辽宁省人民医院骨四科（骨与软...科普号

患者诊断：股骨近端转移瘤伴病理性骨折，给予转移瘤瘤段切除，组配式肿瘤髋关节重建术，目前随访2年半时间，恢复生活自理，继续内科抗肿瘤治疗图示：左侧股骨近端转移瘤伴病理性骨折图示：术中应用的组配式肿瘤髋关节重建假体图示：术后DR提示：肿瘤髋关节假体位置良好

软组织肿瘤是一类起源于黏液、纤维、脂肪、血管和淋巴管等结缔组织的肿瘤，分为良性和恶性。由于肿瘤细胞来源于间叶组织而不是上皮组织，所以恶性的软组织肿瘤不叫“癌”，而叫“肉瘤”，如脂肪肉瘤、未分化多形性肉瘤、滑膜肉瘤等。肢体是软组织肿瘤的好发部位，肿块是最常见的临床表现，位于浅表部位的肿瘤较易早期发现，当肿瘤体积增长到一定程度或邻近神经时，患者会有胀痛和相应的神经症状，如肿瘤临近关节可有关节活动障碍。临床中经常会碰到因为肢体或躯干长个“包块”前来就诊的患者，这些患者的包块多是软组织肿瘤。有些患者在就诊时肿瘤已经长得很大了，因为之前没有疼痛或不适的症状，未引起重视。彩超是软组织肿瘤最常用的检查手段，通过彩超检查可以判断肿瘤是囊性还是实性，有无血运，对肿瘤的大小及部位有一个整体的认识；MRI在软组织肿瘤的诊断中具有重要的价值，如果不除外恶性肿瘤的可能，必要时需要穿刺活检进一步明确诊断。无论良性还是恶性的软组织肿瘤早期都可以没有疼痛不适的症状，虽然小于5cm、位置表浅的肿瘤多为良性，但不能简单的依据肿瘤的大小、位置深浅、或是否具有疼痛的症状来判定其良恶性。早期进行规范治疗多数恶性肿瘤也可治愈。资料来源： 《省医人》 作者：骨四科（骨与软组织肿瘤科）李福生

治疗前 全胫骨转移瘤，整个胫骨骨质破坏，无正常骨质剩余，切除肿瘤后重建困难，患者及家属强烈要求保肢手术，术前考虑整个胫骨切除后骨质缺损很大，常规重建方式无法满足要求，设计采用3D打印全胫骨假体进行切除肿瘤后骨缺损重建 治疗中 采用3D打印全胫骨假体进行肿瘤切除后重建，给患者进行保肢手术治疗 治疗后 治疗后0天 整个胫骨骨质破坏，设计采用3D打印全胫骨假体进行切除肿瘤后骨缺损重建

现病史：患者男，14岁，因“发现左股骨远端肿瘤2周”为主诉入院。患者2周前因左膝部疼痛于外院就诊并行DR检查，发现左股骨远端肿瘤，后来院进一步诊疗。查体：左膝关节被动屈膝体位，左侧股骨下端软组织肿胀，可扪及一包块，局部皮温高于对侧，包块质硬、无活动度、压痛阳性。左股骨外侧髁上6cm处肿胀最明显，周径：左44cm，右35cm。辅助检查：DR可见左股骨远端骨质破坏，具有日光射线征及Codman三角骨膜反应，MRI示肿瘤与股血管关系密切，但未突破关节软骨，穿刺活检病理回报：骨肉瘤可能性大。术前诊断：左股骨远端骨肉瘤(IIB期)治疗方案：给予新辅助化疗2循环后，全麻下行左股骨远端瘤段截除生物型组配膝关节假体置换术，术中患肢延长1cm。优势：假体应用生物型固定，非骨水泥固定，远期可形成生物融合，减少剩余正常骨质损伤，为远期假体翻修手术保留更多正常骨质术前X线平片提示股骨远端肿瘤，骨质破坏，骨肉瘤典型影像学表现术前磁共振明确股骨病变累及范围术中行肿瘤组织整块切除术中安装肿瘤假体，术中活动肢体提示肢体活动度良好术后复查影像学提示肿瘤假体位置良好

