江苏省中医院普外科科普号

　甲状腺结节早期甲状腺轻度肿大，质软，无自觉症状，随着腺体增大，出现结节，肿大严重时可出现压迫症状，但甲状腺功能正常，发病年龄一般在40～50岁或以上，女性发病率高于男性，病史长，常合并有心脏病变。 1、碘：为甲状腺素之成分，甲状腺机能亢进者给予碘化合物，可以增加甲状腺素贮存量并减少释出，但是过量会影响抗甲状腺素治疗食物中来源：海带、海产为其主要来源，另外绿叶蔬菜中、肉类、蛋类、乳类、五谷类、添加碘的食盐中也有一些含量。 2、蛋白质：可以增加蛋白质的量，如肉类、蛋、牛奶等。 3、热量：因为甲状腺机能亢进，会使身体新陈代谢率提高，所以每天可增加所需的热量。 4、避免刺激性食物：如茶、咖啡、香烟、酒。 5、维生素：因为热量提高，所以维生素B群需求也增加，要注意补充。

胆结石是现代社会非常常见的疾病，在发达国家，发病率达10-15％，我国的一线城市以及像南京这样的准一线城市，发病率均超过10％。在所有的胆结石患者中，约有1/3的患者会出现症状，如右上腹疼痛或消化不良。许多朋友一旦罹患胆结石，要么放任自流，不闻不问；要么到处求医，从这个医院跑到那个医院，从内科看到外科，从西医看到中医，结果往往是意见不一，莫衷一是。我是一名外科医生，常常有患者朋友问胆结石的治疗情况，今天我们就好好聊一聊胆结石的药物治疗。胆结石分为胆固醇结石和胆色素结石，顾名思义，胆固醇结石就是胆固醇为主的结石，而胆色素结石，主要由不溶性性的胆色素、钙化的磷酸盐、钙化的碳酸盐等成分组成，所含胆固醇往往小于30％。在所有的胆结石患者中，胆固醇结石约占75％。当前公认的对胆结石具有溶石作用的药物为熊去氧胆酸类药物，如优思弗和滔罗特。熊去氧胆酸类药物，通过抑制胆固醇在肠道内的重吸收和降低肝脏向胆汁中分泌胆固醇，从而降低胆汁中胆固醇的饱和度。因此，其溶石的功能主要作用于胆固醇结石。反过来讲，只有富含胆固醇的结石才有可能被溶解掉，这些药物往往需持续使用6-24月才有效。具体的讲，符合以下条件的患者可以考虑溶石治疗1、X线可穿透性（表明无钙化成分，以胆固醇为主）；2、胆囊排空能力正常，无胆管梗阻存在；3、结石不能太大，一般1cm之内具备以上条件溶石的成功率较大，主治医生必须做出上述评估后才能启动溶石治疗。统计结果表明，所有的溶石治疗有效率只有15％左右。下列情况下禁用熊去氧胆酸胶囊溶石治疗：-急性胆囊炎和胆管炎；-胆道阻塞（胆总管和胆囊管）；-如果胆囊不能在X射线下被看到、胆结石钙化、胆囊不能正常收缩以及经常性的胆绞痛等；-严重胰腺疾病及影响胆汁酸肠肝循环的小肠疾病（如回肠切除，回肠造口，节段性回肠炎等）；主治医师在治疗前三个月必须每4周检查一次患者的一些肝功能指标如AST（SGOT）、ALT（SGPT）和γ-GT等，并且以后每3个月检查一次肝功能指标。为了评价治疗效果，及早发现胆结石钙化，应根据结石大小，在治疗开始后6-10个月，做胆囊Χ射线检查（口服胆囊造影）。于站立位及躺卧位（超声监测）拍Χ射线照片。如6个月以上未见明显效果，应该放弃溶石治疗。胆固醇结石的危险因素包括肥胖、二型糖尿病、高血脂、胰岛素抵抗，这些因素也是代谢综合征的危险因素。喜欢进食饱和脂肪酸食品、高胆固醇饮食及快速吸收的精制的碳水化合物的人更容易罹患胆石病。因此即便成功溶石，也要针对胆固醇的成因进一步调理。他汀类药物可以降低血脂，可以用于饮食调节效果不佳的高脂血症患者。依折麦布是最近发现的一种新药，可以减少肠道对胆固醇的吸收，其本身对肝脏功能影响较小，对于哪些偏好胆固醇饮食的患者，是一个不错的补救。偏好中药的朋友，可以试用茵陈蒿汤，具有疏肝利胆、泻下通腑的作用。中国内镜协会保胆专业委员会推荐的中成药胆宁片，主要用于保胆后结石复发的防治。这类中药及中成药也有一定的溶石排石功能。总之，部分胆石症病人是可以选择溶石治疗的，前提是需要进行精确的评估，并有长期服药和溶石失败的心理准备。绝大多数胆石症只是胆固醇代谢紊乱的表象之一，无论是药物治疗，还是最终的手术治疗，都别忘了，对胆固醇紊乱的治疗。记住，胆石症只是一个表象而已，溶石也好，切胆也好，亦或是最近大家比较关注的保胆也好，都是治标，没有针对代谢紊乱的处理，没有针对不良饮食习惯及生活方式的调整，结石复发往往在所难免。希望大家除了关注胆囊外，也要关注胆石症背后的信息，给自己选择一个合适的治疗方式，把健康的生活方式和健康的胆囊一起带回家。本文系戴洪山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

文章标题：131I治疗分化型甲状腺癌指南(2014版)文章来源：中华核医学与分子影像杂志,2014,34(04):264-278.作者：中华医学会核医学分会引用本文:中华医学会核医学分会.131I治疗分化型甲状腺癌指南(2014版)[J].中华核医学与分子影像杂志,2014,34(4):264-278.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2014.04.002Clinical guidelines for131I therapy of differentiated thyroid cancerChinese Society of Nuclear MedicineCite asChin J Nucl Med Mol Imaging,2014,34(04):264-278.编写委员会谭建300052天津医科大学总医院核医学科蒋宁一510120广州，中山大学孙逸仙纪念医院核医学科李林610041成都，四川大学华西医院核医学科林岩松100730中国医学科学院、北京协和医学院北京协和医院核医学科陆汉魁200233上海交通大学附属第六人民医院核医学科高再荣430022武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科马庆杰130033长春，吉林大学中日联谊医院核医学科黄钢200127上海交通大学医学院附属仁济医院前言131I是治疗分化型甲状腺癌(DTC)的重要手段，随着DTC发病率的逐渐增高，近年来对131I治疗该疾病的理念不断更新，而国内各地开展此项工作的规模和水平却参差不齐，由此中华医学会核医学分会组织编写了《131I治疗分化型甲状腺癌指南》(2014版，简称《指南》)，旨在使131I治疗DTC更加规范、科学，以最大程度保护患者利益，保证医疗质量和安全。本《指南》根据循证医学证据和专家意见提出了推荐意见，推荐级别见表1。一、DTC的定义及国内外发病率问题1：DTC的定义DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌(PTC)和甲状腺滤泡状癌(FTC)。大部分DTC进展缓慢，近似良性病程，10年生存率高，但某些组织学亚型，如PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等易发生甲状腺腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高，预后相对较差。问题2：甲状腺癌发病率甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1.1%。甲状腺癌发病率已列恶性肿瘤前10位。其中在女性恶性肿瘤中位于第8位[1]。地理位置、年龄和性别的不同，甲状腺癌发病率也不同，男∶女发病比例约为1∶3。甲状腺癌死亡率低，约占所有肿瘤死亡的0.2%，表明大多数甲状腺癌预后较好。近年来，甲状腺癌发病率明显上升，但死亡率却在下降。甲状腺癌5年相对生存率达95%以上，这与甲状腺癌的早期诊断和治疗水平的不断提高有关[2]。二、DTC的诊断和治疗方法DTC是一种可治愈性恶性肿瘤，其诊断和治疗需要医学超声学、病理学、外科学、核医学、内分泌学、肿瘤学、放射学等多学科的联合协同。问题3：甲状腺结节及其评估甲状腺结节是指影像学检查发现的、与周围正常甲状腺组织呈不同表现的独立病变，可单发或多发。体格检查未能触及而在影像学检查偶然发现的结节称作"甲状腺意外结节"或"甲状腺偶发瘤或意外瘤"[2]。甲状腺结节很常见，一般人群中通过触诊的检出率为3%～7%，依据分辨率不同超声检出率可高达20%～76%[3]。其中，5%～15%的甲状腺结节为恶性病变，即甲状腺癌[4]，DTC占甲状腺癌的90%[5]。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量(QOL)的影响和涉及的医疗费用也有明显差异。因此，甲状腺结节的良恶性鉴别是临床评估的要点。甲状腺癌家族史，颈部受照射史，年龄<15岁，男性，结节生长迅速，在除外声带病变(如炎性反应或息肉等)后的持续性声音嘶哑、发音困难，结节形状不规则，与周围组织粘连固定等临床特征常提示结节可能为恶性[6,7,8,9]。甲状腺结节恶性的风险随血清促甲状腺激素(TSH)的升高而增高[10,11]，因此应重视评价TSH高于正常水平的甲状腺结节。由于多种甲状腺疾病，包括DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎性反应或损伤、甲状腺功能亢进症(简称甲亢)等，均可引起血清甲状腺球蛋白(Tg)水平升高[12]，因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素(Ct)由甲状腺滤泡旁细胞分泌。血清Ct>100 ng/L提示甲状腺髓样癌(MTC)[13]。推荐1：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别(推荐级别：A)。推荐2：重视评价有甲状腺癌家族史、颈部受照射史、年龄、性别等与恶性特征相关的甲状腺结节(推荐级别：A)。推荐3：应常规检测甲状腺结节患者的血清TSH水平(推荐级别：A)。推荐4：不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性(推荐级别：E)。推荐5：检测血清Ct用于除外MTC(推荐级别：I)。问题4:超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法[14]，但其诊断能力与超声医师的临床经验相关。对具有恶性相关特征、触诊怀疑或在X线、CT、MRI、甲状腺SPECT显像、18F-2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(FDG)PET显像中提示的"甲状腺结节"均应行颈部超声检查。