肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)是一类以肺动脉压力进行性增高,伴或不伴有小肺动脉病变为特征的恶性肺血管疾病,通常会导致右心衰竭甚至死亡。在靶向药物应用前,PAH患者的预后极差,存活时间较短。靶向药物的应用大大改善了这一状况。今天,我们就来汇总一下治疗PAH的靶向药物。莆田学院附属医院心血管内科林国钦目前,在世界范围内有几种药物被批准用于PAH的治疗:内皮素受体拮抗剂波生坦(Tracleer)、安立生坦(Ambrisentan)和马昔腾坦(Macitentan);磷酸二酯酶-5抑制剂西地那非(Sildenafil)和他达拉非(Tadalafil);可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂利奥西呱(Riociguat);前列环素类似物贝前列素(Beraprost)、依前列醇(Epoprostenol)、伊洛前列素(Iloprost)和曲前列尼尔(Treprostinil);前列环素受体激动剂司来帕格(Selexipag)。目前波生坦、安立生坦、马昔腾坦、西地那非、他达拉非、吸入伊洛前列素、皮下和静脉注射曲前列尼尔及利奥西呱、司来帕格等已在中国上市。一起来看看吧!1.内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂类药物可通过阻断内皮素受体,抑制血管收缩、细胞增殖等病理过程,起到降低肺动脉压、抑制肺血管重塑的作用。值得注意的是,内皮素受体拮抗剂有潜在的致畸作用,服用此类药物时应严格避孕。(1)波生坦波生坦是一种双重内皮素受体拮抗剂,可同时拮抗内皮素A和B受体。2002年,波生坦正式在欧洲批准上市。研究证实,波生坦可改善PAH患者的临床症状和血流动力学指标,提高运动耐量,生活质量和生存率,推迟临床恶化的时间。欧美指南均推荐波生坦作为心功能III级PAH患者的首选治疗。目前波生坦已在我国上市,适应证为特发性PAH以及硬皮病相关PAH,成人的推荐剂量为62.5-125 mg,每日两次。然而,波生坦使用或可导致肝脏酶学指标升高(发生率为6%-10%),建议患者在治疗期间进行肝功能监测。如转氨酶增高正常值高限3倍,可以继续用药观察;3-5倍之间,可将剂量减半或暂停用药,每2周监测一次肝功能,待转氨酶恢复正常后再次使用;5-8倍之间,暂停用药,每2周监测一次肝功能,待转氨酶恢复正常后可考虑再次用药;>8倍时,需立即停药,终生不再考虑重新用药。(2)安立生坦安立生坦是一种高选择性内皮素A受体拮抗剂,可通过ET-1阻断ETA活化,减少参与PAH发病的血管收缩和潜在的平滑肌细胞增殖,增加肺动脉血流量。FDA批准其应用于治疗有WHOⅡ级或Ⅲ级症状的PAH患者,以改善运动能力和延缓临床恶化。2011年,安立生坦已在国内获批上市。在成人患者中,安立生坦的起始剂量为5 mg,每日1次(空腹或进餐后口服);如果耐受则可考虑调整为10 mg每日1次。此外,最好固定在每天的某个时间服用,服药时不要碾压或咀嚼药片。与其他内皮素受体拮抗剂相比,安立生坦的肝损伤风险较低,无需常规监测肝功能。常见不良反应为外周水肿,多数患者为轻-中度,仅1.6%的患者长期服用会发生重度的外周水肿。(3)西他生坦西他生坦是一种口服的选择性内皮素受体A拮抗剂。由于这种药可能引起肝损伤(严重时可致患者死亡),2010年12月10日,美国辉瑞制药有限公司宣布西他生坦紧急撤出市场,并停止对该药开展的所有临床试验。(4)马昔腾坦马昔腾坦是一种新型的双重内皮素受体拮抗剂,可用于PAH的治疗,以延缓疾病进展。2013年10月,马昔腾坦经FDA批准上市,是首个获批用于PAH的口服制剂。批准剂量为10 mg/次,每日一次,口服给药。2017年10月,马昔腾坦在我国上市。SERAPHIN Ⅲ期研究结果发现,马昔腾坦可显著降低PAH患者的发病率和死亡率。有研究证实,马昔腾坦用药超过2年可有效减缓疾病进展,包括减缓运动能力下降、PAH症状恶化或需要的其他PAH药物治疗。另外,马昔腾坦的耐受性较好,常见副作用为贫血,用药过程中需严密监测血常规,无需常规监测肝功能。2.5型磷酸二酯酶抑制剂5型磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非、伐地那非及他达拉非)可通过抑制5型磷酸二酯酶,增加胞内环磷酸鸟苷水平,实现肺动脉扩张。