上海市华东医院消化内科科普号

精选炎症性肠病的诊断与鉴别诊断

唐曦郑松柏1. 什么情况下应疑有炎症性肠病?炎症性肠病（inflammatory bowel disease， IBD）是一种非特异性结肠炎症，包括了溃疡性结肠炎（ulcerative colitis， UC）和克罗恩病（Crohn’s disease， CD）。炎症性肠病是一类病因和发病机制尚不十分清楚的肠道炎症性疾病。近年来，越来越多的研究认为，炎症性肠病可能主要由遗传易感体质决定，免疫调节紊乱是关键的发病机制之一。同时，肠道菌群和环境精神因素也是发病诱因。炎症性肠病典型的消化系统临床表现是腹泻、粘液脓血便、腹痛、里急后重等。90%以上病人都有腹泻，轻者每日排便3~4次或腹泻与便秘交替，重者每日可达10～30次。溃疡性结肠炎多见血便或粘液血便。然而，克罗恩病病人粪便多糊状，一般无脓血或粘液。当病变涉及下段结肠或肛门直肠，可有粘液血便及里急后重。溃疡性结肠炎的腹痛多为阵发性痉挛性疼痛，部位常位于左侧腹和下腹部。腹痛后常有排便的感觉，排便后腹痛可以暂时缓解。克罗恩病腹痛多位于右下腹或脐周，多在进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。炎症性肠病还可有全身表现，包括发热、消瘦、贫血、低蛋白血症等营养不良的表现。炎症性肠病与全身免疫调节有关，因此常常伴随有全身多个系统的损害，包括杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎、淀粉样变性或血栓栓塞性疾病等。2. 疑诊溃疡性结肠炎时首先作些什么检查？当病人出现持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状时，临床上可疑为溃疡性结肠炎。可疑溃疡性结肠炎的病人首先可行结肠镜检查。由于结肠镜检查可以直接观察结肠病变形态、黏膜色泽，充血水肿，并且可以获取黏膜活组织进行病理组织学检查，更有利于明确诊断。可疑溃疡性结肠炎病人还可以进行X线气钡双重灌肠检查。进行X线气钡双重灌肠检查可以观察到结肠肠腔形态，病变范围等表现。但是X线气钡双重灌肠检查无法进行组织黏膜活检。3. 疑诊溃疡性结肠炎时进一步检查首选结肠镜可否？溃疡性结肠炎病变位于大肠，呈连续性非节段性分布。多数在直肠、乙状结肠，可延伸至降结肠、横结肠，少数也可累及全结肠。结肠镜能直观地评价结肠有无炎症或炎症的性质、程度以及部位，并能同时进行活体组织病理检查，在溃疡性结肠炎的诊断与鉴别诊断中起十分重要的作用。而且溃疡性结肠炎病变累及黏膜浅层，故结肠镜检查和活检意义均较高。因此，近年来已经把结肠镜检查作为诊断溃疡性结肠炎的常规检查，而且在很多情况下已经取代X线检查而成为首选。4. 诊断溃疡性结肠炎时的X线气钡双重灌肠检查可取吗？溃疡性结肠炎目前尚无诊断的“金标准”，主要根据临床表现、X线胃肠造影、内窥镜检查和病理检查等结果综合分析，而且需要除外其他疾病后方可诊断。X线气钡双重灌肠检查是目前公认的比较理想的X线检查，已经逐步取代了传统的钡灌肠检查。通过X线气钡双重灌肠，我们可以观察到结肠黏膜表面是否有颗粒状肉芽改变或息肉形成；溃疡形成的征象；更为重要的是可以明确是否有结肠肠管变形。因此，X线气钡双重灌肠检查在溃疡性结肠炎的诊断中仍占有比较重要的地位。5. 诊断溃疡性结肠炎时的CT和MRI检查的价值如何？溃疡性结肠炎病人进行增强CT检查，可清晰显示炎症性肠病的黏膜外改变和肠外并发症，全面显示小肠及结肠受累情况，准确评估炎症的活动性，但CT横断面扫描在判断受累肠段的具体定位方面较局限，且患者受X线辐射剂量较高。CT结肠镜是近年来开发的结直肠检查技术，它将螺旋CT技术和影像软件技术相结合，获得二维或三维图像，产生出结肠腔内结构，能够从多角度、多方位观察肠壁、肠腔或肠外病变，形成全面的结肠影像。与常规结肠镜相比，CT结肠镜克服了普通结肠镜由于结肠冗长、扭曲、粘连、狭窄而未能达回盲部的缺点，CT可显示狭窄病变的近侧，更全面了解结肠病变。但CT结肠镜的缺点是不能区别病变黏膜色泽，对黏膜水肿，表面隆起和凹陷不敏感，有时出现假阳性，且不能进行黏膜活检和治疗。核磁共振(MRI)结肠成像技术是采集了T1加权三维数据，重建结肠水灌肠后扩张的核磁对照图像。核磁共振结肠镜可应用于检查和定量溃疡性结肠炎，反映结肠病变和活动程度。正常的结肠壁在MRI的T1加权像时显示均匀低信号。溃疡性结肠炎急性期由于黏膜和黏膜下层增厚，使T1和T2加权都呈高信号。疾病慢性期，结肠壁在T1和T2加权均呈低信号。该技术能显示结肠5mm以上的肿块。CT和MRI均能显示疾病活动的肠壁改变，而且MRI较CT更敏感。与CT相比，核磁共振具有软组织对比良好、可多方位显像、无放射线接触等优点。MRI诊断准确度与CT相似，但在评价炎症活动度方面，MRI能比CT提供更多信息。6. 溃疡性结肠炎病人的结肠黏膜病理组织学有何重要特征？溃疡性结肠炎最常累及直肠和乙状结肠，病变呈连续性，而不是节段性。病变从直肠向结肠近端逐渐蔓延，逐渐累及左半结肠（左半结肠炎），此型最多见。严重时病变累及全结肠（全结肠炎），甚至出现中毒性巨结肠。病变早期，肠黏膜充血水肿，结肠镜检查时活检钳触之易出血；随后黏膜坏死，溃疡形成。溃疡由小变大，多沿结肠纵轴发展，并可形成不规则的溃疡。溃疡间残存的黏膜岛由于炎症水肿突出于肠腔，形成假息肉。溃疡型结肠炎包括活动期和缓解期。活动期的结肠黏膜组织病理特征是黏膜毛细血管明显充血、扩张，间质水肿，严重时出现基底膜断裂、消失。黏膜和黏膜下层有较多嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。早期腺管上皮杯状细胞减少最明显，严重时消失，是活动期的重要特征。隐窝处有大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞集聚，形成隐窝脓肿。继续发展可出现上皮细胞变性坏死，脱落，腺管破坏，形成表浅糜烂和溃疡。一般溃疡深度不超过黏膜下层，但暴发型结肠炎可深达肠壁全层而引起穿孔。溃疡性结肠炎缓解期的黏膜充血，水肿消退，轻者腺管上皮完全恢复正常。反复发作者间质有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，少量纤维组织增生和淋巴管扩张。基底膜增厚，腺管基底和黏膜肌层形成较大裂隙。腺管上皮再生，杯状细胞数增多。但腺管呈现萎缩现象，数目明显减少，腺管变短，不规则，分支丧失，仅单层上皮覆盖，使黏膜面积缩小。部分上皮再生，纤维组织增生形成假息肉样突起和黏膜桥。溃疡性结肠炎的组织学改变主要局限于黏膜层和黏膜下层，极少累及肠壁全层。溃疡性结肠炎有时也有肌层改变，主要是挛缩和纤维化，因此导致了疾病晚期出现肠管狭窄、缩短等表现。但需要注意，采取时不仅取溃疡部位，也要取溃疡周围黏膜，以帮助鉴别诊断。并要取内镜下黏膜已经恢复正常部位，可正确判断炎症部位。7. 溃疡性结肠炎的诊断内容应包括哪些？溃疡性结肠炎完整的诊断内容应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围和并发症。（1）临床类型可分为初发型、慢性复发型、慢性持续型和暴发型。初发型指无既往史而首次发作。暴发型指病人症状严重, 血便每日10次以上, 伴全身中毒症状, 可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等发症。除暴发型外, 各型可相互转化。（2）严重程度可分为轻度、中度和重度。