天津医科大学代谢病医院普通外科科普号

甲状腺常见的四种恶性肿瘤是：乳头状癌、滤泡癌、髓样癌、未分化癌。其中乳头状癌和滤泡癌统称为分化型甲状腺癌，这两种预后相对较好，早期手术治疗可以取得相对较好的治疗效果，当然晚期的也会出现一些难以治疗的情况。 髓样癌一般具有家族性遗传倾向，尤其是可能会是多发性内分泌肿瘤，比如垂体、肾上腺、胰腺等内分泌器官的合并疾病，其预后介于分化型甲状腺癌和未分化甲状腺癌之间，预后相对还可以，当然也要结合手术时有无转移，其预后可以从几个月到几十年。 未分化癌是预后最差的肿瘤，一般生存期可能只有几个月，是比较少见的肿瘤。 还有一些其他类型的肿瘤，比如淋巴瘤，低分化癌等，其预后和病理类型密切相关

一位大姐因为突发下腹部疼痛来医院看病，刚开始疼痛比较厉害，后来疼痛逐渐减轻了，这位大姐不放心来医院看病，医院的大夫给这位大姐做了腹部CT和腹部增强CT检查，结合这位大姐以前有妇科手术病史，结果发现了一个临床上很少见的一个疾病--腹内疝。 诊断明确后，我们为这位大姐进行了肠梗阻剖腹探查手术，手术当中可以看到乙状结肠系膜与系膜之间黏连形成大小约2cm疝环，距离末端回肠约30cm处小肠经疝环疝入到乙状结肠系膜之间，幸运的是这位大姐就诊及时，肠管没有穿孔和坏死，没有切除肠管，术后第三天排气，术后7天出院了。 当我们遇到腹痛时候，不能大意，出现腹痛症状一定要医院就诊详细检查一下，除外一些比较严重的疾病，当然有些腹痛的原因比较好找到，有些腹痛的原因就不太好找了，临床上也有一些主动脉夹层、腹主动脉瘤、肠系膜血管病等不太容易诊断的疾病，但是一系列检查及病情动态观察是很重要的。

甲状腺疾病是常见病，大约10-20%左右的需要手术治疗，尤其是甲状腺恶性肿瘤绝大部分还是需要外科手术治疗，但是有一部分患有听说做完甲状腺手术后声音沙哑甚至不能“说话”，所以今天跟大家聊一聊甲状腺手术为什么会影响发音。 甲状腺切除的时候，在其内后方左右两侧各有一条神经支配咱们嗓子的发音，这条神经就是喉返神经。喉返神经是随着胚胎的发育走到胸腔之后又重新返回到喉结这儿，所以喉返神经有一些变异，这些长得另类得喉返神经在我们手术的时候就会很容易损伤，损伤之后呢就会出现声音沙哑甚至不能“说话”。 上述是正常的喉返神经的位置，喉返神经位于气管食管沟内，与甲状腺下动脉关系密切，但是喉返神经与甲状腺隔着甲状腺假被膜和一层深筋膜两层膜，如果从膜解剖的层次手术，损伤喉返神经是比较困难的，尤其是完全横断性损伤是很困难的。 如果是上面两张图上出现了喉返神经变异了，例如出现了喉不返神经了，那么损伤的机会就明显增加了，如果在气管食管沟内找不到喉返神经，那么就应当警惕有没有喉返神经变异了，手术就要降一降速度了，看看有没有变异的神经，仔细游离后予以保留保护。 当然术后出现声音嘶哑也有两种情况，一种是术后神经水肿，功能只是暂时出现障碍，经过一段时间后还能恢复；另一种就是永久性损伤，损伤侧喉返神经就会出现永久性损伤，发音功能只能靠对侧代偿一小部分，出现这种情况之后就不能完全恢复到正常了。 甲状腺手术不管是良恶性神经保护都很重要，希望在以后的甲状腺手术当中减少喉返神经的损伤，还广大甲状腺患友一片清音。

