宁波中医院肾内科科普号

首诊2021年7月7日，叶某某， 女 67，体检发现肌酐异常4年，2021-4-27查血尿酸442umol/L；肌酐102umol/L,血红蛋白101g, 尿微量蛋白阴性，其余指标无殊。患者平素体健，否认重大疾病史,有“高血压病”；一般情况可，B超等均未见明显异常，考虑老年性肾病，给予益气活血消癥中药治疗，治疗一个月肌酐下降至89umol/L。 目前认为，慢性缺血性肾病是中老年患者（年龄＞50岁）慢性肾衰竭的重要原因之一。能够导致肾动脉狭窄的因素均可引发缺血性肾病，临床最常见的是由肾动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄。主要针对肾病的基础疾病和伴随疾病（如肾血管性高血压）进行治疗，可减少并发症的发生。

痛风患者初始降尿酸治疗时应使用药物预防痛风发作。首选口服小剂量秋水仙碱，推荐剂量 0.5～1.0 mg/d，轻度肾功能不全无需调整剂量，定期监测。中度肾功能不全患者剂量减半，0.5 mg 隔日 1 次口服或酌情递减；重度肾功能不全或透析患者避免使用。 注意事项： 使用细胞色素 P4503A4 酶或磷酸化糖蛋白抑制剂者（如环孢素 A、克拉霉素、维拉帕米、酮康唑等）避免使用秋水仙碱。秋水仙碱无效或有禁忌症时采用 NSAIDs，使用时关注胃肠道（必要时加用质子泵抑制剂）、心血管、肾损伤等不良反应。对于有冠心病等慢性心血管疾病者，应权衡利弊，慎重选用 NSAIDs。秋水仙碱和 NSAIDs 疗效不佳或存在使用禁忌时改用小剂量泼尼松或泼尼松龙（≤ 10 mg/d)，同时注意监测和预防骨质疏松等不良反应。 预防治疗维持 3～6 个月，根据患者痛风性关节炎发作情况酌情调整。

【病例分享】痛风患者，男，51岁，既往痛风10余年，全身多关节疼痛，伴痛风石。2021年7月发现肌酐异常，血脂高。2021年7月16日查肌酐153umol/L，为中西医结合治疗来我院门诊。诊断为痛风、痛风性肾病、慢性肾损害、高尿酸血症、肾结石。中医辨证，脾虚湿困，气滞血瘀。祖国医学认为痛风性肾病属本虚标实，以肾虚为根本，湿热浊毒瘀血痹阻肾络贯穿疾病全程是其病机。按其发病证候特点，辨证分肾虚浊毒，补肾泄浊、解毒通络为治法。治疗2周，8月15日查肌酐132umol/L，尿酸479umol/L，8月20日，查肌酐147umol/L，尿酸390umol/L；9月9日肌酐121umol/L，尿酸483umol/L。 肌酐由最初的153umol/L下降至121umol，疗效确切，但仍需进一步控制尿酸水平。对于痛风性肾病患者，除了常规 西医治疗外，建议加用中医药治疗，降低尿酸，延缓肾功能损伤进展。

若不进行治疗，最终大多数慢性肾衰竭患者均会进展，终致死亡。如果肾衰竭严重的患者不治疗，生存率常在几个月，进行透析治疗的患者则能生存很多年。必须注意能引起或加重肾衰竭的原因，同时还要注意可能对全身健康有影响并加重肾衰竭的各种因素。比如.感染应该立即用抗生素治疗，任何尿路的梗阻都应积极解除或缓解。肾功能下降的速度取决于引起肾衰竭的根本疾病。比如，控制糖尿病病人的血糖和血压可以减缓肾功能的恶化速度。血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂可以降低一些肾衰竭患者的肾功能下降率。精细的饮食安排有助于控制许多潜在的问題。有时增加碳水化合物和减少蛋白的摄人可以控制轻度的酸中毒。但是，中或重度的酸中毒则需要运用碳酸氢钠。限制每日的蛋白摄入可轻度减缓肾功能下降。患者需要消耗足够的碳水化合物来抵消蛋白的减少。限制饮食中的脂肪可以在一定程度上降低甘油三酯的水平。除了液体在组织内积聚、潴留或高血压进展外，通常不需要限制盐（钠）的摄人。伴有心力衰竭的患者需要限制钠的摄入。利尿剂甚至在肾功能很差的情况下，也能减轻心力衰竭的症状，但是也需要透析来除去过多的液体。肾衰竭期间、口渴的变化常可确定所消耗水分的程度。偶尔，应防止过分限制水分的摄入。必须避免食用含钾极高的食物如盐的替代品，一般高钾食物不应过多使用，如海带和无花果。食物中的高钾水平会增加心律不齐和心脏停搏的危险性。如果血钾过高，必须应用药物甚至是急诊透析。血磷的升高将导致钙磷在组织内沉积，包括血管。限制高磷食物的摄人，比如奶制品、肝 脏、豆类、坚果类和很多软饮料，会降低血中的磷浓度。通过口服磷的结合剂比如碳酸钙和醋酸 钙可以降低血液中磷的水平。肾衰竭引起的贫血对红细胞生成素或darbepoietin有反应。只有当贫血十分严重，并导致了一些症状，或对红细胞生成素及darbepoietin无反应时，才进行输血。同时，也应寻找和治疔引起贫血的其他原因，特别是饮食中缺乏铁，叶酸（叶酸盐）和维生素B12或体内的铝过多。