颈部超声检查可证实"甲状腺结节"的存在，确定其大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和其与周围组织的关系等，同时可评估颈部区域有无淋巴结以及淋巴结的大小、形态和结构特点。以下超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别，并提示甲状腺癌的可能性大[15,16]：实性低回声结节；结节内血供丰富(TSH正常情况下)；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化灶；伴有颈部淋巴结超声影像异常(如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等)。如伴有多项征象，提示结节恶性的特异性高。近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究[17]。推荐6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关(推荐级别：C)。问题5：其他影像学在甲状腺结节评估中的作用受显像仪(SPECT)分辨率的限制，甲状腺核素显像适用于评估直径>1 cm的甲状腺结节。在单个(或多个)结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99Tcm核素显像可判断结节是否有自主摄取功能("热结节")。"热结节"绝大部分为甲状腺功能自主性腺瘤等良性病变，一般不需细针穿刺抽吸活组织检查(FNAB)[3,4,18]。在评估甲状腺结节良恶性方面，超声优于CT和MRI。对于拟行手术治疗的甲状腺结节，术前行颈部CT或MRI检查有助于显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案，但应尽量避免使用含碘造影剂。CT和MRI对判断患者是否存在肺、骨、脑转移病灶有重要作用。18F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节的葡萄糖代谢状态，高18F-FDG摄取的甲状腺结节中有33%为恶性[19]，但某些良性结节也会摄取18F-FDG[20]，因此18F-FDG PET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性，但其对失分化的转移病灶检出率较高。推荐7：直径>1 cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99Tcm核素显像，以判断结节是否有自主摄取功能(推荐级别：A)。推荐8：不建议将CT、MRI和18F-FDG PET检查作为评估甲状腺结节良恶性的常规方法(推荐级别：E)。问题6:FNAB在DTC甲状腺结节评估中的作用术前通过FNAB诊断甲状腺癌的灵敏度为83%(65%～98%)，特异性为92%(72%～100%)，阳性预测值为75%(50%～96%)，假阴性率为5%(1%～11%)，假阳性率为5%(0%～7%)[21]。对凡直径>1 cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB；直径<1 cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB，但如存在前述提示结节恶性征象，可考虑超声引导下FNAB[21]。对经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的"热结节"以及超声提示为纯囊性的结节，因极少合并恶性病变，不推荐FNAB[11]。滤泡性病变无法通过FNAB评价包膜侵犯或血管浸润，不推荐FNAB。超声影像已高度怀疑为恶性的结节，无进一步行FNAB必要，可直接考虑手术。对经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，取穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标志物检测，如检测基因V-raf鼠肉瘤滤过性病毒致癌基因同源体B1(BRAF)突变有助于提高确诊率[22]。检测手术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于PTC的诊断和临床预后预测，便于制定个体化的诊治方案[23,24]。推荐9：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是灵敏度和特异性最高的方法(推荐级别：A)。推荐10：超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确性(推荐级别：B)。推荐11：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标志物检测(推荐级别：C)。问题7：DTC的术式及淋巴结处理原则DTC的甲状腺切除术式主要包括全或近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶＋峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织(保留<1 g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织)。全或近全甲状腺切除术有利于一次性切除多灶性病变；有利于术后监控肿瘤的复发和转移；有利于术后131I治疗；有利于减少肿瘤复发和再次手术的概率，减少手术后严重并发症发生的概率；有利于准确评估患者的术后分期和危险度分层。与全或近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶＋峡部切除术利于保护甲状旁腺功能，可减少对侧喉返神经损伤，但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶[25]，不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评估需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。颈部淋巴结转移是DTC患者(尤其是>45岁者)复发率增高和生存率降低的危险因素[26,27]。20%～90%的DTC患者在确诊时已存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区；28%～33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后获得诊断，并因此改变了DTC的分期和术后处理方案[28]。问题8：术后病理与术前评估不一致时的再次手术问题按良性甲状腺疾病手术，但术后病理诊断为DTC者，根据已有的临床资料评估DTC的基于肿瘤、淋巴结及远处转移的分期(TNM)和复发危险度分层，结合再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，在与患者充分沟通的基础上，决定后续处理方案。需要进行再次手术者，建议在患者自身条件允许的情况下及早或待术区水肿消退后施行[29]。鉴于再次手术发生严重术后并发症风险较首次手术增高，因此再次手术时应特别注意保护甲状旁腺和喉返神经。推荐12:术后病理与术前评估不一致时，应根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术(推荐级别：C)。问题9：DTC术后分期的意义DTC的术后分期和复发危险度分层有助于预测患者的预后；指导术后制定个体化治疗方案，包括131I治疗和TSH抑制治疗等以减少复发率和死亡率；指导制定个体化的随访方案；便于医师间针对同一患者的会诊交流，以及对同类患者不同临床治疗策略疗效的比较。为准确评估DTC患者的预后，已有多个DTC的危险分层系统，如TNM，基于远处转移、年龄、肿瘤是否完全切除、甲状腺腺外侵犯及肿瘤大小的评分(MACIS)等[30,31,32,33,34,35,36,37]。目前最常使用的DTC术后分层系统是美国癌症联合委员会(AJCC)的TNM分期(表2)，此系统是基于病理学特征和年龄的分层系统。分层系统主要侧重预测DTC的死亡相关风险。但这些分层系统均未将近年来逐渐引人关注的与DTC复发、死亡率密切相关的分子特征(如BRAFV600E突变等)纳入评估范围。多中心回顾性研究[38,39]显示BRAFV600E突变组患者复发及死亡率明显高于未突变组，提示BRAFV600E突变等分子特征与DTC的死亡风险相关。问题10：DTC复发危险度分层DTC长期生存率很高，术后风险分层的意义更侧重于预测复发而不是死亡风险。131I治疗前高刺激性Tg水平对术后131I治疗前PTC的远处转移具有重要的预测价值，刺激性Tg的界值点为52.75μg/L时，对应的灵敏度和特异性分别为78.9%和91.7%[40,41]。BRAF突变与淋巴结转移、分期、局部进展、肿瘤大小、多灶性等与复发相关的临床病理特征有关[38,42,43]。本《指南》推荐采用下述的3级分层(表3)。在完善更加合理的分期和复发危险度分层系统的基础上，认识对患者进行动态评估的重要性[44]，以及时避免过度治疗及治疗不足问题。三、DTC131I治疗概述推荐13：DTC患者均应进行术后AJCC TNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后，指导个体化的术后治疗和随访方案(推荐级别：A)。问题11：131I治疗DTC的临床价值131I已成为DTC术后治疗的主要手段之一。131I治疗DTC一是采用131I清除术后残留的甲状腺组织，简称清甲；二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶，简称清灶。DTC术后131I清甲的意义：(1)利于术后随访监测。131I可清除手术残留或无法切除(如出于保护甲状旁腺、喉返神经等)的正常甲状腺组织，以利于对DTC患者进行血清Tg监测，并提高131I全身显像(WBS)诊断摄碘性DTC转移灶的灵敏度。