往往甲状腺结节都没有症状或体征，平时是比较沉默的，不会引起人们的注意，只是在查体超声或CT发现有结节，但是最近收治了一位大姐，睡眠时憋气，心电图、心肌酶做了问题都不大，心脏的冠脉造影检查也没发现严重问题，但是由于代谢病医院职业敏感性查了查甲状腺彩超，甲状腺彩超有一个新的发现，气管明显受压，压迫气管的元凶就是甲状腺上的结节，只不过这个结节有5cm了，而且双侧都有，我们后续的进行了喉镜、支气管镜、颈部CT及气管软化实验等一系列检查。 这位大姐肯定需要进行手术治疗了，紧接着我们给这位大姐进行术前准备，手术风险明显比普通的甲状腺结节手术风险要高，术前充分的准备是很必要的，我们请心内科、麻醉科、呼吸科及耳鼻喉科会诊，因为这个病人有可能会出现气管软化，术后将甲状腺肿物切除后有可能气管壁就塌陷贴到一块了，气管就梗阻了，那样就无法呼吸了，通过几个科室会诊术后判断放置气管支架是不可行的，因为狭窄的气管离声门太近了，术后如果气管塌陷只能做气管切开，患者体验会很差，护理也比较复杂；另外麻醉也是有风险的，在进行全麻气管插管的时候，气管插管前端有一个锐利的边缘，有可能会在经过气管狭窄段时损伤气管。尽管风险很大，但是不做手术只会越来越重，甚至将气管完全压闭，在进行了术前多学科讨论后我们为这位大姐进行了手术治疗。 经过周密的术前准备，术后这位大姐的没有术后出现气管塌陷，可以说是比较幸运的，但是甲状腺结节仍然要大家引起重视来，向甲状腺功能和甲状腺超声的检查不复杂，也不贵，在有身体不舒服的时候，尤其是检查了一大堆检查后没有还找不到病因的时候别忘了内分泌疾病比如甲状腺。

经常有患者拿着B超找大夫去看甲状腺结节，然后很恐慌，觉得自己得了很严重的疾病，是不是要恶变了？是不是要手术了？ 首先：结节有恶性的有良性的，而且以良性的居多，恶性的只有5%左右。 其次，甲状腺结节什么情况下考虑有恶性的可能呢？ 4a以上的才建议进行相关干预，所以不必惊慌。

随着对乳腺癌的认识，大家已经意识到乳腺癌为一全身性疾病，对于乳腺癌的治疗越来越多的采取综合治疗。相对于乳腺癌手术治疗，大规模的随机对照临床试验表明：早期乳腺癌手术保留乳房的手术+放疗与传统的根治手术有相同的效果，由于保乳手术破坏小，保留女性的乳房，有美容效果，提高了生活质量，所以在欧美国家，保乳手术的占全部乳腺癌手术的50%。那哪些患者适合做保乳手术呢？ （1）肿瘤的大小：小于3cm； （2）肿瘤部位：周围型乳腺癌适合行保乳手术，肿瘤边缘距离乳晕应超过2cm； （3）肿瘤的病理类型及有无腋窝淋巴结转移均不是保留乳房手术的禁忌。 希望在治疗疾病的同时能最大程度改善乳房的美容外观，最大程度改善生活质量。