(1)西地那非西地那非首个批准用于PAH治疗的5型磷酸二酯酶抑制剂,且安全性和耐受性均较好。2005年SUPER研究显示,西地那非可改善PAH患者的活动耐量,及WHO功能分级。西地那非的药代动力学稳定性较差,半衰期短,目前推荐的成人剂量为20-80mg,每日3次。西地那非的常见不良反应主要源于其血管舒张作用(如头痛、潮热和鼻衄)和对其他非5型磷酸二酯酶的抑制作用(肌肉疼痛和视觉障碍)等。上述不良反应往往为轻-中度,且具有剂量依赖性,绝大部分患者可逐渐耐受。(2)他达拉非他达拉非是目前获批的唯一一种5型磷酸二酯酶抑制剂长效制剂,推荐剂量为40 mg,一日一次。多项随机对照试验证实,他达拉非可显著改善PAH患者的运动耐量、症状、血流动力学参数和到达临床恶化的时间。他达拉非的不良反应较轻,多与血管舒张相关,如头痛、面色潮红、鼻出血等。(3)伐地那非(Vardenafil)伐地那非也是一种高选择性5型磷酸二酯酶抑制剂,其可用于勃起功能障碍及PAH的治疗。研究证实,伐地那非可有效改善PAH患者的运动耐量、心功能分级及血流动力学指标。目前伐地那非推荐的治疗剂量为5 mg,每日一次,持续2-4周后加量为5 mg,每日两次。伐地那非的耐受性良好,不良反应与西地那非类似,多为轻-中度,常为一过性,如头痛、眩晕、颜面潮红、头痛等。3. 可溶性鸟苷酸环化酶激动剂利奥西呱是首个可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂,能激活鸟苷酸环化酶,促进环磷酸鸟苷合成,从而抑制PAH的进展。2013年,FDA已批准其用于治疗PAH和不宜手术的慢性血栓性肺动脉高压(CTEPH)患者,现已在我国上市。研究显示,其在治疗结缔组织病相关PAH和手术纠正后的先天性心脏病相关PAH中的疗效和安全性均良好。在成人中的起始推荐剂量为1 mg,每日3次,之后根据患者耐受性以每2周0.5 mg的剂量逐渐向上滴定,直至最大剂量2.5 mg,每日3次。利奥西呱的常见不良反应:消化道症状(恶心、呕吐、腹泻)最为常见(49%),约9%的患者出现低血压,6%的患者出现咯血。大多数患者不良反应为轻-中度,约11%的患者因无法耐受而停药。另外,利奥西呱禁止与特异性5型磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非、他达拉非或伐地那非)或非特异性PDE抑制剂(如双嘧达莫或茶碱)、硝酸甘油等联合应用,既往反复咯血者慎用。4. 前列环素类药物前列环素及其类似物是一类强烈的血管扩张剂,是最早用于PAH的靶向治疗药物。目前,已有大量临床试验证实前列环素类药物可改善患者的临床症状、WHO功能分级、6分钟步行距离及血流动力学指标;且该类药物可显著提高重度PAH患者的生存率。(1)依前列醇依前列醇是首个人工合成的前列环素类似物,半衰期短(3-5min),需要应用持续输注装置通过深静脉持续泵入。推荐的起始剂量为2~4 ng/(kgmin),随后根据患者的反应逐渐加量,目标剂量一般为20~40 ng/(kgmin),最高剂量可达100 ng/(kgmin)以上。静脉依前列醇在各类PAH患者中的疗效均较好,是目前WHO心功能Ⅳ级PAH患者的首选治疗药物。依前列醇的严重不良反应主要包括输送系统异常、局部感染、导管阻塞和败血症;剂量过高时还可发生头痛、低血压、恶心和腹泻等相关症状。另外,由于依前列醇的半衰期极短,突然停药可能出现病情加重、恶化甚至死亡。因此,应避免突然停药,以免造成反跳现象。(2)伊洛前列素伊洛前列素是一种化学性质相对稳定的前列环素类似物,半衰期较短(20-25min),起效快,可选择性地作用于肺血管。该药物可静脉注射,也可雾化吸入。由于吸入伊洛前列素起效快速(2~5 min),不仅可作为急性肺血管扩张试验用药,也可用于PAH危象的抢救。静脉泵入伊洛前列素可用于治疗严重右心衰竭的PAH或CTEPH患者。国内经验表明,该药可快速降低PAH患者的肺血管阻力,升高心排血量。研究显示,长期应用伊洛前列素能够将PAH患者的2年生存率改善至87%,而且不良反应较轻,耐受性良好。《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》建议,伊洛前列素成人的吸入剂量为10~20 g/次,每6h一次。静脉应用伊洛前列素需从中心静脉泵入剂量为0.5-4 ng/(kgmin)。伊洛前列素常见的不良反应包括面部潮热、下颌疼痛、低血压和咳嗽(气道高反应状态)。