杨科医生的科普号

2012 第一版2012/06/01前交叉韧带重建的康复指导目录概述--------------------------------------------------------3移植物及内固定的选择---------------------------------4哪些疾病适合做前交叉韧带重建---------------------5手术前准备-----------------------------------------------6手术过程概述--------------------------------------------7术后康复计划--------------------------------------------8出院后康复计划----------------------------------------12异常情况-------------------------------------------------12病友卡----------------------------------------------------13医院存档卡----------------------------------------------14移植物及内固定材料的选择：重建的材料主要可分为自体材料、同种异体材料和人工材料三大部分。常用的同种异体材料包括异体股四头肌腱、半腱肌腱、骨-髌腱-骨和跟腱骨复合物等，缺点是排斥反应和传染病的传播。自体材料包括骨-髌腱-骨，腘绳肌腱，股四头肌腱-髌骨等。我院临床上多采用腘绳肌腱作为移植物。自体移植物的优点是组织相容性好，供区损伤小，有利于腱骨愈合，肌腱有足够的长度和强度，且价格便宜，取材容易。Dyson L Hamner认为，腘绳肌腱的抗张强度超过正常前交叉韧带的抗张强度的250%，可能是重建前交叉韧带最理想的移植物。本院采用的内固定装置主要有微型钢板，挤压螺钉，门型钉等。以上材料均经过严格的检验和测试，确保对人体是无害的。图1韧带重建中常用哪些疾病适合做前交叉韧带重建：通常来说，临床上诊断为前交叉韧带断裂的患者均应采取手术重建治疗。但是在选择手术时，需要斟酌考虑的人群主要有：1. 生长发育期的儿童，或骨骺未闭合者2. 患有骨性关节炎或创伤性关节炎的患者3. 关节粘连的患者4. 皮肤条件差，可能继发感染的患者如果您患有以上疾病，希望您第一时间找到我们医院的关节镜外科医生，以便得到最及时准确的建议。以免进一步延误了您的病情。手术前准备：术前需要检查的项目包括血、尿常规化验，血凝检查，血型，心电图，生化检查以及传染病检查。必要时需行骨密度检查和双下肢静脉彩超。如您患有糖尿病、高血压等内科疾患，请告知主管医生，帮助您即时进行调整。如您有其他内科疾病并长期服药，请告知主管医生，药物是否影响手术。另外注意饮食、睡眠、戒烟酒、积聚体能准备手术。手术前一天，需要家属手术签字，麻醉签字，术区备皮消毒，抗生素试敏等。晚间可能会需要灌肠、禁食禁水。手术过程概述：通常采用腰部连续硬膜外置管麻醉，您腰部以下没有痛觉。请不要担心，手术中会有触觉，手术是在无痛下进行。手术切口位于膝关节前内侧长约3-4㎝的斜切口。以及两个0.4cm关节镜入路切口。已完成移植物的切取，骨隧道钻制以及移植物固定。对关节内可能的合并损伤及时修复和处理，重建损伤的前交叉韧带。我们力争采用一次手术解决您所有的关节内疾病。根据术中情况酌情留置负压引流器。并行膝关节铰链式支具外固定。手术约需要30-60分钟。手术后的康复计划：术后您需要谨遵麻醉医生和病房医生的遗嘱摄取食水。术后您可能会感到患膝疼痛，您需要冰敷并可以在遵医嘱采取口服止痛药。必要时医护人员会酌情为您注射一次杜冷丁止痛。您会发现伤口内引出一根软管，会有积血流出到负压引流器中，第二至三天我们会为您更换伤口敷料，去掉引流管。术后当日起，我们的康复计划就可以启动了。病情的复杂程度及选择不同的固定方法，可能在康复方案的选择和康复程序的进行上有所不同，希望您能在主管医生的指导下完成。锻炼方法是以下项目，具体事宜请咨询主管医生。关于康复计划的几点注意事项:1.功能练习中存在的膝前疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤。2. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力、肌肉容量的提高是关节稳定的关键因素，望认真练习。3. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位应尽可能多地练习，以提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。4. 早期关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，及时咨询主治医生。5.冰敷每次20~25分钟，每日4~6次。如平时感到关节肿、发热明显，冰敷次数可适当增加。可在锻炼之后增加1次。6. 关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时咨询主治医生。康复计划一、早期：水肿炎性反应期（0~2周）目的：减轻疼痛、肿胀；早期肌力练习；早期负重；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。1. 手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾、踝泵练习；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。图2踝泵练习：术后当天麻醉失效后即可行踝泵锻炼，术后当日不少于500次，每小时不少于5分钟。有利于促进循环，消除肿胀、防止深静脉血栓形成。（待更换，增加新图）图3股四头肌等长收缩练习：在不增加疼痛的情况下，术后当日应不少于500次，每小时不少于5分钟。（待更换，或取消）2.术后1天：拔除引流管，戴支具扶拐下地（1）踝泵：用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，尽可能多做。每日不少于1000次，每小时不少于5分钟。