随着国内减重代谢手术的广泛开展，2型糖尿病合并肥胖症接受手术治疗的朋友们越来越多，手术效果总体来说还是很让人满意，但是有一少部分人血糖缓解不理想，根据国内外研究下面聊一聊影响2型糖尿病手术降糖效果的几个因素，从而我们也能从侧面了解一下哪一类朋友手术后效果会更好。 1、体质指数（body mass index，BMI）：BMI是评估患者肥胖程度的重要指标。亚洲人群肥胖症的BMI标准较WHO标准低了2.5 kg/m2，即以27.5 kg/m2为界，＞27.5 kg/m2为肥胖症。另外，腰围作为辅助评价标准，与BMI一起使用时可以更好地评估人体的肥胖程度：男性腰围≥90 cm，女性腰围≥80 cm可以判定为肥胖。BMI是代谢手术治疗T2DM的重要依据，也是影响减重降糖效果重要因素。BMI与术后糖尿病缓解率正相关，也就是说BMI越高术后糖尿病缓解率就越高，BMI 每增加10%,缓解率升高 8%，BMI太低话，比如BMI低于27.5 kg/m2，降糖效果是不佳的，如果BMI低于27.5 kg/m2，我们也是不建议手术治疗的。 2、年龄：糖尿病在各个年龄段均会发生，老年人的患病率最高，近年在中青年和少年儿童群体中的患病率呈现增高趋势。其他因素被调整后，年龄每增加10岁，糖尿病的患病率就增高68%。在为T2DM患者实施代谢手术前，应首先评估患者的胰岛功能，不同年龄患者的胰岛功能并不相同， 年龄越大，患者胰岛功能就越差，术后代谢调节能力越差，术后减重降糖效果越差，应此指南上认为年龄高于65岁不推荐手术，我们在临床工作中大于60岁的病人我们都不建议手术治疗。儿童或青少年正处于生长发育阶段，代谢手术的实施可能会带来更多的术后并发症。除此之外，考虑到年龄小的患者没有足够的自控能力来接受手术后必需的生活习惯和行为改变，对于年龄低于18岁的儿童或青少年肥胖或肥胖合并2型糖尿病的病人，临床上还是不建议手术治疗。 3、病程：随着T2DM（2型糖尿病）病程的延长，T2DM患者胰腺β细胞的功能可不可逆地进行性丧失，病程越长胰岛功能就越差。代谢手术后，由于营养摄入减少、消化吸收减少、消化道生理结构改变和某些未知的因素，患者的体重减轻，高血糖、高血脂逐渐改善，消化道激素、脂肪因子、炎症因子和氧化应激反应发生变化，使胰腺β细胞凋亡受到抑制。所以与其他因素相比，T2DM的外科治疗效果更依赖于胰腺β细胞的功能和储备。术前糖尿病病程越长,术后糖尿病缓解率越低。有研究表明年龄每增加 12 岁,糖尿病缓解率降低20%。一般来说，对于病程＞15年、胰腺β细胞功能较差者，不建议行外科手术治疗。另外，控制糖尿病的药物等级越高、剂量越大,则术后糖尿病缓解率越低。4、化验检查：临床上常用的化验检查结果也对降糖效果有影响。空腹血糖是常用评价糖尿病状态的指标，有研究发现术前 空腹血糖<6.33 mmol/ L的患者术后糖尿病缓解率更高。C 肽产生不受外源性胰岛素的影响，术后缓解者术前C肽均大于 1nmol/L(3 ng/ ml)。C 肽高者多余体重丢失百分比(EWL%)也高。研究发现,术前C肽<3ng 3-6="">6 ng/ml者100%。HbA1C 与平均血糖水平之间存在对应关系。研究发现术前 HbA 1C >10% 的患者有 50% 达缓解,HbA 1C 6.5-7.9% 的患者有 77. 3% 达缓解。所以空腹血糖控制好的，C肽水平较高的，糖化血红蛋白控制较好的患者术后糖尿病缓解率更高。 所以当朋友们选择减重手术治疗2型糖尿病的时候呢大家可以通过对照自己病情特点从年龄、病程、体重指数及化验检查等方面进行评估或咨询专业的代谢外科的专业的医生，使手术治疗2型糖尿病能达到更理想的效果。

反流性食管炎是消化科或者胸外科较常见的疾病，典型的症状有反流或烧心，分别表现为：胃内容物反流到咽部或口腔或胸骨后向颈部放射的烧灼感，但也可无任何反流症状，仅表现为上腹疼痛、不适等消化不良的表现，甚至反流胃内容物进入气管而出现咳嗽、哮喘等呼吸道症状。所以症状不典型的反流性食管炎需要完善上消化道造影检查、胃镜检查及24小时食管下端pH检测及食管下端压力测定，临床上可能需要反复去分析检查结果来确诊。

胆囊结石尤其是胆固醇结石本质上是一种代谢性疾病，与胆固醇在胆汁中的代谢有关，胆囊结石一旦出现需要长期随诊或手术，但是还有一种方法是药物溶石治疗，但是药物溶石治疗需要符合一定的条件：1结石直径小于5mm；2结石在CT或X线检查时不显影；3胆囊功能良好。直径超过10mm的胆囊结石很少可以溶解，胆囊功能不好的不建议行药物溶石治疗，药物溶石后5年复发率大约在30%-50%，主要是代谢紊乱未得倒纠正。在选择药物溶石治疗时还是要慎重。（以上引自HARRISON,S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE第19版）