大部分使用红细胞生成素或darbepoietin的患者需要规律静脉内输入铁以防止铁的缺乏，铁的缺乏会影响人体对这些药物的反应。在老年人，贫血常需要更积极的治疗，因为他们更容易发生心力衰竭，而且贫血会加重这种心力衰竭。慢性肾衰竭的出血倾向可通过输注血小板和新鲜冰冻血浆或用精氨酸加压素和雌激素类药物暂时控制。创伤后或在手术、拔牙前都需要这 种治疗。血压中度或重度的升高，用降压药治疗可以防止心脏和肾功能的进一步受损害。当对于慢性肾衰竭的治疗不再有效时，仅有的选择是长期透析或肾移植。尽管有了透析，但大多数晚期肾衰竭患者仍在5 ~10年内会死亡。 临终关怀是很重要的。本文系魏升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

魏升 宁波市中医院 副主任中医师高尿酸血症是一种由尿酸合成增加和（或）排泄减少引起的全身性疾病。通常将其定义为血清尿酸男性＞7mg/dl（416.4umol/L），女性 ＞6mg/dl（356.9umol/L）。随着经济的发展及现代生活水平的提高，它已经成为一种常见病、多发病，并表现为年轻化、男性高于女性、沿海高于内地等特点，与其他慢性非传染性流行趋势相似，它已经成为严重威胁全人类健康的一大杀手。宁波市中医院肾内科魏升宁波市中医院肾内科魏升除痛风性关节炎外，肾损害是高尿酸血症最常见的并发症。痛风性肾病又称尿酸性肾病，简称痛风肾，是由于体内嘌呤代谢紊乱，血尿酸过高，尿酸盐在肾长期沉积、结晶而引起的以肾间质性炎症为主的肾损害。高尿酸血症是痛风性肾病的基础，可通过破坏肾自我调节机制导致高血压、蛋白尿，从而加重肾损伤，可导致肾小管上皮细胞坏死、肾小管萎缩、管腔闭塞、间质纤维化，进而致使肾单位毁损。目前，临床治疗高尿酸血症除饮食控制外，主要通过使用苯溴马隆等促尿酸排泄药或非布司他等抑制尿酸生成药来降低血尿酸。但这些药物多存在药物性肝损害、药物性肾损害、重症药疹、血液系统损害等不良反应，因此选择能够安全、有效降低血尿酸浓度的中医中药方法，已经是众望所归。中医在金元时期已有“痛风”之名，《金匮要略》描述痛风的内容更为丰富，并将“历节病”归为痛风。中医古籍对痛风的病因、病机、临床诊断、辨证分型、治疗等方面有着重要的指导意义。中医学认为高尿酸血症发病与人体先后天因素都密切相关先天禀赋不足，肾气虚弱，气血亏虚，经络流通不畅，生痰生瘀；痰瘀互结，日久邪气深入骨骼，或邪郁化热伤肾；或年过不惑，脏腑机能衰退，加上饮食不节，导致脾肾受损，水液代谢失常，聚湿成痰，痰阻血行不畅而成瘀，痰瘀互结阻滞于骨骼、经络、关节等部位。 近年来我们运用泄化浊瘀方治疗痛风性肾病取得较好疗效，取降泄浊毒与化瘀活血药物为主进行配伍，同时，我们研究发现，泄化浊瘀方总皂苷可通过调节有机阴离子OATs水平表达，上调尿酸盐转运蛋白 OAT1/OAT3，可能是泄化浊瘀方治疗高尿酸血症的作用机制之一。同时，亦可通过下调XOD活性，具有抑制尿酸生成的作用。现将最新2例病例分享如下： 病例一：首诊：2020-08-13 姓名：张** 性别： 男 年龄：77主诉：发现高尿酸血症数年，急性发作5天现病史：患者高尿酸血症病史20余年，劳累后可出现双侧 趾跖关节、踝关节、膝关节、腕关节 疼痛，疼痛性质描述不清，难以忍受。目前无明显关节红、肿、热、痛和活动受限，否认外伤史。未见痛风石及关节肿大畸形。既往未正规降尿酸治疗，间歇服用秋水仙碱及止痛药，1月前曾因胃出血住院。 体格检查：心肺无殊，双下肢无浮肿。一般情况可，无诉明显不适，胃纳可，大便调，夜寐安。舌淡苔薄，脉弦细。辅助检查：2020-07-27查血尿酸553umol/L；肌酐161umol/L，肾脏B超：肾结晶，ALb39.9g/L；ALT12U/L；AST13U/L；铁蛋白615umol/L 血红蛋白128umol。尿常规 蛋白质：阴性(0)g/L。诊断：高尿酸血症,痛风性肾病,脾肾亏虚证,痰瘀互结证 给予益气补肾，化瘀降浊治疗。方药：泄化浊瘀方加减（具体略）。西药给予非布司他片20mg 每日一次。 复诊：治疗一周后，2020-08-20 自述关节活动不适症状，明显好转，一般情况可，无诉明显不适，胃纳可，大便调，夜寐安。舌淡苔薄，脉弦细。辅助检查2020-8-20 肌酐：127μmol/L，尿酸：259μmol/L，PH值：5.5，蛋白质：阴性(0)g/L，治疗方案同前，继续予益气补肾，化瘀降浊中药+20mg 非布司它治疗。一月后复查肾功能。 病例二就诊时间：2020-07-03 15:17 就诊科别：肾病科副姓名：蔡** 性别： 男 年龄：61主诉：发现高尿酸血症数年现病史：患者有“痛风”病史10余年，发作时自服“秋水仙碱、双氯芬酸钠片”控制症状，近三月自服“碳酸氢钠片”。