喀什地区第一人民医院皮肤科科普号

掌握这5个主要原因、4大诊疗手段，告别「痤疮」脸！痤疮是一种青春期常见的毛囊皮脂腺引起的慢性炎症性疾病，表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕，好发于面部、背部、胸部等富含皮脂腺的部位，多伴有皮脂溢出，痤疮病变处伴有瘙痒或疼痛，并且痤疮痊愈后易导致痤疮后瘢痕。痤疮虽然不能危及生命，但是它对患者的身心健康与社交活动的影响极大，痤疮患者可能因它带来的外观影响而失去自信，心情低落，这可能引起不良的外观形象和社交活动的限制。与男性患者相比，女性患者的皮肤病生活质量指数和痤疮生活质量自我评估得分更差。重度痤疮患者甚至可能还会患抑郁症且有自杀念头。这些负面影响不一定是来自患者本人，也可能来自于患者周围的现实生活中，研究发现痤疮的失业率比房颤患者的失业率更高。痤疮的发病机制1.内分泌失调在痤疮的病因病机中，内分泌失调起了重要的作用，尤其是雄激素，发病的病理过程中，雄激素影响皮肤功能，例如毛囊皮脂单位的生长和分泌。也就是说睾酮转变为更具效力的二氢睾酮（DHT），皮脂腺的分泌直接受二氢睾酮（DHT）的支配开始异常增生和分泌。2.毛囊皮脂腺导管角化异常毛囊皮脂导管角化异常是发生痤疮的重要环节。皮脂产生增加，卵泡内角质形成细胞的增殖也增加，反而脱落减少，导致皮脂腺阻塞，随着毛囊内腔隙扩大，毛囊角质形成细胞不断增生并开始粘连，而细菌充满腔隙内，皮脂腺腺泡开始萎缩，毛囊上皮细胞过度增生而毛囊口缩小，引起毛囊皮脂腺导管角化异常。3.微生物感染痤疮不是感染性疾病，但微生物对痤疮的发生有一定的作用。人体皮肤表面有几种微生物，比如痤疮丙酸杆菌、葡萄球菌、马拉色菌。其中最重要的是丙酸杆菌，其次是葡萄球菌。由此可见，虽然具体病因机制仍不清楚，HP感染患者得痤疮的可能性较大。4.免疫因素痤疮在免疫学中的病因病机中，研究认为免疫失衡是关键性因素，其中包括特异性免疫、非特异性免疫等方面。痤疮丙酸杆菌跟TOLL受体结合引起的一系列炎症反应是青少年痤疮发病的重要病因。5.其他因素比如遗传、生活环境、精神压力、饮食习惯、使用化妆品不当、接触化学物质等因素可能引起痤疮，并且渐渐得到重视。这些因素不但能引起痤疮，还可能会加重痤疮的症状，但关于这些因素的研究资料仍少。痤疮的治疗1.饮食干预患者尽量规避高脂、高糖、辛辣刺激性食物的摄入，同时还要避免固醇类、碘类、砷类等药物的的摄入。在日常生活中，应当尽量摄入富含维生素A、维生素B类食物，并适当增加饮水量，使汗腺排泄更为顺畅。2.皮肤护理首先，应当使用温水对皮肤进行清洁，并使用酸性皂或中性皂进行清洗，使皮肤表面皮屑、油脂、细菌混合物得到有效清除，并使细菌生长环境受到破坏。其次，患者在日常生活中，应当在护肤品选择方面尽量避免含有糖皮质激素成分护肤品的应用，尽量不要化妆，避免毛孔因堵塞而诱发毛囊炎。最后，需尽量规避用手直接挤压痤疮部位，从而防止因色素沉着而出现瘢痕，或加重皮肤感染问题，使恢复速度降低。3.药物干预1）局部药物治疗常用药物包括局部使用的维A酸、过氧化苯甲酰、抗生素和壬二酸以及这些药物的各种固定剂量组合。青春期后女性皮肤易干燥过敏，耐受性较差，药物的低浓度和润肤剂配方对她们来说是有益的。据研究，一般浓度超过5%的过氧化苯甲酰不推荐用于成人女性，因为它会诱发刺激性接触性皮炎或皮肤干燥，还会引起衣服的感光和漂白。壬二酸（20%乳膏或15%凝胶）因不太可能出现全身性副作用，食品和药物管理局（FDA）认为可在怀孕和哺乳期间安全使用。