四川省人民医院烧伤外科科普号

作为烧伤整形医生，几乎每天都会接到各种各样的关于瘢痕的咨询： 今天，我就把关于瘢痕治疗的一些最常被问的问题整理一下，希望对大家有所帮助，能减少大家不必要的纠结，也让部分朋友可以免于前往医院奔波。 1.我的伤口或创面会不会留疤？ 一般而言，仅仅累及表皮和真皮浅层的极其表浅的伤口或创面，如果早期处理得当，可能不留疤。比如特别表浅的擦伤、I度烧烫伤、小面积的经过治疗顺利愈合的浅二度烧烫伤，一般不会遗留明显瘢痕。 但只要伤口和创面累及真皮深层，则会遗留瘢痕。比如深二度以上的烧烫伤，比如各种较深的伤口和创面，比如各种手术的切口，在现有的医学水平和技术条件下，无法做到不留疤。 2.我的瘢痕会长成什么样子？ 现有的一些水平和技术条件下，难以准确预测。 瘢痕的形成和增生，主要取决于三个方面： 第一是伤情。 大范围的严重的皮肤损伤，瘢痕会比小范围的较浅的损伤要重。深度烧伤后形成的瘢痕，会比浅度烧伤的瘢痕重。张力较大部位（比如关节）外伤形成的瘢痕，会比张力较小部位的的瘢痕重。 第二是治疗情况。 如果外伤能够得到及时妥善的治疗，则形成的瘢痕会比较轻。比如外伤伤口如果及时清创精细缝合，瘢痕会比较轻；深度烧伤及时手术去除坏死组织以厚皮片植皮，瘢痕会比较轻；创面或伤口愈合后根据专业医生建议给予规范的抗瘢痕治疗，瘢痕会比较轻。 反之，如果伤口或创面早期处理不当，比如未及时手术或者缝合技术欠佳，比如伤口或创面出现了感染，则瘢痕会较严重。 第三是个人体质。 瘢痕的增生程度，个体差异很大。不同的患者受同样的伤，由一个医生用同样技术处理，最后瘢痕增生的程度和范围可能差别巨大。临床上，既能碰到特别容易长瘢痕的瘢痕体质，也能碰到特别不容易长瘢痕的患者。 以上三种影响因素中，伤情和个人体质属于不可控因素。医生和患者只能通过规范的治疗包括抗瘢痕治疗，来尽量减轻瘢痕增生的程度。 3.瘢痕能够彻底去除吗？ 在目前的技术条件下，没有完全去除瘢痕的可能性。即使整形手术，刀口也会形成新的瘢痕，只是会相对轻且隐蔽。 可以负责任的说：所有声称能够“去疤”，能够彻底去除瘢痕的广告和宣传，全都是骗人的。 4.既然瘢痕无法去除，那抗疤治疗的意义是什么？ 瘢痕无法去除，但是可以抑制。通过规范的抗瘢痕治疗，可以将瘢痕抑制到最轻的程度，最大限度的减轻对功能和外观的破坏。 所以，抗瘢痕治疗是有意义的。 5.什么样的人需要做抗瘢痕治疗？ 瘢痕并非致命疾病，是否进行抗瘢痕治疗，以及采用何种强度的治疗措施。取决于瘢痕的增生风险、增生程度、伴随症状严重程度、对外观和功能破坏程度、以及个人治疗意愿等等。 一般而言，女性、年龄较小、伤口或创口较深、全层损伤、创伤或烧伤面积较大、张力部位、愈合时间较长(3周以上)、酸烧伤、反复破溃、感染以及多次手术、网状植皮、术后感染、既往不合理治疗等医源性因素，均是临床上认可或临床研究中证实的瘢痕危险因素。 既往存在病理性瘢痕，接受术后瘢痕发生率高的手术如胸、颈部手术，或存在病理性瘢痕家族史，更是瘢痕的高风险因素。 合并上述风险因素越多，预防性抗瘢痕治疗的必要性就越高。 医生会综合考虑上述情况，和患者充分沟通后，给出合适的个体化建议。 6.抗瘢痕措施主要有哪些？ 瘢痕预防措施包括瘢痕形成前的预防和瘢痕形成期的预防。 形成前的预防主要是从创面处理和手术操作两方面着手。良好的创面处理和缝合技术，可以最大限度的减少瘢痕的形成。 瘢痕形成期采取一些措施对瘢痕的生长仍会有一定的抑制作用，可降低瘢痕形成的程度，减少瘢痕对机体造成的危害。 主要方法有：硅酮制剂外用，洋葱提取物外用，局部压力治疗、放疗和激光治疗，激素局部注射，手术治疗等等。 对于占患者绝大多数的中低风险瘢痕患者而言，选择单独使用硅酮制剂，或硅酮制剂配合洋葱提取物和局部压力治疗就可以了。 如果属于高风险患者或者病理性瘢痕患者，在上述措施基础上，可在医生指导下使用放疗、激光治疗、激素注射治疗。 对于瘢痕增生明显，妨碍生长发育、造成明显功能障碍或严重外观破坏者，可考虑手术治疗。术后继续抗瘢痕治疗。 7.大家常说的瘢痕贴是什么东西？ 所谓瘢痕贴，一般是指的硅酮贴。硅酮制剂分为两种：硅酮贴和硅酮胶。 硅酮制剂是最常用的，也是首选的抗瘢痕措施。无论瘢痕增生风险高还是低，无论是手术引起的线性增生性瘢痕还是烧烫伤引起的片状增生性瘢痕，无论普通瘢痕还是病理性瘢痕，硅酮制剂都是各种国内外指南中推荐的最常用的首选的抗瘢痕措施。 按照瘢痕增生风险和程度以及个人意愿，强度依次递进的抗瘢痕措施包括： 单独使用硅酮制剂；硅酮制剂加洋葱提取物；硅酮制剂加洋葱提取物加压力治疗；硅酮制剂加洋葱提取物加压力治疗再配合激素注射、放疗和激光治疗等措施；手术治疗配合术后抗疤治疗。 