西安市精神卫生中心临床心理科科普号

患者经过住院急性期治疗后，需要注意以下几点：1，一定按时按量服药，切不可自行减药甚至停药；2，要定期来医院复诊，以便医生了解患者用药后的情况，包括药物所引起的一些不良反应。同时定期复诊也有助于提高患者治疗的依从性，减少复发率；3，尽量避免使用烟、酒、茶等对精神活动有影响的物质；4，加强社会功能的训练，重视家庭支持系统的作用；5，如果出现失眠及情绪波动等情况及早就诊。

1.诊断问题 儿童期诊断双相障碍目前仍存有较大争议，一是典型的双相症状（如明确的起病和缓解期）在儿童中并不多见；二是往往将长期的易激惹和/或严重的心境失调患儿诊断为双相障碍；再者，即使在诊断为双相障碍的患儿中，仍有相当高比例的这类患者事实上同时也符合注意缺陷多动障碍（ADHD）和对立违拗障碍（ODD）的相关诊断标准。另外，在年幼的儿童中，往往存在认知发育不成熟、心境表达能力的困难、以及行为表现的起伏不定等，因此要理解儿童的这些症状有时是非常困难的，特别是躁狂的夸大与亢奋鉴别。 2.精神检查 病史的询问与精神检查应该包括：仔细了解目前与过去的症状表现、病程演变，以及功能状态；需要分别与患儿、家长/照料者交谈，以及共同交谈、澄清双方间不一致的信息；另外学校老师处的情况了解也是重要的。根据DSM-IV诊断标准，一旦患儿存在较基线功能水平有明显变化的轻躁狂、激越和夸大症状，则可以考虑诊断双相障碍。但如果患儿存在长期的易激惹、活动过多，以及严重的心境失调，则建议记录每日心境的变化予以前瞻性随访，即在明确诊断双相障碍之前需要明确症状起伏变化的具体时间。已有长期随访研究证据显示，部分ADHD患儿最终会达到双相障碍的诊断标准，因此，即使目前为ADHD、缺乏躁狂症状的证据，但仍需考虑共病的治疗。 3.鉴别诊断 持续的易激惹、活动过多和心境失调在ADHD患儿中并不少见，因此双相障碍的诊断必须注意排除ADHD；另外，需要考虑与之鉴别的障碍包括：Asperger综合征、原发性物质滥用，以及边缘性人格特质/障碍。表1，2，3. 简列了这些疾病的特点，以利于与双相障碍的鉴别。表1 双相障碍与ADHD的鉴别诊断双相障碍ADHD起病年龄12岁前少见4岁前少见发作形式发作性持续性家族史有心境障碍有破坏性障碍临床特征：夸大存在吹牛/说大话，但不是夸大睡眠睡眠需要减少原发性失眠性欲增强不恰当对刺激的反应无特殊积极回应对心境稳定剂疗效有效不一定或无效表2 双相障碍与原发性物质滥用（PSA）的鉴别双相障碍PSA物质可卡因或其他多种物质频度偶尔使用长期使用使用的原因因为心境问题因为焦虑或破坏性行为问题轻/躁狂存在缺乏家族史双相或心境障碍外在的或有焦虑障碍表 3 双相障碍与人格障碍(BPD)的鉴别双相障碍BPD起病年龄可能在学龄期起病学龄期后心境失调双极波动主要为抑郁谱系症状符合MDD标准是常不符合亢奋阶段有原因的功能损害持续性的功能损害家族史有双相障碍分离和虐待 4.治疗考虑 1）锂盐：尽管锂盐在儿童/青少年双相障碍中已经使用多年，但近年来的1项RCT研究并未证实其疗效优于安慰剂。或许该研究样本中纳入过多的严重心境失调的患儿，或者是锂盐只是对成人典型的双相障碍有效。另外，需要注意的是，年幼儿童较年长儿童对锂盐的副反应更多见，尤其是过量中毒的风险不可低估。一般而言，在儿童/青少年患者中，血锂浓度需低于1 mmol/L，若高于该水平则不良反应发生率会明显增加，依从性会降低。 2）丙戊酸盐和其他抗癫痫药：至少在2项RCTs与安慰剂对照研究中发现，丙戊酸盐单药治疗对急性躁狂是有效的，而奥卡西平与妥泰无效。不过，在青少年女性中使用丙戊酸盐需特别注意男性化和多囊卵巢综合症的发生。有关卡马西平和拉莫三嗪在儿童/青少年双相障碍的疗效至今尚无对照研究证实。 3）非典型抗精神病药：利培酮、喹硫平、阿立哌唑和齐拉西酮已在≥10岁的儿童双相障碍急性躁狂发作中使用，并证实是有效的，不过，剂量越高，副反应越多。一般而言，非典型抗精神病药的有效率与安慰剂比较要高出20%~40%，NNT为3~5。单用喹硫平或与丙戊酸盐合用治疗儿童期急性躁狂较单用丙戊酸盐更有效；奥氮平治疗青少年双相障碍的有效率与其他非典型抗精神病药疗效相似。需要注意的是，尽管阿立哌唑和齐拉西酮增加体重不明显，但其他非典型抗精神病药所致体重增加副反应仍是儿童双相障碍治疗中需要关注的一个重要问题。 4）抗抑郁药：在儿童双相障碍治疗中尚无对照研究评估抗抑郁药的疗效和安全性。有关抗抑郁药治疗青少年抑郁症仍存有较大争议，因为部分meta-分析结果提示抗抑郁药会增加自杀企图的风险，同时并未显著减轻患者的抑郁症状。鉴于目前仍缺乏有效证据，因此，在儿童/青少年双相障碍患者中需慎用抗抑郁药，如果使用，必须与心境稳定剂合用。

①急性期精神分裂症患者，以抗精神病药物为主；②恢复期患者除药物治疗外，应该给以支持性心理治疗，安排好患者的社会心理环境；③缓解期应继续服用维持剂量的抗精神病药物，注意心理治疗和环境安排，以预防疾病的复发或恶化。有残留症状不完全缓解的患者，应注意调节药物，以消除残留症状；④慢性精神分裂症患者，在服用药物的同时，要采取各种社会心理措施，以改善患者的社会功能缺陷，提高患者的认知功能，提高患者的生活质量及社会适应能力，这是预防或减少精神衰退的重要环节。