未正规降尿酸治疗，间歇服用秋水仙碱及止痛药。劳累后可出现左侧 趾跖关节 疼痛，疼痛性质描述不清，难以忍受，无关节红、肿、热、痛和活动受限，否认外伤史。未见痛风石及关节肿大畸形，无双侧肘膝及掌指关节对称性疼痛及变形，不伴发热，无畏寒寒战，无头晕头痛，无胸闷气促，无胸痛心悸，无呕血黑便、腹痛腹泻。伴不寐，既往焦虑症。患者者平素体健，否认重大疾病史；过敏史：未发现；预防接种史按常规。 家族史：否认 家族性遗传病、精神病、肿瘤等类 似病史。体格检查：心肺无殊，双下肢无浮肿 ; 患者面色红黄隐隐，明润含蓄，舌质淡红，舌体胖大舌，苔薄舌白，脉实。服用药物：2019-11-14起，曾服用非布司他片20mg qd 2周；2019.11.28 尿酸314umol/l,肌酐94umol/L，后自行停药。今年，2020.7.3复查，肌酐：113μmol/L，尿酸：464μmol/L，PH值：7.0，右肾窦内见长径4.5点状强回声。来我院就诊，给予泄化浊瘀方加减+非布司它20mg qd治疗，坚持中西医结合治疗治疗2周及1月后复查肾功能，尿酸及肌酐较前显著下降。具体情况如下： 我们主张痛风病诊断一经明确，治疗便应恪守泄化浊瘀这一大法。痛风一病既缘浊毒瘀滞为患，用之一以降泄浊毒，一以利关节，不但能降低血尿酸水平，又可解除骨节肿痛。通过不断实践探索，我们认为中医药复方的多途径、多靶点的治疗方式显示了其具有潜在的独到优势。在防治高尿酸血症及痛风肾损伤上的疗效，得到临床及实验研究的证实,值得进一步推广应用。门诊时间每周一晚上：18:00-20:00 江北百苑堂中医门诊部每周四下午：14:00-17:00 宁波市中医院 高尿酸门诊每周五下午：14:00-17:00 宁波市中医院 肾内门诊每周六下午：14:00-17:00 宁波市海曙段塘街道社区卫生服务中心

近日，门诊连续接诊多名30岁以下的青少年痛风患者，其中最小为5岁，12-14岁多名，其他25岁左右相对较多。由于患者相对年龄较轻，家属就医欲望较为迫切，希望得到相关病因、治疗方面诊治信息。而相对此类疾病的科普宣教，信息来源相对较少，特此，查阅相关文献，对此类患者发病特点及常见病因概况总结如下，希望对大家有所帮助。目前，根据我国最新流行病学调查，30岁以下儿童及青少年痛风患者占全部痛风患者的6%-7%，10岁以下患者极为少见，该类型痛风多见于男性，通常病情较重，预后差。而与成年人痛风相比，儿童及青少年痛风具有以下特点：1.大部分有家族史，阳性率高达70%以上；2.血尿酸水平较成人高，2010年中国台湾一项调查显示，儿童及青少年痛风患者24h尿尿酸排出量大多增加，提示该类患者血尿酸升高的主要原因为尿酸生成增多，而非肾尿酸排泄较少；3.绝大多数患者为继发性痛风，多继发于先天性酶缺陷或白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤等疾病；4.痛风肾和（或）尿酸性肾结石多见，常出现在痛风性关节炎之前，容易引起急性肾衰竭或感染；5.痛风性关节炎出现相对较晚，但一旦发作，疼痛剧烈，发作频繁，间歇期短，甚至持续性发作，无明显间歇期；6.病情重，预后差，治疗效果不理想。7.治疗方面，病因诊断尤为重要，应尽早确定患者是否存在遗传性疾病以及白血病等恶性疾病，以便及早治疗。该类型痛风常出现严重的肾受累情况，故需要特别注意保护患者的肾功能，以预防或延缓肾衰竭的发生。下面介绍一下儿童及青少年痛风相关疾病1.Lesch-Nyhan综合征：又称自毁容貌综合征，是由于次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）完全缺乏所致的一种很罕见的X连锁隐形遗传病，几乎只见于男性。目前我国尚无流行病学研究。1.1.临床表现：病情始于幼儿期，主要表现为严重的高尿酸血症、痛风及突出的神经系统症状，包括锥体束征、椎体外系症状及特征性的强迫性自伤行为，如撞头、咬破自己的手指、嘴唇和颊粘膜等，可伴有血液系统的临床表现。1.2.诊断: HGPRT活性不足1.5%是表现为Lesch-Nyhan综合征，当酶活性尚>8%,则仅有尿酸生成增多高尿酸血症和痛风（Kelley-Seegmiller综合征）。确诊则需要红细胞中HGPRT活性的检测及HGPRT基因检测等手段。2.Kelley-Seegmiller综合征：由于HGPRT部分缺乏引起的一种X连锁隐形遗传病。临床症状常以痛风和（或）尿路尿酸结石为主，可无或仅有轻微的神经系统症状，无自残行为。确诊需要采用特殊的分子生物学技术检测基因突变。