湘雅二医院普外肝胆胰专科科普号

2017年12月6日，中南大学湘雅二医院胆胰外科成功举办第一期机器人胰腺手术观摩学习班。来自省内外多位肝胆胰外科同道一同观摩了文宇副教授演示的两台机器人胰腺手术(胰腺体尾切除和胰十二指肠切除)，整个手术行云流水，一气呵成，手术时间分别2小时和4小时。同时，各位专家还一起参观了病房，深入了解了我们在胰腺手术快速康复方面所做的工作，予以高度赞誉！ 自从2015年，医院引进达芬奇机器人手术系统，科室在胰腺方面开展了各类术式，切口更小，疼痛更轻，恢复更快，更美容，许多患者都慕名前来就诊住院！

近日，我院普外肝胆胰专科成功完成一例合并自体血管置换的胰腺癌根治术，病友术后恢复良好、无任何并发症，术后14天顺利出院。来自湖南洞口的骆先生，因持续性腰背部疼痛1月在省内多家三甲医院就诊，术前的CT检查发现在胰腺钩突有一个直径5厘米的占位性病变，包绕邻近的肠系膜上静脉，与肠系膜动脉界限模糊，多家医院都以肿瘤侵犯血管纷纷放弃根治性手术。患者抱着最后一线希望来到我院肝胆外科，科室组织全科教授大会诊，将内镜下超声和CT结合分析，发现肿瘤侵犯肠系膜血管的距离约5厘米，超过血管周径的2/3，但与动脉有间隙，合并肠系膜上静脉节段切除加自体血管置换还是有机会完成根治性手术，在同患者及其家属充分沟通后，5月10日，黄生福教授和文宇副教授迎难而上，在血管外科李全明副教授的协助下，完整切除胰腺钩突的肿瘤和5厘米受侵犯的肠系膜上静脉，清扫肠系膜上动脉周围的淋巴结，同时取左下肢大隐静脉做自体血管移植，血管阻断时间48分钟，整个手术出血仅仅400毫升，术后患者未发生胰漏等并发症，顺利出院。据文宇副教授介绍，胰腺癌是恶性程度较高的肿瘤，发病率和死亡率在各类肿瘤中均排名第四，根治性切除（R0切除）仍然是治疗胰腺癌最有效的方法。我院普外肝胆胰专科每年开展胰十二指肠切除术60-100例，以往对于肿瘤侵犯血管，往往放弃根治性手术，患者生存期短，效果差。近年来，我们采用内静下超声和胰腺双期CT结合，术前能够准确判断肿瘤与血管的关系，而合并静脉血管切除的胰腺癌根治性手术能够提高肿瘤的切除率，患者生存期提高一倍以上，且自体血管置换更符合生理，减少术后血栓形成和抗凝药物的使用，这标志着我院胰腺外科水平又上了一个新台阶

日前完成一例先行ERCP减黄，再行扩大胰头十指肠切除，联合门静脉、肝动脉切除重建，成功治疗胆管癌并门静脉、肝动脉浸润的病人，患者已康复出院。 35岁的郑女士，因近期在当地医院行腹腔镜胆囊切除术，怀疑胆道医源性损伤致皮肤巩膜黄染来我院就诊。就诊时，患者重度黄疸，肝病面容，胆红素升高达到420ummol/l，微创中心首先进行ERCP检查，发现胆道梗阻原因并非胆道损伤。而呈现典型的胆管癌“截断征改变”遂放置了鼻胆管引流，使患者的黄疸得以明显缓解，肝功能各项指标得到改善，患者的手术耐受力也得到了明显提高。经过CTA等检查，患者诊断考虑为胆管癌并门静脉侵犯及胰头侵犯。考虑到患者年纪较轻，同时ERCP减黄后全身状态好转，决定进行扩大的根治性胰头十二指肠切除手术。 手术中发现胆管下段癌将门静脉浸润四分之三周径，约3cm长，近端肠系膜上静脉回流受阻，术中解剖还发现肿块完全浸润胃十二指肠动脉及部分肝动脉。经过术中与患者家属沟通交流后，决定先行肝动脉肿瘤浸润段切除并重建肝动脉，同时，仔细沿肠系膜上动脉右缘行全钩突系膜切除，游离至门静脉受侵犯处将，门静脉远近端阻断后，切除受累门脉段及整块标本，游离两断段，减少张力后行门静脉端端吻合重建，重新恢复门静脉血流，按常规完成胰肠、胆肠、胃肠的吻合重建。手术历时约7小时，术中患者生命体征平稳，出血约400ML，手术后患者经历了肝脏缺血再灌注损伤所致的急性肝功能不全。治疗组细致周全地制定了治疗方案，经过抗感染、护肝、及肠内外营养系列措施后，患者肝功能各项指标逐渐恢复正常，成功渡过了术后多器官功能不全的急性期，顺利恢复排气，排便及进食，未发生出血，胆胰漏等并发症，顺利出院。 部分胆管癌患者就诊时，常常合并严重的梗阻性黄疸及肝功能损害，使其无法耐受胰头十二指肠切除等大手术，术前ERCP减黄可迅速减轻肝功能损害，为进行大手术创造条件。胰头十二指肠合并门静脉及肝动脉切除重建属于普外科最大手术之一，牵涉复杂解剖及血管外科技术，手术创伤大，术后并发症多，该病例成功施行并顺利恢复，显示了微创减黄、联合后续扩大切除的系统外科治疗是对重度黄疸合并血管浸润的复杂胆管癌病例的有效手段。