(3)曲前列尼尔(曲前列环素)曲前列尼尔是一种人工合成的前列环素类似物,在室温下相对稳定,且半衰期较长,可改善既往无背景治疗PAH患者的运动耐量。曲前列尼尔有多种剂型,可通过皮下或静脉持续注射,也可通过吸入或口服给药。皮下注射推荐的起始剂量为1~2 ng/(kgmin),之后根据患者反应逐渐加量,目标剂量为一般20~80 ng/(kgmin)。皮下注射的常见不良反应为输注部位疼痛、消化系统症状、面部潮热和头痛等。在发生明显不良反应的患者中,可考虑减缓加量速度,并适当进行对症治疗。静脉注射时,或可有发生中心静脉感染的风险。(4)贝前列素贝前列素是首个口服的前列环素药物,理化性质稳定,半衰期60min,空腹吸收迅速,30min后达峰浓度。成人口服剂量为40-120g,每日4次。目前该药仅在韩国和日本获批用于PAH临床治疗。多中心、随机对照研究已证实,口服贝前列素可在用药后3~6月内将PAH患者的六分钟步行距离提高22~31m。另有研究显示,口服贝前列素能有效改善CTEPH患者的心功能状态,并能降低肺动脉压力和肺血管阻力,显示出其在治疗PAH中的积极作用。但目前贝前列素治疗PAH的长期疗效尚不明确,需得到进一步循证医学证据支持。此外,贝前列素作为一种价格相对低廉的药物,可作为PAH联合治疗策略中的一部分。(5)司来帕格司来帕格是一种口服、选择性前列环素IP受体激动剂,可改善损伤的肺动脉内皮依赖性舒张,并可能抑制人肺平滑肌细胞的增殖、肺血管壁的增厚。研究显示,司来帕格可显著改善PAH患者的血流动力学参数,包括肺血管阻力和心指数,药物耐受性较好。司来帕格的半衰期为0.7-2.3h,目前成人的推荐剂量为200 g,每日两次,每周增加200g到最大剂量1600 g/次,每日两次。该药物以胃肠道代谢为主,少量可经肾脏代谢。目前,不建议有严重肝肾功能损伤的患者使用此药。不良反应主要为头痛和消化系统症状。表1 PAH靶向药物的类型、推荐用法和不良反应参考文献:[1] 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国肺高血压诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志. 2018; 46(12): 933-964.[2] 荆志成. 中华心血管病杂志编辑委员会. 2010年中国肺高血压诊治指南. 中国医学前沿杂志(电子版). 2011;3(2): 62-81.[3] PAH的内科治疗. 医脉通. 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房间隔缺损最佳治疗时机别急别急别急!不是所有的ASD都需要治疗。小型继发孔型ASD自然闭合率约为15%,大部分在4岁之前,特别是在1岁以内闭合,这类ASD不急于治疗。较大的ASD在成年后有发生心力衰竭,肺动脉高压的潜在风险,宜在儿童时期(学龄前)进行修补。此外部分ASD患儿易出现喂养困难、生长发育受限、呼吸道感染等并发症,一经发现,应尽早治疗。ASD的治疗方案 ASD是心脏结构本身的病变,除了一小部分在1岁以内自行闭合; 绝大部分ASD(继发孔型)需要手术来治愈,它是一种可以根治的先天性疾病。 目前大部分ASD(继发孔型)都可以通过创伤很小(甚至是无创)的介入方式来治疗,从大腿穿刺一个针孔(股静脉),操纵导管进入心脏,在缺损的地方放置一把“伞”(形状记忆合金封堵器),就可以很好的关闭缺损,而且一般情况下终身无需替换。如下图1、2:1
1动脉导管未闭患儿,都要手术吗?● 到底什么是动脉导管未闭?动脉导管未闭是非常常见的先心病,大约占先心病的10%~15%。想了解动脉导管未闭是一个什么疾病,我们先来了解一下心脏。我们都知道,心脏实际上是一个泵,通过泵血来完成人体的血液循环。人体有两套血液循环系统:一个叫体循环;一个叫肺循环。正是这两套循环系统才保证了我们正常的生命活动和生长发育。动脉导管未闭就是两个循环系统之间多出来的异常通路,让两个循环系统的血液相通。在胎儿时期,这条异常通路是维持胎儿循环的重要管道,孩子足月出生之后,这个管道会在生后10~15个小时闭合,也有文献报道说在孩子出生后48~72小时实现完全闭合。如果48~72小时没有闭合,到三个月甚至更长时间也不能闭合,我们就称为动脉导管未闭。● 动脉导管未闭不治疗有什么危害?如果有动脉导管未闭,心脏的两个循环系统就会有“交流”。