郑大一附院郑东院区肾脏内科科普号

慢性肾衰的饮食疗法是预防和阻止肾脏病的进展，延缓从肾功能损害的早期发展成尿毒症的诸多治疗手段中最基本最有效的手段。一、蛋白质每天30-37克蛋白质，可使早期肾功能不全病人病情稳定，需要透析的平均时间为7.6年，而不限制蛋白质摄入者平均16个月就必须透析治疗。可见限制蛋白质摄入对于减轻肾脏负担，减少毒素的产生，缓解病情均起重要作用。1.什么时候限制蛋白质较好 一般认为在血清肌酐(Scr)>220μmol/L(2.5mg/dl)或者内生肌酐清除率(Ccr)在25-20ml/min以下开始进行。2.蛋白质控制程度 慢性肾衰病人蛋白质每天摄入量宜限制在0.5-0.7克/公斤。如果蛋白质摄入小于0.5克/公斤·日，必须加用必需氨基酸或α-酮酸，以保证有足够的蛋白质(氨基酸)摄入。3．低蛋白饮食的注意点(1)要保证50%-70%是优质蛋白质，即以动物蛋白为主。我们推荐鸡蛋白(蛋清)、牛奶、鱼、瘦肉，这些食物必需氨基酸含量在40%-50%，属于优质蛋白质。(2)限制植物蛋白的摄入比例。植物蛋白含量高的食物如豆类、豆制品、坚果、杏仁类要严格限制。(3)一天的优质蛋白食物要均匀分配到三餐中，不要集中在一顿吃，以利吸收利用。(4)为了限制植物蛋白的摄入比例，可部分采用麦淀粉或玉米淀粉、土豆淀粉。(5)注意日常食物中，包括蔬菜、水果、面条、米饭、啤酒等均含有蛋白质，计算蛋白质摄入量时要考虑在内。大蒜、冬笋、大头菜的蛋白含量比青菜、胡萝卜高。二、能量(热量)保证每日摄入必要而充足的热量，是长期坚持低蛋白饮食的保证和前提。慢性肾衰病人每日摄入的热量以每天每公斤体重30-40千卡较合适；一般未透析的病人热量摄入不少于每天每公斤体重35千卡；60岁以上老人应每天每公斤体重给予30千卡；对于肥胖者，体重超过理想体重的20%者应适当减少热量。热量来源主要以复合碳水化合物为主。土豆、红薯、粉丝、藕粉、山药、芋头、粉皮、南瓜蛋白质含量小于1克%而热量很高，可以作为首选。三、食盐控制食盐，要逐渐地、根据病人具体情况来控制食盐的摄入。慢性肾衰病人，一般在每天5克以下。如有高血压、水肿、心衰等症状则要限制食盐摄入量。如果饮食无法和家人分锅吃，可用白水过一下菜，再吃。不喝任何菜汤，肉汤等。四、水各种肾脏疾病由于发病原因不同，病程不同，治疗措施也不相同。在轻度肾衰时，由于肾脏浓缩功能下降，体内代谢废物需要较多的水分才能从肾脏排出。特别提醒的是那些慢性肾病的病人，不要认为肾衰就得严格限制水分，如果过分限水反易加重肾功能恶化。对于急性肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎有明显水肿的应限制水的摄入，如无明显水肿，则不要限制饮水。计算每日摄水量的一般原则是“量出为入”，即前一日尿量再加上400-500毫升。五、饮食疗法中其它成分摄入1.脂肪 控制动物脂肪摄入量，食用油以植物油为宜，禁食动物内脏、脑、蛋黄等胆固醇含量极高的食物。2.钾 在无尿病人要限制钾的摄入，禁食果汁、海带、紫菜、蘑菇、西瓜、香蕉、桔子、枣等含钾量高的食物。3.磷 肾功能不全病人要极低磷饮食，鱿鱼、刀鱼、虾子、河蟹、干贝、蛋黄、肉松、蘑菇(干)、茶叶、豆类、豆制品等要严格限制。另外，食物用水煮后弃去汤汁，可减少磷、钾的摄入。

1.应预防便秘，因为大肠会增强钾离子排泄。2.减少含钾高的食物摄取，每日可允许摄取之总钾量为1500毫克-2000毫克。少生食蔬菜、含钾高的食物，如：香蕉、柑橘、柳橙、葡萄柚汁、干果类、无花果、干豆类、小麦、胚芽、肉汤、牛奶制品、茶、可可、咖啡、运动饮料、蛋、全麦来面包等。3.杨桃及杨桃汁因有不明原因的副作用，大多数病人食用后会一直打嗝、意识不清，甚至肌肉麻木死亡，故绝对不可食用。 高血鉀飲食-2 4.市面贩卖的薄盐酱油、无盐酱油、半盐、代盐等钾的含量亦高，甚低钠的成分就是以钾来代替，也就是「钠低钾高」，故低钠盐和低盐酱油都是属于高钾食物，另代糖中成份为醋磺内酯钾应尽量少吃。5.蔬菜类为使钾离子减少，请先以水煮过，捞起，再用油炒或油拌。6.避免食用菜汤或肉汤拌饭。7.糖尿病肾友应控制好血糖以防血钾过高。8.避免热量不足或长久饥饿，所导致血钾过高。9.中药及生机饮食含钾较高应小心食用。10.健康食品也为高钾高磷的食品，应小心食用。哪些食物含钾较高？蔬菜类 觅菜、绿竹笋、芥菜、菠菜、红凤菜、空心菜、紫菜、海带、晒 干的蔬菜、木耳、金针菇、蔬菜干 水 果 桃子、干香蕉、榴莲、蕃茄、香瓜、杨桃、龙眼、葡萄、枇杷、 文旦、释迦、水果干、果汁等。其它 茶、咖啡、罐头食品、高汤、豆类食品、中药、巧克力、生机饮 食、鸡精、梅子汁、运动饮料。

低磷饮食少食用海带、紫菜、芝麻酱、花生、干豆类、坚果、粗粮。高蛋白饮食尽量多吃还有优质蛋白的食物，例如鱼肉，瘦肉，鸡蛋清，牛奶等食物。合并水肿应控制水盐的摄入，宜适当饮水，饮水量=尿量+500ml，饮食上应较清淡，并每日监测尿量和体重。合并高血压应每天监测一次或多次血压，按医嘱服药，并控制钠的摄入，血压应控制在140/90mmHg以下。合并贫血需间断皮下注射重组人促红细胞生成素，静脉或口服应用铁剂，并定期复查血常规，按血红蛋白浓度调整药物用量。定期复查肾功能不全患者需定期复查血常规、肝肾功能、电解质、铁蛋白、甲状旁腺素。用药注意肾功能不全患者应忌用或慎用肾毒性药物，如某些中药（富含马兜铃酸成分），某些抗生素（庆大霉素，链霉素，青霉素类的甲氧西林和氨苄西林，第一二类的头孢菌素，抗真菌药如两性霉素B、氟康唑以及万古霉素、四环素、磺胺类药物），某些解热镇痛药（如阿司匹林、保泰松、吲哚美辛、布洛芬等）。

1、适合高脂血症患者的饮食种类：灵芝、鱼、水果（山楂、苹果、香蕉、荔枝、猕猴桃）蔬菜、大蒜、洋葱、茄子、海带、植物油、大豆、辣椒、菜花、苦瓜、芹菜、绿豆芽、黄瓜等。2、适合高脂血症患者的保健汤类：灵芝饮品、海带木耳肉汤、百合芦笋汤、山楂鲤鱼汤、山楂首乌汤、山楂银花汤、香菇豆腐汤、枸杞猪肉汤等。高脂血症患者饮食注意：1、咖啡、茶，咖啡因会增加体内的胆固醇，因此，应注意尽量少喝咖啡、茶。2、食物的烹饪方式：在烹调动物性食品中，绝对避免油炸，较适宜的方法是蒸和烤，这样才能使食物中的油脂滴出。3、年龄在70岁以上的老年高胆固醇者：饮食治疗的意义并不大，因为对于他们来说，更重要的是营养。4、食物应多样，谷类为主，精细搭配，粗粮中可适量增加玉米、莜面、燕麦等成分，少食单糖、蔗糖和甜食，多食新鲜蔬菜及瓜果类。5、多食蔬菜水果和薯类。6、常吃奶类、豆类及其制品。7、经常吃适量鱼、禽、瘦肉。8、保持能量摄入，并增加运动，防治超重和肥胖。9、吃清淡少盐的膳食。