精神分裂症(分裂症)本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：(1)反复出现的言语性幻听；(2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；(4)被动、被控制，或被洞悉体验；(5)原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；(7)情感倒错，或明显的情感淡漠；(8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；(9)明显的意志减退或缺乏。【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。(2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。偏执型分裂症符合分裂症诊断标准，以妄想为主，常伴有幻觉，以听幻觉较多见。青春型（瓦解型）分裂症符合分裂症诊断标准，常在青年期起病，以思维、情感、行为障碍或紊乱为主。例如明显的思维松弛、思维破裂、情感倒错、行为怪异。紧张型分裂症符合分裂症诊断标准，以紧张综合征为主，其中以紧张性木僵较常见。单纯型分裂症【诊断标准】(1)以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性症状；(2)社会功能严重受损，趋向精神衰退；(3)起病隐袭，缓慢发展，病程至少2年，常在青少年期起病。未定型分裂症【诊断标准】(1)符合分裂症诊断标准，有明显阳性症状；(2)不符合上述亚型的诊断标准，或为偏执型、青春型，或紧张型的混合形式。【说明】本型又名混合型或未分型。其他型或待分类的分裂症符合分裂症诊断标准，不符合上述各型的诊断标准，如20.91儿童分裂症、20.92晚发性分裂症等。分裂症的第4位编码表示：分裂症后抑郁【诊断标准】(1)最近1年内确诊为分裂症，分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状；(2)此时以持续至少2周的抑郁为主要症状，虽然遗有精神病性症状，但已非主要临床相；(3)排除抑郁症、分裂情感性精神病。分裂症缓解期［分裂症缓解型］曾确诊为分裂症，现临床症状消失，自知力和社会功能恢复至少已2个月。分裂症残留期［分裂症残留型］【诊断标准】(1)过去符合分裂症诊断标准，且至少2年一直未完全缓解；(2)病情好转，但至少残留下列1项：①个别阳性症状；②个别阴性症状，如思维贫乏、情感淡漠、意志减退，或社会性退缩；③人格改变；(3)社会功能和自知力缺陷不严重；(4)最近1年症状相对稳定，无明显好转或恶化。慢性［其他病程类型］【诊断标准】(1)符合分裂症诊断标准；(2)病程至少持续2年。分裂症衰退期［其他病程类型］【诊断标准】(1)符合分裂症诊断标准；(2)最近1年以精神衰退为主，社会功能严重受损，成为精神残疾。偏执性精神障碍［妄想型精神障碍］偏执性精神障碍指一组以系统妄想为主要症状，而病因未明的精神障碍，若有幻觉则历时短暂且不突出。在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面异常。30岁以后起病者较多。【症状标准】以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。【严重标准】社会功能严重受损和自知力障碍。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。急性短暂性精神病［急性短暂精神病性障碍］急性短暂性精神病指一组起病急骤，以精神病性症状为主的短暂精神障碍，多数病人能缓解或基本缓解。【症状标准】精神病性症状，至少需符合下列1项：(1)片断妄想，或多种妄想；(2)片断幻觉，或多种幻觉；(3)言语紊乱；(4)行为紊乱或紧张症。【严重标准】日常生活、社会功能严重受损或给别人造成危险或不良后果。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已数小时到1个月，或另有规定。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。分裂样精神病符合分裂症的各项诊断标准，但符合症状标准的持续时间不到1个月。旅途性精神病［待分类的急性短暂精神病性障碍］指一种病前存在明显的综合性应激因素（如精神刺激、过度疲劳、过分拥挤、慢性缺氧、睡眠缺乏、营养水分缺乏等），在旅行途中（铁路、公路、水路，或空中旅行等），急性起病的精神障碍，主要表现为意识障碍，片断的妄想、幻觉，或行为紊乱。病程短暂，停止旅行与充分休息后，数小时至1周内可自行缓解。诊断应排除癔症和旅途中发生的其他精神障碍，如分裂症、情感性精神障碍等。【症状标准】在旅行途中（铁路、公路、水路，或空中旅行等），急性起病。病前有明显精神应激、过度疲劳、过分拥挤、慢性缺氧、睡眠缺乏、营养水分缺乏等综合因素作用。常可出现意识障碍，片断的妄想、幻觉，或行为紊乱。【严重标准】社会功能严重受损，或给别人造成危险或不良后果。【病程标准】病程短暂，停止旅行与充分休息后，数小时至1周内自行缓解。【排除标准】排除癔症和旅途中发生的其他精神障碍，如分裂症、情感性精神障碍等。妄想阵发（急性妄想发作）一般无明显发病诱因，常突然急性起病，多在1周内症状达到高峰，以短暂妄想为主，可有情感和行为障碍。