佛山市第三人民医院临床心理科科普号

叛逆是一个好的开始，但好的开始并不意味着好的结束。叛逆对孩子的发展有利，不意味着家长可以对孩子的叛逆放任自流。只有家长处理得当，孩子才能顺利度过青春叛逆期，才能在叛逆中成长。面对青春期叛逆的孩子，家长应该学会一些应对方式，抓住肯定、调整和对症下药这三个关键词。第一：要肯定叛逆是孩子成长的表现。当家长遇到孩子叛逆、不听话、不配合、不沟通时，一定不要认为孩子叛逆是对自己威严的挑战，而要承认叛逆是孩子生理成熟、认知能力提高、自我同一性发展的结果，是他们成长的表现，是一件好事情，至少是好的开始。家长不要盲目否定孩子的不守规矩，对孩子勇于自我探索的表现要加以肯定。得到父母的认可之后，孩子可能就不会那么叛逆了，起码程度不会更深。第二：要以叛逆为契机，及时调整教养角色和教养方式。叛逆意味着孩子长大了，家长需要及时调整自己的教养角色，应该从起主导作用的教育者转变成陪伴孩子成长的陪伴者。陪伴，就意味着以孩子为主，父母处于非主导地位；就意味着一种无言的支持和认同，意味着一种平等的朋友关系。青春期的孩子出现叛逆问题，既提醒家长要及时转变教养角色，也提示家长前期家庭教育的失误所在，是家长改变教养方式的重要契机。心理学研究表明，权威型教养方式最有利于青春期问题的解决及孩子人格的塑造。权威型教养方式的特点是对孩子的行为有明确的规定和要求，但在制定规则和做决定时会考虑孩子的需要和想法，听取并接受孩子的意见，会对制定的要求作出解释，说明希望孩子服从的原因。第三：要了解孩子的叛逆类型，对症下药。青春期孩子的叛逆行为，主要有三种类型：暴躁型——对父母、老师的要求剧烈反抗，经常跟父母吵架或发脾气，有时跟父母冷战；沉默型——不愿跟大人沟通，对事情漠不关心，对父母的话没有反应，不喜欢跟老师接触；阳奉阴违型——当着大人的面赞成大人的要求，但是自己的行为表现却相反，父母说什么都表面答应，但是依旧我行我素。对不同类型的叛逆行为，父母可以采用不同的应对方式。对暴躁型叛逆的孩子，不要硬碰硬；对沉默型叛逆的孩子，耐心等待慢慢沟通；对阳奉阴违型叛逆的孩子，让孩子感受到真诚。叛逆的背后是孩子特定阶段的发展特点和个体不同的内心需求，希望青春期孩子的家长都做一个有心的家长，多去观察孩子的特点、了解孩子的需求。只要努力做一个有心的家长，对孩子的叛逆行为做到心中有数，不往外推自己的孩子，接纳孩子，相信孩子的叛逆问题只是成长过程的问题。但如果家长不及时调整自己的家教方式，不为孩子的成长提供助力，孩子也可能在叛逆的道路上越走越远。

来自医脉通 本项基于连续变量评估病情变化的meta分析显示，病情稳定的精神分裂症患者使用抗精神病药维持治疗一年内，症状评分无明显波动；与之形成鲜明对比的是，使用安慰剂者的病情在一年内呈显著恶化趋势。 总体上看，安慰剂组（即停药组）自基线至一年时的症状恶化程度达49.2%，而抗精神病药维持治疗组仅为10.1%。 临床中，一部分精神分裂症患者的确可以早期成功停药，但这些患者具有哪些特征，何时停药才算稳妥，目前仍不甚明确。考虑到停药后的病情波动风险，即便目前病情看似稳定，精神分裂症患者停药仍需谨慎。 病情波动及复发是精神分裂症患者的大敌。大量研究显示，相比于安慰剂，抗精神病药维持治疗可显著降低复发率，但这些研究所采用的复发定义不尽相同，影响了结论的解读。若能采用连续变量（如PANSS及BPRS量表总分）对病情变化进行评估，结果则更容易推广至临床实践，并对患者起到宣教作用。 目前，使用量表总分比较抗精神病药与安慰剂维持治疗精神分裂症的研究相对缺乏。在这一背景下，加拿大多伦多成瘾与精神健康中心（CAMH）等机构的研究者开展了一项meta分析，旨在基于量表总分比较抗精神病药或安慰剂维持治疗一年内的症状变化轨迹。该研究发表于《英国精神病学杂志》。 