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）（2）股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习：即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做，大于600次/每日。（3）大腿后侧肌群等长练习：患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松，大于500次/每日。（4）正确体位摆放：患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位。（5）开始尝试直抬腿：完全伸直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2~3组/日。（待更换）3.术后2天：支具（0°位固定）。须防止胫骨上后的腓总神经受压。（1）继续直抬腿练习，20次/组，2~3组/日。（2）踝泵改为抗重力练习（可由他人协助或用手扶住大腿）。每次下床后进行可有效防止肿胀。（3）开始侧抬腿练习：20次/组，2~4组/日，组间休息30秒。（更换）（4）开始后抬腿练习：俯卧位，患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次，20次/组，2~3组/日，组间休息30秒。4.术后3天：（1）继续以上练习，各个方向抬腿次数每天以5~10次递增。（2）负重练习：保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，5分钟/次，2次/日。（3）平衡练习：双足前后分离，移动重心，争取可达到单腿完全负重站立。 5.术后4天：根据情况由医生决定开始关节活动度练习。（1）继续以上练习。（2）加强负重及平衡练习，逐渐至可用患腿单足站立。 （3）开始屈曲练习: 去除支具坐于床边，膝以下悬于床外，在0°~90°范围内最大限度屈曲1次。但不超过90°。（4）伸展练习：伸展练习：去除支具，于足跟处垫枕，使患腿腘窝处完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸直。（非常重要，防止跛行）3次/天6.术后5天：（1）继续加强以上负重、平衡、屈伸腿练习。（2）继续在0°~60°范围内最大限度屈曲每天练习一次。7．术后1~2周：（根据个体差异的不同，屈曲角度的进度各不相同）（1） 继续加强以上负重、平衡、屈伸腿练习。（2）继续在0°~90°范围内最大限度屈曲每天练习一次，到2周后力争主动屈曲达90°。（3）膝关节功能支具2周内保持伸直位固定（即0°），每周加15°。出院后的康复： 通常术后14天即可拆线出院康复治疗。出院后您要坚持适当的锻炼，否则术后获得的关节功能可能逐渐丧失，锻炼还可以缓解关节疼痛和不适。请首先咨询您是否适合以下练习方法。二、初期：保护性康复训练期（3~8周）目的：加强活动度及肌力练习：提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。1.术后3周：（术后第三周，被认为是移植物肌腱修复期，我们建议您减少下地以及动力练习，以床上的肌力练习为主。）（1） 被动屈曲至90°~100°。（2）加强主动屈伸练习，强化肌力练习。（直抬腿可在大腿一侧加重物为负荷）。（3）负重训练及本体觉训练。2.术后4~6周： （如果您的条件允许需要到医院门诊复查，以便得到更为个体化的康复指导）（1）被动屈曲练习达110°~120°。（2）调整支具至可在0°~30°范围行走，力求达到正常步态行走。（3）开始前后、侧向跨步练习，患腿在前及跨出一侧负重。三、中期：强化肌力训练期（9周~12周）目的：强化关节活动度至与健侧相同。 强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。1.术后9~11周：（1）被动屈曲达120°~130°。（2）调整膝关节功能支具0~60°内活动，支具保护下进行静蹲练习，负重行走训练。2.术后12~14周：（1）被动屈曲角度逐渐至与健侧相同。（2）“坐位抱膝”与健腿完全相同后，开始逐渐保护下全蹲。（3）强化肌力，但不加大负荷，只增加练习的角度、次数及时间。3.术后15周~16周： （1）主动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛。（2）每日俯卧位屈曲使足跟触臀部，持续牵伸10分钟/次。（3）坐位抱膝角度与健侧完全相同后，开始跪坐练习。（4）开始蹬踏练习。四、后期：（4个月~6个月）（可去除支具）目的：全面恢复日常生活各项活动，强化肌力及关节稳定。后期提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。1膝绕环练习2跳上跳下练习3侧向跨跳练习4游泳（早期禁止蛙泳）。跳绳及慢跑。5 运动员开始基项动作的专项练习。6 踩皮球练习（以利于本体感觉恢复）五、恢复运动期：（7个月~ 1年）目的：强化运动中的肌力练习，及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复一般体育活动。不正常现象： 如果关节持续肿胀疼痛，皮肤发红发热，切口不愈合，应警惕关节感染，感染发生率很低，但它是最严重的并发症。以上情况请客观评分主观评分总分12345678910

估计很多人会心生疑问：肌间静脉血栓是什么，跟普通静脉血栓不一样吗？患有肌间静脉血栓的患者则可能遇到这样的困惑：危险吗，需要治疗吗？今天就给大家讲一讲小腿肌间静脉血栓。 什么是肌间静脉血栓？ 小腿肌间静脉血栓全称为小腿肌间静脉丛血栓形成(muscular calf vein thrombosis，MCVT)是原发并局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓，不包括胫静脉或腓静脉血栓。是小腿深静脉血栓形成的主要起源之一。多发生于手术后、长期卧床和外伤、长时间坐位（如长途乘车或飞机）。比目鱼肌静脉丛发生率最高。 为什么这个部位会容易形成血栓？ 小腿肌间静脉丛管径纤细，分支较多，静脉瓣膜较少，交织成静脉网，血流缓慢。比目鱼肌静脉丛较腓肠肌静脉丛更易形成血栓。由于腓肠肌在行走、跑和跳中提供推动力，比目鱼肌维持小腿与足之间的稳定使得比目鱼肌间静脉血流较慢更容易发生血流淤滞，而对于卧床的患者，比目鱼肌长时间处于松弛状态，静脉血滞留，更易形成血栓。 