德阳市中西医结合医院骨伤科科普号

若合并下胫腓关节分离术后，应定期复诊，一般术后8—10周时咨询术者是否能取出内固定物，然后再逐步进行完全负重。术后0-2周：一般需戴石膏托或支具固定2-4周左右。a.手术后1-3天：(1)活动足趾：用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，5次/组，1组/小时。但绝对不可引起踝关节活动!(2)开始直抬腿练习：此练习包括向上、内、外、后的抬腿练习，以强化大腿肌肉，避免过分萎缩无力。30次/组，组间休息30秒，4-6组连续，2-3次练习/日。b.术后1周：(1)开始膝关节屈曲练习：15-20分/次，1-2次/日。因长时间固定膝关节活动度会有所下降，故练习初期可能有疼痛，坚持练习即可改善。(2)开始膝关节伸展练习：15-20分/次，1-2次/日。(3)开始腿部肌力练习：以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉。练习腿部绝对力量，选用中等负荷(完成20次动作即感疲劳的负荷量),20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。2.术后2-4周如患者踝关节没有石膏固定，即可开始下述练习；如果踝关节有石膏固定，经医生检查后，暂时去除石膏或支具练习踝关节的活动，练习后继续配戴石膏或支具。(1)开始主动进行踝关节活动度练习：主动地屈伸和内外翻踝关节，缓慢、用力、最大限度。但必须在无或微痛范围内!因早期组织愈合尚不够坚固，过度牵拉可能造成不良后果。10-15分/次，2次/日。如果伤口愈合良好，练习前温水泡脚20-30分，以提高组织温度改善延展性，加强练习效果。(2)逐步开始被动踝关节屈伸练习：逐渐加力并增大活动度，10-15分/次，2次/日。活动度练习应循序渐进，在2-3月内使踝关节的活动度(即活动范围)达到与健侧相同。3.术后周4-8周：根据X光检查结果，由专业医生决定是否开始与下肢负重有关的练习。此期可酌情拆除石膏或支具固定。(若合并下胫腓关节分离术后，应定期复诊，一般术后8—10周时咨询术者是否能取出下胫腓螺钉，然后再逐步进行完全负重)。(1)开始踝关节及下肢负重练习：从20%部分负重逐渐过渡到完全负重。前向跨步练习、后向跨步练习、侧向跨步练习，20次/组，组间间隔30秒，2-4组连续，2-3次/日。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。(2)强化踝关节周围肌肉力量：逐渐调整负荷进行抗阻“背伸(脚尖向上勾的动作)”、抗阻“跖屈(脚尖向下踩的动作)”、抗阻内外翻练习”30次/组，组间休息30秒，4-6组连续，2-3次练习/日。4.术后8周：(1)加强踝关节及下肢各项肌力练习：开始静蹲练习：加强腿部力量，以强化下肢功能和整个下肢的控制能力。2分/次，休息5秒，10次/组，2-3组/日。提踵练习：即用脚尖站立，2分/次，休息5秒，10次/组，2-3组/日。逐渐由双脚提踵过渡到单脚提踵。台阶前向下练习：力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。20次/组，组间间隔30秒，2-4组连续，2-3次/日。(2)强化踝关节活动度：保护下全蹲：双腿平均分配体重，尽可能使臀部接触足跟。3-5分/次，1-2次/日。注意：此期骨折愈合尚在生长改建，故练习及训练应循序渐进，不可勉强或直且冒进。且应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定，并应注意安全，绝对避免再次摔倒!5.术后12周：(1)3个月后可以开始由慢走过渡至快走练习。(2)6月后开始恢复体力劳动及运动。

方案一术后患踝背屈中立、轻度外翻位短腿石膏或步行靴固定。患者即刻可耐受下负重，术后7～10天可拆除石膏夹板（若选用石膏夹板固定），开始背屈和外翻活动；3～4周内穿步行靴。只有当韧带确认修复时才可以进行基础康复计划，康复计划和踝关节严重损伤时的功能锻炼一样。4周后可穿踝关节马镫样支具。4周时开始轻柔内翻合并跟腱牵伸。如果条件允许，患者集中锻炼是有利的。同时，开始用橡胶管状训练装置进行本体感觉和抗阻力训练。患者可以从行走逐步过渡到直线跑步。在患者没有疼痛和不过分肿胀情况下，康复锻炼应尽可能长些。随后运动员可以恢复自身运动的特殊活动，当所有任务都能完成后就可以恢复比赛。恢复时间：一般需要3～4个月后才能恢复正常活动术后6个月，可以用踝部绷带来保护。————《曼氏足踝外科学（下卷）》唐康来等主译，第9版，人民卫生出版社，2015方案二(1)术后1周：解除石膏外固定，使用矫形紧固支持带缠绕踝关节以预防足内翻，并限制踝部前移松动。练习主动运动。以往，在肌腱移植术后通常需要使用石膏外固定制动6周时间，但是如果应用适合的矫形器则可以有效缩短康复时间，使踝关节功能获得良好的恢复。(2)术后2周：开始1/3负重行走练习【注】(3)术后3周：递增至1/2负重行走训练【注】。(4)术后4周：进行踝关节被动背伸和跖屈的运动。(5)术后5周：完全负重行走。(6)术后6周：加入踝关节的被动内、外翻运动练习内容。(7)术后8周：练习使用足尖站立活动。(8)术后12周：去除矫形支持带，然后在3个月内，进行体育运动时需要使用护踝或绷带缠绕保护。以往，肌腱移植术后常常需要使用石膏外固定6周时间，但是如果改用、穿着适合的踝部矫形器则能够缩短术后康复的时间，踝关节的功能恢复良好。【注】目前常用的负重方法尚无量化标准，国内外临床常用的指导建议有：①非负重：患肢禁止负重；②脚趾接触负重（TWB)：脚趾在身体平衡的状态下可轻触地面，一般认为负重量为体重的5%，与接触负重类似。③部分负重：患者可承受部分体重，通常为体重的20%~50%，可在拐双杖辅助下行走；④保护性负重（PTWB）：可在辅具保护下负重；⑤可耐受负重（WBAT)：以患者主观感受可耐受为度进行负重，50%~100%体重，此时患者通常可在单拐辅助下行走；⑥完全负重：患肢可承受100%体重，允许正常行走。需要指出的是，以上仅为临床指导负重的常用术语，并无严格的负重大小递进关系。不同术语对于负重量的定义较为宽泛，存在交叠的可能。另外，在实际操作中不同对象对具体术语的理解可能有所不同[11]。因此，以上非量化性术语在具体指导实践时也存在较大的主观性。————《骨科术后康复指南》 张晓阳主编，第2版，人民军医出版社，2015