轻度患者腹泻每日4次以下, 便血轻或无, 无发热、脉搏加快或贫血, 红细胞沉降率（ESR）正常。中度介于轻度和重度之间。重度腹泻每日6次以上, 伴明显粘液血便, 体温＞37.5℃ , 脉搏＞90次／分, 血红蛋白＜100g／L，血沉（ESR）＞30mm／h。（3）病情分期分为活动期和缓解期。Southerland疾病活动指数（DAI）, 也称Mayo指数, 较为简单实用（见表1）。慢性活动性或顽固性溃疡性结肠炎指诱导或维持缓解治疗失败, 通常为糖皮质激素抵抗或依赖的病例。糖皮质激素抵抗是指泼尼松龙足量应用4周不缓解, 糖皮质激素依赖是指泼尼松龙减量至10mg／天即无法控制发作或停药后3个月复发者。（4）病变范围分为直肠、直乙状结肠、左半结肠（脾曲以远）、广泛结肠（脾曲以近）、全结肠。（5）肠外表现可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠和癌变等。 8. 溃疡性结肠炎病人的结肠镜检查有何禁忌症？溃疡性结肠炎病人在以下情况下不适宜进行结肠镜检查：①怀疑有肠穿孔及急性腹膜炎病人；②中毒性巨结肠、急性憩室炎病人；③严重心、肺功能损害或衰竭病人；④近期有急性心肌梗死或严重心律失常病人；⑤妊娠期妇女；⑥精神病患者无法配合者及其他系统疾病不合作者；⑦高热、衰竭、严重腹痛和低血压者最好延期检查。9. 结肠镜检查很痛苦吗？结肠镜检查是结肠、直肠疾病诊断的金标准，并具有获取活组织检查的优势。但是由于普通结肠镜常规操作过程中患者多有较剧烈的腹痛、腹胀等不适，使许多病人难以接受或配合完成全程结肠镜检查。因而许多病人拒绝结肠镜检查，使肠道疾病得不到早期诊断和治疗，甚至延误诊治。无痛肠镜检查目前已在国内广泛开展，使患者在安静、舒适、无任何痛苦还充分保证病人的安全的环境下，完成整个检查过程，能让内镜医生有充足时间进行诊治操作、防止漏诊。无痛肠镜在专业麻醉师的监测下，进行静脉麻醉，可减除患者的焦虑和恐惧情绪，明显降低应激反应，提高安全性和舒适性。麻醉采用的是静脉注射丙泊酚，这是一种起效快，作用时间短，意识恢复迅速，清醒质量好，可控制性佳的药物。肠道准备也是顺利完成肠镜检查的关键环节之一。肠道清洁与否，可直接影响检查效果。因此，病人要严格按照要求进行肠道准备，同时要注意补充液体，防止水、电解质、酸碱平衡紊乱。10. 结肠镜检查前应作些什么准备？做乙状结肠镜检查时，可不做肠道准备，只需要做检查前饮食准备，即进食低脂、细软、少渣的半流质及流食一、两天，检查当日禁食。由于结肠镜检查技术已经非常完善，因此建议病人进行全结肠镜检查。溃疡性结肠炎可能累及全结肠，因此病人更需要做全结肠镜检查。做结肠镜检查时，应清洁肠道，最好用较温和的缓泻剂，如渗透性泻剂；重症病人应慎用肠道准备。检查当日需禁食。因此糖尿病人可自身携带糖果或果汁饮料备用，以防止低血糖发生。肠道清洁准备如下：⑴ 检查前三天少渣饮食；⑵ 检查前一天进食流质（米汤；豆浆等）；⑶ 检查前一天选用以下肠道清洁方法之一：方法一检查前一天晚上或检查前4小时口服和爽2大包（每包68.56g，内有3小包）全部溶解于2000ml清水，1小时内服完。解大便至基本呈清水即可。年老体弱病人、饮水困难病人可采取检查前一天晚上17点，和爽1大包全部溶解于1000ml清水，半小时服完；检查当天早晨5点，和爽1大包全部溶解于1000m清水，半小时服完，大便基本呈清水即可。方法二检查前日下午用番泻叶9克一包冲茶6-8杯（200ml／杯）。检查当日禁食并行清洁灌肠，以无粪渣为标准。方法三检查前一天晚上19点口服25%硫酸镁100ml，接着服水800-1000ml，于19点30分再服25%硫酸镁100ml，再接着服水800-1000ml，三小时大便基本呈清水即可。方法四检查当日早晨5点口服20%甘露醇250ml，在口服5%葡萄糖盐水500ml。大便基本呈清水即可（此方法不适合高频息肉摘除治疗）。11. 结肠镜下作黏膜活检对身体有损伤吗？结肠镜检查的重要性越来越得到明确，已经成为慢性腹泻及血便的首选诊断方法。由于炎症性肠病、感染性肠炎和肠道肿瘤的内镜表现并非特异性，因此内镜下取得活检标本进行组织学检查具有非常重要的诊断与鉴别诊断价值。但是，结肠镜配合活组织学检查的重要性尚未得到足够的理解和重视。在无凝血障碍或其他禁忌症的情况下，结肠镜活检后组织学检查应在临床上常规进行。结肠镜黏膜活检时，一般在病变部位由活检钳取1～6块活组织。由于活检钳钳瓣呈半球形，内径约2毫米，取出的组织很小，深度不超过黏膜肌层，故对黏膜组织损伤不大。虽然活检处暂时可有少量渗血，但一般很快便能自行停止。作活检时，患者一般无感觉，少数患者有轻度牵拉感，并不会增加患者的痛苦。对身体健康无明显影响。此外，能够直接取黏膜活组织作病理检查，也是结肠镜检查优于气钡灌肠等检查的一个方面。 12. 结肠镜下作黏膜活检可发生什么并发症？在确定病人无凝血障碍或其它禁忌症的情况下，结肠镜下可行黏膜活检。黏膜活检后可能出现的并发症是出血或穿孔。但是由于活检钳内径仅2毫米，取出的组织很小，深度不超过黏膜肌层，故对黏膜组织损伤不大。虽然黏膜活检处暂时可有少量渗血，但一般很快便能自行停止。为避免此类并发症的发生，一般不在同一处多次进行活检；有血管性病变时不作活检；避免在憩室或溃疡底部作活检。结肠镜检查后如无不适，亦未作活组织检查者可进普通饮食；如果进行黏膜活检，两小时后方可进食，而且最好进食半流质，如无不适而后可进食普通饮食。13. 老年人能耐受结肠镜检查吗?普通肠镜检查的操作过程中患者多有较剧烈的腹痛、腹胀等不适。老年病人又大多合并有心肺系统的疾病，心肺储备功能明显降低，操作中易发生心血管事件，因此难以接受或配合完成全程结肠镜检查。目前，可以开展无痛肠镜检查，整个过程在麻醉下实施，由麻醉师全程监护，使患者在安静、舒适、无任何痛苦，还充分保证病人安全的情况下，完成整个检查过程，并且能让内镜医生有充足时间进行诊治操作、防止漏诊。进行无痛肠镜检查，内镜室必须有可靠的供氧和吸引装置，备有常用的麻醉设备和监护设施，备有急救器械及药品。同时由专业的麻醉医师，严格掌握好无痛肠镜检查的适应症及禁忌症。操作过程中，给予常规吸氧，保持静脉通道畅通，控制好药物剂量，给药速度,监测心率、血压、血氧饱和度等指标。结肠镜检查后，注意病人主诉，测血压、心率、呼吸、脉搏，让病人休息后离开。检查前的肠道准备也是保证结肠镜检查顺利进行的关键环节之一。华东医院是以老年疾病为诊疗特色的医院，其内镜中心积累了丰富的老年病人结肠镜检查的经验，尤其是90岁以上的超高龄老人。只要检查前做好肠道准备、检查过程中做好监护和检查后的护理，老年人无痛肠镜检查还是非常安全的。14. 溃疡性结肠炎病人结肠镜下有何特征表现？溃疡性结肠炎病人常规应进行结肠镜检查，不仅能明确诊断，而且能随访疾病进展。溃疡性结肠炎病人结肠镜下表现有如下特征：（一）活动期早期弥漫性充血、水肿，血管纹理紊乱，腔内有大量粘液或脓血分泌物。以后黏膜面粗糙呈砂纸样，接触容易出血，进一步发展出现糜烂，许多散在分布的黄色小斑，如拭去黄色斑点，可见许多相同小溃疡，不久溃疡交错融合，形成镜下典型特征，即溃疡小而且表浅，形态不规则，如针尖样、线样、斑块状。周围黏膜明显出血、充血、糜烂，几乎不能看见正常黏膜残存，类似于地图样。急性暴发型病人，还能见到大量黏膜剥离形成的假膜。重度炎症导致黏膜上皮脱落时，可产生融合性的巨大溃疡。“倒灌性回肠炎”内镜表现为末端回肠黏膜的弥漫性充血水肿、脆性增加，溃疡少见。病变常位于末端回肠2-3cm，也可更广泛。（二）缓解期缓解期主要以黏膜萎缩和炎性假息肉为特点。1．