淮安市妇幼保健院妇科科普号

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是常见的生殖内分泌代谢性疾病，严重影响患者的生命质量、生育及远期健康，临床表现呈现高度异质性，诊断和治疗仍存在争议，治疗方法的选择也不尽相同。为规范化临床诊治和管理PCOS患者，中华医学会妇产科学分会内分泌学组组织国内相关专家在参考国外相关指南及共识后，结合我国的患者情况、临床研究及诊疗经验，经过讨论，制定本指南，旨在对中国PCOS的诊断依据、诊断标准和治疗原则方面给出指导意见。本指南适用于青春期、育龄期和围绝经期PCOS患者的诊疗及管理。 诊断依据 1 病史询问 现病史：患者年龄、就诊的主要原因、月经情况[如有月经异常应仔细询问异常的类型（稀发、闭经、不规则出血），月经情况有无变化，月经异常的始发年龄等]、婚姻状况、有无不孕病史和目前是否有生育要求。 一般情况：体质量的改变（超重或肥胖患者应详细询问体质量改变情况）、饮食和生活习惯。既往史：既往就诊的情况、相关检查的结果、治疗措施及治疗效果。 家族史：家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多的病史，以及女性亲属的月经异常情况、生育状况、妇科肿瘤病史。 2 体格检查 全身体格检查：身高、体质量、腰围、臀围、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛多少与分布、有无黑棘皮征、痤疮。 妇科检查：阴毛分布及阴蒂大小。 高雄激素的主要临床表现为多毛，特别是男性型黑粗毛，但需考虑种族差异，汉族人群常见于上唇、下腹部、大腿内侧等，乳晕、脐部周围可见粗毛也可诊断为多毛。相对于青春期痤疮，PCOS患者痤疮为炎症性皮损，主要累及面颊下部、颈部、前胸和上背部。 3 盆腔超声检查 多囊卵巢(polycystic ovarian morphology, PCOM)是超声检查对卵巢形态的1种描述。PCOM超声相的定义为：1侧或双侧卵巢内直径2～9 mm的卵泡数≥12个，和(或)卵巢体积≥10 ml（卵巢体积按0.5×长径×横径×前后径计算）。 超声检查前应停用性激素类药物至少1 个月。稀发排卵患者若有卵泡直径>10 mm或有黄体出现，应在以后的月经周期进行复查。无性生活者，可选择经直肠超声检查或腹部超声检查，其他患者应选择经阴道超声检查。 PCOM并非PCOS患者所特有。正常育龄期妇女中20%～30%可有PCOM，也可见于口服避孕药后、闭经等情况时。 4 实验室检查 1. 高雄激素血症：血清总睾酮水平正常或轻度升高，通常不超过正常范围上限的2倍；可伴有雄烯二酮水平升高，脱氢表雄酮（DHEA）、硫酸脱氢表雄酮水平正常或轻度升高。 2. 抗苗勒管激素：PCOS患者的血清抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone, AMH）水平较正常明显增高。 3. 其他生殖内分泌激素：非肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH 比值≥2。20%~35%的PCOS 患者可伴有血清催乳素（PRL）水平轻度增高。 4. 代谢指标的评估：口服葡萄糖耐量试验（OGTT），测定空腹血糖、服糖后2 h血糖水平；空腹血脂指标测定；肝功能检查。 5. 其他内分泌激素：酌情选择甲状腺功能、胰岛素释放试验、皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）、17-羟孕酮测定。 诊断标准 1 育龄期及围绝经期PCOS的诊断 根据2011年中国PCOS的诊断标准，采用以下诊断名称： 1. 疑似PCOS：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外再符合下列2项中的1 项：（1）高雄激素临床表现或高雄激素血症；（2）超声下表现为PCOM。 2. 确诊PCOS：具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定PCOS的诊断。 2 青春期PCOS的诊断 对于青春期PCOS 的诊断必须同时符合以下3 个指标，包括：（1）初潮后月经稀发持续至少2年或闭经；（2）高雄激素临床表现或高雄激素血症；（3）超声下卵巢PCOM表现。同时应排除其他疾病。 3 排除诊断 排除其他类似的疾病是确诊PCOS的条件。 一 高雄激素血症或高雄激素症状的鉴别诊断 1. 库欣综合征：是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征。约80%的患者会出现月经周期紊乱，并常出现多毛体征。根据测定血皮质醇水平的昼夜节律、24 h尿游离皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验可确诊库欣综合征。 2. 非经典型先天性肾上腺皮质增生（NCCAH）：占高雄激素血症女性的1%～10%。临床主要表现为血清雄激素水平和(或)17-羟孕酮、孕酮水平的升高，部分患者可出现超声下的PCOM及月经紊乱。根据血基础17α羟孕酮水平[≥6.06 nmol/L(即2 ng/ml)]和ACTH刺激60 min后17α羟孕酮反应[≥30.3 nmol/L（即10 ng/ml）]可诊断NCCAH。鉴于以上相关检查须具备特殊的检查条件，可转至上级医院内分泌科会诊以协助鉴别诊断。 3. 卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤：患者快速出现男性化体征，血清睾酮或DHEA 水平显著升高，如血清睾酮水平高于5.21～6.94 nmol/L（即150~200 ng/dl）或高于检测实验室上限的2.0~2.5倍。可通过超声、MRI等影像学检查协助鉴别诊断。 4. 其他：药物性高雄激素血症须有服药史。特发性多毛有阳性家族史，血睾酮水平及卵巢超声检查均正常。 二 排卵障碍的鉴别诊断 1. 功能性下丘脑性闭经：通常血清FSH、LH水平低或正常、FSH水平高于LH水平，雌二醇相当于或低于早卵泡期水平，无高雄激素血症，在闭经前常有快速体质量减轻或精神心理障碍、压力大等诱因。 2. 甲状腺疾病：根据甲状腺功能测定和抗甲状腺抗体测定可诊断。建议疑似PCOS的患者常规检测血清促甲状腺素（TSH）水平及抗甲状腺抗体。 3. 高PRL血症：血清PRL水平升高较明显，而LH、FSH水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表现，垂体MRI检查可能显示垂体占位性病变。 