(2)清甲是清灶治疗的基础，有利于术后131I清灶治疗。残余的正常甲状腺组织对131I摄取要高于DTC病灶，清甲的完成有助于DTC转移灶更有效地摄碘。(3)有利于DTC术后的再分期。清甲后的131I WBS及SPECT/CT融合显像可发现部分摄131I的颈部淋巴结转移甚至远处转移灶[45,46]，并因此能改变DTC的分期和风险分层，指导后续的131I清灶治疗及制定随访计划。(4)辅助治疗潜在的DTC病灶。DTC常具有双侧、微小多灶性、局部潜伏及发展期长、复发率高的特点。清甲治疗对术后可能残存的癌细胞有清除作用，包括隐匿于术后残留甲状腺组织中的微小癌病灶、已侵袭到甲状腺以外的隐匿转移灶、或因病情不允许或手术无法切除的潜在DTC病灶等。DTC术后经131I治疗可以取得很好的疗效，能改善预后，包括延缓复发时间、降低复发率和减少远处转移等。与手术＋TSH抑制治疗模式相比，手术＋131I清甲＋TSH抑制治疗模式使DTC的复发率和病死率明显降低[47]。131I治疗后DTC患者的10年总体生存率为92.38%，其中，颈淋巴结转移组10年生存率为98.09%，肺转移组87.50%，骨转移组80.41%，因此131I治疗可明显提高患者无复发生存率、无进展生存率和无疾病生存率[48]。部分低危DTC患者并不能从清甲治疗中获益[4]。131I治疗有其局限性，DTC患者的发病年龄、病灶对131I的摄取和存留时间、辐射敏感性以及患者对131I多次治疗的不良反应等因素会影响治疗效果。131I对部分高危DTC的治疗作用有限，原因为远处DTC转移或处于进展期的DTC细胞多数已发展为失分化状态，摄取和滞留131I的能力差。在治疗过程中，约有1/3的复发及转移性病灶发生失分化[49]，DTC细胞钠/碘协同转运体(NIS)、Tg以及促甲状腺激素受体(TSHR)基因的表达下降，摄碘功能会下降，甚至丧失。四、131I清甲治疗问题12：131I清甲治疗的适应证与禁忌证对于术后患者应根据病理结果，综合评估是否有周围组织侵犯、淋巴结转移、远处转移以及患者的意愿等，根据评估结果确定是否进行清甲治疗。对存在癌组织周围组织明显侵犯(术中可见)、淋巴结转移或远处转移(如肺、骨、脑等器官)者需行131I清甲治疗。肿瘤较小(≤1 cm)，没有周围组织的明显侵犯、淋巴结转移及其他侵袭性特征者可不推荐行131I清甲治疗，但如果甲状腺组织已经全切，为了方便随诊，可以行131I清甲治疗，这些患者残留甲状腺组织被清除后，在随访中可以通过检测Tg及131I WBS了解DTC的复发和转移，简化随诊检查内容。131I治疗的禁忌证：(1)妊娠期和哺乳期妇女；(2)计划6个月内妊娠者。推荐14:DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗(推荐级别：A)。推荐15:妊娠期、哺乳期、计划短期(6个月)内妊娠者禁忌131I清甲治疗(推荐级别：F)。问题13：131I清甲治疗前评估及准备131I清甲治疗前评估包括测定甲状腺激素、TSH、Tg、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、血常规、肝肾功能，颈部超声、心电图、胸部CT或胸部X线检查等。有清甲治疗适应证，但在治疗前评估中发现残留甲状腺组织过多，应建议先再次手术，尽量切除残留甲状腺组织，否则清甲效果较差，可能需要多次清甲治疗才能完全清除残留甲状腺组织。清甲治疗虽然可以清除残留甲状腺，但不推荐以此替代手术。如在清甲治疗前的评估中发现可采用手术方法切除的DTC转移灶，也应先行再次手术。在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，或外科医师评估后认为不适合再次手术者，可考虑直接进行清甲治疗。对残留较多甲状腺组织的患者清甲治疗时要注意预防颈前水肿、放射性甲状腺炎，可给予糖皮质激素，或采用较低剂量分次清甲的方法。一般状态差、伴随有其他严重疾病或其他高危恶性肿瘤者，先纠正一般状态、治疗伴随疾病，之后再考虑清甲治疗。正常甲状腺滤泡上皮细胞和DTC细胞的胞膜上表达NIS，在TSH刺激下可使其摄取131I。因此，清甲治疗前需要升高血清TSH水平。当血清TSH>30 mU/L可明显增加DTC肿瘤组织对131I的摄取。2种方法可升高TSH水平：升高内源性TSH水平和给予外源性TSH。升高内源性TSH的方法是：术后不服甲状腺素药物，约术后4周行131I清甲治疗，或术后服用甲状腺素药物，择期停药行131I清甲治疗。术后补充甲状腺激素再停药与不补充甲状腺激素(术后3～4周)接受131I治疗，对患者伤口恢复、131I疗效和不良反应发生无明显区别。给予外源性TSH方法：给予重组人促甲状腺激素(rhTSH)提高患者血清TSH水平，该方法可以避免停用甲状腺素后出现甲状腺功能减退(简称甲减)所带来的不适。131I的疗效有赖于进入残留甲状腺组织和DTC病灶内的131I剂量。由于人体内稳定碘离子与131I竞争进入甲状腺组织和DTC病灶，因此患者在治疗前需低碘饮食(<50μg/d)至少1～2周，特别注意避免增强CT检查。增强CT常用的造影剂如碘海醇注射液(欧乃派克)和碘普罗胺(优维显)，其活性成分为三碘苯甲酸的衍生物，其含碘量150 mg/ml，如一次注射造影剂100 ml，摄入的碘比每日要求基本摄碘量高30万倍，这样会明显降低病灶对放射性碘的摄取。如已行增强CT检查，建议1～2个月后再行131I治疗[50]。有条件的单位可监测尿碘含量。清甲治疗前可进行诊断性全身131I显像(Dx-WBS)，其作用为：(1)协助了解是否存在摄碘性转移灶；(2)协助计算131I治疗剂量；(3)预估体内碘负荷对清甲治疗的影响。然而，有观点认为无须在清甲治疗前进行Dx-WBS。因为Dx-WBS所用的低剂量131I几乎全部被残留甲状腺组织摄取，不能有效显示摄碘性转移灶，并且可能造成"顿抑"现象。"顿抑"是指诊断用的低剂量131I使正常甲状腺组织和摄碘性转移灶减低了对随后用于治疗的高剂量131I的摄取。避免"顿抑"现象的方法包括：Dx-WBS使用低剂量131I(<185 MBq)，且在诊断性显像后72 h内实施清甲治疗；以123I替代131I行Dx-WBS，但123I来源困难且价格较贵。99TcmO4-甲状腺显像可以用于评估术后残留甲状腺组织的多少。部分DTC肺转移的病灶体积较小，胸部X线片可能造成漏诊，推荐行胸部CT检查。实施清甲治疗前，育龄妇女推荐进行妊娠测试。此外，还应向患者介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的不良反应等，并进行辐射安全防护指导。推荐16：131I清甲治疗前评估发现有再次手术指征者，应先行手术治疗；在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗(推荐级别：C)。推荐17：清甲治疗前，停用左旋甲状腺素(L-T4)至少2周或使用rhTSH，使血清TSH升高至>30 mU/L(推荐级别：A)。推荐18:131I清甲治疗前应低碘饮食(<50μg/d)，避免应用含碘造影剂和药物(如胺碘酮等)(推荐级别：B)。推荐19：不推荐或反对清甲治疗前131I-WBS(推荐级别：I)。推荐20：131I清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导(推荐级别：B)。问题14：131I清甲治疗剂量清甲剂量一般给予131I 1.11～3.7 GBq。多中心临床研究[51,52]提示，对于非高危甲状腺全切DTC患者用1.11 GBq与3.7 GBq131I进行清甲治疗，两者疗效无明显差异。如颈部残留手术未切除的DTC组织、伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或患者拒绝手术的、全甲状腺切除术后不明原因血清Tg尤其是刺激性Tg水平升高者，清甲治疗同时应兼顾清灶治疗，131I剂量为3.7～7.4 GBq。对于青少年、育龄妇女、高龄患者和肾脏功能轻中度受损的患者可酌情减少131I剂量。推荐21：非高危DTC患者清甲治疗的131I剂量为1.11～3.7 GBq(推荐级别：B)。推荐22：在兼顾清灶目的时，DTC清甲治疗的131I剂量为3.7～7.4 GBq131I(推荐级别：C)。问题15：清甲治疗的短期不良反应及其处置治疗剂量的131I会导致不同程度的放射性炎性反应，尤其是残留甲状腺组织较多时更为明显。为减轻局部症状，可口服泼尼松，15～30 mg/d，持续约1周。清甲治疗后短期(1～15 d)内常见的不良反应包括：乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干甚至唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、泌尿道损伤等。有研究[53]显示在131I治疗期间服用酸性糖果或维生素C片、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺或补液等，可减轻唾液腺的辐射损伤。一般在口服131I 24 h内开始含服酸性糖果或维生素C，连续3 d。但也有研究[54]报道，使用131I后不同时间含服维生素C未明显改变唾液腺的辐射吸收剂量。大量饮水、多排尿和服用缓泻剂等有助于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤，但需注意可能引发的电解质紊乱。合并其他慢性疾病和(或)高龄DTC患者，持续甲减加上清甲后131I的损伤，其基础疾病病情可能在短期内加重，需密切观察并及时处理。另外，清甲治疗后短期内患者可能出现一些心理方面的改变，如无聊感、焦虑、失眠、恐惧等，这并非131I的直接损伤，主要源于治疗实施过程中的一些因素(如辐射防护隔离、甲减逐渐加重和其他疾病影响等)。上述症状常能自行缓解，也可做相应对症处理。问题16：131I清甲治疗后全身显像(Rx-WBS)的意义一般在131I清甲治疗后2～10 d内进行Rx-WBS。因清甲所用的131I剂量远高于Dx-WBS的剂量，所以在Dx-WBS未见DTC转移病灶的患者中，10%～26%可通过Rx-WBS发现DTC转移病灶。10%会因发现新病灶而改变清甲治疗前的肿瘤分期。