为什么发生临床症状不明显？ 小腿肌间静脉管腔较细，肌间静脉与深浅静脉、穿静脉有很多交通支，容易建立侧支循环，因此多数肌间静脉血栓形成患者的临床表现隐匿，只有轻度的小腿肿胀、疼痛，踝关节肿胀，Homans征阳性：足急剧背屈，小腿疼痛。 有什么危害？ 可继发下肢深静脉血栓形成，也可以引起肺栓塞 MCVT患者进展为深静脉血栓事件的发生率在10％-25％之间。临床上，肌间静脉血栓是肺栓塞的血栓来源之一，肌间静脉直径大于7mm是形成肺栓塞的一个重要高危因素。在行走过程中由于肌肉的收缩挤压，血栓容易脱落形成栓子导致肺栓塞的发生。 小腿肌间静脉丛血栓是否需要治疗？ 众多学者均认为需要抗凝治疗，抗凝治疗能大大降低继发静脉血栓事件的发生率，并能明显提高肌间静脉血栓的再通率。建议有效抗凝15-30天，对于存在深静脉血栓形成高危因素的MCVT可能需要更长时间的抗凝。 总之：小腿肌间静脉血栓是一种常见的静脉血栓的类型，临床症状不明显。虽然血栓脱落风险较小但容易发展为深静脉血栓。俗话说“不以善小而不为，不以恶小而为之”，不能因为血栓小而置之不理。“千里之堤溃于蚁穴”，所以一定要早诊断、早治疗，让小血栓得到及时的控制，将其消灭在萌芽状态，降低风险，提高安全系数。希望天下无栓。

急性下肢深静脉血栓中，肌间静脉血栓常常让人困惑，是按照深静脉血栓规范抗凝治疗还是观察，包括ACCP-10的指南和Rutherford血管外科给出不同的答案。 以下就我的观点做一一解释， 1.肌间静脉血栓=深静脉血栓？最新的文献认为，只要有动脉伴行的下肢静脉，都称为深静脉。 2. 肌间静脉血栓，处理方式和深静脉血栓处理的异同：据大样本的调查分析认为，肌间静脉血栓2周内变化超声检查结果，是决定是否抗凝治疗的重要因素。2周内大部分的患者血栓不向近端蔓延，这类患者建议以持续观察和超声检查，相当部分的患者肌间静脉血栓会向近心端的深静脉延伸，这类患者需要注意血栓脱落，需要抗凝治疗。 总结，肌间静脉血栓是深静脉血栓这类疾病的一种特殊表现，可能引起肺栓塞，如果出血风险小的患者，建议积极抗凝治疗2周，并2周复查超声检查。

近日，李阿姨在女儿的陪同下来到我院骨八科足踝外科办理住院，准备拆除内固定物。看着李阿姨健步如飞，谁也想不到，一年多前，李阿姨被一种足部的怪病折磨了好几年。去年7月，刚开科不久的足踝外科门诊来了这样一位患者，只见她步态缓慢，表情痛苦,经询问，李阿姨说她是一位来自肇庆地区普普通通的农民，左脚在三年半前无明显诱因下走路出现疼痛、酸胀，并且逐渐出现了畸形，由于子女常年不在身边，也没有到大医院正规诊治，近半年症状加重，行走时愈感左足疼痛不适，生活诸多不便，远在外地的儿子也在当地医院多方打听，并带着李阿姨做过很多检查，但病情一直不能得到确诊。在佛山工作的女儿在“朋友圈”偶然情况下看到了佛山市中医院开了个足踝专科后，特地把母亲接过来，提前挂号并预约朱主任的足踝专科门诊。经过朱永展主任的仔细体查及查阅X线片的资料后，确定李阿姨得了是一种非常少见的“Muller-Weiss病”，也称为Müller-Weiss综合征，是临床上比较少见的成人足舟骨坏死,多发生于中老年女性,以中足慢性疼痛、足舟骨压缩碎裂和后足进行性畸形为特点，通过保守治疗无效的患者可以采取手术治疗。考虑患者发病时间长，坏死范围广，经保守治疗效果不佳，朱主任建议患者采取手术治疗。当朱主任把治疗方案告诉患者及家属时，他们仍有一丝疑惑，说要回家商量一下。过了两天，患者女儿打来电话，说上次就诊后回去和他哥在网上查了一下，她妈的症状和体征完全符合“Muller-Weiss病”的特点，经详细考虑后决定来我院足踝外科手术治疗。由于这种疾病临床少见，手术难度较大，朱主任带领足踝外科团队为患者做了手术，术后李阿姨迫不及待要看看自己的左脚有没有“变形”回来，当看到的那一刹那，手术带来的疼痛也无法阻挡笑容的释放。手术的成功并不代表治疗的结束，术后的康复训练同样对患者日后正常行走至关重要，术后李阿姨定期在朱主任门诊复查，在朱永展主任的指导下行功能锻炼，经过一年的康复治疗，李阿姨恢复良好，决定回来拆除内固定物，已经康复了的李阿姨抑制不住兴奋，逢人就夸佛山中医院的医术高明。概念Muller-Weiss病是一种少见且原因不明的足部疾病，也称“成人足舟骨坏死”。以中足慢性疼痛、足舟骨压缩碎裂和跟骨进行性内翻畸形为特点。该病由于足舟骨外侧部压缩、碎裂、距骨头向外侧移动，其最典型的病理生理改变为距下关节内翻，足弓变低即所谓反常的“内翻-平足”畸形以及“距楔关节”的形成。平足症表现为扁平足、前足外展、后足外翻流行病学特点该病多发于中老年女性。病理生理学距骨头向内侧移动会导致后足的外翻；相反，距骨头的外移会导致后足的内翻。足舟骨的压缩导致足弓变平，距骨的外移导致后足的内翻，这就是“平足-内翻”畸形形成的机制。Muller-Weiss病最典型的病理生理改变为足舟骨外侧部压缩、碎裂，距骨头的外移伴后足的内翻。对于严重患者，其足舟骨碎裂成内侧部与外侧部，且两者之间的间隙大到可以暴露第二或第三楔骨，导致“距楔关节”的形成。临床表现负重时中足背侧疼痛。查体：足弓改变、后足内翻、距骨外侧移动、距下关节活动度减少。影像学检查影像学改变可以分为足舟骨的改变，以及足舟骨以外的改变。患足的负重侧位片可以发现足舟骨宽度不同程度的改变、足舟骨碎裂成两部分及“距楔关节”的形成。足舟骨周围骨性关节炎改变，也是导致患者就医的主要原因。后足内翻。距骨外移。诊断1.该病好发一起40-50岁的中年女性。2.主诉为：患足背内侧疼痛，负重时明显。3.查体：足舟骨部位压痛，足弓减低、后足内翻（即“平足-内翻”畸形）。4.影像学：足舟骨外侧部压缩碎裂，出现距舟或舟楔关节骨关节炎。鉴别诊断Muller-Weiss病需与足舟骨骨折，Kohler病及继发性原因导致的足舟骨坏死相鉴别。Kohler病好发于3-6岁儿童，男孩较女孩多，偶尔也见于成人。患者一般主诉足部疼痛和跛行，负重时疼痛加剧。足背有肿胀、压痛，行走或牵拉胫后肌腱时疼痛加剧。X片或CT可发现足舟骨致密、变窄，外形不规则，宽度仅为正常的1/2-1/4。舟骨与距骨、楔骨的间隙增宽，晚期可见关节退行性变。1-2年后，足舟骨除形状扁平外，外形基本正常。该疾病具有自限性。分型治疗保守治疗适应证：早期患者（I期或II期）。方法：内侧足弓垫、减少患足活动及非甾体抗炎药物。手术治疗适应证：1.保守治疗无效；2.III期以上患足。目标：缓解疼痛（融合有症状的退变关节），重建内侧足弓。方法：距舟楔关节融合、距舟关节融合、三关节融合。Muller-Weiss病是一种临床少见且原因尚不十分明确的足部疾病，对于早期患者可以采取保守治疗，而晚期患者往往出现严重的疼痛和畸形，严重影响了工作和学习。此病的患者，通过手术可以矫正畸形，缓解疼痛，改善足部功能，还你健康行走。