4. 早发性卵巢功能不全（POI）：主要表现为40 岁之前出现月经异常（闭经或月经稀发）、促性腺激素水平升高(FSH>25 U/L)、雌激素缺乏。 治疗原则 PCOS病因不明，无有效的治愈方案，以对症治疗为主，且需长期的健康管理。 1 治疗目的 由于PCOS患者不同的年龄和治疗需求、临床表现的高度异质性，因此，临床处理应该根据患者主诉、治疗需求、代谢改变，采取个体化对症治疗措施，以达到缓解临床症状、解决生育问题、维护健康和提高生命质量的目的。 2 治疗方法 一 生活方式干预 生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗，尤其是对合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干预应在药物治疗之前和(或)伴随药物治疗时进行。生活方式干预包括饮食控制、运动和行为干预。生活方式干预可有效改善超重或肥胖PCOS患者健康相关的生命质量。 1. 饮食控制：饮食控制包括坚持低热量饮食、调整主要的营养成分、替代饮食等。监测热量的摄入和健康食物的选择是饮食控制的主要组成部分。长期限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。改变不良的饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡。医师、社会、家庭应给予患者鼓励和支持，使其能够长期坚持而不使体质量反弹。 2. 运动：运动可有效减轻体质量和预防体质量增加。适量规律的耗能体格锻炼（30 min/d，每周至少5 次）及减少久坐的行为，是减重最有效的方法。应予个体化方案，根据个人意愿和考虑到个人体力的限度而制定。 3. 行为干预：生活方式干预应包含加强对低热量饮食计划和增加运动的措施依从性的行为干预。行为干预包括对肥胖认知和行为两方面的调整，是在临床医师、心理医师、护士、营养学家等团队的指导和监督下，使患者逐步改变易于引起疾病的生活习惯（不运动、摄入酒精和吸烟等）和心理状态（如压力、沮丧和抑郁等）。行为干预能使传统的饮食控制或运动的措施更有效。 二 调整月经周期 适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于月经稀发但有规律排卵的患者，如无生育或避孕要求，周期长度短于2个月，可观察随诊，无需用药。 1. 周期性使用孕激素：可以作为青春期、围绝经期PCOS患者的首选，也可用于育龄期有妊娠计划的PCOS患者。推荐使用天然孕激素或地屈孕酮，其优点是：不抑制卵巢轴的功能或抑制较轻，更适合于青春期患者；对代谢影响小。缺点是无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。用药时间一般为每周期10～14d。具体药物有地屈孕酮（10~20mg/d）、微粒化黄体酮（100~200 mg/d）、醋酸甲羟孕酮（10 mg/d）、黄体酮（肌内注射20 mg/d，每月3~5 d）。推荐首选口服制剂。 2. 短效复方口服避孕药：短效复方口服避孕药（combined oral contraceptive，COC）不仅可调整月经周期、预防子宫内膜增生，还可使高雄激素症状减轻，可作为育龄期无生育要求的PCOS患者的首选；青春期患者酌情可用；围绝经期可用于无血栓高危因素的患者，但应慎用，不作为首选。3~6个周期后可停药观察，症状复发后可再用药（如无生育要求，育龄期推荐持续使用）。用药时需注意COC的禁忌证。 3. 雌孕激素周期序贯治疗：极少数PCOS患者胰岛素抵抗严重，雌激素水平较低、子宫内膜薄，单一孕激素治疗后子宫内膜无撤药出血反应，需要采取雌孕激素序贯治疗。也用于雌激素水平偏低、有生育要求或有围绝经期症状的PCOS患者。可口服雌二醇1～2 mg/d（每月21～28 d），周期的后10～14 d加用孕激素，孕激素的选择和用法同上述的“周期性使用孕激素”。对伴有低雌激素症状的青春期、围绝经期PCOS患者可作为首选，既可控制月经紊乱，又可缓解低雌激素症状，具体方案参照绝经激素治疗（MHT）的相关指南。 三 高雄激素的治疗 缓解高雄激素症状是治疗的主要目的。 1. 短效COC：建议COC 作为青春期和育龄期PCOS 患者高雄激素血症及多毛、痤疮的首选治疗。对于有高雄激素临床表现的初潮前女孩，若青春期发育已进入晚期（如乳房发育≥Tanner Ⅳ级），如有需求也可选用COC治疗。治疗痤疮，一般用药3～6个月可见效；如为治疗性毛过多，服药至少需要6个月才显效，这是由于体毛的生长有固有的周期；停药后可能复发。有中重度痤疮或性毛过多，要求治疗的患者也可到皮肤科就诊，配合相关的药物局部治疗或物理治疗。 2. 螺内酯(spironolactone)：适用于COC 治疗效果不佳、有COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素患者。每日剂量50～200 mg，推荐剂量为100 mg/d，至少使用6个月才见效。但在大剂量使用时，需注意高钾血症，建议定期复查血钾。育龄期患者在服药期间建议采取避孕措施。 四 代谢调整 适用于有代谢异常的PCOS患者。 1. 调整生活方式、减少体脂的治疗：调整生活方式、减少体脂的治疗是肥胖PCOS患者的基础治疗方案。基础治疗控制不好的肥胖患者可以选择奥利司他口服治疗以减少脂肪吸收。 2. 二甲双胍：为胰岛素增敏剂，能抑制肠道葡萄糖的吸收、肝糖原异生和输出，增加组织对葡萄糖的摄取利用，提高胰岛素敏感性，有降低高血糖的作用，但不降低正常血糖。适应证：（1）PCOS伴胰岛素抵抗的患者；（2）PCOS不孕、枸橼酸氯米酚（clomiphene citrate，CC）抵抗患者促性腺激素促排卵前的预治疗。禁忌证：心肝肾功能不全、酗酒等。 3. 吡格列酮：吡格列酮为噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，不仅能提高胰岛素敏感性，还具有改善血脂代谢、抗炎、保护血管内皮细胞功能等作用，联合二甲双胍具有协同治疗效果。吡格列酮常作为双胍类药物疗效不佳时的联合用药选择，常用于无生育要求的患者。 4. 阿卡波糖：阿卡波糖是新型口服降糖药。在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相应减缓，具有使餐后血糖降低的作用。一般单用，或与其他口服降糖药或胰岛素合用。配合餐饮，治疗胰岛素依赖型或非依赖型糖尿病。 五 促进生育 1. 