嘉兴市第一医院呼吸科科普号

曾几何时，市民或是因体检发现肺结节；又或是因外伤意外发现肺结节；还或是因就诊其他疾病时发现肺结节，肺结节就这样悄无声息地来到了你我他中间。这又给肺结节平添了一丝神秘色彩。对于猝不及防出现的肺结节，市民亦或有不解；亦或有恐慌；亦或有轻视忽略。总之，市民对于肺结节那是满满的疑问。本文就为大家来梳理下肺结节的那些事。（一）肺结节的三大悬案1、肺结节到底是什么？对于这个疑问，市民关心的本质其实是肺结节到底是不是肺癌。客观地说，肺结节是有好多病因引起，肺癌只是其中之一。目前能准确判断肺结节病因的方法只有手术切除后的病理检测。因此，市民如果发现有肺结节，然后到医院问医生“肺结节是什么”，医生可能无法给予确定的答复。医生只能根据现有的临床资料来初步判断肺结节是良性的可能性大还是恶性的可能性大，然后给出下一步的治疗建议。2、肺结节是如何形成的？正因为肺结节有好多病因引起，所以肺结节如何形成也是一言两语说不清。虽然肺结节的病因和形成复杂，但可能导致肺结节的危险因素市民还是需要了解的。肺结节的危险因素主要有吸烟、环境污染、室内空气污染（房屋装修和汽车）、室内环境霉变、肺部慢性疾病、肺结节家族史等。3、如何判断肺结节是良性还是恶性的？正如前文所言，肺结节病因的准确诊断只有病理切片。但是也有一些临床迹象可以帮助市民来判断肺结节良恶性的可能。主要有以下四方面。（1）、结节的大小。肺结节的大小与其是否是恶性密切相关，结节越大肺癌的可能性就越大。（2）、结节的边缘。如果结节的边缘不规整和有毛刺，那么市民也要引起足够的重视。（3）、结节内有空泡。肺结节内有空泡也提示恶性的可能，需要进一步检查明确。（4）结节与周围组织的关系。假如肺结节有胸膜牵拉或有小血管的进入，那么也提示有恶性的可能。（二）万一得了肺结节，该怎么办？万一市民发现自己得了肺结节，不要以为自己肯定是得了肺癌，也不要求助于网络来寻找答案。医院就在身边，抽空到医院来咨询专业的呼吸科医生是正确的选择。（温馨提示，我院每周五下午均有肺结节联合门诊，由呼吸科、胸外科和放射科三位专家联合会诊，给出专业的治疗建议。市民可以提前通过电话或网络预约肺结节联合门诊，非常方便快捷。）肺结节除非是炎性结节需要正规抗感染治疗，其他肺结节一般不需要服药。如果医生判断良性的可能性大，那就定期随访观察肺结节的变化；如果医生判断恶性的可能性大，那就需要手术治疗。肺结节随访观察的期限以每次医生的医嘱为准，千万不要短时间内多次复查胸部CT，避免过多的辐射引起不良后果。希望市民通过本文能够对肺结节有个大概的了解，最后以一首打油诗结束今天的科普。《但愿世间无结节》肺结节病因复杂，三言两语道不明。肺结节不都是癌，手术病理金标准。肺结节得不可怕，专业医生帮你忙。随访手术都是招，但愿世间无结节。

随着社会生活水平和市民自身健康意识的提高，原来高大上的各式营养品也飞入寻常百姓家。但在面对市面上琳琅满目的营养品时，市民有木有一种选择迷茫感—我该怎么选？我该怎么选？我该怎么选？那今天咱们就来聊聊营养品选择迷茫征的解决之道。（一）正确的观念，理性地选择1、营养品不是万能的。世上没有包治百病的营养品，把自己的健康建立在服用营养品的基础上犹如水中捞月般的不切实际。世界卫生组织早在1948年成立之出的《宪章》中就指出“健康不仅是没有病和不虚弱，而且使身体、心理、社会功能三方面的完满状态。”所以一个人拥有良好的心态、充足的睡眠、适量的运动和均衡的营养才能称之为健康。2、营养品也不是百无一用。目前环境的污染、快节奏高压力的工作和不良的生活习惯等均会不同程度的消耗体内储备的营养元素。在日常膳食的基础上，适当补充营养品还是有一定价值。3、道听途说的营养品不靠谱。每个人的体质不一样，所以适合他的营养品，其实并不一定适合你。营养品的选择必须是个性化的。4、急性子的心态不可取。性子急就容易心情烦躁，一烦躁就容易被忽悠，就容易上当受骗。（二）良好的心态，冷静地选择1、万里长征的心态。俗话说“冰冻三尺非一日寒”，也就是说人生病其实不是一天二天就能得上，也有个量变到质变的过程。同样的“融冰三尺也非一日之功”，服用营养品改善体质需要一个漫长的过程。任何宣传立竿见影的营养品都是深坑。2、主次分明的心态。对于疾病来讲，营养品仅仅是辅助的角色，不能越俎代庖替代药品。任何宣传对疾病有神奇功效的营养品都是深坑。（三）三忌三宜，从容地选择1、三忌。一忌：切忌参加集会形式的营养品推销会；二忌：切忌贪图小便宜而损失大钱；三忌：切忌购买三无产品。2、三宜一宜：选择营养品前，宜先了解自己。建议市民可至正规的医疗及进行适当的体检，了解自己当前的身体状况。二宜：了解自己的身体状况后，宜咨询专业的营养师，制定个性化的营养补充方案。三宜：制定了营养补充方案后，宜基础性营养品和功效性营养品相结合。所谓的基础性营养品是指组成人体的基本营养元素，比如蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等。功效性营养品是指具有某种特定功效的营养品，比如人参、阿胶等。打个不恰当的比喻，基础性营养品好比造房子打地基，功效性营养品好比房子造好后的精装修。三言两语只是说了些选择营养品的注意事项，希望对读者有所收获。

支气管哮喘已逐渐成为危险人民群众身体健康的慢性呼吸系统疾病之一。舒畅呼吸对于常人是触手可及的事，但对于哮喘患者却是最奢侈的期望。“授人以鱼不如授人以渔”，如何在治疗中结合宣教让哮喘患者舒畅呼吸清新空气是每一位呼吸科医生的职责所在。树立信心古诗有云：“沉舟侧畔千帆过，病树前头万木春”，意即不论碰到什么样的困难或挫折，永远保持乐观向上的心态是非常重要的。虽然在现有的医疗条件下，完全治愈哮喘还不现实。但在呼吸专科医生的指导下规范治疗，完全可以达到控制哮喘症状、减少急性发作的风险和改善生活质量的目的。毛主席有语“战略上藐视敌人，战术上重视敌人”。也就是说，在防治哮喘的战略上要树立信心；在防治哮喘的战术上要规范治疗。规范治疗古诗有云：“不识庐山真面目，只缘身在此山中”。在和哮喘患者交流沟通中，确实能觉察到哮喘患者虽然身患哮喘，却并不能真真意识到哮喘规范治疗的重要性。好多哮喘患者都不同程度地存在治疗随意性，比如随意地更改治疗方案。支气管哮喘全球防治倡议（The Global Initiative for Asthma，GINA）是哮喘治疗的指南，每年都会发布更新。支气管哮喘的规范治疗包括制定个性化的治疗方案、正确使用吸入剂的装置、定期撰写哮喘日记和监测肺功能等。“三天打鱼两天晒网”的心态要不得，不规范的哮喘治疗不仅仅会使症状控制不佳，而且远期发作的风险大大地增加。哮喘需要规范治疗，但患哮喘的人也需要自律生活。自律生活古诗有云：“采菊东篱下，悠然见南山”。在现代社会，陶渊明式的生活已不可能再现。快节奏的生活、工业化的进程和自然环境断崖式的恶化均悄悄地改变着现代人的疾病谱，而哮喘正是与生活方式和环境密切相关的疾病。哮喘外在诱因包括吸烟、不良的饮食习惯、存在致敏因素的工作生活环境和感染等。因此，自律有序的生活，尽量避免接触哮喘的外在诱因对哮喘的防治也非常重要。长期随访董必武先生有诗云：“逆水行舟用力撑,一篙松劲退千寻”，意即做事情如同逆水行舟，不进则退。在哮喘的防治上，也同样遵循这一道理。哮喘本质是气道的慢性炎症，这也决定了哮喘的治疗是长期的，不能松懈。长期治疗并不等同于长期用药，但定期到呼吸科医生处随访一定是长期。医生与患者建立相互信任的关系有助于患者把病情的变化及时反馈给医生，医生把治疗信息及时传达给患者。良好的医患互动能保证哮喘治疗的延续性和稳定性，有利于达到控制哮喘症状和减少急性发作风险的目的。亲爱的病友，有我们与您同行，治疗途中不孤单；有我们与您相伴，舒畅呼吸不是梦。本文系刘斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

