内瘘是长期透析必要的永久性的血管通路,是血流量与良好的透析质量的保证。精心护理好动静脉内瘘,延长其使用寿命。精心的护理应从内瘘术前开始1.选择非惯用侧手臂备用作内瘘。2.保护该侧血管避免动、静脉穿刺。3.保护该侧手臂皮肤勿破损,并保持皮肤清洁,防止术后感染。4.术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助,消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。5.保护AV内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者,嘱其保护好造瘘侧手臂,切勿在该手臂进行静脉穿刺并告知医护人员,对有可能发展成需要透析治疗的病人,应 避 免 在 病 人非 惯 用 肢 体 的 进 行 静 脉穿刺和插 管,尤其是 锁 骨 下 插管,可 引起中心静脉狭窄,影 响 同 侧 建立血管通路。6.术前不宜使用抗凝剂,以防术中或术后出血。7.术前用 肥皂水彻 底清洁造瘘侧手臂,并剪短指甲。
1. 低血压的危害 体内主要变化 低血压病人由于血管内压力过低,导致血液循环缓慢,远端毛细血管缺血,以致影响组织细胞氧气和营养的供应,二氧化碳及代谢废物的排泄。由于血压下降影响了大脑和心脏的血液供应,因此使机体功能大大下降,工作和生活质量随之降低。主要危害·眩晕、乏力、易疲劳、工作能力下降·晕厥、跌倒、骨折等以外事帮及死亡增加·引发心情压抑、忧郁症等精神障碍·诱发短暂性脑缺血、脑梗塞、心肌缺血·听力损害、视力障碍·生活质量降低低血压的危害也不小从医学上看,血压高了和低了都不好。但是,人们往往对高血压的危害比较了解和重视,而对低血压的危害不够重视,往往认为血压高了不行,低一点没有关系,其实,低血压的危害也不小,尤其是老年人更应注意。例如,患低血压症的老年人,平常还没有什么感觉,一旦发生感染、高烧等情况时,因为血液供应跟不上,很容易出现头晕、心跳加快、精神萎靡等症状,甚至很快引起晕厥或休克而发生危险。另外,由于老年人随着年龄的增长,血管硬化的程度也逐年增加,若血压过低,全身的重要脏器如心、脑等很容易引起缺血,而诱发心绞痛、心肌梗死、脑血栓形成等危及生命的疾病。所以,老年人也要重视低血压。一、低血压的标准和类型不是说血压低一点,就是“低血压”。低血压是有标准的,医学上一般把血压低于90/60毫米汞柱称为低血压。但老年人血压在100/60毫米汞柱时就算偏低了。与老年人有关的低血压大致可以分为以下几种类型:1.原发性低血压。这种类型低血压的病因至今尚不十分清楚,发病率约占2.5%。这种人血压虽然一直比较低,但没有什么不适症状,一般在体格检查测量血压时才被发现,并找不到引起血压低的原因。这种低血压在女性或者体质比较差的人中多见,因此也叫做“体质性低血压”。有人认为,这种低血压可能与家族遗传有一定关系。 2.体位性低血压。这是指由平卧体位突然转变为直立体位或者长时间站立时血压下降、头晕眼花、甚至晕厥,一时性大小便失禁。这种类型低血压的原因也不完全清楚,可能与脑动脉硬化脑血流自动调节能力差或植物神经功能紊乱等因素有关。3.继发性低血压。这种类型低血压是某些急、慢性疾病引起的一个症状,所以临床上也叫做“症状性低血压”。显而易见,这类低血压的病因是明确的如慢性贫血、主动脉狭窄、心肌病、某些消耗性疾病如肿瘤、结核病等,以及长期卧床造成的营养不良等,都可以引起慢性低血压。有些老年人平时血压并不低,只是在急性大量出血严重感染,如中毒肺炎或急性心肌梗死、心力衰竭时,才引起血压突然下降,甚至休克,这就属于急性低血压、二、低血压的治疗应该针对不同类型低血压进行治疗。若是继发性低血压.就要积极治疗原发病,只有原发病治愈了,低血压才能得以纠正。对于患体位性低血压的老年人则在起居和日常生活中,处处都要小心谨慎,避免因血压突然下降而发生摔伤等意外。比如早晨起床时,由卧位变为坐位,由坐位变为站位时都要循序渐进,最好醒后稍躺一会儿,然后慢慢坐起并静坐片刻。最后再下床活动,动作一定要轻柔一些,特别是老年人夜间上厕所时更要慢一些,而且排尿时要用手扶着墙壁,防止突然发生低血压而跌倒。另外,老年人要避免长时间的站立。 还可以试用人参生脉饮,即人参、麦冬、五味子等中药,每次1支。早晚各1次,也有一定的效果。