华中科技大学协和深圳医院疼痛科科普号

我有腰痛，我是不是有腰椎间盘突出?许多人都会有过腰痛，腰部隐隐作痛，有时候带点酸胀，坐久了，站久了，活动运动完后更加明显了；休息一阵子又会缓解，有些人突然会出现单侧下肢疼痛，小腿或者足底麻木。去医院做个腰椎的核磁共振（MRI），经常被告知腰椎间盘突出。那么如果你有腰痛，你想了解自己是否有腰椎间盘突出症，怎么咨询医生呢？照着以下的问题回答，比较容易判断了：有无外伤史？腰痛部位：中间？偏左？偏右？腰痛多久了（如果很小就有，不像腰椎间盘突出）？腰痛性质：酸胀，撕裂样，针扎，刀割，枪击样，火烧样等等？一直以来疼痛的部位、性质、程度、持续时间有无改变（越来越重？）？腰痛活动后减轻？活动后加重？腰痛白天重？晚上重？早上有无全身僵硬，活动后减轻？哪个动作会加重：咳嗽、久坐、抬腿、行走较久、翻身、弯腰、后伸？有无缓解或者加重的因素或者姿势？一般来说月经前是多少天，月经后是多少天发作？（女性回答）疼痛的时候有什么伴随症状：流汗、心慌？是否有小腿或者脚背、脚底、足跟麻木？是否有脚趾无力（主要是大脚趾）？腿痛是左腿还是右腿，双腿？腿痛的位置：小腿肚子？小腿内侧？外侧？腿麻的位置：小腿内侧？小腿外侧？足跟？足底？哪几根脚趾麻木？肛周有无麻木？大小便有无障碍？有无其他关节痛？家里有风湿病的直系亲属么？平时工作是什么？需要负重、久坐、久站？典型的腰椎间盘突出：腰痛伴同侧下肢疼痛、麻木、脚趾无力，活动后加重，休息缓解，无法久坐久站。

对大多数人们来讲，癌症以及相关的癌痛离他们的生活很远。但是对于真正的癌症患者而言，癌症导致的剧烈疼痛——癌痛，通常时刻存在并且对他们的生活质量造成巨大的负面影响。癌痛有时和癌症本身的进展有关，随着癌症病情的加重，癌痛随之加重；有时又和癌症本身的进展无关，癌症病情本身得到了控制，但疼痛依旧十分剧烈。这种疼痛之剧烈，不是身受者，不可能有深刻体会，实际上大多数癌症患者都是因为剧烈的疼痛，丧失了生活和与疾病抗争的勇气，最后离开人世，把悲痛留给了家人。所以，国际疼痛研究协会（IASP）认为，对于早期癌症的治疗，治疗疾病本身与治疗疼痛同等重要；对于晚期癌症的治疗，治疗疼痛本身甚至比治疗癌症更为重要。能够让一个已经没有治愈希望的晚期癌痛患者，在安宁无痛的状态下离开这个世界，既是他本人的福气，也是每一个疼痛科医生的工作目标。癌痛的成因及其复杂，这里面既包括伤害性疼痛，也包括神经病理性疼痛和炎性疼痛。针对不同性质的癌痛，我们有不同的解决办法。比如采用抗癫痫药物治疗神经病理性疼痛、Cox-2消炎镇痛药物治疗炎性疼痛等等。针对一些局部的疼痛，如腹痛，胸痛，我们还可以采用腹腔神经丛毁损、肋间神经毁损等等方法来控制疼痛。除了这些基本技术之外，我们还有一项技术可以用来管理几乎所有位置的疼痛——鞘内药物输注系统永久植入术。癌症疼痛的重要特点是不固定位置，会扩散和蔓延。疼痛今天可能在腹部，3个月后可能又出现在腰部。故采用单一技术做局部治疗，往往效果不佳。而通过鞘内药物输注系统，将镇痛药物直接注入蛛网膜下腔，可以将用药剂量减少到口服药量的1/300，并且可以管理全身任意地方的癌痛。由于药物用量减少了2个数量级，从而使得药物本身的副作用，如大小便困难、皮肤瘙痒、食欲下降等等都大幅度下降了。癌痛控制得好，对于癌症患者的治疗和生命周期的延长都是有直接好处的。反过来，如果癌症患者长期处在难以忍受的疼痛状态，精神焦虑绝望，则无人可以战胜病魔。所以，希望所有癌症患者要重视对于疼痛的治疗，以无痛、轻松的心态面对疾病，并且战胜疾病。