对绝大部分患者而言，单独使用硅酮制剂或者硅酮配合洋葱提取物和压力治疗就足够了。 洋葱提取物属于处方药，需要去医院开方购买，单独使用效果不理想，一般建议和硅酮及压力治疗配合使用。 压力治疗对瘢痕效果确切，但需要定做弹力套或者紧身衣，而且需要长时间使用。对于手部等肢体远端的瘢痕较为方便，对于面部、躯干或肢体近端的瘢痕，需要定做佩戴弹力面罩、弹力衣弹力裤等，对生活影响较大。由于要保持持续压力，小儿常有耐受困难，加之有影响发育隐患，对小儿使用一般较为谨慎。 其他治疗措施需要医务人员经过认真评估和沟通后，由专业人员操作和进行。 对剖腹产等张力不大缝合精细愈合顺利的刀口，或者很小愈合顺利的偏浅的深二度烧烫伤创面，只要没有病理性瘢痕的体质，个人建议单独使用硅酮制剂即可。 8.硅酮制剂抗瘢痕的机理和效果如何？ 无论瘢痕形成风险高还是低，国内外指南常规推荐硅酮产品作为首选预防措施。 硅酮，又称为聚硅氧烷或有机硅聚合物， 是一类含有硅的有机化合物。硅酮制剂可以有效抑制瘢痕，这一点有大量的临床对照实验证实。 其抗瘢痕的原理目前并不完全清楚，一般认为包括：封闭和水合作用、静电作用、保护创面避免摩擦等等。 这些机理问题普通患者无需太多关心，大家只要知道它有效就可以了。 9.硅酮制剂如何选择？ 硅酮类制剂分为两大类：硅胶敷料及硅凝胶膏。 硅胶敷料与硅凝胶膏作用机制相同，不需要重复使用。二者的选择主要根据部位和使用习惯。 一般而言，在容易贴附的部位，建议使用硅胶敷料。凝胶敷料是膜状物，很多产品做成和皮肤一样的颜色，较为美观，甚至可以带着洗澡。产品有不同大小规格，可以根据自己伤口大小选择，可剪裁成任意形状，可重复使用。且硅胶敷料有一定的遮光性，能同时起到防晒的作用。 对于一些出汗较多，皮肤较为皱褶，不便固定部位（如关节周围），使用敷料影响美观部位（面部及颈部等），或者活动较大表面起伏硅胶片难以完美贴合容易脱落的部位，硅凝胶膏更为合适。 10.以硅酮制剂抗瘢痕治疗需要使用多长时间？ 硅酮产品在伤口上皮化后尽早使用，手术伤口愈合拆线后即可使用。 要坚持每天使用，每天至少使用12小时，以24小时为最佳，一直用到瘢痕成熟后为止。 一般而言，伤口或创面愈合后，瘢痕会有一个逐渐演变的过程。头3-6月瘢痕处于增生期，一般在半年左右瘢痕增生达到最高峰。此后瘢痕会有所软化和退缩，到一年左右后瘢痕基本稳定。相应的，抗瘢痕治疗一般建议至少坚持6个月，如果有条件的话坚持1年左右。 超过1年的稳定瘢痕，硅酮制剂及压力治疗效果已不理想。 注意：有个别患者对硅酮有过敏反应，如果出现皮疹瘙痒等症状，应当停止使用。 11.为什么有些病人采取抗瘢痕措施后瘢痕依然不断加重？ 如前所述，伤口或创面愈合后，头3-6月处于增生期。在这段时间里，现有的抗瘢痕手段包括硅酮制剂，都无法完全阻止瘢痕增生。无论采取什么抗瘢痕措施，瘢痕整体表现都是逐渐加重。但这不等于抗瘢痕措施无效，如果不采取抗瘢痕措施，瘢痕增生会更为严重。 12.哪里能买到放心的抗疤产品？ 如需使用的话，可以到医院开方购买，有烧伤整形科的医院一般都有该种药物。 弹力手套、弹力裤、弹力衣等压力治疗产品，建议去专业医院烧伤整形科就诊后，在医生指导下定做。 瘢痕贴和瘢痕凝胶等硅酮制剂，属于医疗器械类产品，医保不予报销，患者需自费购买。 郑重提醒： 医用硅凝胶疤痕贴有多种大小规格，请根据瘢痕大小和形状选择。 疤痕贴建议仔细剃光毛发，清洗干净后再贴，否则容易贴附不牢。必要时可以使用胶带辅助。一些活动较大、出汗较多、皮肤不平整，疤痕贴不易固定的地方，建议换用硅凝胶疤痕膏外涂。 部分患者需要多种抗瘢痕措施联合使用，或采取手术等方法治疗。建议在医院就诊后遵医嘱进行。

在临床工作中，各类创伤术后继发感染，伤口裂开或植皮坏死等原因所形成的感染伤口，有时创面较大，深层组织外露较多，因此伤口长期不能愈合，以至于持续发生肌腱、肌肉等软组织和骨组织的坏死。影响关节的僵硬，周围大量的瘢痕化增生，影响患肢（指）功能。今天小编为大家总结一下近年来临床工作中对创面持久不愈合的一点个人见解。 一伤口不愈合的原因 1、引流不通畅，不彻底。由于感染较为深在，因而不能将脓液或坏死的组织很好的排出，形成慢性感染；有时急性炎症反复发作，周围区域软组织瘢化，局部血液循环受限，使伤口长期不易愈合。 2、异物存留。一些创伤机制例如：爆炸伤，机器伤等，伤口局部常有大量异物存在。虽然手术进行了清创处理，但仍有遗留异物的可能。一旦发生感染，感染物在未排出之前，伤口很难愈合。手术过程中的结扎线或内固定物等，也会发生类似情况。 3、死骨形成。感染伤口内有死骨形成，在死骨未排出以前，实际上是一种异物存留。势必会影响伤口的愈合。 4、局部血液循环不良。局部严重创伤，大片组织缺损或长期局部感染，形成较多，较厚的瘢痕组织，妨碍血运。