对于没有任何症状的低血压者,平时活动也要注意,并应加强营养和进行体育锻炼,以提高身体素质。关于低血压的药物治疗问题。对于慢性低血压者、多数学者不主张用升压药物。因为这只能起暂短作用,不能从根本上解决问题,而且副作用较大。长期低血压危害大收缩压低于90mmHg,舒张压低于60mmHg时称为低血压。据统计低血压的发病率为4%左右,老年人群中可高达10%。平时我们所讨论的低血压是指慢性低血压,其病因很多,也很复杂,而且许多原因还不清楚,根据其临床发病情况一般可分为:①体质性低血压:一般认为与遗传和体质瘦弱有关,多见于20~50岁的妇女和老年人,轻者可无任何症状,重者出现精神疲惫、头晕、头痛,甚至昏厥。②体位性低血压:患者从卧位到坐位或直立位时,或长时间站立血压突然下降而出现恶心、眼发黑、心悸、短暂意识丧失,与多种疾病有关,如多系统萎缩、糖尿病、甲状腺功能减退等,或见于久病卧床、体质虚弱的老年人。③进餐后低血压:主要见于老年人,由于年龄的增长,神经反射减弱,对血压内环境稳定的调节能力下降所致。④排尿性晕厥:主要见于男性,夜间小便时突然晕倒。⑤药物性低血压:服用降压药、利尿药、抗精神抑郁药等。 临床表现:病情轻者可没有任何症状,或轻微症状可有:头晕、头痛、食欲不振、疲劳、脸色苍白、记忆减退、消化不良、晕车船等,严重症状包括:直立性眩晕、四肢冷、心悸、憋气,甚至昏厥,需长期卧床。 长期低血压的危害:长期低血压可使机体功能大大下降,主要包括:视力、听力下降,记忆减退,诱发或加重老年性痴呆,头晕、昏厥、跌倒使骨折发生率大大增加。另外会导致乏力、精神疲惫、心情压抑、忧郁等情况经常发生。据国外专家研究低血压可能导致脑梗塞和心脏梗塞。直立性低血压病情严重者,每当变换体位时血压迅速下降,发生晕厥,导致被迫长期卧床不起,另外长期低血压也可诱发心肌缺血等。 如何防治:低血压患者如无任何症状无需药物治疗。但要调整生活方式:戒烟限酒,积极参加体育锻炼,改善体质,增加营养多饮水多喝汤,每日食盐和脂肪略多于常人。对体位性低血压可穿弹力袜,体位改变要慢,不要久站,洗澡水温不易过高、时间不易过长。高血压患者在早期服药注意随时量血压。有餐后低血压的老年人体育锻炼后不要马上进食,餐前不要服降压药。药物治疗:中药可用桂圆,重者伴有明显症状,必须给予积极治疗改善症状,提高生活质量,防止严重危害发生。近年来推出α受体激动剂如管通等,具有血管张力调节功能,可增加外周动、静脉阻力,防止下肢大量血液郁滞并能收缩动脉血管,达到提高血压,增加大脑、心脏等重要脏器的血液供应改善低血压的症状
一、饮食指导:1.摄入足量的蛋白质和热量,选用优质蛋白,如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等,少吃海鲜、动物内脏。2.限制钠盐的摄入:尿量正常时,不需要限制钠盐的摄入。尿量减少时,要限制钠盐的摄入,一般每日不超过5克。无尿的患者应控制在1—2克。3.限制钾的摄入:钾的摄入应根据病情(尿量、血清钾)而定,一般摄入量为2—2.5克,慎用含钾高的食物,如豆类,莲子,香蕉,橘子,西瓜,干果等。4.限制磷的摄入:应避免食用含磷高的食物,如蛋黄、内脏、干豆、奶酪、坚果类、海鲜等。5.控制液体摄入:每天总进液体量限制在1000毫升,每天体重增加应控制在1公斤以内。二、用药指导:1.遵医嘱按时服用降压药物,并在家时检测血压变化。2.贫血患者应注射促红素或铁剂(建议使用静脉铁剂),亦注意药物不良反应的观察,并检测血常规。3.遵医嘱按时规律透析,可以适当体育锻炼,按时服药,如有病情变化及时与医生联系。4.心理健康教育。5.亲属及医务人员要给与关心和支持,使病人树立信心,实现自我价值。6.帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必要性,按时规律透析,定期复查(至少每1-3月复查生化指标,至少每半年复查感染学指标)。
1.养成良好的个人卫生习惯,保持导管处敷料清洁干燥,避免导管皮肤出口和管口污染。2.透析间期妥善固定导管,防止导管脱离;活动和睡眠时避免压迫导管。穿脱衣服时要特别注意保护。3.导管口皮肤有瘙痒禁忌手抓
