葛晨亮医生的科普号

痛风的原因、诊断与治疗如刀割肉，如锥刺骨，痛风就能这么痛。我有很多的痛风患者，绝大多数是男性同胞，而且大多数是当父亲的人，所以有时候我就忍不住坏想：你们可算是用脚趾头感受到我们女性生育孩子的痛了。但坏想过后，病还是得认真看，今天继续答患者问，科普一下痛风的原因、诊断与治疗。什么原因导致的痛风？痛风是一种关节炎，通常发生于单一的关节，最常见于大脚趾——突然的关节疼痛、红肿和肿胀，严重时会痛得死去活来、瘫倒在床。痛风患者十有八九为40岁以上的男性，但是也有一些年轻人罹患痛风的病例。相信我们的患者对导致痛风的原因都很了解：痛风是由于尿酸在关节滑液中积累导致，它在关节处析出尿酸盐结晶，相当于在关节部位塞了一撮“盐”。那痛风的罪魁祸首就是尿酸吗？我们还可以继续往源头追究。尿酸是食物中嘌呤的代谢产物，海鲜、肉类和内脏都是高嘌呤食物。嘌呤在我们体内代谢产生身体所需的能量，同时也产生了尿酸并通过肾脏（泌尿系统）排出体外。但是，当人体出现嘌呤代谢紊乱，或是尿酸的运输途径受损，就可能导致尿酸积聚在血液中，进而引发痛风；其他症状还包括肾结石、肾功能衰竭等。因此，痛风最好先在内分泌科就诊；有痛风性关节炎则要在风湿免疫科就诊；而痛风性肾病还要在肾内科就诊。什么人容易患痛风？很多人都简单地认为尿酸高就容易患痛风，但其实医学界尚未明确血液中尿酸水平与痛风的关系：有的痛风患者血尿酸水平正常或接近正常，也有些人血尿酸水平非常高，但是并没有痛风症状。但是我们可以明确的是，痛风与遗传因素和生活方式高度相关。痛风很早就被发现有家族遗传倾向，现代的医学研究也证实了这一点。所以，和我们之前科普的糖尿病一样，如果家庭成员中有人罹患痛风，那生活在同一环境中的、具有相同遗传因素的其他家庭成员都应该警惕：我是不是更容易患痛风？同时，痛风也被称作“富贵病”——吃得太好了，鸡鸭鱼肉全不忌，甚至是暴饮暴食，长期摄入过量的嘌呤，尿出来的都是“油”，让身体的循环系统都不堪重负。这种类型的痛风患者通常也会并发糖尿病、高脂血、高血压、肥胖症和肾病等。对于这种“吃出来”的痛风患者，我的问诊过程就是健康教育课，必须先狠狠地教训一通。另外，过量饮酒、肾功能异常、体重突然增加和某些类型的癌症也会增加罹患痛风的风险。所以说，痛风这个病，看天也看人，遗传因素我们还控制不了，但至少在生活方式上我们可以“管住嘴”。痛风怎么诊断？在痛风患者的诊断过程中，我们需要详细了解患者的症状和病史，包括家族遗传史等，这样我们就可以明确判断到底是哪种危险因素导致的痛风，以及痛风的病情发展阶段，并为痛风患者制定针对性的精准治疗方案。痛风的辅助检查手段很多，血尿酸测定、尿尿酸测定、影像学检查都可能用到。血液检查可用于检查血尿酸水平，同时痛风患者通常还需进行肾功能检查，以防存在肾功能问题。临床可以在局部麻醉下进行痛风关节部位穿刺，抽取关节滑液检查。通过显微镜可以看到，受损关节处的关节滑液里充满了微小的尿酸盐结晶，看起来就像一堆散乱的小针头。看起来都痛。痛风有哪些治疗方法？在痛风急性发作期，医生一般都会给患者开非甾体类抗炎药物（NSAIDS），这也是目前在世界范围内使用比较广泛的一类药物。我们常见的布洛芬、阿司匹林等都属于此类。在此要特别强调，痛风患者尤其是有肾病、心血管疾病等并发症的患者，一定要在医生指导下慎重地服药，同时要遵照医嘱定期监测血尿酸和肾功能情况。不能服用非甾体类抗炎药物的患者，也可以选择类固醇类药物，在医生的用药指导下注射或口服均可。还有一种药物叫秋水仙碱，可用于痛风的紧急治疗，但是这种药物容易引起恶心和胃部不适，许多患者不能耐受。在痛风的慢性期或发作间期，可以在医生的指导下服用别嘌醇以控制尿酸的生成。需要注意的是，服用别嘌醇期间需要适当多饮水，以便于排出血尿酸，更好地控制痛风症状。另外一种较新的抑制尿酸生成的药物——非布司他，适用于具有痛风症状的高尿酸血症的长期治疗，目前也较常用。但是痛风最有效地治疗不是服药，更不是手术，而是良好的生活方式和自主的健康管理。同时，专业的内分泌科医生也可以协助痛风患者进行有效的慢病管理。锋言锋语经常有痛风患者问我为什么自己会得这么痛苦的病，我总说痛风是三分天注定、七分怪吃喝，怪不良的生活方式，怪你自己。大家可以从积极的一面理解我这种说法：只要大家管住嘴，不胡吃海喝，选择健康的生活方式，就能有效地预防痛风和缓解痛风症状。大家痛的时候死去活来，痛过以后一定要痛定思痛，要管理好自己的健康，管理好家庭的健康。本文系顾锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