糖尿病的发病现状和危害根据世界卫生组织的资料，世界糖尿病的发病率呈逐年大幅度上升趋势。最新的统计显示我国目前的成人糖尿病患病率约为9.7%，总人数超过9200万，其中2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）占90%，另外还有1.432亿的糖尿病前期患者。研究发现随着体重的增加，糖尿病的发病率明显增加，从下图可见，当体重指数BMI（体重(Kg)/升高(m)的平方）增加到30时，糖尿病的发病率达到了18.50%。糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，资料统计，70%的糖尿病患者死于并发症。糖尿病会引起急性和慢性并发症，其中急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒、糖尿病乳酸性酸中毒等；慢性并发症包括视网膜病变和失明、糖尿病肾病（严重者导致肾功能衰竭）、糖尿病足（严重者导致截肢）、大血管病变（严重者导致心肌梗死、脑血管病）等。针对2型糖尿病传统的治疗方法包括饮食控制、运动锻炼、口服降糖药及注射胰岛素治疗等，然而这些治疗方法很难从根本上治愈糖尿病，保持患者血糖的长期稳定，也不能从根本上阻止糖尿病各种并发疾病的发生和发展。严格的饮食控制和反复的血糖水平波动对患者造成持续精神压力，并影响着生活质量。患者迫切需要一种能良好控制糖尿病及其并发症的治疗手段。2型糖尿病手术治疗的效果临床观察发现，在接受胃旁路手术后的数周内，绝大部分2型糖尿病患者的血糖就得到了良好控制，不再需要药物控制血糖，或明显降低对药物的依赖，其降血糖的效应能够一直稳定。通过对22000余例接受胃旁路等减重手术的肥胖症患者的分析，绝大部分患者的糖尿病在减肥手术后早期（2到8周）即得到明显缓解，其中胃旁路手术后2型糖尿病的缓解率达到90.6%。美国糖尿病协会（ADA）已将外科手术治疗糖尿病纳入2009年糖尿病治疗指南。近年来，通过对非肥胖（体重指数BMI 24-35Kg/m2）的2型糖尿病病人进行手术治疗，发现胃旁路手术对2型糖尿病的治愈率达到95%左右，大部分2型糖尿病病人在手术后短期内即完全停止了药物治疗，这为手术治疗2型糖尿病的提供了良好的前景。下图提示在手术后随着血糖的逐渐下降，胰岛素的用量明显减少，在术后一周即可以停用胰岛素治疗。而且根据最长达14年的随访结果，手术后糖尿病的控制是长期的、稳定的。糖尿病手术如何施行？在治疗2型糖尿病的胃旁路手术（见示意图）中，首先在胃的近端建立一个胃小囊，远端胃与胃小囊完全分开，食物经过胃小囊后将直接进入重建后的空肠通路，绕过了十二指肠和部分的空肠，胃小囊的容积绕开的空肠长度根据患者的体重指数进行相应调节。胃旁路微创手术简便快捷，只需打4到5个5mm到10mm的小孔，通过腹腔镜进行操作，手术时间约1个半小时左右，手术创伤小、恢复快、风险低，手术后3到5天即可出院。一般手术后3~15天血糖代谢即可得到明显改善。 胃旁路手术示意图 手术后只有5-6个很小的创口和其他的手术相比，胃旁路手术除了把胃容积缩小了，还把大概100cm到200cm的小肠旷置了，通过控制摄入和减少吸收双管齐下达到减重和控制糖尿病的效果。这个手术也比较人道，手术后对进食的限制大大减轻，省却了苛刻控制饮食给患者带来的生理和思想负担。如今，胃旁路微创手术已成为国际上先进的糖尿病治疗手段，临床观察发现，手术后除了血糖正常以外，糖尿病患者伴有的一系代谢异常问题都得到了较好纠正，糖尿病并发症也得到明显改善，比如高血压、血脂紊乱等都逐渐趋于正常。什么人群适合于手术治疗糖尿病？根据中华医学会糖尿病学分会与外科学会内分泌外科学组关于代谢手术治疗2型糖尿病的指南，下列人群适合于手术治疗糖尿病：1、BMI≥ 35 kg/m2有或无合并症的亚裔人群中，可考虑减重/肠胃代谢手术。