浙江省立同德医院心血管内科科普号

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，通常表现为劳力性心绞痛，严重的表现形式为急性心肌梗死和心性猝死，是目前致死致残率很高的疾病，除了改善血脂、抗血小板药物防治血栓形成、改善症状及控制相关危险因素等药物治疗和冠状动脉搭桥手术外，冠状动脉经导管介入治疗是目前主要的治疗方法。冠状动脉疾病的介入治疗经历了不同阶段，最初是单纯球囊扩张，对于严重冠状动脉狭窄病变起到了一定的治疗作用，但近期及远期再狭窄率高，主要原因有二，其一是病变冠状动脉的弹性回缩，其二是球囊扩张损伤血管促使内膜及平滑肌增生。非药物涂层金属支架的出现解决了冠状动脉弹性回缩问题，而支架内再狭窄成为主要问题，其后，药物涂层支架是针对这两个问题出现的，一定程度上解决了冠状动脉局部狭窄问题和支架内再狭窄问题，又出现了支架内血栓形成问题以及需要较长时间双抗治疗问题。因此，虽然有了这些技术的改进并取得了成功，但临床上仍然存在不少挑战，且有不少病变是难以用药物涂层支架解决的，如糖尿病和慢性肾病患者的弥漫性冠状动脉狭窄，冠状动脉分叉病变，相对细小冠状动脉病变者，冠状动脉病变支架难以植入者，急性心肌梗死者，冠状动脉介入治疗后短期内需要停用双重抗血小板治疗者，反复冠状动脉支架内再狭窄者，等等。另有部分患者对于金属支架长期留置体内精神上难以接受。药物涂层球囊技术是对上述存在问题解决的一个补充。药物球囊表面涂有抑制细胞增生的药物，目前常用的药物是紫杉醇，通过球囊扩张后紧密接触冠状动脉血管内膜面并持续60秒以上，将球囊上携带的药物一部分（8-18%）释放转移到冠状动脉内膜面组织中，释放的药物具有高度的亲脂性，能较长时间滞留在血管内膜组织中。为了保证药物能转移到血管内膜组织中，其前先对要处理的血管预扩张，造成处理节段血管轻微损伤，这一步骤至关重要，有利于药物吸收，同时，充分的病变血管预扩张，也是保证疗效的重要因素。药物涂层球囊扩张治疗，目前可根据病情需要和患者意愿进行选择，可考虑使用药物涂层球囊治疗的病变血管包括：支架内再狭窄血管病变，弥漫性狭窄血管病变，分叉血管病变，复杂血管病变，急性心肌梗死罪犯血管病变，相对细小血管病变，不能长期使用双重抗血小板药物治疗患者的血管病变等。我科常规开展该项技术治疗，对经治患者的初步观察表明，治疗效果达到临床预期的要求。

心血管疾病是21世纪全球最主要的疾病和死亡原因，心血管疾病的病理基础是动脉粥样硬化。炎症参与动脉粥样硬化的发生发展全过程，也是动脉粥样硬化发生的始动因素和最后心血管事件的促发因素，脂质代谢异常是形成动脉粥样硬化的核心。行为异常相关的危险因素对心血管疾病的发生发展影响占80%，最重要的因素有不健康饮食、缺乏运动、吸烟、大量饮酒，前两者可导致血压增高、血糖增高、血脂异常、超重和肥胖。因此，健康的饮食和规律运动是预防和治疗心血管疾病的第一步。地中海饮食是目前世界上最公认的健康饮食。研究表明地中海饮食能明显降低心血管病事件和死亡率。其作用主要通过影响心血管疾病传统的和新型的危险因素，如血压、血脂、脂蛋白颗粒、胰岛素敏感性和颈动脉粥样斑块等。地中海饮食能降低血压，其作用独立于盐的摄入，且持续时间长，这与地中海饮食中富含钾和多酚有关。地中海饮食能降低糖尿病的发病率，特别是地中海饮食中加入非精制橄榄油后，与低脂饮食比较，在随访的4年中能降低糖尿病新发病例40%，干预3个月即可提高胰岛素敏感性。上述作用归功于地中海饮食的抗氧化、抗炎和血管扩张功效。 地中海饮食的构成和建议：橄榄油340克/天，干果（指胡桃、杏仁和榛子）与花生390克/周，新鲜水果390克/天，蔬菜360克/天，鱼（特别是含脂肪的鱼）和海产品390克/周，豆类390克/周，调味酱（番茄、洋葱和大蒜加橄榄油文火炖煨而成）360克/周，白肉替代红肉，进餐时喝红酒37杯/周（只适用于习惯饮酒者）；建议少食用或不食用苏打饮料，商售烘烤食品如蛋糕、饼干和蛋奶糕，油酥食品，甜品，以及加工后的肉制品。