膝关节炎是临床上老年人的常见的疾病，严重的膝关节炎就需要进行人工膝关节置换手术，来解决反复的膝关节疼痛，改善膝关节功能，纠正膝关节畸形以获得膝关节的长期稳定，提高生活质量。其康复运动指导主要有以下几个步骤： 一、术后当天，应将患者的足跟部垫高，抬高患肢休息，避免压疮。 二、术后的第1天，我们需要进行股四头肌、腘绳肌的等长收缩练习，休息的时候应该抬高患肢。 三、术后第2～4天，患者应该持续被动活动关节，初次活动它的范围应该在0～45度之间，每天2次，每次约1小时。引流管拔出之后，患者可以在陪人的协助下，下床站立以及行走。 术后第5～6天，患者开始进行平衡以及协调性的练习，扶助行器，进行行走在术后1-2周，患者应该进行器械抗阻练习，进行股四头肌、胭绳肌的等张收缩肌力练习，肌力提高，患者可以进行功能自行车练习，酌情练习上下楼活动。 术后的第3～6周，患者的训练应该以增强肌力为主，并持续关节活动度练习，同时继续提高步行能力，可以逐步增加负重。

桡骨远端骨折治疗指南 哈尔滨市第一医院 孟庆刚摘要 基于对成人桡骨远端骨折治疗公开发表的文献进行的系统性回顾分析制定本临床指南。工作组所制定的29项推荐中无一被判定为“强烈推荐”，大多数均为“不确定”或“专家共识”，另有7项的推荐等级为“弱”；其余5项的推荐等级为“中度推荐”。相关治疗措施包括：对于手法复位后桡骨短缩>3 mm、关节面向背侧倾斜 >10°、或关节内骨折明显移位或台阶 >2 mm的病例采用手术治疗而非石膏固定；非手术治疗时应对骨折进行牢固固定而不应以可拆卸夹板固定；手法复位后摄腕关节侧位X线片以判断下尺桡关节的背侧排列情况；牢固固定后早期开始腕关节活动；辅以维生素C治疗防止发生与受伤程度不相符合的疼痛。概述及本指南的制定策略桡骨远端骨折治疗的临床指南于2009年12月4日得到美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）的批准而正式发布。制定该临床指南的目的在于以当前最好的证据资料为指导来帮助提高对这种损伤的治疗效果。当今的循证医学实践标准要求医师在临床上要基于可以获得的最佳证据来做出相关决策。为了达到这个目的，本临床指南包括了一系列对当前有关成人桡骨远端骨折治疗的公开发表文献资料的系统性回顾分析。这些系统性回顾分析是在2008年7月到2009年6月之间开展的，明确指出了目前已经有了哪些良好的证据，还存在哪些不足，以后的研究中需要更加关注哪些方面的问题，从而提高成人桡骨远端骨折的治疗效果。本指南应主要作为教育工具使用，而不应认为依据它就可以通过选择或排除的方式获得所有合理方案并取得相似的结果。任何最终的特定处理方式必须考虑到患者自身特点，同时根据实际需要和所在机构所拥有的特定资源来确定。未来5年之内，我们将根据新的证据、临床实践的变化、迅速增加的新治疗方案、以及新技术等方面的变化对本指南进行修订。潜在危害和禁忌症许多治疗方案，尤其是侵袭性操作和手术治疗方案都具有一些已知的风险。此外，不同处理方案的禁忌症也有很大的差异。因此，需要由医师与每一例患者充分交流并讨论可供选择的治疗方案后作出决定。方法制定本指南所采用的方法需要克服研究偏倚、提高透明度、并具有良好的可重复性。这样做的目的在于使感兴趣的读者能够验证本工作组所采用的确定治疗方案的所有信息，并确认这些决策与现存最好的证据是一致的。本指南的稿件在提交同行专家进行评审并征求公众意见后才由AAOS理事会批准通过。制定本指南时所采用的详细方法见完整版临床指南，可由下列网址获得：http://www.aaos.org/research/guidelines/drfguideline.pdf.。推荐本指南的每一项推荐均有一条相应的分级说明以指明其推荐等级，具体如下：等级强度：强烈。证据的总体质量：良好（有多项证据等级为I级的研究得出一致的支持或反对某种干预措施或诊断的结论）。等级强度：中等。证据的总体质量：一般（有多项证据等级为II或III级的研究得出一致的支持或反对某种干预措施或诊断的结论、或仅有一项证据等级为I级的研究得出支持或反对某种干预措施或诊断的结论）。等级强度：弱。证据的总体质量：差（多项证据等级为IV或V级的研究得出一致的支持或反对某种干预措施或诊断的结论，或仅有一项证据等级为II或III级的研究得出支持或反对某种干预措施或诊断的结论）。等级强度：不确定。证据的总体质量：无证据或证据之间相互矛盾（无充足的证据或证据之间相互矛盾，因此无法作出支持或反对相应干预措施或诊断的结论）。等级强度：专家共识。证据的总体质量：无证据（无证据支持相应推荐；在缺乏可靠证据的情况下，工作组根据其临床经验对相关处理方案的已知危害和好处评估后做出相应推荐。推荐1我们无法支持或反对在复位后持续存在神经功能障碍的情况下是否应该行神经减压。推荐强度：不确定我们仅检索到一项纳入了桡骨远端骨折复位后仍然存在神经功能障碍病例的研究符合我们的纳入标准。该研究采用主观症状和客观临床实验方法来确定骨折复位后的神经功能障碍情况。仅伴有症状且临床测试结果阳性的患者才接受神经探查（如：腕管松解）。接受腕管松解处理的患者可能获得术后神经功能障碍自行缓解等好处。但未接受腕管松解而神经功能障碍自行缓解病例的存在却支持无法确定本项推荐对于无法支持或反对进行神经减压的结论。推荐2我们不能支持或反对以石膏外固定作为最终治疗方式处理初始复位良好的不稳定性骨折。推荐强度：不确定。由于我们未检索到任何探讨过对于那些虽为不稳定性骨折，但手法复位满意并且很好地维持复位后位置者以保守治疗作为最终治疗方式的合格研究，故我们将本项推荐强度判定为不确定。推荐3我们建议对手法复位术后存在桡骨短缩>3 mm，桡骨远端关节面向背侧成角>10°，或者关节内骨折移位或呈阶梯状不平整>2 mm者采用手术治疗，而不应采用石膏固定保守治疗。推荐强度：中等。我们共检索到5项比较切开复位内固定和石膏固定制动的随机对照的临床研究符合纳入标准[2-6]。