复旦大学附属肿瘤医院闵行分院...科普号

2024.1患者肺CT提示右肺下叶占位，大约3*3cm.高度怀疑恶性肿瘤。 进一步PET检查显示右肺占位代谢增高，但是肺占位中空洞表现。建议患者进一步抗炎治疗后复查。 抗炎两周后复查肺CT，右肺占位明显缩小变淡，考虑炎症。

肺癌已经成为恶性肿瘤首位的致死原因，其发病率和死亡率也逐年上升，预计到2025年，我国肺癌患者将达到100万，成为世界第一肺癌大国。肺癌的治疗，包括手术、化疗、放疗、中药，免疫以及近年兴起的靶向治疗。靶向治疗因为它治疗靶点明确，具有高度选择性地杀死肿瘤细胞，而不杀伤或极少损伤正常细胞的优点，对于不能手术的晚期病人，疗效优于其它治疗，且毒副反应相对较小，安全性和耐受性较好。被许多肺癌患者视为一线希望。随着靶向药物临床应用的开展，也确实给越来越多的晚期肺癌患者带来了新的希望。社会上关于靶向药物疗效的传说也越来越神奇，并且出现了盲目使用靶向药物的现象。那么，什么样的患者才适合做靶向治疗呢？靶向治疗顾名思义，是由靶点作为指导方向的治疗方法，所以必须是具备靶点的患者才可以选择靶向治疗，也只有具备靶点的患者才可能从靶向治疗中获益。所谓的靶点，也就是基因突变的状态。在肺癌的发病机制中，已经发现有许多不同的基因突变情况，也有一些针对基因突变的药物被发明并应用于临床。其中最常见的基因突变是人体表皮生长因子受体（EGFR）基因突变，这些患者就可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂作为靶向治疗，具体药物包括厄洛替尼（特罗凯）、吉非替尼（易瑞沙）、埃克替尼（凯美纳）和阿法替尼。这些药物是通过阻断肿瘤发生的信号传导通路来达到控制肿瘤的目的。它起效快，不良反应相对较小，对于那些失去手术机会，或者手术后复发，病情较晚期的肺癌患者，是最佳的选择。如果这类药物出现耐药，经检测是由明确的耐药基因导致，则又可以选择针对耐压基因的治疗。除此之外，肺癌患者还可能有原癌基因K-ras突变，EML4-ALK基因重组，BRAF基因突变，c-MET基因扩增等，都可以选择不同的药物来进行靶向治疗。所以，在做肺癌诊断时，除了明确组织学病理类型外，必须做基因检测，了解基因状态，找出靶点，才能更好地指导临床选择个体化治疗方案，使患者得到更合理，更科学，更有效的治疗。本文系江联萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在纷繁复杂的实体肿瘤治疗中，PD-1免疫治疗扮演着越来越重要的角色。随着PD-1免疫治疗在临床中的广泛使用，其不良反应的发生，也成为了影响患者肿瘤治疗及日常生活的重大因素，那么如何能及早识别和最大程度减少PD-1免疫治疗的不良反应呢？首先要从免疫治疗最常见的几大不良反应讲起：1.免疫性肺炎：PD-1免疫治疗中的患者，若出现不明原因胸闷气喘，程度进行性加重，严重者紫绀，往往不伴有发热，便携式指脉氧检测仪显示氧饱和度低于90%，临床往往高度怀疑合并有免疫性肺炎。免疫性肺炎，往往来势凶险，进展迅速，若不早期激素免疫抑制治疗，可能迅速出现呼吸衰竭而死亡，所以患者的及早发现，及早就诊，对疾病的转归尤其重要。2.免疫性肠炎：临床抗肿瘤治疗中，有少数患者可能出现严重腹泻，解便10-20次/日，多为水样泻，严重者为血便，而且往往容易被患者忽视，只有在详细询问病史时为临床医生所知。经抗生素、止泻、益生菌等常规治疗手段，往往腹泻症状改善不明显，肠镜活检组织镜下多显示为免疫细胞浸润，类似溃疡性结肠炎表现，若该患者正在PD-1免疫治疗中，临床医生会高度怀疑免疫性肠炎可能，给予激素治疗后，腹泻症状可迅速改善，但在激素撤退过程中，腹泻可能会反复，所以激素需逐步缓慢减量。3.免疫性皮疹：PD-1免疫治疗后的皮疹，大多为斑丘疹，多位于躯干部，可能伴有瘙痒，局部涂抹激素类药膏或口服抗过敏药物开瑞坦等可缓解，极罕见出现重症皮肤毒性。卡瑞丽珠单抗的患者可出现特异性的皮肤改变，为反应性皮肤毛细血管增生症，主要表现为小红痣，少数为珍珠样、瘤样，发生部位以体表皮肤为主，个别见于鼻腔黏膜、口腔粘膜和眼睑，通常会自行缓慢消退，不需要特殊治疗，对于较大或影响美观的结节，可激光处理。4.免疫性肝炎：PD-1免疫治疗中，患者出现不明原因乏力、食欲减退、厌食等，伴或不伴皮肤粘膜黄染等症状，查肝功能时肝酶升高、高胆红素血症，若能排除病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等因素，需考虑免疫性肝炎，及时行激素免疫抑制治疗。5.免疫性甲状腺炎：甲状腺毒性为PD-1免疫治疗中较为常见的不良反应，患者往往无明显不适，或仅有乏力、双下肢水肿等不典型表现，在常规随访中发现，其中主要为甲状腺功能减退，需口服优甲乐替代治疗，并定期随访甲状腺功能。6.免疫性垂体炎：PD-1免疫治疗中，另一大内分泌毒性为垂体炎，该不良反应往往较为隐匿，极易误诊。患者可能出现不明原因头痛，视物障碍，低热，极度虚弱，甚至晕厥，若能尽快完善垂体MRI，促激素检测，及靶器官（甲状腺、性腺、肾上腺）功能检测，及时使用糖皮质激素，及激素替代后，患者症状可缓解。若没有及时发现或者尽早干预，可能导致致死性的严重后果。7.免疫性糖尿病：对于既往有或没有糖尿病基础的患者，若PD-1免疫治疗后，出现血糖明显升高，不易控制，或出现恶心、呕吐，甚至昏迷，等高糖高渗、糖尿病酮症酸中毒的严重并发症，往往需考虑免疫治疗后胰腺内分泌细胞损伤，胰岛功能减退，从而形成类似I型糖尿病的表现，血糖的控制基本依赖于体外胰岛素的应用，此类免疫不良反应往往无需激素治疗，待血糖稳定后，可继续PD-1免疫治疗。除上述常见的PD-1免疫治疗相关不良反应外，还可造成免疫性心脏病、免疫性肌炎等少见的不良反应。PD-1免疫治疗的不良反应，起病时间不固定，部分表现不典型，但疾病进展快速，有的可导致严重后果，需患者细心发现，及时就诊，方可最大程度减少伤害。

患者，男性，35岁；因“体检发现CEA增高1周”就诊；2022.12.21外院胸部CT提示纵隔多发肿大淋巴结。2022.12.31肿瘤医院PET：双侧锁骨上、纵隔、两肺门、腹腔以及胰头周围多发肿大淋巴结，建议纵隔淋巴结穿刺活检。2023.1就诊我院，超声检查发现右锁骨上小淋巴结，周围毗邻血管。2023.1在超声引导下行右锁骨上淋巴结活检术。