正常情况下,体循环里面流的是动脉血,压力高;肺循环流的是静脉血,压力低;一旦两个循环系统之间有了交流的通道,可想而知,体循环的血就会流进肺循环,那么肺循环的血量会增多,短期内引起回心血量增多,左心血容量增加,容易引起心力衰竭,患儿易气喘、激惹,喂养困难;身体其它部位处于相对缺血状态,就会影响生长发育;长期下去会引起肺动脉高压,导致右心衰竭;并且肺动脉压力达到一定程度时会超过主动脉,血液会逆流进主动脉,患儿会出现口唇及手指青紫,影响生长发育。另外,肺内血量增多会导致患儿容易感冒,出现反复感染,所以应该尽早治疗。● 目前,动脉导管未闭最主要的治疗方式是什么?目前,动脉导管未闭的治疗主要分为三方面。第一,保守治疗,也就是药物治疗;第二,传统开胸手术;第三,这些年发展迅猛、广受认可的介入治疗,这也是今天要讲的重点。● 动脉导管未闭有自愈的可能吗?我要明确一个问题,现在我们所谈的动脉导管未闭多数是说足月儿。在早产孩子中动脉导管未闭的发病率是更高的,这些患儿可以尝试用药物促进动脉导管闭合。大家常听说的药物治疗动脉导管未闭,就是针对早产患儿的,这些药物对于足月儿的动脉导管未闭无效。常用的药物有消炎痛、布洛芬以及对乙酰氨基酚,这些药物对早产儿的动脉导管未闭的治疗效果还是很明显的。到底动脉导管未闭能不能自己长好?我刚刚也讲到了,80%的孩子会在生后三个月内完全闭合,如果三个月还不能闭合那么就闭不上了。● 哪些药物可以治疗动脉导管未闭?能治好吗?一般多久见效?刚才提到早产儿动脉导管未闭可以用药物治疗,一般用三种药物。能不能治好呢?答案是能治好。多长时间见效?首先,最早用来治疗早产儿动脉导管未闭的药物是消炎痛(吲哚美辛),这种药物是静脉用药,也就是输液。首次用药的计量是0.2毫克/公斤,每12小时用一次,一般三次一个疗程。有文献报道,消炎痛的副反应比较多,对于孩子的消化系统、神经系统和泌尿系统都有影响。随着科技的不断发展,引入了布洛芬、对乙酰氨基酚两种药物。这些药物的作用是抑制前列腺素(前列腺素能够让血管扩张)让血管收缩,血管收缩了,这个管道自然就闭合了。目前用的比较多的药物是布洛芬,首次用药剂量是10毫克/公斤口服,第二次按照5毫克/公斤口服,也是每24个小时服一次,三次为一个疗程,一般用两个疗程就会闭合。有文献报道,口服布洛芬的效果要比消炎痛好,而且副反应也少。● 等待动脉导管长好期间,家长要注意观察哪些情况?动脉导管未闭是体循环和肺循环之间的一个交通管道,这个管道的直径(也就是宽窄)直接影响到孩子的症状表现。监测这个疾病,除了做彩超和心脏听诊,还能通过孩子的表现来判断病情。如果管道比较粗,孩子会有呼吸困难、喂养困难的症状。家长要是发现孩子怎么吃都不长或者长得非常慢,而且特别容易感染,反反复复呼吸道感染不容易治好,就要及时就医及早治疗。● 哪些动脉导管未闭的患儿需要手术?正常的足月孩子,如果生后三个月动脉导管仍没闭合,就应该做手术了。2动脉导管未闭,怎么选择手术方式?● 动脉导管未闭患儿,多大手术最好?动脉导管未闭手术的最佳时机:一旦确立诊断就应该尽早手术。尤其对于管道比较粗大、症状明显的患儿,严重影响了孩子生长发育,反复感染,就应该尽早手术。以前,手术要求孩子体重在8公斤以上,大于6个月;最新的专家共识提到,体重4公斤、3个月的患儿就能做手术;我做过最小的患儿是8个月10公斤,因为导管粗,达8.2mm,患儿喂养困难,反复肺部感染,所以尽早手术,手术效果非常好,孩子恢复得也很好,生长发育也好了,反复感染出现肺炎的情况也消失了。有一种比较特殊的情况叫做沉默型动脉导管未闭,动脉导管不是很粗,只有一两个毫米,目前绝大部分的文献认为,小于2毫米的动脉导管对身体基本不构成影响,是否要处理,还需要进一步讨论。有一部分医生认为沉默型动脉导管未闭也要做手术,是因为它的存在还是构成隐患,而且是终身的隐患。如果不予处理,出现反复的感染,如果出现这种情况再去处理就晚了,会带来更多不必要的麻烦。因此,对于沉默型的,需要医生与患儿家属进一步的沟通,我想对于这一类型的,至少可以等到12周岁以上再作决定,这样手术风险是最低的。● 动脉导管未闭,怎么选择手术方式?在没有介入治疗的时候,治疗动脉导管未闭主要还是开胸手术。开胸手术也在不断的发展进步,从早期需要体外循环到现在不需要体外循环(做心脏手术时,用特殊人工装置替代心脏,来维持全身器官的血液供应),逐步走向人性化,让治疗更加简单、风险更小,同时也让患儿更安全。但是,不管从哪个位置开刀,毕竟要开胸,就要全麻同时气管插管,患儿术后还要住进恢复室。