术前CT及MRI提示：胸6椎旁溶骨性破坏，局部肿瘤压迫脊髓，胸主动脉位于椎体前缘，术前患者截瘫办二便障碍，患者为多发骨转移瘤，行胸椎转移瘤125I放射粒子植入术术后即刻CT扫描见放射性粒子均位于肿瘤内部，分布良好，术后3个月复查CT见局部肿瘤较术前明显缩小，胸主动脉位于椎体1/2位置，患者术前ASIA分级：A 术后ASIA分级：E术后6个月复查CT见肿瘤明显缩小，胸主动脉位于正常解剖位置,患者二便及双下肢感觉运动功能恢复术后功能照片

术前DR提示胫骨近端骨巨细胞瘤术前CT提示胫骨近端骨巨细胞瘤术前磁共振提示胫骨近端骨巨细胞瘤术中应用超声乳化吸引刀联合肿瘤刮除，消灭瘤腔壁残存的瘤细胞，达到彻底刮除肿瘤术中针对关节面软骨下植骨，骨缺损部位进行抗生素骨水泥填充，金属内固定术后影像学提示内固定位置良好

患者术前诊断：多发性骨髓瘤，术前CT见：胸7椎体溶骨性破坏伴脊髓受压，术后即刻CT扫描见放射性粒子均位于肿瘤内部且位置良好术前胸椎MRI提示：T7椎体信号改变伴病理性压缩骨折，脊髓受压明显，术后1个月胸椎MRI提示：脊髓受压较术前明显减轻，见脑脊液通畅术前胸椎MRI提示：T7椎体信号改变伴病理性压缩骨折，脊髓受压明显术后1个月胸椎MRI提示：脊髓受压较术前明显减轻，见脑脊液通畅患者术前二便障碍，术后二便功能恢复

尤文肉瘤作为一种较为常见的骨与软组织原发恶性肿瘤，其好发于儿童和青少年，5年生存率约60%~70%1。主要不良预后因素包括初诊伴转移、男性、高龄、较大肿瘤体积、靠近中轴骨、乳酸脱氢酶升高、术后标本坏死率低，伴有肿瘤热等等。在近年来多项临床研究证据支持下，初诊非转移性尤文肉瘤的一线化疗方案发展日趋成熟。但对于初诊伴转移及一线化疗失败后的二线药物治疗方案，近5-10年来研究进展有限。近年来随着分子靶向治疗、免疫治疗的发展以及世界多个肉瘤合作组织临床研究不断壮大，基于分子病理机制的尤文肉瘤个体化治疗颇具前景。本文就尤文肉瘤目前的辅助化学治疗、靶向及免疫治疗研究热点、尤文肉瘤分子靶标研究进展三个方面进行简述。尤文肉瘤目前的辅助化学治疗对于初诊非转移性尤文肉瘤，目前NCCN指南推荐采用长春新碱(V)+阿霉素(A)+环磷酰胺(C)与异环磷酰胺(I)+依托柏苷(E)交替使用的所谓VAC/IE方案1。其他可供选择的方案还有VAI(长春新碱+阿霉素+异环磷酰胺),VIDE(长春新碱+阿霉素+异环磷酰胺+依托柏苷)方案。联合IE交替化疗方案的证据主要来自2003年一项大规模RCT研究(INT-0091)，其发现与单用VACD相比，VACD/IE的药物轮番联合使用对于非转移性尤文肉瘤可进一步提高5年总体生存(72%vs61%)，降低局部失败率(11%vs30%)。然而，对于首诊伴临床转移的尤文肉瘤，联合IE效果并无差异。因此，对于初诊伴转移性尤文肉瘤来说，单纯VAC方案即可。进一步剂量强化研究发现，在药物总量不变的情况下，提高VAC/IE方案中烷化剂(I和C)的单次剂量(北美Children’s Oncology Group (COG)组织INT-0154研究)，即将I(1.8g/m2/d x 5d)/C(1.2g/m2)单次剂量提高至I(2.4g/m2/d x 5d)/C(4.2g/m2),疗效并无差异。但是通过压缩化疗周期的方式(AEWS-0031研究)，即化疗方案及总量不变的情况下，将化疗3周间期压缩至2周间期可进一步提高非转移性总体预后(4yrOS 76% vs 65%)，相关不良反应发生率无统计学提高。