初发型：炎症程度较轻者，病情缓解后溃疡缩小变浅至愈合，渗出物吸收，炎症消退后充血、水肿消失，因病变表浅不超过黏膜下层，可完全恢复，不留任何痕迹，不形成纤维化和瘢痕。2．慢性持续型或复发型：因溃疡反复形成及愈合，则主要表现为多发性假息肉、黏膜桥及黏膜萎缩。假性息肉是由于上皮细胞和少量纤维组织增生形成；黏膜桥形成是由于溃疡向下掘进，边缘上皮增生，在溃疡面上相对于和连接而成；黏膜萎缩表现为色泽苍白，血管纹理紊乱，表面无光泽，显得干燥、质硬、无弹性。若假息肉较多、密集分布、黏膜皱襞消失，伴萎缩性改变者称假息肉型；以黏膜萎缩为主，假息肉较少者，称黏膜萎缩型；混合型为萎缩改变基础上有少量散在分布的假性息肉。无论哪一型，在假性息肉、黏膜桥、萎缩性改变基础上，如同时出现活动期改变，都可视为本病的慢性复发型或持续型，亦有称之为慢性活动型。晚期尚可出现肠段缩短、肠壁僵直、结肠袋消失、肠腔狭窄，形成X线检查所见的“铅管样结肠”。结肠镜检查插镜时，感觉肠腔无明显弯曲，只需用较短长度、较快速度就能插至盲肠。（三）急性暴发型：急性暴发型是溃疡性结肠炎中最严重的类型。往往形成中毒性巨结肠。内镜下可发现病变累及全结肠，肠管形态改变，结肠袋和半月形皱襞均消失。肠腔明显扩大，黏膜明显充血、糜烂、粘液脓血性渗出物，可有假膜样结构。溃疡相互融合汇集成片，甚至有大量黏膜剥离，病变可深达肌层致肠壁薄如“纸币”。15. 溃疡性结肠炎病人的X线钡灌肠有何重要表现？溃疡性结肠炎病人也可进行X线气钡双重灌肠检查有助于诊断疾病，尤其是对不能耐受结肠镜检查的病人就更为重要。X线气钡双重灌肠检查表现如下：（1）黏膜表面颗粒状肉芽改变：颗粒大小不一，形态不规则，直径一般在1-3mm，结肠无名沟显得模糊或消失；当肠黏膜有糜烂时，呈现许多细微的针尖状钡影，使黏膜的颗粒性表现更为明显。（2）溃疡形成征象：在气-钡双重对比X线片上，可见钡剂附着欠佳，正常结肠黏膜面的均匀性和无名沟的细网状结构消失，代之以中央密度较高、边缘浅淡模糊的钡点或钡斑，大小约1-4mm，周围无明显隆起，同一病例溃疡的大小相对一致。肠壁虽无正常柔顺性，但肠管尚有一定的伸展性。未充分扩张的肠管黏膜纹水肿、增粗，表面可见溃疡龛影。较大较深的溃疡龛影在肠轮廓外缘，可见“T”字型或纽扣状龛影。隐窝脓肿密集融合，脓肿底部相互连续，即形成与黏膜表面平行的隧道样改变，造影时充钡，即可形成所谓的“双边征”。（3）黏膜面息肉形成：缓解期溃疡面愈合与黏膜过度增生修复，则形成息肉样改变，称为炎症后息肉或假息肉。表现为多发性、弥漫性分布，呈类圆形、棍棒状、火柴杆状、树枝状或丝状。息肉较之假息肉表面光滑，可与溃疡同时存在。（4）肠管变形：表现为结肠袋消失、肠腔狭窄及肠管短缩。在急性期明显，随着炎症的消退，可恢复部分袋形，但黏膜面的无名沟等难以恢复。16. 溃疡性结肠炎病人的CT有何重要表现？溃疡性结肠炎的CT表现与钡灌肠造影的影像学表现类似。但是目前螺旋CT对于肠管黏膜面结构的观察尚无法与X线气钡双重对比造影检查相比。螺旋CT可以显示肠管外病变累及情况以及肠壁自身的一些改变，这些征象是双对比造影和结肠镜所无法观察到的。急性或轻症溃疡性结肠炎可无明显CT影像学改变。慢性重症溃疡性结肠炎病人在CT上可见到如下表现：（1）结肠壁增厚：是UC最显著的CT改变，表现为结肠壁增厚程度较轻，一般厚度为6—10 mm，且具连续、对称、均匀和浆膜面光滑的特点，这是溃疡性结肠炎区别于克罗恩病或其他结肠病变的关键。（2）黏膜面改变：采用注气法和结肠重建(如VE)可更好地显示黏膜病变，如肠壁内侧颗粒样增生、隆起，多发小溃疡和炎性息肉。（3）肠管形态改变：病变区肠管出现肠腔狭窄、部分可呈向心性狭窄，形如“水管状”。肠管僵直及缩短等表现，同时伴结肠袋、半月皱襞的变浅或消失。（4）肠系膜改变：肠系膜密度增高、模糊，血管束边缘不清。沿肠系膜血管束分布的淋巴结肿大。（5）溃疡性结肠炎在CT图像中连续、对称、均匀、浆膜面光滑的轻度肠壁增厚特点，明显有别于克罗恩病、肿瘤等所引起的肠壁改变，是一个非常有价值的鉴别诊断征象。有时可见“靶征”或“双晕征”的肠壁分层现象，但此征象并非溃疡性结肠炎的特异性表现。17. 溃疡性结肠炎病人的MRI有何重要表现？核磁共振（MRI）在临床上并不作为溃疡性结肠炎病人的常规检查。溃疡性结肠炎急性期由于黏膜和黏膜下层增厚，MRI检查可见T1和T2加权都呈高信号。在疾病慢性期，结肠壁在T1和T2加权均呈低信号，以肠壁增厚表现为主。在非活动期病例中，增厚的结肠壁呈低信号，活动性病变由于肠壁内出血，表现为黏膜和黏膜下层在T1WI和T2WI图像上均为高信号。MRI增强检查时，肠壁的强化程度与炎症活动度相关。18. 诊断溃疡性结肠炎时必须与哪些感染性肠炎相鉴别？溃疡性结肠炎是非特异性炎症性肠病，主要临床表现是腹泻、腹痛、粘液脓血便等，与其他感染性肠炎有类似症状。由于缺乏特异性诊断指标，因此必须排除与其症状类似的其他感染性肠炎等因素后才能诊断该病。感染性结肠炎包括慢性细菌性痢疾、阿米巴结肠炎、结肠血吸虫病、病毒性肠炎、抗生素相关性结肠炎、肠道真菌病和肠结核等。① 慢性细菌性痢疾一些溃疡性结肠炎病人开始发病时容易被误诊为细菌性痢疾，因为两者临床上都可有腹泻、粘液脓血便、里急后重、腹痛等症状。结肠镜下表现也十分相似，都可出现黏膜弥漫性充血、水肿，多发性表浅溃疡，附有脓性分泌物，病变呈连续性分布，以乙状结肠和直肠最为明显。进行内镜检查甚至做结肠黏膜活检也难以区别究竟是溃疡性结肠炎还是细菌性痢疾。溃疡性结肠炎和慢性细菌性痢疾鉴别的关键在于找到病原菌，目前最可靠的方法是细菌培养，根据粪便、直肠拭子或内镜取材培养出的痢疾杆菌可以确诊。但粪便培养往往时间较长，而应用分子杂交和PCR技术，检测粪便中痢疾杆菌特异的核苷酸序列，可快速做出鉴别诊断。②结肠血吸虫病血吸虫病在我国长江流域广泛流行，其病原体主要是日本血吸虫。血吸虫的病变主要累及肝脏、肠系膜和结肠。结肠血吸虫病只是整个血吸虫病的一部分，是指血吸虫虫卵大量沉积于肠壁所引起的结肠病变。结肠血吸虫病临床上分为急性型和慢性结肠血吸虫病两种类型。病人多有流行区疫水接触史，粪便可检出血吸虫虫卵或孵化毛蚴阳性。急性结肠血吸虫病在结肠镜下可见到肠黏膜下黄色颗粒等典型病变，直肠黏膜活组织压片可找到虫卵。慢性病人结肠镜检查可见，病变一般不累及直肠远端，呈区域性分布，病变黏膜苍白、萎缩，有许多呈密集分布，数毫米大小，平坦或稍隆起的黄色结节及虫卵性息肉；活组织检查发现血吸虫虫卵和卵结节。还可以进行血吸虫免疫学检查等。结肠血吸虫病人还可有肝、脾肿大，血中嗜酸性粒细胞增多等临床表现，经抗血吸虫治疗有效。溃疡性结肠炎与之鉴别的关键也是能否找到病原学依据。③病毒性肠炎病毒性胃肠炎是由各种致泻病毒引起的急性胃肠道传染病，以冬春季好发，起病急，病程短，呈自限性。病毒性肠炎临床表现为腹泻、腹痛、呕吐、发热和失水等。病人主要为婴幼儿，成人较少见。病毒性肠炎与溃疡性结肠炎鉴别最可靠的方法是病原学检查。一种是利用电镜或免疫电镀从粪便或呕吐物中找到病毒颗粒。另一种是采用免疫学方法、DNA探针或PCR技术从粪便和呕吐物中检测出特异性的病毒抗原及核苷酸序列。还可以在恢复期检测血清抗体效价呈4倍以上的增加。④抗生素相关性结肠炎抗生素相关性结肠炎一般又称“伪膜性肠炎”。几乎所有抗生素都有可能引起该病。其中以氨苄西林、克林霉素、头孢菌素等最常见，广谱抗生素较窄谱者发病率显著增高。本病主要由难辨梭状芽孢杆菌所致，该菌是一种厌氧的革兰阳性杆菌。主要原因是长期应用抗菌药物后，肠道菌群失调，肠道正常细菌受抑制，而具有抵抗力量的肠道菌株繁殖，造成肠道化脓性炎症性疾病。