患者腰痛伴右下肢疼痛8年余，加重一周入院。如图，患者最后一个椎间盘突出，但是其中有一块髓核脱出，跑到了腰5椎体中上缘。 行腰骶丛神经根MRI重建，我们很清楚地发现了这块脱出的髓核。在既往，这种情况的患者，无论去到哪里的医院，医生一定会说只能开刀动手术取出来，这时费用高，患者创伤大，出血多，手术风险大，术后还要卧床疗养。但是，随着医疗技术的发展，现在椎间孔镜技术也可以达到这个条件。而且是不开大刀、伤口只有约1cm，费用相对明显降低，术后一周以内即可出院。我们打算使用椎间孔镜技术摘除脱出髓核。通过我们科首创的脊髓造影技术，更有效的发挥了椎间孔镜的优势。如图：通过脊髓造影技术（南山医院疼痛科张强主任），我们发现脱出髓核处出现了明显的缺损。通过造影，我们拟定了穿刺路径，这样手术更加安全准确和便捷。准确定位后，简单的穿刺过程在镜子下清晰发现了L5神经根。 椎间孔镜下操作，我们很快找到了脱出的髓核组织。 最后我们钳夹出3大块髓核组织，患者立刻感觉腿痛消失。术后缝合一针，不到1cm。手术顺利，历时约30分钟。手术医师 张强主任

腰痛和腿痛是腰椎间盘突出症的最常见两大症状。腰痛部位在下腰痛或放射到臀部、大腿后外侧等。休息后减轻，劳累后加重。早晨轻，午后加重。座位、站立重，平卧减轻。症状较重的时候咳嗽、喷嚏时加重。腿痛多数位于大腿后外到小腿后外侧，少数可以是大腿、小腿前，疼痛像一条线一样影响下肢，可伴有下肢麻木，无力感。如果你有上述症状，你很可能有腰椎间盘突出症的问题。

腰腿痛是中国常见多发病，很少有成年人没有受过腰痛的困扰，一部分人由于严重的腰痛或者伴随下肢放射痛来医院就诊，经一系列检查之后发现腰椎间盘突出巨大需要手术，这时候就面临着手术方式的选择问题：开放手术？椎间盘镜手术？椎间孔镜手术？它们之间有何区别？要想搞清楚它们之间的区别，就先要知道各自的手术是怎么做的： 一般情况下，开放手术是指在背部后方相应的手术部位切开3－5cm的皮肤切口，随即深入切开背部肌肉，显露出椎板，再用专门的器械将椎板咬一个小窗，显露出椎管与神经，随后进去把神经牵开，显露出下面的突出椎间盘，再将椎间盘切除，最后逐层缝合组织，结束手术。整个手术在连续硬膜外麻醉（半身麻醉）或全身麻醉下进行。 椎间盘镜手术其实就是缩小版的开放手术。它只需要2cm的切口，然后将一个工作管道放置到椎板表面，随后的步骤与开放手术一样：椎板开窗——牵开神经——切除椎间盘——缝合组织——结束手术。整个手术同样在连续硬膜外麻醉（半身麻醉）或全身麻醉下进行。 椎间孔镜手术有两种入路，一种是从背部侧方，一种和椎间盘镜手术一样，从背部后方。无论那种方式，都是以穿刺的方式直接进入椎间盘突出部位，逐步建立工作管道，通过这个直径约为0.7cm的工作管道，放入同轴内窥镜，在内镜直视下观察椎管内情况，取出突出的椎间盘组织。由于工作管道仅0.7cm直径，所以手术切口也仅需要约0.7cm，基本保护了所有椎间盘外的组织，最大限度的减少了身体额外损伤。整个手术在局部麻醉下进行即可。 对于以上三种手术方式，可以简单归纳如下（当然不适用于所有情况）： 1.开放手术基本可以被椎间盘镜手术取代。因为两者原理一样，而后者创伤更小。 2.