介入治疗这些年迅速进步和发展,通过不开胸、不需要体外循环、不用去恢复室、不用气管插管的方式,来把孩子心脏上的那条“坏通道”闭上,这是一个伟大的革新。● 介入治疗对孩子是否有辐射?介入治疗能够在X线下完整操作,这些年也有好多学者提出在超声引导下进行。我个人觉得超声引导是未来发展的一个趋势。有了超声引导,对孩子和医护工作者都是一件好事。超声引导对于医生的要求比较高,要求医生必须具有较好的超声诊断技术,同时要有熟练的导管操作技术。X线下治疗对孩子有辐射,但熟练的操作会尽量减少孩子的受X线辐射的剂量,而且术中会做好小孩关键部位(如会阴部、颈部)的保护,基本上没有问题。● 介入治疗有什么风险?伤口大吗?会留疤吗?不管什么手术都是有风险的,介入治疗动脉导管未闭,有麻醉的风险、术中操作以及术后并发症等风险,但是发生的概率很低。介入治疗的伤口位于哪里?我重点谈X线下的介入治疗。常规做法是找到大腿根儿处的股静脉,然后在这两个血管处做穿刺,所以术后胸部看不到任何切口,只有大腿根儿有一个针眼,一般三个月或者半年后,孩子来复查时针眼处就没有痕迹了,所以没有疤痕,甚至不能称它为伤口。● 哪些患儿适合做介入治疗?哪些患儿不能做?随着技术的不断发展,医生的医疗技术也在不断进步,绝大多数动脉导管未闭患儿都能够选择介入治疗。但是,对于年龄特别小、管道特别粗的患儿,一般直径≥14毫米的动脉导管未闭,同时还有其它的畸形,会选择开胸手术。● 开胸结扎手术是怎么做的?开胸手术简单地说就是打开胸腔,然后把这个异常通路结扎起来,如果管道太粗就缝上,更加保险。● 与传统开胸手术相比,介入治疗有哪些优缺点?介入治疗的优势有三点:第一,不需要开胸;第二,不需要体外循环;第三,不需要气管插管、去恢复室。并且介入治疗的住院时间也比开胸手术短,手术费用也要少。现在开胸治疗动脉导管未闭,就算省去体外循环的费用,也要三万左右。在X线引导下做动脉导管未闭的介入封堵,费用能控制在两万五千块钱以内,并且住院时间短,孩子受的创伤小、术后并发症少。3介入治疗动脉导管未闭,这些担心你有吗?● 孩子的心脏不断长大,体内的封堵器会不会掉下来?为什么?很多人担心:心脏里植入一个封堵器(相当于一个塞子),它到底是什么材质的?会不会不适应?这个塞子其实是镍钛合金,人体对它过敏的几率是非常非常低的,从介入手术问世到现在,植入了这么多封堵器,过敏反应的发生率低于万分之一。那么,孩子手术后蹦跳玩耍,封堵器会不会掉下来?一般,封堵器掉落的情况主要发生在手术操作的过程中,或者手术后24~48小时,如果过了这个时间没掉,一般就不会掉。封堵器植入以后,周围的细胞和组织会不断生长,把它覆盖包裹,慢慢的它会与患者的身体完全融为一体,这个过程大概需要3~6个月的时间。封堵器植入以后不会对孩子的未来产生影响,将来孩子做CT、核磁等检查也是没有影响的。● 动脉导管未闭介入治疗后,可能出现哪些后遗症?我们做了很多例动脉导管未闭的介入治疗,效果都是很好的,但确实并发症还是存在的,虽然它的发生率不到1%,甚至低于1‰。首先,大家最担心的是封堵器会不会掉?实际上如果要掉,在手术当时就掉了,随着技术的不断提高,封堵器掉下来的概率越来越低。封堵器的脱落多见于特别小的婴幼儿,他们本身血管弹性很好,加上植入的封堵器没有精准把握大小,会造成封堵器脱落,但几率非常非常低。第二,封堵器植入后直接关系到肺循环和体循环,可能会影响两个循环系统的血流,只要选择合适的封堵器,一般都不会出现这种情况。再一个就是血管并发症,因为要做血管穿刺,把封堵器送到心脏里面去,血管是必经之路,这对医生的血管穿刺技术要求是比较高的。操作过程中需要尽量减少对血管的损伤,尤其是小婴幼儿,动脉静脉都很细。还有一些并发症包括感染性心内膜炎、高血压、胸闷等等,不过发生的概率也都非常低。● 动脉导管未闭介入治疗后,生活上要注意什么?介入治疗后的第一个月、三个月和半年要回医院复查。因为做了血管穿刺,要注意观察穿刺点是否有变化,遇到问题随时与大夫取得联系。早期不建议孩子做特别剧烈的运动,还要预防感染。一般过了三个月、半年以后,封堵器完全和自身融为一体,就没有问题了。● 介入治疗的费用大概是多少?需要住院多久?我们医院介入治疗动脉导管未闭,选用国产的封堵器,一般费用在2.5万以内。我们科室先天性心脏病主要在星期五做手术,如果患儿在星期三来住院,那么就能尽早手术,差不多3~5天可以出院了。如果您有这方面的需要,可以通过好大夫网站直接跟我联系,我也希望能够给大家提供帮助,解决问题。谢谢大家!