该病大多发生在应用广谱抗生素后7-10天，也可在用药后数小时或停药后3-4周。该病起病急骤，病情进展迅速。临床表现以腹泻最突出，稀便或粘液便，严重者可大量水泻，部分有血便，少数还排出斑块状假膜。部分病人还伴有全身症状，包括发热、心动过速、全身无力等，重症者可伴有休克。抗生素相关性结肠炎主要病变部位为直肠、乙状结肠，呈连续性分布，严重者累及全结肠，但病变之间可有正常黏膜存在。结肠镜检查时可以看到结肠黏膜充血、水肿、糜烂，继之表现阿弗他溃疡，周围有红晕，不久便形成典型假膜，剥离假膜后黏膜呈凹陷性的浅溃疡，有明显糜烂出血，甚至纵行浅溃疡。病变主要累及黏膜及黏膜下层。病变愈合后，假膜脱落，假膜下愈合的创面发红，在假膜脱落后10天左右内镜检查可完全正常。粪便涂片培养发现致病菌，粪便毒素检验阳性，这对抗生素相关性结肠炎和溃疡性结肠炎的鉴别有重要价值。⑤肠道真菌病肠道真菌病常见的病原体为念珠菌，尤其以白色念珠菌多见。本病多见于婴幼儿、孕妇、年老体弱和免疫缺陷者，特别是长期应用抗生素、糖皮质激素等药物的病人。肠道念珠菌病大多为消化道感染的一部分，主要表现为腹泻、大量水样便伴腹痛。肠道真菌病多累及直肠和肛门部，引起肛门瘙痒，常伴口腔黏膜、舌和咽喉部的鹅口疮。结肠镜检查发现局部黏膜有斑片状红肿，白色斑块状涌出物和浅表性溃疡。肠道真菌病与溃疡性结肠炎主要根据易发人群，用药史，病变黏膜表现，局部刷取的渗出物中可找到念珠菌和菌丝或真菌培养找到念珠菌。⑥肠结核肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，绝大多数继发于肺结核，特别是开放性肺结核，近年来无肠外结核灶的发生比例显著增加。90％以上肠结核由人型结核杆菌引起。由于回盲部淋巴组织丰富，回盲瓣有生理性潴留作用，肠内容物停留时间较长，增加了结核杆菌感染机会，因此肠结核病人85％发生于回盲部。当病变累及左半结肠和直肠时可有脓血便和里急后重感，腹部症状和体征以右下腹为主，可伴有结核毒血表现。溃疡型肠结核，内镜下肠壁呈充血、水肿，渗出性病变逐渐加重，常伴有干酪样坏死，肠黏膜坏死脱落而形成小溃疡，并逐渐融合增大，溃疡深浅不一，边缘不规则，潜行性，表面附有血苔或黄白苔。典型溃疡呈环形分布，沿着肠壁淋巴管分布，严重可围绕肠管一周。也可见增生性结节和团块状肉芽肿，局部肠壁增厚，表面有糜烂及溃疡，周围有大小不等的假性息肉。X线检查黏膜粗乱、增厚，溃疡形成，有激惹征。诊断肠结核最可靠的依据为组织学和病原学检查。肠壁或肠系膜淋巴结中找到干酪样坏死性肉芽肿，病理切片找到结核杆菌或病变处取材培养结核杆菌阳性，均可确诊为肠结核。19. 溃疡性结肠炎如何与缺血性肠病相鉴别?溃疡性结肠炎在与感染性肠炎鉴别的同时，也要与非感染肠炎相鉴别。缺血性肠病是由于持续性供血不足（如动脉粥样硬化、肠系膜动脉栓塞和血栓形成引起动脉管腔狭窄）或暂时性供血不足（如休克、血容量减少、败血症、血液形状改变、糖尿病、血管痉挛等）导致结肠某段的血液供应减少或停止，肠壁供血不足，引起一系列病理改变的结肠疾病。缺血性肠病常累及结肠脾曲，邻近的横结肠与降结肠次之。多见于老年人，男性比女性更多见。缺血性肠病的临床表现无特异性症状，多发生在有基础疾病病人。多在进食后15-30分钟急性起病，腹痛较剧，从左侧腹部延至整个下腹部，随后出现鲜血便及腹泻，可伴有发热、恶心、呕吐。体检腹部有压痛，以左髂窝和盆腔明显；直肠受累者肛门指检直肠周围有压痛，指套染血。部分病人可有肠梗阻、腹膜炎及休克。缺血性肠病多在脾曲附近，一般不累及直肠。结肠镜检查病变多局限，病变段与正常肠段黏膜有明显分界；病变黏膜有溃疡形成，呈纵行或不整形，黏膜充血、水肿、出血，有蓝黑色小斑点，后期可见肠管狭窄；病变很少累及直肠。钡剂灌肠检查可见指压痕征，选择性腹腔动脉造影有一定的诊断价值。缺血性肠病与溃疡性结肠炎鉴别的要点：缺血性肠病多有基础病变，病程短，1-2周病变消失，多发于老年病人，起病急，腹痛剧烈，鲜血便，病变多在脾曲附近，一般不累及直肠。20. 溃疡性结肠炎如何与阿米巴肠炎相鉴别?阿米巴性结肠炎是由溶组织内阿米巴引起，典型病例与溃疡性结肠炎容易区别，病变多发于盲肠和升结肠。内镜下可见到溃疡孤立、分散、较深，形态多呈三角形，也称为“烧瓶样溃疡”；病变呈区域性分布；在病变部位活检或分泌物中以及病人粪便中可查到溶组织阿米巴滋养体或包囊；抗阿米巴治疗有效。确诊阿米巴结肠炎最可靠的方法是病变黏膜区域活检阿米巴滋养体。阿米巴滋养体在溃疡面坏死组织中最易找到，因此，活检取材时不仅要取溃疡边缘，也要取溃疡中心坏死组织，才能提高其诊断阳性率。粪便检查时应取新鲜标本于30分钟内检查滋养体，并将粪便浓缩处理后检查包囊。当找到活动的吞噬有红细胞的溶组织阿米巴滋养体即可确诊。21. 溃疡性结肠炎如何与嗜酸性肠炎相鉴别？嗜酸性胃肠炎是肠道组织中嗜酸性粒细胞增多性疾病，病因可能和变态反应有关。这是一种少见病，多见于20－40岁。根据病变浸润的程度将嗜酸性肠炎分为三型：黏膜型（最常见表现为腹痛及消化道出血）、肌型（极少见，以肠梗阻为主要表现）、浆膜型（发病率小于10％，表现为大量腹水）。嗜酸性肠炎与溃疡性结肠炎相比，病人多有食物过敏史或过敏性疾病家族史，可有腹痛、脂肪泻等不同的消化道症状。绝大多数病人有外周血嗜酸性粒细胞增多，血液检查其他异常可有血IgE升高，病理证实胃肠道一处或多处组织有嗜酸性粒细胞浸润。病人无胃肠道以外其他多器官嗜酸性粒细胞浸润。粪便检查未发现病原体，无寄生虫感染。诊断嗜酸性结肠炎以组织病理检查结果最为重要。 22. 炎症性肠病实验室检查在诊断方面有何价值？炎症性肠病无论其临床症状、内镜检查、放射学检查以及组织学检查等方面，均缺乏特异性表现。因此，迄今尚不可能根据患者的某一种症状或进行某一种检查后，即可对其明确诊断，须对病人所有临床资料及整个发病过程进行全面的综合分析，并应注意在排除一些与炎症性肠病的症状很相似的多种疾病后，才可能得出正确的诊断。实验室检查的目的在于排除感染性结肠炎，判断病情活动性，指导治疗方案，评价疗效，预测病情发展和转归，为鉴别诊断提供客观依据。但是实验室检查指标并无特异性，只能作为炎症性肠病综合性分析的一部分。23. 炎症性肠病病人的粪化验检查有何特征？粪便检查包括粪便常规检查和病原学检查。在活动期患者中，粪便外观常为脓血状，也可见到较多黏液，呈糊状；显微镜下可见到红细胞、白细胞和脓细胞，红细胞数量有时多于脓细胞，如果在合并有肠道感染时脓细胞可多于红细胞。根据病情的轻重，粪便镜下红细胞数量是随着病情的严重性和病变累及肠管的长度而增加的。溃疡性结肠炎的暴发型，则以鲜血便为主，此时，显微镜下是遍布视野的红细胞。测定粪便的钙护卫蛋白水平升高，具有判断溃疡性结肠炎临床复发的作用，其敏感性和特异性均可达80-90%，且一次大便检查即可得出较明确的结果。进行粪便的病原学检查是为了除外感染性结肠炎。炎症性肠病病人粪便的以下各项检查均为阴性。①细菌培养：标本应新鲜，避免污染，连续培养3次以上。常规培养可排除痢疾杆菌和沙门菌感染。特殊培养可排除弯曲菌属、难辨梭状芽孢杆菌和耶尔菌感染。②溶组织阿米巴滋养体检查：取新鲜粪便，尤其是血性黏液便，反复多次检查，镜检时注意保温，否则阿米巴滋养体不活动，不易与巨噬细胞区别。③粪便集卵：连续多次进行粪便集卵和孵化，可排除慢性血吸虫病及其他寄生虫感染。④病毒学检查：急性发作时，尽可能用电镜或免疫电镜在粪便中找病毒颗粒，或免疫学方法找病毒特异性抗原，以排除机会性感染。24. 炎症性肠病病人血生化检查有何意义？炎症性肠病病人最常见的是由于慢性失血引起的缺铁性贫血，常发生低色素小细胞性贫血。