这样创面抗感染能力降低，即使使用抗生素，全身使用在局部不能形成足够的浓度，同时也影响肉芽组织的生长和皮肤的再生。 5、大面积皮肤缺损。皮肤缺损面积较大，自然愈合时间会较长，如不及时手术，肉芽组织势必老化、水肿，愈合时间更会明显延长。 6、深部组织外露。创面内有骨、肌腱、神经裸露，特别是骨质外露，常是造成伤口不愈合的原因。深部组织外漏后，必然发生感染和坏死，如不及时处理，坏死组织脱落较慢，因而影响正常组织的生长。 7、坏死组织存留。伤口内组织发生坏死以后，由于坏死组织较多，或由于坏死组织与深层组织界线不清，造成坏死组织长期存留，因此伤口长期不愈合。 8、神经营养障碍。神经营养性障碍可分为两类：其一，原发性神经疾病引起的溃疡；其二，外伤引起的损伤同时伴有神经损伤。神经影响良下肢较上肢居多。 治疗 长期伤口不愈合，需根据具体情况作相应的处理： 1、创面面积不大，不愈合的原因是异物，小坏死骨块，坏死组织存留或引流不畅。应进行扩创术，去除死骨，坏死组织或异物。如果因为引流不畅，应扩大伤口，术后正确换药，可局部引流、冲洗，抗生素治疗。待原因去除后，伤口可自然愈合。经临床证明，如果扩创彻底，良好止血，一期闭合伤口的成功率是相当高的。术后配合局部及全身的抗生素治疗，能显著缩短病程。 2、由于感染或坏死组织较深，且范围较大，扩创后虽然可以直接缝合皮肤，但术后可能留有较大或较深的腔隙，局部存留积血，很容易再次感染或形成脓肿，导致手术的失败。这类情况需采取相应的措施，手术或者换药，填充腔缝促进伤口愈合。 3、由于大片皮肤缺损或坏死组织存留造成的伤口不愈合，应及时实行扩创术。如条件允许，可一次性完成植皮手术。如果基底较差，无骨外露或其他缺血组织外露，可以促进肉芽生长良好条件后再次植皮手术闭合创面；若肉芽组织老化，水肿，可去除肉芽组织待新鲜组织长出后进行手术。 4、创面大而深，病情时间长久。在清除坏死组织、异物、死骨后，创面内有较大范围的缺血组织及骨质外露，既不能直接缝合伤口，又不能植皮闭合创面。如果任其开放，暴露组织必将持续感染、坏死，创面很难自行愈合。如果这种情况，可考虑皮瓣或肌瓣治疗，闭合创面。 总结 感染创面行清创后施行皮瓣移植术，感染对皮瓣的预后威胁较大。但临床实践证明，只要适应症和手术时机得当，手术步骤操作符合要求，术后紧密观察及时处理，可以保证皮瓣移植成功。对于反复发作顽固性，多重耐药菌感染，造成的皮肤缺损甚至肢体骨髓炎患者，肌瓣由于可靠的血液供应，大大提高了抗感染能力，从而提高成活率，为临床较为首选的治疗方法。

瘢痕体质和瘢痕疙瘩有什么联系？ 很多患者甚至包括医生同行在内，对瘢痕认识不全，甚至认为有增生性瘢痕的患者就解释为瘢痕体质，其实瘢痕体质的人在人群中比例极小，其表现为伤口愈合后，瘢痕呈持继性增大，不但影响外观，而且局部疼痛、红痒；瘢痕收缩还影响功能运动。 因为瘢痕体质的人极少，有人将长瘢痕疙瘩的人也称为瘢痕体质，瘢痕体质和瘢痕疙瘩是有区别的，瘢痕体质者其身体任何部位损伤后，都能出现如同瘢痕疙瘩样瘢痕的无限增生，而瘢痕疙瘩却可以出现在正常人群的某些部位，或者因某些原因引起的瘢痕愈合。 换句话讲，瘢痕疙瘩是瘢痕体质的一种必然表现．而出现瘢痕疙瘩的不一定属于瘢痕体质的人群。

随着科技的不断进步，新技术与新产品层出不穷，对于伤口治疗者来说，了解与掌握不同的伤口敷料是一项有难度的任务。能够在不同治疗方案之间进行比较选择、掌握好应用的时机与方法、随时监控与调整，对于伤口专家来说变得越来越具有挑战。 过去25年间，大量的伤口敷料面世，临床专家的选择变得非常多。湿性伤口治疗从上世纪60年代开始，到今天为止，获得了极大的发展。大量的临床与科学研究提高了医生们对于伤口愈合过程以及适宜的环境对于伤口愈合重要性的认识。今天，要想做一名伤口专家，医生们不仅要对湿性愈合的生理、生物膜、金属蛋白酶、感染、伤口床准备、伤口分类等等了然于心，还要明白如何让伤口敷料在合适的环境下发挥最大的作用。 人类应用敷料的历史有几千年，从最早期人们用简单的材料保护伤口，病人接受法师的咒语与灵丹妙药，到今天的现代伤口敷料，谱写了一篇有趣的敷料发展史。 湿性伤口治疗 伤口治疗专业在过去25年取得的发展远大于过去2000年内的人类所知。Winter博士在上世纪60年代发现的湿性愈合理论对于开创伤口治疗革命起了重要的作用。Hinman和Maibach在人类研究中印证了Winter的发现，即湿性环境下上皮化速度快。这些研究共同奠定了人们对湿性愈合的理论认识的基础，当今医疗界，湿性愈合理论与湿性敷料已经被广泛接受。 人们现在知道伤口愈合需要平衡的湿性环境，上皮细胞从伤口边缘开始爬行直至铺满伤口床需要在湿性环境下完成，在干燥结痂的伤口，上皮细胞必须在痂皮下艰难“挖洞”前行，愈合速度变得缓慢。 