03.21,有效期至2014.02。)2.5mg;缬沙坦胶囊80 mg,一日一次口服。按此方案服药一周后,患者男1血压降至150—140/70—90mmHg。服药一段时间,患者男1自觉症状好转,自行停药。2012年8月8日,患者男1血压再次超过180/120mmHg以上,并有头痛、头晕等症状,医师让其继续按以上降压方案用药:苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg;缬沙坦胶囊80 mg,一日一次口服。一周左右时间,血压又一次降至150—140/70—90mmHg。但患者男1却出现了明显的口腔上、下牙龈肿胀、肿痛难忍症状。牙科医师按牙龈炎处理:给予注射用克林霉素磷酸酯0.9克加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴;奥硝唑氯化钠注射液200ml(浓度为5mg/ml,相当于奥硝唑1克。)静滴,一日一次,共治疗三天,牙龈肿胀、肿痛症状未见缓解。医师怀疑,牙龈肿胀、肿痛症状可能与口服苯磺酸左旋氨氯地平片有关,随即停服苯磺酸左旋氨氯地平片,重新调整降压治疗方案为:复方利血平氨苯蝶啶片(北京0号)1片;缬沙坦胶囊80mg,一日一次口服。结果,患者男1牙龈肿胀、肿痛症状逐步缓解消退,血压也平稳下降。患者男2,41岁,患者有高血压史7—8年,平时服用卡托普利片、硝苯地平缓释(Ⅰ)片(得高宁)降压治疗。由于患者男2生活和服药都没有规律,时常停药。2012年9月15日,患者血压达到200/120mmHg以上,医师为其调整降压方案为:卡托普利片一次25mg,一日三次口服;苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg,一日一次口服。患者男2按该方案用药一周后,血压降至140/80mmHg左右。但是,患者男2也出现口腔上、下牙龈严重肿胀、肿痛症状。医师因有先前经验,建议停用苯磺酸左旋氨氯地平片,重新调整降压方案为:复方利血平氨苯蝶啶片(北京0号)一次1片,一日一次口服;卡托普利片一次25mg,一日三次口服。不久,患者牙龈肿胀、肿痛症状缓解,血压也平稳维持在140/80mmHg左右。讨论:1、 此2例牙龈肿胀、肿痛的药品不良反应,可能为苯磺酸左旋氨氯地平片所致。因为患者男1,先前服用复方硫酸双肼屈嗪片(常药降压片)、缬沙坦胶囊,未出现牙龈肿胀、肿痛症状。患者男1在2012年5月2日开始服用苯磺酸左旋氨氯地平片、缬沙坦胶囊后,没有在意是否发生牙龈肿胀、肿痛,而在2012年8月8日患者男1在服苯磺酸左旋氨氯地平片和缬沙坦胶囊一周后,发现牙龈肿胀、肿痛,停药后症状缓解;患者男2服用苯磺酸左旋氨氯地平片、卡托普利片一周后,同样出现了牙龈肿胀、肿痛症状,停药后症状缓解。2、 苯磺酸左旋氨氯地平为二氢吡啶类钙拮抗药,疗效为氨氯地平的2倍,适用于高血压、心绞痛的治疗。药品一般不良反应为:头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心悸和头晕等。但未见引起牙龈肿胀、肿痛的报道,故给予报道,以引起临床用药注意。3、 此2例苯磺酸左旋氨氯地平片引起牙龈肿胀、肿痛的机理,可能因为苯磺酸左旋氨氯地平属二氢吡啶类钙通道阻滞剂,与钙通道阻滞药可阻滞Ca2+进入细胞内,降低细胞内Ca2+浓度,从而抑制了Ca2+调节细胞功能,对血管平滑肌有舒张作用[1]有关,从而引起牙龈组织部位微血管的舒张而造成肿胀、肿痛。4、 此2例都是重度高血压患者,平时不重视改变不健康的生活习惯,服用降压药随心所欲,更不能养成监测血压来监护降压药的应用等。因此,社区医师、药师在进行社区卫生服务时,仍应加大对高血压等慢性病患者健康、合理用药科普知识的宣传,督促其养成良好的生活习惯和在社区医师、药师监护下用药。参考文献[1] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].第17版.北京:人民卫生出版社,2011:362
