血管瘤王怀杰医生的科普号

临床上，经常遇到患儿家长咨询：王大夫，你能不能帮我看一下，我孩子身上长这个是不是血管瘤？等我看完病变后，虽然可能一目了然，但回答家长的时候总会犯嘀咕：你说的“血管瘤”与我说的“血管瘤”是一回事吗？是指同一病变吗？每每回答问题的时候得从正确命名开始，先科普一下。正所谓孔子云：名不正则言不顺，言不顺则事不成。 其实，患儿家长心中想的“血管瘤”包括一大类病，并非某一种具体的疾病。这牵涉科普不足的问题，以至于很多人都把各种血管病变统称为“血管瘤”。但是这种意义上的“血管瘤”3个字包括了好几十种脉管疾病，对应的英文翻译为中文为“血管异常”。自从1982年Mulliken等人提出生物学分类以来，这类疾病就被分为血管肿瘤与脉管畸形两大类，共7种疾病。随着医学进步，很多亚型被鉴定出来，许多综合征也被更科学地认识。1996年，Mulliken分类被ISSVA采用并进一步细化，仍然分为肿瘤与畸形两大类，前者分为7类（不含亚类），后者则有7类，19个细类。按照最新的2014版ISSVA分类，这一大类疾病更进一步分为3个大类：血管肿瘤、脉管畸形、暂未归类的血管病变。细类则超过60种（不含亚类，包括各种综合征）。 因此，一般的“血管瘤”概念包含了几十种疾病。此“血管瘤”与彼“血管瘤”不同。在临床诊治的过程中，当然是种类不同，治疗亦有所差别，不能一概而论。 专业意义上的“血管瘤”是指一类良性血管肿瘤，包括8种血管肿瘤（含亚型，不含血管内皮瘤和恶性血管肿瘤）。这8种病变才是严格意义上的“血管瘤”。因此，一般意义的“血管瘤”与严格意义的“血管瘤”所指病变类型并非完全相同。 这就是为什么我在回答咨询的时候，总会犯嘀咕，总会犹豫一下。

FAVA的全称是Fibro-AdiposeVascularAnomaly（纤维-脂肪血管异常，也称为纤维-脂肪血管异常），在国内也称为“法瓦病”，属于音译。该病特点包括：多为女孩；局部包块/肿胀，病变处压痛明显；多数伴有患肢变细；随病情发展，缓慢出现病变肌肉挛缩，最终关节强直，失去活动功能，甚至出现肢体短缩。我们根据疾病进展程度和临床表现，分为3期。具体分期见前科普文章《小腿血管瘤伴疼痛-法瓦病FAVA的分期》。FAVA罕见且容易误诊，早期正确诊治至关重要。具体治疗方案应基于具体分期。I期（疼痛期）尽早行根治性切除术，FAVA可根治。II期（挛缩期）因为肌腱已有明显挛缩，关节活动部分受限，可根治性切除，必要时肌腱延长或转移。此时疼痛已经消失，可进行术后康复训练改善关节活动范围。III期（畸形期）时关节已强直畸形，如果手术前患肢因废用性萎缩明显变细，可口服西罗莫司/阿培利司，疼痛缓解后进行有限的功能锻炼，恢复部分肌力和关节活动，择期行根治性切除、功能重建及术后康复锻炼。参考文献：[1] 谢崇,王怀杰,蔺卫龙,杨伟家,周金榜,孙长福,郭正团.法瓦病诊疗方法的初步探索[J].中华小儿外科杂志,2022,43(2):146-150.[2] 王怀杰,谢崇,蔺卫龙,周金榜,杨伟家,郭正团.纤维脂肪血管病变13例的诊断与治疗[J].临床小儿外科杂志,2022,21(7):668-674.