2、BMI 32～34.9 kg/m2且有2型糖尿病的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，减重/胃肠代谢手术应是治疗选择之一。3、BMI 30～31.9 kg/m2的亚裔人群中，如果他们合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（女性腰围大于85厘米，男性超过90厘米）且至少额外的符合两条代谢综合征标准：高甘油三酯，低高密度脂蛋白胆固醇水平，高血压。对上述患者减重/胃肠代谢手术应也可考虑为治疗选择之一。4、BMI28～29.9 kg/m2的2型糖尿病患者进行手术应在患者知情同意情况下，严格按研究方案进行。但是这些手术的性质应该被视为，纯粹只作为伦理委员会事先批准的实验研究的一部分，而不应广泛推广。由于国人的肥胖多属腹型肥胖，发生心脑血管意外及其它并发疾病的风险更高，因此当男性腰围≥90cm、女性腰围≥80cm时，应更加积极地考虑手术治疗。胃旁路手术常见问答 一、手术后2型糖尿病缓解的标准是什么？术后仅用生活方式治疗可使A1c≤6.5%，空腹血糖≤7.0mmol/L，2h血糖≤10mmol/L，不用任何药物治疗，可视为2型糖尿病已缓解。二、什么是体重指数？ 体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方。三、胃旁路手术有哪些并发症? 这个手术最多见的并发症是手术中、手术后出血、吻合口瘘、吻合口狭窄等等。有经验的外科医生都能够避免这类并发症的发生;通常重大的并发症一般在术后1-2天就会出现，之后观察大概5到7天就可以出院了，一般出院以后要每3个月到半年要回医院复诊一次，检查身体情况以及治疗的效果，并由医生给与饮食指导、运动指导等等;随后是一年之后复诊随访，以及之后的电话随访。 四、手术相关的一些问题 1、 从住院到出院大约需要半个月的时间，建议准备做此手术的人，最好能请半个月的假期，时间会比较充裕。 2、 手术后还需要住院一周左右。根据工作性质，出院以后可以做一些家务以及活动量较少的工作，一般1-2个月可以恢复。 3、 整个胃旁路手术过程，时间一般2个小时左右，根据病人年龄大小和肥胖的程度：体重越大，年龄越大的人手术的时间会越长。 4、 女性患者做这个手术不会影响生育。 5、 手术后通常不需要再进行苛刻的糖尿病饮食控制，在食物种类和进食量上的控制可以显著减轻。6、 术后吃得少了会不会引起营养不良?因为手术旷置的胃肠道是根据个人情况决定的，一般不会出现营养不良的情况。7、 整个手术的费用在4-6万人民币，如果术后发生并发症的话，费用就会相对高点。目前发生并发症的情况经过严格控制，已经非常少了。六、胃旁路手术的危险性多大？由于这手术技术的进步，胃旁路手术的风险已经降得非常低了，据美国的统计数据，减重手术的死亡率在0.4%左右，在外科手术方面来讲，这已经是一项危险性非常低的手术。七、胃旁路手术后会不会出现营养失衡？一般外科减重手术后需要补充一定量的维他命。由于胃旁路手术改变了胃肠道的结构，胃肠道的吸收功能收到一定影响。建议胃旁路手术病人根据复查的情况服用部分维他命。八、胃旁路手术后是否要限制饮食，手术减重后是否会复胖？饮食控制主要在手术后的前三个月内：这三个月内食物摄入要相对少量，不吃刺激性的食物，其中第一个月进食量要最少。三个月后对饮食方面的要求就可以渐渐放宽，到之后没什么特别要求。理论上手术后需要终生的随访，随访的间隔逐渐延长。九、腹腔镜手术会增加手术风险吗？不会。腹腔镜手术的风险和切开手术相同。腹腔镜手术的好处在于，它具有减轻不适感、缩短住院时间、使患者更早地回到工作岗位以及减小创面的特点。十一、手术后多久可以四处走动？几乎就在手术完成后不久，医生就会要求您立即起床并且四处走动。在手术当晚，患者要求在床边走动或站立，第二天及以后，患者要求行走几次。出院时，您能够照顾自己的所有个人需求，但是在购物、举重物以及坐车时仍然需要帮助。