9%～15%的患者会根据Rx-WBS结果调整后续的治疗方案[55]。因此，Rx-WBS是对DTC进行再分期和确定后续131I治疗适应证的基础。采用131I SPECT/CT检查可以进一步提高Rx-WBS诊断的准确性。推荐23：131I清甲治疗后2～10 d内应进行Rx-WBS检查(推荐级别：B)。问题17：131I清甲治疗后的甲状腺素治疗通常清甲治疗后24～72 h开始(或继续)口服甲状腺素，常规用药为L-T4。而清甲前残留较多甲状腺组织者，其清甲的131I能破坏甲状腺组织，使甲状腺激素释放入血，故L-T4治疗的起始时间可适当推迟，年长或伴有基础疾病者补充L-T4的剂量宜逐步增加。推荐24：治疗前停用甲状腺素的DTC患者131I清甲治疗后24～72 h内开始进行甲状腺素治疗(推荐级别：B)。问题18：清甲治疗的短期随诊及疗效评价清甲治疗1～3个月应常规随诊，进行甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb水平监测，及时了解Tg变化，调整甲状腺素剂量，将TSH控制至相应的抑制水平。必要时加做颈部超声监测可疑转移淋巴结经131I治疗后的变化。131I治疗6个月左右，可进行清甲是否成功的评估。随访前应停用T43～4周或者三碘甲状腺原氨酸(T3)2周。清甲成功的判断标准：131I显像甲状腺床无放射性浓聚或停用T4后刺激性Tg<1μg/L；DTC完全缓解的标准：甲状腺手术后行放射性碘清除残余甲状腺组织的患者满足如下标准，被认为肿瘤完全缓解。(1)没有肿瘤存在的临床证据；(2)没有肿瘤存在的影像学证据；(3)清甲治疗后131I WBS没有发现甲状腺床和床外组织131I摄取；(4)在无TgAb干扰时，甲状腺激素抑制治疗情况下测不到血清Tg，TSH刺激情况下Tg<1μg/L。如清甲成功且未发现转移则每年随访1次，若发生转移，应尽早安排治疗。问题19：重复131I清甲的指征和方法首次清甲后仍有残留甲状腺组织者，为达到完全清甲的治疗目标，可进行再次清甲治疗。再次清甲的131I剂量确定原则与首次治疗相同。有研究[50]认为：若此类患者首次清甲后Rx-WBS未见甲状腺外异常131I摄取，动态监测血清Tg持续<2μg/L，并且颈部超声无明显异常，则无需进行再次清甲治疗。部分患者单次清甲治疗不能完全清除残留甲状腺，多见于清甲治疗前残留甲状腺组织较多，或残留甲状腺组织和DTC病灶摄取131I不充分(因体内存在较大量的稳定碘)，或清甲所用131I剂量不足，或对131I辐射敏感性低等。五、131I清除DTC转移性病灶(清灶)问题20：131I清灶治疗的作用随访中发现的转移灶可能是初次清甲治疗后残留的病灶，也可能是新发病灶。局部复发或转移可发生于甲状腺床、颈部软组织和淋巴结，远处转移可发生于肺、骨、脑等。由于DTC转移性病灶(包括局部淋巴结转移和远处转移)具有摄取131I的能力，131I发出的β射线杀伤或摧毁DTC病灶，使患者的病情得到缓解或清除病灶。清灶治疗的疗效与转移灶摄取131I的程度和131I在病灶中的滞留时间直接相关，还受到患者年龄、转移的大小和部位、以及病灶对131I的辐射敏感性等因素的影响。年轻患者获得治愈的可能性较大，软组织和肺部的体积小的病灶易被清除；已形成较大体积、实质性肿块的转移灶或合并骨质破坏的骨转移灶，即使病灶明显摄取131I，也应优先考虑手术，术后再根据病情辅以131I治疗。手术后复发、手术未能完全切除的病灶和侵犯气道病灶手术后仍残留者均建议行131I治疗。推荐25：对摄碘性DTC转移或复发病灶，可选择性应用131I清灶治疗(推荐级别：B)。问题21：清灶治疗前准备患者准备同清甲治疗，在治疗前建议对患者的病情进行评估，制定相应后续治疗方案。问题22：淋巴结转移病灶的治疗颈部淋巴结是DTC最常见的转移部位，尤其是DTC患者，既可以发生肿瘤同侧淋巴结转移，也可发生双侧淋巴结转移。锁骨上区、纵隔区也是淋巴结转移的好发部位。131I是治疗DTC淋巴结转移的有效方法之一，其前提是病灶摄取131I。经过治疗后多数患者病情得到缓解，转移的淋巴结病灶部分或大部分消失，甚至全部消失。单一的淋巴结转移病灶宜采用手术切除，经多次131I治疗后残留的单个淋巴结病灶也可手术切除。给予131I剂量一般为3.7～5.55 GBq。推荐26：颈部淋巴结转移者，给予131I 3.7～5.55 GBq(推荐级别：B)。问题23：肺转移病灶的治疗DTC肺转移有多种表现：(1)单发结节；(2)多发小结节(直径≤1 cm)；(3)多发大结节；(4)双肺弥漫性转移等。多发小结节131I治疗效果较好，大多数患者经过多次治疗后转移病灶消失，达到临床治愈。多发大结节转移病灶治疗效果不如多发小结节，但大多数患者治疗后结节体积缩小，部分消失，临床病情得到明显缓解。因此，肺转移患者只要病灶能摄取131I，就是治疗的指征。双肺弥漫性转移者，经过多次治疗后，由于肺组织受到弥漫性照射，可能导致肺纤维化，应注意减少131I给予剂量。一般来说，决定肺转移治疗疗效的影响因素为：(1)转移病灶的大小；(2)摄碘能力；(3)转移病灶的稳定性。肺转移131I治疗剂量为5.55～7.4 GBq。大剂量131I治疗后的罕见并发症是放射性肺炎和肺纤维化。DTC肺转移患者131I治疗后应注意观察其疗效，推荐胸部CT作为主要方法之一。应综合各种因素作出疗效评估，根据评估结果制定治疗方案。推荐27：131I是治疗DTC肺转移的有效方法，131I治疗DTC肺转移的常用剂量为5.55～7.4 GBq(推荐级别：A)。问题24：骨转移病灶的治疗131I对骨转移病灶治疗的疗效不如肺转移病灶，但大部分患者经过治疗后病情稳定，部分患者的转移病灶数量可减少或消失。虽然131I很难将骨转移灶治愈，但可以缓解症状，提高生活质量，延长生存期，故对摄碘的骨转移灶应考虑进行131I治疗。孤立的有症状的转移灶应考虑完全性外科手术切除，特别是病情进展缓慢的患者。不能手术切除的疼痛病灶可以单独或联合采用如下治疗方法：131I、外照射、血管内栓塞、射频切除、二膦酸盐药物治疗、椎体成形术等。骨转移灶伴急性肿胀可能导致严重疼痛、骨折或神经系统并发症，可采用外照射并同时使用糖皮质激素，以缓解潜在的TSH刺激和(或)外照射所引起的症状。对于骨痛患者可以给予89Sr等放射性药物治疗。无症状、不摄碘、对邻近关键组织结构无威胁的稳定期骨转移灶，目前无充分证据支持进行131I治疗。推荐28：孤立的有症状的骨转移灶宜考虑外科手术切除(推荐级别：B)。推荐29：虽然131I很难治愈骨转移灶，但可以改善患者生存质量，故对摄碘的骨转移病灶宜进行131I治疗(推荐级别：B)。问题25：神经系统转移病灶的治疗脑转移多见于进展期老年患者，预后很差。外科手术切除和外照射是主要治疗手段。不管中枢神经系统转移灶是否摄碘，都应当首先考虑外科手术。不适合外科手术的中枢神经系统转移灶应考虑精确外放疗，多灶性转移可考虑全脑和全脊髓放疗。131I是治疗脑转移的方法之一，但131I治疗后可引起肿瘤周围组织的水肿，特别是脑内多发转移或肿瘤体积较大时，脑水肿症状明显，严重者可出现脑疝，威胁患者生命。因此，在给予131I治疗时应同时给予糖皮质激素，并密切观察脑水肿病情的变化，给予相应的治疗。推荐30：不管中枢神经系统转移灶是否摄碘，都应当首先考虑外科手术治疗(推荐级别：B)。推荐31：脑转移患者在给予131I治疗时应同时给予糖皮质激素，减少或预防脑水肿的发生(推荐级别：C)。131I是治疗DTC转移病灶的有效方法。但部分患者病情复杂或进展较快，联合多学科、多种治疗方法能够提高治疗效果，缓解病情，延长患者的生存期。建议结合患者病情考虑131I联合手术、外放疗、其他放射性治疗药物等综合治疗。对经过多次131I治疗后，患者病情相对稳定、但疗效不显著的患者要注意放射性剂量的累加对患者造成的潜在风险。对病情稳定、疗效进展缓慢的患者，宜适时评估病情，制定相应的治疗方案，带瘤生存也是可选择的方案。推荐32：DTC患者给予综合治疗是提高疗效的有效方法(推荐级别：C)。问题26：清灶治疗的疗效评价和随访首次131I清灶治疗应在131I清甲至少3个月后进行。对单次清灶治疗的131I剂量尚有争议。常用剂量为3.7～7.4 GBq，最多不宜超过9.25 GBq。重复治疗131I剂量的确定与首次治疗相同；重复治疗的次数和累积131I总量没有严格限制，主要根据病情需要和患者身体情况而定，重复治疗间隔为6～12个月。如肺部微小转移灶患者在首次131I治疗后，如果病灶持续摄入131I并治疗有效，则一般应每6～12个月重复1次，因为这些患者有很高的完全缓解率。清灶治疗6个月后，可进行疗效评估。如治疗有效(血清Tg持续下降，影像学检查显示转移灶缩小、减少)，可重复清灶治疗。若清灶治疗后血清Tg仍持续升高，或影像学检查显示转移灶增大、增多，或18F-FDG PET发现新增的高代谢病灶，应重新评估患者病情后决定是否继续131I治疗。DTC患者经手术治疗和131I完全去除甲状腺后，在接受甲状腺激素治疗情况下，血清Tg浓度低于1μg/L为完全缓解，仍需要长期随诊[56]。随访中重点观察Tg水平。如抑制性Tg>5μg/L(即服用甲状腺素抑制TSH治疗时)，应行131I全身显像以寻找可能存在的复发或转移灶。如果发现转移病灶应进行131I清灶治疗。如果没有发现病灶，且抑制性Tg<10>10μg/L)，但影像学检查未发现病灶的患者，可经验性给予3.7～7.4 GBq131I治疗[57]；如治疗后131I Rx-WBS发现病灶或血清Tg水平减低，可重复行131I治疗，直至病灶缓解或无反应，此后以TSH抑制治疗为主[58]。此种经验性治疗尚存争议，Pacini等[59]的研究显示未经131I经验性治疗患者中89.3%Tg呈自然下降趋势，但此研究未进行复发风险分层。近期我国针对中低危复发分层人群研究[60]显示：131I治疗后6个月刺激性Tg阳性DTC患者中81.2%血清Tg水平随时间呈下降趋势。推荐33：在随访中血清Tg水平持续增高，但影像学检查未发现病灶者可经验性给予3.7～7.4 GBq131I治疗。治疗后Rx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复131I治疗，否则应停止131I治疗，以TSH抑制治疗为主(推荐级别：C)。推荐34：首次131I清灶治疗应在131I清甲后至少3个月后进行。重复清灶治疗宜间隔6～12个月(推荐级别：C)。