一、概述 膜性肾病(membranous nephropathy，MN）是导致成人肾病综合征最常见的原因之一。据国外文献报道，白种人中膜性肾病约占原发性肾病综合征的30%～40%，但近年来有下降趋势。儿童膜性肾病相对少见，乙肝病毒感染是导致儿童膜性肾病的最常见病因（68%）。膜性肾病的发病高峰年龄为40～50岁，男女比例约为2：1。据国内北京及南京的资料显示，国内膜性肾病发病率较低，约占原发性肾小球疾病的9.9%～13.5%，居IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎之后，列第三位。膜性肾病是肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）上皮细胞下免疫复合物沉积伴GBM弥漫增厚为特征的一组疾病，一般不伴有肾小球固有细胞增殖及局部炎症反应。膜性肾病主要表现为蛋白尿，约60～80%患者表现为肾病综合征。根据病因不同分为特发性、继发性及家族性。特发性膜性肾病临床进展缓慢，部分患者可以自发缓解，而约30%～40%患者最终发展至终末期肾脏疾病或死亡，将在本章重点进行讨论。二、病因及发病机制 膜性肾病是一个病理学诊断，根据其病因可分为特发性、继发性及家族性三大类。根据国外的流行病学资料表明原因未明的特发性膜性肾病居多，约占三分之二；继发性膜性肾病约占三分之一，包括自身免疫性疾病、感染、肿瘤及药物等致病因素；而目前有较少的家族聚集的膜性肾病报道，尚未明确致病基因。但随着检查手段的日益丰富及完善，继发性膜性肾病的比例有逐渐增加的趋势。2008年南京地区分析了390例膜性肾病的患者，发现继发性膜性肾病占68%，其主要病因依次是系统性红斑狼疮（62%）、乙型病毒性肝炎（17%）及肿瘤（4.5%）。在本章中若非特别指出，仅指特发性膜性肾病。个人浅见：由于中国是乙肝大国，因此乙肝肾（膜性肾病）的比例肯定高于国外。但国内对乙肝肾的诊断存在明显的缺陷，特别是肾组织乙肝标记物的检测存在问题（假阳性和假阴性普遍存在），因此乙肝肾的诊断和治疗并没有太多的临床证据及经验）。乙肝肾和乙肝合并PNS的治疗应该值得关注。 早在50年前，Heymann利用肾组织匀浆制作出膜性肾病动物模型开启了膜性肾病发病机制的研究。通过对Heymann肾病模型靶抗原成分（megalin）的阐明，原位免疫复合物形成机制的提出及补体形成膜攻击复合物C5b-9在局部致组织损伤作用的研究，在动物模型上对膜性肾病的发病机制作出了较为完成的阐述。近期通过在人体上发现中性内肽酶（NEP）抗体，首次在人类膜性肾病患者中证实构成膜性肾病的原位免疫复合物是足细胞足突膜的固有成分与相应抗体在原位结合[9]。特别是2009年Laurence等在膜性肾病的发病机制研究中取得了突破性进展，首次发现存在于正常足细胞表面的膜性肾病的靶抗原-M型磷脂酶A2受体（PLA2R），并在膜性肾病患者血循环中检测到抗PLA2R自身抗体，其检出率高达70%。毫无疑问， PLA2R自身抗体的发现及检测对膜性肾病的诊断、活动性的判断、治疗时机的把握、药物的选择及疗效判断提供了一个理想的标志物。（一）、上皮侧免疫复合物形成机制 1956年Mellors和Ortega首次报道了通过免疫荧光及电镜在膜性肾病中发现免疫复合物出现在肾小球基底膜上皮细胞下。1959年Heymann等用近端肾小管刷状缘的组织成分免疫大鼠建立了近似人类膜性肾病病理表现的Heymann肾病模型，通过诱发大鼠体内产生针对足细胞膜蛋白megalin的自身抗体，复制出典型的肾小球膜性病变，被广泛用于关于膜性肾病发病机制的研究。但在其后的研究中并未在人类肾小球足细胞中发现megalin的存在，因此在相当长的时间内，人类膜性肾病是否存在相同的机制一直没有定论。 2002年Ronco等对新生儿膜性肾病的3个家系研究中发现其致病抗原是位于足细胞足突膜和肾小管刷状缘上的中性内肽酶（NEP），新生儿膜性肾病的发生，是由于患儿体内存在抗-NEP自身抗体。其产生的根源是患儿母亲由于携带相关突变基因导致体内缺乏NEP，如果该母亲孕育了一个健康正常的胎儿，在妊娠过程中，母亲将产生针对胎儿的抗-NEP抗体，并通过胎盘进入胎儿体内。抗-NEP抗体与胎儿足细胞上的NEP抗原发生反应，在上皮侧形成免疫复合物，从而导致新生儿膜性肾病。这是首次在人类膜性肾病患者中得到证实膜性肾病的原位免疫复合物是足细胞足突膜的固有成分与相应抗体在原位结合。 2009年Laurence等对正常人肾小球的蛋白提取物，取自特发性或继发性膜性肾病患者、其他有蛋白尿的疾病或自身免疫病患者以及正常对照者的血清样本，进行了蛋白印迹分析。在有特发性膜性肾病的37例患者中，26例（70%）的血清标本特异性地识别出存在于非还原性肾小球提取物中的一种185-kD糖蛋白。对该反应蛋白带的质谱分析，检出了M型磷脂酶A2受体（PLA2R）。有反应的血清标本可识别重组PLA2R，并与单一特异性抗PLA2R抗体一样，结合相同的185-kD肾小球蛋白。膜性肾病患者血清标本中的抗PLA2R自身抗体主要为IgG4，这是肾小球沉积物中的主要免疫球蛋白亚类。PLA2R在正常人肾小球的足细胞中表达，并与IgG4共定位于膜性肾病患者肾小球的免疫沉积物中。在特发性膜性肾病患者中，从这种沉积物中洗脱出的IgG可识别PLA2R，但在狼疮性膜性肾病或IgA肾病患者中则无此现象。多数特发性膜性肾病患者有抗PLA2R中构象依赖性表位的抗体。PLA2R存在于正常的足细胞中，以及特发性膜性肾病患者的免疫沉积物中，表明PLA2R是这种病的一个主要抗原。 除此之外，在动物模型中还曾发现，有些带阳电荷的抗原可以从血液循环中通过肾小球内皮细胞及GBM“种植”到上皮细胞下，可能多数继发性膜性肾病免疫复合物的形成是通过这一方式实现的。2、足细胞的损伤足突裂孔膜是肾小球滤过膜的最后一道屏障，其正常功能的发挥有赖于足细胞相关蛋白和足细胞本身结构的完整性。无论是动物模型还是人类膜性肾病的肾脏病理切片上，均能观察到足细胞减少，这是由于足细胞凋亡和脱落的结果。有研究发现，TGF-β和血管紧张素Ⅱ可以诱导细胞凋亡。C5b-9插入足细胞膜后，增加细胞周期调节蛋白激酶抑制剂p21和p27的表达，抑制细胞分裂增殖。此外，C5b-9还能导致足细胞DNA的损伤，肾小球局部血流动力学异常，使肾小球毛细血管襻机械应力增加，足细胞长期过度伸展，会影响细胞骨架蛋白结构及其稳定性，触发足细胞调亡和脱落。另外，足细胞被活化后，在足突裂孔膜与足细胞膜解体的同时，还伴随着足细胞借助整合素（integrin）与GBM附着能力的减弱，继而导致足细胞脱落，裸露的GBM会进一步发生肾小球毛细血管襻粘连、坍塌及肾小球硬化。三、病理 膜性肾病的肾脏病理改变，始于上皮侧免疫复合物沉积。首先发生功能改变的是肾小球足细胞，继而肾小球滤过屏障的通透性发生变化，因而出现蛋白尿。该状态的持续存在，又会累及肾小管间质。疾病继续发展，使得GBM改变不断加重，出现基底膜增厚、溶解稀疏、形态不规则、钉突形成和结构的破坏。