多见于青壮年，不发生于儿童，50岁以后罕见。【诊断标准】(1)符合急性短暂性精神病的症状标准。以突然产生多种结构松散，变换不定的妄想为主，如被害、夸大、嫉妒，或宗教妄想。可伴有恍惚、错觉、短暂幻觉、人格解体，或运动增多或减少；(2)病程短暂，但部分病例病程可长达3个月；(3)排除反应性精神病、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍，或有持续性幻觉与特征性思维障碍的分裂样精神病。感应性精神病［感应性妄想障碍］以系统妄想为突出症状的精神障碍，往往发生于同一环境或家庭中两个关系极为密切的亲属或挚友中（如母女、姐妹、夫妻、师生等），其妄想内容相似。【症状标准】(1)起病前已有一位长期相处、关系密切的亲人患有妄想症状的精神病，继而病人出现精神病，且妄想内容相似；(2)病人生活在相对封闭的家庭中，外界交往少。被感应病人与原发病人有思想情感上的共鸣，感应者处权威地位，被感应者具有驯服、依赖等人格特点；(3)以妄想为主要临床相。【严重标准】社会功能严重受损。【病程标准】病程有迁延趋势，但被感应者与原发病者隔离后，被感应者可缓解。【排除标准】排除偶然同时或先后发病，但彼此没有明显影响的病例。【说明】偶尔一位存在妄想症状的精神病人，可导致多个与之长期相处、关系密切的亲人发生类似病症。分裂情感性精神病［分裂情感性精神障碍］指一组分裂症状和情感症状同时存在又同样突出，常有反复发作的精神病。分裂症状为妄想、幻觉，及思维障碍等阳性精神病性症状，情感性症状为躁狂发作或抑郁发作症状。【症状标准】同时符合分裂症和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的症状标准。【严重标准】社会功能严重受损和自知力不全或缺乏。【病程标准】符合症状标准的分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至少2周以上，并且出现与消失的时间较接近。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。【说明】 如在不同发作中分别表现以分裂性症状或情感性症状为主要临床相，仍按每次发作的主要临床相作出各自的诊断。分裂情感性精神病分型：分裂情感性精神病，躁狂型分裂情感性精神病，抑郁型分裂情感性精神病，混合型其他或待分类的精神病性障碍周期性精神病［其他非器质性精神病性障碍］这是一组急性起病，反复发作，症状相仿，以内分泌失调与自主神经症状，以及思维、情感、行为紊乱为主的精神障碍，病程短暂，抗精神病药物疗效不显著，多见于青少年女性。如果常与月经周期相联系，则称月经周期性精神病。【症状标准】(1)内分泌失调与自主神经症状，并至少有下列1项：①非协调性精神运动性兴奋，少数为运动抑制；②伴有轻度意识障碍的行为紊乱；③片断的幻觉、妄想与言语紊乱；④明显的情感高涨或低落；(2)每次发作的症状几乎相同。【严重标准】发作期社会功能严重受损，间歇期完全缓解，恢复病前状态。【病程标准】急性起病，每次发作不超过2周；在6个月内至少发作3次。【排除标准】排除快速循环型情感性精神障碍、癔症性精神病和分裂样精神病。

郭晓娟 西安市精神卫生中心 郭丽阳 西安交通大学医学院第一附属医院精神科摘要目的：探讨以躯体主诉门诊抑郁症患者的临床特点、治疗及误诊情况。方法：将在各科以躯体不适就诊经多方治疗无效而转诊于我院精神心理门诊，且汉密顿抑郁量表 HAMD≥18分，抑郁自评量表SDS 评分≥60 分(标准分) 符合CCMD-3抑郁症诊断标准(中国精神障碍分类与诊断标准第4版) 的患者132例进行临床、量表及疗效分析。结果 132例以躯体不适、睡眠障碍为主诉的抑郁症患者经帕罗西汀治疗6周后 HAMD、SDS、HAMA 评分较治疗前明显下降（P<0.01）。 结论：对以躯体主诉就诊的门诊抑郁症患者的识别、诊断、适当的抗抑郁治疗可有效地缓解抑郁症状和躯体不适，减少不必要的检查和治疗，有利于患者的早日康复和提高生活质量。关键词 抑郁症躯体主诉抑郁症因其较高的患病率及自杀危险性，日益受到人们的关注。然而由于抑郁症的躯体化，使半数以上的患者并不诉说心理症状，而是以各种躯体不适为主诉求诊于综合医院各相关专科，从而得不到正确的诊断及处理[1]。这些患者往往被误诊，继而接受不必要的医学检查、治疗。因此及早识别抑郁症的躯体化对早期诊断和治疗具有重要意义。本文对132例躯体主诉的抑郁症的临床特征进行分析。1. 对象和方法1.1对象 病例来源2007年6月至2010年9月在非精神科以躯体不适就诊，但经多方检查，治疗效果不佳而来我院精神心理科的抑郁症患者132例。纳入标准：1）符合CCMD-3抑郁症诊断标准。2）汉密顿抑郁量表 HAMD≥18分，抑郁自评量表SDS 评分≥60分(标准分) 。3）排除器质性疾病造成的抑郁障碍。4）既往未经过系统的抗抑郁治疗。1.2 方法 每日晨服帕罗西汀20mg，治疗6周。于治疗前后各进行1次HAMD、SDS、HAMA 评分，睡眠欠佳者临睡前加服小剂量苯二氮卓类药物。疗效评定标准：根据HAMD减分率判断疗效。减分率≥75%为痊愈，≥50%为显著进步，≥25%为进步，＜25%为无效，以痊愈和显著进步计算显效率。1.3.统计学处理所有资料用SPSS13.0软件进行处理，P＜0.05为差异有显著性。2结果2.1 一般情况 132例中男54例，女78例。