六、TSH抑制治疗问题27：TSH抑制治疗的作用TSH水平是甲状腺癌复发及病死率的独立预测因素，两者间呈正相关的关系[61]。TSH抑制治疗是指手术后或清甲治疗后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长。此治疗方法可明显降低甲状腺癌复发和死亡的危险性、提高患者的生存率、改善患者的生存质量。TSH抑制治疗不是单纯的甲状腺激素替代治疗，是一种新的治疗理念。一般均于131I治疗后24～48 h后开始补充甲状腺素。TSH抑制治疗用药首选L-T4口服制剂。干甲状腺片中甲状腺激素的剂量和T3/T4比例不稳定，可能带来TSH波动，因此不建议在长期抑制治疗中作为首选。推荐35：DTC患者131I治疗后均应行TSH抑制治疗(推荐级别：A)。问题28：TSH抑制治疗的目标研究[47,62,63,64]表明：TSH抑制治疗可使DTC术后复发率显著降低，患者的生存时间显著延长。TSH抑制水平与DTC的复发、转移和相关死亡的关系密切，尤其对高危DTC患者。TSH>2 mU/L时癌症相关死亡和复发增加。高危DTC患者TSH抑制<0.1 mU/L时，肿瘤复发、转移及病死率均显著降低。低危DTC患者TSH应抑制在0.1～0.5 mU/L，TSH抑制<0.1 mU/L时，无额外收益。而某些分化低的DTC的生长、增殖并非依赖于TSH，对此类患者，即使将TSH抑制到很低水平，仍难减缓病情进展。目前临床上主要根据患者的危险度分层来决定TSH抑制的水平，中、高危DTC患者TSH抑制至<0.1 mU/L，低危DTC患者TSH抑制在0.1～0.5 mU/L。推荐36：131I治疗后根据患者危险度分层及时给予相应的TSH抑制治疗，中、高危DTC患者TSH抑制至<0.1 mU/L，低危DTC患者TSH抑制在0.1～0.5 mU/L(推荐级别：B)。问题29：TSH抑制治疗时L-T4剂量调整对患者个体而言，抑制治疗的L-T4剂量就是达到TSH抑制目标。对已清除全部甲状腺的DTC患者，抑制治疗的L-T4剂量通常高于单纯替代剂量，平均约为1.5～2.5μg·kg-1·d-1；老年患者中，达到TSH抑制的L-T4剂量较年轻人低20%～30%，因老年人甲状腺激素外周降解率降低。L-T4的起始剂量视患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4最终剂量的确定有赖于血清TSH的监测。L-T4剂量调整阶段，约每4周测1次TSH，达标后应定期复查甲状腺功能，以保证TSH维持于目标范围。早餐前空腹顿服L-T4最利于维持稳定的TSH水平。部分患者需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整L-T4用量(冬增夏减)。应在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物：与维生素、滋补品间隔1 h；与含铁、钙食物或药物间隔2 h；与奶、豆类食品间隔4 h；与降脂药物间隔12 h。推荐37：L-T4的起始剂量视患者年龄和伴发疾病情况而异(推荐级别：B)。推荐38：L-T4应当清晨空腹顿服。在剂量调整期间，约每4周测定1次血清TSH(推荐级别：B)。问题30：妊娠期TSH抑制治疗时L-T4剂量和调整妊娠期甲状腺癌的处理参见《妊娠与产后甲状腺疾病诊治指南》[65]。如妊娠期已确诊患有DTC，且手术需延期至产后时，应考虑给予甲状腺激素抑制治疗，L-T4治疗的目标应保持TSH在0.1～1.5 mU/L之间。对已接受131I治疗的妊娠期患者，如甲状腺癌未能完全控制，应维持甲状腺激素抑制作用，保持TSH<0.1 mU/L；如甲状腺癌已得到控制的高危患者，TSH水平应控制在0.1～0.5 mU/L；如甲状腺癌已得到控制的低危患者，TSH应保持在正常低值范围(0.3～1.5 mU/L)。妊娠期内不可盲目停服L-T4，应根据孕周的增加适当增加L-T4剂量，保持与病情相应的抑制水平，防止出现甲减。一旦确诊妊娠应尽快检测甲状腺功能，每4周检测1次，以调整剂量。TSH测定建议在同一实验室进行，以保证结果的准确性和可比性。推荐39：妊娠期内应根据孕周的增加适当增加L-T4剂量，定期检测甲状腺激素和TSH水平，以调整L-T4的剂量(推荐级别：B)。推荐40：对已接受131I治疗的DTC妊娠期患者，应保持与病情相应的TSH抑制水平(推荐级别：B)。问题31：TSH抑制治疗的不良反应长期使用超生理剂量甲状腺激素，可造成亚临床甲亢。特别是TSH需长期维持在很低水平(<0.1 mU/L)时，会加重心脏负荷，引发或加重心肌缺血和心律失常，特别是心房颤动；影响患者体内钙代谢，可能加大绝经后妇女骨质疏松症(OP)的发生率，并可能导致骨折风险增加。在进行甲状腺激素抑制治疗时，应注意上述并发症的预防与治疗，改善患者的生活质量。近年来，TSH抑制治疗的理念发生了转变，提倡兼顾DTC患者肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗不良反应风险，制定个体化治疗目标，摒弃单一标准。根据双风险评估，在DTC患者初治期和随访期中，设立相应TSH抑制治疗目标(表4)。根据患者的综合因素将TSH抑制治疗的不良反应风险分为3个等级：低危、中危和高危。符合下述所有条件者为低危：(1)中青年；(2)无不适症状；(3)无心血管疾病；(4)无心律失常；(5)无肾上腺素能受体激动的症状或体征；(6)无心血管疾病危险因素；(7)无合并疾病；(8)绝经前妇女；(9)骨密度正常；(10)无OP的危险因素。符合下述条件之一者为中危：(1)中年；(2)高血压；(3)有肾上腺素能受体激动的症状或体征；(4)吸烟；(5)存在心血管疾病危险因素或糖尿病；(6)围绝经期妇女；(7)骨量减少；(8)存在OP的危险因素。符合下述条件之一者为高危：(1)临床心脏病；(2)老年；(3)绝经后妇女；(4)伴发其他严重疾病。对于清甲成功，复发危险度分层较低的患者，在给予TSH抑制治疗时，考虑到亚临床甲亢状态对患者心血管系统和骨骼系统等的影响，抑制治疗的时限不宜超过5～10年。5～10年后逐步减低TSH抑制治疗的程度，如无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗。推荐41：抑制治疗时应注意预防和治疗相应并发症(推荐级别：B)。推荐42：基于DTC患者肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗不良反应风险，设立DTC患者TSH抑制治疗的个体化目标(推荐级别：C)。问题32：TSH抑制治疗期间OP的防治对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者(特别是绝经后妇女)，应评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。根据医疗条件酌情选用血清钙或磷，24 h尿钙、磷，骨转换生化标志物和骨密度测定。对临床上有低钙血症的患者，应根据血钙浓度、甲状旁腺激素(PTH)水平等适当补充钙剂及活性维生素D。由于长期亚临床甲亢是绝经后女性OP的危险因素，因此绝经后DTC患者在TSH抑制治疗期间，建议接受OP初级预防：确保钙摄入1 000 mg/d，补充维生素D 400～800 U(10～20μg)/d。对未使用雌激素或双膦酸盐治疗的绝经后妇女，TSH抑制治疗前或治疗期间达到OP诊断标准者，维生素D可增至800～1 200 U(20～30μg)/d，并酌情联合其他治疗药物(如双膦酸盐类、Ct类、雌激素类、PTH、选择性雌激素受体调节剂类等)。推荐43：对需要将TSH抑制至低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，应评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测(推荐级别：C)。推荐44：绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间建议行OP初级预防；达到OP诊断标准者，启动正规抗OP治疗(推荐级别：C)。问题33：TSH抑制治疗期间心血管系统不良反应的防治在TSH抑制期间宜评估治疗前基础心脏情况。定期监测心电图，选择性进行相关检查。使用肾上腺素受体阻滞剂(β受体阻滞剂)3～4个月后，外源性亚临床甲亢带来的心脏舒张功能和运动耐力受损可以得到明显改善，并能控制心血管事件(尤其是心房颤动)的相关死亡率。因此，如无β受体阻滞剂禁忌证，DTC患者TSH抑制治疗期间，TSH<0.1 mU/L情况下，患者年龄≥65岁，或<65岁，但有心脏病、有心血管疾病危险因素和甲亢症状者，宜给予β受体阻滞剂治疗；TSH在0.1～0.5 mU/L，在上述相同情况下也宜考虑β受体阻滞剂治疗，以预防心血管系统不良反应。TSH抑制前或治疗期间发生心房颤动者，应给予规范化治疗。有心脏基础疾病或心血管事件高危因素者，应针对性地给予地高辛、血管紧张素转换酶抑制剂或其他心血管药物，并适当放宽TSH抑制治疗的目标。推荐45：对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，应评估治疗前基础心脏情况并定期监测(推荐级别：C)。推荐46：TSH抑制治疗期间，可选择性应用β受体阻滞剂，预防心血管系统不良反应(推荐级别：C)。七、青少年DTC的131I治疗问题34:131I清甲治疗的剂量尽管儿童及青少年DTC患者的病死率较成年人低，但在疾病诊断时淋巴结转移率及远处转移率均较高，因此患儿甲状腺癌的手术方式及颈部淋巴结清扫的适应证与成年人无异。儿童及青少年DTC患者需根据体质量或体表面积来调整清甲治疗的131I剂量，不可盲目减少剂量，以免影响清甲效果。值得注意的是，临床上常依据肿瘤TNM分期作为清甲治疗剂量的重要依据，但因患儿甲状腺体积及甲状腺癌原发灶的大小与成年人之间存在差异，仅根据成人的TNM分期标准中甲状腺癌原发灶大小来决定手术及清甲治疗剂量，会低估肿瘤扩散及复发的危险性。患儿清甲治疗前准备工作与成年患者相同，清甲治疗剂量为1.11～3.7 GBq，如伴有淋巴结转移或远处转移，清甲治疗剂量为3.7～5.55 GBq，131I剂量可根据患儿体质量适当调整(24～74 MBq/kg，平均52 MBq/kg)[66]。