此外，通过联合骨髓移植的方式强化化疗剂量，即高剂量化疗联合干细胞移植(High-dose therapy followed by stem cell transplant, HDT/SCT)对于非转移性尤文肉瘤的临床获益已得到初步研究支持(EURO-EWING99)，但其对于初诊转移性尤文肉瘤治疗效果尚不明确，有待进一步临床研究确认。相反对于初诊伴转移，或一线化疗失败(复发或转移)后的尤文肉瘤，近5-10年研究进展甚微。常用二线药物包括拓扑替康(TOPO),环磷酰胺(C),伊立替康(I),替莫唑胺(TMZ)等。目前最新的美国NCCN指南给出的可选方案包括TOPO+C方案，I±TMZ方案(北美COG组织更推荐I+TMZ)，大剂量异环磷酰胺±依托柏苷(HDI±E)，环磷酰胺+卡铂+依托柏苷(ICE)方案，以及多西他赛+吉西他滨(GD)方案。尤文肉瘤TC二线方案下肿瘤客观反应率(病灶缩小或消失)约33%2，IT方案下肿瘤客观反应率也约30%~50%3,4左右，在此基础上加用长春新碱(ITV)可能进一步提高反应率至55%左右5。靶向及免疫治疗研究热点抗血管生成抑制剂(VEGFi)：抗血管生成靶向治疗在多种骨与软组织肉瘤中均显示出不同程度的抗转移作用，一些个案报道发现VEGFi对于转移性尤文肉瘤具有一定疗效6,7。一项美国SARC (Sarcoma Alliancefor Research Through Collaboration)组织针对进展期尤文肉瘤使用瑞戈非尼(REGO)的多中心临床研究(SARC024)在美国14个中心共招募30名患者，以历史数据相为基准，以服用后8周PFS(8wPFS)达50%为阈值(历史疗效上限)判定为有效，结果REGO单药治疗后8wPFS达73%(95%CI 57-89%)，初步证实其临床获益，值得进一步展开第二阶段更大规模临床研究。免疫检查点抑制剂：美国SARC组织近期的另一项多中心研究(SARC-028)分析进展期尤文肉瘤患者使用PD-1抑制剂pembrolizumab(Ketruda)单药治疗的效果观察，13例中11例无效，2例肿瘤稳定，无一例缩小或消失。澳大利亚两家医院回顾6例使用pembrolizumab(Ketruda)单药治疗的患者，其中仅1例有效，该例患者为肺及骨多发转移的尤文肉瘤，既往接受多线药物治疗失败，在用药9周期后因肿瘤完全消失而停药，随访直至目前一年半后影像学仍无再次进展8，尽管该例患者疗效甚理想，但总体目前看来，单用PD-1抑制剂患者总体反应率仍然很低。因此最新一项针对多种肉瘤(包括尤文肉瘤在内的多种骨与软组织肿瘤)的COG多中心临床研究(ADVL1412)对PD-1(nivolumab)及CTLA-4(ipilimumab)联合阻断，I/II期小规模研究发现，联合使用组较单药组肿瘤反应率发明显改善(16% vs 5%)9，其进一步针对尤文肉瘤的亚组疗效分析值得期待(NCT02304458)。类胰岛素生长因子受体1抑制剂(IGFR1i)：学者们很早便认识到EWS-FLI1融合基因在尤文肉瘤中可通过上调类胰岛素生长因子(IGFR)信号通路促进肿瘤发生发展，动物模型研究发现IGFR阻断剂具有明显抗尤文肉瘤作用。