1、对确诊为冠状动脉疾病和2型糖尿病患者,应接受羟甲戊二酰酶还原酶抑制剂(他汀类)治疗;对所有2型糖尿病与伴其他心血管疾病高危因素者(高血压、吸烟、左心肥厚、55岁以上患者)均应在口服降糖药的同时服用阿托伐他汀一日20mg,或洛伐他汀一日40mg,或普伐他汀一日40mg,辛伐他汀一日40mg。2、对糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮(糖适平、糖肾平),其不影响肾脏功能,发生低血糖反应概率小,肾脏排泄率不及5%,适用于糖尿病合并轻、中度肾功能不全者,一次30mg,3餐前各服一次;也可一次15mg ,一日3次或30mg早餐顿服。鉴于胰岛素增敏剂可降低血清血管细胞黏附分子1(VCAM-1)水平,改善异常类脂代谢,抑制总胆固醇的吸收,降低血脂水平和类脂蛋白的比例,降低糖尿病伴血管病变、糖尿病肾病的发生率,提倡尽早合并应用胰岛素增敏剂罗格列酮(文迪雅)或吡格列酮(瑞彤)。3、对于老年患者,因其对低血糖的耐受能力差,不宜选用长效、强力降糖药,而应选择服用作用中短程、方便、降糖效果温和的降糖药,如格列齐特(达美康)不易发生低血糖,又可降低血小板黏附性,减缓动脉损伤和血管并发症,一次40—80mg,一日2次,于早、晚餐前30分钟服用,最大剂量一日320mg;或瑞格列奈(诺合龙),一次1—4mg,或初始时一次0.5—1mg,一日3次,于餐前20分钟服用。对儿童来说,1型糖尿病用胰岛素治疗;2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童。另外,还要充分考虑到患者服药依从性,对经常出差、进餐不规律者,选择每日服用一次的药物如格列美脲(亚莫利)则更为方便、合适,顺应性好。
2型糖尿病又称“成人糖尿病”,其胰岛分泌功能尚存在,只是体内缺乏胰岛素或发生胰岛素抵抗,因此围绕促进胰岛素分泌、促进组织对胰岛素的利用、改善组织对胰岛素抵抗方面用药。常用口服降糖药有磺酰脲类促胰岛素分泌药、非磺酰脲类促胰岛素分泌药、双胍类、α— 糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、二肽基肽酶抑制剂、高血糖素样肽1受体激动剂7类。1、2型肥胖型糖尿病患者,经饮食和运动治疗血糖尚未达标者,尤其是伴高脂血症、高甘油三酯血症、高密度脂蛋白水平低者 可首选二甲双胍(甲福明、格华止),用药3个月后体重可下降,初治剂量一次125至500mg,可增至一次500至1000mg ,一日3次,餐中服用,以后视尿糖、血糖控制情况进行增减。2、2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰岛β细胞储备功能,无胰岛素血症时可应用磺酰脲类促胰岛素分泌药。其中,格列齐特(达美康)的作用较强,为甲苯磺丁脲的10倍,且能防治微血管病变,一日40至160mg ,分1至2次口服;老年患者一日80mg,格列喹酮(糖适平)为磺脲类第2代新药,吸收完全,作用强,且能防治微血管病变,用于治疗单纯饮食尚不能控制的中老年糖尿病,初始量一日15至30mg,早餐前30分钟服用,渐增至一日60至180mg,分1至2次口服;老年患者最佳剂量一日45至60mg,,血糖不稳定时可考虑与双胍类(二甲双胍)联合使用,使血糖的波动性降低。2型糖尿病治疗首先要做到3个“及早”:(1)及早采用药物治疗;(2)及早联合治疗;(3)及早胰岛素治疗。其次,治疗要符合和贴近人体的病理、生理特点,既要改善β细胞功能,又要降低组织对胰岛素的抵抗,须两者兼顾。此外,减肥和降低血脂常有釜底抽薪之效。同时,应注意饮食控制、适当运动、注意休息、心态平衡等。遇到用药问题,及时咨询药师等。