痛风是人体内血尿酸浓度过高，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中引起的组织异物炎性反应。高尿酸血症是痛风的重要特征，其中5%-15%患有痛风。男性和绝经后女性血尿酸＞420umol/L,绝经后女性血尿酸＞360umol/L可诊断为高尿酸血症。高尿酸血症伴有特征性关节炎、尿路结石或肾绞痛发作时应考虑痛风。高尿酸血症和痛风与肥胖症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化等疾病呈显著正相关。因此，高尿酸血症和痛风和糖尿病一样，是危害人类健康的代谢性疾病。 近10年我国高尿酸血症患病率增加了10倍。高发年龄为中老年男性（50-59岁最高）和绝经后女性，但近年来年轻化趋势加重。南方和沿海经济发达地区高尿酸血症的患病率较其他地区高，与该地区生活水平提高快，进食海产品和高蛋白、高胆固醇食物较多有关。 治疗： 营养治疗原则： 1.限制嘌呤摄入，采用低热量、低脂和低蛋白饮食。饮食控制可以降低血尿酸30-90umol/l。在痛风急性期，急性发病3天内基本不进食含嘌呤食物或进食含嘌呤很少的食物，缓解后可以适当增加。在痛风缓解期，给予正常平衡膳食以维持理想体重，禁用含嘌呤高的第一类食物，有限的选用第二类食物，可自由选用第三类食物。烹调时先将肉类煮开，这样可使50%左右嘌呤溶进汤中。 第一类食物（急性期及缓解期禁用）：内脏和瘦肉（肉馅、肉汁、肝、肾、胰、心、脑），鱼类（鱼卵、沙丁鱼、鲮鱼、小虾、牡蛎），禽类（鹅、鹧鸪），浓肉汁（肉汤、鸡汤、火锅汤）。 第二类食物（在缓解期，根据病情可每日（或一周五日）选用，肉、鱼、禽，要用水煮后食用）：粮豆类（粗粮、杂豆、大豆、豆腐干），鱼肉（畜肉、鸡肉、兔、鸭、鸽、火腿等肉类，鳝鱼、鳗鱼、鲤鱼、草鱼、鳕鱼、鱼丸、虾、龙虾、乌螃蟹等海产品），菇类（鲜菇），四季豆、海带、芦笋菠菜。 第三类食物：谷薯类、蔬菜（除第二类以外的蔬菜）、水果类、蛋乳类、硬果类。 2.控制能量：肥胖的痛风患者，减轻体重应该循序渐进，切忌减重过快，否则容易导致机体产生大量酮体，与尿酸竞争抑制尿酸排泄，使血尿酸水平升高，导致痛风急性发作。 3.多吃蔬菜、水果、奶类。其中，菠菜、木耳、苋菜等高草酸蔬菜，用水煮过后可以去掉大部分草酸，可以治疗和预防痛风。酸奶经过发酵嘌呤含量高，且乳酸干扰尿酸排泄，只能少量食用。 4.多喝水（白开水、淡茶水均可），不喝各种含糖饮料。每天饮水2000ml；心肺肾功能不全者，根据病情决定饮水量。 5.避免饮酒和酒精饮料。禁忌啤酒！白酒、白兰地、威士忌、葡萄酒等最好不饮。 6.不应用影响尿酸排泄的药物，如维生素B1，维生素B12,烟酸等。 7.定食定量，也可少食多餐。暴饮暴食，或一次进食大量肉类常是痛风性关节炎急性发作的诱因。 8.坚持运动，保持良好心态！ 9.药物治疗： 急性期治疗：非甾体抗炎药（西乐葆等）、秋水仙碱和糖皮质激素3类止痛药应及早、足量使用，见效后逐步减量至停药。急性期不用降尿酸药物，已经应用降低尿酸药物的不建议停用，防止尿酸波动，延长发作时间和转移性发作。 间歇期和慢性期药物治疗旨在长期有有效的控制血尿酸水平： 1）抑制尿酸合成的药物。别嘌醇，小剂量开始，注意有无过敏反应！ 2）促进尿酸排泄的药物。苯溴马隆，丙磺舒等，用此类药物注意肝功能、24小时尿酸排泄量。 3）碱化尿液。乙酰唑胺和碳酸氢钠。维持尿液PH 6.2-6.9。如果尿液PH 大于7.0，勿碱化尿液！

糖尿病人的饮食治疗是控制糖尿病的首要手段，其重要性不亚于药物治疗。民以食为天，糖尿病人并不是吃得越少越好，重要的是合理搭配，平衡饮食，既享受吃的快乐，保证充足的营养，又不增加身体的负担，维持理想体重。u 糖尿病患者不宜食用：香烟、蜂蜜、含糖酸奶、咖啡、可乐等饮料、糖果、荤油。尽量少食用：稀饭、核桃、瓜子、花生、巧克力。u 饮酒只宜礼节性：每周白酒3两、或红酒1瓶、或啤酒1瓶。u 并不是主食（馒头、米饭、面条）吃得越少越好，每天必须保证一定量的碳水化合物摄入，因此每天主食总量应大约4两～6两。u 荤菜要限量，尽量不吃肥肉，可适量食用瘦肉、鱼、虾等优质动物蛋白和豆浆、豆腐等植物蛋白，每天可以吃1个鸡蛋，喝1杯牛奶。u 蔬菜也不是吃的越多越好，土豆、山芋、豆制品、南瓜、玉米、花菜等必须适量。青菜、菠菜、芹菜等绿叶蔬菜富含纤维素，可以适当多食用，黄瓜、西红柿等富含水分，也可以适当多吃。u 用粗粮代替精加工的主食可增加胰岛素敏感性，但是不减少主食、或者大量食用粗粮、南瓜等也会升高血糖，因为它们同样含有淀粉。u 如果您的血糖控制不佳，请不要吃水果。如果控制良好，可以在减少部分主食的前提下，每日分次（不要一次吃完）少量食用猕猴桃、柚子、石榴、西瓜、草莓、梨、苹果等水果，每天不超过200克。u 糖尿病人适宜少吃多餐，将平常三餐进餐的量各减少1/3左右，放到早餐后两小时、中午午睡后、晚上十点前后进行小的加餐。同样饮食规律非常重要，不要经常随意改变饮食的量和进餐的时间，更不要随意改变降糖药与进餐间隔的时间。 糖尿病是糖的利用发生障碍才导致高血糖并出现饥饿感，但更多的饮食只会导致恶性循环。所以饮食控制保持轻度的饥饿感是必须的，只有适当控制饮食，同时在运动、药物的协同作用下打断糖尿病导致高血糖的链条，让身体各个器官能够正常利用血糖，才能走上良性循环。