2015年11月13日下午，浙江省立同德医院心血管科童鸿主任带领的团队对一名源自左室前乳头肌的频发室性早搏伴短阵室速的61岁女性患者成功实施射频消融术。患者尚女士，心慌胸闷发作一月余，心电图检查提示频发室性早搏，动态心电图检查显示室性早搏高达19970次/24小时，相当于4次窦性心律后即出现一次室性早搏，并伴短阵室性心动过速，虽经有关药物治疗，几乎无效果，明显影响生活和工作，且存在一定的风险。在行冠状动脉造影排除冠状动脉粥样硬化性疾病后，尚女士决定行射频消融术治疗。左室前乳头肌起源室性早搏和室速由于其位置特殊，消融难度大、成功率低是目前公认的，童鸿主任根据患者的体表12导联心电图特征，结合丰富的临床经验和参阅有关文献资料，初步确定该室性心律失常起源于左室前乳头肌，由于乳头肌结构的特殊性，导管消融成功率低。在进行充分的术前准备后，于11月13日下午在导管室行心内电生理检查和射频消融术，童鸿主任主刀，先行心内电生理标测，在确定异位起搏点准确部位后，为防止误伤左冠状动脉主干，除电生理检查和消融导管外又插入一根造影导管到左冠状动脉主干，并在消融之前及消融期间进行造影检查，以确保避免误伤左冠状动脉主干。常规导管消融开始后室早即刻消失，但停止消融后早搏很快恢复，提示异位起搏点位置较深，改用冷盐水灌注导管消融后室早消失，经长时间观察未再复发，消融成功。术后患者症状消失，经过长达96小时的连续心电监测显示，仅偶见早搏出现，表明消融效果非常好，同时，无任何并发症发生，1月后复诊，无心慌和胸闷发作，心电图及动态心电图检查无相关室性早搏发生。正常的心脏搏动节律起源于心脏的窦房结，称窦性心律，在窦性心律的基础上提前出现的心脏搏动通称为早搏，早搏起源于心室的称为室性早搏，是一类较常见的心律失常，成年人群中体表12导联心电图检查检出率高达1%。根据室性早搏的诱发因素，发作频度，起源部位，与窦性心律之间的联律间期，有无基础心脏病及对生活工作影响等众多因素而决定是否需要治疗。 必须积极治疗加以控制的室性早搏是：1. 容易诱发室性心动过速和心室颤动而危及生命的早搏，多见于有基础心脏病如心肌梗死、心肌病或离子通道病等患者；2. 频发的室性早搏，多数起源于右心室流出道和左心室流出道部位，一天24小时室性早搏可高达10000次或以上，或达到心搏总数的10%或以上，这类室性早搏可明显影响日常生活和工作，其中部分患者长期发作尚可导致心脏扩大和心力衰竭的发生。因此，患有室性早搏的患者，应及时到有心血管专科的医院作相关的心脏检查，对于符合上述两类的患者，应积极消除可能的诱发因素，治疗基础心脏疾病，对于室性早搏本身，适合药物治疗的，通常先选用药物治疗，如治疗效果不理想或无效，或药物治疗副作用明显，或不适合药物治疗的，可行经导管射频消融术治疗，射频消融治疗的成功率达90%以上。

早期复极是一种常见的心电图表现，见于1-5%的人群。通常认为这种状态是良性的，但实验研究提示具有潜在致心律失常特性。然而，临床支持依据不足。我们实施了一个包含206例特发性室颤患者参与的病例-对照研究，以便分析早期复极的发生率，并且评价它与观察到的任何心律失常和预后的潜在关系，如植入型除颤器监测到的。 特发性室颤患者组包括123例男性，83例女性，年龄36±11岁。对照组包括年龄（36±12岁）、性别（270例男性，142例女性）、种族（380例白人, 27 例亚洲人, 5 例黑人）和体力活动（44例参加每周10小时以上的活动）相匹配的412人。 患者组出现早期复极的有64例（31%），高于对照组的21例（5%, P