现在呼吸科门诊就诊原因最常见就是咳嗽，其中很大一部分是慢性咳嗽的患者。 慢性咳嗽哪并不是像普通市民所认为那样，就是感冒这么简单。其实慢性咳嗽也是有好多原因引起的。 慢性咳嗽主要是指胸部影像学检查正常，咳嗽时间的超过八周。慢性咳嗽由五大主要病因，分别是咳嗽变应性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上呼吸道咳嗽综合征、变应性咳嗽、胃食管反流症，其他的还有一些少见的病因。 所以咳嗽时间长，那么就需要来医院检查，看看有哪个病因引起的，然后在医生的指导下正规治疗。 慢性咳嗽，支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病找刘医生哦！

了解疾病知识对于建立治疗信心、提高治疗依从性从而提高疗效有非常重要的作用。而平时门诊因为时间有限，大家就诊时都有体验，候诊时间很长而就诊时间很短，不可能给每一位病人都作详细的解释，造成大家对自已的疾病认知上有缺陷。最近刚有一位病友给我写了感谢信，她说到的大教授其实已经给她妈妈下了诊断并且处方了药物，但因为缺乏沟通的时间，老人家并不信任他而没有好好地用药，所以效果才不好。到我们医院复查了肺功能、胸部ct还是诊断COPD，还是处方了相同的药物，只是多花了10几分钟宣教，拔开了她眼前的迷雾，病人就会非常信任你而遵从你的医嘱，疗效自然就会出现。哮喘、COPD都是慢性疾病，需要医患之间的密切配合，相互之间建立起沟通的桥梁，才能真正做到疾病的控制。我们打算今后定期做一些患者教育，有意来听的可以在此留下电话号码，或者将联系方式发至邮箱：sunshine_1007@126.com。以便有活动时及时通知。并请病友间相互转告。

患者：2004年，我妻子患哮喘，发作时呼吸困难，耳鼻喉痒。痰白色多泡，量多。 化验、2005、2006、2007、2008分别在沈阳市中国医科大学呼吸科看病。前两年认为是呼吸高反应，2008年4月认为是哮喘 以前用过很多种药。2008年4月21日起至今用舒利迭（50微克/250微克）早晚各一次和鼻炎用的辅舒酮（葛兰素史克公司的那种含丙酸氟替卡松的药）、皮下注射湖南九芝堂斯奇康卡介菌多糖核酸注射液。效果明显，无哮喘症状出现。 今年5月14日左右受孕。6月11日发现怀孕。我妻子已主动流过两次产。请问大夫孩子能否留下，会不会有什么毛病？万分感谢！！！嘉兴市第一医院呼吸科张齐：个人认为应该留下。既往曾有两次流产史，有没有去妇产科查过原因？目前你使用舒利迭（50微克/250微克）早晚各一次和辅舒酮无鼻部及哮喘症状出现，继续坚持至症状稳定3个月后降阶治疗，最早是8月，可改用舒利迭50/100或信必可都保80ug/4.5ug，辅舒酮可根据症状考虑季节性使用，卡介菌多糖核酸注射液可停用。建议记哮喘日记以利于与你的医生沟通。单纯从哮喘的角度出发，只要孕期病情控制良好，对胎儿没什么影响，吸入激素方法正确，仔细漱口，不会对胎儿有影响。但影响胎儿健康的因素远远不是哮喘一个。患者：2004年患哮喘至今。发病时呼吸困难，痰白色多泡。 化验、 做过呼吸试验，说是哮喘。2005年至今一直在看病。 2008年4月21日至今用舒利迭（50微克/250微克）辅舒酮、及斯奇康。效果明显，无病状出现 6月11日检查，说已怀孕30天左右。读过您的文章，请问能否留下这个孩子。患者：感谢您的及时回复。我看过一些资料，怀孕头三个月用糖皮质激素可能产生畸形。担心继续用药对孩子产生影响，所以现在停药已三天，不知道是否继续用药？嘉兴市第一医院呼吸科张齐：怀孕头三个月用糖皮质激素可能产生畸形主要是较大剂量的全身性应用，比如自身免疫性疾病口服激素用量较大是不适合怀孕的，吸入激素还是安全性很高的，但不可能说明书上写孕妇的安全性是多少，因为孕妇作临床研究是违反伦理的。还是建议正规治疗，因为哮喘发作也会影响胎儿，可导致早产、发育不良、生长迟缓、过期产、低体重儿；对孕妇可引起先兆子痫、妊娠 高血压、妊娠毒血症、阴道出血和难产等。严重的哮喘发作甚至会危及到孕妇和胎儿的生命。患者：老婆说她现在没有什么心理负担了，感谢您的指导，如果生出的小宝宝健康，我们一定专程去感谢您！！！想和您保持联系，以便随时向您咨询，请您指导，请问有什么途径吗？嘉兴市第一医院呼吸科张齐：好啊，江南水乡很美的，欢迎！患者：欢迎您及家人到东北来滑雪。我们这儿有滑雪场。嘉兴市第一医院呼吸科张齐：有空一定来患者：张大夫，我妻子从6月13日开始就不用舒利迭了，到现在有点气闷，但不是喘不上来气。一直在坚持用斯奇康。请问，我们现在应该怎么办，用什么药或者不用什么药？嘉兴市第一医院呼吸科张齐：使用舒利迭未到2月就停用了？现在可以去医院测下肺功能，有条件做诱导痰嗜酸细胞计数，或者自已买个峰速仪监测，自已根据ACT评分，如都提示未完全控制应继续使用吸入激素或ICS+LABA联合治疗

患者：一星期前扁条体发炎，感冒发烧，上下嘴唇出现口腔溃疡的大泡，检查是病毒性感冒打抗病毒类药物，3天扁条体好了，但舌头上牙龈上和鼻子里出现疱疹，并伴有低烧，又打了3天点滴，还是以抗病毒药物为主，但不见起色，去几家医院检查也没说出什么其他的，现在有些感觉胸闷；正在吃阿昔洛韦和华素片。嘉兴市第一医院呼吸科张齐：你好，根据你的说法首先考虑口腔疱疹，多数由单纯疱疹Ⅰ型病毒感染所致，近年发现也有Ⅱ型病毒感染。多在唇红缘上出现冷溃疡，少见的是在硬腭的粘膜上出现溃疡。前驱期，口服阿昔洛韦200mg，每天5次，能减缓持续时期和发作的严重性。病程1－2周，如合并感染，病程往往延长。你已服用阿昔洛韦和华素片，尚需及时补充维生素C和复合维生素B，保持口腔清洁，可用淡盐水漱口。饮食宜清淡，易消化为宜。注意休息。感觉胸闷可至医院摄胸片是否合并病毒性肺炎。