尽管通常难以确定骨折是否稳定，但这些研究都以初始手法复位外固定后影像检查结果显示复位丢失定义为不稳定性骨折。这些研究并未区分关节内和关节外骨折，也未按患者年龄进行分组研究。因此，我们无法按病人年龄分组进行分析。其中一项研究结果显示术后24周和52周时的疼痛程度不同，但术后8周和12周时的疼痛程度无区别；一项研究显示术后52周时关节活动程度存在差异；总共有4项研究显示术后并发症发生率不同。这些研究对并发症的定义差异较大，包括：腕管综合征、拇指疼痛、尺神经损伤症状、以及骨折畸形愈合。这些研究均认为手术治疗可降低上述并发症发生率。推荐4我们无法支持或反对采用某一种特定的手术方式处理桡骨远端骨折。推荐强度：不确定。共14项临床研究满足纳入标准：8项包括关节内和关节外骨折病例，5项只研究了关节内骨折，1项只研究了关节外骨折。采用手术治疗的指针为闭合复位夹板外固定术后影像学检查显示桡骨远端力线恢复不满意。这些研究未根据骨折类型进行分组研究。多项研究均只比较了两种治疗方案的差异，因此无法根据相关资料进行荟萃分析。上述所有研究均至少具有一种研究设计的缺陷，因此其证据等级均降低到II级。这些研究均未解决很多与桡骨远端骨折手术治疗相关的重要问题，包括对不同的骨折类型（如：掌侧边缘骨折、骨折脱位等）采用特定的治疗方式。14项研究中仅有3项有显著性结果。其中一项研究只有术后并发症存在显著性差异；另一项研究则在术后1年时的DASH评分可能存在显著的临床意义，但术后3月和6月时无明显区别；第三项研究则显示经皮固定术后2年时的腕关节功能显著优于切开复位内固定者。这些研究所涉及的其它所有疗效指标之间均无显著差异。基于上述结果，我们无法得出何种手术方式治疗桡骨远端骨折能取得最佳效果的结论。推荐5我们无法支持或反对以手术治疗处理年龄大于55岁患者的桡骨远端骨折。推荐等级：不确定。目前可获得的证据不能证明55岁以上患者采用石膏外固定或手术治疗之间存在任何差异。我们怀疑手术治疗对老年患者的不稳定性桡骨远端骨折的疗效优于非手术治疗。本文中我们对老年桡骨远端骨折的判定标准包括：高龄、体质弱、功能要求低、骨质量较差、低能量损伤。我们未检索到任何依据上述标准对病例进行分组的研究。文献中未能确定老年病例的年龄标准；我们确定55岁以上者为老年病例，以此为标准我们共检索到3篇文献，其中所纳入研究的病例年龄无小于55岁以下者[21-23]。其中2项研究比较了外支架固定与石膏外固定的结果，而另1项研究则比较了经皮克氏针内固定与石膏外固定的治疗结果。这3项研究的均至少具有1种研究方法的缺陷，并因此使其证据等级降为II级。其中各有1项研究针对关节外骨折、关节内骨折、以及关节内外同时骨折进行了相应研究。结果显示术后1年时经皮克氏针内固定与石膏固定者的疼痛程度无显著差异；同样，两种治疗方式对术后SF-36量表对总体精神状态或身体健康评分及并发症发生率几方面均无显著差异。然而经皮克氏针内固定组却具有石膏固定所不存在的与固定针相关的并发症。所有比较外支架固定和石膏外固定的随机对照研究均未发现术后1年时患者疼痛程度之间存在显著差异。同样，所有病例的不同功能活动情况之间也无统计学差异。推荐6我们无法支持或反对在55岁以上病例在手术治疗时采用锁定钢板内固定。推荐强度：不确定。通常认为锁定钢板对于骨质疏松性骨折具有明显优点。仅有1项证据等级为II级的前瞻性非随机对照队列研究探讨了本条推荐的内容，该研究比较了掌侧锁定钢板与克氏针有限固定治疗60岁以上患者桡骨远端骨折的疗效[24]。为了与其它推荐所采用的年龄标准相一致，我们在本条推荐中同样将年龄限定于55岁。结果显示两组病例的并发症发生率之间无显著差异。60岁以上接受掌侧锁定钢板或克氏针有限内固定的病例的肌腱断裂、骨髓炎、蜂窝组织炎、或复杂性区域疼痛综合征（CRPS）等发生率均无显著差异。但克氏针固定组病例存在其特有的针道相关并发症。推荐7我们建议在以非手术方式治疗桡骨远端移位性骨折时予以牢固制动，而不宜采用可拆卸的夹板外固定。推荐强度：中等。本条推荐所指的牢固制动为坚固而可靠的制动方式（如：石膏或玻璃纤维管型），而不是患者可自行拆卸的固定方式。欠牢固的制动方式指不能完全实现腕关节制动或能被患者自行有意拆卸掉的任何形式的外固定方式。共有5项证据等级为II级的随机对照研究符合纳入标准。结果显示石膏固定组伤后5、6、8、24周时的疼痛改善情况明显好于其他病例。但此后的随访研究未发现两组病例之间存在显著差异。尽管制动欠牢固的病例出现桡神经症状的情况更常见，但两组病例其它并发症的发生率无显著差异。推荐8可拆卸式夹板外固定是轻度移位的桡骨远端骨折的选择之一。推荐强度：弱本条推荐中轻度移位指的是患者就诊时尚未进行任何复位处理之前的骨折移位程度在可接受的范围之内。我们共检索到4项比较石膏和夹板固定疗效的临床研究符合纳入标准。这4项研究均具有至少一种研究方法方面的缺陷，因此其证据等级降为II级。其中一项研究的结果显示伤后2周时石膏固定病例的疼痛程度明显低于夹板固定者；另两项研究则发现6或8周时夹板固定病例的疼痛程度明显低于石膏固定者，其它时间点时两组病例之间的疼痛程度无显著差异。所有病例之间包括骨折复位丢失在内的并发症发生率相似。两组病例的术后功能情况相似，但夹板固定病例使用刀/叉的能力明显优于石膏固定者。上述情况导致本条推荐的强度降至“弱”的等级。推荐9我们不能支持或反对石膏固定的同时固定肘关节。推荐强度：不确定。本条推荐的目的在于我们考虑通过同时固定肘关节以防止前臂旋转。我们检索到1项随机对照研究在桡骨远端骨折手法复位后比较了超肘关节与不超肘关节的石膏固定2周的处理方式，结果发现两组病例的疗效之间无显著差异。但该研究并未评估其它疗效指标，因此目前并无足够的相关数据来准确评估超肘关节固定的有效性。推荐10桡骨远端关节内骨折的手术治疗中可同时辅以关节镜检查了解桡骨远端关节面的情况。推荐强度：弱。我们共检索到2项在手术同时采用或不采用腕关节镜辅助的方式治疗桡骨远端骨折的文献。其中仅1项有充分的资料可供判断具有微弱显著性的临床效果差异。该研究以DASH评分来评估功能结果。关节镜辅助手术组术后3月时DASH评分的增加与关节镜辅助相关，但术后1年和2年时两组病例疗效的差异与是否是关节镜辅助手术无关。推荐11伴有韧带损伤（SLIL损伤，LT或TFCC撕裂）的骨折在手术治疗时可同时修补韧带组织。推荐强度：弱。有一项证据等级为II级的研究比较了伴有腕骨间韧带和三角软骨复合体（TFCC）损伤的病例在关节镜辅助下行骨折复位固定的同时修补韧带损伤以及单纯在影像监视下复位固定的疗效。