3.PRPP合成酶（PRs）活性增高：是一种X连锁隐形遗传病，占原发性痛风0.5-1%。临床分2型：1）在儿童早期发病，临床表现为明显的高尿酸一神经系统发育异常，其中最常见的神经系统表现为耳聋；2）在青少年或成人早期发病，临床主要表现为高尿酸血症、痛风以及尿酸性肾结石，无神经系统异常表现。确诊需进行红细胞中PRPS1的酶活性测定以及成纤维细胞培育等手段。4.家族性青少年高尿酸肾病：一种罕见的常染色体显性遗传病，为青少年发表，具有明显的高尿酸血症、肾小管尿酸排泄障碍及进行性发展的间质性肾炎。诊断依据：1）高尿酸血症与年龄不成正比；2）尿酸清除率下降（EFUA）<5%且与年龄不成正比。确诊需要UMOD基因的基因测序。5.痛风相关的单核苷酸多态性位点：痛风已经成为一种常见病，其发病率在近年来迅速增加，然而上述单基因遗传病的发病率极低，难以解释痛风病的发病率。因此考虑痛风病是一种复杂的遗传参与发病的多因素疾病。了解这些蛋白及其编码基因的多态性为未来临床工作中早期发现高危患者并制订个体化的治疗方案提供了重要的发展方向。6.除了遗传缺陷而发病外，儿童和青少年高尿酸血症还可继发于某些疾病，常见的有：1）血液系统疾病，如白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、真性红细胞增多症等；2）某些实体肿瘤；3）儿科常见疾病，如胃肠炎、呼吸系统疾病、肾相关疾病等；4）代谢疾病、如代谢综合征、肥胖等。目前，《2016中国痛风诊疗指南》尚未对儿童及青少年痛风患者给出具体治疗建议，非布司他等相关药物18以下儿童患者使用的安全性及有效性尚未确定。由此，建议调整生活方式预防其发展为主，并遵循下述原则：(1)限酒；(2)减少高嘌呤食物的摄入；(3)防止剧烈运动或突然受凉；(4)减少富含果糖饮料的摄入；(5)大量饮水(每日2 000 ml以上)；(6)控制体重；(7)增加新鲜蔬菜的摄入；(8)规律饮食和作息；(9)规律运动；(10)禁烟。门诊时间每周一晚上：18:00-20:00 江北百苑堂中医门诊部每周四下午：14:00-17:00 宁波市中医院 高尿酸门诊每周五下午：14:00-17:00 宁波市中医院 肾内门诊每周六下午：14:00-17:00 宁波市海曙段塘街道社区卫生服务中心本文系魏升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

魏 升 副主任中医师 宁波市中医院近年来，“冬病夏治”作为传统中医药疗法，受到越来越多人的欢迎。特别是面对新冠肺炎疫情，大家越来越注重“抵抗力”，开始思考利用中医药进行调理，这让今年“冬病夏治”异常火爆。祖国医学认为，人与天地相参，治病养生需遵从四时规律方能事半功倍。然而如何把握好每个人增强阳气的度、如何选择增强阳气的时机，是一件很有讲究的事情。一、养阳温阳与壮阳首先说说什么叫阳气。阳气是人体物质代谢和生理功能的原动力，根据阳气的功能和生成的不同又可以分为肾阳、脾阳、心阳、卫阳等。“阳气虚”是一个泛指，根据不同的症状可辨证为肾阳虚、脾阳虚、心阳虚等。 临床上则根据患者阳气虚损的程度、种类和患者的身体状况，进行养阳、温阳、壮阳。养阳，就是保养阳气。比如说夏季养阳，起码要做到不要无谓地耗伤阳气，比如长时间待在温度很低的空调房，晚上在风口睡觉，大量喝冰镇啤酒、冷饮。进一步的养阳，就可以叫作温阳了，比如说针灸中的针法、灸法，或者是温阳药。而壮阳，一般来说针对的是阳气虚损较重的患者。壮阳一般是指补肾阳。肾阳虚可能包括一组症候，如手脚冰凉、怕冷、宫寒不孕、痛经、性欲低下等。因此补肾壮阳的中药可能有提高性功能的作用，但是其作用远不止于此。二、 顺天时以养生两千多年前的《素问·四气调神大论》中说：“四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。”中医认为，春夏之时天气变暖，腠理开泄，机体代谢增快，阳随汗出，气随津泻，加上天热人易于食冷饮凉，从而伤及人体阳气。天气炎热，地面蒸腾作用较强，自然界湿度较大，湿为阴邪，易伤阳气，因此春夏宜养阳。此外，春夏之时阳气充盛，此时使用温热之品能更好地同气相求。从农历小暑至立秋的这段时间，俗称“伏夏”，有初伏、二伏、三伏，这是一年中气温最高、天气最热的时节——三伏天，宜冬病夏治。此时进行针对性治疗，比较容易恢复和扶助人体的阳气，加强防卫功能，提高机体的抗病能力，从而使冬季易发生或加重的病症减轻或消失。因此在春夏季节，大家要顺应自然界阳气逐渐生长旺盛之势来调节自己的精神情志、起居活动和饮食习惯。在精神上保持一个积极向上、锐意进取的心态，勿生懈惰、厌倦之心，定下目标就努力去实现，这种踌躇满志的积极状态会加速人体血液循环，兴奋人体的神经，有利于阳气的生发。