咳嗽是一种重要的防御机制, 同时也是最常见的呼吸道症状。频繁的咳嗽可能引起多种并发症。美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医，不吸烟者慢性咳嗽发病率14～23％，平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查。临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者。此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎” 或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效，常因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者经济负担。因诊断不清，这些患者或者被反复 使用各种抗生素治疗，或者反复进行各种无意义的检查，造成极大的医疗资源浪费。国外有关咳嗽的临床研究及相关诊治指南随着人们对咳嗽的关注，欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究:， Irwin等1981年首先根据咳嗽反射的解剖机制制定了一套诊断和处理慢性咳嗽方案，临床上获得非常好的效果，其内容包括病史、体检、胸片和鼻窦片、肺 功能等。1990年Irwin对此方案进行修正，增加24 h食管pH值测定项目。Irwin诊断方案建立以来，在慢性咳嗽病因诊断的研究中发挥了重要作用，基本明确了慢性咳嗽的常见病因随着对咳嗽诊治的重视，近年来美国、日本和欧洲先后于1998、2001和2004年制定了咳嗽相关的诊治指南。美国胸科医师协会先后发表了1998年版 和2006年修改版的咳嗽诊治指南。与其他国家咳嗽指南相比，ACCP咳嗽诊治指南，更强调循证医学证据，内容丰富，涉及面广，对咳嗽的防御机制、咳嗽原 因、发病机制、诊断方法、治疗管理，以及咳嗽的并发症均有非常详细的描述，非常适合呼吸专科医师和研究者使用。2006年修改版与1998年相比，新版有 下列修改：1．重点主要针对儿童和成人咳嗽的症诊断和治疗，有关咳嗽的防御机制则很少讨论。2．在咳嗽的不同部分，循证医学的方法的描述和叙述的更为严谨。3．所有章节均有适当的扩充和内容更新。补充了新的内容，包括：非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎（NAEP），急性支气管炎，气道疾病，继发于咽喉部疾病的吸 入性咳嗽。咳嗽相关的职业和环境因素，结核与其他感染，透析患者的咳嗽，咳嗽的罕见原因，不明原因的咳嗽，此法称为特发性咳嗽，快咳嗽管理方案，临床研究 中咳嗽严重程度和疗效的评价。以及进一步的研究方向。4．强调经验性一体化咳嗽处理方法，委员会推荐此方法的原因是:大部分病因（包括单一因素或复合因素）引起慢性咳嗽的相对概率已知，大部分检查的敏感性和 特异性也已知。什么病因作什么治疗、何时起效，对此的认识也已较为深入。经前瞻性研究和策略理论分析提示,以针对慢性咳嗽常见病因的经验治疗入手，是诊治 成功的关键。由于咳嗽常常并非单一病因引起。因此，连续作整体评价是十分必要。咳嗽的明显缓解常常是治疗成功的必要标志.，委员会推荐的此方案对于急性或亚急性咳嗽也适用5．为减少咳嗽诊断的混乱，对部分常用术语进行了补充和修改，如用上呼吸道咳嗽综合征(UACS) 替代鼻后滴漏综合征（PNDS）。鼻后滴漏综合征（PNDS）是由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽。无论是普通感冒所致的急性咳嗽，还是慢性 咳嗽，其都可能是主要病因之一。继发于各种鼻窦炎的PNDS被认为是慢性咳嗽最常见的病因，但根据文献以及在实际临床工作中，鼻后滴流综合征的诊断率偏 低，并且各医院间差别较大，分析原因：1）鼻后滴流病变涉及解剖部位虽是鼻、鼻窦、和咽喉，属于耳鼻喉科，但咳嗽患者多就医于内科和呼吸专科，专家缺乏足够的经验和意识进行此类咳嗽的诊断和治疗；2）临床上，鼻后滴漏综合征主要依赖于患者的描述，如感觉有东西滴入咽喉，鼻音明显，经常的清喉动作等。提示PND的体征为鼻咽部或口咽部存在粘液性或粘 液脓性分泌物，有时可见局部粘膜的鹅卵石样改变。然而，不象咳嗽变异性哮喘，通过肺通气功能或激发试验即可诊断，至今尚无特异性的方式确诊PND，无法量 化鼻后滴漏，以及直接证明其是否为咳嗽的原因。目前PNDS相关性咳嗽的诊断应结合临床特征，包括症状，体格检查，影像学表现，以及特定治疗的反应而定。 特定治疗后咳嗽症状的改善和缓解，是确诊PNDS相关性咳嗽的必需条件。在PNDS相关性咳嗽患者中，约20％的人不能意识到PND的存在以及其与咳嗽的 关系，大约50%的PNDS患者无鼻后滴流的症状，使得PNDS作为慢性咳嗽的原因更不容易被诊断，并且难于咽炎相鉴别；3）在不同的咳嗽患者，鼻炎相关症状常多于鼻后滴流症状，鼻炎不仅通过分泌物后滴，还可通过迷走神经反射及物理作用气道炎症而引起咳嗽。关键的问题是，至 今不能确定此类咳嗽的机制是PND的直接作用，还是PND引起上呼吸道的炎症及高反应而刺激咳嗽受体等多因素所致。故ACCP咳嗽指南委员会提出了上呼吸 道咳嗽综合症(UACS)这一概念。在咳嗽合并有上述情况下，上呼吸道咳嗽综合症这一术语较PNDS更为适合。因而，从今以后UACS将会取代PNDS。ACCP咳嗽指南委员会推荐：对于上气道异常相关性咳嗽患者，委员会认为上呼吸道综合征（UACS）更准确，并可替代鼻后滴流综合征（PNDS）。(证据度，专家建议；有益性，真实性；推荐度，E/A)国内有关咳嗽的临床研究和相关诊治指南我国近年也开展了咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》（草案）。慢性咳嗽的常见原因咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）。这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%。慢性咳嗽其它病因其它病因较少见，但涉及面广，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等。病史和体格检查仔细询问病史对病因诊断具有重要作用，通过详细的病史和体格检查，能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等，了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳 脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。相关辅助检查1．诱导痰细胞学检查：细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管炎的主要指标。采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导。2．影像学检查：X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关室检查。X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查。3．胸部CT检查：有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。4．通气功能和支气管舒张试验：可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常，激发试验阳性有助于诊断CVA 。5．纤维支气管镜：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等。6．食管24 h pH值监测：确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最为有效的方法。动态监测食管pH值的变化，获得24 h食管pH<4的次数、最长返流时间、食管pH<4占监测时间的百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记 录返流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率（SAP）。