伴随着科技的进步，二十一世纪的临床医学已经走入微创医学时代，绝大部分诊疗过程都将尽量减少创伤，传统的大切口，大创伤，长时间住院将成为历史。以胃肠道肿瘤的治疗为例，在西方发达国家和我国的部分大型医院，微

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我儿子29岁，发这个病已有5-6年，每次都是到医院住院打针控制了病情就回家了，前几年，一年大约住一次院，饮食也还正常，但从今年下半年开始，时常发病，现在已经一二个月不能正常吃饭，吃东西就呕吐，昨天连喝水都呕，我们都是是湖南岳阳人，就在当地的医院就诊的，这几次住院后血淀粉酶和尿淀粉酶的值都降不下去。照了CT片说是胰腺头胰腺尾和胰腺管都有结石，还有假性囊肿。 在当地医院住院，打针消炎，主要是头胞、替硝唑、奥曲肽和护胃的药，但没有效果，回家几天就又会发病，现在人消瘦得特别厉害，不能正常的饮食。 请问：我儿子的病如果要做手术的话在哪里做最好，费用大约是多少?如采取保守治疗的话用什么药物？湘雅二医院普外科（肝胆胰外科）刘威：慢性胰腺炎，胰管结石常见于长期饮酒或反复发作急性胰腺炎的患者，通常发病年龄在40岁以上。由于胰腺炎反复发作导致胰管狭窄，胰液引流不畅形成胰管结石，胰管结石反过来堵塞胰管，导致胰腺炎反复发作，形成恶性循环，最后将导致胰腺纤维化，胰腺内外分泌功能丧失，表现为顽固性的上腹痛和背痛，消化吸收障碍，消瘦，晚期可出现糖尿病，如果不阻断这种恶性循环预后较差。另外，少部分慢性胰腺炎有癌变风险。治疗这种疾病的方法有多种，但形成胰管结石后，绝大多数都需要手术干预，进行胰管切开取石，胰管空肠内引流手术，少部分慢性胰腺炎晚期或怀疑恶变的患者需要进行部分或全胰切除。你儿子在岳阳做了CT证实为胰头，胰体尾结石以及假性囊肿，在急性发作控制后，建议在大医院进行MRCP检查，了解病变的详细情况，从而设计手术方式和手术时机。ERCP下经十二指肠乳头行胰管的结石套取仅仅适合于少部分病人，而且没有十二指肠镜下胰管切开的说法，仅仅有十二指肠镜下乳头切开，在通过切开的乳头进行胰管的造影和尝试取石，但多数难以奏效。对于你所说的情况比较难达到，因为在胰头和胰尾都有结石的情况下，结石几乎不可能取干净，而且在存在假性囊肿的情况下，反复的造影和取石有导致胰腺炎加重甚至重症胰腺炎的风险。建议检查MRCP及胰腺密扫双期CT后，考虑手术治疗，手术方式依检查结果而定。内镜下胆胰管造影和治疗（ERCP）的适应症很广泛，常见于肝内外胆管结石，梗阻性黄疸的诊断和治疗。十二指肠镜下乳头切开进行胆总管结石的套取治疗胆管结石；胰头癌、胆管癌、壶腹部肿瘤等导致黄疸后进行胆管支架的放置进行微创减黄；十二指肠镜下胰管支架放置进行胰管引流等等；手术通过局麻下进行，有一定的不适，耐受差的患者可以选择全麻下进行，手术有一定的风险，可能发生的并发症常见有胰腺炎，胆管炎，出血，穿孔等等。通过十二指肠镜下的这些治疗，可以使患者免除传统手术带来的痛苦和风险，显著缩短恢复时间，对于较复杂病例可以短期内反复进行。

小张是国税局的干部，平时经常在外面应酬，可一次饱餐后突发上腹痛，来医院一检查诊断为急性重症胰腺炎，花了不少钱，总算把症状控制下来，可出院时复查B超却发现腹腔出现了一巨大的囊肿，小张很着急，希望医生立即