糖尿病人的饮食治疗是控制糖尿病的首要手段，其重要性不亚于药物治疗。民以食为天，糖尿病人并不是吃得越少越好，重要的是合理搭配，平衡饮食，既享受吃的快乐，保证充足的营养，又不增加身体的负担，维持理想体重。糖尿病患者不宜食用：香烟、蜂蜜、含糖酸奶、咖啡、可乐等饮料、糖果、荤油。尽量少食用：稀饭、核桃、瓜子、花生、巧克力。饮酒只宜礼节性：每周白酒3钱、红酒1两，啤酒1杯。并不是主食（馒头、米饭、面条）吃得越少越好，每天必须保证一定量的碳水化合物摄入，因此每天主食总量应大约4两～6两。荤菜要限量，尽量不吃肥肉，可适量食用瘦肉、鱼、虾等优质动物蛋白和豆浆、豆腐等植物蛋白，每天可以吃1个鸡蛋，喝1杯牛奶。蔬菜也不是吃的越多越好，土豆、山芋、豆制品、南瓜、玉米、花菜等必须适量。青菜、菠菜、芹菜等绿叶蔬菜富含纤维素，可以适当多食用，黄瓜、西红柿等富含水分，也可以适当多吃。用粗粮代替精加工的主食可增加胰岛素敏感性，但是不减少主食、或者大量食用粗粮、南瓜等也会升高血糖，因为它们同样含有淀粉。如果您的血糖水平很高（大于16.9mmol/L），请不要吃水果。如果控制尚可，可以在减少部分主食的前提下，每日分次（不要一次吃完）少量食用猕猴桃、柚子、石榴、西瓜、草莓、梨、苹果等水果，每天不超过200克。糖尿病人适宜少吃多餐，将平常三餐进餐的量各减少1/3左右，放到早餐后两小时、中午午睡后、晚上十点前后进行小的加餐。同样饮食规律非常重要，不要经常随意改变饮食的量和进餐的时间，更不要随意改变降糖药与进餐间隔的时间。糖尿病是糖的利用发生障碍才导致高血糖并出现饥饿感，但更多的饮食只会导致恶性循环。所以饮食控制保持轻度的饥饿感是必须的，只有适当控制饮食，同时在运动、药物的协同作用下打断糖尿病导致高血糖的链条，让身体各个器官能够正常利用血糖，才能走上良性循环。

临床工作中，很多患者会问到，我服用降血脂药物，血脂降到正常范围、化验单上没有箭头显示异常就可以了吗？答案当然不是。血脂应该降到多少，首先要看“我”属于哪类人群：是单纯的高脂血症，还是同时患有高血压或糖尿病、甚至冠心病、脑梗等情况。 血脂异常就是指血清中胆固醇和（或）甘油三酯水平升高，俗称高脂血症。很多人以为高脂血症就是甘油三酯增高，这是不准确的。甘油三酯增高只是高脂血症的一种类型，除此之外还有高胆固醇血症与低高密度脂蛋白血症。而高胆固醇血症是最值得关注的血脂异常类型，因为胆固醇增高（特别是低密度脂蛋白胆固醇增高）与冠心病和脑梗的关系最为密切。所以在治疗血脂异常时，应该把降低低密度脂蛋白胆固醇作为主要的关注点。 临床上，我们根据患者不同心血管危险程度，确定各项血脂指标需要达到的基本目标值。危险分层为：1.极高危人群：凡是确诊为动脉粥样硬化性心血管病（包括急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死、稳定性冠心病、冠脉支架或搭桥术后、缺血性心肌病、脑梗、短暂性脑缺血发作、外周动脉硬化病等），应该把低密度脂蛋白胆固醇降到≤1.8 mmol/L。如果由于患者的胆固醇太高，实在达不到这个数值，应尽量降 50%。2.高危人群：40岁以上的糖尿病患者若低密度脂蛋白≥1.8 mmol/L即属于高危；伴有两个其他危险因素（如吸烟、高密度脂蛋白胆固醇降低及男性≥45岁或女性≥55 岁）的高血压患者若低密度脂蛋白胆固醇≥2.6 mmol/L也属于高危。这些患者的低密度脂蛋白胆固醇应该降到≤2.6mmol/L以下。3.中危、低危人群：除外极高危、高危患者，剩下归为此类，应该将低密度脂蛋白胆固醇降到≤3.4mmol/L。临床上，我们把他汀类作为治疗高脂血症的首选药物。 对于其他的血脂异常，如高甘油三酯血症，应将甘油三酯降至＜1.7mmol/L（150mg/dl），首先采用非药物治疗的干预措施，包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒等。当甘油三酯轻中度升高（2.3~5.6）mmol/L（200~500mg/dl）时，应该首先选择他汀。若经他汀治疗后甘油三酯不能达到上述目标，可在此基础上加用贝特类或高纯度鱼油制剂。严重高甘油三酯血症患者，即空腹甘油三酯＞5.6mmol/L（500mg/dl），应首先选用贝特类、烟酸类、或高纯度鱼油制剂等，尽快把甘油三酯降到相对安全的水平。对于高密度脂蛋白胆固醇降低（＜1.0mmol/L)的患者，应通过控制饮食和改变生活方式进行干预，一般无需应用药物。