2）系统药物治疗激素疗法对成人女性痤疮非常有效并且适用于严重皮脂溢出、月经来潮前检查发现内分泌异常、持续性顽固炎症、迟发性痤疮、雄激素性脱发和需要激素治疗的患者。由于它们减少皮脂产生且没有诱发细菌耐药性的潜力，即使在没有血清激素变化的患者中，它们也适合于长期治疗，常建议与其他药物合用，如：抗生素、过氧化苯甲酰、维A酸和壬二酸等。螺内酯对难治的青春期后持续性或迟发性痤疮具有较好疗效，可促进使用左炔诺孕酮宫内节育器或口服避孕药患者的雄激素阻断。4.光电技术治疗1）激光治疗由于激光的特点中包括选择性光热作用，因此作用于患者机体后能够对其皮脂腺分泌产生有效的抑制作用，同时还可发挥抗炎效果。运用脉冲染料激光、强脉冲光等能够对痤疮炎症性后期红斑消退产生积极效果，在对痤疮瘢痕改善的过程中，应用（非）剥脱性点阵激光均能够产生积极作用。2）光动力治疗该治疗方法主要是将光敏剂送达人体中，并在相应组织细胞中不断积累，当受到特定波长的光照射后，得到激发，进而将皮脂腺破坏，使之皮质分泌量得到良好控制。3）红蓝光治疗该治疗方法中，蓝光的使用不需要通过其他外源性光敏剂的作用便可将细菌有效杀死，所以随着人们机体对于抗生素耐药性的逐步提升，蓝光或能成为抗菌工具中较为有效的一种。红光的使用能够对机体中线粒体的活性产生积极的促进作用，使机体细胞免疫活性能够得到良好提升。

毛孔粗大并不是什么皮肤疾病，只不过当下求美者对自己皮肤状态的要求越来越高，希望拥有细腻均匀的肤质。但目前临床上对于毛孔粗大的定义还没有达到共识，通常将其定义为：依据皮肤分析仪检测到的任何一个尺寸大于0.02mm2的圆形的毛囊开口。毛孔粗大是皮肤老化的表现当年龄开始逐渐增长，皮肤的弹性也随之下降，毛囊周围的支持结构缺乏，毛孔周围的弹性降低，毛囊体积增加，皮脂分泌旺盛，毛囊体积肥大等。在激光共聚焦显微镜下毛孔会表现出表皮增长并延伸入真皮内，真皮乳头层上升到表皮层，毛孔就会呈现一种“钟乳石样”的外观，皮肤表面看起来凹凸不平整。因此，这也证实了毛孔粗大与年龄增长（老化）具有很大的相关性。此外，紫外线(UV)照射产生的光老化，也可以损害皮肤胶原纤维。自然衰老也影响紫外线辐射损伤后的愈合，导致活性氧簇分子在受伤皮肤中的积累。这个过程最终会破坏皮肤的结构完整性，因此，皮肤老化往往会导致毛孔粗大。光电治疗可改善毛孔粗大激光、射频、聚焦超声等光电技术为改善衰老型毛孔粗大提供多种有效的治疗选择，包括强脉冲光、1064nmNd:YAG激光、非剥脱性点阵1440nm激光、非剥脱性点阵1550nm激光、二氧化碳（CO₂）点阵激光和射频技术等。光电技术主要通过将不同能量在皮肤内转换成热能，对表皮真皮或是皮下造成热损伤，启动皮肤修复机制，促进胶原蛋白生成，增加皮肤弹性，其能量也可破坏皮脂腺，抑制皮脂分泌，减轻炎性反应，改善痤疮，获得治疗毛孔粗大的效果。本文对近年来国内外应用于面部毛孔粗大的光电类治疗作一个详细的整理和总结。内容有点长，但干货很多，一定不要划走~激光1.1剥脱激光1.1.1二氧化碳（CO2）点阵激光CO2点阵激光瞬时气化皮肤组织，胶原纤维收缩，使皮肤即刻收缩紧致，长远来看可重塑胶原蛋白，收紧毛孔。但由于剥脱性激光对表皮造成损伤，CO2点阵激光术后的红斑期较长，易造成色沉，所以对于肤色深的Ⅲ、Ⅳ型皮肤要谨慎选择能量等参数大小。