1、预防感染教会病人保护自身内瘘,保持穿刺部位的清洁,透析当日清洗内瘘侧手臂,穿刺前用快速手消液清洗穿刺周围皮肤,减少瘘管感染的机会,血液透析后穿刺部位的创可贴24h后去掉,避免当日接触水。穿刺点愈合后可洗澡和从事日常活动,注意防止感染。2、自我检测透析结束后,护士绑上弹性绷带,以内瘘不出血为宜,保证内瘘通畅,扪及内瘘搏动及震颤,自我感觉松紧舒适,每隔15--30分钟放松一下绷带,1--2小时后将绷带完全放松(时间长短因人而异)。病人自己每日检测2次或3次瘘管有无震颤或血管杂音,具体方法可以用手触摸有无震颤,也可以用耳朵听有无血管杂音,以免瘘管闭塞,发现问题立即来医院就诊。3、防止瘘管受压避免瘘侧肢体受压、提重物、戴手表,睡眠时不压向瘘侧肢体,禁止在瘘侧静脉注射、测血压、输液,防止发生静脉炎。内瘘仅限于透析用。不得用于取血或注射药物,且不能在内瘘侧肢体侧量血压。4、鼓励病人进行功能锻炼瘘侧肢体适当活动,但要注意防止外伤。经常活动未造瘘肢体,以促进血液循环。5、并发症的护理如有假性动脉瘤,应用弹力绷带加以保护,避免继续扩张或意外撞破。穿刺处发生血肿,可压迫止血或用冰袋冷敷,24小时后可热敷。内瘘处有硬结,可用喜辽妥涂擦按摩。
1.术后将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°,以利于静脉回流,减少手臂肿胀。2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况:观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况:手指有无麻木、发冷、疼痛。观察吻合处有无血肿、渗血:若发现渗血不止或手臂疼痛难忍,及时通知医生处理。观察内瘘血管是否通畅:触摸内瘘有无震颤、听血管杂音,如无震颤和血管杂音,查看是否局部敷料包扎过紧,以致吻合口及静脉受压,及时通知医生处理。3.更换敷料时严格执行无菌操作,包扎时敷料不宜过多、过紧,以能触摸到震颤为准。4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。5.及时做好患者的宣教工作:保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥,以防感染。防止造瘘侧手臂受压:衣袖要宽松,睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂,造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。6.教会患者自行判断内瘘是否通畅:每日触摸有无震颤3次以上。术后第二日可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动:①用手握拳或挤压橡皮球10秒 放 松,每 次 做10-15分钟,3-4次/日;②用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。尤其是天气较冷时,注意内瘘侧的手臂保暖。7.内瘘成熟时间至少需要1个月,最好在成形术后至少一个月后使用,期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。
血液透析是目前尿毒症患者最为常用的替代治疗措施,大多数患者每周接受3次,每次4小时的透析治疗。经过正规的透析治疗一段时间后,患者原有尿毒症症状逐渐减轻,生活质量逐渐改善。有些患者往往会提出一个问题,能否减少透析次数,改为每周2次,甚至更少,这样既可减轻医疗费用,又可减少每周3次赶赴医院透析给患者及家属带来的不便?要明确此答案,我们首先谈谈为何要将每周3次,每次透析4小时作为血液透析的常规方案。 众所周知,在正常生理情况下,肾脏每天24小时在工作,从不间断,除了排出尿液,更重要的是排出代谢废物、毒物,调节血浆渗透压、电解质及酸碱平衡,以维持机体的内环境稳定,使机体的各个脏器得以正常运行。但庆幸的是肾脏的功能可用血液透析间歇性替代,血液透析不仅清除体内潴留的水分及代谢产物,并通过透析液与血液间的渗透作用补充需要的物质,纠正电解质和酸碱平衡紊乱。每周仅用12余小时的血液透析来替代健康状态下每周168小时的肾脏的工作,效率之高,可想而知。血液透析后血BUN可降至稍高于正常的水平,随着透析间期的延长,血中毒素逐渐积聚,因此,血液透析疗法仅替代了正常肾脏的部分排泄功能,但并非一个完全性替代治疗。 