（一）、光镜早期光镜下肾小球大致正常，毛细血管襻可略显扩张、僵硬，可见GBM空泡样改变，上皮细胞下可见细小的嗜复红蛋白沉积。病变明显时可见GBM弥漫增厚，可呈链环状，毛细血管襻受到挤压而闭塞，系膜基质增多，肾小球硬化。伴发的不同程度的肾小球及肾间质病变，其中包括肾小管上皮细胞变性，肾小管灶状萎缩，肾间质灶状炎性细胞浸润及肾小管纤维化。尚有少许报道提示膜性肾病可伴有新月体形成，部分患者可检出抗-GBM抗体，机制尚不明确。（二）、免疫荧光特点是以IgG、C3为主沿毛细血管壁颗粒样沉积，在膜性肾病的诊断中有着重要意义。其免疫荧光也可见其他免疫球蛋白沉积（IgM，IgA），但强度较弱。目前研究发现，特发性膜性肾病肾组织沉积的IgG以IgG4亚型为主，而狼疮性肾炎Ⅴ型则以IgG1亚型为主。特发性膜性肾病一般无肾小球外的免疫复合物沉积，若观察到肾小管基底膜上的IgG沉积，要注意排除自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮。三）、电镜电镜检查不仅能明确免疫复合物的部位，还能观察基底膜病变的范围和程度。目前采用公认的Ehrenreich-Churg的分期法，主要根据电镜表现进行分期，光镜有一定的辅助作用。Ⅰ期：GBM无明显增厚，足突广泛融合，GBM外侧上皮下有小块的电子致密物沉积。Ⅱ期：GBM弥漫增厚，上皮细胞下有有较大块的电子致密物沉积，它们之间有GBM反应性增生形成“钉突”。Ⅲ期：电子致密物被增生的GBM包绕，部分开始被吸收而呈现出大小不等、形状、密度各不一致的电子致密物和透亮区。Ⅳ期：GBM明显增厚，大部分电子致密物被吸收而表现为与GBM密度接近。2006年Troyanov等对389例成人膜性肾病患者肾活检结果进行半定量评估，评估的指标包括间质纤维化、小管萎缩、血管硬化、局灶节段肾小球硬化、补体沉积、电镜下致密物沉积的分期及新旧程度。评价这些指标与肾功能下降速度、肾脏存活、蛋白尿缓解情况及免疫抑制剂治疗效果之间的相关性。发现小管间质病变、血管硬化程度较重及有继发局灶节段肾小球硬化的患者年龄偏大，他们的平均动脉压较高而内生肌酐清除率较低。上述肾脏组织学特征与肾脏存活降低有关。除此之外，小管间质病变、血管硬化严重者并非导致免疫抑制治疗蛋白尿效果欠佳。电镜下致密物沉积的分期或新旧程度、补体沉积数量均无法预测肾脏存活，但补体沉积确与病变进展速度相关。膜性肾病中某些组织学改变也与肾脏存活有关。四、临床表现及并发症膜性肾病起病隐匿，水肿逐渐加重，大多数患者以肾病综合征（NS）起病，约20%的患者表现为非NS性蛋白尿。膜性肾病患者每日蛋白尿定量波动较大，可能与患者的蛋白摄入、体位及活动量有关。约20～55%的患者存在镜下血尿，肉眼血尿罕见（多存在于肾静脉血栓形成或合并新月体肾炎）；其中约20%～40%的患者合并高血压。患者往往起病隐匿，少数患者（4%～8%）起病时合并高血压及肾功能不全，预后通常较差。据研究报道，合并NS的膜性肾病患者5～15年后约40%～50%的患者将进展至终末期肾脏疾病。肾病综合征的各种并发症均可在本病中见到，但比较突出的是血栓及栓塞并发症，远高于其他肾小球疾病患者，常见于下肢静脉血栓、肾静脉血栓及肺栓塞，发生率高达30%～60%。当患者存在大量蛋白尿，严重低蛋白血症（<20g/L）时需警惕血栓性事件，特别当患者出现双下肢水肿不对称（下肢静脉血栓）；胸闷、咯血、气紧（肺栓塞）；腰痛、肉眼血尿、不明原因急性肾衰竭（肾静脉血栓）时应考虑血栓性并发症并行积极检查及治疗。五、诊断及鉴别诊断根据患者临床表现及实验室检查结果，诊断肾病综合征并不困难。膜性肾病的明确诊断有赖于肾组织活检。诊断特发性膜性肾病之前应当排除继发性膜性肾病，常见的继发性因素包括系统性红斑狼疮、乙型病毒性肝炎、肿瘤及药物等。（一）、狼疮性肾炎Ⅴ型常见于青年女性，通常具有系统性红斑狼疮多器官损害的表现，部分患者早期可表现仅有肾脏受累。肾脏病理常表现为具有增殖性病变的非典型膜性肾病改变，除沿GBM分布的IgG和C3以外，常可有IgA、IgM和C1q呈颗粒样在系膜区和(或)沿GBM分布，呈现“满堂亮”现象；免疫荧光除IgG4以外，还显示其它的IgG亚类如IgG1、IgG2、IgG3也可沉积于肾小球，并且以IgG1沉积为主。免疫复合物除GBM上皮细胞侧沉积外，还可发现内皮细胞侧、系膜区、有时在肾小管基膜沉积。此外，系膜细胞及系膜基质的增生性病变也有助于与原发性膜性肾病相鉴别。电镜下有时在肾小球内可发现管网状包涵物也可作为重要参考。（二）、乙型肝炎相关性肾炎多见于儿童及青少年，常见病理类型为膜性肾病。该类患者可伴有乙型病毒性肝炎的临床表现及血清标志物异常。肾脏病理常表现为具有增殖性病变的非典型膜性肾病改变，免疫荧光多为“满堂亮”，除IgG外，还常可有IgA、IgM系膜区和(或)沿GBM呈颗粒样分布；HBeAg、HBcAg、HBsAg可同时或单独沉积于肾小球。光镜下除有膜性肾病的病理特征外，常可有系膜细胞及系膜基质增生。电镜下除GBM上皮细胞侧外，内皮细胞侧、系膜区常可见电子致密物，有时在肾小球内可发现管网状包涵物。上述病理改变的特征有助于乙肝病毒相关性膜性肾病的诊断。（三）、肿瘤相关性膜性肾病见于各种恶性实体瘤及淋巴瘤，其病理表现与特发性膜性肾病无明显区别。该类患者多发生在高龄患者，有报道50岁以上膜性肾病患者中恶性肿瘤相关性膜性肾病可达20％ 。其中肺癌、乳腺癌、肾癌和胃肠道消化道恶性肿瘤更为常见，老龄和吸烟为重要的危险因素。有研究显示，每肾小球中超过8个白细胞浸润的膜性肾病强烈提示恶性肿瘤相关性膜性肾病(特异性达72%，敏感性达92%)。在诊断恶性肿瘤相关性膜性肾病时，其临床表现与原发性MN并无明显不同，在诊断出该肿瘤之前常有12～18月的尿蛋白病史。尿蛋白的减少、甚至膜性肾病的消失与恶性肿瘤的成功切除或相关治疗效果相关；相反，成功治疗后尿蛋白的复发也往往预示恶性肿瘤的复发。2004年Ohtani等研究发现与特发性膜性肾病相比，恶性肿瘤相关性膜性肾病中免疫荧光IgG1和IgG2荧光强度显著性高于IgG4。（四）、药物及毒物致膜性肾病应仔细询问病史有无相关药物及毒物接触史，如金制剂、青霉胺、非甾体抗炎药、汞、甲醛等。其病理表现与特发性膜性肾病相似，多数患者在停药后可自行缓解，预后良好。六、治疗方案（一）、免疫抑制治疗膜性肾病自然进程预后的好坏决定着我们是否需要进行更为积极的免疫抑制治疗。目前关于特发性膜性肾病自然进程的文献报道差异较大。Schiepptei对100位特发性膜性肾病患者平均随访52月发现，患者5年蛋白尿的缓解率(包括部分缓解)为65%，5年及8年肾脏存活率为88%、73%。而Ponticelli对39位特发性膜性肾病合并肾病综合征的患者随访至少10年发现，患者10年蛋白尿缓解率仅为38%，10年后约40%发展至终末期肾脏疾病（ESRD）或死亡。