明确反流时相与咳嗽的关系。7．咳嗽敏感性检查： 通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验，咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC。8．其它检查：1）外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。2）变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类。急性咳嗽急性咳嗽的病因相对简单，最常见病因为普通感冒。普通感冒咳嗽常与鼻后滴流有关。普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。常用减充血剂，如伪麻黄麻碱等。抗 过敏药多用第一代抗组胺药。止咳药物：包括中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂，首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打 喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等。常见慢性咳嗽病因的诊治多数慢性咳嗽的病因相对复杂，明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素。1．咳嗽变异性哮喘CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床表现：主要是刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。诊断：常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状，肺通气功能和气道高反应性--诊断CVA的关键方法诊断标准：1. 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；2. 支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变异率>20%；3. 支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效; 4. 排除其它原因引起的慢性咳嗽。治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同, 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加b2激动剂即可, 很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间: 不少于6～8周。2．鼻后滴流综合征PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征, 除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽。通常发病前有 上呼吸道疾病（感冒）史。诊断：基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等，伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变，鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。 慢性鼻窦炎影像学检查征象：副鼻窦黏膜增厚超过6 mm，气液平面或窦腔模糊。诊断标准：1. 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主入睡后较少咳嗽; 2. 鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；3.有鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观; 4. 经针对性治疗后咳嗽缓解。PNDs涉及多种基础疾病，其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其它常见原因。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用PNDs的术语。治疗：依据导致PNDs的基础疾病而定。下列病因引起PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂：1. 非变应性鼻炎；2.血管舒缩性鼻炎；3.全年性鼻炎；4.普通感冒。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。常用的第一代抗组胺剂和减充血剂分别包括马来酸氯苯那敏，和盐酸伪麻黄碱。 各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物。 通常为丙酸倍氯米松 或等同剂量的其它吸入糖皮质激素。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物，如效果欠佳或分泌物多，可用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂。对慢性鼻窦炎，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周口服，第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周。鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。3．嗜酸细胞性支气管炎一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，多为干咳，偶有少许黏痰，白天或夜间咳 嗽。多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感。无气喘、呼吸困难等症状，查体无异常。肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常。无气道高反应性 （AHR）的证据。诊断：主要依靠诱导痰细胞学检查，标准如下：1. 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；2. X线胸片正常；3. 肺通气功能正常，AHR阴性，PEF变异率正常; 4. 痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥3%；5. 排除其它嗜酸细胞增多性疾病;6. 口服或吸入糖皮质激素有效。治疗: 对糖皮质激素治疗反应良好, 治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。 