很多患有先心病的小孩,在确诊为先心病之前,往往没有明显的心脏病迹象,部分患儿,尤其是房间隔缺损患儿,很难被医生发现,往往是等到出现明显活动后胸闷、气短后才就医发现。因此如果患儿反复感冒、发烧、咳嗽等症状就医,且经治疗后又容易复发的;或者很容易患肺炎,稍感冒就有呼吸困难,每次感冒都要输液才能治愈;或者是喂养困难,生长发育延迟的,这些都应该引起家长的注意,是否合并有先天性心脏病,还有些小孩活动后出现蹲踞、紫绀等现象,其实这些症状和体征往往就是先心病的危险信号,如果不及时发现、及时就医,可能就错过了最佳治疗时机。
20年来,高血压病对人类健康的危害一直受到全世界医学界的高度重视,并在不断地寻找新的治疗药物和方法。随着基础和动态血压检测研究的不断深入,使医务工作者认识到血压幅度不但与靶器官损害有直接关系,即血压越高,今后发生脑卒中、充血性心力衰竭、肾功能损害、心肌梗塞的发生率越高,而且还发现24小时血压值对靶器官损害有直接关连,24小时血压变异程度,夜间血压水平、24小时昼夜血压差距是造成靶器官损害的重要因素。因此理想的血压治疗不仅要是高血压患者的血压控制在目标水平(年轻人血压应该控制在120~130/80 mmHg;老年人血压应该控制在140/90mmHg以下,当然一些老年人不能耐受也可以降至150/90mmHg,纯收缩期高血压者应控制在140mmHg以下;纯舒张期高血压者应控制在90mmHg以下)而且要逆转高血压性心血管病变和伴随的病理变化,减少高血压的病残率和死亡率,从而提高其生活质量,要想达到此目标,选择合理的降压药物是十分关键的。以往的降压药物多数不能使两次用药期间降压作用持久而平稳,而且临床工作者对于给药结束时血压稳步明显下降一直未看做是降压药降压幅度良好判定指标,致使降压过程中24小时血压波动较大,不利于靶器官的保护。为了衡量抗高血压的药物的疗效,1988美国食品及药物管理局(FDA)提出应用降压谷峰比值来评价降压药物的效果。降压谷/峰比值不是指药物的谷浓度和峰浓度的比值,指的是降压药物一次剂量作用之末,下一次用药之前的血压降低值(谷值)与药物作用高峰时间测得的血压降低值(峰值)的比值,也就是降压药物最小与最大疗效比率。谷峰比值作为评价两次用药间期中药物降压疗效维持情况的指标,此比值常用百分比来表示,理想的谷峰比值只扫至少要达到50%,也就是讲合理的降压药谷值效应应保持大部分的峰值效应。这样可避免临床治疗高血压时仅注意峰值血浆药物浓度来调整用药量,而在谷峰浓度时间不能有效控制血压,相反如果按照谷值血压调整用药量又可使峰值时间内造成低血压,有益于防止大剂量药物引起的过度降压作用,防止降压药物治疗期间血压波动过大。谷峰比值越接近1,说明降压谷作用于峰作用十分接近,表示整个用药期间均有抗高血压作用,药物的副作用也越低,大大减少了血压波动,从而有助于把气管靶器官保护。如果谷峰比值低于50%,那么适当增加用药次数,因此,谷峰比值测定是临床上研究和评价降压药物效果的重要办法。谷峰比值测定需要在整个用药剂量期间多次测量血压,可用动态血压监测仪监检测血压,也可用普通血压计多次测量血压,并与安慰剂前后对照比较,计算谷峰值时应减去安慰剂在相应时段的血压下降值,求得经降压效果,测量谷值时要避免取在睡眠或刚起床时的血压记录,英奇在活动状态下的血压值,峰值应取该药血浓度最高血压均值。为避免血压的个体间差异,药代动力学情况,外界环境对血压的影响情况等,测定谷峰比值最好于用药后3日,血药浓度趋于稳定后测量更为准确。谷峰比值不仅评价单剂药物的疗效,还可评价多种药物联合用药的疗效。故谷峰比值测定在高血压病人治疗中是一个有价值的判定指标,值得推广,但在应用中注意个体化差异问题。
莆田学院附属医院近日,莆田学院附属医院心血管内科完成一例经皮球囊主动脉瓣成形术治疗先天性主动脉瓣狭窄的微创手术。由于先天性主动脉瓣狭窄只占所有先天性心脏病的3-5%,总体病例较少,技术难度大,风险高,需要多学科合作,目前福建省尚未有此类手术报道,该院心血管内科通过精心准备、多学科配合,填补了福建省这一项技术空白。据了解,患儿是一位9岁男孩,发现心脏杂音多年,活动后气喘1年入院,体格小,消瘦,通过体格检查及心脏超声,明确是先天性主动脉瓣重度狭窄。该病可能导致心力衰竭、猝死,因此患儿父母亲多年来辗转求诊省内多家医院,均因风险高,技术难度大,未能得到及时治疗。患儿活动后气促加剧,父母亲很是着急,偶然间打听到莆田学院附属医院心血管内科可以为患儿施以微创手术治疗,立即就诊于该院心血管内科林国钦医生。林医生联合胸心外科、超声科医生为患儿制定手术方案。因患儿年龄小,如果行外科直视下瓣膜成形术,一方面手术创伤大,另一方面患儿面临二次开胸手术的痛苦。经过精心准备,患儿在入院后的第三天安排行经皮球囊主动脉瓣成形术。整个手术过程按预定的方案顺利进行,术后主动脉跨瓣压差(△P)明显下降,从142mmHg降至48mmHg,心脏杂音明显减轻,疗效确切。据该院心血管内科主任吴梅芳副教授介绍,结构性心脏病是目前全世界心血管领域研究的最大热点,莆田学院附属医院心血管内科紧跟国内外发展潮流,已经初步组建结构性心脏病学组,现在能开展先天性心脏病介入术治疗的有房间隔缺损、室间隔缺损,肺动脉瓣狭窄、先天性主动脉瓣狭窄经皮球囊成形术,对于年轻且无明显钙化的二尖瓣狭窄患者,也是经皮球囊瓣膜成形术的受益者,这些手术只需要类似打针的针眼大小的伤口就能完成,创伤极小,且手术时间及住院时间明显缩短,费用明显降低,为先天性心脏病及二尖瓣狭窄病人带来福音。(陈建飞/文 吴珊/图)