孕前咨询：PCOS不孕患者促进生育治疗之前应先对夫妇双方进行检查，确认和尽量纠正可能引起生育失败的危险因素，如肥胖、未控制的糖耐量异常、糖尿病、高血压等。具体措施包括减轻体质量、戒烟酒、控制血糖血压等，并指出减重是肥胖PCOS不孕患者促进生育的基础治疗。在代谢和健康问题改善后仍未排卵者，可予药物促排卵。 2. 诱导排卵：适用于有生育要求但持续性无排卵或稀发排卵的PCOS患者。用药前应排除其他导致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。 （1）CC：为PCOS 诱导排卵的传统一线用药。从自然月经或撤退性出血的第2～5天开始，50 mg/d，共5 d；如无排卵则每周期增加50 mg，直至150 mg/d。如卵泡期长或黄体期短提示剂量可能过低，可适当增加剂量；如卵巢刺激过大可减量至25 mg/d。单独CC用药建议不超过6个周期。 （2）来曲唑（letrozole）：可作为PCOS诱导排卵的一线用药；并可用于CC 抵抗或失败患者的治疗。从自然月经或撤退性出血的第2～5天开始，2.5 mg/d，共5 d；如无排卵则每周期增加2.5 mg，直至5.0～7.5 mg/d。 （3）促性腺激素：常用的促性腺激素包括人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（rFSH）。可作为CC或来曲唑的配合用药，也可作为二线治疗。适用于CC抵抗和(或)失败的无排卵不孕患者。用药条件：具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，具有治疗卵巢过度刺激综合征（OHSS）和减胎技术的医院。用法：（1）联合来曲唑或CC使用，增加卵巢对促性腺激素的敏感性，降低促性腺激素用量；（2）低剂量逐渐递增或常规剂量逐渐递减的促性腺激素方案。 3. 腹腔镜卵巢打孔术：腹腔镜卵巢打孔术（laparoscopic ovarian drilling，LOD），不常规推荐，主要适用于CC抵抗、来曲唑治疗无效、顽固性LH分泌过多、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促性腺激素治疗监测者。建议选择体质指数(BMI)≤34 kg/m2、基础LH>10 U/L、游离睾酮水平高的患者作为LOD的治疗对象。LOD可能出现的问题包括：治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能不全等。 4. 体外受精-胚胎移植：体外受精-胚胎移植（IVF-ET）是PCOS 不孕患者的三线治疗方案。PCOS患者经上述治疗均无效时或者合并其他不孕因素（如高龄、输卵管因素或男性因素等）时需采用IVF治疗。 （1）控制性卵巢刺激（controlled ovarianhyperstimulation，COH）方案：PCOS是OHSS的高风险人群，传统的长方案不作为首选。① 促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂（GnRH-antagonist）方案：在卵泡期先添加外源性促性腺激素，促进卵泡的生长发育，当优势卵泡直径>12～14 mm或者血清雌二醇>1 830 pmol/L（灵活方案），或促性腺激素使用后的第5或6天（固定方案）开始添加GnRH拮抗剂直至“触发（trigger）”日。为避免PCOS患者发生早发型和晚发型OHSS，GnRH拮抗剂方案联合促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）触发，同时进行全胚冷冻或卵母细胞冷冻是有效的策略。②温和刺激方案：CC+小剂量促性腺激素或来曲唑+小剂量促性腺激素，也可添加GnRH拮抗剂抑制内源性LH的上升，降低周期取消率。这类方案也是PCOS可用的1种促排卵方案，适用于OHSS高危人群。③GnRH-a长方案：在前一周期的黄体中期开始采用GnRH-a进行垂体降调节同时在卵泡期添加外源性促性腺激素。多卵泡的发育和hCG触发会显著增加PCOS患者OHSS的发生率，建议适当降低促性腺激素用量，或小剂量hCG 触发（3 000～5 000 U）以减少OHSS的发生。 （2）全胚冷冻策略：全胚冷冻可以有效避免新鲜胚胎移植妊娠后内源性hCG加重或诱发的晚发型OHSS。因此，为了提高PCOS不孕患者的妊娠成功率和降低OHSS的发生率，全胚冷冻后行冻胚移植是1种安全有效的策略。但值得注意的是，冻胚移植可能增加子痫前期的潜在风险。 5. 体外成熟培养：未成熟卵母细胞体外成熟（in vitro maturation，IVM）技术在PCOS患者辅助生殖治疗中的应用仍有争议。IVM在PCOS患者辅助生殖治疗中的主要适应证为：（1）对促排卵药物不敏感，如对CC抵抗、对低剂量促性腺激素长时间不反应，而导致卵泡发育或生长时间过长。（2）既往在常规低剂量的促性腺激素作用下，发生过中重度OHSS的患者。 6. 胰岛素增敏剂在辅助生殖治疗中的应用：推荐在PCOS患者辅助生殖治疗过程中使用二甲双胍。二甲双胍目前在治疗PCOS中的方案有：（1）单独应用：适用于非肥胖的PCOS患者（BMI

流产只能作为避孕失败后不得已而采取的一种补救手，切莫把人流当作避孕节育的措施，以保障妇女心身健康。流产之痛，相信经历过的朋友还心有余悸。 如何科学避孕，尽量减少这种不必要的伤害，做好避孕措施迫在眉睫。我们看看有哪些避孕方法呢！ 1.宫内节育器：最常用的避孕方法之一。避孕成功率95%以上。防止受精卵在子宫着床。环的放置时间是月经干净3到5天。放环后可能会有经量增多，经期腹痛，子宫穿孔，或诱发炎症，多用于产后妇女，新婚女性计划1-2年内不生育的可使用‘母体乐’。注意：上环前先到医院检查，有妇科炎症，月经不规律或过多，生殖器肿瘤的女性不宜带环。 2.男用避孕套：避孕成功率80%～98%。避免精子与卵子相遇。是年轻人中最普遍使用的方法，最大的优点是丝毫不干扰妇女生理，还可以防止性传播疾病。坚持使用的最大障碍，是无论如何改进套的质地，仍有一些人感到这层薄膜影响了他们最好地享受性爱。 3.建议口服短效避孕，不建议长效避孕药和紧急避孕药。特别是紧急避孕药，要求在无保护性交或避孕失败的性生活后24小时内首次使用，最迟不超过48小时。主要是改变子宫内膜，使孕卵不能着床。紧急避孕不应作为经常使用的避孕手段，因为它不能阻止排卵和受精，此种药物对子宫内膜和内分泌干扰很大，用后往往有不正常出血和闭经。一年不能超过两次。 口服短效避孕药：避孕成功率99.9%。短效口服避孕药是由雌激素和孕激素配制而成的复方药物，通过抑制排卵、改变子宫内膜环境、改变宫颈粘液的性状、阻止精子穿透、抗着床等机制而达到避孕的目的，是一种适合健康育龄女性的常规避孕方式。 