随着冠状动脉介入技术的日益进步，接受支架植入治疗的患者也越来越多。许多患者认为冠心病经过介入治疗后无需其他后续治疗，其实这种想法是错误的。支架只能解决患者目前冠脉内的狭窄问题，但是如果患者继续以往的不健康生活方式，血脂、血压、血糖水平不能达标，往往会导致冠脉出现新的狭窄，甚至危及生命。大量临床试验表明，对于明确的冠心病患者积极控制危险因素能够提高患者生存率、降低复发心脏事件、提高患者生活质量。对于介入治疗术后的患者应在医生指导下改善生活方式，同时接受规范的药物治疗。（一）生活方式的改善1.对于吸烟的患者，应该彻底戒烟。2.控制体重，增加体育锻炼。在医生指导下每天保证40分钟以上的有氧体育锻炼，如散步、慢跑、游泳、骑车等。3.饮食方面：应以清淡为主，少盐、少油，减少脂肪的摄入，鼓励鱼肉、豆制品和粗粮的摄入，多吃新鲜的水果蔬菜。4.对于长期便秘的患者还应保持大便通畅，多吃高纤维食品，必要时可加用通便药。（二）药物治疗1.高血压患者：应严格控制血压，血压不应超过140/90mmHg，合并糖尿病的高血压患者血压不应超过140/85mmHg。定期监测血压并记录，这有助于医生了解您的血压并针对您的血压特点进行调药。2.糖尿病患者：应严格控制血糖，减少糖分的摄入，可用木糖醇替代白糖。同时建议患者在家定期监测血糖并记录。3.抗血小板治疗：为预防支架内血栓形成，支架术后至少服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗1年（若有出血风险，酌情减量），此后长期服用阿司匹林。4.降脂治疗：他汀类降脂药可以降低血脂，同时还可以减少斑块破裂的发生。5.硝酸酯类药物：扩张血管，改善胸闷的症状。6.倍他乐克：减慢心率，减轻心脏负担，改善冠心病患者的预后。7.急救药品：建议随身携带硝酸甘油片，胸痛时可舌下含服。（三）门诊随诊1.出院后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月应复查血常规、生化、超声心动图、心电图、胸片等。2. 9-12个月复查冠脉造影。3.有症状的患者应随时复查。 总而言之，冠心病介入治疗并不是一劳永逸，还需要患者在术后改善生活方式、规范药物治疗、定期复诊、定期参加健康教育。以上是我对出院后管理的一些建议，希望对广大患者朋友有所帮助。

掌握生活细节，掌握命运心力衰竭患者的自我管理北京协和医院 心内科 林雪第二章 心力衰竭患者的生活细节关于吃：从西医角度来讲，心力衰竭患者没有必须要忌口的东西，我们希望患者营养全面，蛋、奶、肉、蔬菜和水果，都可以吃，但是有些患有糖尿病和肾功能不全的患者，高糖高脂的食品量是要少一些。在饮食方面，我们最在乎的是食盐的摄入，下面是吃盐的一般原则。1、家里有吃咸菜，尤其是自制的腌菜的患者，就不要吃了，这种咸菜不但对心衰没好处，还有可能引起高血压甚至癌症，这种生活习惯还是需要摒弃的。此外，以下这些食物要减少摄入：腌制、熏制的食品，如酱菜、咸肉、香肠；添加小苏打的面食和糕点等；咸味浓的快餐，如汉堡包、油炸土豆等；含钠调味品，如番茄酱、蛋黄酱、酱油、沙拉酱等；含盐饮料。2、关于食盐的摄入：因为现在有多种可以选择的利尿剂，如果患者的处方中，有强效利尿剂，每天的尿量不少，这时候不需要不需要严格限盐，但是仍旧要注意饮食清淡。如果盐不足会也造成患者没有精神、血压低、食欲差。同时，限盐过度会引起血液中的钾、钠、氯等离子成分不平衡，对于治疗没好处。处方中没有利尿剂或者利尿剂剂量偏小，这时候是需要注意盐的摄入的。一般来讲：如果患者喘得很重，不能下床（我们叫重度心衰），这时候每天的限制在0.4克，实际相当于食盐1克；如果患者轻度活动后就有气短（中度心衰），此时每天的每天摄入钠盐量限制在1克，实际相当于食盐2.5克；如果患者活动后没有症状（轻度心衰），此时轻度心力衰竭患者，每天摄入钠盐量限制在2克，实际相当于食盐5克。总之，心衰患者的饮食原则是：平衡饮食，清淡易消化，禁烟、酒，还应少食多餐，因为饱餐可诱发或加重心衰。关于喝：上一章中，我大概提到了饮水和出入量的问题，这一章再稍微说一说。对于轻中度患者，我们不强调绝对限水，总体原则是“不可不喝，喝了不渴”就行了。但是对于严重心衰患者，液体摄入量限制在1.5-2.0L/天（矿泉水瓶24小时小于4瓶水），有助于减轻症状和充血。