年龄15-71岁，平均（43+5）岁。文化程度：小学18例，初、高中56例，大专以上58例。职业：工人34例，农民30例，干部42例，其他28例。起病形式多为慢性病程10月-15年，平均4.3±3.4年，其中2年以上者57例，就诊次数5-16次，平均12.3±2.8次。2.2本组抑郁症患者的就诊的第一主诉分布，见表-12.3抑郁表现进一步完善检查发现如下抑郁表现，见表-2表现以兴趣减退和情绪低落比率最高。无兴趣减退的4例均有情绪低落，而无情绪低落的7例均有兴趣减退，即所有患者均存在情绪低落或兴趣减退。有轻生念头者46例，但均无自杀行为。病前有不良心理因素者82例。2.4 确诊前就诊情况 就诊科室：内科106例，外科23例，中医科52例，五官科22例，妇科22例，其中有57例患者就诊于两个以上的科室。确诊前所做的辅助检查有X线，B超，CT，MRI，心电图，经颅多普勒，脑电图，内窥镜等及各种化验检查。2.5 确诊前误诊的疾病误诊为消化系统疾病35例，循环系统疾病 23例，神经系统疾病36例，泌尿系统疾病5例，耳鼻喉疾病3例，关节炎10例，未确定20例。2.6 帕罗西汀治疗对以躯体症状为主要表现的抑郁患者效果显著，治疗前后HAMA、HAMD、SDS评分比较见表-3临床疗效 本组治疗后痊愈56例，显著进步55例，进步19例，无效2例，伴随心理症状的改善，大部分患者的躯体症状也随之消失或明显减轻。讨论本研究结果显示132例患者中，躯体化症状可出现在各年龄段，35岁以上更常见，且女性多于男性，男女比例约为1:1.44，在年龄构成比看，尤其是35岁以上的女性明显患病多于男性。所有病例都是以突出的躯体症状首诊于非心理和精神疾病专科。其中，以内科最多，占80.3%，其次为中医科、耳鼻喉科、外科及妇科等。就诊于两个以上科室的患者占43.2%。其起病形式多呈慢性，病程迁延、冗长，平均4.3年。其中，2年以上者占43.2%。躯体化症状可以出现在任何一个社会阶层，从本组资料来看，学历及社会阶层较高、经济条件较好、处于激烈竟争状态的人群所占的比例相对较高。可见，抑郁症的发生与社会发展的水平有密切关系。患者的第一主诉症状涉及神经、循环、呼吸、消化、泌尿、生殖、五官等多系统、多部位。最常见的症状为睡眠障碍，头昏，胸闷，心慌，慢性疼痛，咽喉梗阻感，厌食，腹胀尿频等。患者就诊时往往以多变的躯体症状为主诉，又因疗效不好而反复更换医院科室和医务人员。其躯体症状与相应的体格检查及辅助检查不符，对症治疗效果不佳。患者颇感痛苦。虽然这些患者不以抑郁症的典型症状为主诉就诊，但经过仔细观察和查询，发现本组病例均存在情绪低落或兴趣减退，这些症状与抑郁症关系最为密切，对于抑郁症的诊断具有关键性的意义。因此，临床工作中如注意对抑郁症常见症状的检查。不为第一主诉所局限，可大大地降低漏诊、误诊的发生。对132例患者给予SSRI类抗抑郁药物帕罗西汀进行6周系统的抗抑郁治疗前后 HAMD、HAMA、SDS评分有明显差异（P＜0.01），即伴随心理症状的改善，大部分患者的躯体症状也随之消失或明显减轻。总显效率为84.1% 。从抗抑郁剂的疗效来看，进一步说明躯体不适是抑郁症的躯体症状表现。抑郁是以情绪低落、思维迟缓、意志活动减退为特征的一种常见的情感障碍性精神疾病。 严重影响患者的生活和工作质量，其发病率高且易复发。抑郁症的躯体化是以躯体症状来表达精神不适的一种现象，是患者对所遭遇的心理、社会各方面困难处境的应对方式。通常躯体化症状的表现是复杂且多部位的，可涉及任何器官，躯体不适的症状具有多变性[2]，主诉繁多，无系统性，因而给临床各科医生对抑郁症的识别、诊断带来了很大的困难。大多数患者主述为躯体不适，长期在非精神心理科就诊，以致误诊为一般性神经官能症甚或消化、心血管、呼吸等躯体疾患，经受多种特殊检查，延误了适当的诊断和治疗，过多的检查又加强了病人的疑病倾向，加重了抑郁情绪。据WHO对14个国家进行的抽样调查发现，综合性医院患者中各种类型的心理障碍高达25%-35 %，其中以抑郁为主要表现者占第一位[3,4] 。近几年来国内外有许多学者提出中国抑郁症诊断率较国外低的原因之一是中国抑郁症病人的躯体化不适主诉多于情感表达以及临床医师对抑郁症识别能力较低有关[5,6] 。研究发现，中国内科医师对抑郁症的识别率仅为21%，明显低于其他国家的平均诊断水平（55.6%）[7]。究其原因，一方面，由于躯体化症状的复杂性及多变性，突出的躯体症状往往掩盖了抑郁症状，加之，患者及其家属对精神疾病知识的缺乏和偏见，就诊时只注重躯体症状而忽视心理问题；另一方面，非精神心理科医生主观上对抑郁症尚不够重视，客观上相对缺乏抑郁症的有关知识。因此，对抑郁症躯体化问题的关注和研究十分必要。我们临床医生对以躯体症状为主诉，反复多次就诊但无相应的体征和辅助检查结果支持，按其他疾病治疗无效者，应仔细检查情感的体验和变化，探索是否为抑郁症，以便及时给以相应的心理治疗和药物治疗，解除患者的痛苦，减少其不必要的经济及心理负担，提高生活质量。1. 徐俊冕，焦虑和抑郁躯体化[J]．