Kwon学者使用低能量CO2激光，平均能量1.0~1.5kJ，3次治疗，每次治疗间隔4周，治疗后组织学和免疫化学分析显示真皮中的厚胶原纤维数量增加，胶原-1和胶原-3分子显著增加，表皮和真皮中转化生长因子-β1（TGF-β1）表达明显增加。1.1.2铒激光与CO2激光器相比，Er:YAG激光器对水的吸收系数更高，可剥除浅层表皮，热伤害更少，剥脱性和非剥脱性Er:YAG激光相比，非剥脱Er:YAG激光对表皮厚度和弹性蛋白有更明显的影响。目前点阵式Er:YAG激光治疗毛孔粗大后常伴有皮肤屏障功能的受损，表现为不耐受温差的变化等，不良反应可能与治疗部位、激光能量参数不同有关。Phothong学者采用Er:YAG激光中重度鼻部毛孔粗大患者，能量选用700~1000mJ，Medium模式，共治疗5次，每次治疗间隔1个月，治疗后毛孔粗大均得到改善1.2非剥脱激光临床目前多采用非剥脱激光治疗毛孔粗大，其中使用较多的有1064nm激光，其次755nm激光、1410nm激光、1440nm激光、1540nm激光、1550nm激光。1.2.11064nmNd:YAG激光对新生胶原有诱导作用，并且不良反应小，停机时间短，没有瘢痕形成的风险，目前已被广泛用于治疗毛孔粗大。黑色素是Nd:YAG激光的主要靶色基，其可改善皮肤色素沉着、减少面部毛发，从而缩小因毛发旺盛、毛干粗壮导致的粗大毛孔。Yim使用皮秒1064nmNd:YAG激光器与准长脉冲1064nmNd:YAG激光器治疗光老化和毛孔粗大的患者。一侧使用皮秒1064nmNd:YAG激光：能量0.6~0.8J/cm2，脉冲持续时间450ps，光斑大小8mm；频率10Hz，能量密度0.8J/cm2；对侧使用准长脉冲1064nmNd:YAG激光：能量4J/cm2，脉冲持续时间0.3ms，光斑大小8mm，频率10Hz。共5次治疗，每次间隔2周，治疗后结果显示二者在治疗光老化皱纹和毛孔方面均有显著效果。但皮秒激光治疗期间的疼痛评分显著高于准长脉冲，这可能与皮秒1064nmNd:YAG激光诱导的局部机械微爆炸在真皮层激发更多的痛觉感受相关。1.2.2755nm激光755nm皮秒激光通过在表皮内产生光学爆破，释放细胞因子，促进新生胶原及弹性纤维形成，同时因为其热损伤较轻，不易产生色沉，对于伴有色素问题例如黄褐斑、肤色暗沉的患者，不仅可以改善毛孔粗大的问题，同时可起到淡化色素的作用。Tran使用755nm皮秒激光器治疗毛孔粗大的患者，能量0.71J/cm2，在1~3次治疗后，均在改善皮肤毛孔方面取得很好的效果。Choi使用经金纳米粒子介导的长脉冲755nm激光治疗20例光老化患者，超声将3.5mL的含金溶液导入整个面部后使用755nm激光治疗，治疗后患者皱纹和毛孔均有明显改善。1.2.31410nm激光Suh用非剥脱性1410nm点阵激光对15例面部毛孔粗大的患者治疗，能量为15~20mJ、密度为20%，治疗的总能量为0.7~1.2kJ/次。共3次治疗，每次间隔3周。术后3个月毛孔、肤色、质地和光滑度均有改善，鲜有不良反应。1.2.41440nm激光Saedi使用低能量1440nm激光评估治疗后面部毛孔和皮肤纹理的质地，20例患者在最高耐受能量水平下接受6次治疗，间隔2周。最终治疗2周后，毛孔评分显著降低（P≤0.002），毛孔数量平均降低17%。毛孔大小和整体外观改善评分为（1.95±0.3）和（2.75±0.2）（0~4分）。1.2.51540nm激光Shi等使用非剥脱1540nm铒激光与1064/532nm皮秒Nd:YAG激光治疗痤疮萎缩性瘢痕的患者。