结果发现关节镜辅助手术组病例术后3月时的DASH评分结果优于对照组。但无论采用关节镜辅助与否，术后1年和2年时DASH评分所代表的功能结果之间无显著差异。该研究的作者证明关节镜是探查常规影像检查所无法检测到的韧带损伤的重要辅助手段。该研究的缺陷之一是关节镜所检查到的腕部损伤可能是早就存在的。此外，影像监视复位固定组病例腕部损伤的真实发生率并不清楚。推荐12对于桡骨远端关节内骨折病例，可选择关节镜检查以提高对腕部韧带损伤的诊断准确性，还可以选择CT检查以提高对关节内骨折类型的诊断准确性。推荐强度：弱。关节镜检查有助于评估腕部韧带的损伤情况，但我们检索到的相关文献并未评估关节镜检的发现对患者疗效的影响。仅有一项研究采用了CT检查，结果证明能更准确地判断骨折特点，但并不能明显提高疗效。推荐13我们不能支持或反对在采用锁定钢板内固定时是否需要植骨或以人工骨填充。推荐强度：不确定。我们未检索到与这条推荐相关的合格文献对此方面的内容予以评估。推荐14我们不能支持或反对在进行其它手术治疗的同时是否同时进行骨移植（如：自体骨移植、异体骨移植）或人工骨以填充骨缺损。推荐强度：不确定。我们仅检索到1项研究比较了以背侧钢板固定后进行异体骨移植和自体骨移植的治疗方式，结果并未发现术后疼痛和功能情况等存在明显差异。但研究者报道了与获取自体移植骨相关的并发症。一些研究认为以磷酸钙填充以加强内固定对于减轻术后疼痛有一定的好处。但这些研究并未比较进行和未进行填充加强的内固定病例术后疗效情况，因此在确定本条推荐时我们未采纳相关信息。推荐15在缺乏可信证据的情况下，本工作组认为采用非手术治疗的桡骨远端骨折病例应该连续随访3周，并在制动结束时再次复查。推荐强度：专家共识。本条推荐为专家共识的结果，原因在于我们未检索到以影像学检查对骨折移位情况进行随访检查的研究。缺乏这类研究的部分原因可能在于因为道德方面的考虑而无法设置无影像随访的对照组。桡骨远端骨折采用非手术治疗后如在骨折愈合之前发生再次移位则会导致有症状的骨折畸形愈合。在此期间内如果发现骨折复位的丢失，则医师和患者可能都会同意更改治疗方式。本推荐所建议的对患者进行随访并复查影像检查已经是骨科医师对这类损伤的常规处理方案内容的一部分。推荐16我们无法推荐桡骨远端骨折需要2枚还是3枚克氏针予以固定。推荐强度：不确定。我们未检索到与这条推荐相关的合格文献对此方面的内容予以评估。推荐17我们不能支持或反对今后是否可以用桡骨远端骨折发生率的相关数据资料来预测其它脆性骨折的发生率。推荐强度：不确定。我们检索到6项前瞻性队列研究符合纳入标准，这些研究报告了发生桡骨远端骨折后再次出现其它脆性骨折的发生率。但这些研究所得出的风险比率相互矛盾。其中一项研究认为桡骨远端骨折能导致与其它脆性骨折发生率相关的虽然较小但有时非常重要的变化。其它5项研究则认为桡骨远端骨折会导致与其它脆性骨折发生率相关的变化，但这种变化程度很小并且极少能达到重要的程度。此外，一项诊断性荟萃分析发现，以桡骨远端骨折预测髋部骨折等脆性骨折发生率的敏感性很低，但特异性却很高推荐18我们无法支持或反对是否同时手术治疗桡骨远端骨折和下尺桡关节不稳定（DRUJ）。推荐强度：不确定。我们共检索到2项评估DRUJ损伤后功能结果的研究。两篇文献报告的DRUJ不稳定均是在治疗结束后才得到确定的。因此，在初始手术的同时均未能诊断出DRUJ不稳定。尽管这些研究证明伴随DRUJ损伤的病例疗效较差，但均未探讨是否应该早期进行手术干预的问题。推荐19我们建议所有桡骨远端骨折患者在接受骨折复位后均应摄腕关节标准侧位片来评估DRUJ的情况。推荐强度：中度。在桡骨远端骨折存在的情况下通常很难判断是否并存DRUJ脱位。我们希望了解通过腕关节标准侧位片是否能确定DRUJ脱位，从而可以在需要时予以早期干预。我们检索到两篇文献对该问题地进行了研究。两篇文献分别以舟骨-豆状骨距离和舟骨/月骨/三角骨重叠情况来判断尺桡骨之间的排列对位情况。两项研究的证据等级均为II级，相关结果显示通过腕关节标准侧位片能可靠地确定与桡骨远端骨折伴随的DRUJ脱位。推荐20由于缺乏可靠的证据，本工作组认为所有桡骨远端骨折病例以及疼痛未有效缓解的病例均应在随访检查时重新进行评估。推荐强度：专家共识。本条推荐为专家共识的结果，原因在于我们未能检索到相关文献对桡骨远端骨折后的疗效以及未能有效缓解的疼痛对疗效的影响进行评估。桡骨远端骨折的疼痛通常会在早期得到恰当处理后逐步消退。如果患者报告在早期治疗阶段存在未能有效缓解的疼痛，则提示可能并存其它问题（如：神经激惹，神经压迫）并需要进一步检查。尽管目前缺少支持或反对在完成桡骨远端骨折的治疗后应该进一步查找难以缓解的疼痛来源，本工作组成员仍确信需要就此问题提出推荐。因桡骨远端骨折而接受治疗的患者应该报告其恢复进展。如果疼痛情况未如预测一样减轻，就应该对患者再次进行评估以查找导致疼痛的原因。本条推荐可能会造成因进一步的检查和处置而增加费用，但我们相信这种做法与当前大多数骨科医师的做法是一致的。推荐21桡骨远端骨折后除了按医师制定的方案进行治疗外，还可以在家中时行功能锻炼。推荐强度：弱。我们共检索到5项随机对照研究直接比较了指导下在家中进行功能锻炼与各种不同的医师协助下的治疗方案。这些研究均至少存在一种方法学上的缺陷，并因此导致其证据等级判定为II级。在研究设计上，这些研究均将存在并发症（手指僵硬、CRPS）的病例排除在外，因此其研究结果仅反映了顺利愈合并且未出现任何不良反应的桡骨远端骨折的治疗效果。这5项研究中，有4项的病例接受石膏固定（可同时辅以克氏针固定），于去除固定物（石膏或外支架）开始进行物理治疗。另1项研究的病例则接受掌侧钢板固定并于术后1周开始进行理疗。结果显示，直接在家中进行功能锻炼和在去除外固定物后于医师协助下理疗病例的疼痛或功能状态之间无显著差异。接受钢板固定1周后开始功能锻炼的研究中，在家中进行功能锻炼的病例功能评分结果明显优于接受正规理疗的病例。基于这项研究所提示的可能的临床意义，我们将本条推荐的强度确定为“弱”。推荐22在没有可靠证据的情况下，本工作组认为在确定桡骨远端骨折的诊断后，患者即应该开始中进行患肢手指的主动活动。推荐强度：专家共识。手部僵硬是桡骨远端骨折后期影响肢体功能最严重的不良反应。多种因素共同作用下可导致手指僵硬，包括疼痛、肿胀、夹板或石膏的限制、以及患者对病变的顾虑或缺乏了解。