上海精神医学，1991，新（3）：62. Lipowski ZJ.Somatizqtion, The concept and its clinical application. Am J Psychiatry 1998; 145:1358-683. World health oragization: collaborative study on psychological problems in general care, 1993.4. Sartorius N.Ustun TB, Costa E, et al, An international study of psychological problems in primary care. Arch Gen Psychiatry, 1993; 50:819-824.5. 姚道元，龚震命，综合性医院中抑郁症状及其躯体化的研究[J]. 四川精神卫生，1998, 11:85-86.6. 季建林，赵梅，王崇顺，抑郁症门诊患者躯体症状主诉及治疗比较[J]. 中国行为医学科学，2005, 14(10):892-896.7 曹红，雷征霞，洪晓军，精神科门诊抑郁伴躯体症状分析[J]. 中国神经精神病杂志，2001,27(3):214.

神经症：共同点：1.常有心理因素，2. 人格因素，个性基础，3. 是一组机能性障碍，脑功能失调症状，情绪症状、强迫症状、疑病、躯体不适感、常混合存在。4，没有器质性疾病，5.无精神病症状，6有自知力，求治，7，社会功能相对良好，8，多迁延 。恐惧症（恐怖症）是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。 预期焦虑。 1符合神经症的诊断标准； 2 以恐惧为主，需符合以下4项： ① 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧和程度与实际危险不相称； ② 发作时有焦虑和自主神经症状； ③ 有反复或持续的回避行为 ④ 知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制 3 对恐惧情景和事物的回避必需是或曾经是突出症状 4 排除焦虑症、分裂症、疑病症广场恐惧症 1 符合恐惧症的诊断标准； 2 害怕对象主要特定环境（如高出，广场，密闭，拥挤场合，严重焦虑，感到无法逃避，回避，不敢出门，对功能影响最大。 社交恐惧症 1 符合恐惧症的诊断标准； 2 害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等） 3 常伴有自我评价低和害怕批评 4 排除其他恐惧障碍。 可以是孤立的也可以是泛化，焦虑，回避，可发展到惊恐发作，极端完全社会隔离。 特定的恐惧症 （单一恐怖症）对某一具体的物件不合理的恐惧，多限于特殊对象，不改变，不泛化。 1 符合恐惧症的诊断标准； 2 害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；如刀；匕首；玻璃碎片等。强迫症强迫观念（怀疑、穷思竭虑、联想、回忆、表象），强迫行为（检查、洗涤、询问、仪式动作），强迫意向（感到一种冲动要去做违背自己意愿的事），其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。患者明知无意义，不合理，想摆脱，却无能为力，因而焦虑和痛苦。3个月在神经症中疗效较差，迁延，对社会功能影响也较大。心理，药物，抗抑郁药，量大。惊恐障碍是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。发作呈自限性。5—20分钟，一般很少超过一小时。发作时意识清晰后预期性焦虑，担心下次发作。【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)惊恐发作需符合以下4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。【严重标准】病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准】在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。【排除标准】(1)排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；(2)排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。广泛性焦虑指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；②伴自主神经症状或运动性不安。（如口干，出汗，心悸，尿频，尿急）【严重标准】社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准】符合症状标准至少已6个月。【排除标准】(1)排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；(2)排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。躯体形式障碍是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观念。3个月以各种躯体症状作为主要临床表现，不能证实有器质损害，与心理。应激有关，但往往患者不认为如此。伴有焦虑和抑郁。各系统，躯体化障碍 Briquet综合征。