在急性活动期，血常规中血白细胞可增多，有时可在增多的中性粒细胞中出现中毒颗粒，在长期应用糖皮质激素是血白细胞也可增加，因此在观察病情时应注意。血沉（ESR）多见轻、中度增高，与病变活动有关，随着疾病的缓解，血沉逐渐下降至正常。由于第V，VII，VIII因子的活性增加和纤维蛋白原增加，而且血小板数可明显升高，常引起高凝状态，血栓性栓塞现象，尤其以肺栓塞和内脏血栓形成较为多见。一般轻、中度病人临床上还是很少发生栓塞的。由于病人出现腹泻和进食减少，易出现低血钾、低血钠和低血氯，严重者出现酸中毒。在暴发型及重型溃疡性结肠炎时，α2-球蛋白和γ-球蛋白增加，但重症病人中α2-球蛋白增加，γ-球蛋白下降。因此，γ-球蛋白的下降预示病情有可能加重且预后不良。在溃疡性结肠炎的缓解期，如发现α2-球蛋白升高，则常常是病情复发的先兆。C-反应蛋白（CRP）、血清类黏蛋白（APR）和血清淀粉样物A均可随着疾病严重性而增加。免疫学检查也可出现异常。IgG、IgM在活动期可增高，也有少数病人呈现IgA、IgG的急剧上升。血清中抗中性粒细胞细胞浆IgG抗体是诊断溃疡性结肠炎较特异性指标，能监测病情和判断预后。其它炎症细胞因子（IL-1、IL-6、IL-8等）也常增高。25. 溃疡性结肠炎病人的病情轻重的分型如何？溃疡性结肠炎病人根据病情的轻重分为轻、中、重和暴发型。（一）轻型：国内轻型最多见。起病慢，症状轻，可有轻度腹泻（﹤4次／日），或腹泻便秘交替及黏液血便（不含或只含少量血），体温心率一般正常，无体重减轻，无或仅轻度贫血，血沉＜30mm／h，病变多局限在直肠与乙状结肠。（二）中型：介于轻型和重型之间。（三）重型：重型较少见。可急性起病。腹泻＞6次／日，血量多，体温37.7℃以上至少持续2-3天，心率＞90次／分，体重短期内明显减轻，血红蛋白＜75g／L，血沉＞30mm／h，血浆白蛋白＜30g／L。结肠病变多呈进行性加重，常累及全结肠，可伴有肠外表现，癌变机会较多。（四）暴发型：暴发型最少见。起病急骤，消化系统与全身表现严重，病情进展迅速，腹泻频繁，多位黏液血便，极少粪质，有毒血症。腹部体征明显。易并发中毒性巨结肠，可出现急性肠穿孔，病死率高。26. 溃疡性结肠炎和克罗恩病的鉴别？溃疡性结肠炎和克罗恩病一起称为炎症性肠病，都是非特异性结肠炎症性病变。溃疡性结肠炎和克罗恩病的病因、症状、内镜下表现都有相似之处，因此在临床上常常需要鉴别诊断。结肠镜检查鉴别两者的准确性可达85%-90%，利用内镜评分，可使敏感度达到92%。因此，内镜检查结合活检是当前鉴别溃疡性结肠炎和克罗恩病最可靠的手段之一。溃疡性结肠炎克罗恩病症状脓血便多见有腹泻但脓血便少见病变分布病变连续呈节段性直肠受累绝大多数受累少见末段回肠受累少见多见肠腔狭窄少见，中心性多见，偏心性瘘管形成罕见多见内镜表现溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加纵行或匐行溃疡，伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变病理改变病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪样肉芽肿27. 溃疡性结肠炎和结直肠癌的鉴别？溃疡性结肠炎还要与非炎症性肠道病变鉴别，尤其是结直肠癌。结直肠癌也可出现便血，排便习惯改变，直肠癌可有鲜血便或粘液便，伴里急后重等症状。与溃疡性结肠炎相比，结直肠癌多见于中老年人，常有贫血、营养不良、体重减轻等全身症状，且呈进行性加重。结肠镜检查有助于鉴别诊断，通过黏膜活检的组织病理学检查确诊。值得注意的是，大肠癌约70%左右发生在直肠，故直肠指诊常为重要检查手段之一。由于溃疡性结肠炎病人长期反复发作，有合并结直肠癌变可能，因此要定期随访肠镜。28. 诊断溃疡性结肠炎时还需排除哪些结肠疾病？可疑溃疡性结肠炎病人还要除外一些非感染性肠道病变，包括放射性肠炎，胶原性结肠炎，肠易激综合征，结肠息肉等。胶原性结肠炎有典型的临床表现，即顽固性的水样腹泻；组织学上有特征性的改变，即结肠黏膜上皮下出现胶原性带状沉积物，胶原纤维增厚且超过5μm。急性期放射性肠炎根据有放射治疗史，在照射过程中或照射后急性发病。活组织检查发现黏膜上皮细胞异常增殖、血管内膜下出现多量泡沫细胞等。与晚期放射性肠炎鉴别要根据病人有放射治疗史，直肠病变多位于前壁。放射性肠炎的溃疡特点为表面覆以灰白色苔样痂或坏死物。活组织检查发现，病变常累及肠壁全层。肠易激综合征病人粪便中有大量粘液但无脓血。X线及内镜检查仅示有结肠痉挛等改变，而无别的炎症病变可见，除肠道症状外，病人往往有明显的神经官能症状。位于直肠或乙状结肠的息肉发生出血时可有便血症状，血常附着于粪便表面；少数病人有排便习惯改变或腹痛症状。结肠镜和活组织检查、或高频电灼切除整个息肉做病理切片检查，可确诊结肠息肉及其息肉性质。29. 溃疡性结肠炎的诊断标准?目前溃疡性结肠炎的诊断标准中比较通用的有国际标准Lennard-Jones标准和国内2007年全国炎症性肠病协作组制定的炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见（济南标准）。尽管具体内容有所不同，但两者侧重点仍在于排除诊断、内镜和组织学特征。Lennard-Jones标准中关于内镜检查，必须包括炎症累及直肠和部分或全结肠，病变从直肠开始，连续不断地由远端向近端逆行发展。活体组织检查显示弥漫性黏膜炎症，无肉芽肿形成。2007年全国炎症性肠病协作组制定的炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见（济南标准）中提出的诊断标准如下:（1）临床表现有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状,病程多在一周以上。可有关节、皮肤、眼、口和肝胆等肠外表现。（2）结肠镜检查病变多从直肠开始, 呈连续性、弥漫性分布, 表现为①勃膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血和脓性分泌物附着, 亦常见黏膜粗糙, 呈细颗粒状②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失以及假息肉和桥形假膜等。（3）钡剂灌肠检查①黏膜粗乱和（或）颗粒样改变②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样, 肠壁有多发性小充盈缺损③肠管短缩, 袋囊消失呈铅管样。（4）黏膜组织学检查活动期和缓解期的表现不同。活动期①固有膜内有弥漫性、慢性炎性细胞和中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润②隐窝有急性炎性细胞浸润, 尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润和隐窝炎, 甚至形成隐窝脓肿, 可有脓肿溃入固有膜③隐窝上皮增生, 杯状细胞减少④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期①中性粒细胞消失, 慢性炎性细胞减少②隐窝大小、形态不规则, 排列紊乱③腺上皮与勃膜肌层间隙增宽④ 潘氏细胞化生。