吸入糖皮质激素，二丙酸倍氯米松或等效剂量的其它糖皮质激素，持续应用4周以上, 也可推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服，持续3～7 天。4．胃食道反流（GER）因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。是慢性咳嗽的常见原因。典型反流症状表现包括胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量 误吸的GER患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位， 干咳或咳少量白色黏痰。.诊断：咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽，对提示诊断有一定意义。24 h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法。 诊断标准：1. 慢性咳嗽，以白天咳嗽为主; 2. 24 h食管pH值监测Demeester积分≥12.70, 和（或）SAP≥75%; 3. 排除CVA、EB、PNDs等疾病; 4. 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。无食管pH值监测或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗： 1. 有明显进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽; 2. 伴GER症状，反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等; 3 . 排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。治疗：高枕卧位，升高床头。调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，及吸烟。制酸药：质子泵抑制剂(如奥美拉唑 或H2受体拮抗剂（雷尼地丁或其它类似药物）促胃动力药：如多潘立酮等，如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。其它慢性咳嗽病因，包括慢性支气管炎(ChB)，支气管扩张症、AC、感冒后咳嗽、支气管内膜结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽。一些少见肺疾病，如肺间质纤维化、支气管支气管肺癌、微结石症、左心功能不全等，也可能成为慢性咳嗽的原因。慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史。根据病史选择有关检查，由简单到复杂。先检查常见病，后少见病。诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤：1．病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围，有时病史可直接提示相应病因。2．X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查。3．胸片有明显病变者, 可根据病变的形态、性质选择进一步检查。4．胸片无明显病变者，如吸烟、环境刺激物或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。5．肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。6．存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDs治疗，联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。治疗1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜7．上述检查无异常，或患者伴反流相关症状，可考虑24 h食管pH值监测。无条件进行pH值监测, 高度怀疑者可进行经验性治疗。8．怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测。9．上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，应考虑进行高分辨率CT和纤支镜以及心脏超声检查，除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。10．反复发作的慢性咳嗽患者，夜间不咳，较敏感，如上述各项检查和针对性治疗均无效时，应除外心因性咳嗽。注意点：1.经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立。2.部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因。

妊娠期哮喘是哮喘管理中的一种特殊情况。这一特殊时期既要控制哮喘，使妊娠妇女顺利渡过孕期至分娩，又要避免药物对胎儿可能导致的危害。妊娠期哮喘发作与婴儿死亡、早产及低体重儿等不良事件具有明显的相关性。因此，妊娠期哮喘的管理及合理的治疗是非常重要的。美国哮喘教育和预防项目组织（NAEPP）在1993年首次制定了妊娠哮喘的治疗指南，近十几年来先后几次进行了修订，2005年在总结了近十几年的管理和治疗经验后再次更新了这一指南，为妊娠期哮喘的用药提出了重要的指导原则。本文对妊娠期哮喘药物治疗新的认识进行综述。一、妊娠期哮喘的流行病学据文献报道,妊娠期哮喘的发病率为3.8～8.4%，近几年发现其发病率有增加趋势。妊娠合并哮喘约占孕产妇的0.3～1.3%。近期发现，有哮喘病史的女性患者中，有55%的患者在妊娠期间将经历至少一次哮喘急性发作。二、妊娠与哮喘的相互影响妊娠期间哮喘的病情变化是多样的，有1/3的患者妊娠期间哮喘会加重，多发生在妊娠期的第24周至36周；另有1/3患者在妊娠期间哮喘病情会好转，还有1/3患者病情无特殊变化。Paul等的报道显示，妊娠期间发生哮喘持续状态的患者占0.2%，有10%的孕妇在产后会出现哮喘急性发作。大多数哮喘产妇在产后3个月病情可恢复至孕前水平。这些患者在继后的妊娠中仍会再次出现哮喘发作。哮喘发作时，特别是重症哮喘及哮喘持续状态不仅危及孕妇，而且发作时由于母体严重缺氧而产生的一系列并发症可造成胎儿宫内乏氧、发育迟缓、窘迫甚至死亡。所以，妊娠期哮喘发作处理不当将对孕妇及胎儿带来严重的影响。1、妊娠对哮喘的影响妊娠可以引起哮喘病情的变化。不同程度的哮喘，在妊娠期间的变化特点不同：较重的哮喘在妊娠期趋向于恶化，而较轻微的哮喘则趋于稳定或改善。另外，妊娠期鼻炎的病程与哮喘病程也有着明显的相关性。妊娠期间导致哮喘恶化的因素有：妊娠导致的母体免疫功能变化、妊娠增加了母体的易感性、孕育女性胎儿、不合理用药，以及妊娠前为重症哮喘患者。妊娠期哮喘病情变化的机制还不是很清楚。