以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适，异常的皮肤感觉，性及月经方面的主诉也很常见常伴有明显的焦虑、抑郁情绪。体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释；对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑；如存在自主神经活动亢进的症状，但不占主导地位。多在30岁以前起病，女性多见，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。病程至少2年以上。未分化躯体形式障碍； 不如躯体化广泛不那么丰富，不一定达2年。疑病症；担心自己患严重疾病，检查阴性不能打消疑虑，先占观念，不是妄想，不荒谬。 身体变形障碍； 认为自己身体变形或难看，与文化背景有关，不荒谬。躯体形式的疼痛障碍。多处，查无实据，心理因素加重。疑病症［疑病障碍］是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使病人有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或病人的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑或优势观念也属本症。本障碍男女均有，无明显家庭特点（与躯体化障碍不同），常为慢性波动性病程。【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)以疑病症状为主，至少有下列1项：①对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称；②对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想；③牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想；(3)反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。【严重标准】社会功能受损。【病程标准】符合症状标准至少已3个月。【排除标准】排除躯体化障碍、其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。神经衰弱指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。多缓慢起病，就诊时往往已有数月的病程，并可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素。病程持续或时轻时重。【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳（如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不持久，记忆差，思考效率下降）和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列2项：①情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹等，常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位；②兴奋症状，如感到精神易兴奋（如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感到费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦和不快），但无言语运动增多。有时对声光很敏感；③肌肉紧张性疼痛（如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛）或头晕；④睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱；⑤其他心理生理障碍，如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄，或月经紊乱等。【严重标准】病人因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求治。【病程标准】符合症状标准至少已3个月。

抑郁发作2周以心境低落为主，并至少有下列4项：(1)兴趣丧失、无愉快感； (2)精力减退或疲乏感； (3)精神运动性迟滞或激越； (4)自我评价过低、自责，或有内疚感； (5)联想困难或自觉思考能力下降； (6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； (7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； (8)食欲降低或体重明显减轻； (9)性欲减退。 (1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。 (2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。 