过去人们用简单材料对伤口进行覆盖，例如动物皮毛、羽毛、麻布、油脂、牛奶、泥巴、树叶或其它一些奇怪的材料，顶多可以对伤口起到被动保护，湿性愈合的重要性推动了新型敷料的发展，目前我们有大量的先进敷料可以选择，这些先进敷料不仅可以保护伤口不被感染、吸收过多的渗液，还可以主动刺激细胞增生和促进上皮细胞爬行，伤口治疗的水平得以提升。相对于传统的纱布，现代敷料的优势在于可以维持伤口的平衡湿性环境，促进伤口愈合，不黏连伤口，减少患者疼痛，减少更换次数，经济高效。 世界上第一款湿性敷料是半封闭透明膜，这个产品的出现不仅进一步证实湿性愈合理论，也促进了其它产品的发展。80年代出现了水胶体敷料，该产品含有亲水的胶体颗粒，例如CMC、明胶、果胶等，可以在局部伤口形成封闭环境，这一点给人们提出了新的疑问：封闭性敷料是否有助于伤口愈合？脓液和感染集聚是否引发更大问题？是否有血肿、血清肿、或毛囊炎等风险？伤口专家开始研究局部氧含量对伤口愈合的影响。封闭性敷料可以促进伤口愈合的事实和人们长久以来的认识相左，过去人们一直认为伤口是需要“呼吸”的。80年代出现的另一款产品是水凝胶，水凝胶的出现另人们激动不已，因为它使得主动给伤口增加水分成为可能，亦使得人们可以更好地研究伤口愈合的机理。伤口敷料在80年代可谓获得了大发展，业界热衷于推广可以加速伤口愈合，减少疼痛的产品。聚亚安酯泡沫是另一个“神奇”的产品，这些产品不仅可以保持伤口湿性环境、更好的管理伤口渗液，还不黏连伤口，增加患者舒适度，因此广受欢迎。藻酸钙敷料源自海藻提取物，可以吸收大量渗液，与伤口渗液之间形成钙钠离子交换，最后形成胶冻状，其强大的渗液管理能力帮助人们更好地理解伤口愈合的过程，丰富了湿性愈合理论。 90年代 上世纪90年代也见证了伤口敷料的快速发展，新材料不断被应用于伤口治疗，例如软聚硅酮和抗菌剂，银敷料经历了爆炸式增长。胶原蛋白和基质敷料也得到了广泛研究。生长因子成为研究的热点，负压治疗开始用于渗出严重的伤口。低能量激光和电刺激治疗被研究对局部细胞的作用和对伤口愈合的效果。高压氧也因为良好的表现被推荐用于临床。其它被用于伤口治疗的还有同种异体移植物或皮肤替代物。皮肤替代物由真皮细胞、表皮细胞以及基质构成，可以是自体来源、异体来源或异基因来源。 此外，新的研究使研究人员开始关注伤口渗液中所含的蛋白水解酶和生长因子等对愈合的作用，人们发现在愈合伤口和难愈伤口渗液的成份之间有很大差别。定性和定量研究使人们有了新的伤口管理的思路。 90年代中，人们对于伤口敷料对伤口愈合的影响和重要性的认识上升到了新的高度，伤口的愈合是一个动态的过程，其性质和特点随时间不断发生变化，因此敷料的选择也不应该从一而终。在整个伤口愈合的过程中，我们需要用到不同种类的敷料。随着敷料种类的增加，关于伤口敷料的教育的需求变得愈发迫切。伤口专家必须对手中的敷料有全面的了解，加以区分，而不是不加区别的应用。关于伤口治疗产品和伤口管理的话题成为各大会议的热点，伤口治疗的重心转移到“如何在正确的时候在正确的伤口上使用正确的敷料”。伤口产品的大量出现不仅提高了人们对于伤口管理的能力，也时常给临床带来选择的困惑。人们开发出很多工具来帮助医生选择敷料，例如图表、算法、指南等，也包括专门的伤口技师或专家（woundcare specialist）。人们逐渐认识到有效的伤口管理有赖于完整和准确的伤口评估。 21世纪 经历了上世纪80年代和90年代的大发展，2000年开始的21世纪和新千年，伤口领域的新技术和新材料的研究和发展仍然保持着旺盛的活力。尽管有大量的先进产品可以选择，湿性伤口愈合理论也逐渐深入人心，但纱布仍然在日常临床实践中占有重要一席，尤其是大量的外科医生由于没有接受过现代伤口治疗教育对现代敷料知之甚少。因此，教育是摆在我们面前的大课题。 从过去的研究中我们了解了很多湿性愈合的优点和湿性敷料的作用，本世纪人们关注的中心已经转移到伤口组织本身和伤口渗液的成份上，以期发现伤口愈合的内在因子和动力。 随着抗菌剂被不断整合到敷料中，人们在积累更多的循证医学证据的同时，也在研究抗菌剂如何改变伤口细菌负荷水平。难愈伤口中蛋白水解酶（MMP，弹性蛋白酶）含量增加已经被证实，这些酶对伤口愈合的不良影响是目前研究的热点，随着研究的深入，相信我们可以获得控制这些内在因子的能力。 研究发现一氧化氮参与了伤口愈合某些阶段，人们正在研究其在伤口治疗中的应用价值。皮肤替代物有可能成为一款“智能”敷料而被广泛研究。疼痛的管理是另一个关注焦点，围绕如何减轻或消除疼痛的研究非常多。 