另外化验血钠低于130mmol/L的患者，24小时入液量也不应该超过2L/天。关注饮水，需要患者做到：1、使用有刻度的水杯；2、口干的时候，可以尝试含一块冰、糖等缓解渴感；3、自己注意观察每种食物的含水量。除了饮水量的观察，患者自己还需要学会用称重的方法来观察症状。患者需要注意以下几个方面：1、每日称重：称重需保持在早晨，排尿后、进食之前进行每天和前一天，前一周的体重情况进行比较一周内体重增长达2.3公斤或每天0.9公斤，提示水分过多，需及时通知医生2、每日检查水肿每天检查腿是否膨胀或身体其他部位存在水肿增长3、监测运动耐量记录气短症状：没有气短、气短在稍用力后、气短在剧烈用力后、气短在静息时等4、监测夜间呼吸情况记录夜间呼吸：能平卧、需要两个枕头或更多、端坐呼吸或被夜间的气短憋醒等5、注意头晕：记录头晕：从不头晕、站立后头晕、几乎晕厥/晕厥有2-5项症状，提示心衰加重，要及时通知医生。尤其是需要提醒注意的是：心力衰竭的患者，我们不主张大量输液，即使是必须要使用的静脉药物，也本着使用最少液体溶解的原则。关于小便：小便的计量已经在第一章讲过，请参阅，腿肿、心衰加重患者应保证每天的入量比出量略少或平衡，患者和家人应学会记录每天出入量。我一般嘱咐老病人在下午4点左右评估一下从上午到4点的尿量，如果比往日偏少，要考虑加一片利尿剂。加用利尿剂，就要注意补钾，以免出现低血钾问题；肾功能不全的患者补钾期间，应定期复查电解质，避免血钾过高造成的危险。有些水果如香蕉和绿叶菜含钾的量比较高，一些肾功能不全的患者食用的时候就要少吃一些。高血钾和低血钾对身体都很不利，血钾的正常范围是3.5-5.5mmol/L，我们一般希望自己的患者血钾在4mmol/L-5mmol/L左右。关于大便：一定要保持定时大便的习惯，避免出现便秘。如果患者有便秘的习惯，可考虑使用一些通便药物，我会建议患者使用一些温和的药物比如麻仁润肠或者含有植物纤维素的通便药物，多数患者只要饮食全面，规律大便不成问题。但是有些患者因为体弱或者进食少，可能会有不想大便的心理，隔几天就会出现便秘的情况，这时候要考虑使用开塞露帮助排便，有了排便之后，哪怕没有便感，也要到时候就到厕所坐一坐，形成条件反射，以后排便就容易了。关于睡眠：心衰患者要有充足睡眠。心衰患者往往有焦虑情绪，会出现睡眠障碍。实在睡不着，可以考虑使用安眠药物，比如艾司唑仑等。很多人担心睡觉药物会产生依赖，其实我们最常使用的安定类药物不会产生心理依赖，一旦自己能够睡了，不吃药也没问题。但是如果睡眠不好，身体会一直处于兴奋状态，这对于心率血压的控制都非常不利，心衰的恢复也难，所以我很看重我的病人是否休息好了。关于住：室内的温度保持对于心衰患者的康复很重要。很多心衰患者突然症状加重往往在换季季节，比如北方天已经冷了，但是暖气还没有来，家里很冷，患者不爱活动，或者蜷在床上或者出入时易着凉，容易出现感冒，感染是心衰加重最重要的诱因，因此家有心衰的患者最好想办法保持室内温度在20度以上。下一篇的内容是运动，这是很多心衰患者关注的，我会在下一篇中细讲。感谢阅读！本文系林雪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

从张老伯半夜闷醒说起张老伯今年68岁，平时身体一直不是很好，但他从来不放在心上。上周6晚上，正在睡梦中的他突然感到胸闷得厉害，醒来后马上起来坐在床边，自己感觉好点，但仍喘不过气来，家里人急忙叫来救护车，把他送到医院，医生诊断为高血压性心脏病、急性心衰，经急救处理后才逐渐好转。医生询问病情才知道，张老伯十年前就开始出现反复高血压，尤其是劳累一天或情绪激动后血压更高，血压最高时曾达到180/110 mmHg,并且头痛、头昏。由于睡觉或休息后感觉会好些，所以从来没有坚持正规降压治疗。再后来经常在走路快时或爬三、四层楼梯时感到气喘、疲劳，需要停下休息一会儿，并且这种情况逐渐加重。现在张老伯走路越来越慢，上楼梯到一、二楼层也要停一下，经常晚上咳嗽，咳的痰像泡沫样。经历这次教训，张老伯知道了有病要早看，否则心脏病发展到心衰随时都可能要命。出院后他按照医生的吩咐吃药，每天适量运动，病情控制得很好，心情也好了很多。谈谈心衰心脏是一个很奇妙的器官，。尽管只有你的拳头般大小，但它像一个水泵，每分钟泵出约5－6升的血液，运输含有氧和营养物质的血液到全身各个器官以满足机体活动的需要。每天心脏都在不停地收缩和舒张，它每天至少跳动10万次。心脏主动收缩时，可把左心室的血液输送到全身各处；而血液经过一个循环后会回到心脏，让左心室被动舒张。心脏功能受损时，心脏就像一个弹性减退的皮球，收缩能力和舒张能力变弱，泵血作用降低，如果泵出的血液不能满足机体代谢需要，我们就称这种状态为心功能不全（即心力衰竭）。