研究简介 本项研究建立在Leucht等开展的荟萃分析（PMID: 22560607）的基础之上；后者共纳入了64项随机对照研究（RCTs），比较了抗精神病药相比于安慰剂或不治疗针对病情稳定的精神分裂症谱系障碍患者的疗效。本项分析中，研究者从64项研究中筛选出满足以下条件者：使用PANSS或BPRS评估病情；基线及其他至少一个时间点报告了量表总分；使用末次观测值结转法（LOCF）。 研究者对量表总分进行了标准化，并将其作为本项分析的主要转归指标；此外，研究者还计算了量表总分变化的百分比，作为研究的次要转归。为比较活性治疗与安慰剂治疗在上述转归上的差异，研究使用混合模型进行了meta回归分析。具体统计学方法详见原文。 研究结果 本项分析共纳入了11项RCTs、2826名受试者（抗精神病药组1618人，安慰剂组1208人）。所有入组研究均采用平行组双盲设计，持续24-64周。 一年内，两组症状变化轨迹如下图： 图1 两组标准化总分随时间的变化；虚线：安慰剂；实线：抗精神病药（Takeuchi H, et al. 2017） 如图1，抗精神病药维持治疗组的症状几无显著变化，而换用安慰剂治疗的患者病情则呈现持续恶化的趋势，组别-时间交互作用具有统计学意义（F = 10.5, P＜0.0001）。 图2 两组标准化总分变化百分比随时间的变化；虚线：安慰剂；实线：抗精神病药（Takeuchi H, et al. 2017） 与之类似，如图2，安慰剂组自基线至52周时的症状恶化程度达49.2%，而抗精神病药维持治疗组仅为10.1%（F = 8.34, P＜0.0001）。 敏感性分析中，在排除了使用BPRS（n=2）、纳入长效针剂（n=3）、纳入第一代抗精神病药（n=2）、抗精神病药剂量较低（n=2）、安慰剂组受试者在随机化前使用长效针剂（n=3）、基线症状严重（n=3）的研究后，上述交互效应仍均具有统计学意义（所有P＜0.0001）。 讨论 本项meta分析发现，对于病情稳定的精神分裂症患者，相比于换用安慰剂，抗精神病药维持治疗可显著减少症状的恶化。 本项研究的结论与此前Leucht等的研究一致，但两项研究的重要区别在于，本项研究并未使用具体定义（如复发、恶化、缓解、应答等）对患者的转归进行了分类归纳，而是采用了两种当前精神分裂症临床研究最为常用的量表总分评估病情严重度。如此一来，研究者即可以将数据视为连续变量，并在meta回归分析中比较两组症状变化的轨迹。 此外，本项研究所纳入的RCTs均采用双盲设计，对照组为安慰剂治疗而非无治疗，进而降低了偏倚的可能。总而言之，本项研究进一步强调了使用症状严重度而非复发作为精神分裂症长期转归评价标准的重要性。 就临床意义而言，本项研究显示，至少针对慢性精神分裂症患者而言，抗精神病药维持治疗可带来显著收益，而停药必须即刻、密切、持续监测病情的变化。然而，鉴于本项研究的跨度仅为1年，且未讨论功能维度，针对精神分裂症的长期治疗而言，医生在制定临床决策时仍需结合患者个人的需求。 另外有研究提出，一些患者可能不需要持续抗精神病药治疗，即可实现病情的长期稳定；临床工作中，这些患者也并不十分少见。然而，究竟是哪些患者如此幸运，这些患者何时停药才算稳妥，目前仍悬而未决。 文献索引：Takeuchi H, Kantor N, Sanches M, et al. One-year symptom trajectories in patients with stable schizophrenia maintained on antipsychotics versus placebo: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2017 Sep;211(3):137-143. doi: 10.1192/bjp.bp.116.186007. Epub 2017 May 18.