在妊娠期各种生化及生理改变都可能加速或恶化妊娠期哮喘的病程。有文献报道，妊娠期间由于胎儿和胎盘的存在使得母体免疫系统发生了变化，而这种变化与非妊娠状态下的非嗜酸粒细胞性哮喘患者描述非常相似，且研究指出，妊娠期哮喘恶化可能不仅仅是因为妊娠和哮喘，可能是一种复合的因素和事件。2、哮喘对妊娠的影响妊娠期间，哮喘的反复发作对妊娠可产生不良的影响。哮喘反复发作对胎儿，可导致早产、发育不良、生长迟缓、过期产、低体重儿；对孕妇可引起先兆子痫、妊娠高血压、妊娠毒血症、阴道出血和难产等。严重的哮喘发作甚至会危及到孕妇和胎儿的生命。在严密的观察和有效的治疗下，良好地控制哮喘可以明显降低孕妇围产期和分娩的危险，减少胎儿的并发症。三、妊娠期哮喘的治疗（一）妊娠期哮喘的用药原则尽可能使用非药物疗法以减轻药物对胎儿的损害；尽量避免使用对孕妇、胎儿安全性尚不确定的药物；如果病情需要用药，应将用药剂量尽量控制在最低水平；尽可能通过吸入方式给药，减少口服或注射用药。（二）妊娠期哮喘的药物治疗妊娠妇女是一个特殊的个体，妊娠期哮喘的治疗要兼顾孕妇及胎儿的安全。平喘药物的选择要视平喘药物与哮喘发作两者中对孕妇及胎儿的危害孰轻孰重而决定。由于哮喘本身对胎儿及孕妇均有不利的影响，故主张积极采用药物治疗控制哮喘。过去认为哮喘是因为支气管痉挛引起的，故治疗上也是以解痉为主，现在认为支气管哮喘是以慢性气道炎症为基础的气道高反应性的表现，即使无症状的患者也能发现支气管存在结构和功能方面的异常，因此治疗支气管哮喘的关键从缓解急性发作转移至预防发作的抗炎治疗。目前，对妊娠期哮喘患者主张首选吸入型糖皮质激素，配合使用茶碱和β2受体激动剂等支气管舒张剂，在抗炎的同时给予平喘治疗。未良好控制的哮喘对孕妇和胎儿危害很大。因为未控制的哮喘会增加妊娠的并发症（低体重新生儿和早产儿），这一危险要远远高于哮喘治疗药物对妊娠造成的风险。因此，妊娠期间使用药物控制哮喘是十分必要的。妊娠期哮喘的常用药物如下：1、抗炎药物（1）糖皮质激素：以吸入给药为主，吸入糖皮质激素可有效抑制气道内炎症细胞数量及其活性，由于是在气道局部发挥作用，可明显降低全身用药的副作用。其中布地奈德（B类药物：对人类无明显危害性，此类药物在妊娠期应用是安全的）是妊娠期应用最为普遍且安全的吸入型药物。常规治疗量对胎儿无不良影响，吸入剂量达1.4～1.8mg/d时有可能发生下丘脑-垂体-肾上腺轴功能抑制。其他吸入糖皮质激素氟替卡松（C类药物：未排除危险性，此类药物妊娠期间可以应用，但应权衡利弊后使用）和二丙酸倍氯米松（C类）的疗效虽然与布地奈德相似，但FDA将这两种药物归类为C类药物。因此，妊娠期吸入糖皮质激素应首选布地奈德。美国国立卫生院的文件指出，对于持续哮喘的妊娠妇女给予色甘酸钠或布地奈德吸入治疗，被认为是一线用药。有研究显示，吸入激素可以改善妊娠期间哮喘患者的肺功能，并且可以减少妊娠期哮喘的急性发作；另有大量前瞻性的研究发现，吸入激素与胎儿先天异常或妊娠期间其他不良事件没有相关性。大约近5%的妊娠期哮喘患者需要口服糖皮质激素，口服疗程有短期和长期两种用法，短期使用较少出现全身副作用。动物实验证实，使用大剂量糖皮质激素可导致胎儿的唇裂、脑水肿和颅骨发育缺陷等，但在人类尚未证实。泼尼松是最为普遍的口服糖皮质激素，在通过胎盘进入胎儿血循环前，血药中的87%经过胎盘内的11-脱氢酶的作用而灭活，对胎儿影响甚少。目前认为孕期每日服用泼尼松≤10mg，对孕妇及胎儿很少发生不良反应。病情严重时可每日服用强的松30～40mg，连续3～7天，逐渐减量至隔日或每日1次顿服，并逐渐过度为吸入糖皮质激素治疗。但长期服用此类药物，孕妇可出现糖耐量减低或糖尿病、骨质疏松、高血压等相关疾病。NAEPP指出，妊娠早期（前3个月）应用糖皮质激素会增加胎儿唇腭裂的发生率，一般人群胎儿唇腭裂的发生率为0.1%，而早期口服激素的孕妇其胎儿唇腭裂的发生率为0.3%，并且整个妊娠期间应用糖皮质激素可能会增加先兆子痫、早产、低体重儿的发生率。（2）色甘酸钠和奈多罗米钠：这类药物通过抑制肥大细胞脱颗粒起到抗炎作用，同时可减弱呼吸性神经元反射，对嗜酸性粒细胞和中性粒细胞在肺上皮的积聚具有一定的抑制作用。此类药物无支气管扩张作用，可作为预防性用药。在运动前或暴露于过敏原之前吸入其粉剂，可起到预防哮喘发作的作用。这类药物除在吸入时有轻微刺激作用外，无其他毒副作用。色甘酸钠属于B类药物，在妊娠期可作为肥大细胞稳定剂应用，全身吸收量不足10%，并且不通过胎盘。可用于持续哮喘的妊娠患者。NAEPP也指出，色甘酸钠是妊娠期间可以安全使用的药物。（3）白三烯调节剂：该类药物包括白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特和扎鲁司特）和5-脂氧合酶抑制剂（齐留通）。近年完成的一项临床研究，观察了2205名孕妇，有873名哮喘患者，其中9名使用了白三烯受体拮抗剂，鉴于这一资料，NAEPP指出，目前仅有很少数的证据证实妊娠期哮喘可以使用白三烯调节剂。美国FDA也只通过了白三烯受体拮抗剂的动物实验研究结果。2、支气管舒张剂（1）β2受体激动剂：该类药物适用于妊娠期各种程度的哮喘患者。目前多采用定量吸入剂或溶液剂雾化治疗，这类药物的最大优点是能迅速解除支气管痉挛，其中临床常用的药物有沙丁胺醇、特布他林、吡布特罗，但其药效只能维持4～6小时。在妊娠早期吸入β2受体激动剂对母婴尚安全，除特布他林属于Ｂ类药物外，其他均属于Ｃ类药物，其副作用主要有震颤、心动过速。β2受体激动剂可以作为轻度哮喘的一线用药。但长期使用会导致高血压等严重不良反应并增加死亡率，同时长期、大量使用β2受体激动剂可使机体β2受体数量减少或敏感性降低，因此建议按需短期使用。NAEPP更新的指南，通过十几年来大量的动物及妊娠哮喘患者的用药经验同样证实了β2受体激动剂在妊娠期使用的安全性，并且证实了两种长效β2受体激动剂（沙美特罗和福莫特罗）也是孕期可以使用的，其药理学和毒理学与短效β2受体激动剂（沙丁胺醇）是相似的，只是其在肺内的沉积时间延长。（2）茶碱类药物：该类药物通过松弛支气管平滑肌，兴奋呼吸中枢，增强膈肌运动、抗炎等而发挥药物作用，主要作用机制有：抑制磷酸二酯酶的活性；拮抗腺苷受体；降低细胞内钙离子的浓度；增加内源性儿茶酚胺的浓度；抑制肥大细胞释放炎症性介质等。该类药物作为二线药物，其治疗浓度范围有限，妊娠期由于肝脏代谢下降，因此必须监测血或尿中的茶碱浓度，调整剂量，以免发生严重的副作用。茶碱可通过胎盘屏障，母体和脐带血清中的茶碱浓度无显著差异。当血药浓度大于10ug/ml，可以出现短暂的新生儿呕吐、震颤和心动过速；非孕哮喘患者的血药浓度应维持在5～15ug/ml，孕妇茶碱血药浓度应维持在5～12ug/ml，当血药浓度>30ug/ml时可以引起严重中毒。妊娠后期，氨茶碱的清除率可能会下降20%～35%,因此应密切检测血药浓度。孕妇应用氨茶碱可减少早产儿、妊娠高血压综合症和低体重儿的发生率，但可能会提高先兆子痫的发生率。目前多主张使用控释型茶碱制剂，其扩张支气管的作用可维持在10～12小时，并有利于夜间哮喘的控制；静脉使用氨茶碱多用于急性哮喘发作，目前尚未发现该类药物有致畸作用。NAEPP更新指南中指出，大量的研究和经验证实妊娠期给予缓释茶碱（血药浓度在5～12ug/ml）是安全的，但也指出了在一个双盲对照的研究中，对比激素和茶碱对哮喘孕妇的影响，茶碱组不良事件发生率、观察期停药率和肺功能FEV1<80%预计值的患者数均多于激素组。