如果可以选择椎间孔镜手术，就不选择椎间盘镜手术。因为椎间孔镜手术的损伤还要远小于椎间盘镜手术，很多病人术后疼痛立刻消失并立即可以下地行走，椎间盘镜手术后很少能达到这样的条件。 3.不是每一个椎间盘突出症的病人都可以做椎间孔镜手术，有些突出伴钙化，或者腰椎管严重狭窄的病人就不合适。具体情况需要医生进行判断。 4.开放手术和椎间盘镜手术可以将还没有突出的椎间盘也切除一部分，这样减少了椎间盘再突出发生的概率。椎间孔镜手术由于管道细小，很难做到既切除突出椎间盘，又将未突出的椎间盘切除，所以突出复发率应该会略高于开放手术和椎间盘镜手术。话说回来，椎间盘具备了重要生理功能，切除多了将导致椎间隙加速狭窄，腰椎老化提前出现，这是很多老年性腰痛的根源。所以到底切不切未突出的椎间盘，切多少，医学界还没有定论。我认为最理想的情况是将突出压迫神经的椎间盘切掉，不压迫神经的椎间盘则保留（哪怕在形态上，它也可能表现为轻微突出）。但这仅仅是理想，在现实中不可能完美实现。 总结一下前面的内容后，我个人的观点是：尽量采用最小创伤的方法解决问题。能椎间孔镜不椎间盘镜，能椎间盘镜不开放手术。只切引发症状的突出椎间盘，如果从此痊愈，那是最好的结果；如果复发，则再次选择最小创伤的方法进行手术（越微创的手术，重复实施对人体的影响越小），痊愈的可能性依然很大；如果无效，则升级为创伤较大的手术，直至取得相应的好的疗效。

骨性关节炎又称老年性关节炎或退行性关节炎。许多人认为骨性关节炎是老年人不可避免的疾病，是关节长期自然磨损的结果。但近年来，专家们对这种看法提出了疑问。因为从手术切除下来的患骨性关节炎的股骨头标本中，所

腰椎间盘突出症患者中，行手术治疗的不在少数，尽管手术很“成功”，但是部分患者术后会出现腰部或下肢疼痛、麻木等症状，影响日常工作及生活甚至丧失劳动力，临床上称之为腰椎术后综合征（FBSS）。 腰椎术后综合征是指腰骶椎手术后腰臀部疼痛仍持续存在或复发，伴或不伴有坐骨神经痛的一组症候群，其发病率可达10%到40%。尽管外科技术在不断发展，其发病率并没有明显下降，对个人及社会都造成了一定的负担。 腰椎术后综合征患者的症状主要为：（1）腰骶部疼痛，主要为慢性钝痛，部分患者则表现为火烧、针刺样痛的神经痛特征。（2）下肢疼痛，主要为放射痛，多从臀部放射至小腿或足部，部分患者可有下腹部或腹股沟区疼痛。（3）疼痛部位伴有麻木、肌无力等表现。 腰椎术后综合征的原因是什么？手术腰椎术后综合征的原因复杂，很难简单以“手术没做好”来解释，其病因主要包括病人自身因素及手术相关因素，而明确病因对治疗方法的选择和疗效有重要意义。 病人相关因素：1、翻修手术，局部组织（如肌肉、末梢神经）不可避免地被破坏。2、精神因素如焦虑、抑郁加重疼痛等。 手术相关因素：1、术中因素，如椎间盘碎片难以完全去除、黄韧带增生钙化等；2、术后因素，如硬膜外瘢痕粘连、术后腰椎滑脱、椎间隙下沉、小关节错位病变等。 如何治疗？深圳市南山医院疼痛科肖礼祖主任医师指出：由于腰椎术后综合征通常是多因素的综合结果，因此治疗应采取综合治疗方案，主要包括： 保守治疗、微创介入治疗及手术治疗。保守治疗如药物治疗、物理治疗、心理治疗等。 微创介入治疗：如脊神经后支射频或切断、硬膜外神经根粘连松解术均是治疗腰椎术后综合征可行办法。