躁狂发作 以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列 3项（若仅为易激惹，至少需4项）：1.注意力不集中或随境转移；2.语量增多；3.思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；4.自我评价过高或夸大；5.精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；6.鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；7.睡眠需要减少；8.性欲亢进。一周混合发作 既有抑郁又有躁狂，通常在快速转向是发生，如躁狂突转抑郁，几小时后再转躁狂，混合的感觉，躁狂和抑郁均不典型。2周环性心境障碍是指情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，且均不符合狂躁或抑郁发作时的诊断标准。轻度躁狂发作时表现为十分愉悦、活跃和积极，且在社会生活中会作一些承诺；但转变为抑郁时，不再乐观自信，而成为痛苦的“失败者”。随后可能回到情绪相对正常的时期，或者又转变为轻度的情绪高涨。一般心境相对至少正常的间歇期可达数月，已2年，其主要特征是持续性心境不稳定，这种心境的波动于生活应激无明显关系，于患者的人格特征有密切关系，过去有人称为“环性人格”。恶劣心境是以持久的心境低落为主的轻抑郁，而从不出现躁狂。常伴有焦虑或躯体不适和睡眠障碍，有求治要求，无明显的精神运动性抑制或精神病症状。社会功能损害轻。2年以上，无长时间完全缓解，有缓解，不超过2个月。与生活事件和性格有关。双相情感障碍特点是病人出现两次或多次的情感和活动水平明显紊乱的发作。其中至少有1次表现为心境高涨、精力和活动增加，另1次表现为情感低落、精力减低和活动减少双相1型：DSM-1V,既有躁狂又有抑郁，11.有轻躁狂，无躁狂发作快速循环1.双相障碍，2.12个月内最少发作4次多见于11型，女多，与环境和药物治疗关系密切，丙戊酸效果好。双重抑郁是指在心境恶劣障碍基础上出现重症抑郁发作多次 叠加，多次重抑郁发作得不到完全缓解。效果差。季节性情感障碍主要是秋冬季节，抑郁，3年或更长时间发生3次或更多心境障碍，每年在相同的90天内，缓解也在特定的90天内，季节性发作次数明显多于非季节性，北欧多。

强迫障碍也叫强迫症，是以强迫行为、强迫思维，或强迫意向为主的一种精神疾病。病人明明知道这些强迫行为或思维没有必要，但是又无法控制，为此焦虑、痛苦不堪，甚至出现抑郁情绪，多数病人会主动求治。强迫障碍会严重影响患者的生活质量，给家庭和社会造成比较重的经济负担。 对于较轻的强迫症状，且对生活无明显影响者可单一使用心理治疗。只是到医院就诊的患者多数已经严重影响到社会功能，或出现明显的焦虑抑郁情绪，这就需要药物、心理及物理治疗来联合治疗。 在此需要强调一下药物治疗的必要性。药物治疗不但能减轻强迫症状，更主要的是能缓解其继发的焦虑抑郁情绪，增加患者疾病治疗的信心，为后续的心理治疗奠定良好的基础！

临床工作中，对于抑郁症的评估你有哪些心得？是否掉到过坑里？今天笔者就自己遇到的几种情况和大家一起探讨下这个问题，欢迎大家分享更多自己的临床体会。错误一：患者的心境仅有抑郁其实，对于抑郁症患者，他们的心境除了典型的抑郁之外，还有易激惹，尤其是儿童和青少年这类特殊人群。当患者的心境是易激惹时，下面的两个问题，有助于我们去筛查易激惹的症状。1. 在过去几周里面，你是否一直向他人发脾气？2. 你是否经常会和其他人进行争辩或者勃然大怒？此外，易激惹也有可能是躁狂发作的症状，下面的表格有利于我们去鉴别两者之间易激惹的差别：特征抑郁症躁狂症易激惹的指向性多指向所爱的人和亲近的人多无指向性，身边的人都可能受到影响，但家庭似乎更多受影响。诱因存在激惹爆发的一个扳机效应无特别的刺激源懊悔吗？懊悔发作期间不会感到懊悔，但发作后会感到懊悔相关的行为易激惹与痛苦、负性情绪相关易激惹常伴有愤怒和攻击性行为，可能是言语上的，也有可能是躯体上的错误二：食欲、体重增多，睡眠过多不是抑郁症表现虽然抑郁症的典型症状是食欲、体重以及睡眠减少，但对于一些的患者而言，他们可以存在显著的体重、食欲增加，或睡眠过多。错误三：忽视了食欲、体重、睡眠之间的关系我们在现病史、精神检查以及病程中，经常会提及到患者的食欲、体重、睡眠的变化，除了监测药物的不良反应、发现复燃的苗头之外，三者还有哪些用途呢？抑郁症患者在食欲和体重上的特点：抑郁症发作期间是保持一致的（在同一患者的身上，从一次发作到另外一次发作，体重和食欲的改变都是朝着同一个方向）。若患者一直体胖，突然之间体重下降了，那么需要考虑合并其他因素，如躯体疾病。对于患者的食欲，询问一般不是直接询问患者的食欲如何，应该包括：食欲、有关食物的选择以及摄入量。此外，还有 5% 以上的抑郁症患者可能符合一种进食障碍的共病诊断，对于患者体重的判断会造成干扰。食欲体重睡眠临床意义↑↑↑不典型类型：不典型亚型、双相抑郁、季节性抑郁↓↓↓典型抑郁症，忧郁型抑郁↑↑↓↑器质性疾病↓（↑）↓（↑）↑（↓）体重和睡眠反方向变化，提示器质性疾病错误四：评估自杀方面草草了事对于自杀，往往是一个让患者感到不舒服的话题，但是对于抑郁症的评估，却是一个必不可少的环节。对于自杀的评估，并不是简单问患者一句：「你有过自杀吗？」