2005年du Buf-Vereijken对此分析发现，Schiepptei纳入的100位患者中,37%未合并肾病综合征，而Ponticelli纳入的均为特发性膜性肾病合并肾病综合征患者。并对近25年关于特发性膜性肾病自然进程的文献进行总结得出，未合并肾病综合征的患者其10年肾脏存活率接近100%，而合并肾病综合征的患者5-10年后约50%发展至肾功能衰竭。由此看来，特发性膜性肾病合并肾病综合征的患者预后欠佳，需要更为积极的免疫抑制治疗。2004年Troyanov对348位特发性膜性肾病患者平均随访5年发现，相对于蛋白尿未获缓解的患者，102位蛋白尿完全缓解的患者发展至ESRD的风险度为0，而136位获得部分缓解的患者其风险度为0.08（95% CI 0.03-0.19, P<0.001）。而经治疗后缓解和自然缓解的患者的预后无显著差异。由此可见，蛋白尿是影响特发性膜性肾病患者预后的重要因素。该文将蛋白尿完全缓解定义为蛋白尿<0.3g/24h；部分缓解为蛋白尿<3.5g/24h并且尿蛋白下降50%以上。该定义也在后续的研究中被广泛认可。1、特发性膜性肾病合并肾病综合征（1）、糖皮质激素2004年Schieppati等在一篇关于免疫抑制剂治疗特发性膜性肾病合并肾病综合征的系统评价中共纳入18篇RCT ，包括1025位患者。其中在糖皮质激素与安慰剂的对照的亚组分析中得出单用糖皮质激素不能提高蛋白尿的完全缓解率(RR 0.96, 95%CI 0.60～1.54，P=0.9)及部分缓解率(RR 2.98, 95%CI 0.86～10.34，P=0.09)，亦不能提高肾脏的长期存活率(RR 0.88, 95%CI0.39～1.97，P=0.7)。因此，不应单用糖皮质激素治疗特发性膜性肾病。（2）、烷化剂或联用糖皮质激素1995年Imperiale等在一篇关于烷化剂治疗特发性膜性肾病显著蛋白尿的系统评价中，共纳入4篇RCT及1篇临床对照试验包括228位患者，试验组均使用烷化剂(或联用糖皮质激素)，对照组仅给予对症支持治疗或糖皮质激素。发现烷化剂能明显提高特发性膜性肾病患者合并肾病综合征的蛋白尿缓解率。其中4篇RCT 202 患者中，试验组的蛋白尿的总体缓解率优于对照组(RR 2.2; 95%CI 1.6～3.2; NNT 3.0),蛋白尿的完全缓解率明显高于对照组(RR 3.4; 95%CI 1.6～7.1; NNT 5.2)。2004年Schieppati等的系统评价的亚组分析中指出：烷化剂(或联用糖皮质激素)与安慰剂相对照，能明显提高特发性膜性肾病合并肾病综合征患者的蛋白尿的完全缓解率(RR 2.37, 95%CI 1.32～4.25，P=0.004),其终点蛋白尿水平明显低于对照组（-2.36 g/24h; 95%CI -4.27 ～ -0.46，P=0.02)。但在部分缓解率(RR 1.22, 95%CI 0.63～2.35，P=0.56)及总体缓解率(RR 1.55, 95%CI 0.72～3.34，P=0.27)上并无显著作用。在另一个亚组分析中指出常用的两种烷化剂苯丁酸氮芥（CH）与环磷酰胺（CTX）相对照，无论是在蛋白尿完全缓解率(RR 0.46, 95%CI 0.14～1.49，P=0.2)、部分缓解率(RR 0.98, 95%CI 0.68～1.42，P=0.9)及ESRF或死亡发生率(RR 0.91, 95%CI 0.13～6.44，P=0.9)均无显著差异。除此之外，目前有RCT研究发现烷化剂联合糖皮质激素有助于提高特发性膜性肾病合并肾病综合征的长期生存率。1995年Ponticelli等使用苯丁酸氮芥联合糖皮质激素(CH+MP)对81例患者进行随机对照随访10年发现，试验组未发展至终末期肾病或死亡的患者显著高于对照组（92% vs 60%,P=0.0038），而且试验组蛋白尿缓解率明显高于对照组(83% vs 38% ,P<0.0000)，其中完全缓解率也明显优于对照组(40% vs 5%)。2007年Vivekanand等前瞻性观察了93例患者，随机分为环磷酰胺联合糖皮质激素治疗组及对症治疗组，随访10年发现实验组患者的蛋白尿缓解率及肾脏生存率均明显好于对照组。由此可见，烷化剂联合糖皮质激素能明显改善特发性膜性肾病合并肾病综合征患者的预后。其中在烷化剂之间的比较中，环磷酰胺的不良反应明显少于苯丁酸氮芥 (RR 2.34, 95%CI 1.25～4.39，P=0.008)，其中白细胞减少最为多见。因此，目前比较推崇的是Ponticelli提出的副作用较小的环磷酰胺联合糖皮质激素交替使用的方案（CTX+MP）：1、3、5月使用甲基强的松龙1g静滴 qd，3天后改为强的松(0.5 mg/kg/d)；2、4、6月使用环磷酰胺 (2～2.5mg/kg/d) 。CTX+MP方案也是目前治疗特发性膜性肾病合并肾病综合征的经典方案。浅见：虽然目前推出了很多新型免疫抑制剂，但客观的来说，还没有一种药物可以取代环磷酰胺的作用，CTX仍然是最经典的治疗IMN的药物。目前最为推崇的是Ponticelli提出的MP+CTX方案，但国内虽然用了CTX，但显然不是上述方案。可能国内至少有几十种激素联合CTX的用法。。。。。。（3）、环孢素A2004年Schieppati等的系统评价的亚组分析中得出：环孢素A与安慰剂相比较，不能提高IMN合并NS患者蛋白尿的完全缓解率(RR 1.10, 95%CI0.41～2.96，P=0.8)、部分缓解率(RR 1.08, 95%CI 0.76～1.55，P=0.7)及肾脏的长期存活率(RR 0.93, 95%CI 0.32～2.71，P=0.9)。但与糖皮质激素(RR 3.70, 95%CI0.89～15.44，P=0.07)或烷化剂(RR 1.68, 95%CI 1.06～2.65，P=0.03)相对照，有助于提高患者蛋白尿的部分缓解率。2001年YAO等使用环孢素A对30位特发性膜性肾病合并显著蛋白尿的患者进行前瞻性对照平均随访44月发现，早期蛋白尿完全缓解率明显高于对照组（6/15 vs.0/15, P<0.05），但由于复发率高，随访终点2组蛋白尿完全缓解率及部分缓解率均无显著差异（4 15="" p="">0.05；5/15 vs.2/15,P>0.05）。在近期2007年的一个病例对照研究中发现，与CTX+MP方案相比，环孢素A联合糖皮质激素在早期有助于提高特发性膜性肾病合并肾病综合征患者的总体缓解率(85% vs 55%)，但复发率较高（37.5%）。两组在肾功能保护方面作用相当。（4）、硫唑嘌呤1976年的一个对9位特发性膜性肾病合并肾病综合征患者的小型随机双盲对照试验中，使用硫唑嘌呤(2.5mg/kg/d)1年，试验组(5位)和对照组(4位)蛋白尿缓解率无明显差异。