耶鲁布朗强迫量表 指导语：1－5题是强迫思维，6－10题是强迫行为，请依照你主要的强迫症状作答，并在题目上圈选适当的数目。 1、您每天花多少时间在强迫思维上？每天强迫思维出现的频率有多高？ 0=完全无强迫思维 1=轻微（少于一小时），或偶尔有（一天不超过8次） 2=中度（一至三小时），或常常有（一天超过8次，但一天大部分时间没有强迫思维） 3=重度（多于三小时但不超过八小时），或频率非常高（一天超过8次，且一天大部分时间有强迫思维） 4=极重（多于八小时），或几乎无时无刻都有（次数多到无法计算，且一小时内很少没有多种强迫思维） 2、您的强迫思维对社交、学业成就或工作能力有多大妨碍？（假如目前没有工作，则强迫思维对每天日常活动的妨碍有多大？回答此题时，请想是否有任何事情因为强迫思维而不去做或较少做） 0=不受妨碍 1=轻微。稍微妨碍社交或工作活动，但整体表现并无大碍。 2=中度。确实妨碍社交或工作活动，但仍可应付。 3=重度。导致社交或工作表现的障碍。 4=极度。无能力应付社交或工作 3、您的强迫思维给您带来多大的苦恼或困扰？ 0=没有 1=轻微。不会太烦人。 2=中度。觉得很烦，但尚可应付。 3=重度。非常烦人。 4=极重。几乎一直持续且令人丧志地苦恼。 4、您有多少努力对抗强迫思维？你是否尝试转移注意力或不去想它呢？（重点不在于是否成功转移，而在于你有多努力对抗或尝试频率有多高） 0=一直不断地努力与之对抗（或症状很轻微，不需要积极地对抗） 1=大部分时间都试图与之对抗（超过一半的时间我都试图与之对抗） 2=用些许努力去对抗。 3=屈服于所有的强迫思维，未试图控制，但仍有些不甘心。 4=完全愿意屈服于强迫思维。 5、您控制强迫思维的能力有多少？您停止或转移强迫思维的效果如何？（不包括通过强迫行为来停止强迫思维） 0=完全控制。我可以完全控制。 1=大多能控制。只要花些力气与注意力，即能停止或转移强迫思维。 2=中等程度控制。“有时”能停止或转移强迫思维。 3=控制力弱。很少能成功地停止或消除强迫思维，只能转移。 4=无法控制。完全不能自主，连转移一下强迫思维的能力都没有。 6、您每天花多少时间在强迫行为上？每天做出强迫行为的频率有多高？ 0=完全无强迫行为（回答此项，则第7、8、9、10题也会选0） 1=轻微（少于一小时），或偶尔有（一天不超过8次） 2=中度（一至三小时），或常常有（一天超过8次，但一天大部分时间没有强迫行为）3=重度（多于三小时但不超过八小时），或频率非常高（一天超过8次，且一天大部分时[图片][图片][图片][图片]间有强迫行为） 4=极重（多于八小时），或几乎无时无刻都有（次数多到无法计算，且一小时内很少没有多种强迫思维） 7、您的强迫行为对社交、学业成就或工作能力有多大妨碍？（假如目前没有工作，则强迫行为对每天日常活动的妨碍有多大？） 0=不受妨碍 1=轻微。稍微妨碍社交或工作活动，但整体表现并无大碍。 2=中度。确实妨碍社交或工作活动，但仍可应付。 3=重度。导致社交或工作表现的障碍。 4=极度。无能力应付社交或工作 8、假如被制止从事强迫行为时，您有什么感觉？您会多焦虑？ 0=没有焦虑 1=轻微。假如强迫行为被阻止，只是稍微焦虑。 2=中度。假如强迫行为被阻止，会有中等程度的焦虑，但是仍可以应付。 3=严重。假如强迫行为被阻止，会明显且困扰地增加焦虑。 4=极度。假如有任何需要改变强迫行为的处置时，会导致极度地焦虑。 9、您有多努力去对抗强迫行为？或尝试停止强迫行为的频率？