在起居上可以晚睡早起（注：这里讲的晚睡是相对于古人秋冬入夜即卧来的，根据现代习惯不宜超过23时），因为睡眠时阳入阴，阳气处于抑制、潜藏状态。所以简单来说春夏季节可以少睡一会儿，让阳气振奋于外。在平常穿着上尽量宽松舒适而不束缚，避免阳气生发受阻，像我们生活中很多人春天喜好穿着紧身的衣服，导致头面部长痘，其实就是因为阳气生发不畅，郁于头面部引起的。另外夏季还要适当增加室内室外活动，使得身体适当出汗，让阳气渐趋隆盛。长期躲在空调房导致的空调病也正是由于阳气不能正常生发，汗液无法外泄引起的。三、 方法多样，三伏贴只是最常见的一种我们知道“冬病夏治”的方法，以三伏天穴位贴敷疗法最具代表性，但对具有独特理论体系与丰富治疗方法的中医学来说，“春夏养阳”（冬病夏治），决不仅仅局限于三伏贴。首先有食疗。清代医家张志聪曾说过：“春夏之时，阳盛于外而虚于内，故当养其内虚之阳，宜用辛热温阳饮食以补阳气” 故对于素体阳虚的人，宜食大枣、桂圆、栗子、莲子、荔枝、核桃、山药、牛肉、猪腰、鹌鹑、黄鳝、鲑鱼、鲈鱼等益气温阳的食品。如选用这些温补阳气的食品与粳米一起熬制成粥食用，同样可以收到益气强壮、调节免疫的效果。其次是内服中药。明代李时珍《本草纲目·四时用药例》中说：“春月宜加辛温之药……夏月宜加辛热之药，香薷、生姜之类，以顺夏浮之气；长夏宜加甘苦辛温之药，人参、白术、药茶等外，还要说一下膏方。膏方并不只能在冬天用，它是一种具有营养滋补和预防治疗综合作用的方剂，具有全面调理、辨证施补、药力缓和、稳定持久、口感好、便于保存和服用等特色优势，非常适合患有多种慢性病的老年人在夏天服用，调治“冬病”。再次是针灸疗法。岐伯云：“兼三伏内，用桃柳水浴孩子，午正时当日灸之，后用青帛子拭，兼有似见疳虫子，随汗出也。”此处最先提出了三伏时运用灸法及外洗法治疗疾病。此外，推拿、中药热敷等疗法，均可养其内虚之阳，以助生长之能，达到扶正祛邪、促进冬病好转，收到治病求本的效果。四、 辩体施治，切勿盲目跟风适宜运用“冬病夏治”原理的病症有很多，现在一般分为以下两类：一是冬季易发生的病症。如反复感冒、慢性支气管炎、支气管哮喘、扁桃体炎、小儿反复呼吸道感染、过敏性鼻炎、消化性溃疡、冠心病、中风、冻疮等。二是冬季易加重的病症。如慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、风湿性及类风湿性关节炎、肩周炎、颈椎病等。其实，“冬病夏治”的适宜病症远远不止这些。《医宗金鉴》曾说：“六气之邪，感人虽同，人受之而生病各异者，何也？盖以人之形有浓薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气而化，故生病各异也。”换句话说，根据中医学“因人”“因时”“因地”的治疗原则，现代医学的所有疾病，在中医学看来，既有属阳虚者，也有属阴虚者；凡是阳虚寒盛者，则可以采用“春夏养阳”，即冬病夏治的疗法。换言之，并不是每个人都适合“冬病夏治”。在实际生活中，人们要运用并发挥好这个养生法则，一定要结合自己的体质特点来养生防病。在第一次治疗前必须经中医大夫诊断、辨证选穴，辩体施治。如有痔疮、湿疹或咯血等热性病的患者，就不要搭冬病夏治的顺风车了，否则会“火上浇油”，使病情加重。

临床上很多病友经常在问，痛风的人可以锻炼吗？锻炼又会引起痛风急性发作吗？通过运动可以达到降低尿酸的效果吗？停止锻炼后会使人发胖吗等，诸如此类问题还有很多很多。为了大家更明晰的了解运动治疗对于痛风患者带来益处，正确掌握痛风患者的运动策略，知道不同阶段的运动方案，以及如何避开常见的运动误区等，特此就相关问题进行梳理总结，以便大家能更好的了解掌握。生命在于运动，运动促进健康。而对于痛风患者来说，关键在于运动是否适宜，是否科学。运动不足，达不到预期的治疗和健身效果；运动过量，还会诱发痛风性关节炎的急性发作或加重病情。因此对于痛风病患者，运动一定要“因人而异”，切忌盲目、跟风运动。如果说饮食控制是从源头预防和遏制痛风及其发展，那么运动疗法则是从身体内部发动的消灭痛风的“战役”。适度的运动有益于降低血尿酸；剧烈/过度运动反而会导致体内尿酸含量上升。研究表明，计步运动量与血尿酸水平呈负相关，即步行数量越多，血尿酸水平越低，说明运动对降低血尿酸水平是有益的；而剧烈运动或长时间体力劳动会引起血尿酸的暂时升高，对于痛风患者控制病情稳定和血尿酸水平是百害而无一利的。故痛风病人不宜选择快跑、足球、篮球、溜冰、登山等剧烈运动项目及长时间俯卧撑等加强腹肌和背部运动及体育器械等锻炼肌肉的器械运动，否则容易引起疲劳、关节损伤、导致尿酸盐脱落等，这也是成为痛风性关节炎的三大诱因之一。