如果说古代人们使用的自然材料，例如蜂蜜或泥巴等，是敷料的雏形，而今这些材料经过了轮回，重新成为伤口治疗的重要武器，例如医疗级的蜂蜜敷料已经被广泛使用，细细琢磨，其寓意深远。 敷料的选择 伤口治疗的决定必须以患者为中心，需要考虑患者自身目标和偏好。在制定治疗策略前，要对伤口和患者进行全面细致的评估，评估所得参数可以帮助你做出正确的治疗策略和敷料选择。 评估结束后，敷料的选择和治疗策略的制定必须考虑治疗的期望终点和结果，治疗目标可能是获得清洁伤口、伤口完全愈合、维持清洁的伤口床、阻止伤口恶化、有效管理气味或渗液、减少疼痛、或为患者在另一环境下继续治疗做好准备等。敷料的特性要与伤口的特性和需要相吻合。治疗的目标应该是：在正确的时间，为正确的伤口使用正确的产品。临床专家必须对伤口和患者密切监控，一旦伤口特性和患者情况发生改变，敷料的选择也需要作出相应调整。敷料的选择也需要考虑到患者的期望，而患者期望的结果也会随着就诊的便利性、科室等发生改变，例如对于急诊患者的治疗目标或许是清洁的伤口床，为进一步治疗做好准备，而不是追求伤口完全愈合。住院患者或伤口门诊规律看诊患者的目标应该是伤口痊愈。伤口治疗方案要充分考虑患者情况，包括患者看诊便利性和资金实力等。 伤口有很大的个体化差异，对伤口病因的了解对于治疗策略的制定很重要，产品的选择和支持治疗的实施必须是个体化的，没有一款敷料可以“包治百病”，只有不断增加自己对于伤口基本理论和敷料知识的了解，才能使自己在伤口治疗中作出合理决定。 随着新技术和新产品的不断涌现，其中不乏很多复杂的技术与产品，我们正确使用和驾驭这些产品的难度也在增加，因此，伤口治疗师的学习能力显得非常重要。伤口治疗的道路上充满未知与荆棘，我们需要共同努力探索，祝愿大家不断取得突破与进步。

来自NICE的建议 National Institute for Health and Care Excellence－NICE 英国国家卫生与临床优化研究院 （出版日期：2016年3月） 概述 先进伤口敷料和抗菌敷料已经广泛用于常见慢性伤口（糖尿病足、压疮、下肢静脉溃疡和感染伤口）的治疗，本文将对目前关于这类敷料的最佳证据进行讨论。包括来自全国指南（如有）与最新系统综述和荟萃分析（检索日期2015年7月）的证据和建议。 敷料应能为伤口愈合提供最佳环境。为达到这一目的，先进敷料可通过简单的物理或化学特性发挥作用，最典型的作用是控制湿度水平，常用敷料包括藻酸盐、透明膜、泡沫、水胶体、水凝胶等。 关于先进敷料或抗菌敷料（如碘、蜂蜜或银敷料）用于慢性伤口治疗，鲜有来自随机对照研究（RCTs）的高质量证据。除了数量不多外，大部分RCTs有明显的局限性，得出的证据也通常质量较低。总之，现有证据对敷料效果的评价不确切，对临床实践的指导作用也不够。为了能增加证据的可信度和加强对临床实践的指导意义，需要更多高质量的研究。 本文所涉及的系统回顾和荟萃分析包含了一些低和非常低质量的证据，表明一些先进敷料（如水胶体、水凝胶、透明膜和泡沫敷料）比简单的传统敷料（如基础伤口接触层或纱布敷料）能更有效地治疗某些伤口。然而，很多用以对比物的传统敷料已经不再常规用于慢性伤口治疗（如纱布），而且也没有足够的证据对不同类型的先进敷料进行比较。此外，关于先进敷料用于治疗慢性伤口性价比的研究也很匮乏。 敷料的选择应该基于对病人伤口和病情的仔细评估、个人经历和喜好。如果特定敷料的临床效果无法得到充分的证明，那么对于NHS的医护人员来说，在满足伤口类型和愈合阶段要求的前提下（如尺寸、粘附性、贴合性、液体管理能力），选择最便宜的敷料似乎是合理的。应根据伤口和敷料类型来决定敷料更换频率。根据治疗需要开具最少量的必要的敷料可以避免浪费和减少库存。仅在有感染的临床迹象或症状时使用银敷料。 Introduction and current guidance 目前的指南 过去20年中，大量研究证据显示湿性伤口环境对于伤口愈合是必需的。与之相对应的，是价格较贵的先进伤口敷料的快速发展，市场上的敷料种类不断增加，常使得伤口诊疗人员对于敷料的选择和应用时机感到困惑（Agency for Healthcare Research and Quality 2014）。 先进伤口敷料可以通过吸收或保持渗液来调节伤口环境、保护伤口床和周围组织。维持良好的湿度平衡可以减少患者在敷料更换前、中和后的不适。某些敷料具有抗菌特性，如碘、蜂蜜和银敷料。敷料的选择应随着伤口基底和渗液等的变化而变化。因此，敷料的选择要求医护人员具有专业的伤口管理知识和技能。 