清甲治疗后的L-T4抑制治疗标准以及随访项目与成年患者相同。推荐47：儿童及青少年DTC患者131I治疗的基本原则与成年人相同，131I治疗剂量应根据患儿体质量及体表面积适度调整(推荐级别：C)。推荐48：在对患儿甲状腺癌原发灶进行分期时，应考虑患儿甲状腺体积与成人间的差异(推荐级别：C)。推荐49：患儿甲状腺激素抑制治疗及随访与成年患者一致(推荐级别：C)。八、131I治疗安全性与防护问题35：131I治疗安全性与防护131I治疗安全性涉及：(1)大剂量131I治疗对DTC患者的正常组织器官有不同程度的直接电离辐射损伤，在131I治疗期需根据病情状况对患者进行密切观察和相应处置。(2)接受大剂量131I治疗的患者对周围人群形成照射，患者排泄物中的131I对环境形成放射性污染，因此需要对患者进行适当的辐射隔离。另外，131I治疗前患者须撤用甲状腺制剂2～4周使TSH上升，形成医源性甲减(人为甲减)，短期甲减可加重患者较严重的伴随疾病。131I治疗对DTC患者的直接辐射损伤程度主要取决于两个方面：一是单次131I治疗剂量及多次131I治疗的累积剂量，以及每次治疗131I在患者体内的分布及滞留时间；二是患者的年龄及对辐射的敏感性。目前尚缺乏充分的评价大剂量131I对DTC患者随机或非随机辐射损伤效应危险度的前瞻性研究。本《指南》主要依据临床经验、回顾性研究资料及相关的法规法律文件[54,67]。131I治疗对DTC患者的直接辐射损伤包括：(1)短期损伤。常见有：颈部肿胀和咽部不适，上腹部不适，甚至恶心和呕吐，全身乏力，口干甚至唾液腺肿胀，外周血象一过性下降。少见有：身体麻木，急性腹痛，呼吸困难，尿痛和血尿，严重肺转移者可出现咳痰增多、痰中带血甚至咯血，骨转移者可出现患处疼痛加剧等。(2)131I治疗的中长期损伤。常见有：慢性唾液腺损伤，慢性胃肠炎，性功能和生殖能力下降。少见有：继发或并发其他恶性肿瘤的概率升高，肺纤维化，骨髓抑制等。目前临床尚无法准确预测DTC患者对131I治疗的早期反应。通常年幼和年轻患者对辐射敏感，随年龄增加，患者辐射敏感性下降。多次131I治疗尤其DTC转移灶摄取131I少、而滞留在消化道或尿路的131I较多者(治疗后131I WBS确定)，出现严重不良反应可能性大。另外，131I治疗期患者处于甲减状态，合并有慢性病的高龄患者131I治疗期的不良反应可能较年轻者显著。对这类患者131I治疗需审慎，观察需密切，处理须及时。为保证或提高131I治疗的安全性，建议：在进行治疗风险评估后及实施131I治疗前，指导患者如何对131I治疗隔离期可能出现的并发症进行自我监测和简易处理，并建议在患者床边预留可自我管理的药品及简易设施(如供氧设施、专用呕吐物处理袋、吸痰设备或气管套管更换及清洗设施等)。对隔离期无生活自理能力者宜单独辐射隔离，建议在具备完善的医疗应急设施和辐射防护条件下实施131I治疗。如合并其他严重疾病，131I治疗在短期内有加重合并疾病的风险，合并其他慢性病如高血压、糖尿病等，在确定口服药可控情形下，指导患者在辐射隔离期进行相应治疗。另外，须注意在甲减期和131I治疗隔离期，患者受感染的概率可能增加。推荐50:大剂量131I治疗1～3 d内，部分DTC患者可出现明显的辐射损伤反应，需进行密切观察。对反应严重者应采取相应处理，保证131I治疗的安全性(推荐级别：C)。推荐51：大剂量131I治疗前，需对患者伴随疾病状况进行评估，并在大剂量131I治疗的辐射隔离期加强相应的观察和对症处理(推荐级别：C)。问题36：131I治疗对唾液腺、造血和生殖系统的影响131I治疗对唾液腺损伤的程度存在个体差异。由于131I通过血液被唾液腺(唾液腺体细胞膜上含NIS受体)大量摄取，唾液腺损伤多见于131I治疗数天乃至持续数月，常见的主诉为口干，味觉减弱，有些患者可伴有牙龈肿痛等。少数患者出现单侧或双侧腮腺或颌下腺肿痛。轻度的唾液腺损伤通常不需处理，多数患者逐步自行恢复。影响患者味觉的另一个因素是甲减，此症状在恢复服用甲状腺制剂1周内可逐步缓解。131I治疗对患者唾液腺损伤大多呈一过性，永久性损伤罕见。多次131I治疗后，部分患者可出现唾液腺肿痛，持续的口干和味觉减退。有患者采用中药治疗后缓解。偶见唾液腺分泌管不可逆性阻塞并形成腮腺瘤或颌下腺瘤，需手术处理。少数患者在131I治疗后可发生一过性骨髓抑制，抑制最常见于131I治疗后4～6周，以后逐渐恢复。残留甲状腺组织过多、转移灶(尤其肺转移)摄取131I显著且持续时间长是导致患者外周血象下降的主要因素。偶见患者外周血白细胞降低持续1年以上。131I多次治疗后，少数患者可出现不同程度的骨髓抑制。卵巢和睾丸组织对辐射敏感性高，不过这些细胞不直接摄取血液中的131I，只是受到血液、尿道(尤其膀胱)和滞留在结肠区的131I照射。偶见妇科附件有DTC转移灶或卵巢囊肿变异显著摄取131I，对同侧卵巢形成较大剂量照射。总之，131I治疗对性腺产生短期和远期的影响尚无定论。临床观察显示，131I治疗前后患者的性功能下降，但为多因素引起，包括手术和麻醉创伤的延续，"癌病"引发患者焦虑、恐惧及对生活质量预期发生改变，持续的人为甲减及辐射隔离期的性活动限制等。临床观察显示，单次131I治疗后，多数患者的性功能在治疗后数周可得到恢复。尚无前瞻性大样本研究分析多次131I治疗对患者性腺的短期和长期影响。部分成年女性患者在131I治疗后有月经周期紊乱表现，机制不完全明确。在131I治疗后1～2个月可自行恢复，完全闭经或需激素调节恢复节律者少见。关于DTC患者术后及131I治疗后何时可安全生育或受孕，目前观点不一。131I治疗后短期内，外周血染色体断片数、微核和微丝数明显增加，但无研究提示131I治疗后血液中存在持续的染色体异常。有生育能力的低危DTC患者，在131I治疗后至少4～8个月且达治愈标准者，宜正常生育或受孕。临床观察尚未发现131I治疗后患者生育的子代存在发育障碍、畸变或恶性肿瘤发生率明显升高。尚没有足够的随访资料分析131I治疗后对后代生长发育和恶性肿瘤患病率及生存率的影响。推荐52：大剂量131I治疗对唾液腺、造血和生殖系统的影响呈个体差异性，多数为一过性，可自行恢复(推荐级别：C)。推荐53:女性DTC患者在131I治疗后6～12个月内避免妊娠。男性6个月内避孕(推荐级别：B)。问题37：131I治疗与继发肿瘤的关系131I治疗后患者继发其他恶性肿瘤的发生率或恶性肿瘤被发现率比正常人群略高，但在总体上处于极低水平。继发性肿瘤多为白血病和膀胱癌。白血病发生率与131I累积剂量和131I治疗间隔期有关，累积剂量控制在29.6 GBq内且控制治疗间隔期，白血病的发生率可降至正常人群水平。其他肿瘤如乳腺癌、黑色素瘤、肾透明细胞癌、肺癌等罕见。131I治疗是否诱发其他恶性肿瘤尚存争议，不确定性因素包括：(1)除膀胱外，易出现大量131I生理性分布的区域如口腔腺体、胃肠、肝脾等继发性恶性肿瘤发生率未显著升高；(2)DTC患者是否存在肿瘤易感基因，导致多种恶性肿瘤好发；(3)DTC患者生存期长，随访监测的频率高于正常人群，易早期发现其他恶性肿瘤；(4)131I治疗无效者，部分患者会选择外照射治疗和其他治疗，可致患者整体免疫功能减低，其他类型恶性肿瘤发生率和生长概率会有所提高。另外，少数患者的DTC是在其他恶性肿瘤诊治过程中被发现。131I治疗是否导致伴随恶性肿瘤复发或加速病程，无法确定。问题38：131I治疗防护原则根据相关法规，131I单次治疗剂量超过400 MBq[67]，应为患者建立辐射隔离区。辐射隔离的时间至少不低于48 h。为保证患者以及医疗工作人员的辐射安全，131I治疗场所设计要符合相关法规的要求。住院隔离区的设计和监控基本要求为：隔离区患者间宜有适当的距离防护。为方便应急处理，应设计紧急隔离病室，方便在屏蔽防护下对患者的紧急情况进行处理。专用病房区的专用放射性下水管和污物处理装置需符合相关法规要求。推荐54：建立符合辐射安全和医疗安全的131I治疗隔离区，确保病人和周围环境的辐射安全(推荐级别：B)。九、随访期间其他影像检查的应用问题39:rhTSH与131I全身显像131I-WBS是DTC患者随访中常规应用的影像学检查方法，也是决定患者进一步治疗方案的最主要方法之一。该检查前常需停用甲状腺激素2～4周，使患者血清TSH水平升高至30 mU/L以上，以达到较好的病灶检出率。基因重组技术人工合成的rhTSH与垂体分泌的内源性TSH具有相似的理化性质及生物学效应[68]。使用rhTSH可使体内血清TSH在短期内迅速升高，连续2 d肌内注射(0.9 mg/d)，第2天注射24 h后血清TSH达到高峰，该状态可维持约4 d[69]。在血清TSH水平高峰状态下行131I WBS可极大提高病灶的检出率。美国食品与药品监督管理局(FDA)和欧洲药品评价局(European Medicines Evaluation Agency,EMEA)分别在1998年和2001年批准了rhTSH在DTC患者随访中的应用[68]。中国香港及中国台湾有部分医院已在使用，中国大陆有望在近年内批准引进该药品。问题40：应用CT、MRI等检查的时间当疑有DTC复发或转移时，CT和MRI能够提供病灶的解剖学图像，以帮助诊断，但由于病变组织与周边组织界限不清，可做增强CT进行鉴别。若患者后续拟行131I治疗，还应避免近期使用含碘的增强CT造影剂。问题41：PET/CT的应用价值PET/CT最常用的肿瘤显像剂为18F-FDG，目前已有研究表明，18F-FDG显像对DTC复发或转移灶的诊断效率差异较大，这主要与各个研究的患者纳入标准、TSH水平、TNM分期和病理类型等因素差异较大有关[70]。另外，有研究[71,72,73]表明18F-FDG PET/CT显像、颈部超声检查、CT检查在DTC随访中诊断效率相差不大，故目前不推荐在DTC随访中常规使用18F-FDG PET显像。但在下述情况下可考虑使用：(1)血清Tg水平增高(>10μg/L)而131I WBS阴性时，协助寻找和定位病灶；(2)对病灶不摄碘者，评估和监测病情；(3)针对侵袭性或转移性DTC者，评估和监测病情。推荐55：不建议在DTC随访中常规使用MRI及18F-FDG PET检查(推荐级别：E)。十、DTC的失分化问题42：失分化的定义、临床表现及治疗DTC失分化是指在病程进展中DTC细胞的形态和功能均发生退行性改变，表现为TSH受体表达障碍和浓聚碘能力丧失，使131I治疗无法进行。失分化的过程也是DTC恶性程度增高的表现。