房间隔缺损(atrial septal defect ASD)是临床上最常见的先天性心脏畸形,是指左、右心房之间的间隔发育异常导致遗留孔隙,从而造成左、右心腔血流可相通的先天性心脏疾病。如下图:莆田学院附属医院心血管内科林国钦莆田学院附属医院心血管内科林国钦 ASD可单独发生,也可与其它类型的心血管畸形并存,女性多见,男女比例约1:3。 ASD发生的原因目前仍无法确定,在胎儿心脏发育阶段,任何影响心脏胚胎发育的因素均有可造成ASD,比如感染、情绪改变等。 房间隔缺损引起的临床症状在小儿时期不典型,大部分均是在成人时期被发现,从而得到治疗的。临床主要表现在三个方面。1 右心负荷增加右心房容量负荷增加,疾病早期由于自身代偿,可无明显临床表现,晚期,右心房增大过度牵拉,常出现心房颤动、心房扑动等心律失常。右心室长时期容量负荷增加,导致右心增大,心脏彩超上右心房或者右心室增大,临床上表现为则会出现颈静脉怒张、肝脏增大等右心功能衰竭表现。2 体循环血容量减少生长发育必然受到一定影响,部分企图将帮忙购买我是个形瘦弱,一般到青年时才出现气急、心慌、乏力等表现,>40岁患者症状加重。3 肺循环血流量增加病原体易在肺内定植,易患感冒等呼吸道感染性疾病。发绀,可表现为口唇紫绀、指(趾)紫绀,进而出现杵状指(趾)。此时患者失去了手术机会,即使房间隔修补好,也会因为肺动脉压力持续增高出现难以的右心功能衰竭。 莆田学院附属医院心血管内科呵护心脏健康
近日,莆田学院附属医院心血管内科成功完成一例8月龄幼儿动脉导管未闭封堵手术,创造了莆田市最小年龄心脏介入手术的记录。据了解,该女婴才8个月大,出生后反复“肺部感染,喂养困难”求诊多家医院,治疗效果均不理想,考虑反复的肺部与心脏疾病有关,于是家属慕名前往莆田学院附属医院心血管内科就诊。林国钦副主任医师热情接待了病人,详细询问病史并完善体格检查。经心脏彩超提示,患儿左心室内径达40毫米,接近成人大小,是正常女婴的1.5倍(8月龄小孩左心室内径正常为25-27毫米),动脉导管内径达8.84毫米,与之相对应的降主动脉的内径仅为12毫米。据林医生介绍,动脉导管大多在出生后24小时内自动闭合,极少部分延迟到6个月内闭合,该患儿已8个月大,可以确诊为动脉导管未闭(PDA)。这个巨大的未闭动脉导管造成左心室增大,是肺部反复感染、小孩喂养困难的原因,极易出现心功能衰竭,甚至引起肺动脉高压与艾森蒙格综合征。该患儿已经处于危险的境地,治疗不容延迟。林医生高度重视患儿的病情,立即汇报心血管内科吴梅芳主任。经先心病治疗团队对该病例进行充分研讨,最终选择行经导管动脉导管未闭封堵术,该方法对患儿创伤最小。因为患儿年龄小,静脉血管细,手术难度大。术中,林医生凭借多年的介入治疗经验,一针见血穿刺右股静脉,为封堵手术准备了初步条件。林医生结合床旁及术前精准的心脏超声测量,采用单纯经右股静脉逆向途径,选择PDA12-10mm封堵伞,一次封堵成功。术中心脏超声确认完全封堵,无残余分流。在整个先心病治疗团队以及麻醉科江凤烟主任医师的密切配合下,手术取得成功。术后第二天复查心脏超声,左心室内径缩到34毫米,治疗效果立竿见影。患儿术后1个月复查心脏彩超,提示动脉导管封堵良好,未见分流,左室已基本接近正常大小(左室舒张内径29毫米),患儿进食明显改善,喂养不再困难。据悉,林国钦医师是莆田学院附属医院先心病介入治疗专科医生,曾前往新加坡国立大学医院心脏中心深造半年,专攻心血管疾病介入治疗。他也是福建省医学会心血管分会结构性心脏病学组委员,始终秉承医者仁心的信念,倾情服务患者,目前已成功开展近百例先心病介入封堵手术,深受患者及家属的信赖。(陈建飞凌明信)