选择敷料时应该考虑的因素包括： the stage of wound healing 伤口愈合阶段 amount of exudate 渗液量 infection 感染 odour 气味 the adhesiveness of a dressing (ease of removal) 敷料粘性（是否容易去除） irritation caused by the adhesive 粘合剂引起的刺激 absorption 吸收性 the frequency of dressing changes 敷料更换频率 ease of use of the dressing 敷料的易用性 amount of pain at dressing changes 敷料更换时引起的疼痛程度 protection of the surrounding skin 对周围皮肤的保护 patient preference 患者喜好 在英国的初级医疗系统，先进敷料和抗菌敷料每年的处方费用高达1.1亿英镑。种类繁多的敷料和相关成本给伤口管理的医护人员带来了很大挑战。正确的敷料选择需要掌握关于各种敷料的安全性、临床效果和性价比等知识。然而，和其它很多处方领域相比，关于伤口敷料使用的临床证据匮乏、且质量较低。 NICE发布了关于预防和治疗压疮与预防和治疗糖尿病足的指南。苏格兰校间指南网络（SIGN）也发布了关于下肢静脉溃疡管理的指南。虽然这些指南对于伤口诊疗提供了重要的建议，但都没有对特定产品给出建议。本证据综述涉及的其它慢性伤口包括下肢动脉溃疡和感染性伤口。 证据综述（Evidence review） 本证据综述引用的大部分系统性综述和荟萃分析中，依据GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）将证据质量分为高质量、中等质量、低质量和极低质量，具体标准见下表： 糖尿病足溃疡（Diabetic foot ulcers） 2015年NICE发布的“预防和治疗糖尿病足问题指南”发现，关于治疗糖尿病足溃疡的不同类型敷料的证据的质量普遍偏低或非常低，且常常有局限性或缺乏说服力。指南建议将伤口敷料（未表明类别）作为治疗糖尿病足溃疡的选择之一，同时提出了由多学科团队完成的其它一系列治疗方法。当对伤口敷料和其它方法进行选择时，应考虑伤口的临床评估和个体偏好，应使用满足临床需求的最低成本敷料。 2015年的一项Cochrane分析（Wu et al. 2015; 涉及17项随机对照研究）亦得出结论认为目前没有充分证据表明任何先进伤口敷料比基础伤口接触层敷料能更有效治疗糖尿病足溃疡。随机对照研究数量较少且涉及患者数量不多。即便研究表明有效性有差异，证据的质量较低或非常低。因此，已有研究发现对临床实践缺乏指导意义。作者认为医护人员在选择敷料时更多会考虑成本、特性和个人喜好等。 压疮（Pressure ulcers） 预防与治疗压疮的NICE指南发现有关伤口敷料的临床证据很低或者非常低，因为大部分研究有非常严重的局限性。根据目前证据无法推荐使用特定敷料，除了明确不应使用纱布治疗压疮。NICE指南制定小组强调某种敷料的效果有赖于压疮的类型。NICE建议医护人员在选择敷料时，应该与患者、或其家人与照护人员进行讨论，且须考虑患者的疼痛和耐受力、压疮的位置、渗液量和敷料更换频率。对于2-4期压疮，可选择能维持温暖、湿润伤口愈合环境的敷料。 已发表的有关先进敷料治疗压疮的Cochrane综述有两篇。第一篇综述（Dumville等，2015a；11RCTs，n=523）未发现在伤口完全愈合或副反应方面水凝胶与其它敷料间有差别（低或非常低质量证据）。第二篇综述（Dumville等，2015b；6RCTs，n=336）未发现在伤口完全愈合方面藻酸盐敷料与其它治疗方法有差别（质量非常低）。两篇综述涉及的RCTs样本较小，统计学上发现差异的效力较低。此外，随访时间短（3-12周），有出现偏见的风险。因此对于临床实践的意义不明确。作者指出医护人员在选择敷料时或许更希望考虑成本和敷料特性等其它特征。 Huang等进行的一项关于用敷料预防压疮荟萃分析（2015，35RCTs或准RCTs，n=5401）发现：与标准护理方案相比，使用水胶体敷料、泡沫敷料或透明膜敷料的患者发生压疮的风险降低。泡沫敷料组的压疮发生率比水胶体敷料组低。然而，尽管作者指出所涉及研究的方法质量接受了评估（Cochrane Collaboration tool），证据的质量并没有被分级。作者同时指出涉及研究有很多局限性，强调敷料不能取代最佳实践（Best practices），例如翻身和变换体位、皮肤护理、补充营养和失禁管理。对于压疮高风险个体，NICE预防和治疗压疮指南建议进行体位管理、营养补充和皮肤护理，使用减压与压力再分配器械和皮肤屏障膜／膏来预防压疮。 下肢静脉溃疡（Venous leg ulcers） SIGN慢性下肢静脉溃疡指南建议使用简单的防粘连敷料和多层压力绷带来治疗下肢静脉溃疡。