早期一项利用IGFR1抑制剂治疗进展期尤文肉瘤的临床试验表明，24例患者中有4例中出现肿瘤客观反映(病灶缩小或消失)，耐药后其中2例患者加用MTOR抑制剂后耐药发生逆转。然而2011年一项纳入了115例多线药物治疗失败的尤文肉瘤的大规模研究(SARC-011)表明，IGFR1i治疗的客观反映率(缩小或消失)仅为16%，且大部分肿瘤反应持续不超过18周，因此即使是IGFR1i发生早期反应的尤文肉瘤病例也往往难以取得远期获益10。动物实验表明，阻断MTOR通路可有效逆转IGFR1i耐药。然而一项针对尤文肉瘤的IGFR1i(Cixutumumab)与MTOR抑制剂(temsirolimus)联合治疗的II期临床研究结果表明，43例患者中并无一例出现客观反映11。因此IGFR1i有效的生物标记的寻找及其快速耐药的防治有待进一步研究。个体化、多模式靶向治疗：如前所述，少部分患者在抗血管生成或IGFR1抑制剂靶向治疗耐药后，加用MTOR阻断剂可延长药物疗效6，PD-1阻断剂及CTLA-4阻断剂联合阻断治疗效果明显优于单药治疗9等现象，促使人们对于尤文肉瘤的多模式个体化治疗产生兴趣。近期较为成功的案例为利用抗血管生成(VEGFRi)药物帕唑帕尼联合组氨酸去乙酰酶抑制剂(HDACi)vorinostat药物治疗化疗耐药尤文肉瘤的I期临床研究。既往研究表明，TP53突变型肿瘤往往更依赖于VEGFR及HDAC相关致瘤机制，因此该研究针对45例进展期肉瘤(包括尤文肉瘤11例)随访其用药后肿瘤稳定超过三个月或肿瘤缩小病例人数。结果发现36例可随访患者中，TP53突变型亚组(n=11)有效率高达45%，而TP53野生型亚组(n=25) 16%(p<0.1)12，提示VEGFRi/HDACi联合治疗可能更适合于TP53突变型肉瘤(包括且不限于尤文肉瘤)。除此之外，基于化疗的多模式联合治疗及相关分子靶标临床研究方兴未艾。比如化疗(VAC/IE)联合IGFR1i(Ganitumab)(NCT02306161,拟入组330名初诊转移性尤文肉瘤患者)，化疗(I±TMZ方案)联合PARP抑制剂(奥拉帕尼)(NCT01858168,拟入组93名复发转移性尤文肉瘤患者)，化疗(伊立替康)联合VEGFRi抑制剂(安罗替尼)(NCT03416517)，化疗(ICE方案)联合达沙替尼(Abl,Src和c-Kit多激酶抑制剂)等。不仅如此，基于VEGFRi的多靶向联合治疗进展期肉瘤(包括尤文肉瘤)的I期临床试验也在进行当中，如帕唑帕尼联合HDACi(NCT01339871)，帕唑帕尼联合伊维莫斯(NCT01430572)，帕唑帕尼联合HER2抑制剂(NCT01454804)，帕唑帕尼联合MEK抑制剂(NCT01438554)等。尤文肉瘤分子靶标研究进展传统上认为，尤文肉瘤是一种基因组较为稳定的肿瘤，EWS-FLI1及其他EWS融合基因是尤文肉瘤主要的致瘤机制，肿瘤基因组点突变及倍型异常可能并不起主要作用。然而，美国犹他大学近期对200例尤文肉瘤基因组进行分析13，结果发现其中仅30%真正属基因组“稳定”型(未检出基因组倍型异常)，而另外60%存在基因组不稳定现象(至少一个以上基因组倍型异常)。