应该说这个问题家长非常关心,而在临床工作又往往没有特别关注,也没有统一认识。不同的医生,包括儿科、心脏专科和预防接种医务人员可能会对此有不同的看法,家长往往因意见不同而不知所措。首先来看看医生们怎么说:不支持:“由于有心脏结构的缺损,疫苗在注射过程中,孩子哭闹一方面会增加心脏负担另一方面疫苗成份会通过缺损直接进入体循环,可能会有不良反应,所以不建议注射疫苗”“接种疫苗以后,有些孩子会有发热等不良反应,这对有先天性心脏病的孩子来说是不利的,特别是心功能不全的孩子,因此规定不许注射疫苗。”支持:“可以打预防针,但他们也可能不敢打,因为心脏有杂音,打与不打都行,心脏手术后补上就行。”“如果不伴有肺部感染或心功能不全,可以按正常程序接种疫苗。”“我个人认为只要孩子一般情况还好就可以打,但是很多防疫站因为怕先心病孩子出事都不会给这种患儿打疫苗”“临床工作中常常碰到这样的问题,因为患儿有先心病,所以当地的疫苗接种预防机构就拒绝给患儿进行疫苗的接种,导致患儿不能够按时进行正常的预防接种,所以家长就跑到医院来问心脏科的医生。其实先天性心脏病患儿如果没有明显的过敏,或机体抵抗力极弱的情况,一般是应该按期接受各种国家规定的免疫疫苗接种注射的,这样就可更好的避免一些常见流行性疾病的发生了。”“理论上可以,但接种人员不愿意。”部分支持:“部分先心病患儿可能合并免疫力低下等情况,而且某些减毒活疫苗存在可能引起心内膜炎的可能性。因此,一般认为灭毒疫苗不受影响,而减毒活疫苗则需根据具体情况选择。”“可以打乙肝疫苗和口服麻痹糖丸,其他预防针暂时不打。”总体看来,支持接种的占多数。口说无凭,再来看看已发表的专业论文,检索中文和英文文献结果:中文大约有3-5篇,如:《先天性心脏病儿童预防接种安全性分析》,《先心病儿童社区发现及预防接种情况》,《对先天性心脏病儿童预防接种中产生副反应的观察分析》等,均认为对于绝大多数先心病患儿,只要心功能正常,无发热情况,接种疫苗是安全的。部分文中也提到,因为接种风险因新闻报道逐渐引起人们重视,防疫机构为规避风险,扩大了接种的禁忌症。对于适合接种而没有适时接种者,反而可能因感染疾病加重心脏负担引起生命危险。英文权威网站中,均一致认为先心病患儿因感染风险和后果均更高和严重,应正常计划免疫甚至增加免疫各类,对于少数合并有无脾综合征或Di George综合征者,部分认为应避免活疫苗使用,也有较新文献报道在Di George综合征中,免疫力不是特别低下,仍可使用活疫苗。另一方面,我们也要注意到,中英文文献中各有一例报道:因接种疫苗出现心衰死亡的,其中一例为接种乙肝、卡介苗,另一例为白百破。因此对于发绀型先心病或心功能有明显影响的,风险可能较高,然而考虑到接种的获益,国外仍然推荐这部分患儿在严密观察或住院接种,由于国情不同,国内可能较难做到这一点。最后,我们要指出,在循证医学时代,医生个人经验甚至观察研究均不能作为充分证据,因此我们还是需要根据现有的经验和研究进行临床实践。由于医学的复杂性而目前医学水平的局限,没有任何临床实践是绝对安全和绝对有效的,包括疫苗接种,即使是没有先心病,也有可能因接种出现严重不良反应甚至危及生命。总结一下:绝大多数简单型先心病患儿,如果没有发热,没有免疫缺陷,没有营养不良,均可以按计划接种疫苗,但是对于复杂的先心,比如发绀型先心病或心功能不全的,要充分考虑接种的风险效益比,谨慎接种。对于可以接种而因种种原因未能及时接种的患者,家长应与儿科、心脏专科及相关机构人员充分沟通,相互理解与支持,最终才能使接种的益处最大化。
误区一:没有不适感觉,就停止服药许多房颤患者不理解为什么平时没有任何症状还需要每日服用抗凝药物,实际上房颤患者的卒中(中风)与其危险因素有关,而与房颤症状无关。因此房颤患者应该到医院在医生的指导下进行中风危险因素评分;如果评分结果显示有中风风险,无论有无症状,也无论阵发、持续或永久性房颤,一定要每天坚持服用抗凝药。抗凝药实质上是通过阻止心房中血液凝集成血块,来预防中风的发生。误区二:担心抗凝药有出血风险,不敢用很多房颤患者当听说抗凝药可能有出血风险时,就非常害怕,不敢采取抗凝治疗。其实服用抗凝药预防中风的获益要远远大于出血的风险。房颤患者要意识到一旦发生中风,将付出残疾甚至生命的代价,与中风相比,即使有很少的人服用抗凝药有可能导致的出血,绝大部分也是可以救治的,不需要过分担心。目前新型口服抗凝药达比加群酯与传统的药物华法林相比,出血风险,特别是出血中极严重的颅内出血的风险已经大大降低了。现在,欧美和国内的权威指南均推荐房颤患者使用新型口服抗凝药物进行治疗,特别是初发房颤且中风风险大的,不仅大大降低中风风险,出血风险也可以得到很好地控制。误区三:服药只选便宜,不注重性价比传统抗凝药物华法林尽管价格较为便宜,但也存在诸多问题,例如华法林的抗凝效果受到许多食物和其他药物的影响,如患者吃了绿叶菜,豆制品或服用一些常用药都会导致药物在血液中的浓度发生变化,不是药物浓度少、起不到预防中风的效果,就是药物浓度高、有出血的风险,因此患者需要定期到医院做血液监测。误区四:服药不定时,监测凝血功能不定时华法林是目前市场上性价比最好的抗凝药物,所有人都可以用得起,但是它要求服药定时,一般要求于晚间睡前服用。由于它是一个抗凝药物,且治疗窗口窄,因此要求服药期间要坚持定期随访,监测凝血功能,避免量过小或过大,引起卒中风险增加。由于华法林用药不方便、对医生和患者的要求太高,以至于患者难以做到长期坚持,而影响华法林的疗效。另外,还有一些患者服用比较便宜的阿司匹林来预防中风,但研究数据显示:房颤患者服用阿司匹林减少脑中风的效果不明确,目前唯一可以减少房颤患者中风发生的药物就是抗凝血的药物。