随着人们卫生保健意识的提高，越来越多的人定期进行腹部B超检查，其中有不少人发现胆囊中有多个不随体位变化而改变的肿物，医生往往告诉他们这是胆囊息肉，要尽早手术，否则容易发生癌变。患者此时往往比较矛盾，认为自己没有啥不舒服，可偏偏还得挨一刀，总觉得不值得，所以他们到处就医，希望得到一个科学的解决办法。 胆囊息肉是一种胆囊隆起性病变，以胆固醇息肉和炎性息肉最多见，而且绝大多数是多发的。如果多发息肉有症状，如合并有结石或息肉位于胆囊颈部影响胆汁排空，我们主张手术治疗，现多采用腹腔镜胆囊切除术，创伤小，恢复快。无症状的多发息肉一般不需手术。对单发息肉蒂长而窄，直径小于6毫米，我们主张暂不手术，定期复查B超。如息肉蒂宽而短，直径大于6~10毫米，或短期内增长迅速，我们主张还是行胆囊切除为妥。

近日，中南大学湘雅二医院普外肝胆胰专科采用前径路为一例右肝巨块型肝癌的患者成功完成右半肝切除。该患者为53岁男性，入院CT提示右肝巨块型肝癌，直径达20cm，科室的智能数字医疗团队采用目前先进的Myrian三维软件进行了肝脏、血管和肿瘤重建等手术规划，并在术前进行了虚拟右半肝切除，发现切除后标准残余肝体积仅27.3%，由于该患者合并慢性乙型肝炎，若行右半肝切除术，发生肝功能衰竭的可能性极大，手术风险极高。经慎重考虑后决定二期手术，亦即先行TACE+PVE（transarterial chemoembolization，TACE+ portal vein embolization，PVE）介入治疗，以利用左肝体积增生，扩大肝功能储备，防止术后肝功能衰竭。手术大获成功，术后患者顺利康复出院。 近年来，中南大学湘雅二医院普外科在苗雄鹰主任的带领下，不仅仅原发性肝癌的治疗取得了长足进步，而且研发了术前基于肝功能储备系统（ICG R15）和肝脏三维重建技术，完成肝脏储备功能的准确评估和虚拟手术方案设计，使得肝癌的可切除率及围手术期安全性得到了大大提高。术后联合运用射频消融术、区域化疗和分子靶向药物治疗，显著延长患者的生存时间，提高了患者的生活质量。此外，门静脉导向的区段精准肝切除、联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy ，ALPPS）、介入降期后手术切除等肝脏外科最新理念及技术在科室亦常规开展，取得了良好的治疗效果。

继上一期达芬奇机器人胰腺手术学习班成功举办后，2018年04月12日，我院普外肝胆胰专科再次成功举办达芬奇机器人肝胆手术学习班。来自省内多家三甲医院的外科同道现场观摩了达芬奇机器人肝脏切除术和腹腔镜下巨脾切除加断流手术，并就肝胆胰手术技巧及并发症处理进行了深入探讨，大家期待今后与我科有更多的交流与合作。肝胆疾病手术是普外科中的大型手术，也是学科发展的重点和难点，近十年在普外科主任、肝胆胰专科主任苗雄鹰教授的带领下取得喜人成绩，开腹半肝切除、三肝切除、肝中叶切除、单独尾状叶切除、门静脉取栓等在我科已成为常规术式。同时，我科紧跟普外科发展的国际潮流，内外兼修，大力开展微创手术，拥有先进的腔内镜设备和成熟的腔内镜团队，目前已经开展腹腔镜下胆总管囊肿切除内引流、腹腔镜半肝切除、腹腔镜下胆囊癌根治术、腹腔镜巨脾切除及经十二指肠的内镜下诊疗（包括ERCP、EST、支架植入等）等多种复杂的肝胆胰腔内镜微创手术。基于肝功能储备系统和术前三维重建虚拟手术方案设计的精准肝切除、联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS）等肝脏外科最新理念及技术在科室亦积极推广。自我院在湖南省首批引进达芬奇机器人手术系统后，在省内率先完成了达芬奇机器人肝叶切除术，使肝胆胰外科微创技术处于国内先进行列。通过一系列达芬奇机器人手术学习班的成功举办，我科对肝胆胰疾病的高水平专科诊疗获得了省内同行的一致好评，进一步扩大了科室的学术影响力。今后我科将继续开展相关培训，欢迎大家踊跃参与。