以此为依据将尤文肉瘤进一步细分为两种亚型，其中“不稳定型”亚型与“稳定型”亚型相比，具有明显表观遗传学差异，其更易发生阿霉素耐药及转移，其临床预后更差(5yr OS 84% vs 58%)。无独有偶，另一篇刚刚发表于Nature杂志的研究表明，EWSR1基因生理情况下具有促进基因组同源修复(homologous recombination)的作用(即抑癌基因作用)，尤文肉瘤中EWS基因发生融合后，其BRCA1介导的细胞同源修复功能下降，基因组继而可累积大量有害突变，从而可使尤文肉瘤产生类似BRCA突变相关肿瘤(如乳腺癌、卵巢癌)表型14。也为临床引入BRCA缺失肿瘤治疗策略来靶向治疗尤文肉瘤提供了理论依据。因此，针对尤文肉瘤基因组不稳定、BRCA1功能缺失等现象其机制的深入研究对于临床进一步挖掘治疗靶点具有重要意义。

中国临床肿瘤学会（CSCO）肉瘤专家委员会中国抗癌协会肉瘤专业委员会软组织是指机体非上皮性的骨外组织，不包括网状内皮系统、神经胶质细胞和各个实质器官的支持组织；软组织主要来源于中胚层，部分来源于神经外胚层；软组织肿瘤是根据组织发生学中与其类似的成人组织类型进行分类的一组高度异质性的肿瘤，软组织肉瘤的特点为具有局部侵袭性、呈浸润性或破坏性生长、可复发和远处转移。1流行病学软组织肉瘤来源广泛、组织学表现各异，年发病率2.4-5/10万，占成人恶性肿瘤约1%，占儿童恶性肿瘤约15%，好发年龄在30-50岁。最常见的发病部位：四肢(60%)和躯干部(19%)。已知的有100多种亚型，最常见的亚型包括：多形性未分化肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、恶性神经鞘瘤。最常见的转移方式：血行转移至肺。2预后软组织肉瘤总的5年生存率约60%-80%，影响预后的主要因素包括：（1）年龄；（2）肿瘤部位；（3）肿瘤大小；（4）组织学分级；（5）是否存在转移及转移部位。肿瘤的发病机制及病因学不详，遗传易感性、NF1、Rb及P53等基因突变可能与某些肿瘤发生有关，另外化学因子、感染、放射线等可能与发病相关。4诊断具有恶性征象的患者应转诊至专科医院或综合医院的专科进行诊治。所有疑似病人活检后应完成分期，分期应行如下检查：（1）局部影像学检查包括X线、MRI和/或CT；（2）淋巴结B超，胸部CT，查找区域或远隔转移；（3）组织学活检和病理诊断。4.1临床表现常为无痛性肿块，可出现如下症状或体征：（1）受累神经压迫症状；（2）受累关节活动受限、局部畸形；（3）局部感染、甚至破溃；（4）皮肤温度升高；（5）胸腹水；（6）区域淋巴结肿大。4.2影像学检查主要影像检查包括：X线、B超、MRI。可选用CT和PET-CT。ECT检查可考虑，但非首选。（1）X线：①软组织条件下提示肿瘤轮廓及矿化，②用来除外骨肿瘤，③评估软组织肉瘤骨受侵时发生病理骨折的风险，④脂肪样的低密度时，提示病变为脂肪类肿瘤，⑤血管瘤可观察到静脉石，⑥滑膜肉瘤和软组织间叶软骨肉瘤可观察到钙化，⑦软组织骨肉瘤可观察到骨化，⑧鉴别骨化性肌炎等其他良性病变；（2）B超：①方便易行的初步检查，②判断肿物是囊性或实性，③提供肿物的血流情况，④区域淋巴结检查；（3）MRI：①软组织肿瘤重要的检查手段，②制定手术方案的重要依据之一，③通常T1为中等信号，T2为高信号，④增强MRI可了解肿瘤的血运情况，⑤对脂肪