病人往往出现心慌、胸闷、气急、浮肿、疲惫等症状。虽然用“衰竭”一词，但并不意味着心脏就停止了工作，而是指心脏射血量低于组织器官的需要量。心脏一旦衰竭，应当迅速救治，否则会有生命危险。心衰是各种心血管疾病的终末阶段，除了心脏本身的疾病，如冠心病、高血压病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌炎、心肌病、严重的心律失常、心内膜炎、妊娠等，心脏以外的疾病，如急性肾炎、中毒性肺炎、重度贫血、溶血、大量静脉补液以及外科手术后的并发症等等，也可以引起心力衰竭。心力衰竭一旦发生，病情就会不断发展，病人的症状越来越明显，生活质量每况愈下。病人在病变进展的任何时候都有可能发生猝死，据统计，其猝死率可能达到60%。随着心力衰竭严重程度的增加，死亡率明显增加，其预后和大多数癌症及艾滋病相似。有轻度心力衰竭症状的患者，年病死率为5-10%；严重心力衰竭症状患者的年病死率高达30-40%；另外，心衰严重限制病人的活动，明显影响病人的生活质量，甚至生活不能自理。因心衰而引起的反复住院，给病人及家属带来诸多的不便和沉重的负担。根据美国统计资料显示，美国心衰的发病率为1.5%～2%，现有心衰病人400万，每年新增40～70万，每年住院和门诊费用约数500亿美元。年死亡人数在40万以上。我国顾东风教授研究结果显示，我国心衰发病率为0.9%，据此推算，我国现有心衰病人逾千万，即使死亡率与美国相等，每年也因此死亡百万人以上。由此造成的经济和社会损失是难以估价的。随着人口老龄化的比例增加，心衰的发生率也将大幅增加，这对我国快速发展经济和有限的医疗资源来讲都是一个严峻的挑战。心衰有哪些表现？症状的轻重取决于你的心功能状况。首先你会感到体力不如以往，不能胜任以往所从事的活动，如爬楼梯或步行购物时感到疲乏、无力、气短。气短的医学术语是呼吸困难，其由体液潴留在肺脏使得氧气不易扩散入血液中引起的，医学上将此称为肺水肿。水肿也可发生在脚、腿及腹部。肾脏血流量减少使盐及水分排出少，体重也会快速增加。病情加重时可表现为睡觉时出现呼吸困难，常需坐起来才能减轻，即常说的端坐呼吸，是由于平卧时肺脏内的体液过多，垫高枕头或坐起时可通过重力作用使血液滞留在下肢，暂时减轻症状。弯腰时感到憋气也是常见的症状。有的病人可能出现头昏，这是因为脑部供血不足所致。胃肠道及肝脏淤血会引起食欲降低、恶心等。左心衰与右心衰表现为不同的症状，如下所示：左心衰：*疲乏无力和/或白天嗜睡*体力活动时感到胸闷、呼吸困难*睡觉时不能平卧，需坐在椅子上*心悸（心跳过快或有停跳感）*急性发作时常有出冷汗，咳粉红色泡沫痰，甚至血压下降，猝死。右心衰：*脚、脚踝或腿水肿*恶心、食欲差、腹胀、腹水*右侧肋缘下疼痛感（提示肝淤血）*颈部静脉博动增强同时出现左心和右心衰竭的为全心衰竭，可兼有上面各种表现。认识诱因，预防心衰心力衰竭大多数有诱因可查。因此，若能注意减少和避免这些因素，则可减轻甚至可以防止心力衰竭的发生。⑴.呼吸道感染是引起心力衰竭最常见的诱因。呼吸道感染包括上感、气管炎、肺炎等。主要是由于发热、心率增快等加重了心脏的负担，频繁咳嗽可引起暂时性肺动脉高压，加重右心室负荷；⑵.过度的体力活动。何谓过度?这要根据每人的心脏情况及体质基础而定。凡是活动后出现心慌气短及较显著的劳累感时则称过度。因此，心脏病人的活动一定要在医生的指导下进行，切不可运动过量；⑶.精神过度紧张：情绪过于激动，可引起交感神经兴奋使心率增快，增加心脏负荷，诱发心力衰竭。心脏病患者性生活也应当节制；⑷. 心律失常，病人可感到心悸不适，脉搏间歇不齐或忽快、忽慢等；⑸. 过量或过快的静脉输液会增加心脏的负担，尤其输血或输注生理盐水时更应慎重；⑹. 药物使用不当：过量使用抗心律失常药及洋地黄类药物可引起严重心律失常和心力衰竭。如奎尼丁、β受体阻滞剂氨酰心安等，可降低心肌收缩力；肾上腺素、阿托品、多虑平、肼苯达嗪等可致心率过速；利血平及阿霉素可引起窦性心动过缓及心肌缺血，从而导致心力衰竭。心衰的家庭急救方法急性左心衰竭发病急，病情凶险，需要刻不容缓进行急救。首先要让病人安静，减少恐惧躁动。有条件的马上吸氧（急性肺水肿时吸氧可通过75％酒精溶液），松开领扣、裤带。让病人坐起或半卧，两下肢随床沿下垂。避免大量饮水，同时立即送病人去医院救治。预防心衰，从自我做起心力衰竭是各种疾病损害了心脏的正常功能,使心脏收缩力减弱或心脏舒张不充分而难以推动正常血液循环的结果。学会采用科学的手段自我保护,是防止病情恶化的关键环节。心脏病患者要尽量做到以下几点:⑴.积极治疗原发性心脏病。