1999年Ahuja 对58位特发性膜性肾病患者（蛋白尿至少大于3.3g/24h）进行临床对照试验，试验组使用硫唑嘌呤2mg/kg/d，1年后减为1mg/kg/d；并同时使用强的松1mg/kg/d，6-12月后减至5-10mg/kg/d。对照组给予支持治疗。随访至少4年发现，两组患者无论是蛋白尿缓解率或肾脏存活率均无显著差异[31]。而在近期的一个随访10年的病例对照研究中再次发现硫唑嘌呤并不能改善特发性膜性肾病合并肾病综合征患者的预后。由此可见，硫唑嘌呤不应作为诱导治疗的首选治疗药物，目前一般作为维持期的替代药物。（5）、新型免疫抑制剂目前已用于治疗特发性膜性肾病合并肾病综合征的免疫抑制剂包括霉酚酸酯、利妥昔单抗、Eculizumab、促肾上腺皮质激素、他克莫司等，因平均随访时间均≤2年，并未对肾脏长期存活率进行评价。霉酚酸酯其活性代谢产物霉酚酸（MPA）能选择性抑制T、B细胞的增殖，防止淋巴细胞向炎症部位浸润；抑制巨噬-单核细胞和淋巴细胞的增生；阻断系膜细胞及平滑肌细胞的增殖并可诱导活化的T细胞凋亡。在早期的小样本的系列病例研究中发现，霉酚酸酯（或联用糖皮质激素）能在短期内提高特发性膜性肾病合并肾病综合征的缓解率，对部分难治型肾病综合征（指激素、烷化剂或环孢素治疗无效）亦有一定疗效。在4个系列病例研究共59位特发性膜性肾病患者中（其中21位为难治型肾病综合征），24位(40.7%）患者达部分缓解，5位(8.5%）患者达完全缓解。但因随访时间均过短（≤1年），无法对蛋白尿的长期缓解率进行评价。在近期的一个64例的病例对照研究中发现，与经典的CTX+MP方案相比，霉酚酸酯联合糖皮质激素在蛋白尿缓解率方面疗效相当，但复发率较高（38%）。2008年Bertrand等进行的小样本RCT研究中发现，与对症治疗相比较，单用霉酚酸酯不能提高特发性膜性肾病合并肾病综合征的早期缓解率，降低蛋白尿效果也不明显。利妥昔单抗利妥昔单抗，商品名即美罗华，是一种针对B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体。Ruggenenti等对8位给予对症支持治疗至少6月无好转的特发性膜性肾病合并肾病综合征患者静脉输注美罗华375mg/m2，每4周一次。治疗1年发现其蛋白尿水平显著下降,由治疗前(8.6±4.2g)/24h 降至(3.0±2.5)g/24h (-66%,P<0.005)，血清白蛋白上升41%,2位患者完全缓解，3位患者部分缓解。而在近期ruggenenti等应用美罗华治疗14例患者发现，能显著降低肾小管间质病变较轻患者的蛋白尿水平，但对于肾小管间质病变较重的患者疗效欠佳。2008年fervenza等再次观察了利妥昔单抗治疗14例特发性膜性肾病合并肾病综合征的患者，发现能显著降低患者蛋白尿，可能有助于提高总体缓解率（57.1%），能否提高远期肾脏存活率有待证实。Eculizumab目前认为补体激活产生的C5b-9膜攻击复合体是导致肾小球足细胞损伤及蛋白尿形成的原因之一。Eculizumab是一种人源性C5单克隆抗体，可抑制C5转化酶，阻止膜攻击复合体的形成。但在最近报道(摘要)的一个200位特发性膜性肾病患者的随机对照试验中，和对照组相比，采用不同剂量Eculizumab的2个试验组，无论是在蛋白尿水平上，还是肾功能均无显著差异。但2组使用Eculizumab的剂量均较小，而且副作用少见，所以中大剂量的Eculizumab的疗效尚待进一步评价。促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素（ACTH）对于特发性膜性肾病的治疗受到的关注较少。Berg对14位难治型IMN合并NS患者给予ACTH 1mg肌注，2-3次/周，使用8周后发现患者蛋白尿水平显著下降(-90%),而且血脂水平也有所降低。但9位患者均在停药后2月内复发，而持续治疗1年的5位患者随访30月发现蛋白尿均达缓解，肾功能也明显改善。2006年 Ponticelli对18例患者使用ACTH1mg肌注，2次/周共治疗1年，平均随访2年发现8位患者蛋白尿完全缓解，6位患者部分缓解，总缓解率达78%[44]。由于缺乏ACTH的后续研究报道，其有效性及安全性有待进一步观察。他克莫司他克莫司（FK506）与环孢素A同属神经钙蛋白抑制剂，其免疫抑制作用是环孢素A的10～100倍。其作用机制是抑制T细胞活化和增殖并影响B细胞生长及抗体产生。早期个案报道提示FK506治疗特发性膜性肾病有较好疗效。2007年的RCT试验及一个队列研究中均证实FK506能显著提高合并肾病综合征患者的早期缓解率（高达94%），但同时指出停药后复发率高（50%～73.3%）。如何避免停药后的复发，是FK506治疗方案亟需解决的问题。雷公藤多甙雷公藤多甙目前在国内已广泛应用于各种肾小球肾炎的治疗，已有研究报道能减轻特发性膜性肾病患者的蛋白尿水平。但其作用机制、远期疗效及不良反应有待进一步探讨。

中华医学会肾脏病学分会《来氟米特（爱若华）治疗免疫性肾脏疾病的专家共识》专家组前言《来氟米特（爱若华）治疗免疫性肾脏疾病的专家共识》共进行了两轮讨论及修订。第一稿于2010 年8 月5 日在全军肾病委员会讨论修改。第二稿于2010 年9 月10 日在全国肾病常委会讨论修改。在此基础上根据专家意见形成此《共识》。《来氟米特（爱若华）治疗免疫性肾脏疾病的专家共识》旨在为来氟米特治疗多种特定肾脏疾病提供相应的指导，但临床医生不应仅据此决定每一个特定患者的治疗方案。临床医生可以选择自愿参考本专家共识，并根据患者的个体情况决定具体的治疗方案。本专家共识将根据循证医学研究的进展、医学知识的更新、科学技术的进步以及实际应用的观察而定期作出修订。一、概述来氟米特是一种合成的小分子异噁唑类化合物，具有免疫抑制及抗增殖作用。来氟米特化学名为α，α，α-三氟-5-甲基- 异噁唑-N-酰基-对甲苯胺，分子式为C12H9F3N2O2，分子量为270.2 D。基础及临床研究显示，来氟米特可治疗多种自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、银屑病和银屑病关节炎等。近年临床研究发现，来氟米特也可用于治疗免疫介导性肾脏疾病，如狼疮性肾炎、小血管炎肾损害、IgA 肾病、难治性肾病综合征以及肾移植排异反应等。二、作用机制1.阻断嘧啶从头合成 来氟米特的活性代谢物能够选择性抑制二氢乳清酸脱氢酶（DHODH）的活性，抑制嘧啶的从头合成，发挥抗增殖效应，这种抑制作用的强弱取决于靶细胞对嘧啶从头合成途径的依赖程度，而且可被外源性嘧啶所逆转[1]。2.抑制酪氨酸激酶的活性，阻断细胞信号传导过程 来氟米特的活性代谢物能够抑制T、B 淋巴细胞的TCR 和BCR 相关酪氨酸激酶的活性，以及多种细胞因子/ 生长因子受体，如IL-2、EGF、PDGF 等受体的酪氨酸激酶活性，阻断信号传导[2～5]。