瘤、非典型性脂肪瘤和脂肪肉瘤有诊断意义，⑥对黏液性/圆细胞脂肪肉瘤，可进行全脊髓MRI检查，⑦对腺泡状软组织肉瘤及血管肉瘤，可进行中枢神经系统检查；（4）CT：①可以显示软组织肉瘤邻近骨有无骨破坏及破坏情况，②有助于与骨化性肌炎鉴别，③胸部CT是分期诊断必须的检查，④粘液性脂肪肉瘤需进行腹部CT检查，⑤增强CT可显示肿瘤的血供及与重要血管的关系；（5）PET-CT：①可显示肿瘤的确切发病部位及代谢状况，②可评价患者的全身情况，③存在假阳性，特异性有待提高；（6）ECT：早期发现骨受累。4.3活检和病理学检查活检要求：（1）治疗前一定要行活检术;（2）应在外科治疗单位医疗机构行活检术；（3）活检应在影像学检查完备后；（4）活检位置选择对以后的保肢手术非常重要；（5）肿瘤科、放射科及病理科三结合诊断非常重要；（6）需要新鲜标本行分子生物学研究；（7）不恰当活检会造成患者不良后果；（8）推荐带芯针吸活检；（9）带芯针吸活检失败后可选择切开活检；（10）不推荐冰冻活检，因为污染范围大，组织学检测不可靠；（11）切除活检条件：①病灶小（<125px< span="">），②浅层肿瘤，为良性肿瘤可能性大，③即使术后病理报告为恶性肿瘤，也易行扩大切除术。对于病理学检查：（1）病理诊断和分类依据是肿瘤的分化特征而不是肿瘤来源；（2）病理形态学评估仍然是软组织肉瘤诊断的金标准；（3）免疫组化、细胞病理及分子病理可用于辅助诊断和鉴别诊断；（4）融合基因对于某些肉瘤的诊断和预后判断有一定的价值；（5）病理报告应包括的内容：①肿瘤学诊断、部位、深度、大小，②组织学分级，坏死情况、切缘情况，③病理核分裂情况、脉管癌栓、淋巴结状态。5治疗与随访主要治疗手段包括：手术、放疗、化疗和靶向药物治疗，应根据适应证，个体化选择治疗方案，由多学科医生共同治疗。手术治疗是最主要的治疗手段，区域和远处转移应积极治疗。5. 1外科手术5.1.1手术原则（1）应达到广泛/根治性外科边界(R0切除)；（2）对于个别病例，截肢更能达到肿瘤局部控制的作用；（3）如能预测术后功能良好，应行保肢术；（4）无论是截肢还是保肢，术后都应进行康复训练。5.1.2保肢适应证（1）保肢手术可获得一个满意的外科边界；（2）重要血管神经束未受累；（3）软组织覆盖完好；（4）预计保留肢体功能优于义肢；（5）远处转移不是保肢的禁忌症。5.1.3截肢适应症（1）患者要求截肢；（2）重要血管神经束受累；（3）缺乏保肢后骨或软组织重建条件；（4）预计义肢功能优于保肢；（5）区域或远隔转移不是截肢手术的禁忌症。5.1.4术后外科边界和肿瘤坏死率的评价（1）国际抗癌联盟(union for International Cancer Control, UICC)提出3种手术切除边界：①R0切除，显微镜下无肿瘤残留，②R1切除，显微镜下肿瘤残留，③R2切除，肉眼肿瘤残留。而美国骨骼肌肉系统肿瘤协会（musculoskeletal tumor society, MSTS）提出4种切除边界：根治性切除，广泛切除，边缘切除和囊内切除。（2）肿瘤坏死率评价（Huvos方法）：Ⅰ级：几乎未见化疗所致的肿瘤坏死；Ⅱ级：化疗轻度有效，肿瘤组织坏死率>50%，尚存有活的肿瘤组织；Ⅲ级：化疗部分有效，肿瘤组织坏死率>90%，部分组织切片上可见残留的存活的肿瘤组织；Ⅳ级：所有组织切片未见活的肿瘤组织。