目前市场出售的短效避孕药有妈富隆、达英-35、优思明、敏定偶、克龄蒙等。短效口服避孕药有如下优点：安全、正确服用后，避孕效果好。可逆、停药后，育龄妇女生育能力很快恢复。原则上无论育龄妇女生育与否，皆可使用。能减少卵巢癌、子宫内膜癌、乳腺良性肿瘤的发生。预防和减少缺铁性贫血；减少经期出血，缩短经期，治疗月经失调，使痛经减轻。药物抑制排卵及使子宫内膜发生变化。 4.皮下埋植药物避孕：避孕成功率99.9%。 皮下埋植避孕剂是通过改变子宫颈粘液的粘稠度，阻止精子进入子宫腔；抑制子宫内膜生长，不利于受精卵着床；抑制卵巢排卵等多方面作用来达到避孕目的。皮下埋植避孕手术一般在月经来潮的7天以内或在人工流产手术同时进行。手术操作简单，在避孕者上臂内侧作一小切口，用一种特殊的套管针将6枚硅胶囊管从切口内推入皮下（呈扇形排列），手术就此结束，切口无须缝合，整个手术操作可在几分钟内完成。目前最新的埋植剂只需单根埋植。可以避孕五年。 5.安全期避孕法和体外射精：避孕成功率70%～80%。根据排卵规律避免生育期性生活。月经规律的女性，大约在预算的下次月经前14-16天排卵，在此日期前后2-3天内不安全，其它日期是安全期。长期使用这种方法很不安全，意外怀孕的可能性极大。 6.永久性避孕法:女性结扎输卵管，男性结扎输精管，避孕成功率99.9%。需要手术，一般二次剖宫产的术中进行。术后可以复通，但不一定能恢复输卵管的功能。 7:外用避孕:包括避孕药膏、药膜：避孕成功率70%-80%。含杀精子药物的可溶性药膜，、减低精子的活动装置。在性生活前，将药膜团成一团放入阴道，溶化后可起作用。避孕效果较差。 8:曼月乐环又叫曼月乐结育器，它拥有1个很小的高科学技术孕酮缓释布局，保证放置在卵巢腔内往后的五六年，可以或许天天向卵巢局部恒定释放少少量的孕酮，使宫颈、宫腔内环境及卵巢内膜都处于不相宜受孕的状况，从而得到极可靠的避孕效果，同时因为卵巢内膜处于休眠状况，还起到了削减经血血量，缩短经期出血时间，缓解经痛的效用。多用于月经过多、子宫肌瘤、子宫肌腺症，费用较贵，费用 1200左右，有效期5年。 人处于不同的时期，不但其生理状况不同，而且当时的实际想法、观点也不一样，因此，各个阶段转最佳避孕方式也不同。 （１）新婚夫妇：以男用避孕套、女服用短效口服避孕药为佳。由于新婚妇女阴道较紧，不宜上环和阴道隔膜。想在半年后怀孕的，不宜用长效避孕药（针），因为用了长效避孕药的，其停药后半年方可怀孕，否则对胎儿不利。 （２）探亲夫妇：以男用避孕套、女服用探亲避孕药片为佳，不宜采用安全期避孕法，因为两地分居的夫妇相逢，情绪激动，往往会“即兴排卵”或“提前排卵”，安全期推算不准，很容易导致避孕失败。 （３）哺乳期妇女：以男用避孕套，女用阴道隔膜加避孕药膏为佳；不宜用口服避孕药，因为它可影响乳汁的分泌和婴儿的生长发育。 （４）独生子女夫妇：以女用短效口服避孕药为佳，如需要再生，停服避孕药即可。子女幼小，男女双方不宜行结扎术，以防子女意外；虽然男女都能够再通，但毕竟有一定的难度。但如果不再想生育了，则以结扎术为最佳。 （５）更年期妇女：以避孕套、避孕膜、避孕栓为佳，不宜用口服或注射避孕药。因为更年期妇女，卵巢功能已逐渐衰退，这时往往表现为月经紊乱，而那些口服或注射避孕药物，会加重经期的紊乱。 这么多的避孕方法，总有一个适合您。科学避孕，减少流产，保护子宫，亲，您也可以做到。 科学避孕，避免流产，保卫子宫，人人有责，从你我做起！

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scarpregnancy, CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）；孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘（pernicious placentaprevia）。由于CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视。 CSP的发生率为1∶2 216~1∶1 800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[1-2]。目前，CSP 的发病机制尚不清楚，对CSP的诊断与治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据，缺乏大样本量的随机对照研究。鉴于CSP发生率逐渐升高及其所引起的严重并发症，以及近几年对CSP诊治经验的积累及大量的临床研究结果，有必要结合2012年中华医学会计划生育学分会制定的“CSP诊治共识”[3]，改进并形成我国关于CSP诊治的新的专家共识，以指导临床工作，规范临床诊疗行为。特别说明的是，本共识仅针对的是孕12周内的早孕期CSP。 1临床表现 CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等[4]。 2诊断 CSP的诊断方法首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。典型的超声表现[5]为： （1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊； （2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动； （3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失； （4）彩色多普勒血流显像（colorDoppler flow imaging，CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查。MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。但因为费用较昂贵，所以，MRI检查不作为首选的诊断方法。 血清β-hCG对于CSP的诊断并无特异性，有胎心的CSP 血清β-hCG 水平可以高过100 000 U/L。对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。β-hCG在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。 3分型 根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型[6]。此分型方法有利于临床的实际操作。 