而痛风患者而言，选择合适自己的中、低强度的有氧运动才是正确的。我们都知道，运动能改善人们的心肺耐力。其中，有规律的有氧运动可以显著提高痛风患者心肺耐力，进而提高从事体力活动的能力，降低由于静坐少动的生活方式所造成的患心血管疾病和代谢疾病的概率。同时，运动能有效改善痛风患者的身体成分。身体成分指的是身体脂肪组织和非脂肪组织的含量在体重的所占的百分比。只有各成分之间以合理的比例存在，才能维持机体的正常结构和功能，保持健康的体魄。此外，身体成分会影响到人体的血液成分，与糖尿病、高血压、高血脂、冠心病等疾病关系密切，而这些疾病常与痛风并肩而行，加重痛风病情。运动可以改善痛风病人群的运动功能障碍，可加速延缓和减少尿酸盐在骨关节沉积的概率，阻碍高尿酸向痛风转化的进程，有助于痛风的康复。研究表明，软组织反复多次获持续一定时间的运动则会对关节周围软组织产生较多的塑性展长，恢复或改善软组织的弹性，同时也改善了关节活动度和功能，使得关节软组织更加健康，关节可以保持润滑和灵活，缓解关节和肌肉的疼痛，防止关节挛缩及肌肉失用性萎缩。那下面我们谈谈痛风患者的运动策略。首先大家要知道痛风运动应该遵循以下5点原则。首先是个性化原则。每个痛风患者的病因、病程和身体损害程度各有不同，不同性别、年龄、个人习惯、体质状况亦不同。因此，大家在进行运动时应考虑到自身状况，兴趣爱好、运动条件、经济能力等客观因素，对于日常生活中工作忙而没有时间运动的人，建议将交通工具改为自行车或步行；年龄较大、体重较重、体质较弱的人们尽量选择低强度的有氧运动。当然在痛风急性期则宜静卧休息为主。其次是适宜负荷原则。这里我们讲的适宜负荷是指，在运动辅助治疗过程给予大家相应量度的负荷，这里我们建议选择有氧运动，使用偏低的运动强度。同时伴有高血压、高血脂、肥胖及糖尿病等人们，宜适当延长运动时间，但应注意防范疲劳的出现。适合大家的有氧运动项目由很多，例如，时间限制的快走、匀速慢跑、原地节奏跑、太极拳、健身气功、广播操、健美操、跳舞、踢毽子、打门球、跳绳、游泳、非对抗性的打乒乓球、篮球、排球等。还有就是循序渐进的原则。鼓励大家运动负荷安排要由小到达，逐渐增加；动作有简单到复杂；休息次数由多到少。每次运动前，应进行充分的准备活动，从而避免肌肉、韧带和关节的损伤。至于运动强度，是运动处方的核心部分、也是大家锻炼时自我监控和把握的部分。其中，心率对于年龄为60岁的痛风患者，运动时的心率宜在96-128次/分最合适，超过则不安全，给运动系统和心肺耐力造成负荷。低了则达不到预期的运动效果。还有就是运动时间，每天的运动进行中、低运动强度的时间为20-60分钟，运动时间建议选择下午为宜，一般为下午4-5点，对于合并高血压患者而言，可以避开体内肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌高峰；应避开春冬季早晨5-11时这段脑卒中和心梗的高发时间。由于有氧运动时间较长，因此可以采用运动3天休息1天或运动2天休息1天的方式。运动周期以4-8周为一个阶段，如果需要减重，则应适当延长运动周期至12周。最后，给大家例举以下常见运动误区，以便纠正改进。误区一、运动可使血尿酸水平增高，患了痛风从此就不能运动。这是不正确的，大多数痛风患者仍可进行合理运动和身体锻炼，但要讲究科学运动，要循序渐进增加运动量。误区二、中等强度的运动适合所有痛风患者。所谓中等强度的运动同样要“因人而异”。对于不同的年龄段和不同体质的患者来说，其所谓的运动强度、运动方式和运动时间有着不同的含义。误区三、工作和劳动可以代替运动。这显然是不可以的。当然，体力劳动在一定程度上也会锻炼身体，但不如运动的效果好，而运动主要使人们获得更加健康强壮的体质，是主动的，在心理上是抱有浓厚个人兴趣的和积极应对的，精神上是愉悦的。误区四、痛风发作期运动可以镇痛。痛风性关节炎急性发作时不宜运动。急性发作期关节周围组织有明显肿胀、发热、发红和压痛，应该卧床休息，抬高患肢并制动，避免受累关节负重，可减轻关节的肿痛症状。至疼痛缓解72h后方可恢复运动。误区五、痛风患者通过运动可以到达降低血尿酸的效果。运动对于疾病只能起到辅助的治疗效果，运动锻炼与合理饮食相结合对于低药量控制血尿酸水平是十分有效的，对于预防痛风发作和控制病情稳定起到积极有效的作用。误区六、雨雾和阴霾天同样可以运动。这种天气容易引起胸闷、肺炎、气管炎、结膜炎及其他病症。因此对于患有痛风病、心脏病、脑血管病者尤其不应外出运动和晨练。误区七、运动后尽快冲凉降温。运动后身体的各个关节部位短时间处于充血状态，此时若是降温过快，很容易引起血液中的尿酸盐在关节中沉积，从而引发痛风病急性发作。误区八、运动后应尽快补充能量、水（暴饮）。