此外，来氟米特的活性代谢物还能够通过抑制JAK/STAT 途径的酪氨酸磷酸化，抑制活化淋巴细胞TNF 和IL-17的产生，这种抑制作用呈剂量相关性[6]。3.抑制树突状细胞的功能 来氟米特的活性代谢物能够下调树突状细胞表面CD40 及CD80 的表达，抑制外周血树突状细胞的成熟分化，从而抑制抗原递呈[7、8]。4.抑制间质纤维化 来氟米特的活性代谢物可抑制人肾间质成纤维细胞的增殖及Ⅰ、Ⅳ型胶原的合成；抑制受损的肾小管间质TGF-β1 的表达，减少基质的聚集，减轻肾间质纤维化[9～11]大鼠心脏移植模型研究证实，来氟米特能够抑制移植心脏的血管内皮及平滑肌增生[12]。5.其他 ①抑制NF-κB，下调NF-κB 所调控基因（如IL-1、TNF 等）的表达[13]；②抑制细胞粘附分子ICAM、VCAM 的表达，阻止炎性细胞的附壁以及向毛细血管外的游走[14]；③抗病毒（干扰病毒包膜或核壳体的合成及组装），包括BK 多瘤病毒、免疫缺陷病毒-1、呼吸道合胞体病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒-1 等[15～18]。三、药代动力学来氟米特是前体药物，口服吸收后在肠壁和肝脏内转化为活性代谢物A77 1726， 主要分布在肝、肾和皮肤组织内，体内血浆蛋白结合率为99.3%。来氟米特的活性代谢物在体内进一步代谢，43%经肾脏从尿中排泄，48%经胆汁从粪便排泄。国内I 期临床试验证实，来氟米特20mg 单次给药的半衰期为8.79±0.77 天，其血药浓度与药物剂量呈正相关性[19]。国外的病例报告研究提示，来氟米特的稳态血药浓度不受血液透析和肾功能损害的影响[20、21]。四、在免疫性肾脏疾病中的应用1. 狼疮性肾炎来氟米特治疗活动增殖型狼疮性肾炎III 期临床研究证实，对于24 小时尿蛋白>1g 的活动增殖型狼疮性肾炎（Ⅲ型、Ⅳ型或Ⅴ型）患者，来氟米特（30mg/d）联合糖皮质激素诱导治疗的总体疗效与静脉用环磷酰胺（0.5g/m2，每月一次）相当，治疗6 个月时的总体缓解率分别为81.8% 和81.1%；与治疗前相比，来氟米特能显著降低患者狼疮疾病活动指数（SLEDAI 评分）和24 小时尿蛋白，提高血清白蛋白和补体C3 水平，稳定肾脏功能， 降低血清dsDNA 抗体水平；15 例患者在来氟米特治疗6 个月后进行了重复肾脏活检， 结果显示，经来氟米特治疗后，13 例患者狼疮肾炎的活动性降低，急性活动指数下降；其中，7例患者治疗前为III、IV 型，经来氟米特治疗后全部转变为病理类型较轻的II 型[22]。56 例患者长期随访资料显示（平均随访47 个月），来氟米特（20mg/d）长期维持治疗可提高完全缓解率，减少缓解期内疾病复发，稳定肾脏功能；随访期间1 例患者死亡，1 例患者进入终末期肾病[23]。国家食品和药品监督管理局（SFDA） 已于2009 年3 月批准苏州长征—欣凯制药有限公司生产的来氟米特用于治疗狼疮性肾炎[22]。国外研究报道，对于其他免疫抑制剂不能耐受或疗效不佳的难治性狼疮性肾炎，来氟米特具有一定的疗效[24]。推荐来氟米特与糖皮质激素联合用于病理类型为III 型、IV 型活动性狼疮性肾炎， 诱导治疗剂量为20mg/d～40mg/d，治疗时间为6～9 个月；维持治疗剂量为20mg/d，若长期维持缓解，剂量可酌情减至10mg/d，疗程至少2 年。肾功能有损害的患者（SCr 超过正常值上限1.5 倍），剂量减半或视患者耐受情况决定是否减量。治疗期间，若患者肾外症状复燃，可增加糖皮质激素用量，以控制肾外症状。2. 原发性小血管炎肾损害ANCA 相关性血管炎的治疗包括诱导缓解及维持缓解两个阶段。国外指南推荐，在诱导缓解期，当环磷酰胺无效或不能耐受时，可以选用来氟米特治疗。国外多中心、随机对照试验和临床观察性研究显示，在ANCA 相关性血管炎的维持治疗中，来氟米特能有效预防病情/ 肾脏复发，降低伯明翰血管炎活动评分（BVAS），其疗效显著优于甲氨蝶呤[25～27]。来氟米特20mg/d～30mg/d 可以替代硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，适用于前二者疗效不佳或不能耐受的维持期ANCA 相关性血管炎患者[28]。3. IgA 肾病国内前瞻性、随机对照试验及临床观察性研究显示，来氟米特与中等剂量糖皮质激素（泼尼松：30mg/d～40mg/d） 联合应用能有效治疗进展性IgA 肾病，显著降低患者的尿蛋白，减少合并激素用量， 升高血清白蛋白， 持续稳定肾脏功能， 治疗6 个月的总体疗效显著优于雷公藤多甙， 与霉酚酸酯的疗效基本相当[29、30]。来氟米特单药治疗进展性IgA 肾病在降低尿蛋白方面的疗效与ACEI 类药物相当[31]。对于难治性IgA 肾病，来氟米特具有一定的疗效[32、33]。推荐来氟米特与糖皮质激素联合应用治疗进展性IgA 肾病， 特别是ACEI/ARB 治疗无效或不能耐受的患者， 可在服用ACEI/ARB 的基础上加用来氟米特进行治疗。来氟米特起始剂量20mg/d～30mg/d，待达到临床完全缓解后，可改为10mg/d 维持治疗，疗程至少6个月。4. 难治性肾病综合征国内多个随机对照试验及临床观察性研究显示，来氟米特与糖皮质激素联合应用能有效治疗难治性肾病综合征（病理类型包括膜性肾病、FSGS、MsPGN 等），显著降低患者的尿蛋白和血脂水平，减少血尿和合并激素用量，升高血清白蛋白，稳定或适度改善肾脏功能，治疗6 个月的总体疗效与环磷酰胺和霉酚酸酯相当，但安全性优于环磷酰胺[34～36]。推荐来氟米特与糖皮质激素联合应用治疗难治性肾病综合征， 起始剂量20mg/d～30mg/d，疗程至少6 个月。5. 紫癜性肾炎国内随机对照及临床观察性研究显示，来氟米特单药或与中小剂量糖皮质激素联合应用能有效治疗过敏性紫癜性肾炎，显著降低24 小时尿蛋白定量和尿中红细胞计数，升高血清白蛋白，稳定肾脏功能，治疗6 个月的总体疗效显著优于环磷酰胺，与霉酚酸酯的疗效相当[37、38]。推荐来氟米特单药或与中小剂量糖皮质激素联合应用治疗过敏性紫癜性肾炎， 起始剂量10mg/d～20mg/d， 待达到临床完全缓解后， 可改为5mg/d～10mg/d 维持治疗，疗程至少6 个月。6. 肾移植国内外多个临床观察研究提示，来氟米特联合糖皮质激素和钙调磷酸酶抑制剂（环孢素A 或FK506）能控制肝、肾移植术后排异反应；服药期间，需监测血药浓度，一般要求控制来氟米特活性代谢产物的血药浓度为50μg/ml[39～42]。国外研究报道，来氟米特具有抗BK 多瘤病毒的作用。国外小样本临床观察报道，肾移植术后BK 多瘤病毒感染的患者经来氟米特(20mg/d～60mg/d，目标血药浓度维持在50μg/ml～100μg/ml)治疗后，可使大多数患者血液或尿液中的病毒消失或滴度显著降低；治疗期间，患者肾脏功能未见明显异常[15]。