患者男,61岁,2008年3月左右,因胃反酸、烧心感等症状,医师给予盐酸雷尼替丁胶囊,每天早上和睡前各服1粒(0.15g)。因自己有饮酒习惯和偶尔会服用解热镇痛药等,经常会引起胃部不舒服,患者男感觉服用盐酸二甲双胍胶囊后,胃反酸、烧心症状可消失。自从那时起,患者男就常规每天早上和睡前各服1粒(0.15g)盐酸雷尼替丁胶囊。2012年6月左右的一天,患者男,感觉两眼模糊,但并不在意;偶尔有一次,患者男闭上自己的右眼,突然发现自己的左眼,只能看到正前方一束圆柱范围的物体,上、下、左、右旁边的物体均看不见,左眼视野明显缩小,右眼视野正常。2012年12月6日,患者男怀疑自己左眼视野缩小,可能与长年服用盐酸雷尼替丁胶囊有关,并开始停服盐酸雷尼替丁胶囊。患者男,在停用盐酸雷尼替丁胶囊2个多月后,左眼视野没有明显恢复,也没有进一步缩小。讨论:1、盐酸雷尼替丁,为选择性H2受体拮抗药,能有效抑制组胺、五肽胃泌素及食物刺激后引起的胃酸分泌,降低胃酸和胃酶的活性[1]。口服不良反应少见。2、盐酸雷尼替丁能引起幻觉、定向力障碍,驾车司机等应慎用,或服用后休息6小时再工作[2]。此药品不良反应提示,盐酸雷尼替丁对神经系统有影响。该患者男,长年服用盐酸雷尼替丁胶囊,是否引起视神经损害,造成左眼视野缩小等,也只能考虑疑似。按药品不良反应疑似即报的原则,故给予报道,提醒临床医师、药师进一步关注。3、盐酸雷尼替丁胶囊为甲类非处方药,患者男在医师一次处方后,就长年在社会药房购盐酸雷尼替丁胶囊口服。患者在家庭用药中的有效监护和指导,值得同行思考和探讨。参考文献[1] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].第17版.北京:人民卫生出版社,2011:465.[2] 张石革.药学监护常见问题解答[M].北京:化学工业出版社 生物·医学出版分社,2010:83.
患者女,48岁,平时空腹血糖在8.5—11.5mmol/L,服盐酸二甲双胍片,一日2次,每次2片(0.5g),自我感觉服用盐酸二甲双胍片,降糖效果不明显;停服盐酸二甲双胍片,改服消渴丸,一日3次,每次5丸,自我感觉降糖效果仍不明显。患者女,又一次要求医师换药,医师给予格列剂特片降血糖。2012年12月3日,早饭前30分钟,患者女服了1粒(80mmg)格列齐特片;当天晚上,全身皮肤开始发痒,并逐步出现红色丘疹,直至红色丘疹连成大片至全身;但脸部略红,丘疹少。患者女,立刻意识到,过敏症状与服用格列齐特片有关,并停服。第二天早上,患者女,奇痒难忍,医师给予抗组胺药氯苯那敏片2片(8mg)顿服,不久奇痒、红色丘疹等症状就逐渐消失。讨论:1、格列剂特为第二代磺脲类口服降糖药,作用机理为选择地作用于胰岛β细胞,促进胰岛素的分泌;还能纠正2型糖尿病患者外周组织的胰岛素抵抗。不良反应主要是低血糖、胃肠道反应、骨髓抑制、粒细胞减少、血小板减少;严重黄疸、肝功能损害、皮疹少见[1]。该例过敏反应较为严重,故给予报道。2、医师、药师要加强对患者的合理用药宣传教育,糖尿病等慢性病患者,不能随意更换治疗药物。糖尿病患者在一种降糖药降糖疗效不明显的情况下,应联合应用不同作用机理的降血糖药为好。如:二甲双胍与格列吡嗪;二甲双胍与格列美脲等联合应用[2]。参考文献[1] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].第17版.北京:人民卫生出版社,2011:656,658.[2] 郑继海,王金彩,张清贵.3种口服降糖方案治疗2型糖尿病的最小成本分析[J].中国医院药学评价与分析,2010,10(12):1099.