当腰腿痛表现为火烧、针刺样痛等神经病理性疼痛或以上治疗手段无效时，脊髓电刺激则是治疗顽固性腰椎术后综合征的有力“武器”。脊髓神经电刺激，俗称“镇痛起搏器”， 是一种有效率高且受到国际公认治疗方法，其作用原理是通过电刺激的办法来减轻疼痛，方法是在患者柱的硬膜外间隙植入一根直径仅有1.3毫米的刺激电极，通过激发出一种舒适的异常感觉（通常为酥麻感）取代感觉神经传入的痛觉，达到阻断痛觉传到大脑中枢的目的，同时电刺激神经还可促进神经修复，减轻神经炎性反应，从根源上缓解神经性疼痛。从2003年至今，深圳市南山医院疼痛科已开展了神经电刺激治疗，已为大量腰椎术后综合征及其它顽固性疼痛患者缓解了疼痛。肖礼祖主任主译的一本有关神经电刺激的专著于2012年在全国出版发行。脊髓电刺激与传统的方法相比，它是一种纯物理的治疗方法，具有副作用小、无成瘾性、可逆性、长效的治疗效果等优点，这种技术越来越得到广大患者及医生的认可与欢迎。 手术治疗：手术翻修是腰椎术后综合征治疗中不得已的选择，因为翻修手术对治疗该病的成功率低，且成功率随着翻修次数增加而降低。如果患者确实存在椎间盘再突出、节段性不稳、神经根挤压严重且保守治疗无效的情况下，可考虑再次手术解决。

当人们感到腿脚冰冷、乏力甚至疼痛时，常会想到“不通则痛”、“人老先老腿”等为人熟知的生活经验，而泡脚、推拿等方法因能舒缓症状而被广泛接受。但是，腿脚为什么会冰冷、疼痛？除了坐骨神经痛、类风湿性疾病等病症外，“周围血管闭塞性疾病及或糖尿病足”就是不可忽视的常见疾病之一。周围血管闭塞主要是由于高血脂、高血压或高血糖等因素引起外周动脉粥样硬化、狭窄甚至闭塞，进而导致组织缺血缺氧的疾病，肢体缺血就会导致腿脚冰凉、乏力、疼痛等症状。 周围动脉疾病离我们有多远？研究显示，全球约2亿人罹患不同程度的周围血管疾病，其中50岁以上人群每十人就会有一人受到周围血管疾病的困扰。随着人们饮食结构及生活习惯的变化，患病人数仍呈上升趋势。周围血管闭塞性疾病有什么危害？周围血管闭塞性疾病因血管狭窄、堵塞而导致肢体缺血表现，轻者四肢冰冷、乏力，重者可出现肢体疼痛、麻木，甚至四肢溃疡、坏死，以至于截肢的可能。此外，周围动脉疾病与心脑血管疾病关系密切，研究指出，约60%的周围动脉疾病患者会患上缺血性心脏病，约30%的患者会患上脑血管疾病，这些疾病均可威胁人们的生命与健康，需要引起重视。如何识别周围血管闭塞性疾病？ 危险因素：尽管该病的形成是多因素的，但95%的周围动脉疾病患者至少有一项心血管方面的危险因素，其中吸烟、糖尿病为主要因素，其他因素包括高血压、高血清胆固醇水平等。因此，有这些危险因素的人群需多加留意。 症状：大部分周围动脉疾病患者是没有症状的，仅在超声检查等体检项目中偶然发现动脉狭窄，此时动脉血供减少但仍可满足四肢生理需求。随着病情进展，患者可出现早期症状，如下肢皮肤温度低、怕冷、活动后易疲劳等，这是下肢组织自行调节以适应减少的血流量的结果。而周围动脉疾病典型症状可包括以下三个方面： （1）间歇性跛行：即步行一段距离后出现下肢肌肉疼痛或烧灼感，休息数分钟后可明显缓解，这种不适不应在静息或体位变化时加重。以上提示下肢血供已不能满足行走时肌肉增加的耗氧需求。 （2）慢性肢体缺血：包括超过2周的下肢静息痛（休息时仍感到疼痛）、下肢溃疡、坏疽。提示血供已经减少难以满足组织最基本的需求，是疾病的终末期，若不得到有效治疗将导致截肢甚至危及生命。 （3）急性肢体缺血：有别于上述几点表现的急性症状，包括突发的疼痛、苍白、无脉、感觉异常、麻痹、极度冰冷感以及突然恶化的跛行（“6P”征）。 如何处理呢？当有上述危险因素或可疑周围动脉疾病症状时，需到医院的血管科或疼痛科进行详细的检查，若已明确为周围动脉疾病时，需积极治疗。 一般治疗：控制危险因素，如戒烟、控制血糖、血脂等；监护下运动可改善运动耐力； 药物治疗：抗血小板聚集药物可减少血栓形成；血管活性药物可改善动脉血供从而提高运动耐量。 手术治疗：下肢血流重建术是治疗周围动脉疾病的有效方法之一，即通过植入支架、人工血管等方式使严重狭窄的动脉再次扩张以改善血运。然而并不是所有患者都能接受这类治疗，因为这些手术本身就可导致截肢等严重并发症，因此血流重建术多适用于慢性/急性肢体缺血的患者。当病变血管广泛而细小（微循环病变），血流重建术则难以施行。面对这种情况，肖礼祖医生介绍说，疼痛科是有些很有效的治疗手段来缓解症状，改善肢体的微循环，缓解甚至逆转病情的发展，降低截肢率，提高生活质量。 典型病例有位88岁的谢阿婆，因“右下肢疼痛并活动受限3年，加重3月于2014后11月找到肖医生就诊，经过询问患者有10余年的高血压及糖尿病史，仔细查体，发现阿婆右小腿稍肿胀，皮肤颜色暗淡，皮温明显低于左侧，右足背动脉搏动减弱，疼痛程度达8分（0~10分），不能行走，余无明显异常。彩超示双下肢动脉粥样硬化斑形成伴多节段狭窄。双侧胫后动脉、胫前动脉中下段及远端足背动脉闭塞可疑。双下肢动脉CT检查示双下肢动脉粥样硬化斑形成伴多节段不规则狭窄，右胫前动脉中下段及远端足背动脉闭塞（如图）。 肖医生与血管外科医生商量后，考虑先采用血管外科的血管介入治疗，如果不成功再采用疼痛科的技术来处理，结果阿婆的远端血管闭塞太严重没法行介入治疗，保守治疗半月后疼痛没有缓解，如果继续发展下去阿婆要面临截肢命运。随后阿婆在疼痛科采用腰交感神经阻滞及神经调控等治疗，疼痛明显缓解，已恢复行走如图，随访3年，阿波已91岁高龄，状态非常良好。 肖礼祖主任医师介绍说，下肢血管闭塞性疾病是因为供应脚的血管堵塞，导致缺血缺氧出现腿脚疼痛，就像“冠心病”引起的心绞痛、心肌梗死，疼痛科采用微创治疗来调节神经系统，扩张细小血管，改善血供，从而缓解疼痛。这种技术适用于外周血管闭塞性疾病的早、中期，可以减少截肢的风险，一旦肢体出现缺血坏死就难以挽救了。

带状疱疹称“生蛇”“蛇缠腰”是由水痘-带状疱疹病毒引起的皮肤疾病。疱疹经过口服或静脉使用抗病毒药物治疗后一般在1～2周内结痂愈合，一般不留瘢痕，因此，生蛇本身并不可怕，可怕的是蛇缠腰后蹦遗留下的神经痛，因为这种神经痛痛起来“真会要命”啊。首先，这种疼痛会让你吃不下饭，睡不了觉，其次，如果有高血压，心功能不好的老年人，一旦患上这种疼痛真有可能发生意外的。 其实生活中生蛇的人很多，从20-30岁的年轻人到80-90岁的老人都有，但很多人疱疹好了基本上就不痛了，什么样的人可能会出现剧烈的疼痛并有可能遗留神经痛呢？ 第一， 年龄愈大的老年人，出现神经痛的可能性愈大； 第二， 发病时疱疹面积越大，疼痛越重的患者； 第三， 有糖尿病、高血压或冠心病等合并症的老人； 第四， 有类风关、红斑狼疮或强脊炎等风湿免疫性疾病； 第五， 有肿瘤或癌症的患者 如果有上述情况的老年人一旦出现蛇缠腰需尽快来医院就诊。