骨折愈合后发生的手指僵硬可能极难得到有效处理，而且可能需要长期而复杂的理疗，甚至可能需要再次手术干预。在初次就诊时即要求患者定时充分活动手指会有助于尽可能降低这种并发症的风险。桡骨远端骨折复位并充分制动后活动手指不会对骨折复位及愈合造成任何不良影响。这是极具效费比的干预措施，它既不需要理疗师的协助，也不需要患者过多接受复查，但却可以获得良好的疗效。尽管手指僵硬是桡骨远端骨折后期的一种重要的不良反应，会直接影响到患者疗效，但由于伦理因素的限制，无法针对早期进行手指活动对功能的影响进行证据等级为I级的前瞻性研究。因此，本工作组成员通过获得专家共识针对此重要问题作出了相应推荐。推荐23我们建议桡骨远端骨折获得稳定固定之后无需要常规进行腕关节早期活动。推荐强度：中等。本条推荐基于3项相关研究的结论而制定。这3项研究分别探讨了一种手术方式的治疗效果：掌侧钢板、经桡骨茎突固定、或外支架固定。在涉及内固定的2项研究中，均为术后大约1周时开始进行理疗；而外支架固定的研究中则于3周后开始进行理疗。有两项研究的对照组病例接受的是石膏固定或以支具外固定制动。在关于掌侧钢板固定的研究中，对照组病例接受的是热成型塑料支具固定，在淋浴时取除支具；因此，这些病例并不是合适的对照病例。该研究采用的疗效评估指标是疼痛和功能（DASH）和/或并发症。结果显示早期和晚期活动组病例无任何疗效指标之间存在显著差异。这些资料均支持桡骨远端骨折稳定固定后无需早期进行腕关节活动。推荐24采用外支架固定后为降低并发症发生率，可适度缩短外固定期限。推荐强度：弱。有3项前瞻性研究符合纳入标准。总体而言，这些研究未在外支架的固定期限上取得共识，因此，在本条推荐中我们选择不提出明确的外固定期限。其中1项研究证明在外支架固定5周和外支架固定3周后继续石膏固定2周的病例之间的疗效无显著差异。但这些研究均采用的是未得到确认的疗效评价标准，因此尚无明确证据证明早期拆除外支架是否对疗效产生影响。另2项研究同样采用的是未得到确认的评价指标，结果显示延长外支架固定时间与疗效较差之间存在显著相关性。由于这些研究所采用的评价指标存在明显缺陷，这使得本条推荐的强度被判定为“弱”。推荐25我们不建议反对在外支架固定时过度牵伸腕关节。推荐强度：不确定。有2项证据等级为II级的研究符合纳入标准，它们均评估了腕关节过度牵伸对疗效的影响。这2项研究均采用了未经确认的评价指标，相应结果显示腕关节牵伸程度与疗效之间无显著相关性。本工作组成员一致认为这些研究未评估对疗效有重要影响的手指僵硬这一不良反应。但基于伦理方面的原因，无法开展相关前瞻性研究以比较腕关节过度牵伸对疗效的影响；因此，本工作组将本条推荐的强度判定为“不确定”。推荐26我们建议桡骨远端骨折的治疗中予以维生素C辅助治疗以防止发生与病情不成正比的疼痛。推荐强度：中等。我们关注于确定在桡骨远端骨折治疗后营养补充剂对功能恢复的潜在好处。一组研究者所进行的2项研究符合纳入标准，两项研究均探讨了维生素C辅助治疗的作用。值得注意的是，该研究发现桡骨远端骨折的治疗后加用维生素C能显著降低CRPS的发生率。但这两项研究均有严重的局限性：未采用客观方法来确诊CRPS，也未采用任何评估CRPS发生后的疗效情况。相关研究者采用了主观评价指标来定义疼痛综合征，这影响到了所得数据的可靠性。推荐27桡骨远端骨折的治疗中可选择超声和/或冰敷作为辅助治疗。推荐强度：弱。我们检索到2项采用患者疗效指标来评估物理性辅助治疗措施对桡骨远端骨折疗效影响的前瞻性研究。这2项研究均未采用有效的疗效指标来评估相应干预措施的效果。研究结果显示低强度超声波治疗能显著增加无疼痛且影像检查证明骨折满意愈合的病例数。但无有效的疗效指标能够用来证明这样做会带来长期或永久的好处。另一项研究则证明在受伤后第3天和第5天时有好处，但脉冲电磁场治疗无明显好处。推荐28我们无法支持或反对是否同时固定与桡骨远端骨折并存的尺骨茎突骨折。推荐强度：不确定。桡骨远端骨折通常伴随有尺骨茎突骨折。我们关注于同时对并存的尺骨茎突进行手术固定对患者疗效的影响。有一项研究比较了合并尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折闭合复位石膏外固定后是否对尺骨茎突骨折进行手术处理的病例，结果发现两组病例影像结果无显著差异。但研究者未采用有效的疗效评估指标。另1项研究检查了经过治疗仍然完全移位的尺骨茎突骨折病例，结果发现是否存在尺骨茎突骨折会显著影响疗效。但在两项研究中均未在初始诊治时即对尺骨茎突骨折进行处理。尽管伴随尺骨茎突骨折的病例疗效较差，但相关研究并未回答是否需要早期进行手术干预的问题推荐29我们无法支持或反对是否可以单纯采用外支架固定治疗伴随桡骨远端关节面月骨窝塌陷或4部分骨折（即伴随桡骨远端矢状面劈裂者）。推荐强度：不确定。我们未检索到与这条推荐相关的合格文献对此方面的内容予以评估。无专门针对伴随桡骨远端关节面月骨窝塌陷的桡骨远端骨折的研究符合纳入标准。未来的研究本指南总体上无法得出足够的“强烈”级别推荐的现实情况表明未来需要对这一常见损伤进行更加深入的研究。未来的研究应该首先进行研究效率分析以确保评估项目包括了重要的临床疗效指标的进步，其原因在于是它们而非单纯由影像结果来反映对患者至关重要的功能改善。

最近在对已进行手术的病人进行随访的过程中，发现有几个相对比较集中的问题，在这里我大概总结了一下，希望对大家有一点帮助。患者问：我术后是多锻炼好还是不锻炼好啊？锻炼怕磨损关节，不锻炼又怕肌肉萎缩，纠结呀。程徽答：各种运动形式对关节的影响是不同的。在负重的情况下大范围的活动患侧髋关节，是极容易磨损关节的，需要极力避免。而非负重活动关节和不活动关节的负重肌肉练习都是鼓励进行的。举个例子说：1.爬山、攀登阶梯时，身体的重量压在髋关节上，而关节又在大范围的活动，是不好的运动，应该避免；2.游泳，蹬自行车（除外竞速自行车和功率自行车）时，关节虽在大范围的活动，但没有力量压在关节上，是可以进行的；3.蹲马步，打太极拳虽然身体的重量也压在关节上，但此时关节不太活动，也不易磨损关节；4.卧位抬腿，关节既不负重，又没有大范围的活动，多多益善。当然，上面说的只是个大原则。根据各人的不同情况体育运动也要个体化。如果2.3.4.号运动进行运动后第二天关节完全没有感到不适或轻微肌肉酸痛，可以继续试行，如果有问题就不要勉强。患者问：虽然测量双下肢长度是等长的，我术后总是觉得手术的一侧腿比较短，而且走路一瘸一拐是怎么回事啊？