Ⅰ型： （1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔； （2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角； （3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm； （4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 Ⅱ型： （1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔； （2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角； （3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm； （4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 Ⅲ型： （1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸； （2）宫腔及子宫颈管内空虚； （3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm； （4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 其中，Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点[7]： （1）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起； （2）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失； （3）CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP 流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。 这种分型方法有别于2000年Vial等[8]的两分法（内生型和外生型）。后者根据妊娠囊植入子宫瘢痕处的程度和妊娠囊的生长方向进行分型，缺乏用于指导临床治疗的可以依据的数据及定量指标，不利于实际操作。 4鉴别诊断 1. 子宫颈妊娠：为妊娠囊着床于子宫颈管内，但子宫前壁下段的肌层连续性无中断。盆腔检查时，可发现子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合。鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。当妊娠周数较大或包块较大时，区分起来可能比较困难，如患者有剖宫产史，应高度怀疑CSP。 2. 宫内妊娠难免流产：当宫内妊娠难免流产时，宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。 3. 妊娠滋养细胞肿瘤：CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块，其超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现，如与肌层无明显界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号等，易误诊为妊娠滋养细胞肿瘤。但CSP有明确的剖宫产史，常常有人工流产或药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血β-hCG 水平通常不会很高，很少超过100 000 U/L。结合病史和辅助检查，应首先考虑CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗[9]。 5治疗 早孕期CSP作为1种特殊类型的异位妊娠，诊治原则是：早诊断，早终止，早清除。早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP。一旦诊断为CSP应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。如患者因自身原因坚决要求继续妊娠，应交待继续妊娠可能发生的风险和并发症，如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等所致的产时或产后难以控制的大出血甚至子宫切除、危及生命等险恶结局，并签署知情同意书。终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，以减小损伤，尽可能保留患者的生育能力为目的。治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE)是用于辅助治疗CSP的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。 （一）药物治疗 目前，较为公认的治疗药物是甲氨蝶呤（methotrexate，MTX），MTX 治疗早孕期CSP 的适应证： 1. 生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。 2. 不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。 3. Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前的预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，降低术中出血的风险。 4. 手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用MTX 保守治疗。 美国食品药品管理局（FDA）关于单剂量MTX治疗异位妊娠的标准是否适合CSP，目前尚无很好的循证医学证据。临床中，有MTX联合UAE（MTX25 mg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50 mg）、也有超声引导下妊娠囊内局部注射（25～50 mg）、或全身单剂量注射MTX（50 mg/m2）等方案治疗CSP，研究结果显示，无论单独应用MTX 或联合UAE，治疗CSP具有一定的效果，但治疗总时间长，并且有治疗失败的可能[10-11]，成功率在71%～83%[12]。 