，得到肯定答案后的戛然而止。那应该怎么去评估患者的自杀呢？对于可能存在自杀观念的患者，需要评估以下 3 个问题：问题 1：你认为生命有价值吗？（这是探明患者的求生欲望或无望感）问题 2：你一直考虑伤害自己吗？ 或者是已经伤害过自己？（许多患者想伤害自己，但是却不想死）问题 3：你一直在想死吗？（许多重性抑郁症患者，都有死亡的先占观念，但可能不会考虑去结束自己的生命）若确定患者存在自杀观念，应询问以下 3 个问题：问题 1：你想要结束自己的生命有多长时间了？/ 你是每天都在想自杀吗，还是每周想几次？（评估患者是否经常考虑自杀问题）问题 2：你有做过自杀计划吗？若没有自杀成功，还有其他自杀计划吗？（询问自杀计划的细节 + 询问自杀的替代计划）问题 3：你自杀的计划实施得怎么样了？（评估自杀的进程）问题 4：当自杀的意愿越来越强的时候，你是怎么抵抗的？（他们如何发现这种想法，防止患者自杀的因素是什么？）错误五：患者所陈述的抑郁症状少且不严重，难道他 / 她说的就是事实？精神疾病的病耻感，就像是一顶绿帽子，换谁都不想戴。对于一些抑郁症患者而言，承认他们有病，莫过于承认自己疯了一般。所以，为了不让自己诊断为抑郁症，他们有时说的话，并不可信。也就是说，患者对于他们的症状，可能会尽量合理化，或者他们陈述的抑郁症状少且不严重。患者表现为愿意配合访谈，对于回答也很详尽，但认可一半或让其症状的负面影响最小化（缩小症状），并对这些症状做出合理的解释（症状合理化）。比如，患者自述我一直睡不好觉，但是也没啥。比如你作为一名医生，要是晚上忙到两点半，你肯定也睡不好。解决方法：1. 很多患者害怕被扣上抑郁症的帽子，所以他们尽可能使抑郁症状合理化，尽量让患者知道，得了抑郁症并不可耻，就好像心灵得了感冒一样。2. 询问患者的父母、配偶、同事、朋友，采集附属信息，鉴别患者的症状是否如他们所说。3. 保持非判断性的姿态，鼓励患者描述一些客观的细节。如对于患者睡眠方面的评估，一旦患者存在最小化或合理化的倾向时，尽量让患者说出睡眠的质量、数量和稳定性。通常而言，作为医生，不要挑战患者他们合理化的理论，而是要求他们提供具体的细节，随后再给予患者一些时间进行解释，这样可以使评估进行得更为顺利，也能缓解患者在访谈期间说出合理化理论的紧迫感。

一、证据一致显示，精神分裂症急性期症状稳定后，中短期（1-3年）的抗精神病药维持治疗是有效的，且并无证据显示这一现象在长期内会发生改变。精神分裂症急性期症状缓解后，多达75%的停药患者于12-18个月内复发。针对中长期研究的荟萃分析显示，抗精神病药预防复发的效果显著优于安慰剂，且需治数（NNT）仅为3-5，提示优势相当明显。二、大部分（而非全部）长期队列研究显示，抗精神病药长期使用时的疗效可能会发生衰减，但结论并不确定。相比于中短期，有关长期转归的证据相对不明确。很多长期队列研究发现，抗精神病药的疗效似乎呈衰减趋势。然而，这一现象可能是长期研究设计的产物，治疗依从性的下降及反向因果关系均可能与之有关，而多巴胺超敏假说尚未得到充分的验证。三、证据一致显示，相比于不使用抗精神病药，持续使用抗精神病药治疗的精神分裂症患者死亡率更低。有观点认为，随着抗精神病药累积剂量与治疗时长的增加，此类药物对患者的损害也在逐渐增加。然而基于现有证据，除了迟发性运动障碍这一例外，来自大型样本的证据一致显示，长期使用抗精神病药维持治疗者的全因死亡率及特定原因死亡率均显著低于停药者。四、长期使用抗精神病药与代谢紊乱及迟发性运动障碍的风险相关，但缺乏其他的神经生物学不可逆性改变的证据。总体而言，迟发性运动障碍是长期使用抗精神病药影响脑功能的最为明确的临床后果，在一部分敏感个体中可能与多巴胺超敏有关。长期使用抗精神病药时，这一因素需加以考虑，且在开始治疗前即应明确患者是否已经存在异常不自主运动。除此之外，其他脑结构及功能不可逆性改变的证据不充分。五、联合社会心理干预对于实现康复而言至关重要，但即便联用此类干预手段，现有证据也并不支持抗精神病药减量超过50%。社会心理干预，尤其是认知行为治疗（CBT）及基于家庭的干预，可改善功能转归及降低与抗精神病药治疗相关的负担，提高抗精神病药治疗的收益成本比，对于存在残留或难治性症状的患者同样如此。然而，此类治疗并不能替代抗精神病药治疗，相比于维持原药物剂量者，减量者的复发风险可能更高。六、最初被诊断为精神分裂症的患者中，有一小部分似乎可以在首次发作后长期维持病情稳定，即便没有持续使用抗精神病药。文献显示，这一部分患者的比例约为4%-30%。然而，目前尚缺乏具有循证学证据的手段，用于识别哪些患者可成功降低抗精神病药剂量（使用原剂量的50%以下）甚至停用，而并不显著升高复发风险。未来的研究应充分利用近期有关个体疗效预测因素的研究进展，以找到这些低危患者。总体而言，尽管长期使用抗精神病药可能带来某些神经及代谢副作用，但现有证据仍支持其长期疗效及有效性，包括对预期寿命的影响，其获益超过了反对其应用的证据，具有良好的获益风险比。然而，这一推荐需要额外满足以下条件：▲维持治疗的剂量应达到标准限定日剂量（DDD）的50%及以上，否则面临更高的复发风险。▲长效针剂（LAIs）有助于降低治疗不依从的风险，或至少让他人获知这一状况，应优先考虑。▲为降低迟发性运动障碍风险，应优先选择第二代抗精神病药，而非第一代抗精神病药。▲社会心理干预可作为抗精神病药治疗的增效手段，而非替代手段。