银敷料和蜂蜜敷料不应做常规使用。压力袜可用于溃疡复发的预防。指南主要基于下述所列证据。 三项Cochrane分析涉及敷料治疗下肢静脉溃疡。第一篇综述（O’Meara等，2015；5RCTs，n=295）未发现不同藻酸盐敷料之间、藻酸盐敷料和水胶体敷料间、藻酸盐敷料和非粘连敷料间有差异。第二篇综述（O’Meara和Martyn-St James，2013；12RCTs，n=1023）未发现与压力绷带联合使用的泡沫敷料和多种伤口接触层敷料间有差异。两项Cochrane分析所涉及的RCTs被认为有较高或不确定的偏见风险，证据的质量亦是低或非常低。作者认为在对藻酸盐敷料或泡沫敷料治疗下肢静脉溃疡的效果做出确定结论和对其使用给出建议前，尚需要进行高质量设计的随机对照研究（RCTs）。 第三篇Cochrane分析（Biggs等，2012）中未找到比较不同敷料减轻下肢静脉溃疡疼痛的研究。含有布洛芬的泡沫敷料（2RCTs，n=470）相比最佳实践或不含药物的泡沫敷料，似乎可以缓解疼痛。然而，Cochrane分析作者指出这些研究的方法具有局限性，造成了证据解释的困难。此外，布洛芬的释放依赖伤口渗液，因此这种泡沫敷料不适用于渗液较少的下肢静脉溃疡。 美国医疗卫生研究和质量机构（AHRQ）对用于调控慢性下肢静脉溃疡伤口湿度的敷料的好处和坏处进行了分析（2014）。在溃疡愈合方面，参与对比的先进伤口敷料之间没有差异，包括透明膜、藻酸盐、抗菌敷料。但是由于研究质量的局限性、设计的差异性，无法得出确定性结论。此外，关于敷料在改善疼痛或生活质量方面的效果，也无法得出结论，主要是因为对这些效果报道的不一致性。AHRQ指出目前尚缺乏优秀设计的研究和标准案例定义，以及应对干扰因素的方法。 对2项关于银敷料治疗下肢静脉溃疡的RCTs（Greer等，2013；n=255）的荟萃分析未发现在银敷料和非银敷料间有差异。另一项研究（Leaper等，2013；4RCTs，n=1055）发现与对照敷料（泡沫或藻酸盐敷料，或当地最佳实践）相比，一款特定品牌银敷料可以减少难愈合下肢静脉溃疡的面积。然而，这项荟萃分析有很多局限性，从而影响了对其结果的解释。例如，没有报告证据的质量或评估偏差的风险，未对所有结果进行报告，仅评估了一种品牌银敷料，生产商对此项研究进行了资助，且参与了文章写作。 一项荟萃分析（VULCAN试验）发现与对照敷料相比，银敷料增加了治疗成本。花费的增加部分因为银敷料本身的成本，还与银敷料组敷料更换频繁有关。尽管该研究设计良好，反映了研究当时的标准实践，但其有明显的不足，例如参与的研究对象并不一定有感染伤口或有感染风险。 下肢动脉性溃疡（Arterial leg ulcers） 一项Cochrane分析（Forster和Pagnamenta 2015）未发现符合入组标准的研究。 感染伤口（Infected wounds） Carter等（2010）进行了荟萃分析（10RCTs，n=1356）未发现银敷料和对照敷料在下肢伤口和溃疡完全愈合方面有差异，但银敷料组伤口短期内缩小更明显。感染评估的方法未被评估。尽管所有的RCTs都有质量和偏见的问题，但作者并不认为这些研究质量低。然而，这一研究使用了非典型的方法来评估证据的质量。此外，所涉及的RCTs有很多局限，包括未采用双盲分组、分析不恰当、报告不完整、缺乏对现实世界人群的代表性、基础特征的差异和患者的脱随访。 一项有关局部使用含银产品预防伤口感染的荟萃分析（Storm-Versloot等，2010）涉及26项RCTs（n=2066），其中20项针对烧伤。大部分研究规模小，且质量低，很多存在较高或不确定的偏差风险。作者认为预防使用银敷料的证据不足。 Jull等进行的Cochrane分析（2015）发现蜂蜜可以促进部分皮层烧伤（2RCTs，n=992；高质量证据）和术后感染伤口（1RCT，n=50；中等质量证据）的愈合。然而，所使用的对照物可能与当前实践不相关，例如石蜡纱布、无菌床单、纱布，降低了结果的相关性和代表性。有关蜂蜜和对照产品针对其它伤口的效果的证据质量低或非常低，无法得出确定结论。 一项系统性分析（Vermeulen等，2010；27RCTs）发现碘（主要是碘伏或卡地姆碘）与对照产品相比，当用于治疗急慢性伤口、烧伤、压疮和皮肤移植时，没有显著差异。总体来说，研究的质量较低。作者认为碘并不逊色于其它的抗菌剂，且不损害伤口愈合。然而，对于碘用于治疗或预防伤口感染方面的有效性和安全性方面，需要高质量的RCTs进行证明，以便确定其在当今伤口管理中的地位。