MTX治疗期间随时会发生严重的子宫出血，需在有条件进一步处理的医院进行。在药物治疗中须采用经阴道彩超监测妊娠囊或包块周围血流信号的变化，定期检测血β-hCG水平，以了解治疗效果。如治疗效果满意（每周检测1次，每次β-hCG下降幅度>15%，可视为有效[13]），则血流明显减少甚至消失，包块明显缩小。如血β-hCG 下降不满意，或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对MTX治疗反应差，可1周后增加药物治疗次数，或改变治疗方法。应用MTX保守治疗的CSP患者，在血β-hCG下降至50 U/L或正常后可在B超监护下行清宫手术以缩短治疗时间，减少大出血的风险[14]。单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选方案[15]。 （二）UAE 1.适应证: （1）用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血； （2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型血液供应丰富者，手术前预处理行UAE，以减少清宫手术或CSP妊娠物清除手术中的出血风险。 2. 注意事项： （1）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故UAE较其他情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加，术中止血的保障功效下降。 （2）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径1～3 mm），栓塞双 侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内动脉前干。 （3）建议在UAE后72 h内完成清除CSP妊娠物的手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果[16]。 （三）手术治疗 手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。 选择各种手术治疗方法需依据分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求。有出血高风险时可在手术前进行预处理，如MTX 治疗或UAE。现就各种手术方法的适应证及注意事项具体阐述如下。 1. 超声监视下清宫手术： （1）适应证：生命体征平稳，孕周6 cm者则不宜选择经阴道手术。 4. 术后随诊： 术后每周监测1次血β-hCG下降情况，其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后（3～4周）。如果术后每次β-hCG下降幅度不满意（即

2016-03-03 艾迪康病理诊断 非典型腺细胞（AGC）的处理 尽管AGC相对不常见，平均发生率为0.4%，通常为良性状态所致。但是，临床医生应充分意识到：AGC与潜在的瘤变状态（包括宫颈腺癌、子宫内膜腺癌、卵巢腺癌、输卵管腺癌等）有高度的关联。最近的一系列报道表明，9%-38%的AGC女性存在有意义的瘤样病变（CIN2，3、AIS、癌），3%-17%有浸润癌。 对AGC的管理需要考虑以下多种因素： ● 有意义的病变类型和患病率随年龄增长而变化。与35岁以上的妇女相比，35岁以下AGC女性妇科恶性病变较为少见。 ● 尽管包括恶变在内的多种腺样病变与AGC相关，但在AGC女性中，CIN还是最常见的有意义瘤样病变。 ● 妊娠不会改变AGC和妇科瘤变之间的潜在相关。 对于AGC女性，不管是单独应用HPV检测，还是重复细胞学作为初始的分流试验都是没有意义的，因为这两种方法均不能达到需要的敏感性。由于多种瘤变与AGC相关，所以初始评估应包括以下多种检测方法：即阴道镜检查、宫颈管评估和采样、HPV检测、宫颈内膜评估和宫颈病灶活检等。因为瘤变的高发病频率和上述所有方法的敏感性不足，对于“倾向瘤变的AGC”、AIS、或重复细胞学AGC的女性，即使初始检测阴性，宫颈诊断性锥形切除程序可能也是必须的。 其他的腺细胞异常 在40岁以上的妇女中，大约0.5%-1.8%的宫颈细胞样本会有子宫内膜细胞。绝经期前的女性，宫颈细胞学呈现良性的子宫内膜脱落细胞很少与有意义的病变相关。与此相似，存在子宫内膜基质细胞/柱状细胞也很少具有临床意义。但是，在绝经后的女性中，宫颈细胞学呈现良性的子宫内膜细胞却时常伴随有意义的子宫内膜病理变化。尽管激素补充治疗能增加呈现子宫内膜细胞良性细胞脱落的比率，但在此背景下，有意义的病理变化的发生率仍然较 高。在全子宫切除后并无临床症状的女性阴道细胞学样本中，有时也可见良性腺细胞，但无临床意义。 (一).AGC的管理 推荐的管理方案包括初步检查和后续评估随访两部分 ● 初步检查 对于AGC和AIS的女性，推荐使用阴道镜指导下宫颈管采样（AII）。 对于35岁以上AGC和AIS的女性，推荐使用子宫内膜采样联合阴道镜检查和宫颈管 采样（BII）。 对于35岁以下AGC和AIS的女性，临床有不明原因阴道出血或慢性无排卵宫血的表 现，子宫内膜采样同样也是推荐的方法。 对于非典型子宫内膜细胞的女性，推荐应用采集子宫内膜和宫颈管样本进行初始评估。阴道镜检查可以在初始评估时进行，也可以在推迟到得知子宫内膜和宫颈管样 本的病理结果后进行。如果无子宫内膜病变，推荐使用阴道镜检查（AII）。 对于非典型宫颈管细胞、非典型子宫内膜细胞或未特殊说明的（NOS）的腺细胞，如果以前没有做过HPV检测，在行阴道镜检查同时进行HPV DNA检测是更好的选择（CIII）。 但是单独使用HPV DNA检测或重复细胞学作为分流AGC和AIS的方法都是不可接受的（EII）。 ● 后续评估或随访 对于已知HPV状态的非特异的非典型宫颈管、子宫内膜细胞或腺细胞，若组织学检查未发现CIN或腺细胞瘤变，推荐的阴道镜检查后管理方案是：复查宫颈细胞学并联合HPV DNA检测。若HPV DNA阳性，则在在第6个月时重复检查；若HPV DNA阴性，则在在第12个月时重复检查（CII）。对于在后续的检测中高危型HPV DNA阳性或重复细胞学≥ASCUS的女性，推荐使用阴道镜检查（BII）。推荐的阴道镜检查后的细胞学管理方案是：重复宫颈细胞学检查，每6个月一次。连续4次细胞学结果均未发现上皮内病变或恶性证据，患者可以返回常规细胞学筛查（CIII）。 对于细胞学为非典型宫颈管细胞、非典型子宫内膜细胞或非特异腺细胞的女性，如果在初始检查中组织学发现为CIN，而不是腺体瘤变，管理方案应根据CIN的指南处理。如果在初始阴道镜检查中未发现浸润性病变，对于“倾向瘤变”的非典型宫颈管细胞，非特异腺细胞或者宫颈管AIS的女性推荐进行诊断性宫颈切除操（AII）。在此情况下，推荐采用的诊断性宫颈切除操作应提供具有可解释边缘情况的完整组织样本（BII），同时进行宫颈管采样则是更好的选择（BII）。 发表者：汪清