Ⅲ级和Ⅳ级为化疗反应好，Ⅰ级和Ⅱ级为化疗反应差。5.2术前化疗5.2.1化疗敏感的软组织肉瘤包括：骨外骨肉瘤、横纹肌肉瘤、多形性未分化肉瘤、滑膜肉瘤、去分化脂肪肉瘤。5.2.2术前化疗适应证：化疗敏感、肿瘤>125px、肿瘤与重要血管神经关系密切、局部复发或出现肺转移。术前化疗效果文献证据不一，仅有部分病人可从术前化疗中获益，部分病人可在术前化疗中出现疾病进展。有肿瘤安全边界切除条件的病人，不强烈推荐术前化疗。5.2.3药物选择：（1）推荐药物：阿霉素和/或异环磷酰胺。（2）可选药物：氮烯米胺、吉西他滨、脂质体阿霉素、长春瑞滨。5.2.4给药方式：（1）序贯用药或联合用药；（2）阿霉素可静脉或动脉给药；异环磷酰胺应静脉给药。5.2.5药物强度：需要维持总的药物剂量强度（推荐剂量），异环磷酰胺12-15g/m2/3w（2.4-3 g/m2/d连续5天，q3w），阿霉素75-90mg/ m2/2w（25-30mg/m2/d连续5天，q2w）。5.2.6疗效评估可考虑使用RECIST 1.1标准。术前化疗反应好的表现：（1）症状减轻；（2）界限清晰；（3）肿块缩小；（4）远隔转移消失；（5）肿瘤坏死率>90%。5.3术后化疗5.3.1术后化疗适应证：化疗敏感、年轻患者（<35< span="">岁）、肿瘤巨大（>125px）、肿瘤位于四肢、分化程度差（病理为III级）、局部复发二次切除术后。5.3.2药物选择：建议根据肿瘤病理类型选择药物。推荐药物：阿霉素和/或异环磷酰胺；可选药物：氮烯米胺、吉西他滨、脂质体阿霉素、替莫唑胺、长春瑞滨。5.3.3给药方式：（1）序贯用药或联合用药。（2）阿霉素可静脉或动脉给药，异环磷酰胺应静脉给药。5.3.4药物强度：需要维持总的药物剂量强度（推荐剂量），异环磷酰胺12-15g/m2/3w（2.4-3 g/m2/d连续5天，q3w），阿霉素75-90mg/ m2/2w（25-30mg/m2/d连续5天，q2w）。5.4放疗5.4.1放疗适应证：位于四肢、直径>10 cm、病理为高度恶性、ⅠA及ⅠB期的低度恶性软组织肉瘤其切缘≤1 cm、Ⅱ-Ⅳ期的高度恶性软组织肉瘤。5.4.2术前放疗：伤口并发症相对高。多用于肿瘤较大、与血管神经关系密切、局部切除困难的病例。5.5随访5.5.1基本原则（1）多学科介入；（2）治疗结束后即应开始随访；（3）长期随访肿瘤转移、放化疗毒副反应和手术并发症。5.5.2随访要求（1）I期肿瘤：最初2-3年，每3-6月1次，之后每年1次至术后10年，胸部影像学检查每6-12月1次；（2）II-IV期肿瘤：最初2-3年，每3-6月1次，以后2年，每6月1次，随后，每年一次至术后10年。5.5.3检查项目体检、胸部CT、局部B超、局部MRI或/和CT、功能评分等。5.6复发治疗（1）以手术治疗为主；（2）广泛切除或截肢；（3）边缘阳性者应进行扩大切除手术或放疗；（4）可根据适应证选择放疗，化疗或靶向治疗或介入治疗，建议可参加临床研究5.7进展病变/远处转移（1）以药物治疗为主；（2）进行姑息性切除或截肢；（3）不能切除者应考虑进行放疗；（4）肿瘤远处移也应考虑手术治疗；（5）对症、支持治疗；（6）建议靶向治疗或参加临床试验。