此外，来氟米特还可替代其他免疫抑制剂用于器官移植术后CMV 感染的治疗[43、44]。五、临床用药方法根据病情选择适当剂量（详细见第4 章节）。1.狼疮性肾炎：诱导治疗20mg/d～40mg/d，一般选择30mg/d，若病情无缓解，可视患者的耐受情况，酌情增加剂量至40mg/d； 维持治疗20mg/d，若病情控制较好，可酌情减量至10mg/d 维持。2.原发性小血管炎肾损害：起始剂量为20mg/d，4 周后病情控制不佳，可增加剂量至30mg/d，维持剂量为10mg/d～20mg/d。3. IgA 肾病：20mg/d，临床缓解后10mg/d 维持治疗。4.难治性肾病综合征：20mg/d，疗效不佳者可增加剂量至30mg/d，维持剂量为10mg/d。5.紫癜性肾炎：20mg/d，临床完全缓解后，可改为5mg/d～10mg/d 维持治疗。六、副作用、不良反应与处理原则国内人群主要的不良事件包括腹泻、瘙痒、可逆性肝酶（ALT 和AST）升高、脱发、皮疹及白细胞下降等。国内多中心临床试验显示，患者服用来氟米特期间的不良事件发生率、胃肠道不适反应发生率、重度不良事件发生率和因不良事件导致的撤药率分别为16.8%、5.2%、0.7%和0.3%[45]。国外来氟米特安全性专家共识认为，来氟米特诱发感染的最常见类型是呼吸道感染，包括：急性咽喉炎、急性支气管炎、流行性感冒、支气管炎和非特异性肺部感染[46]。国外大样本队列研究显示，患者在服用来氟米特期间，感染的发生率为20 例/1000 病人年[47]。患者在服用来氟米特期间若发生感染，临床应积极进行病因学诊断，特别注意卡式肺囊虫、巨细胞病毒、真菌感染等，一旦明确诊断应及时进行抗感染治疗。国外研究报道，药物性间质性肺损害是来氟米特罕见（＜0.1%）的严重不良事件之一[48]。国外研究已证实，来氟米特诱发的肺间质性损害的高风险因素主要包括：老年、吸烟、疾病严重程度高、应用负荷剂量、低体重、既往合并肺部疾病和合并使用可能引起肺损伤的药物（如甲氨蝶呤）等[49～51]。国外推荐的处理原则为：立即停药，及时用消胆胺或活性炭清除体内来氟米特活性成分，同时合并应用激素，必要时进行机械通气，甚至血浆置换[50、52、53]。国内人群“来氟米特上市后安全性观察”（2003 年3 月15 日～2009 年10 月31 日）提示，来氟米特的总体不良事件的发生率为2.81%，主要包括肝酶升高（ALT、AST）、胃肠道反应（腹泻、纳差、恶心/呕吐等）和皮肤反应（瘙痒、皮疹），均为一过性和可逆性[54]。处理原则[22、55]1.来氟米特对白细胞和肝酶的影响呈一过性，大部分患者在不改变用药剂量情况下，可恢复正常，部分患者在改变剂量或中断一定时间后也可恢复正常。2.ALT 升高的处理原则为：如果ALT 升高在正常上限值的2 倍以内，继续观察；在正常上限值的2 倍～3 倍，减半量服用，继续观察；超过正常上限值的3 倍或ALT 持续升高在正常上限值的2 倍～3 倍，应中断治疗。停药恢复正常后可继续用药，同时加强护肝治疗及随访。3.如果服药期间出现白细胞下降，处理原则如下：若白细胞下降不低于3.0×109/L 继续服药观察；白细胞下降在（2.0～3.0）×109/L 之间，减半量观察，继续用药期间，多数患者可以恢复正常，复查白细胞仍低于3.0×109/L，中断治疗；白细胞下降持续低于2.0×109/L，中断治疗。4.患者在服药期间，若出现干咳、发热和呼吸功能改变，在除外细菌/ 病毒/ 真菌感染、疾病活动、肿瘤、结核等原因后，应警惕间质性肺炎的可能。若确系药物所致，应立即停用来氟米特，并口服考来烯胺（消胆胺）或活性炭以清除体内残留药物，同时给予激素，必要时机械通气，改善患者的呼吸功能。5.如果来氟米特剂量过大或出现毒性时，可给予考来烯胺或活性炭加以消除：口服考来烯胺(8g，3 次/d)，24 小时内可使来氟米特的活性代谢物血浆浓度降低约40%，48 小时内可减低约49%～65%；连续服用11 天，可使患者体内来氟米特活性代谢物的血浆浓度降至0.02μg/ml 以下。也可通过胃管或口服给予活性炭（混悬液，每6 小时50g），24 小时内可使来氟米特的活性代谢物血浆浓度降低37%，48 小时内可减低48%[46]。七、禁忌症1.对来氟米特及其代谢物过敏者及患严重肝脏损害者。2.孕妇及尚未采取可靠避孕措施的育龄妇女及哺乳期妇女禁用。八、其他注意事项1.根据国外来氟米特安全性专家共识和类风湿关节炎治疗指南推荐，来氟米特用药前后，必须定期检查肝肾功能、血常规和乙肝及丙肝情况，监测周期建议为：用药3 个月内，每2 周～4 周检测一次；用药3～6 个月期间，每8 周～12 周检测一次；用药超过6 个月，则每12 周检测一次[46、56]。2.据国外报道，该药在国外上市后罕见间质性肺炎的发生，有肺部疾患者，请慎用或遵医嘱，同时应避免将来氟米特处方给既往有药物性肺损害的患者，服药期间应密切随访。3.育龄期男性和女性在服用来氟米特前，应避免妊娠，并采取严格的避孕措施。4.服药期间不应接种免疫活疫苗。5.国外有关于18 岁以下儿童使用来氟米特治疗类风湿关节炎的研究报道[57]，但尚缺乏大规模人群使用的疗效和安全性研究。

内瘘是血液透析患者的“生命线”，良好的内瘘是保证血液透析疗效的重要因素之一。那么长期接受血液透析的患者应该如何有效地保护自己的内瘘呢？ 血液透析患者每周必须接收2～3次血液透析治疗，频繁的内瘘穿刺及其他因素极易造成内瘘处局部疤痕增生、组织硬结、血管弹性变差、管腔变狭窄，血流量减少。为此，患者们可以采用以下方法对内瘘进行保护。首选就是热敷法，即患者进行血液透析24小时后，用温水（40～45℃）在内瘘穿刺部位上方0.5～1.0cm处热敷20min，然后将3～5cm长的喜疗妥乳膏顺着血管走向涂于该处，并轻轻地按摩，每天3次，这样便可达到一定的效果。 这是因为喜疗妥的活性成分为多磺酸粘多糖，能抑制组织中蛋白分解酶及透明质酸酶的活性，作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统，而且有抗血栓形成作用。并且多磺酸粘多糖还具有抗炎、保水的作用，从而促进正常结缔组织的再生。在热敷的同时进行局部按摩能使局部血管扩张，痉挛血管平滑肌松弛，管腔扩大，局部血液循环加快，并可以加快喜疗妥的吸收，迅速穿透皮肤发挥作用。 此外，也可以用土豆片来进行热敷，即透析结束24小时后，使用温水清洗血管肢体并擦干，将新鲜土豆切成0.5cm厚薄片，贴于穿刺点及周围皮肤，用保鲜膜包裹，外敷热水袋15～30分钟，每天2～3次。这是因为土豆的块茎中淀粉含量约15%～25%、蛋白质3%、脂肪0.7%，粗纤维15%，还含有丰富的钙、磷、铁、钾等矿物质及维生素，可见其营养价值的丰富。而正是这些营养成分对患者长期、反复穿刺的血管起到消炎、消肿和有效的保护作用。如：土豆中所含的维生素B、维生素C和糖能提供创口生长所需的养料，淀粉对伤口有保护作用，盐类可调整创口的pH值，马铃薯素能改善创口的血液循环，从而使伤口愈合。 同时，建议患者每天最少要触摸瘘管四次以上，检查一下血管的震颤、杂音是否正常，瘘管是否通畅。如果发现瘘管的震颤、杂音减小、血流量下降时，可能是瘘管出现堵塞，这时请病人及时到医院就诊。 另外，建议每3个月由专科医生对内瘘进行评估，及时发现内瘘可能出现的并发症如狭窄、血栓、感染、血管瘤等，及时对并发症进行处理，延长内瘘的使用寿命。