深圳市南山医院疼痛科肖礼祖教授认为，蛇缠腰的治疗除了抗病毒外，关键是要尽快消除神经痛，如果偿试过药物保守治疗镇痛效果不佳，则要根据病人的情况选择安全、有效的微创治疗办法，尽快把患者的疼痛消除或减轻到患者可以忍受的范围之内，以免留下后遗神经痛。 带状疱疹神经痛是典型的神经病理性疼痛，它和三叉神经痛一样，是疼痛科最常见的疾病之一，疼痛科治疗这种神经痛的方法有很多，除了常用的药物治疗外，还有局部皮内注射，肉毒素注射治疗，神经阻滞，脉冲射频，神经电刺激等微创治疗。每一个患者具体选择哪种治疗方法要因人而异，根据患者的体质，年龄，病程等因素综合考虑，选择最适合患者的治疗方法。 但如果患者年老体弱，有高血压、糖尿病等合并症，封闭治疗有一定的风险及副作用，肖礼祖教授认为，脊髓电刺激相对来说是一种更安全也有效的治疗方法。 据肖医生介绍，脊髓神经电刺激，俗称“镇痛起搏器”， 是一种效果立竿见影的方法，其作用原理是通过电刺激的办法来减轻疼痛，实际上是一种纯物理的治疗方法，方法就是在患者柱的硬膜外间隙放植一根直径仅有1.3毫米的刺激电极，通过激发出一种舒适的异常感觉（通常为酥麻感）从而取代感觉神经传入的痛觉，达到阻断痛觉传到大脑中枢的目的，同时电刺激神经还可促进神经修复，减轻神经炎性反应，从根源上缓解神经性疼痛。 从2003年至今，深圳市南山医院疼痛科已开展了神经电刺激治疗，已为大量疱疹性神经痛及其它顽固性疼痛患者缓解了疼痛。肖医生还主译了一本有关神经电刺激的专著于2012年在全国出版发行。目前在该技术在国内很多医院的疼痛科开展了，与传统的方法相比，几乎无副作用、无成瘾性、可逆性、有长效的治疗效果，这种技术越来越得到广大患者及医生的认可并欢迎。 研究表明，带状疱疹后神经痛患者在脊髓电刺激治疗后，疼痛症状及睡眠质量均得到了有效改善。手术后，病人的疼痛几乎立刻就能得到改善，而且，术后会根据病情及神经进行调节参数，从而寻求更好的镇痛效果。对于各种原因引起的神经病理性疼痛，在常规治疗方法难以治愈、或缓解的情况下，都值得去尝试这种新技术，早治疗，早获益。 总之，这种神经痛的治疗原则是，越早治疗疗效越好，花钱越少，治疗时间也越短，反之亦然。 典型病例： 为成千上万的疱疹性疼痛患者解决了病痛，今天来送锦旗的黄先生就是典型的一个病例，他是因右侧胸背部疱疹后疼痛一个月，因服用药物出现严重不良反应，又合并糖尿病，神经性疼痛非常剧烈，严重影响睡眠及生活，后来采用神经根电刺激方法，放置一根电极疼痛当天就缓解80%，经过二周治疗基本消除了疼痛，像黄先生这样的病例不计其数。

每年季节交替，我们都会接收很多带状疱疹神经痛的患者，如图，疱疹可以长在头面部、躯干、四肢；由于体质不同，疱疹可以如火山爆发一样，满目疮痍，也可以只有几个散在红疹，如长在眼睛附近，则会眼睑水肿和下垂，影响面容。那么，如果得了带状疱疹，不注意保洁，胡乱处理会如何？以上为这个月我的患者：70多岁的老年男性，疱疹后3个月，这是刚来我科求诊时候皮肤的破损样子，所有发红的地方有针刺样疼痛，夜晚无法睡眠。老人家之前用过中药外敷。现在局部皮肤愈合欠佳。那么重点是这样的：1、带状疱疹是一种自限性的疾病，无需处理，一般2周内它自己会消退的（不包括神经痛）。2、长疱疹的地方要保持干燥和清洁，尽量不要沾水。3、不要做以下行为：抓破、用针挑破、用火烧、烟头或艾灸烫、敷草药。4、建议前往疼痛科求诊，特别是剧烈疼痛的老年人。