FAVA的全称是Fibro-AdiposeVascularAnomaly（纤维-脂肪血管异常，也称为纤维-脂肪血管异常），在国内也称为“法瓦病”，属于音译。在此之前，临床医生将其称为“疼痛性血管瘤”、“疼痛性静脉畸形”、“小腿海绵状血管瘤伴跟腱强直”、“小腿肌间血管瘤伴跟腱强直畸形”等。该病特点包括：多为女孩；局部包块/肿胀，病变处压痛明显；多数伴有患肢变细；随病情发展，缓慢出现病变肌肉挛缩，最终关节强直，失去活动功能，甚至出现肢体短缩。因此，根据疾病进展程度和临床表现，FAVA可分为3期：I期（疼痛期），此期以疼痛为主要或唯一的临床表现，肌腱无明显挛缩，关节活动不受限；II期（挛缩期），此阶段肌腱明显挛缩，关节活动部分受限，但无关节畸形；III期（畸形期），此时关节已形成强直畸形，伴或不伴有肢体的不等长、不等粗。要指出的是，疼痛贯穿整个病程，且呈进行性加重。FAVA的大致发展过程为：随着病变肌肉内纤维脂肪组织的过度增生，可出现早期的局部压痛。早期疼痛为病变部位的原发性疼痛，是组织内的神经末梢直接受到机械性或化学性刺激而产生的疼痛；随着病变在肌肉内逐渐浸润，疼痛范围增大，程度加重，肌肉开始出现挛缩，关节活动受限；疼痛和挛缩进一步发展，最终形成关节强直畸形。另外需要指出的是，挛缩和关节畸形在静脉畸形中罕见，亦可借此与之鉴别。参考文献：[1] 谢崇,王怀杰,蔺卫龙,杨伟家,周金榜,孙长福,郭正团.法瓦病诊疗方法的初步探索[J].中华小儿外科杂志,2022,43(2):146-150.[2] 王怀杰,谢崇,蔺卫龙,周金榜,杨伟家,郭正团.纤维脂肪血管病变13例的诊断与治疗[J].临床小儿外科杂志,2022,21(7):668-674.

动静脉畸形即ArteriovenousMalformation，简称AVM。部分AVM伴有皮肤红斑（CapillaryMalformation，CM），就称为CM-AVM，即毛细血管-动静脉畸形。AVM中动静脉瘘口众多且弥散，所有瘘口总称为病巢（nidus）。往往真实的瘘口范围远大于外观所见的病变范围。所以，大多数情况下首选治疗是无水乙醇介入手术而不是外科切除手术。外科手术需要极大范围的扩大切除才可能治愈，这就导致了手术难度大，创伤大，复发率也很高。而无水乙醇可经血管充分弥散至较大范围而破坏内皮细胞，导致永久性栓塞，因此无水乙醇是唯一有望治愈AVM的栓塞剂。据我本人经验，有些患者的切除范围达到了动脉造影所示范围，切除后仍出现了复发，这就说明瘘口分布范围远大于外观或造影所见病变范围。那么，是不是所有的AVM都不适合手术切除呢？当然不是。有些情况下，外科手术切除是必需的手段，例如AVM伴严重的软组织增生而出现严重的肢体或躯干变形（见图片），单纯无水乙醇介入治疗并不能去除增生的软组织，不能改善外形。因此，需外科手术切除来改善外形。再结合无水乙醇介入治疗残留/复发的病变。因此，无水乙醇介入栓塞不能治疗所有的AVM，有时候也需要外科手术辅助。但是，单纯外科手术切除而不结合无水乙醇介入，残留/复发率则较高，甚至加重。