研究表明,在每周透析3次情况下,单次治疗Kt/V在0.8以下时,患者并发症多且病死率明显升高;单次治疗Kt/V在1.2以下时,其比值每上升0.1,病人死亡率降低7%,而在1.2以上曲线则处于平坦状态,因此,每次Kt/V值为1.2,每周透析3次,患者的治疗才充分,长期存活率才可维持在较高水平。如果,将每周3次透析改为2次,每周的总Kt/V值将减少为常规的2/3,根本达不到充分治疗的目的,长期下去当然会影响患者的生活质量并进一步影响存活率。 那么,什么情况下可以每周透析2次呢?在大多数透析中心,每周2次透析方案只用于那些仍有较大的残存肾功能患者。所谓残余肾功能就是患者不但有一定的尿量,而且能排泄肌酐和尿毒氮。残余肾功能对毒素的清除具有明显的影响作用,例如,一男性患者每周血透3次,当残余肾功能为4.0ml/min,单次透析Kt/V为0.7时,总Kt/V值则达1.16。若每次透析Kt/V值为1.2,则总的Kt/V值为1.66,每周2次为3.32,每加上非透析日的排出即能与残存肾功能较少患者3次透析治疗效果相当。但长期透析患者很难长期保持残余肾功能,往往于开始时可每周透析2次,但是经过数周或数月的透析后,残余肾功能逐渐下降,每周2次的透析仅仅是一个短期的治疗方案,应及时改为每周3次透析。 为了提高慢性血液透析患者的生活质量,必须作到透析充分。如果慢性肾功能衰竭患者经过一段时间透析后,食欲良好,身心感到舒适,体力逐渐恢复,血压控制稳定,那正是血液透析充分性的体现,是临床血液透析治疗追求的效果。如果没有经济或其它客观的原因,维持目前每周3次的治疗是最佳的选择。
低血压的危害:①休克:除血压突然下降外,还有神志烦躁或迟钝,面色苍白或紫绀,四肢湿冷,脉快而微弱,尿量减少等。若不及时进行有效积极的低血压治疗,机体重要脏器如心、脑、肾等,会因严重供血不足引起缺血和缺氧,并迅速导致多脏器功能衰竭而危急生命。这是低血压最严重的危害,如果低血压患者发生了休克需要立即到医院进行紧急抢救治疗。②晕厥:又称昏厥,是突然一过性血压下降,导致大脑一时性广泛性供血不足所致。急性低血压多见。临床上表现为突然发生的、短暂的不省人事和昏倒,一般持续约2~3分钟左右,继之全部功能逐渐恢复正常。发生晕厥者,之前多有情绪紧张、创伤、疾病、手术、看见出血、所住环境通风不良、过度疲劳、长久站立等诱因。患者平常注意不要发生这些情况,对防止晕厥发作非常重要。研究表明,伴有低血压者,其心肌梗死复发的危险性比正常血压和高血压的病人要大。因脑血管意外而死亡者中,近40%是由低血压引起。血压低可使血流缓慢、血凝成分增多,常易合并脑及内脏器官血栓形成,已经成为无可争议的事实。因此,长期血压偏低者应积极寻找对策,以防患于未然。
单纯血浆置换在神内重症的临床应用 ——6次单纯血浆置换,使神内一重症Hellp综合征患者转危为安 近日,神内重症监护室一Hellp综合征患者,经过临床科室的精心治疗及血液净化科6次单纯血浆置换后。现病人病情明显好转。继续在神内接受下一步观察治疗。患者,郭ⅹⅹ,现年27岁,于7月28日以“急性双侧枕叶梗死,继发性癫痫”急收住神内重症。临床主管大夫讲:该病人在15h前在县医院已产一女婴,一般情况可。产后15h病人出现癫痫,视物不清,随即转入我院,烦躁、抽搐、黄疸、血小板严重减少、凝血功能差、纤维蛋白原减少。随即请多科会诊,考虑Hellp综合征。病情危急,溶血明显,我科王俊霞主任接到会诊通知,即刻到神内病房,仔细检查病人后,立即通知我科值班人员,以最快速度行单纯血浆置换。晚9pm,血浆置换开始,以后每日一次血浆置换,连做5天后,病人病情渐趋平稳,黄疸减轻,神志清晰,视力恢复,各项化验报告已接近正常。据王主任讲,先兆子痫患者出现溶血、血小板减少及肝酶升高称之为Hellp综合征,属血栓性微血管病,体内存在的大量VWF以及溶血、红细胞破坏造成的其他脏器的进一步损害,直接影响到患者的整体预后。血浆置换是分离血浆,从中清除致病因子的血液净化方式。可以迅速、直接清除致病物质,阻断疾病链,从而提供治疗时间窗,达到治疗疾病的目的。近年来应用广泛,包括风湿免疫性疾病、部分皮肤病、神经系统疾病、肝病等,取得了良好疗效,无疑为疾病的诊治提供了新的治疗方向及模式。 血液净化科:吕程 陈勇霞