一般情况下，月经应该每月来潮一次，假如迟迟不来，可能是患了某种与之相关的疾病。闭经既是疾病，也是症状，不过不必把偶然的一次停经当做闭经。有些少女初潮距第二次月经间隔几个月，或一两年内月经都不规律，一般不能算闭经。 闭经的分类 闭经包括原发闭经与继发闭经两种。如果一个女孩长到16岁，无论第二性征是否已发育但尚无月经来潮，或者年龄超过14岁第二性征没有发育，即可诊断为原发闭经；一般第二性征发育后两年来月经。原发性闭经的患者中有相当一部分患有先天性疾病，如各种性发育异常等。 闭经的危害 闭经常伴随有一些并发症，如不孕、更年期综合征、性欲低下，闭经时间长可出现骨质疏松、骨折、心血管病、肿瘤等。虽然闭经暂时不会对女性构成生命威胁，但危害是多方面的，如长期的雌激素水平过低，不仅会让更年期症状提早出现，还会引发骨质疏松等相关疾病；雌激素不缺但孕激素不足，子宫内膜不能按时脱落，便增加了子宫内膜癌的患病风险；雄激素过高，糖尿病和心血管疾病也会接踵而至，所以，对待闭经不能掉以轻心，应该积极治疗，提高生命质量。 如果女性发生闭经，应该及时去医院，根据病史及体检、相关辅助检查、激素测定等，查明病因进行治疗，不可讳疾忌医，否则，闭经时间久了，子宫就可能萎缩，治疗效果也就较差。器质性因素引起的闭经要针对病因治疗，而对功能性闭经应根据病情给予适当的内分泌治疗(促排卵，雌、孕激素补充疗法)及中西医结合治疗，且应减轻精神负担，加强锻炼，充满信心，积极配合治疗。有些患者经过身心调整或停用避孕药后月经可自然青春期继发性闭经，多数是由环境改变、情绪波动和体重变化引起，除去这些病因之后，月经都可能逐渐恢复。少数因疾病引起的闭经，如多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常、结核病菌感染等，经过治疗后，月经也能恢复。 闭经的常见原因 ①内外生殖器异常，包括处女膜闭锁、先天性无阴道、先天性无子宫等。 ②内分泌异常，下丘脑-垂体-卵巢轴的器质性改变与功能异常，也包括甲状腺功能减低、高催乳素血症等。 ③其他原因，包括炎症、损伤以及营养极差导致发育不良等。 如何预防 如发现有闭经应及时到医院做相关检查，寻找闭经的原因，预防闭经，主要预防继发性闭经。 1 做好计划生育，避免意外怀孕，尽量减少宫腔手术，能有效预防闭经。 2 在分娩时应正确处理产程，防止产时、产后大出血，一旦发生大出血，应及时输血抢救，防止出现席汉氏综合征。 3 哺乳时间不宜过长。 4 闭经与精神应激关系密切，宜调节紧张、压抑的情绪。 5 饮食也应遵循一定的原则，不宜过分节食减肥。 6 经期尽量避免过食生冷、涉水、感寒。 7 及时治疗某些可能导致闭经的疾病，如炎症、结核、糖尿病、肾上腺及甲状腺疾病。 8 日常生活及工作中应注意劳逸结合，加强营养及锻炼，增强体质，调整情绪，不急不躁。 如何调理 1 体质虚弱者应多食用些具有营养滋补和补血活血通络作用的食物，如鸡蛋、牛奶、大枣、桂圆、核桃、羊肉等。 2 对气滞血淤引起的闭经，可多食些具有行血化淤的食物，如生姜、大枣、红糖等，可将红糖煎水代茶饮，或口服红花酒等。 3 对于极度消瘦引起的闭经者，应特别重视改变饮食习惯，消除拒食心理，加强营养的全面供给，改善身体的营养状况，使身体恢复到正常状况。

2016-08-15 郭铭川 医知半解 关于“宫颈糜烂不是病”的科普，延续了很多年。这么多科普人在这个问题点上前仆后继，按理说这个道理已经说得很清楚，很明白了，但是事实并非如此。众多专家仍在不断在这个问题上重复。 是科普力度不够？是老百姓理解力不够？是“无良专家”太多？还是什么原因，需要这么多人持续不断的在这么简单的问题上重复？ 这世界上有傻的，但是集体在一个问题点上都表现得这么傻，没有理由。 事实上，关于“宫颈糜烂”这个话题，有文字游戏的成分在。 “宫颈糜烂”的真与假！ 为什么说“宫颈糜烂不是病”？因为医生在病历上记录的 “宫颈糜烂”，并不是“糜烂”，医生的肉眼只能识别看起来“糜烂”的外观，并不能判断是否真的有“糜烂”，事实上，病历记录上描述的“糜烂”，绝大部分都是正常的，并没有真的“糜烂”。 科普“宫颈糜烂不是病”的人，所谓的“宫颈糜烂”并不是真正的宫颈糜烂。准确的说法应该叫做“柱状上皮外翻”，这个在第七版妇产科学教科书上已经更正了。 宫颈主张上皮外移，就是我上次文章所描述的“嘟噜嘴”的造型。（顺便说一下，关于嘟噜嘴这个形容，不是我原创的，来源于“淼哥故事会”——一个集才华、帅气、专业、有爱于一身的妇产科男医生。） 宫颈柱状上皮外移的成因：女性在进入青春期后，雌激素水平会上升，子宫颈管内的柱状上皮对雌激素更加敏感，所以生长占优势，会长出宫颈外口，使得之前只藏匿于宫颈管内的单层柱状上皮裸露于宫颈口外，形成一种看似糜烂样的外观。 这种现象在很多女性都会有，每个女性表现的程度却不一样。性活跃的女性可能表现更明显。有人说是因为性活跃，雌激素更旺盛，所以更明显。但是无法得知是因为雌激素旺盛所以性更活跃，还是因为性活跃所以雌激素更旺盛。因为在性活跃之前，女性通常罕有接受妇科检查，自然也无从知晓其宫颈过去的状况的。 在临床工作中，经常会接诊除夜时处女膜撕裂或阴道壁裂伤，损伤动脉引起大量出血的急诊病人。医生在给这些人做手术修补止血的过程中能观察到她们的宫颈。可以看到，很多女性在初夜时，宫颈已经是“糜烂”状外观。即便知道不可能是真性的“糜烂”，医生仍然会习惯性的在病历记录中描写为“宫颈轻度糜烂”、“中度糜烂”的描述。这只是一种习惯的书写记录方式，并不能说明她就是有病变，这样的描写实际上也不具备任何临床意义。 既然知道“宫颈糜烂”没有临床意义，为什么医生还会在病历中有“宫颈糜烂”的描述？ 这才是“糜烂不止，科普不断”的根本原因。因为“宫颈糜烂”的描述仍然在临床工作中沿用，所以才会有概念上的不清晰，因为概念不清晰，所以才会有困惑，才会有不断的科普需求。 在病历记录的妇科查体栏目里，关于宫颈的描述项，仍然常规会出现“光滑、轻度糜烂、中度糜烂、重度糜烂”的选项。即便“宫颈糜烂不是病”，这样的描述在关键时刻仍然是有临床意义的。 如果宫颈本身只是柱状上皮外翻引起的“糜烂样外观”，无论病历记录中，医生如何描述糜烂，无论你是“轻度”、“中度”、还是“重度”糜烂，这样的诊断都是没有临床意义的！ 