（3）抗胆碱药物：吸入阿托品（C类药物）或溴化异丙托品（B类药物）通过降低迷走神经张力、减少cGMP产量使支气管平滑肌舒张。吸入溴化异丙托品的循环吸收量极少，且无明显中枢神经系统及全身副作用，并且与β2受体激动剂、糖皮质激素和茶碱具有协同作用。目前认为吸入抗胆碱能药物对妊娠期哮喘的治疗是安全的。3、禁用对胎儿有害的药物X类药物为孕妇禁用的，其危害性比治疗价值更大。抗代谢和细胞毒性药物（如甲氨喋呤、环孢素等）是禁用的。必要时权衡利弊慎用的药物，如异丙肾上腺素、肾上腺素等，多在急救时使用。4、妊娠期治疗哮喘的药物进展1993年国际哮喘教育和预防项目组织（NAEPP）首次颁发了“哮喘与妊娠工作手册”,按照当时GINA对哮喘病情的分级标准，制定出了妊娠期哮喘用药的阶梯治疗方案。NAEPP在1997年和2002年，分别对“哮喘与妊娠工作手册”进行了更新，2005年在总结了近十几年的妊娠期哮喘的管理和治疗经验后，又增加了一些妊娠期哮喘用药的安全性数据，对阶梯治疗的药物也作了更新（见表1）表1妊娠期和哺乳期哮喘阶梯式管理和治疗临床分级症状频率肺功能（治疗前）阶梯治疗4级重度持续日间症状连续，夜间哮喘频繁。FEV1占预计值百分比≤60%,PEF变异率>30%首选:高剂量吸入激素,联合吸入长效β2受体激动剂,如需要可加用口服激素(2mg/kg.d,<60mg/d)。次选：高剂量吸入激素，加缓释茶碱（5～12ug/ml）3级中度持续每日均有症状，夜间症状>1次/周。FEV1占预计值百分比在60%～80%，PEF变异率>30%。首选：低剂量吸入激素联合吸入长效β2受体激动剂或中等剂量吸入激素（如需要，尤其是患者出现急性哮喘加重时）；中等剂量吸入激素联合吸入长效β2受体激动剂。次选：低剂量吸入激素加用茶碱或白三烯受体拮抗剂；中等剂量吸入激素加茶碱或白三烯受体拮抗剂。2级轻度持续日间症状>2天/周，但<1次>2次/月。FEV1占预计值百分比≥80%,PEF变异率20%～30%。首选：低剂量吸入激素次选：色甘酸钠、白三烯受体拮抗剂或缓释茶碱（5～12ug/ml）。1级间歇日间症状≤2天/周；夜间症状≤2次/月。FEV1占预计值百分比≥80%,PEF变异率<20%。无需每日用药。严重急性哮喘发作，平素肺功能正常、无症状的患者，可给予全身激素治疗。2005年发表了NAEPP对“妊娠期哮喘管理：药物治疗建议”的更新，在该更新文件中，重点推荐认可的药物包括：（1）沙丁胺醇：一种短效的吸入β2受体激动剂，是用于快速缓解哮喘症状的药物。具有哮喘的妊娠妇女在任何时间段都可以使用这种药物。（2）吸入激素：是用于具有持续哮喘的妊娠妇女以控制下气道炎症推荐的药物。该更新指南中指出，有很多数据证实吸入布地奈德用于妊娠妇女的安全性比其他吸入激素好。但是，没有数据证实妊娠期间使用其他吸入激素不安全。如果吸入激素能够控制患者的哮喘则可以连续使用。另外，每天使用白三烯受体拮抗剂、色甘酸钠或茶碱也是可以选择的治疗方案。（3）吸入低剂量的激素不能很好地控制症状的持续哮喘患者的用药，更新指南推荐增加吸入激素的剂量，或者添加另外一种药物——吸入长效β2受体激动剂。专家小组讨论认为推荐其中一种联合治疗方案而优于其他几种联合方案的证据还不充分。（4）口服激素可以用于重症哮喘的患者。更新指南中也提出了与“妊娠期间口服激素是安全的”这一观点相反的一些数据。但是，重症、不能控制的妊娠期哮喘显示出明确的对母体和胎儿存在的危险，给予这样的患者口服激素治疗是正确的。5、妊娠期哮喘急性发作的药物治疗（1）积极吸氧，调节吸氧浓度，使动脉血气指标维持在PaO2≥70mmHg或SaO2≥95%。（2）雾化吸入短效β2受体激动剂，开始60～90分钟内连续吸药3次，然后，再每1～2小时吸药1次。（3）静脉给予甲泼尼龙（甲强龙）1mg/kg，每6～8小时给药1次，症状改善后逐步减量。（4）静脉给予氨茶碱：负荷量为6mg/kg，维持量为0.5mg/kg/h，调节给药量维持茶碱血药浓度在5～12ug/ml。（5）若上述治疗效果不佳，可皮下注射特布他林0.25mg。（6）经过积极的治疗，若孕妇症状改善不明显，尤其是PaO2<70mmHg者应严密监测血气变化，对严重哮喘且有生命危险的患者，需要进行气管插管和辅助通气治疗。6、哺乳期哮喘患者的用药哮喘患者在哺乳期应用一般治疗剂量的泼尼松、β2受体激动剂、倍氯米松、色甘酸钠以及抗胆碱能药物和茶碱均无禁忌，若病情相对平稳可以哺乳。特布他林可以通过母乳分泌，哺乳期哮喘患者服药后4小时乳汁药物浓度达到高峰，哺乳后婴儿吸收约母体血药浓度的0.7%，至今未发现婴儿出现肾上腺能兴奋的症状，WHO和美国儿科学会将特布他林定为哺乳期可以使用的药物。茶碱也可以从母乳中分泌，尽管只有1%的茶碱可由新生儿吸收，但由于个体差异，新生儿仍可能发生毒副作用，当乳汁中氨茶碱的含量占到母体血药浓度的10%时，可引起婴儿激惹、失眠，应减量或停用。另外，须注意抗组胺药物在乳汁中达到一定浓度时可引起婴儿嗜睡。四、妊娠期哮喘的管理妊娠期哮喘的管理首先是避免环境因素的影响，然后给予适当的药物治疗和特异性免疫治疗。妊娠期哮喘的处理与普通哮喘患者的处理方法接近，药物治疗是控制哮喘的主要方法，有效避免接触有害刺激物和致敏物质如香烟、尘螨、花粉等，能够有效预防妊娠期哮喘的发作，并能减少哮喘的治疗用药。妊娠前已经开始特异性免疫治疗且进入维持治疗期的哮喘患者，在妊娠期间仍然可以继续进行特异性免疫治疗，这样的治疗可以减少哮喘的急性发作和哮喘的维持用药。但妊娠期间不能开始特异性免疫治疗。患者教育是哮喘管理计划中的首项。妊娠期哮喘是哮喘患者的特殊时期，哮喘的孕妇和其家人是否接受哮喘知识的教育直接影响哮喘患者的治疗效果。通过教育使患者及其家属了解哮喘的本质和发病机制；学会监测病情、自我评估和自我处理病情变化；预防和减少哮喘急性发作；正确使用哮喘药物和控制环境致病因素；进行妊娠和分娩的心理治疗。哮喘患者在妊娠分娩时，应给予吸氧、纠正水电解质酸碱平衡、必要的抗感染及分娩期良好的心理准备都不可忽视。妊娠是一个心理相对紧张的时期，而妊娠合并哮喘的孕妇这种紧张焦虑的心理状态可能诱发哮喘发作或加剧哮喘症状，因此积极的教育和心理疏导及用药指导对于妊娠合并哮喘的孕妇极为重要。