DTC细胞失分化可能与以下因素有关：(1)经131I或其他放射治疗后，未被杀死的DTC细胞其代谢过程都可能因辐射作用的影响发生改变，尤其是Tg的合成和碘代谢易受影响，从而失去摄碘能力。(2)在131I治疗前就可能存在具有不同摄碘能力的肿瘤细胞克隆，131I治疗选择性地杀死摄碘能力较强的肿瘤细胞，而摄碘能力差的转移灶DTC细胞的形态和功能均发生明显的改变(变异)，细胞摄取131I的功能明显减低，从而进一步失分化。(3)失分化转移灶的发生率随着年龄的增加也出现逐渐增加趋势，反映了肿瘤随病程的生长恶性程度由低变高。对于失分化甲状腺癌的治疗，部分学者尝试应用外放疗及化疗药物进行治疗，但疗效欠佳。有研究[74]表明肿瘤靶向治疗药物可能是一个突破点。肿瘤的靶向治疗药物包括小分子靶向药物及单克隆抗体类药物，可选择性应用于失分化型甲状腺癌的治疗。小分子靶向药物包括细胞生长因子及其受体抑制剂、多靶点激酶抑制剂等信号传导路径靶向药物和细胞周期调控药物。酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)是目前在甲状腺癌中研究最多的靶向治疗药物[75,76,77,78,79,80,81]，此类药物远期的不良反应和大样本的观察还需更长时间的研究。DTC一经发现应尽早规范化治疗，争取在失分化前达到临床治愈。问题43：维甲酸的辅助治疗意义维甲酸是维生素A的生物活性代谢物，对多种肿瘤有抑制细胞增生和诱导细胞分化的作用。临床研究[82]表明维甲酸治疗失分化DTC患者的有效率为30%～40%。常见的不良反应有皮肤、黏膜轻度或中度干燥，少部分患者发生皮肤脱屑、转氨酶升高、白细胞升高、血脂升高等。减少或暂停维甲酸治疗可获得缓解。目前常用剂量为1～1.5 mg·kg-1·d-1，疗程为1.5～3个月。维甲酸对部分失分化病灶有诱导分化作用，可选择应用于131I治疗失分化甲状腺癌的治疗中。十一、DTC的放疗与化疗问题44:DTC的辅助性外照射治疗DTC对外放射治疗不敏感，侵袭性DTC经过手术和131I治疗后，外照射治疗降低复发率的作用尚不明确[83]，不建议常规使用。当有肉眼可见、无法手术的局部残留或复发肿瘤，或位于关键部位无法手术(如脊椎转移、中枢神经系统转移、某些纵隔或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等)的远处转移尤其是疼痛性骨转移，在肿瘤不摄取131I或131I治疗效果差出现碘难治性状态时，在TSH抑制治疗的同时，可考虑外照射治疗或影像引导下放疗，主要以局部姑息治疗为目的。推荐56:当有肉眼可见、无法手术的局部残留或复发肿瘤，且肿瘤不摄取131I或131I治疗效果差时，在TSH抑制治疗的同时，可考虑外照射治疗或影像引导下放疗(推荐级别：C)。问题45：DTC的化学治疗化学治疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。多柔比星(阿霉素)是唯一经美国FDA批准用于转移性甲状腺癌的药物，其对肺转移的疗效优于骨转移或淋巴结转移[84,85]，但因疗效差正在被靶向治疗药物所取代。问题46：失分化DTC的靶向药物治疗远处转移性失分化DTC的10年生存率在10%以下[86]。失分化DTC对传统的放化疗反应差，目前尚无有效治疗方法。参与调控细胞生长、增殖、分化和凋亡的有丝分裂原活化蛋白激酶(MAPK)/细胞外信号调节激酶(ERK)和磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/蛋白激酶B[PKB(Akt)]2条信号通路的激活与DTC发生及转移密切相关[87,88,89]，目前针对失分化DTC靶向治疗药物主要以这2条信号转导通路中的分子如受体酪氨酸激酶(RET)，丝/苏氨酸特异性激酶，血管内皮生长因子受体(VEGFR)，PI3K，哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)等作为靶点，开展了包括索拉非尼[90]、舒尼替尼[77,91]、凡得替尼[92]、阿昔替尼[78]等多项Ⅱ～Ⅲ期临床试验，初步结果证实上述药物可以在一定程度上缓解疾病进展。至今尚无1例患者达到完全治愈，部分缓解率不到50%，而且这种缓解率难以长期维持，有相当一部分患者因为出现不良反应或者肿瘤进展而终止用药。近期完成的一项纳入417例"索拉非尼作用于碘难治性局部进展及远处转移性甲状腺癌的全球多中心随机对照研究"(Ⅲ期试验)结果显示，索拉菲尼在这一人群中的疾病控制率达54.1%，其中73%的患者病灶出现了不同程度的缩小；与对照组比较，无进展生存期延长[93]。索拉非尼在碘难治性甲状腺癌的应用适应证已获得FDA批准，有望成为第一个用于治疗甲状腺癌的靶向药物。目前仅对常规治疗无效且处于进展状态的晚期碘难治性DTC患者可以考虑使用这类药物，同时建议核医学、肿瘤学、内科学等多学科协作，及时处置药物不良反应并监测病情变化。推荐57:在常规治疗无效的进展期碘难治性DTC，可以考虑使用靶向药物如索拉非尼的治疗(推荐级别：B)。

近十年来，外科相关性甲状腺疾病尤其是甲状腺癌呈快速增长态势。对比其他恶性肿瘤，甲状腺癌相对“友好”。只要以正确的治疗态度，正规的治疗手段，再加以严格的术后随访，绝大多数患者均可以达到非常满意的治疗效果。对于这类患者，回归正常的工作生活非常重要。传统手术在颈部选取切口，多数患者术后疤痕比较明显，给部分患者工作、生活、婚恋及交际等造成不利影响。针对这种现状，目前国内外甲状腺外科界都将有效的外科手术和术后美容结合作为研究重点，目前已经成熟的技术就包括腔镜下甲状腺手术。 我院目前高国宇、徐鲲医师团队甲状腺外科技术成熟，手术量较大，手术规范，高度重视规范化甲状腺癌根治，目前已常规开展胸乳/全乳晕径路甲状腺手术。我们已常规完成包括肥胖、老年、甲癌、巨大甲状腺肿块等各类甲状腺腔镜手术，目前尚无明显并发症发生，手术范围等同开放手术，至目前术后患者满意度近百分之百。欢迎广大甲状腺疾病患者来我处就诊，我们将竭诚为您提供优质医疗服务。 徐鲲副主任医师门诊时间：每周一下午，每周五上午，江苏省中医院

甲状腺癌需要正规专业的诊断及治疗目前，甲状腺疾病呈快速增长状态，这在甲状腺结节这种外科相关性疾病表现尤为明显。据统计，一般人群中触诊可以发现3-7%人存在甲状腺结节，而通过超声发现的结节更可达总人群的20-76%，而这其中约5-15%的结节为恶性，即甲状腺癌。 对于甲状腺癌，各位需要认识到以下几点：1、甲状腺癌是恶性肿瘤，患者需要有一个正确的治疗态度，我们既反对惶惶不可终日的心理，也反对自以为是，心大胆肥的态度；2、90%以上甲状腺癌是所谓的分化型甲状腺癌，即恶性程度较低、进展缓慢的肿瘤，但随着研究的深入，发现这部分肿瘤又细分达20种左右亚型，这其中部分亚型预后并非满意，如乳头状癌柱状细胞亚型局限在包膜内5年生存率可达99%，但一旦有侵润，40个月存活率即降至33%；3、目前治疗甲状腺癌的首要方式是手术，虽然日本Kuma医院的Ito Y医生进行了微小乳头状癌的非手术研究并发现多数患者病灶稳定，但大家必须了解到仍有6.7%患者癌灶扩大，1.7%患者出现转移，且纳入研究的患者有严格的入组要求，都是非常小的、没有周围侵犯或淋巴结肿大的病患。目前对于Ito的研究争议较大，因为它首先违反了癌症治疗的三早原则，其次错误的把微小癌和早期癌划等号，极有可能把部分已有淋巴结转移的病例遗漏掉，毕竟病理发现甲状腺癌淋巴结转移率达21-90%，我本人对微小癌手术标本统计发现淋巴结转移率超过30%，这些患者术前超声根本没有淋巴结转移表现，如果选择非手术后果可能比较糟糕。 手术治疗作为甲状腺癌的首要治疗，直接关系到患者的预后，所以根治效果是治疗的首要追求目标，建议大家选择正规医院的专科医师手术比较好，毕竟术业有专攻，手术规范及综合治疗规划会好很多。 对于部分病灶较小的甲癌及直径小于6cm的良性患者，可以选择腔镜手术。腔镜手术的治疗效果与传统手术一致，但有颈部无疤、心理微创及术中放大解剖减少副损伤等优势。目前对于有需要的患者，我常规开展腔镜甲状腺癌及良性病灶手术，患者术后随诊满意度及不适感明显优于传统手术，目前的问题主要是广大民众认识及接受。 最后，祝大家身体健康，共同参与到健康宣教及医疗知识的普及活动中。 本文系徐鲲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在我国，胆囊结石是一种外科常见病。有资料显示，其发病率已达到7%—10%左右，许多人患上胆囊结石之后大多会选择做手术。然而这些手术真的有必要吗？目前盛行的保胆取石是不是可取？ “如果执行严格的手术适应症和术前检查，实际上有2/3的胆结石患者都不用手术。”近日，中国医师协会外科分会常委、中华医学会腹腔镜与内镜外科学组委员、解放军总医院肝胆胰肿瘤外科主任刘荣在接受科技日报记者采访时表示，“在临床工作中，胆囊切除术存在被‘滥用’的问题，也就是适应症把握不严格，很多没有必要或者说暂时没有必要切除的胆囊被切除了。” 尽管如今胆囊切除术对于外科医生而言已经是一种很简单的手术，但也因此带来了胆囊切除手术的泛滥，以往严格的手术适应症没有被遵守，这让刘荣颇为担忧。 患结石不能一切了之 事实上，胆囊本身是一个有用的消化器官，其位于肝脏脏面，主要通过吸收、分泌和蠕动等来浓缩、储存和排泄胆汁。对于那些胆囊被切除的病人，失去了胆囊的储存、加工、适时释放等功能，由肝脏生产出来的胆汁直接流进肠道参与消化，消化功能就会大受影响，所以顽固性腹泻等成了胆囊切除术后最常见的后遗症。“盲目的胆囊切除会造成部分患者生活质量下降，如消化功能下降、脂肪泻等，甚至导致胆道损伤等严重并发症。”刘荣提醒，留了胆囊生理功能，进而也就保护了整个胆道系统及消化系统的正常功能。 按照常规的流程，对于胆囊结石患者，一般会要求先做检查，看胆囊的大小和胆囊壁的厚薄，同时会做胆囊收缩功能检查，胆囊收缩功能正常没有发作的，一般不建议做手术。此外，“年龄在50岁以下，从未出现过进食后右上腹部疼痛、发热、黄疸等病史；无严重心肺疾患；结石单发，直径在1cm—2cm左右；超声和超声造影证实未合并胆囊息肉或者胆囊壁局部增厚等情况；家族无胆囊癌病史的患者可以暂时考虑不手术。”刘荣表示，“对于有症状的胆囊结石，特别是反复发作胆囊炎的，则会主张进行胆囊切除手术。” 保胆取石可行性受争议 随着技术的发展，越来越多的患者期望保留胆囊，保胆手术受到不少患者“追捧”。