（5）手术切除标本病理检查肉眼和组织学上可见上述的特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎以及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上, 可按下列标准诊断①具有上述典型临床表现者为临床疑诊,安排进一步检查。②同时具备以上条件1和2或3项中任何一项, 可拟诊为本病。③如再加上4或5项中病理检查的特征性表现, 可以确诊。④初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者, 暂不诊断溃疡性结肠炎, 需随访3～6个月, 观察发作情况。⑤结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与溃疡性结肠炎等同, 应观察病情变化, 认真寻找病因。30. 疑诊克罗恩病时首先应作哪些非创伤性检查?在目前的临床工作中，当遇到疑诊为克罗恩病的患病人时，小肠造影和结肠镜或小肠镜仍然是临床医师首选的检查方法。但通常很难从这两种检查中得特异性的诊断。我们发现CT和MRI为以上传统的方法提供了很好的补充，它们在显示克罗恩病早期的表现，如增大的淋巴滤泡、黏膜糜烂和阿弗他溃疡方面不如内镜和小肠造影清晰；但对于发现疾病进展期的表现，如管壁增厚、管腔狭窄、跳跃性病变和肠外并发症等则具有显著的优越性。CT和MRI对治疗方案的制定和手术方式的选择也有一定帮助。同时由于CT和MRI检查方法相对简单、痛苦小，使患者更易于接受，因此也是评估病情分期的良好手段。因此CT和MRI对克罗恩病的诊断价值还有待于大规模的研究进一步证实。如何通过口服造影剂使肠腔充分稳定地扩张，更好地发现克罗恩病早期黏膜病变，是今后该项检查技术发展的方向。31. 为什么克罗恩病还常需作小肠方面的检查?克罗恩病是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，最常见的部位是小肠。病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠的病人最多见，略超过半数；只累及小肠的病人其次，主要在回肠，少数见于空肠；局限在结肠的病人仅占10%，以右半结肠为多见。克罗恩病又一特点是受累肠的病变分布呈节段性，与正常肠曲的分界清楚。因此准确评估小肠的病变范围及严重程度，对疾病的诊断和治疗极为重要。小肠方面的检查包括了X线小肠钡灌、小肠CT、胶囊胃镜和双气囊小肠镜检查。32. 克罗恩病的结肠镜下有何表现?内镜检查在估计克罗恩病早期病变范围及严重程度方面优于其他影响学诊断。诊断克罗恩病的内镜征象有较高的特异性和较低的敏感性[3]。⑴ 口疮样溃疡：口疮样溃疡又称阿弗他（Aphthoid）溃疡，指直径2~3mm类圆形浅凹陷和周围分散发红之溃疡。口疮样溃疡是克罗恩病的早期表现，该期结节病样肉芽肿检出率最高。口疮样溃疡分为散在型、密集型、纵型、环型、纵形散在型和纵形铺路石型。⑵ 纵形溃疡：纵形溃疡是克罗恩病主要诊断依据之一，指沿肠腔长轴方向大于4~5cm的溃疡。一般纵形溃疡常伴有铺路石样改变，两者并行排列。纵形溃疡分为单发纵形溃疡、多发纵形溃疡、铺路石样改变伴多发纵形溃疡和不规则溃疡。⑶ 铺路石样改变：铺路石样改变又称卵石征或鹅卵石样改变，指大鹅卵石样改变与周围小鹅卵石样改变之间相互联结，形成卵石步行路样改变。密集的隆起表面平坦，典型的隆起呈广基半球状改变，或类似蚓状和丝状炎症性息肉病样改变，局部见密集铺路石样改变。形成一个纵横交错的深凹溃疡和裂沟，将残存黏膜分割成许多小块。内镜下隆起低平、顶面较圆钝，侧面观察呈半球形，周围有溃疡包绕，呈现大小不等的结节，类似于“铺卵石路面”。⑷ 非干酪性类上皮细胞肉芽肿：肉芽肿是诊断克罗恩病最主要依据之一。在疾病初发期的口疮样溃疡中，通过活组织病理检查来确诊克罗恩病是重要的。⑸ 假性息肉：与卵石征的结节形态稍有不同，假性息肉隆起较高，峻急，顶面较尖锐。数目较溃疡性结肠炎少，分布散在，可混杂在溃疡边缘或卵石征中。当溃疡愈合后可出现溃疡瘢痕或黏膜桥形成。黏膜桥是本病主要形态特征，但多数认为有溃疡形成的肠道炎症性疾病均可产生黏膜桥，并以溃疡性结肠炎最多。⑹ 狭窄：晚期肠壁广泛纤维化引起狭窄，肠腔狭窄多呈环形状改变，有别于溃疡性结肠炎。狭窄口周围黏膜溃疡形成，呈多发性、节段性分布，长管状很少见。疑诊克罗恩病者，大肠镜检查时有肠管狭窄，应该尽可能通过狭窄段，必要时用细镜检查，以观察狭窄的近端结肠，有无多发性、跳跃病灶存在；如大肠镜不能通过狭窄口时，可实施水囊扩张后再将大肠镜插入。主要观察受累狭窄肠段，肠腔变形，结肠袋和半月襞消失。如病变累及回盲部，回盲瓣失去正常形态。⑺ 其它：早期类似于溃疡性结肠炎，可有黏膜弥漫性糜烂、出血、浅溃疡。但程度较轻，脓性分泌物较少，脆性不增加，接触出血不明显，有正常黏膜残存。少数并发肠瘘者可见瘘管开口，如乙状结肠深溃疡基底部见类圆形孔，该孔与子宫底部形成瘘道。组织病理学改变，可见局部慢性淋巴细胞和浆细胞炎症，斑片状慢性炎症，局部隐窝不规则，如显微镜下见到肉芽肿即可诊断为克罗恩病[4]。33. 小肠克罗恩病应作哪些检查?克罗恩病最常见的受累部位是小肠。由于小肠的长度及其走行迂曲弯转，常规的结肠镜检查手段难以准确评估小肠病变。小肠方面的检查包括了X线小肠钡灌、小肠CT、胶囊胃镜和双气囊小肠镜检查。（1）X线小肠钡灌是评估克罗恩病小肠累及范围和严重程度的一个重要方法，是检出多节段黏膜缺损、肠管狭窄或扩张病变，各种内外瘘存在的较为理想的方法。（2）小肠CT灌注在小肠克罗恩病的诊断和评估中起着重要作用。它不仅能清晰地显示肠壁增厚性狭窄和各种内瘘，而且对于插镜途径的选择有决定作用。对于小肠狭窄、双气囊小肠镜无法通过狭窄者，它是一个了解狭窄数量、程度和范围等严重性程度的首选方法。（3）胶囊胃镜是诊断克罗恩病的有效手段。在疑诊病人中，既能显示其黏膜早期、轻微的病变，亦可显示其典型病变。然而，克罗恩病伴有狭窄的病人采用胶囊内镜，在病变处可能发生胶囊嵌顿、滞留。（4）双气囊小肠镜检查可使整个小肠的病变清晰地在内镜上显示。双气囊小肠镜不仅是诊断小肠克罗恩病的理想方法，在小肠镜下还可进行活组织检查、超声内镜。34. 胶囊内镜诊断克罗恩病有何价值?克罗恩病的早期症状无特异性，多累及小肠，病变呈节段性分布。克罗恩病往往容易和其他特异性和非特异性结肠炎混淆，因此早期诊断非常困难。部分病人获得明确诊断可能需要数月或数年时间，反复的各种检查对病人的精力和财力都是巨大的负担。同时，诊断和治疗上的延误可能导致肠黏膜的增厚，肠管狭窄等。传统内镜对于小肠的诊断几乎成为盲区，常用的钡剂造影不是直观式诊断，常常不易确诊。胶囊内镜一改传统机械插入的方法，首次做到了在患者毫无痛苦的生理状况下获得整个小肠的影像资料，是消化道系统无创伤性诊断的一种革命性技术创新。胶囊内镜可作为胃镜、大肠镜检查阴性而可疑有小肠克罗恩病病人的诊断方法。胶囊内镜的最大优点在于检查时能毫无痛苦地观察以往内镜不易到达的小肠部位，操作时无需使用镇静药物，而且它对于胃肠动力几乎无影响。但是胶囊内镜本身也存在局限性，包括捕捉图像的随机性，无法控制胶囊在小肠中的运行，视野的局限性，电池寿命的有限性，无法进行活组织检查以及无法对胶囊在小肠中的部位进行精确定位。由于以上的种种原因，从胶囊内镜所做出的解释并非是绝对精确的，这将影响到所作诊断的可靠性。35. 胶囊内镜的禁忌症是什么?胶囊内镜虽然是无创性检查，在病人生理状况下进行，但是胶囊内镜检查仍有一定风险。以下是胶囊内镜检查的禁忌症：① 胃肠道梗阻；② 无手术条件者及拒绝接受任何外科手术者，这样一旦胶囊内镜滞留将可能无法通过手术取出；③ 应排除有严重动力障碍者，包括未经治疗的贲门失弛缓症和胃轻瘫病人。