在糖尿病人群中，高血压发生率比年龄匹配的非糖尿病人群高1.5~3倍。１型和２型糖尿病患者出现高血压的时间和表现不同。在１型糖尿病患者中，常于糖尿病数年后发生高血压，常反映糖尿病肾病的进展。１型糖尿病患者最终有30%发生高血压。在２型糖尿病患者中，在诊断糖尿病同时甚至在发现糖尿病之前即可出现高血压，有20~60%的患者发生高血压，其中，男、女糖尿病患者高血压患病率分别为40%和53%。由于两病并存，互为影响，会加速心、脑、肾和视网膜病变的发生与发展。因此，加强糖尿病高血压的防治研究，并积极的降压治疗十分重要。1 、降压治疗的目标 研究证实，糖尿病合并高血压的治疗，除降血糖外，还应积极控制血压。糖尿病患者血压控制在130/80mmHg以下最好，若24尿蛋白超过1g，血压应控制在，常导致糖耐量下降、高脂血症和高血压。饮食控制和体力活动是达到和保持体重的必要条件。建议制定切实可行的方法，减少热量摄入，坚持适量的运动，降低体重。超重10%以上者至少减肥5Kg。 (2) 优化饮食结构：限制钠盐摄入量，适量限制脂肪及胆固醇，适当吃些鱼类及大豆制品，多食含钾、镁、碘和锌量高的食物。因为高钠饮食与高血压关系明确。建议每日摄钠

长期患糖尿病可引起多个系统器官的慢性并发症，其中心血管系统疾病，尤其是心脏疾病的危害最甚。研究糖尿病的专家多将糖尿病患者所并发或伴发的心脏病统称为糖尿病性心脏病。它包括糖尿病性心肌病、与糖尿病有关的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）和高血压性心脏病，以及微血管病变和自律神经功能紊乱所致的心率、心律和心功能失常。1、糖尿病性心脏病的发病情况以及危害近年心血管病已成为糖尿病的主要并发症。据统计，大约70%~80%的糖尿病患者最后死于心血管并发症或伴发病。冠心病是糖尿病最常见的心脏伴发症。根据世界卫生组织的报告，有26%~35%的糖尿病患者同时患有冠心病，其中老年和女性患者患冠心病的可能性更大。糖尿病对女性患者心血管系统的损害尤为严重，绝经期前女性自身激素抗动脉粥样硬化作用几乎完全消失。我国住院糖尿病患者中，同时患冠心病者高达30%~38%。流行病学研究显示糖尿病患者患冠心病的可能性较同年龄、同性别的非糖尿病人群高 4倍左右，死亡率增高5~6倍。 糖尿病患者发生急性心肌梗死的机会明显高于非糖尿病患者，其中男性约高1.5倍，女性约高3.5倍，病死率达26%~58%。超过1/3的糖尿病患者发生心肌梗死时并无胸痛称为无痛性心肌梗死，因而不易被诊断，以致被延误治疗。此外，大多数糖尿病患者伴有心脏自律神经功能异常，有20%~40%的患者同时患有高血压，发生心力衰竭的可能性为非糖尿病者的2~4倍（男性）和4~8倍（女性）。因此，我们应该非常警惕糖尿病对患者心血管的危害。2、糖尿病性心脏病的临床表现出现在糖尿病中的心血管病一般在早期表现为微血管和自律神经病变，在此基础上可逐渐发生心肌病和严重的冠心病。对于支配心脏功能的神经系统，往往是迷走神经先于交感神经受损，患者表现为静息状态下心动过速；后期交感神经也受累及后，心脏几乎完全失去神经支配，患者心率因此相对固定。当患者心脏在运动等情况下需要消耗更多的氧时，过慢的心率将不能满足此需要而导致心肌缺血缺氧。如果损害到交感神经的血管调节反射，可发生体位性低血压，患者从坐位或卧位突然起立时出现头晕、心悸、视力模糊等症状，有时被误认为是低血糖。冠心病是常见而严重的心脏病，与糖尿病同时存在时，对糖尿病患者的危害则更加严重。3、糖尿病性心脏疾病和非糖尿病性心脏疾病的不同之处糖尿病患者除高血糖外往往还伴有高血压、高血脂、高 胰岛素血症等冠心病的危险因素，糖尿病患者所患冠心病与一般人所患的冠心病相比病变范围更广泛、程度更严重，常 有多支冠状动脉受累且血管阻塞程度也较严重，部分患者心肌梗死发生的部位与冠状动脉狭窄的部位并不完全一致。但临床上患者的心绞痛症状反而并不明显，甚至在30%以上的患者发生了心肌梗死后仍未出现胸痛，仅表现为恶心呕吐、心力衰竭或心律失常、甚至仅表现为乏力等，极易漏诊、误 诊，导致非常严重的后果。一旦发生心肌梗死，糖尿病患者 和非糖尿病患者相比梗死面积更大，透壁性的梗死更多，容 易出现室壁瘤、心源性休克、恶性心律失常和发生心力衰竭。 因此心肌梗死的病死率较非糖尿病患者要高，特别是妇女和 65岁以下的患者尤为明显。在心肌梗死后存活者中，再次发生心肌梗死的可能性糖尿病患者是非糖尿病患者的2倍。此外，20世纪70年代起，陆续有学者报告，发现有的糖尿病患者虽然没有明显的冠状动脉粥样硬化，却仍然发生了充血性心力衰竭和心律失常，患者心脏扩大、心肌僵硬、舒缩功能异常，如果患者伴有高血压，则情况会更加严重。4、无痛性--糖尿病患者发生心肌梗死的特点糖尿病引起的微血管病变会损害全身多个系统。当营养神经的微血管因糖尿病而发生退行性病变时，就会使心脏的神经功能受损。一般认为，糖尿病患者发生急性心肌梗死时没有胸痛症状，与患者痛觉神经受损害有关。部分患者心肌梗死的部位与冠状动脉狭窄的部位不一致，可能是由于糖尿病对自律神经的损害造成局部冠状动脉痉挛，从而导致并非严重狭窄的冠状动脉提供血供的心肌也会发生梗死。本文系童鸿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