然而，保胆手术真的就能“高枕无忧”吗？ “目前，保胆手术的适应症包括胆囊结石和胆囊息肉。对于胆囊结石，做保胆取石手术，也就证明胆囊功能应当是正常的。然而如果没有特殊症状，即便结石不取出来也不会对患者有影响；而如果是胆囊结石发作，保胆的意义也不大，因为保胆取石后复发率很高，有文献报道保胆取石5年内复发的几率在40%以上，一旦复发，病人面临着要再次手术，即使是内镜微创取石，反复手术也容易造成胆道损伤。”刘荣说。 刘荣介绍，保胆手术后易复发的原因包括：手术造成的粘膜缝合、出血，结石残留及全身因素和遗传因素，特别是多发结石即使是彻底去除了结石也不能从根本上解决胆囊结石复发的问题；而对于胆囊息肉，如果经过超声造影检查证实是真性息肉，超过1cm应该建议做胆囊切除，不超过1cm的不需要外科处理，定期复查即可。 “所以这个术式的存在意义到底有多大？”刘荣表示，不管是结石还是息肉，不建议保胆手术。 做好常规体检对症行医 “坚持做检查十分重要，需要一年做两次B超，如果在此期间出现症状，再考虑手术。”对于一些人认为一切了之最简单省事的做法，刘荣指出：“患胆囊结石就好像近视患者佩戴眼镜一样，只要对自己的生活没有影响就没有手术的必要性。” 据文献报道，胆囊癌患者中合并结石患者为70%—98%，其中胆囊结石患者中有1.5%—6.3%发生胆囊癌。由此，一些患者担忧胆囊结石是否会导致胆囊癌。对此，刘荣表示，胆囊结石中易于癌变的高危人群主要有以下特点：年龄较大，尤其是60岁以上、有长期结石症史的多发结石、或结石直径较大的女性患者；患者的疼痛性质发生改变；有反复胆囊炎发作史，影像学检查可见陶瓷样胆囊、胆囊萎缩或胆囊壁明显增厚、胆囊壁钙化等；存在胆胰管合流异常，无蒂息肉及胆囊腺肌症等胆囊癌的其他危险因素。 “因此，不是说所有的胆囊结石为预防发展成胆囊癌都需要进行胆囊切除术，患者如果发现胆囊结石，需到专科进行咨询治疗，根据情况由专业医生制定治疗或观察计划，切莫盲目进行不必要的胆囊切除。”刘荣强调，但对于具有以上高危因素的人群，进行胆囊切除是必要的

现在是“谈癌色变”的年代，身边很多人，都是死于癌症，难免在患上甲状腺结节以后，患者会把这种疾病，和甲状腺癌联系在一起。有问必答网专家指出，这两种疾病，是有一定的关联性的，但一般来说，甲状腺结节只要在早期预防，就不会导致癌症的出现了。 甲状腺结节和甲状腺癌有关系么 甲状腺结节甲状腺疾病在人群中的发病机制主要是女性。不仅甲状腺结节的发病率猛增，但因为和甲状腺癌有各种联系与接触，引起警报。许多患者害怕甲状腺结节甲状腺结节钙化将成为癌症。甲状腺结节和甲状腺癌相关，前者仍然是一个重要的原因，有几件事值得警惕： 1、单一结节，结节性风险比刚性的，固定的，无痛性结节，快速增长 2、一个小钙化影。甲状腺肿大和邻近的颈部淋巴结肿大;后2至4个月足够的甲状腺抑制规则并没有减少，但增加的结节。 3、甲状腺结节造成重大压迫症状声音嘶哑或甲状腺扫描单“冷结节”。 4、多发性甲状腺结节，需要定期去医院检查。同时，如果结节数量迅速增加，但在很短的时间内，患者必须引起高度重视及时治疗。直径在1厘米以上的甲状腺肿瘤，即使临床上被视为良性的早期治疗，避免癌变。 5、在临床甲状腺结节钙化与甲状腺癌有一定的关系，但不是绝对不会导致癌变。甲状腺结节甲状腺结节25%一般出现钙化阴影，甲状腺癌有50%至62.5%的钙现象。一般认为钙化颗粒越厚，癌组织分化。 6、出现甲状腺结节钙化的发生，患者不太紧张，因为甲状腺结节钙化癌变有其明显的特征，如：甲状腺结节与不规则边界，模糊不清，结节性增生加快，并伴随强烈的压迫感，或穿刺显示乳头状癌细胞，这些需要手术治疗。 人生只有短短几十年，有很多人在读完书，准备工作的时候，就发现自己患上了绝症，这绝对是一件让人遗憾的事情。所以，即使是患上甲状腺结节，也不能掉以轻心，更要预防甲状腺结节发生恶变的可能，任何人的人生，都只有一次机会。

胆囊结石出现以下情况时需要手术治疗：（1）有症状的或有并发症的胆囊结石；（2）结石数量多及结石直径>2-3cm；（3）胆囊壁钙化或磁化胆囊；（4）伴有胆囊息肉>1cm；（5）胆囊壁增厚（>3mm）即伴有慢性胆囊炎；（6）儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术。 在此解释下： “有症状的胆囊结石”意思是你曾经或正在发生肚子疼或者胆囊炎牵涉的后背或右肩膀疼痛，典型表现是胆绞痛，吃东西尤其是吃油腻的东西后疼的厉害。 “有并发症的胆囊结石”意思是胆囊结石带来的并发症，主要有如下：继发胆总管结石；胆源性胰腺炎；胆囊十二指肠瘘；胆囊结肠瘘；胆囊肝总管瘘；胆石性肠梗阻；胆囊癌等。 手术方式首选腹腔镜胆囊切除术，也就是大家所说的微创手术；但这不是绝对的，有些年老体弱不能耐受气腹的、急诊病人炎症较重的、病情复杂的等可能无法完成腹腔镜手术，这个时候仍选用经典的开腹胆囊切除术，一样的安全有效，达到治疗目的。

身体各个地方张包，再正常不过了。到底是啥，不能一看到包就往医院里跑。通常按照发病几率来说，有一下几种可能：脂肪瘤，皮脂腺囊肿，淋巴结肿大(淋巴结炎，淋巴瘤，淋巴结核，癌性转移)，腱鞘囊肿，血管瘤，皮肤赘生物等！那么普通老百姓如何判定这些包块是不是不好的东西呢？有以下诀窍：不好的包块通常有以下几种特征：很硬，不光滑，界限不清楚，不疼，活动度低！而良性的则相反！如果不能判断，需要去做个彩超看看。

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN），定义为单个离散、边缘清晰、直径 ≤ 3 cm 圆形不透明、由肺实质包裹，不触及肺门和胸腔纵隔膜，不引发腺病、肺不张或胸腔积液的组织。将直径 >3 cm 病变组织定性为肿块，在确诊前按恶性肿瘤进行治疗。SPN 的鉴别诊断结果多样，可依据病变的良恶性程度制定相应的临床控制方案。本文图文并茂地介绍了 SPN 的新特征，以便临床医生在 CT 和 PET-CT 检查时根据这些特征对结节的良恶性程度进行定性。CT：良性病变和恶性病变的对比1. 钙化模式：图 1 良性病变的钙化模式如图 1 所示，良性病变的钙化模式是分散性、中心性、叠层或爆米花钙化。在肉芽肿性疾病和错构瘤中也会出现上述类型的钙化。其他所有类型的钙化均不能视为良性病变的标志。当然，如果癌症患者已确诊为原发性肿瘤，上述指导原则就不适用了。例如，骨肉瘤和软骨肉瘤会出现分散钙化模式。胃肠道肿瘤和化疗后肿瘤会出现中心性和爆米花钙化。2．尺寸大小SPN：单个直径 ≤ 3 cm 肺脏薄壁组织内病灶，且不伴随肺不张或淋巴结病。直径 >3 cm 病灶：肿块。3 cm 作为病变定性阈值，是因为直径>3 cm 病灶通常是恶性病变，而直径 ≤ 3 cm 病灶可能是恶性/良性病变。图 2 SPN 尺寸与高危肺癌患者 SPN 恶性病变概率的相关性如图 2 所示，SPN 尺寸与高危肺癌患者 SPN 恶性病变概率的相关性。结果显示，良性结节确诊率很高，特别是尺寸很小的病灶。例如，2000 多个尺寸 ≤ 4 mm 的结节均为确诊为良性病变。3. 生长情况与先前的影像学检查结果比对是定性SPN良恶性程度的最佳手段。如果病灶尺寸 2 年以上稳定不变，结节通常是良性病变。4. 形状图 3 断层图像（左）和冠状面重建（右）三维重建率 = 横向维度/垂直维度日本筛查研究发现，多角形的形状和三维重建率 >1.78 是良性病变的标志。多边形形状表明病灶有多个切面（多个侧面）。病灶处于外围胸膜下位置也是良性病变的标志。三维重建率 = 最大横向维度/最大垂直维度。三维重建率数值越大表明病灶形状相对扁平，这也是良性病变的标志。5. 边缘图 4 恶性病变呈冠状辐射特征，边缘有针状突起a. 结节呈冠状辐射特征：与恶性病变高度相关（如图 4 所示）。b. 结节边缘呈小叶或扇形：可能是良性/恶性病变。c. 结节边缘光滑：更可能是良性病变，原位转移瘤除外。6．空气支气管征图 5 空气支气管征近期研究表明，空气支气管征（air bronchogram）在恶性肺结节更为常见。例如，空气支气管征在支气管肺泡细胞癌和腺癌中最常见。如图 5 所示，空气支气管呈单个线性透亮区（大箭头）和多个囊性透亮区（小箭头）。图 6 两个孤立肺结节，从形态学分析，哪个病变具有高度恶性病变的特征？左边病灶有不光滑边缘，且内部有透亮区。右边病灶呈小叶状，胸膜附近有针状体辐射。两个结节影像强度均均匀衰减。基于上述结果，我们推断左边结节是恶性病变。左边结节后期确诊为腺癌，右边病灶是真菌感染。不要被透亮区和空气支气管征误导，误认为结节是感染所致。7. 实质性和毛玻璃样成分图 7 部分实质性+含毛玻璃成分结节很可能是恶性病变另一项筛查研究表明，含毛玻璃样成分的结节更可能是恶性病变。a. 部分实质性+含毛玻璃成分结节：恶性病变概率为 63%。b. 非实质性+含毛玻璃成分结节：恶性病变概率为 18%。c. 仅实质性+不含毛玻璃成分结节：恶性病变概率仅为 7%。图 8 左：5 个结节中 1 个是恶性病变；右：3 个结节中 2 个是恶性病变左边病灶仅有毛玻璃外观，右边病灶有毛玻璃样和实质性成分。左边 5 个结节中可能有 1 个是恶性病变；右边 3 个结节中可能有 2 个是恶性病变8. 对比增强图 9 基线扫描和对比度增强后扫描，良性病变的特征对比增强值<15 HU 结节是良性病变的概率为 99%。上述指导原则仅适用于下列结节：a. 尺寸> 5 mm；b. 形状呈相对球形；c. 质地均匀、没有坏死、脂肪和钙化；d. 按压不动或无射线硬化伪影。PET-CT：良性病变和恶性病变的对比PET-CT 在独立性结节诊断中起了重要作用。开展 PET-CT 检查前，需要事先了解：a. PET 具有极高敏感型（95%），但特异性较低（81%）；b. PET 在肉芽肿病诊断中会出现假阳性结果；c. 依据尺寸定性时，PET 通常会出现假阴性结果。基于肉芽肿病的流行率，PET 检查出现假阳性的概率为 20%。图 10 腺癌患者 PET 检查出现假阴性。代谢强度过低，不足以确诊为恶性肿瘤图 10 是一位腺癌患者的 PET 检查结果，因为没有代谢过剩的症状，所以会出现假阴性结果。结论在 SPN 的良恶性鉴别诊断中，本文为其增添了多个新的影像学特征，例如结节的毛玻璃样阴影、空气支气管征或空气腔征、三维重建率。随着 PET-CT 应用的普及，在实践中我们有必要了解 PET-CT 检查的准确性不佳以及感染性和非感染性肉芽肿病的发病率高等情况。