宝宝生下来多了根手指咋办？别慌！读完本文，你以可系统地了解多指畸形，正确地选择诊疗方案!1.定义多指（又名重复指），即肢端手指数量超过正常（即5个指头）形成的畸形，重复指常表现为发育不良，弯曲畸形，常常伴有肌腱止点异位、血管神经支配变异。影响美观，也导致手的功能障碍。足趾的数量增多，又称为多趾。发病率多指畸形分为桡侧多趾（重复拇）、尺侧多指、中央多指。多指畸形发病率较高，我中国人发病率约2.5/1000。其中桡侧多指约占50%，尺侧多指约占33%，中央多指约占9%。  病因内因：某些多指有明显的遗传性，为常染色体显性遗传。外因：病毒感染，药物，射线辐射，污染等环境因素，可导致胎儿手指发育受到干扰，导致肢（指）体重复发生。分类中国人重复拇指多见，本文主要以重复拇指为例，介绍多指畸形的治疗流程。Wassel分型（需要结合X线片）将重复拇指分为7型，如图所示：5.治疗手术的方法较多，涉及复杂专业知识，较难理解。本文就重复拇指的治疗原则和经典手术做一介绍：治疗目的：获得保留拇指(切除后剩下的）功能最大的改善，接近正常的外观。重复拇指的治疗原则：从两个拇指变成一个，不能单靠简单地切除一个决定哪一个拇指可以保留不能仅仅切除发育最不全的拇指，而要保留肌腱、韧带和皮肤，来联合、平衡加强保留的拇指在两侧的软组织和骨组织中，第一次手术应该进行尽可能多的矫正除了多余的手指外，需要意识到寻找不显著的解剖变异进行韧带的重建和释放平衡肌腱的固定点尽可能调整皮肤的覆盖面术后的换药需要细致，防治儿童随意去除敷料————好吧！简单地说，治疗的主要思路就是：1.通过精细操作，精准切除赘生拇指，减少留存拇指的副损伤2.通过重建技术，最大可能地修复留存拇指功能缺陷。手术图示：6.常见问题解答问题1：能否保守治疗？回答：多指畸形保守治疗无效，某些保守治疗甚至引起严重并发症，不治疗的多指畸形可能随着生长发育进一步加重。对手部外观、功能造成影响，最终可能导致心理与社交障碍。只能通过手术矫正，才可能达到治疗的目的。问题2：手术治疗的时机？回答：应在不影响手部发育的前提下尽早在学龄前手术，以免影响患儿的心理发育，现多建议1岁左右进行手术。年龄过小不利于多指切除后的重建，年龄过大关节软骨变薄，不利于关节面成形和后期的塑形。问题3：手术是不是切掉多指缝起来就完了？回答：通过前面的分析可以发现，多指畸形手术绝不是简单的切除就能达到目的，核心步骤在保留拇指的功能保留与重建。因为保留拇指也是存在偏斜、关节面畸形、肌腱韧带止点异常等问题，需要手术进一步矫正。问题4：手术切除哪根手指比较好？回答：一般切除发育不好的那一根手指，绝大多数是偏内侧的多指发育较差，即偏离中指最远那一根。问题5：为什么术后手指要穿针？回答：主要作用有偏斜拇指矫正后的位置维持，矫正后单纯靠软组织的重建很难维持，待重建的软组织愈合牢固后再取出，为此手术效果。其次手指过度活动，可导致切口不愈合，穿针固定后可以保护伤口。一般采用0.8-1.0mm的光滑克氏针固定，对周围组织损伤小。问题6：为什么伤口经常不是直线的？回答：手指需要松弛的周围皮肤，以满足灵活的需要。直切口愈合后容易造成瘢痕挛缩，挛缩瘢痕常常影响手指活动，甚至牵拉拇指而出现偏斜。折线等不规则切口可以有效减小瘢痕挛缩的发生，故手部切口大多数的伤口采用折线形，尽量减小这方面的影响。