程徽答：一般说来，如果患肢体力量练得好，即使双侧腿长度差别高达2cm也不会出现跛行。然而，如果侧抬练得不够好，整个骨盆就会向健侧塌。健侧的髋提不起来，腿是拖着走，就会感觉健侧腿长患侧腿短。您想必是最近没有练卧位侧抬腿了吧，还要加油哦。患者问：我已经手术后半年了，不想再锻炼了，可以么？程徽答：想想看，肌肉在畸形位置上十多年了，几个月的康复想让它接近正常恐怕不容易吧。锻炼对健康人都是必不可少的，对于术后的患者就更加重要了。手术只是给康复创造条件，不是康复的全部。手术只能给您正常的骨骼位置，不能给您肌肉力量，这些要靠您自己，术后锻炼的好坏对功能的影响非常大。退一步说每天看电视的时候抬抬腿也不是什么难事，为什么不给自己一个变得完美的机会呢。患者问：我术后X年了，最近想要宝宝，可以顺产么？程徽答：理论上讲，是可以的，因为PAO手术对产道的影响非常小。而且上次髋臼周围截骨手术的发明人Ganz教授来中国时，我们也专门请教过这个问题，Ganz教授的经验也是可以顺产。不过我个人对这个问题的看法还是倾向于保守。所谓顺产对胎儿比较好的说法，我认真查阅过文献，尚没有看到很有力的证据证明这一点。据英国皇家医学会对超过1000例新生儿长达10年的观察，顺产和剖腹产的小孩在0-10岁之间身高、体重、体育能力、学习成绩都没有显著的差别。基于以上证据，出于谨慎考虑，个人推荐剖腹宫产。关于这个答疑，我将不断整理，不定时更新。其兄弟篇DDH患者髋关节周围截骨术前的常见问题将不日推出，敬请关注。本文系程徽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

注意事项1.必须通读此计划全文并理解后才可开始康复计划。2.训练中可能发生的意外有：心血管意外、周围组织损伤、延迟愈合或不愈合、异位骨化、功能改善不满意等。3.训练中出现疼痛为正常现象，若训练后半小时疼痛缓解，则不会造成伤害。4.关节的肿胀、发热为正常现象，可以通过冰敷缓解。若肿胀、发热持续严重且关节角度长期无进展，则应减少活动及训练量，及时复诊。肌肉力量踝泵练习：用最大力向上勾脚尖5秒后向下踩5秒，每天总量500---1000次。很重要！！！预防血栓！股四头肌收缩：术后立即开始。用力收缩大腿前侧肌肉5秒后放松2秒，每天总量500次。腘绳肌收缩：膝关节完全伸直后用力压脚下所垫枕头，持续5秒，放松2秒，每天总量500次。直抬腿：膝关节伸直抬离床面30°，持续到力竭。2周内每天几次即可，2周后逐渐强化。静蹲：扎马步，术后12周开始，在无痛的角度练习，注意膝关节不要超过脚尖，每次持续1—2分钟。关节角度膝关节角度的角度的计算：大腿的延长线与小腿之间的夹角。屈膝练习：每天上午进行一次屈膝练习。术后7到10天后刀口水肿消除后即可开始锻炼，4周内达到90度，术后6周达到120度。屈膝的流程为：解除支具—屈膝至目标角度—维持10分钟—佩戴支具—冰敷20分钟。屈膝的方法有：90°内坐位垂腿，90—105°坐位顶墙，100°以上坐位抱腿、仰卧垂腿。伸膝练习：术后第一天开始。每天进行2次。持续1个月。伸膝练习的方法为：脚后跟垫枕头，膝关节下空出，肌肉完全放松，持续30分钟。膝关节后侧的酸胀感是正常现象。部分术前已经伸膝困难的患者应在上述基础上，于膝关节以上加2—3kg重物。行走胫骨平台骨折术后患肢直腿抬高锻炼良好可扶双拐下地，患肢禁止负重；术后3个月拍X线片视骨折愈合情况可双拐变成单拐，可下地部分负重行走（患肢可以适当踩地）；术后6个月拍X线片骨折愈合允许可去掉拐杖行走；因胫骨平台骨折及复位固定情况不同，具体下地及负重行走情况依个体伤情酌情调整。其他支具佩戴：术后6周24小时佩戴；6-12周下地行走佩戴。冰敷：每次屈膝训练后必须用冰水混合物冰敷膝关节周围20分钟，其他时间平均冰敷2—3次。河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院郑州院区）膝部损伤科赵涵正未经允许，请勿转载

哈佛医学院膝关节教程适用于健康人以及膝关节骨性关节炎，滑囊炎，肌腱炎和跑步膝（跑步引起的膝关节髌股疼痛综合征）。通俗的讲所有膝关节轻中度疼痛的均可采用此教程。它分为4个热身运动(1-4)和7个力量锻炼(5-11)第一前后走(Walkforwardandback)，如图所示。第二微下蹲（Mini-squats)要点是手放到大腿上。第三蝈绳肌交替收缩（Alternatinghamstringcurls)，脚跟朝向屁股是关键第四单腿划圈（Standingsinglelegcircles)，模拟蹬车动作。从第五项开始进入力量训练。第五旋后伸膝（supinekneeextension)第六坐位伸膝（seatedkneeextension)第七蹒跚起立(chairstandwithstaggeredlegs).要点是坐位双手抱肩，一足向前一步，然后站起来。第八直腿抬高(singleleglift)，交替进行。第九背墙推球(wallsquatswithstabilityball),球可以从某宝买，注意足尖向前。第十股四头肌牵伸(quadricepsstretchonstomach),足跟尽量靠近屁股。第十一蝈绳肌交替牵伸(alternatinghamstringstretch),要点是双手置于大腿后侧，锻炼过程中不锁定膝关节。病情复杂严重者，请到正规医院就诊。本项目最适合于30岁以上，膝关节退化刚刚开始的患者。祝愿这项教程能够给您的膝关节肌肉带来活力，从而预防骨关节退变，远离手术刀，幸福一生。王伟卓，博士，主任医师，硕士研究生导师。美国纽约州立大学布法罗分校医学院做访问学者1年。擅长人工髋膝关节置换及翻修、单髁置换。腰椎间盘突出、椎管狭窄等手术治疗。主刀手术三千余例，无一例感染及脱位并发症。门诊：周四上午三楼9诊室周一2楼特需诊室

有这样两个头晕病例。 一是一位先生，晨起突然头晕，看东西旋转，不能上班了。按照眩晕症口服药物无效。担心脑子里出现问题，就要求做了头CT、核磁共振等，结果都正常。又来到我们骨科门诊，要求做颈椎核磁共振、CT，被拒绝。因为除了头晕，没有颈椎病的其它症状和体征。让他去耳科看看，结果被取出较多的“耳屎”！头晕症状立即消失。 另外一名中学生，时常头晕，到儿童医院进行多项头部、心脏、血液等检查，均未发现异常。后来母亲为她掏耳朵，取出较多的“耳屎”，然后头晕症状也消失了。 这里我简单讲述几个常见的头晕疾病，注意鉴别。关键决策还是听医生的。