如果这类病人根据病情一定需要进行胶囊内镜检查，可采用胃镜将胶囊内镜送入十二指肠的方法。④ 患者体内如有心脏起搏器或已植入其他电子医学仪器者，由于可能引起相互间信号干扰而作为禁忌吞服胶囊内镜范围。36. 双气囊小肠镜对诊断克罗恩病的价值如何？结肠镜检查往往只能达到结肠回盲瓣附近，过去小肠是内镜检查的盲区。近年来采用双气囊小肠镜检查，使小肠可罗恩病的诊断变得更加容易，小肠可罗恩病的确诊人数也随之大幅度提高。应用双气囊小肠镜可以达到以下目的：① 了解病变特征，取病理组织活检，明确诊断；② 了解病变的确切范围、数量和并发症情况；② 获取病理组织进行活检，了解组织学特征，为严重性评估提供确切的评分依据；③ 治疗后随访，判断疗效，决定和调整后续治疗方案或疗程的依据。临床治疗上应以病变最重部分的改善情况为药物调整标准。一般而言，小肠部位的溃疡愈合和改善严重程度较结肠容易。这似乎提示我们，同时有小肠和结肠病变的病人，需要以全结肠镜复查为主，而小肠镜的复查次数可相对减少。通常小肠克罗恩病病人每6个月复查双气囊小肠镜，并对一定区域内病变作对比观察，也比较为病人所接受。小肠克罗恩病的3／4病变以末端回肠为主或同时伴有其他部位病变。对怀疑小肠克罗恩病的病人，双气囊小肠镜的首选推镜方式是从肛门进镜。对经肛检查已经确诊的患者通常无必要再从口侧进镜检查。37. 克罗恩病的肠黏膜活检有何意义？由于克罗恩病和感染性肠炎内镜表现并非特异性，因此内镜下取得活检标本进行组织学检查具有非常重要的诊断与鉴别诊断价值。由于克罗恩病的组织病理学特征为非干酪样肉芽肿，如显微镜下看到肉芽肿即可诊断为克罗恩病。因此克罗恩病的肠黏膜活检有助于明确诊断。38. 克罗恩病的肠黏膜的病理组织学有何重要特征?克罗恩病有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、黏膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等一系列病理特征。病变同时累及回肠末段和邻近右侧结肠者最多见，略超过半数；只涉及小肠者占其次主要在回肠，少数见于空肠；局限在结肠者约占10%，以右半结肠为多见，但可涉及阑尾、直肠、肛门。受累肠的病变分布呈节段性，与正常肠曲的分界清楚。在病变早期，受累及的肠段有黏膜充血、水肿，肠系膜淋巴结肿大，肠壁各层水肿，以黏膜下层为最明显，有充血、炎性细胞浸润、淋巴管内皮细胞增生与淋巴管扩张。随着病变的发展，克罗恩病表现为全壁性肠炎。肠黏膜面有多个匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，可深达肌层，并融合成窦道，有时见散在的炎性息肉。由于黏膜下层水肿与炎症细胞浸润，使黏膜隆起呈铺路卵石状。受累肠段因浆膜有纤维素性渗出，常和邻近肠段、其他器官或腹壁粘连。肠壁的肉芽肿性病变及纤维组织增生使肠壁皮革样增厚、肠腔狭窄。39. 小肠镜检查有何并发症？小肠镜包括推进式小肠镜和牵拉式小肠镜。任何临床操作都存在并发症，小肠镜也不例外。① 推进式小肠镜:推进式小肠镜操作过程中最常见的不良反应是疼痛和不适，多与放置外套管和既往腹部手术史有关，疼痛可以自行缓解。由于外套管的使用，小肠镜检查中可出现胃黏膜剥脱和呕血，原因可能是在外套管插入和退出过程中胃黏膜组织嵌入外套管和内镜之间，导致胃黏膜撕脱损伤，有时还可以引起咽食管撕裂。当外套管损伤肝胰壶腹时可引起急性胰腺炎发生。罕见的并发症还包括小肠穿孔，需手术治疗。与上消化道内镜相比，推进式小肠镜的安全性稍低。新型小肠镜不再需要使用外套管，使上述这些并发症的发生率大大降低。② 牵拉式小肠镜：牵拉式小肠镜操作过程中最常见的不良反应是咽部不适、腹痛和腹泻，部分病人不能耐受小肠镜检查。少数出现鼻出血，由于内镜镜身反复摩擦小肠黏膜皱襞而引起的小肠溃疡和损伤性小肠穿孔等并发症。40. 小肠镜下克罗恩病的表现如何？克罗恩病多累及小肠，因此双气囊小肠镜可作为对小肠克罗恩病进行诊断，评估其病变部位、范围、严重程度和判断治疗效果的金标准。小肠镜下克罗恩病的表现如下：（1）克罗恩病的最早内镜表现是口疮样溃疡，为直径数毫米的散在性小溃疡，其外由水肿组织构成的红色纤细晕轮。（2）在活动性病变中，溃疡可为圆形，亦可为线形或匍匐型。线状溃疡和横向的裂隙，再加上黏膜下的水肿和炎症，形成了典型的“卵石征”外观。浅小溃疡还可融合形成纵行溃疡，沿肠管纵轴分布。（3）病变为不连续的，呈节段性、跳跃性分布，病变肠段之间的黏膜正常。（4）如果病程迁延，持续的炎症过程和反复的纤维化可造成肠腔狭窄，甚至肠梗阻。41. 诊断克罗恩病内容应包括哪些？克罗恩病诊断成立后，诊断内容应包括临床类型、严重程度动性、严重度、病变范围、肠外表现和并发症，以利全面评估病情和预后，制订治疗方案。（1）临床类型：可参考病人的主要临床表现作出分类。按2005年蒙特利尔世界胃肠病大会克罗恩病分类中的疾病行为（behaviour）分型, 可分为狭窄型、穿通型和非狭窄非穿通型（炎症型）。各型可有交叉或互相转化，涉及治疗方案的选择。（2）严重程度：严重度与活动性均反应克罗恩病的严重程度，常合并使用。克罗恩病的严重度可参考临床表现作出，无全身症状、腹部压痛、包块和梗阻者为轻度明显腹痛、腹泻、全身症状和并发症为重度介于其间者为中度。克罗恩病活动指数（CDAI）可正确估计病情和评价疗效。临床上采用Harvey和Bradshow标准（简化CDAI）较为简便实用（表2）。除了活动期和缓解期外，临床常用的慢性活动性克罗恩病或顽固性克罗恩病指诱导或维持缓解治疗失败者,定义与溃疡性结肠炎相同。Best CDAI在国际上广泛应用于临床科研，根据腹痛、腹泻、腹块等8个变量，通过1周的观察计分，乘以规定的权重，求得各自的分值，8项分值之和为总分。CDAI＜150分为缓解期,≥150分为活动期；150～220分为轻度,221 ～450分为中度，＞450分为重度。（3）病变范围病变部位和范围参考影像学检查和内镜检查结果确定，可分为小肠型、结肠型、回结肠型。此外，如消化道其他部分受累，亦应注明。受累范围＞100cm者属广泛性。（4）肠外表现和并发症肠外表现可有口、眼、关节、皮肤、泌尿以及肝胆等系统受累并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。42. 小肠克罗恩病在CT上的表现如何？克罗恩病的早期黏膜改变在CT上不能显示，CT的优势在于能显示克罗恩病的炎症透壁程度，有关肠系膜的炎症性改变，脓肿和瘘管的形成以及肠外并发症等。无肠管狭窄的小肠克罗恩病的CT表现无特征性。克罗恩病在CT上最常见的表现是节段性、非连续性肠壁增厚。正常小肠和结肠壁的厚度在CT上显示不超过2～3 mm，而在克罗恩病时其平均厚度可达11～13 mm，肠壁增厚常见于终末回肠，厚度可达20 mm。静脉注入造影剂增强后，根据肠壁分层及肠壁增强情况可了解炎症活动情况，鉴别肠壁增厚的原因，并能指导治疗。在克罗恩病活动期，由于水肿、痉挛等可造成受累肠壁可逆增厚，肠壁分层及肠壁明显不均一增强而形成“靶征”或“双晕征”现象，提示疾病对药物治疗可能有反应。在克罗恩病慢性期或静息期，由于全肠壁纤维化及疤痕形成则使受累肠壁不可逆增厚、肠壁分层消失及肠壁轻度均一增强或不增强。在多达5O%的克罗恩病患者中存在肠系膜纤维脂肪增生，回肠肠系膜纤维脂肪增厚也是小肠克罗恩病的特征性表现，在CT上可见到伴有右下腹肠曲继发性分离的脂肪增厚，肠系膜脂肪密度由于炎性渗出液的流入而增高，且肠管和肠系膜表面变得模糊。