如果宫颈真的有病变，比如宫颈癌前病变，宫颈癌，宫颈炎等，这样的描述就有临床意义了！ 因为：宫颈癌、宫颈癌前病变，主要就发生在宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界的区域。对“宫颈糜烂”的程度描述，实际上是对鳞柱交界区的范围描述，所谓“重度糜烂”的意思，就是鳞柱交界区范围比较大。 这对于医生取活检，或者做宫颈锥切的范围是有指导意义的。除此之外，没有别的任何意义。 关于宫颈炎的治疗，如果需要走到手术切除这一步，手术范围也是参考鳞柱交界区的范围来判断的。而绝大多数宫颈炎，实际上是不需要走到这一步的。我也不主张往这一步走。手术切除最大的意义，还是在于能留取完整病变，送病理检查，明确诊断，排除恶性病变。 “宫颈糜烂”是一个形态描述，不是一个诊断。不需要根据“宫颈糜烂”去做什么治疗。这个描述听起来像是病，但是鉴于目前也找不到更好的名词来替代这个描述，并且医界已经习惯这种描述方式若干年，这个词汇还会继续用下去。 “柱状上皮外移”，是一个定性的描述，可等同于诊断为正常。但是，医生无法根据肉眼判断，这个人是否单纯的只是主张上皮外移，所以医生只能在病历上记录“x度糜烂”。这样的描述本身是没有诊断价值的。 “宫颈癌”、“宫颈上皮内瘤变”，属于定性的诊断，是有诊断和治疗价值的诊断。这个诊断是通过宫颈活检得出来的。而宫颈活检，是取点活检，在宫颈上找几个点，抠一点肉下来做病理检查。怎么判断取哪几个点呢？，这时候病历上描述的“x度糜烂”就有参考价值了。 如果宫颈是“重度糜烂”，取活检的点，就会往外一点。 如果宫颈是“轻度糜烂”，取活检的点，就会靠内一点。 如果宫颈是“光滑”， 那么活检的点，基本就在宫颈管口的位置。 所以，“宫颈光滑”，并不代表安全，宫颈光滑，只不过是鳞柱交界区位于宫颈管内，并不是没有鳞柱交界区。如果发生宫颈癌，那么这种宫颈可能表现得更隐蔽，我们把它叫做“颈管型”宫颈癌。因此，如果怀疑颈管型宫颈癌，做宫颈管搔刮进行诊断是非常重要的。所以——光滑的宫颈，也可能得癌！（不过这种情况并不多见，因为柱状上皮外翻是普遍现象。） “宫颈糜烂不是病”，为什么还在治？ 因为，我们治的不是“宫颈糜烂”！ 甚至——没有糜烂，我们也在治！ （有病不治？都癌变了还不治？就因为“没有糜烂”？难道等死啊！） 最后，很多人问我“宫颈癌有什么症状”、“宫颈癌前病变有什么症状”、“为什么我什么症状都没有，就做个体检，就发现高级别上皮内瘤变了”？ 几乎所有的癌症，在早期都是没有任何症状的，甚至要到了晚期才会有些许症状，到很晚期，才会症状明显。 所以，不要在天真的以为，“我什么症状都没有，不可能得癌症”了！ 作者：郭铭川 ，微信“郭大夫科普时间” 新浪微博&分答@铭医铭言 内容转载自公众号 郭大夫科普时间 郭大夫科普时间 了解更多 阅读原文 阅读 4239 18 投诉

2016-08-17 郭晓青 医知半解 作者：郭晓青 HPV和TCT是与宫颈癌筛查相关的常用检查，但并非像不少患者所担忧的，认为医生考虑她有宫颈癌的可能才给她做这两个检查。鉴于类似情况在妇科门诊的常见性，故给大家做一下HPV和TCT的科普，希望能帮助大家少一分担忧，多一分健康。 首先需要跟大家简单介绍什么是子宫颈癌（习称宫颈癌），宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，高发年龄为50～55岁，但近年来，特别在较年轻的城市女性人群中，宫颈癌发病率有逐年上升的趋势。那么导致宫颈发生癌变的原因是什么呢？ 医学研究发现人乳头瘤病毒（HPV）是导致宫颈病变和宫颈癌的元凶。目前世界上已发现有120余种HPV，大约35 种型别与生殖道感染相关，其中约20种与肿瘤有关。根据危险性的高低，将可能导致宫颈病变和宫颈癌的HPV亚型称为高危型，最常见为HPV16和18型，而致癌风险低的HPV称之为低危型。年轻妇女感染HPV很常见，绝大多数为一过性感染，都将被自身免疫系统清除而不会致病，因此，不必为一次高危型HPV阳性而紧张，只有高危型HPV持续感染才可能导致宫颈癌前病变或宫颈癌，需要引起足够的重视。 TCT是新柏氏液基细胞学技术的英文缩写，是目前国际上较先进的一种宫颈脱落细胞学检查技术，相比传统宫颈巴氏涂片明显提高了宫颈异常细胞的检出率，目前该方法已普遍应用于临床。TCT报告的结果主要分为以下7种： 未见上皮内病变细胞或恶性细胞（NILM）：表示宫颈细胞正常，无需特殊处理。 不能明确意义的非典型鳞状细胞（ASC-US）：表示宫颈细胞可能发生了病变，若合并高危型HPV感染则需要阴道镜下宫颈活检确诊，如无高危型HPV感染，可3-6月后复查TCT。 非典型鳞状细胞不排除高度鳞状上皮内病变（ASC-H）：表示宫颈细胞发生了癌前病变或癌，但细胞的异常不够确切诊断，需要阴道镜下宫颈活检确诊。 低度鳞状上皮内病变（LSIL）：表示宫颈细胞可能发生了低级别的癌前病变，需要阴道镜下宫颈活检进一步确诊。 高度鳞状上皮内病变（HSIL）：表示宫颈细胞发生了可疑高级别癌前病变，需要进行阴道镜下宫颈活检确诊。 非典型腺细胞（AGC）：表示宫颈管细胞发生了一些病变，需要进行阴道镜检查及宫颈管组织病检确诊。 鳞状细胞癌：表示宫颈细胞已经发生了癌变，若能明确组织类型，报告为角化型鳞癌，非角化型鳞癌等。 简单总结这两项检查之间的关系，HPV是检测有无可能导致宫颈病变和宫颈癌的高危病毒感染，TCT是检查在致病因素的作用下，宫颈细胞是否发生了异常变化，也就是说HPV是查原因，TCT是看结果。因此，只有结合这两项结果，才有助于医生做出准确的诊断。 由于高危型HPV持续感染是子宫颈癌发生的必要条件，为尽早发现宫颈癌前病变和宫颈癌，我们建议只要性生活超过3年的女性和30岁以上的女性，最好每年做一次高危型HPV和TCT检查，若连续两年检查结果均为正常，可以间隔2-3年检查一次。HPV和TCT检查均采集的是宫颈表面的脱落细胞，因而留取标本时患者是没有任何疼痛感觉的，所以没必要对检查过于紧张和焦虑。 宫颈癌是目前所有癌症中唯一病因明确（高危型HPV）、唯一可以早期预防和治疗、唯一有希望彻底根除的癌症。因此，只要定期进行科学合理的筛查和随访，女性朋友们就能远离这一最常见的妇科恶性肿瘤。

张女士今年46岁，因为月经来潮淋漓不净就诊，经过检查确诊为宫颈癌，原来张女士平时工作很忙，近几年来一直未做过妇科体检，近1年来偶尔出现同房出血，也未重视，直到近1月来出现月经淋漓不净才到医院就诊，为她做妇科检查发现她的宫颈肥大糜烂，宫颈筛查异常，经阴道镜下取活检病理检查提示宫颈鳞状细胞癌。 宫颈癌的病因至今尚未完全明确，但目前认为与以下因素有关：初次性生活