暴饮暴食对于痛风患者是万万要不得的，运动后不可过快饮水，更不可喝冷饮，否则会影响体温的散发，引起感冒、腹痛或其他疾病。误区九、运动后，口干舌燥忍着不喝水。补水应小口缓咽，每次补水不宜太多，水不能太凉，只要能缓解口渴症就好了，补温开水即可。误区十、只有出汗才算运动有效。出汗不出汗，不能用来衡量运动是否有效。人体的汗腺各不相同，分活跃型和保守型两种，这与遗传有关。门诊时间每周一晚上：18:00-20:00 江北百苑堂中医门诊部每周四下午：14:00-17:00 宁波市中医院 高尿酸门诊每周五下午：14:00-17:00 宁波市中医院 肾内门诊每周六下午：14:00-17:00 宁波市海曙段塘街道社区卫生服务中心本文系魏升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

病毒肆虐，根据浙江省突发公共卫生事件一级应急响应要求，为落实新型冠状病毒感染肺炎依法防控措施，为避免交叉感染，暂停了相关专科门诊。如无紧急就诊需求请减少来院次数。借此空闲，对我们肾脏病的相关认识进行总结，以期对大家有所帮助。临床上我们会遇到很多患者，对于此类疾病的认识及治疗存有一定的困惑，例如，是否仅应用中医药可以了，足够了？何时需要中医药协同治疗？中医药治疗后是否还需要应用激素或免疫抑制剂？等等。今天就中医药在慢性肾小球肾炎疾病中发挥的作用及优化选择做一客观的介绍，希望能给此类病患答疑解惑，有个清楚的认识。慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，临床起病隐匿，病程冗长，尿常规检查有不同程度的蛋白尿、血尿及管型尿，大多数病人有程度不等的水肿、高血压，后期可见肾功能损害。本病常呈缓慢进展性，预后较差。属于中医学的“水肿”“尿血”“腰痛”“虚劳”等范畴。慢性肾炎发病机制较为复杂，各种细菌、病毒、原虫等感染通过 免疫机制、炎症介质因子及非免疫机制等均可引起该病。而中医认为脏腑虚损是其病理基础。同时，慢性肾炎病程日久，病机错综复杂，本虚标实，虚实互见，寒热错杂之证，本虚之源在肺脾肾，尤以脾肾虚损为著，标实以水湿、湿热、瘀血、风邪为多。所以，首先我们要弄清楚哪些情况，我们可以临床诊断为慢性肾炎。1.有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压等表现，病史达1年以上：2.起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血、电解质紊乱、血尿素氮、血肌酐升高等情况；3.病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现；4.除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。这里要特别注意，有一种疾病为隐匿性肾小球肾炎，其主要表现为无症状性血尿和蛋白尿、无水肿、高血压和肾功能减退。对于这种没有高血压、感染等并发症者可以单纯用中医药治疗，若合并有严重的高血压、感染、水肿及并发急、慢性肾衰竭的患者应以中西医结合治疗。中医治疗主要以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治并发症为主要目的。由于慢性肾炎临床表现复杂多样，所以中医治疗也是按照不同的阶段进行。发作期以标实为主，治疗以实者泻之为原则；缓解期以本虚为主或虚实夹杂，着重益气健脾固肾为治，以防复发。在治疗过程中，中医药治疗注意以下几个方面：一是扶正为主，重视整体功能调节，着重补肺健脾益肾；二是祛邪解毒贯穿疾病始终。用药之时将扶正和祛邪结合起来，反正单补或纯补，可取得较好疗效。在中西医结合治疗慢性肾炎的实践中，中医药可以显著降低激素及免疫抑制剂带来的副作用，并且可以在不同程度上提高疗效。主要表现在以下几个方面：1.防治慢性肾炎的发生及复发 慢性肾炎患者由于外感而诱发者占很大的比例，大多数患者在治疗过程中及病情稳定期常常因为外感而使得疾病反复，病情加重。在病人缓解期应坚持中医药治疗，以益气健脾扶正为主要治疗大法，可有效地减少外感次数；发作期积极控制感染，必要时可采用中西医结合治疗。2.调节免疫反应 近年来众多研究表明，中药在调节免疫功能方面疗效肯定，具有良好的应用前景。许多中药不仅能够调节免疫功能，而且具有双向免疫调节作用，即“高者抑之，低者补之”，在慢性肾炎的治疗上是很有现实意义的。慢性肾炎患者稳定期免疫功能常表现为低下，并且因此导致感染而加重病情，临床多选用具有免疫增强作用的中药或方剂。慢性肾炎患者急性发作期免疫功能常表现为亢进，此时则选择具有免疫抑制样作用的中药。3.