如严格控制高血压、心绞痛，及时治疗冠心病、瓣膜病，尤其老年人急性心肌梗死时，心衰的发生率极高；⑵. 祛除各种易导致心衰的诱因，如防止感冒、过劳、情绪激动、心律失常、贫血等；⑶.饮食要高营养，易消化，低盐，少吃多餐，生活要规律，忌烟酒；⑷. 应学习一些自我保健的常识，了解心衰早期的一些临床表现。如活动后出现心慌气短、夜间憋醒、阵发性咳嗽、呼吸困难、原因不明的下肢浮肿等，均可能是早期心衰的症状，应及时就医，明确诊断，及时治疗。 总之，防止心力衰竭，须戒烟、戒酒、减肥，限制盐的摄入，适量运动，注意休息；对于心力衰竭的高发人群如冠心病、高血压、糖尿病、心肌炎和肥胖症患者，要定期体检；患有心脏病的妇女在怀孕和分娩时易发生心力衰竭，更要注意预防和监护。心力衰竭病人要保持大便通畅心力衰竭病人一旦出现便秘可因用力排便，增加腹内压力，增加氧的消耗，使心率加快，心脏负担增加了，对心力衰竭的纠正是极为不利的。所以应使心力衰竭病人养成每天排便一次的习惯，心力衰竭病人便秘后可采取以下措施：⑴了解病人排便习惯，解除其思想顾虑，尽量创造利于病人排便的环境。⑵采取适当的体位和姿势。如病人不能坐起排便时，可垫高上身，再使臀部坐在便器上；如病人能坐起排便时，可使用坐便椅子，最好是两上肢有支托或两手有撑扶处。⑶以顺时针方向给病人进行腹部按摩，以刺激肠蠕动，帮助排便。⑷使用通便剂。可用开赛露、甘油拴等软化粪便，润滑肠壁，刺激肠蠕动，从而促进排便。⑸食物宜选择粗粮、纤维素多的蔬菜水果和能刺激肠蠕动的多渣食物。如：白菜、韭菜、黄豆芽、小米粥、玉米渣粥、窝窝头、香蕉等。运动康复：利大于弊？我能参加运动吗？我需要一直卧床休息吗？许多心衰病人提出了这些问题。以往人们把休息作为慢性心力衰竭治疗的常规手段之一，因为休息可减少心肌的耗氧量，减轻心脏负担，使症状减轻。然而长期卧床有许多潜在的危险，如可能引起下肢深静脉血栓形成，褥疮，废用性肌萎缩，骨质疏松以及食欲下降等。近年来由于治疗方法的改进，从而使得康复疗法成为可能。现在已证明，耐力性训练能降低心衰的危险。心力衰竭病人康复期，应参与一些心脏能够承受的，力所能及的活动，但切勿操之过急，应记住。*从小量活动开始：心力衰竭病人康复期的运动和活动应从小量开始，慢慢增加切勿过量。如开始只是在家人或医护人员陪同和监护下作些室内活动。能耐受后再移至室外，漫步的距离逐渐递增，并适当的逐渐做一些四肢及关节的活动。活动时间不宜长。*运动时间的选择：一般情况下每天参加运动或运动两次，一次20-30分钟，宜在饭后2-3小时或饭前1小时进行。天气炎热时，可选在早晨或晚间进行。冬天宜在有太阳时进行，总之应选择不太寒冷或不太热的温度下运动。*勿做爆发性的运动或活动：如：突然跳跃、转体、提重物、抱小孩、启酒瓶盖、抛东西等。*运动或活动时对症状的监测：运动中若出现过度疲劳、胸闷、气短、心前区疼痛、头痛、恶心、面色苍白等症状时，表示心脏无法承受此运动量，应立即停止，并要充分休息，观察症状是否缓解，若不能缓解则应进行治疗。*运动后的观察：通过适量的运动或活动，病人心情舒畅，感到精力较前充沛，夜间睡眠好，无其它不适症状，说明运动量适度。若出现不适症状或睡眠差，表示运动或活动量大，需要减少或调整。心力衰竭治疗的现代策略—新观念、新方法医学的发展，使得心衰的治疗观念和方法较以往发生了很大的变化。以往许多得不到救治的病人，现在能获得有效的治疗，因而病人的生存机率较以往明显增加。以前内科治疗的“法宝” 如“强心、利尿、扩血管”虽然在初期可以改善病人症状，但长期应用并不能降低死亡率，甚至还可以导致死亡率的增加。取而代之的是以ACE抑制剂、β-受体阻滞剂等阻断交感神经系统兴奋药物成为基本治疗的新方法。近年来，通过外科手术治疗心力衰竭也取得了明显的疗效，为心衰的治疗开辟了新的途径。如我们同济大学附属东方医院专门成立由心脏内科医生和外科医生组建的心力衰竭专科，对该类患者进行综合治疗，尤其是外科采用瓣膜手术、冠状动脉搭桥术、干细胞移植、心室辅助技术以及心、肺移植技术等治疗心衰病人，取得较好的效果。随着技术的发展和科技的进步，心力衰竭患者将会得到更好的治疗。本文系范慧敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