（仅评估你有多努力对抗强迫行为或尝试频率有多高，而不在于评估您停止强迫行为的效果有多好） 0=一直不断地努力与之对抗（或症状很轻微，不需要积极地对抗） 1=大部分时间都试图与之对抗（超过一半的时间我都试图与之对抗） 2=用些许努力去对抗。 3=屈服于所有的强迫行为，未试图控制，但仍有些不甘心。 4=完全愿意屈服于强迫行为。 10、您控制强迫行为的能力如何？您停止强迫（仪式）行为的效果如何？（假如你很少去对抗，那就回想那些少数对抗的情境，以便回答此题。） 0=完全控制。我可以完全控制。 1=大多能控制。只要花些力气与注意力，即能停止强迫行为。 2=中等程度控制。“有时”控制强迫行为，有些困难。 3=控制力弱。只能忍耐耽搁一下时间，但最终还是必须完成强迫行为。 4=完全无法控制。连耽搁一下的能力都没有。 轻度严重6－15分(单纯的强迫思维或强迫行为，仅需要6-9分)处于轻度严重的强迫症患者，其症状已经对患者的生活、学习或职业开始造成一定的影响，患者的症状会随着环境和情绪的变化不断的波动，如果不能尽早的解决，很容易会朝着严重的程度发展、泛化，此时是治疗效果最理想的时期，建议尽早治疗。 中度严重16－25分(单纯的强迫思维或强迫行为，仅需要10-14分)这属于中等的强迫症状，表示症状的频率或严重程度已经对生活、学习或职业造成明显的障碍，导致患者可能无法有效执行其原有的角色功能，甚至在没有出现有效的改善前，可能导致抑郁症状，甚至出现自杀念头，必须接受心理治疗或者药物治疗。 重度严重25分以上(单纯的强迫思维或强迫行为，仅需要15分以上)此时，患者的强迫症状已经非常严重，完全无法执行原有的角色功能，甚至连衣食住行等生活功能都无法进行。通常患者已经无法出门，将自己禁锢家中，无时无刻都有强迫思考，无时无刻都在执行强迫行为。重度严重的患者极易出现抑郁症状，通常需要强制治疗

抑郁症是最常见的精神障碍，是一类以情绪或者心境低落为主要表现的疾病总称，伴有不同程度的认知和行为改变，可伴有精神病性症状，如幻觉、妄想等。部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。抑郁障碍单次发作至少持续2周，常会反复发作，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性，可造成严重的社会功能损害。在整个临床相中，不应该出现符合躁狂、轻躁狂发作的临床表现，一旦出现，就应该诊断为双相情感障碍。值得注意的是，随访资料显示，相当一部分最初诊断为抑郁障碍的患者在日后随访中出现轻躁狂或躁狂发作，而修改诊断为双相情感障碍。对于这类抑郁发作，临床称为双相抑郁，多伴有一下特点：25岁前起病，不典型抑郁症状（进食、睡眠多，体重增加等），伴有精神病性症状，环形人格或经理旺盛型气质，双相障碍家族史阳性，以及抗抑郁药物治疗效果欠佳等。抑郁障碍所涵盖的范畴涉及较广，在不同的分类诊断体系中有所不同。国际疾病分类第10版（ICD-10）中抑郁障碍包括：抑郁发作、复发性抑郁症、持续性心境障碍、其他心境障碍、未特定的心境障碍。最新出版的美国精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）中抑郁障碍包括：破坏性心境失调障碍、抑郁症、持续性抑郁障碍、经前期烦躁障碍、物质/药物所致的抑郁障碍、由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍、其他特定的抑郁障碍等亚型。