减少蛋白尿及血尿 蛋白尿的中医病机十分复杂，治疗上以辩证论治与辩病相结合，依据现代药理研究选择用药。中医学认为血尿产生的原因较多，要辨证论治，不是单纯止血。治疗原则是标本同治。西医治疗慢性肾炎有起效快、靶点明确、近期疗效好等优势，但常有毒副作用、缺乏针对性较强的个体化治疗、疗效差异较大仍为其重要不足。近年研究报道，中医在治疗慢性肾炎中具有毒副作用小、辨证论治等优势，如在肾功能正常西医观察阶段或者使用激素和细胞毒药物时，中医可根据临床病机及证候特点，采取辩证论治，减毒增效，对于缓解患者临床症状、改善预后起到重要作用。但其作用靶点不明确、辩证分型不统一、缺乏大规模循证医疗证据等不足之处。此外，需要大家注意的是，如果患者临床表现为大量蛋白尿（大于3.5g/d），低低蛋白血症（血浆白蛋白小于30g/L）、高胆固醇血症和明显浮肿，我们称之为肾病综合征。此类患者可伴有多种并发症，诊疗全过程均需加以关注。首先是感染，与蛋白质营养不良、免疫蛋白水平低下有关。其次，患者多存在高凝状态，与血液浓缩、高黏状态、抗凝因子缺乏和纤溶机制障碍有关。形成的血栓主要是深静脉血栓，血栓脱落，可导致致死性的肺栓塞。由于此病多引起肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管所致急性肾损伤和肾小管功能受损。综上所述，成人肾病综合征患者均建议行肾穿刺活检术一明确病理诊断，此可为治疗方案的选择和预后判断提供可靠的依据。医师将根据病理类型确定是否使用激素或免疫抑制剂治疗。因此类药物都有不同的毒副作用，合理选择可汲取循证医学证据。而单纯中医药治疗在促使本病的尽快缓解方面没有特殊优势，也不主张早期实用雷公藤类中成药控制蛋白尿。早期中医药治疗目的应着重改善患者的临床症状、如利水消肿、健脾开胃、活血通络等。我们都知道，长期蛋白尿会导致肾小球硬化和肾脏纤维化，病情可进展至终末期肾脏病。所以，积极有效的控制尿蛋白是治疗肾病综合征的基石，力争本病能获得完全缓解或部分缓解。故减少尿蛋白、提升血清白蛋白是首要治疗目标，其次对症处理，并防治并发症。中医药在治疗肾病综合征方面积累了丰富经验，在使用激素、细胞毒药物的初中期阶段，配合中医药治疗，可快速减少尿蛋白，早取效，并减轻激素、细胞毒药物的副作用。在激素撤减阶段，或难治性肾病综合征患者，中医药治疗应起主要作用。总结如下：1.诱导缓解期以西药激素及免疫抑制剂治疗为主，中药养阴利毒增效为辅2.根据激素应用的三个阶段分别进行辩证论证 早期激素诱导阶段，辩证多属阴虚火旺，滋阴降火为主；激素减量阶段，辩证多气阴两虚，益气养阴为主；激素维持阶段，辩证多阴阳两虚，阴阳双补。在激素足量、撤减、维持使用的不同阶段，中医药的辩证施治可以达到良好的减毒增效的作用。3.维持缓解期以中药益气活血为主，西药治疗为辅4.西药着重在控制蛋白尿，中医药着重在改善临床症状。中西医结合经验体会a)急则治其标，消除原发病因及可逆因素 慢性肾炎病程发展过程中常因上呼吸道感染、尿路感染等原因诱发急性发作或使病情恶化。临床可积极采用中医药治疗进行防治感染。同时，选用具有钙离子拮抗作用、ACEI类的中药，控制血压。b)缓则治其本，促进受损组织的康复 中药补肾治疗可以通过下列环节促进受损组织恢复：1.可以促进氧自由基恢复；2.防治钙超载，减轻肾脏损害；3.可以促进核糖核酸及需氧核糖核酸合成，促使受损肾小球逆转。c)扶正祛邪，标本同治 我们在临床常选用当归补血汤合桃仁四物汤d)具有激素及免疫抑制作用中药的应用 目前医学领域主张，当慢性肾炎出现较多蛋白尿时可选用激素及免疫抑制剂。此类患者可以选用具有激素及免疫抑制样作用的中药，以达到防治慢性肾炎病情复发和进展的目的。如雷公藤剂、昆明山海棠片及火把花根片等，既取得了较好的疗效，也未见激素样副作用。同时中药汤可同时选用具有类似作用的药物，可抑制体液及细胞介导的免疫反应，使病变减轻。e)肾功能不全的防治 多数临床与动物实验研究，结果表明其可减轻临床症状，改善肾功能，减少尿蛋白定量，调节细胞及体检免疫功能，改善血液流病变及降低血脂，减轻肾小球系膜细胞及系膜基质增生，延缓肾小球硬化进展，达到防治肾衰竭的目的。总结一下，由于慢性肾炎的治疗效果常与病理类型密切相关，中医多缓图其效，不应单纯追求消除蛋白尿、血尿，而做眼点应放在有效改善症状、保护肾功能、延缓肾衰的发生上。西医则在抑制免疫炎症反应、利水、降压、抗感染等方面有着难以替代的作用。门诊时间每周一晚上：18:00-20:00 江北百苑堂中医门诊部每周四下午：14:00-17:00 宁波市中医院 高尿酸门诊每周五下午：14:00-17:00 宁波市中医院 肾内门诊每周六下午：14:00-17:00 宁波市海曙段塘街道社区卫生服务中心