CT也能显示肠系膜血管增生情况，主要表现为血管扩张、扭曲、明显充血及直血管间隙增宽，被称为“回肠血管空肠化”或“梳样征”，这种血管增生与活动性炎症有关。在约50%的克罗恩病患者中，CT能发现肠系膜淋巴结肿大，如果肠系膜淋巴结增大超过1 cm，需考虑同时存在恶性肿瘤的可能，因为较长病程的克罗恩病病人中发生肿瘤及淋巴瘤的可能性增加。对于克罗恩病并发窦道及瘘管，钡剂检查在检测肠间瘘管上优于CT，但CT在检测肠膀胱瘘及肠皮肤瘘上，其准确性更高。脓肿常作为克罗恩病并发症而累及小肠，CT不仅可检测到脓肿，也可引导经皮穿刺进行脓肿引流。CT小肠钡灌(CTE) 通过经鼻或口插入导管至屈氏韧带处后注入阳性造影剂钡剂或中性造影剂甲基纤维素，然后进行CT扫描。此方法结合了CT和小肠钡灌的长处，因而除能显示克罗恩病的肠壁及肠腔外异常，还可显示黏膜病变。43. CT诊断小肠克罗恩病有一定价值吗?CT检查诊断小肠克罗恩病的方法包括小肠CT扫描结合重建（MSCTE），CT（平扫+增强），CT灌肠扫描(CTE)，CT 仿真内镜(CTVE)和 CT血管造影(CTA)。小肠CT扫描结合重建（MSCTE）对小肠疾病的诊断能力正在被逐渐认识。多排螺旋CT配备特殊的重建软件，即能对小肠进行扫描后的模拟重建。从现有的经验看，MSCTE对小肠克罗恩病、小肠占位性病变和肠壁增厚、肠腔狭窄以及扩张性病变的诊断能力远高于其他放射学检查。MSCTE应用于小肠克罗恩病检查时，它能清晰地看到小肠溃疡、肠壁的节段性病变特征、肠腔狭窄以及狭窄近段的肠腔扩张、肠壁增厚、内瘘等；同时它尚能看到肠壁水肿和炎症粘连、固定等特征。这些征象结合病人的临床表现，克罗恩病的诊断很容易成立。MSCTE另外的好处还在于，它检查时只需要饮用2%的甘露醇溶液1500-2000ml，适用于不全梗阻病人的检查；对于小肠有多节段狭窄，并且双气囊小肠镜无法通过狭窄段的病人，MSCTE是了解狭窄数量、程度和范围等严重性程度的首选方法。CT平扫+增强诊断克罗恩病的敏感性和特异性与小肠钡灌检查X线类似。对检测克罗恩病的黏膜变化，钡剂检查则优于CT；但CT能直接显示肠壁、邻近腹腔内脏器、肠系膜及后腹膜病变，因而在诊断克罗恩病严重并发症方面优于钡剂检查。CT灌肠扫描结合了CT和小肠钡灌的长处，除了能显示克罗恩病的肠壁及肠腔外异常，还可显示黏膜病变。CT仿真内镜结合了CT及内镜的部分优点，对黏膜、肠壁及肠外病变的检测都有一定意义，而且检查时无需镇静，并发症少。但是，该技术缺乏真实色彩，对于浅小溃疡及黏膜下浸润性病变的范围判断不够准确，不能行活检或内镜下治疗。该技术对小肠克罗恩病诊断的应用还很少，尚有待进一步探讨。CT血管造影（CTA）上血管增生情况与克罗恩病活动有关，适用于活动性克罗恩病的诊断，。44. 如何鉴别克罗恩病和肠结核？肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，绝大多数继发于肺结核，特别是开放性肺结核。90％以上肠结核由人型结核杆菌引起。Masahiro报告95％是因为咽下带有结核杆菌的痰液引起，也可由血行播散或由腹腔内或盆腔内结核病灶直接蔓延所引起。还有少数饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品发生牛型结核杆菌肠结核。由于回盲部淋巴组织丰富，回盲瓣有生理性潴留作用，肠内容物停留时间较长，该部位蠕动和逆蠕动容易引起局部组织机械性损伤，增加了结核杆菌感染机会，因此肠结核患者85％发生于回盲部。肠结核病人早期出现结核毒血症状，有发热、盗汗、乏力、体重下降、食欲不振，大多数患者呈现慢性腹痛，部位以右下腹多见，也可在脐周或全腹，以隐痛为多见。腹泻和便秘也时有发生。排便次数增多、不成形，累及远端结肠可出现脓血便，部分有便秘，并与腹泻交替出现。严重者可触及腹块，以右下腹多见，大小不等，质硬，活动度差，有压痛，活动度差，有压痛。肠结核的病理改变主要有溃疡型肠结核、增生型肠结核和混合型肠结核。溃疡型肠结核肠壁呈充血、水肿，渗出性病变逐渐加重，常伴有干酪样坏死，肠黏膜坏死脱落而形成小溃疡，并逐渐融合增大，溃疡深浅不一，大小不等，边缘不规则，潜行性，表面附有血苔或黄白苔，基底可达肌层或浆膜层，可累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。典型溃疡呈环形分布，沿着肠壁淋巴管分布，严重可围绕肠管一周。慢性穿孔多形成腹腔脓肿或肠瘘也需与克罗恩病相鉴别。增生型溃疡病变多局限于盲肠，有时可累及升结肠近端或回肠末端。黏膜层常有小溃疡，黏膜下层及浆膜层有大量结核性肉芽组织和纤维组织增生，使肠腔有局限性增厚与变硬，肠腔变狭而导致肠梗阻。肠结核病理特点是肠壁见干酪样坏死的肉芽肿，周围有类上皮细胞及郎汉斯多核巨细胞包绕，再外加淋巴细胞聚集，这是诊断结核的金标准。克罗恩病病理组织学的特征是非干酪样肉芽肿，这与肠结核不同。对肠结核和克罗恩病鉴别有困难的病人，建议先行抗结核治疗观察疗效。有手术适应症可行手术探查，病变肠段与肠系膜淋巴结病理组织学发现干酪样坏死性肉芽肿可获得确诊。45. 如何鉴别克罗恩病和白塞氏病？白塞氏病（Behcet`s disease）是一种全身性、慢性、血管炎症性疾病。临床上常以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡和眼炎及皮肤损害为突出表现。当疾病累及消化道并出现溃疡者称为“肠型Behcet`s病”。肠型白塞氏病大多在白塞氏病发病4～5年后出现。Behcet`s 病患者中出现消化道损害的占8.4％-27.5％。肠型白塞氏病的主要临床表现为中下腹胀满、隐痛，以至出现阵发性绞痛和大量便血。肠型白塞氏病的器质性改变主要是溃疡，呈多发性，较表浅，呈跳跃式分布，病变不连续。溃疡可见于食管下段至直肠，常见于以回盲瓣为中心，上下50cm范围内，可累及横结肠和升结肠。白塞氏病如果以肠道病变先行出现，诊断较为困难。因为他们的肠道分布特点为右半结肠与回肠末端，均呈跳跃式，需与克罗恩病相鉴别。肠型白塞氏病和克罗恩病的鉴别诊断主要依靠肠镜和活检病理结果。白塞氏病内镜下所见主要是黏膜溃疡，分为主溃疡和副溃疡。一般主溃疡好发于结肠，副溃疡好发于小肠。主溃疡呈圆形，卵圆形和不规则形，沿肠管环状分布，直径较大，大于2cm，较深呈穿透性，边界清楚，边缘呈匍行性，附有白苔，周堤隆起，稍有充血及假息肉形成。副溃疡表浅，呈小圆形或线形，直径小于2cm，溃疡之间相互不融合。肠道的组织学特征是溃疡和小血管闭塞性炎症。非干酪样肉芽肿是克罗恩病的病理组织学特征。46. 诊断克罗恩病时还需排除哪些肠道疾病？诊断克罗恩病时还需要排除其他非特异性炎症性肠病（如溃疡性结肠炎），感染性疾病，肠结核，小肠恶性淋巴瘤，急性阑尾炎，缺血性肠炎，白塞氏病，放射性肠炎，出血坏死性肠炎，胶原性结肠炎等。① 溃疡性结肠炎：见前面。② 小肠恶性淋巴瘤：原发性小肠恶性淋巴瘤往往较长时间内局限在小肠和（或）邻近肠系膜淋巴结，部分病人肿瘤可呈多灶性分布，此时与克罗恩病鉴别有一定困难。如X线检查见小肠结肠同时受累、节段性分布、裂隙状溃疡、鹅卵石征、瘘管形成等有利于克罗恩病诊断；如X线检查见一肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈缺损，B超或CT检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大较多支持小肠恶性淋巴瘤诊断。小肠恶性淋巴瘤一般进展较快，必要时手术探查可获得活组织病理依据。③ 急性阑尾炎：急性阑尾炎