营养是伤口愈合过程中的一个关键因素，充足的蛋白质摄入对于伤口的愈合至关重要。无论是急性还是慢性伤口，例如术后伤口或压力性溃疡，均需要消耗更多的蛋白质以确保伤口完全和及时的愈合。 老年伤口患者由于去脂体重（lean body mass）的下降、慢性疾病发生率的增加和蛋白质摄入的不足，具有较高的风险。为了促进伤口的完全愈合，伤口治疗师必须解决病人对蛋白质需求增加的问题，尤其是老年病人。 理解蛋白质结构和功能 蛋白质（Protein）一词来源于希腊语Protos，意思是“第一”或“主要的”，反映了机体对此中营养物质的根本需要。氨基酸，蛋白质的基本组成单元，对机体很多功能来说是必需的。蛋白质是化学反应中的酶；化学信号传递中的激素；调节酸碱平衡的缓冲剂；免疫系统中的抗体；血液中的物质载体，例如白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白；急性重症急性期时介导机体反应的应激物。 蛋白质也扮演了结构化角色，例如在心脏、骨骼肌和平滑肌中存在的收缩蛋白（激动蛋白和肌凝蛋白）和纤维蛋白如胶原蛋白、弹性蛋白和角质蛋白。在伤口愈合的增生期，胶原蛋白的沉积对于增加伤口的抗张强度是至关重要的。机体40%的蛋白质位于骨骼肌中（去脂体重的主要组成部分和机体代谢活跃的组织）。去脂体重随着年龄增加而下降，严重疾病时也会下降，会显著影响机体蛋白质功能的发挥。 不同伤口愈合阶段所需营养 氨基酸 机体的20种氨基酸具有相同的基本结构，而侧链基决定了每种氨基酸的独特性和功能。有时根据特性如电荷和极性进行分类，氨基酸常被分为必需或非必需氨基酸。9个必需氨基酸是组氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸和缬氨酸。由于机体无法合成必需氨基酸，因此人体必须通过饮食来摄取。 剩余11个氨基酸是非必需氨基酸，机体可以利用已有的碳骨架和游离氨基来合成。然而，当某种特定疾病（例如基因疾病如苯丙酮尿症和器官功能不全）阻止机体合成某种氨基酸时，一些非必需氨基酸被认为有条件必需。在某些个体，在代谢压力（如慢性伤口）的情况下对氨基酸的需求会增加，而集体的合成不一定能满足需求的增加。伤口愈合过程中对非必需氨基酸谷氨酰胺和精氨酸的需求会增加。谷氨酰胺作为核苷酸合成的前体，对于伤口愈合过程中细胞的快速增殖是必需的。精氨酸可以增加胶原蛋白的沉积和改善NO合成和免疫功能，从而促进伤口愈合。 帮助患者满足其蛋白质需求 饮食不平衡的患者可能无法获取足够的蛋白质以支持伤口的愈合。对于老年人来说，获取足够的蛋白质尤其具有挑战，可能的原因包括：高蛋白食物的高成本、强烈的饮食偏好和习惯、咀嚼或吞咽纤维食物的困难、对食用高脂肪和高胆固醇蛋白质的担心。此外，孤独、虚弱、抑郁、服用多种药物、牙齿问题及其他可能问题都会妨碍正常的饮食和营养摄入。 为了改善蛋白质的摄入，医护人员应该给予患者自由度来决定自己的饮食，鼓励他们摄入其喜爱并容易获得和经济可行的食物。过于严苛的饮食规定会令人不快，甚至导致摄入减少和非正常的体重下降。切记足够的热量摄入对于伤口愈合亦很重要；否则，机体会消耗蛋白质为能量生产提供葡萄糖，从而影响了组织修复。 完全 vs. 不完全蛋白质 动物食品是完全蛋白质，因为他们含有所有的必需氨基酸。全蛋，因其全氨基酸属性，是所有蛋白质源用以对比的金标准蛋白质。鸡蛋通常比其他高蛋白食物便宜，使其成为老年患者方便易取的选择。其他的完全蛋白质包括牛肉、禽肉、鱼、牛奶、奶酪和酸奶。 大豆制品在植物食品中独树一帜，因为其为完全蛋白质来源。大部分植物蛋白被认为是不完全蛋白，因为其某些必需氨基酸的含量极低，被称为“限制”氨基酸。将含有不同“限制”氨基酸的食物配合使用可以改善植物蛋白的质量，例如将谷物与豆类混合或豆类与种子类混合。不一定需要在每餐都对不完全蛋白进行配比，但重要的是能在同一天的不同餐时吃到可匹配的食物类型。 增强蛋白质摄入的策略 增加蛋白质摄入的最佳方法是对患者进行个体化对待，找出其喜欢和能接受的食物。增加蛋白质摄入的技巧包括： 在汤、沙拉和炖菜中加入肉碎； 使用热牛奶麦片、炒鸡蛋和土豆泥； 选择含有鸡蛋的甜点，例如海绵蛋糕、蛋奶沙司和面包布丁。 为了能摄入伤口愈合所需要的高蛋白质，一些患者可能需要补充剂。添加蛋白质的最常见的方法是使用口服的营养补充液或蛋白制品，如蛋白粉或液体蛋白。 当评价这些产品的性价比时，切记8液体盎司的全牛奶含有150卡路里热量和8克蛋白质。食物补充剂的多样性很重要，因为很多患者不断食用一种补充剂会很快对其厌恶。市场上有很多不同的蛋白质补充产品，包括高蛋白饼干、明胶和营养棒。在汤、调味汁和奶昔中加入蛋白质粉是一种简单的增加蛋白摄入的方法。 患者教育，强调蛋白质摄入的重要性，能够有效提高患者的饮食依从性和获得最佳临床结果。