植入型心脏起搏器的适应症主要是“症状型心动过缓”。所谓症状型心动过缓是指由于心率过于缓慢，导致心排出量不足及重要器官及组织灌注不足而引起的一系列症状，特别是脑供血不足引起的症状，如晕厥发作，近似晕厥，黑蒙等，以及慢性充血性心力衰竭，疲乏，体力活动耐量下降及频发室性早搏。以下情况是心脏起搏器的适应征:1、获得性完全性房室传导阻滞伴有一过性晕厥发作和/或近似晕厥发作，黑朦，头晕，活动耐量下降以及心功能不全。2、先天性完全性房室传导阻滞伴有严重的心动过缓及由于心动过缓而引起的明显症状及活动能力受限者。3、症状性二度Ⅱ型房室传导阻滞。4、永久性Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞伴有血液动力学不稳定者。5、病态窦房结综合征（严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏）伴晕厥，近似晕厥，头晕，重度疲乏无力和/或充血性心力衰竭等症状。这些症状被明确证明与心动过缓有关。6、由于长期应用抗心律失常药物而引起的症状性心动过缓又不能停用药物或采用其他方法治疗者。7、虽无症状但心率小于40次/分或心搏间歇大于3.0秒者。8、心房颤动、心房扑动或阵发性室上性心动过速合并完全性或高度房室传导阻滞或心动过速终止时有大于3.0秒的心室停搏者。9、双束支阻滞伴有间歇性完全性阻滞或晕厥发作者。10、双束支及三分支阻滞伴有Ⅱ度Ⅱ型阻滞，无论是否有症状者。11、急性心肌梗塞后出现持续的不可恢复的完全性或高度房室阻滞者。12、心内手术及心脏介入治疗后并发的完全性或高度房室阻滞，经临时起搏持续3-4周的无恢复迹象者。13、原位心脏移植后，供心出现明显窦房结功能低下及完全房室传导阻滞者。14、颈动脉窦过敏综合征的心脏抑制型反应具有临床症状起搏有效。但对血管抑制型引起的症状起搏治疗无效。

话说冠状病毒是一种RNA病毒，广泛存在于人类、其他动物及鸟类，可引起呼吸道、肠道、肝脏和神经系统病变。已知有六种冠状病毒可引起人类疾病，其中四种引起典型常见感冒症状的是229E, OC43, NL63, 和 HKU1冠状病毒。另两种为引起严重急性呼吸综合征的SARS冠状病毒和中东呼吸道综合征的MERS冠状病毒，前者2002年首发于中国广东，后者2012年首发于中东沙特。到了2019年年末，中国武汉爆发严重肺炎流行，在疾病爆发早期，中国国家疾病预防控制中心（中国CDC）及时介入，通过对患者支气管肺泡灌洗液取样，采用高纯病毒核酸试剂盒分离核酸，用聚合酶链反应（PCR）方法结合高通量测序技术测定核酸，确定微生物序列，用实时反转录PCR 试剂盒测定β冠状病毒RNA序列的RdRp 区，并与北京医院已知病因的普通肺炎患者及健康对照者样本比较研究，确定本次武汉爆发的肺炎病毒为第七种引起人类疾病的冠状病毒，命名为2019 n-CoV 病毒。专家认为这些冠状病毒均存在人传人的感染途径，因此，远离密集人群，做好已确诊感染、疑似感染患者和有相关接触史的人群的隔离已成为防范疾病流行的重要措施和手段。