我们都有这样的常识，对孕妇来说，禁忌的事项有很多，因为如果不小心的话，影响到的不仅仅只是孕妇本人，还可能会祸及胎儿，因此对孕妇来说，如果在怀孕期间得了肾病的话，是非常严重的，那该怎么办呢？ 1、孕妇并发尿路感染应该怎么办？ 孕妇并发尿路感染的药物治疗原则是根据细菌药敏试验选用对胎儿无影响或影响小的抗生素，可选用青霉素类和头孢菌素类，如氨苄青霉素，疗程10-14日。若停药后3-5日后尿培养仍阳性，可再用药一疗程。应注意，无症状性菌尿症者，产后约有25%-30%将发生症状性尿路感染，故临床上对孕妇无症状性菌尿者，应予治疗，常用2周疗法；若已诊断为肾盂肾炎，抗生素治疗3周，并注意应用合适的中成药巩固疗效。 2、怀孕时并发肾病综合征该怎么办？ 肾病综合征未治愈者不宜妊娠，肾病综合征经规范治疗后，各项检查，如：尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、血脂、肾脏超声均正常，且稳定≧12月者可以考虑妊娠。妊娠后再发或新发的肾病综合征应根据妊娠的时间、蛋白尿的程度、肾功能的情况综合分析。一般认为肾病综合征患者妊娠时不会出现新的并发症，血浆白蛋白≧20g/L，且为孕中、后期者可用激素治疗，并严密观察。如血浆白蛋白

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5Mjg4ODk0NQ==&mid=2652768395&idx=2&sn=2b42f8a454e19507996e29f53d93fd67&scene=23&srcid=0713yZGcDbLCGSjSsj0QpePs#rd慢性肾脏病患者 这样“吃”才正确！原创2016-07-04肾脏内科四川大学华西医院得了慢性肾脏病，据说就跟吃货这个词说BYEBYE了！！！盐多了吃不得蛋白多了要不得居然连喝水都要受限制！！！意思是，以后出去聚餐，自己面前就是一盘清水煮白菜，而人家面前却是辣子鸡丁、水煮牛肉、香卤蹄髈……关键是，即使是这不吃那不吃，都快成仙了，病情也并没有好转，到底咋回事嘛！四川大学华西医院肾脏内科付平教授来告诉你，慢性肾脏病病人，到底该怎么吃！作为慢性肾脏病患者，在日常生活中要做好２件事，第一是按时吃药，第二就是要管住嘴，科学挑食。那怎么合理地吃呢？简单说：低蛋白饮食、足够的能量供应、严格低钠饮食、严格低磷饮食、合理的钾摄入，以及低脂饮食，简称为“４低１对１足够”。一、优质低蛋白饮食蛋白质是人体必不可少的营养物质，但慢性肾脏病患者因肾脏排泄废物的能力大大减退，如果吃过多蛋白质食物，蛋白质分解产生的代谢废物就会蓄积在体内血液中，成为尿毒症毒素，导致病情加重。建议适量吃优质蛋白含量高的食物，如鸡蛋、奶类、鱼、大豆等（也不能多吃呀！！），而其他豆类、杂粮和水果等优质蛋白质含量较低，要少吃。二、足够的能量供应每日三餐在控制蛋白质摄入的同时，还要保证充足的能量摄入。大部分食物都可补充能量，尤其是淀粉、糖类、谷物、水果、蔬菜、脂肪和油等。但如果由于控制蛋白质摄入导致获得的能量减少，那么需要多选择一些其他低蛋白但能够提供能量的食物，如麦淀粉、其它能量补充剂等。怎样看需要多少能量？专家推荐，慢性肾脏病患者摄入的热量为30~35千卡／（公斤/天），比如患者体重为60公斤，每天需要的能量大约为1800~2100千卡。按照这个公式算一算，就晓得摄入多少能量比较合适啦！三、严格低钠饮食低钠也就是低盐饮食。火腿、方便面、话梅等都是高钠食物，一定要忌口，可选择一些豆浆、无盐黄油、米饭等低钠食物。美国营养师协会对慢性肾衰竭患者的建议是每天最多２克钠（相当于４克盐），也有研究建议每天最多2.4克钠（相当于５克盐）。四、严格低磷饮食磷是一种矿物质，有助于保持骨骼的强健，慢性肾脏病患者随着肾功能下降，血液中磷的水平会升高，导致皮肤瘙痒或关节疼痛及骨钙流失。因此，需限制高磷食物和中磷食物的摄入量，包括牛奶、奶酪及其他奶制品和肉类、鱼类和家禽等蛋白质食物。提示：种子、坚果、干豌豆、粗粮、加工食品、罐头、方便面以及大部分的加工肉类和许多饮料（尤其是可乐）都添加了磷酸盐，一定要忍住嘴！而苹果、芥兰和番石榴等含磷较低，可适量多吃点。五、合理的钾摄入慢性肾脏病患者需要依据医院检查结果，听从医生建议来控制钾的摄入量。1、若为慢性肾脏病１～４期患者，每天尿量在1000毫升（相当于１瓶半纯净水）以上，一般血钾可以维持平衡，不需特殊限钾；2、若为慢性肾脏病５期患者，因肾小球滤过率进一步下降、少尿或使用某些药物可造成高钾血症，从而引起心脏传导和收缩异常，甚至引起死亡。因此，不要吃含钾过高的食物，如土豆、南瓜、橘子、香蕉、菠菜、西红柿、干豌豆等；3、正在接受腹膜透析治疗，不需要过分限钾；4、正在接受血液透析治疗，则需要严格限制钾摄入量，防止在治疗期间体内血钾水平过高。六、低脂饮食肉类中含有大量饱和脂肪酸，易导致肥胖、高血压等并发症，慢性肾脏病患者要少吃肉；不饱和脂肪酸对身体有益，可以适当多吃，如香菇、冬瓜、海带等蔬菜，以及石榴、山楂、橘子等水果。总的来说，脂肪的摄入应占总能量的30％，其中来自饱和脂肪酸的能量应小于10％，全天饮食中胆固醇不应超过300毫克，所以想要通过吃要腰花补肾的，就放弃吧！！特别提示：对慢性肾脏病患者来说，鸡蛋可以吃但需控制量，建议每天一颗就可以了。END（本文作者为四川大学华西医院肾脏内科付平教授，文章转自其新浪微博@华西_付平，部分图片据网络）

1、术后24小时后，术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防治血栓形成。有条件可辅助应用软球锻炼。2、适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿3、10～14天拆线，注意包扎敷料时不加压力4、避免在内瘘侧肢体输液、输血、抽血化验5、手术侧禁止测量血压，术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带6、注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压7、内瘘成熟一般需1-2月，不能过早使用8、保持内瘘术肢的清洁，预防感染9、每日监测血压，按时服用降压药，避免高血压、低血压的发生