皮秒组：1064nm（450ps，1.7~1.9J/cm2）、532nm（375ps，0.2~0.22J/cm2）。非剥脱组：能量65~70J/cm2，重叠10%，每次共治疗4遍。每个月治疗1次，共4次。治疗后，皮秒组对所有痤疮疤痕类型均有改善，且V型和U型痤疮疤痕的改善优于非剥脱组。皮秒组红斑发生率较高，2组之间的水肿、疼痛等不良反应差异无统计学意义，皮秒激光在改善毛孔和皮肤光泽度的同时安全性也较高。 1.2.61550nm激光使用1550nm波长及1927nm波长激光会在皮肤中产生精确的微小治疗区，分别改善深层真皮及浅表真皮中光老化皮肤相关的超微结构变化，进而重建光老化皮肤。Narurkar使用1550nm/1927nm双波长激光器治疗光老化皮肤。1550nm参数：能量70mJ、密度3000MTZ/（cm2·pass）和5J/（cm2·pass）；1927nm参数：能量20mJ、密度5000MTZ/（cm2·pass）和5J/（cm2·pass）。每次治疗扫8遍，共治疗4次，间隔14~45d/次。治疗后，面部红斑、水肿、角化、瘙痒、干燥脱皮、色素沉着和色素减退都有改善，尤其在治疗皱纹、粗糙度和色素沉着方面有显著效果。强脉冲光（IPL）IPL通过选择性光热作用效应，引起胶原蛋白热损伤，诱导胶原纤维收缩和重塑，从而达改善毛孔粗大的效果。但IPL治疗毛孔粗大的效果有限，联合学剥脱治疗、CO2点阵激光等其他方式治疗效果更明显。射频微针射频微针是机械刺穿真皮深层，形成直径为0.15~3.00mm的微型射频热区，有研究发现，皮内温度>70℃，会导致胶原蛋白完全变性，皮内温度62~67℃时，会使部分胶原蛋白变性。热变性的胶原蛋白和皮肤结构可以引起组织学上的重塑。射频微针传输到皮肤产生热效应、机械效应和生化效应，从而诱导皮肤重塑，改善皮肤的弹性。Lan在利用点阵微等离子体射频和微针射频治疗萎缩性痤疮疤痕患者的随机半侧研究中，微等离子体射频治疗参数为：功率45~60W，治疗3~4遍/次。微针射频的参数为：功率10~15W，穿透深度：1.5~2.5mm，脉冲持续时间：80~140ms，治疗2~4遍/次。患者共接受3次治疗，每次间隔2个月。治疗后痤疮疤痕有显著改善。患者在毛孔粗大和皮肤质地方面均有改善，点阵微等离子射频对萎缩性痤疮瘢痕效果更佳，但微针射频的疼痛红肿等不良反应更小。超声聚焦超声是利用超声的聚焦性和穿透性，将能量在组织中传播达数毫米。聚焦超声在保留皮肤上的乳头状真皮和表皮层的同时，在真皮和真皮下的中深层网状层中产生小的凝固微热区，形成伤口愈合反应，产生新的胶原蛋白和组织收缩，从而增强皮肤弹性，减小毛孔。超声治疗有无创、恢复时间短、疼痛红斑水肿等不良反应很少的优点，患者接受度、舒适度和满意度较高。Friedman使用聚焦超声治疗毛孔粗大的患者。一侧用10MHz、1.5mm、脉冲0.25J传感器，另一侧使用7.0MHz、3.0mm、脉冲0.63J传感器。使用1.5mm和3.0mm传感器的治疗部位的毛孔改善率分别为86%和91%。皮肤弹性显著改善，皮脂水平下降，但差异无统计学意义，说明弹性改善与毛孔改善等级呈正相关。小结综上所述，面部毛孔粗大作为广泛关注的美容问题，可以依据不同的病因选择不同的治疗方式。比如采用光电类、微针射频、聚焦超声等治疗方式，通过将不同能量在皮肤内转换成热能，对表皮真皮或是皮下造成热损伤，启动皮肤修复机制，促进胶原蛋白生成，增加皮肤弹性，其能量也可破坏皮脂腺，抑制皮脂分泌，减轻炎性反应，改善痤疮，缩小毛孔。