今天继续开聊“你所不知道的心衰”，心衰治疗的办法有多种，但药物治疗是基石和根本，规范、优化的药物治疗非常关键。（先说明好，必须在医生的指导下应用，有些药物有重要的副作用）1. 为什么要吃药？有病人说“反正也看不好了，吃不吃药无所谓”，这样就完全错了。电动机出故障，在不能更换的前提下，擦擦机油、减少工作量等等各种保养的办法，可以让它有质量地多工作一段时间，而不是马上报废。吃药的作用有两个，一个是改善症状，让人舒服点，二是改善预后，有限地延长生命。2.吃什么药才好？上面大家都知道了吃药的目的，不同药物的目的不同，先讲来得快的，就是改善症状的药。常用的包括：①利尿剂，如呋塞米、氢氯噻嗪、拖拉塞米等，目的是减轻你心脏的负担；②强心药，如地高辛，住院静脉用的西地兰、米力农、多巴胺等，目的是让你的心脏更有力量；③扩血管药物，多数在住院时候应用，如硝酸甘油、硝普钠等，目的也是减轻心脏的负担。第二个部分就是改善预后的药物，这些药物很重要，有些剂量越大越好，但要在医生的指导下调整剂量，自己调整很容易出问题。①血管紧张素转化酶抑制剂：名字很长，记得带普利的药物都是就行了，如培哚普利、雷米普利、贝那普利等等，明确可以延长寿命；②血管紧张素受体拮抗剂，记得带沙坦的就行，如缬沙坦、厄倍沙坦、坎地沙坦等，也明确可以延长寿命，尤其是在吃第一种药物咳嗽选择应用；②β受体阻滞剂，常用的包括美托洛尔、卡维地洛等，也是明确可以延长寿命的。3. 那我是不是可以自己买药了？听了上述的介绍，大家是不是很心动，觉得就这几种药物，我自己去药店买也行，这也完全错了。首先要强调的是，改善预后的药物有部分禁忌症，不是所有的病人都能吃，如带普利、沙坦的肾功能不好要慎用，β受体阻滞剂心功能不稳定慎用。改善症状的药物也是，利尿剂可能电解质稳定，强心药可能心跳慢，都有自己的副作用。因此，再次强调，要在医生指导下应用。4.其他的药物不吃了吗？上述药物是心衰的核心用药，对于不同原因造成的心衰，药物有差异，如冠心病导致的，要同时服用冠心病相关药物。5.有没有“神药”？如前文所述，心衰无法根治，没有所谓的神药能根治心衰，切勿上当受骗。6.能不能吃中药？目前在心衰有明确作用的中药很少，即使应用，现阶段也是辅助用药，不能把前面的关键药物停掉，单纯中药。7.心衰好转能不能停药？很多人一听到要“长期吃药”就头大，但内科慢性病的特点就是慢慢治，不像外科急性病那么单纯，胆囊炎割了胆囊，阑尾炎割了阑尾，再也不用担心犯病了。心脏不能被“割掉”，心衰好转，病变依然存在，因此需要长期服药，药物的调整需要专科医生来进行。好了，今天就聊到这，改天我们再述“你所不知道的心衰”！本文系陈康玉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

人的血压每天都在波动之中。认识血压波动变化的规律，对于预防和治疗高血压很有意义。一、影响血压的因素血压是动脉血压，指流动的血液对血管壁产生的侧压力，是由心脏射血和外周阻力这两种力相互作用的结果。血压有收缩压和舒张压之分，当心脏收缩期间，动脉血压上升到最高值，称收缩压；当心脏舒张期间，动脉血压降到最低值，称舒张压。常用水银柱式血压计，还有表式血压计、电子血压计测量血压。血压处于动态平衡之中，情绪、环境、饮食、冷暖以及测量方法等因素，都可能会影响血压的升降，饮酒、吸烟、疼痛、焦虑、运动、服药、大小便（特别告急时）即刻会使血压波动。为此要求：1.测量血压前半小时不饮酒、不饮浓茶与不吸烟，心态平和，排空大小便，不再进食。2.测量血压前平静休息15分钟。3.血压计应与心脏同一水平。4.避免衣袖压迫手臂。血压计的气袖与臂前侧动脉之间要保持适当的松紧度。5.血压计气袖的气体应完全放掉。二、每日血压有两个高峰时段多数人血压有明显的昼夜节律性，即白天活动时血压较高，夜间入睡后血压较低。一般白天血压有两个高峰期，即上午6～10时及下午4～8时。因此，在这两个时段测血压，可以了解一天中血压的最高点。全天最高血压值多处于这两个时段，以后逐渐下降，到凌晨1～2时为全天血压最低值，即第二个低谷，最后逐渐上升再进入次日的第一个高峰。血压昼高夜低的差异与人体生物钟有关，亦是机体神经、体液、内分泌等综合调节的结果。每当人体生物钟发生变化时，血压也会随之改变，比如上夜班的护士、工人、值勤人员，每天血压高峰时段可能会出现在晚上。三、血压高峰时段的应用意义1.了解一个人的血压值，要选择在两个高峰时段测量，才能反映机体的血压情况。2.要在血压高峰时段连续测量3次，取其平均值，当收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg时，方可诊断为高血压；离开高峰时段测量血压，可能会出现遗漏高血压的诊断。3.要在每天的同一高峰时段测量血压，比较血压的高低。如果说一天在上午量血压，另一天则在下午测量，那么很难比较血压的高低。4.在血压高峰时段之前使用降血压药物，把握短效、中效、长效制剂的降压效果。反之用药意义不大。5.如遇高血压病人用药效果差，要找一找引起血压升高的原因、是否有高血压的并发症、所用药物是否对路。此外，还须寻找了解每日血压高峰时段，找出血压变化规律，采取相应的治疗方法。