吸入性激素（ICS）是目前治疗哮喘最有效的药物，已成为哮喘长期治疗的一线药物。ICS的药理作用在于呼吸道局部的抗炎活性。但是至少从理论上将， ICS还不能治愈哮喘，而且对中-重度持续哮喘也不能很好的控制症状，需要联合应用长效β2激动剂等二线哮喘治疗药物。即使这样仍有部分“难治性”哮喘得 不到有效的控制。从药代学和药效学的角度看，目前的ICS仍不甚理想。在GINA推荐的中-大剂量范围内，它们的量效曲线过于平坦。即增加ICS的剂量， 但疗效增加非常有限。相反，剂量和全身作用的曲线则较为陡峭。使用中等剂量ICS即会产生一定的肾上腺皮质功能抑制等全身性作用。而长期使用大剂量ICS 全身性作用会更加明显。所以，发展新型的治疗药物和方法，进一步的改善我们目前的治疗仍是今后的努力方向。一、新型ICS1、糠酸莫米松（mometasone furoate，MF）：是 近年由先灵葆雅公司推出的新型ICS，其甾核母体环结构与丙酸倍氯米松相似，区别在D环上用糠酸酯基团取代BDP的二丙酸结构，是目前抗炎活性最强的 ICS之一。MF的抗炎活性超过BUD，与FP大致相等或稍强。Bousquet等报道用MF治疗中度持续哮喘，400 μg/d剂量疗效甚至优于BUP 800 μg/d。而且，MF每日1次用药200～400μg/d对轻-中度哮喘有较好的疗效。MF的剂量疗效关系研究显示，MF 400 μg/d较200 μg/d有疗效更好的趋势，但800μg/d与400 μg/d比较并无更好的疗效表现。所以，文献推荐对中度持续哮喘400 μg/d是较理想的剂量。在安全性方面，有报道MF的全身生物利用度<1%，即使应用大剂量MF（800 μg，bid），其对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的抑制作用也较轻微，明显低于FP 880μg，bid ，以及泼尼松10 mg，qd。但也有文献报道MF 800 μg，bid治疗哮喘患者28 d后，与安慰剂比较24 h血清皮质醇浓度下降20～30%，具有统计学的显著差异，提示大剂量MF仍可造成HPA轴的抑制。研究显示MF的绝对生物利用度约11%，与FP17%的生物利用度相近。由于MF上市时间不长，MF治疗哮喘的安全性和有效性仍有待更多的深入研究。2、环索奈德（Ciclesonide，CIC） 大多数ICS即是其活性形式，当吸入给药时可能残存相当部分的药物在口腔和咽喉部，这些残存的药物就可能产生局部的副作用，并并且这些残存的药物经吞咽进 入胃肠道，可以吸收进入血循环。能减少以上危险的药物就是所谓“前体药”（pro-drug），它的原型几乎没有药物活性，只要经吸入到达肺内后，在肺内 代谢才成为有活性的药物形式。近年问世的环索奈德是一种前体药，吸入肺内后，在酯酶作用下，C21位上异丁酸断裂后生成去异丁酰基环索奈德（des-CIC）。后者对激素受体的结合力 是前体的100倍，是其主要的活性形式。而且CIC气雾剂的颗粒小,在咽喉部的沉降率低，在肺内的沉降率可高达约50%。在肺内的des-CIC最终也会 被吸收进入血循环，des-CIC与血浆蛋白高度结合，游离态<1%。从肺部进入血浆的des-CIC迅速在肝脏代谢，血浆半率期仅为3.5小时。 这样des-CIC的全身性作用就比较小。因此，CIC是近年问世的药代动力学较为优良的ICS，代表了新的ICS开发的方向。临床应用的研究显示， CIC的临床疗效与氟替卡松、布地奈德相似。但目前有关研究的样本量小其说服力不足，尤其是与现有ICS有效性和安全性的比较仍有待更深入的研究。二、单抗类1、Omalizumab (商品名：Xolair,) 是由美国Genentech、瑞士诺华公司和美国Tanox公司共同开发的一种人源化的抗IgE单克隆抗体，已被美国、澳大利亚等国批准用于经吸入激素 治疗控制不佳的持续性过敏性哮喘。Omalizumab重组的人IgG1单克隆抗体，它与IgE的结合位点正好是IgE与IgE受体的高亲和力结合位点 FcεRI。 IgE的特异性受体有两类，即FcεRI和FcεRII（CD23）。前者存在于肥大细胞和嗜碱性细胞膜上；后者分布于B细胞、单核/巨噬细胞、嗜酸性细 胞等。当吸入性过敏原进入体内后与IgE、肥大细胞三者结合，使肥大细胞活化、脱颗粒，引起I型变态反应。当Omalizumab与IgE的FcεRI位 点结合后，IgE不能再与效应细胞结合，从而阻断I型变态反应。研究显示，注射Omalizumab后24hr，血清中IgE水平较基线降低90%。而且经一段时间治疗后肥大细胞等效应细胞的FcεR表达也随之降低。 这样可以有效地减少变应原导致的哮喘加重。多中心的临床试验表明，Omalizumab可以显著地改善哮喘症状、减少激素用量、减少哮喘急性加重。主要副作用：美国FDA曾对Omalizumab使用后的不良反应和患肿瘤的风险进行了评估，发现接受Omalizumab治疗患者患肿瘤的风险高于安慰 剂对照（0.5%[20 of 4127] vs.0.2%[5 of 2236]）。而且这只是观察1年的结果，更长时间使用的风险还没有资料。所以，在Omalizumab与肿瘤发生的关系尚没完全阐明时，对有肿瘤病史或 明显肿瘤家族史的患者需谨慎使用。过敏反应是使用Omalizumab的另一需要关注的问题。虽然Omalizumab的作用与IgE结合，防止IgE介 导的过敏反应。但是，Omalizumab不能阻断已经结合效应细胞的IgE所引起的过敏反应。在应用Omalizumab使也有少数患者发生过敏反应的 报道。此外，常见的不良反应还有皮疹、腹泻、恶心、呕吐、鼻衄、月经过多等。2、抗肿瘤坏死因子（TNF）-a单抗 TNF-a是许多与中性粒细胞相关的慢性炎症性疾病的治疗靶点，如风湿性关节炎、脊柱炎、Crohn病。这些疾病都有体内TNF-a水平升高，经抗TNF -a治疗有效。虽然哮喘是一种以嗜酸性细胞增多为主的疾病。但也研究发现TNF-a的基因表型与哮喘相关。哮喘患者体内有TNF-a水平的升高，吸入 TNF-a可导致诱导痰中性粒细胞增多和气道反应性升高。已有多种抗TNF-a治疗的产品，如 Infliximab (Remicade)）是一种重组的人-鼠嵌合性的单克隆抗体，它可以特异性地结合和中和可溶性的TNF-a以及它的膜结合前体。Humiraw (adalimumab)是人源化的单克隆抗体。 Enbrelw (etanercept)为IgG融合蛋白是可溶性的TNF p75受体能与特异性地与TNF-a结合。临床试验的结果显示，对体内TNF-a水平升高的哮喘患者、甚至是难治性哮喘经抗TNF-a治疗可以显著地改善哮喘症状和肺功能，降低气道反应性。三、 支气管热成型（Bronchial Thermoplasty）治疗气道重塑是慢性哮喘的重要特征之一。而支气管平滑肌的增生、肥厚是气道重塑的重要病理改变。哮喘患者支气管平滑肌的肥厚导致支气管腔的狭窄、气流受限和气道反应性增高。支气管热成型的目的在于通过向支气管壁释放射频能量，加热支气管壁，减轻平滑肌的肥厚。热成型治疗针对从主支气管到3mm的远端支气管，用Alair 系统共进行3次治疗，每次间隔3周。治疗时患者给予全身麻醉和镇静。对中-重度哮喘患者热成型治疗能降低气道反应性、增加气流流速，并至少保持1年。在治疗后的1年内，哮喘症状和生活质量有明显改善，减少哮喘用药、PEF 改善。支气管热成型治疗的机制似乎不能完全用减少平滑肌体积来解释。热成型治疗还可以改变支气管上皮、粘液腺、神经、微血管的特性和修饰气道炎症。患者都可以较好的耐受热成型治疗，主要的不良反应与哮喘患者行纤支镜相同，多发生在术后1周。常可以自行缓解或增加哮喘药物、抗生素治疗后好转。BT后2 年长期的追踪观察，CT检查没有新的异常出现，FEV1也没有改变。在112例患者参加的多中心临床试验中，共发生407次呼吸系统不良事件，其中轻度不 良事件为69%、中度28%、重度仅为 3%。多数发生在治疗后第1天。主要不良事件有呼吸困难、喘息、咳嗽、胸部不适、夜间憋醒、呼吸道感染等。目前哮喘的治疗对轻中度都可以获得较好的疗效，研究使用更为简便，疗效和安全性更好的药物是目前的趋势。对部分重度哮喘目前仍无理想的治疗方法，这部分患者也被称为难治性哮喘，针对难治性哮喘的新疗法研究是今后的重要方向之一。