不需要介入治疗或硬化治疗！自从2008年口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤报道以来，β受体阻滞剂已广泛应用于婴幼儿血管瘤的治疗，且为首选治疗。不论是浅表性、深部性或混合性均可使用该类药物治疗，且疗效肯定。已全面取代了传统的注射治疗和介入治疗。传统的硬化剂经历了尿素-糖皮质激素-平阳霉素（博莱霉素）的发展。自从口服普萘洛尔疗法出现后，硬化剂注射治疗已被欧美广泛摒弃。欧洲和北美的婴幼儿血管瘤治疗指南中，已不再提及硬化剂注射治疗。因为，不论选择何种硬化剂，疗效均不优于β受体阻滞剂。注射治疗后并发症较多，包括溃疡、瘢痕、皮肤凹陷等。而β受体阻滞剂治疗并无显著并发症，且治疗后皮肤可恢复至接近正常，不会出现注射相关的上述并发症。总之，β受体阻滞剂的疗效和并发症均是明显优于硬化剂注射疗法的。聚桂醇或聚多卡醇注射治疗婴幼儿血管瘤是国内普遍现象，但并无科学依据。根据欧美指南，该类硬化剂仅用于静脉疾病的治疗，包括静脉曲张、静脉畸形和食管胃底静脉曲张。并未将聚桂醇或聚多卡醇用于婴幼儿血管瘤的治疗。同聚桂醇或聚多卡醇注射治疗婴幼儿血管瘤一样，介入栓塞也是“中国特色”的疗法。但是，介入栓塞治疗婴幼儿血管瘤的疗效尚不确定。从治疗的经济角度来说，口服药物即可治愈，且简单方便，介入栓塞是毫无必要的。欧美的指南中也未提及该治疗方法。因此，婴幼儿血管瘤的治疗中，β受体阻滞剂是最核心的治疗，也是最重要的方法。通俗地讲，介入治疗或硬化剂注射可以治愈的婴幼儿血管瘤，单纯β受体阻滞剂也可以治愈。最后，婴幼儿血管瘤是最常见的血管瘤类型，不能认为所有的“血管瘤”均可使用β受体阻滞剂治疗。正确治疗的前提是正确诊断。参考文献[1].Léauté-LabrèzeC,HarperJI,HoegerPH.Infantilehaemangioma.Lancet.2017Jul1;390(10089):85-94. [2].RodríguezBanderaAI,SebaratnamDF,WargonO,WongLF.Infantilehemangioma.Part1:Epidemiology,pathogenesis,clinicalpresentationandassessment.JAmAcadDermatol.2021Dec;85(6):1379-1392.[3].SebaratnamDF,RodríguezBanderaAL,WongLF,WargonO.Infantilehemangioma.Part2:Management.JAmAcadDermatol.2021Dec;85(6):1395-1404.[4].OlsenGM,NackersA,DroletBA.Infantileandcongenitalhemangiomas.SeminPediatrSurg.2020Oct;29(5):150969.[5].Mulliken&Young’sVascularAnomaliesHemangiomasandMalformations/JohnB.Mulliken,PatriciaE.Burrows,StevenJ.Fishman.—2nded. OxfordUniversityPress2013.[6].KohSP,LeadbitterP,SmithersF,TanST.β-blockertherapyforinfantilehemangioma.ExpertRevClinPharmacol.2020Aug;13(8):899-915. [7].口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤专家共识[J].中华小儿外科杂志,2019(10):865-866-867-868-869.[8].KrowchukDP,FriedenIJ,ManciniAJ,DarrowDH,BleiF,GreeneAK,AnnamA,BakerCN,FrommeltPC,HodakA,PateBM,PelletierJL,SandrockD,WeinbergST,WhelanMA;SUBCOMMITTEEONTHEMANAGEMENTOFINFANTILEHEMANGIOMAS.ClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofInfantileHemangiomas.Pediatrics.2019Jan;143(1):e20183475.[9].BaselgaE,RoeE,CoulieJ,MuñozFZ,BoonLM,McCuaigC,Hernandez-MartínA,GichI,PuigL.RiskFactorsforDegreeandTypeofSequelaeAfterInvolutionofUntreatedHemangiomasofInfancy.JAMADermatol.2016Nov1;152(11):1239-1243.

CLOVES综合征表现为先天性脂肪瘤样增生（congenital lipomatous overgrowth）、脉管畸形（vascular anomalies）、表皮痣（epidermal nevi）和脊柱侧凸/脊柱畸形（scoliosis/spinal deformities）。诊断该综合征的关键特征是先天性脂肪瘤样增生和脉管畸形。先天性脂肪瘤样增生指出生时即存在的脂肪瘤样肿块，常位于躯干，特别是脊柱旁，而非下肢广泛脂肪增生。各类脉管畸形均可见到，包括低流速脉管畸形（淋巴管、静脉和毛细血管）和高流速血管畸形（动静脉畸形）。静脉畸形表现为静脉扩张，可位于脂肪瘤样肿块表面或周边。动静脉畸形则位于脊柱旁区域的脂肪瘤样肿块内或周边。CLOVES的主要成为即为脂肪瘤样肿块和脉管畸形。 该综合征需与DCMO或半身肥大鉴别，后二者为广泛脂肪增生，而无脂肪瘤样增生肿块。 由于CLOVES存在PIK3CA突变，且伴有增生，故属于PROS的一种。 PROS指PIK3CA相关的增生性疾病谱（PIK3CA-related overgrowth spectrum），包括纤维脂肪增生/过度发育（FAO）、半身肥大多发脂肪瘤病（HHML）、CLOVES综合征、巨趾（指）、纤维脂肪浸润性脂肪瘤病/面部浸润性脂肪瘤病、巨脑-毛细血管畸形（M-CM或MCAP）、巨脑发育不良、KT综合征。 因此，PROS为一类广义的疾病，并非某种具体疾病。

淋巴管瘤为胚胎期淋巴系统发育异常所致，与淋巴循环交通异常导致淋巴液聚集而形成囊性结构。根据囊性结构大小分为大囊性、微囊性和混合囊性。近年的细胞遗传学研究显示淋巴管瘤内皮细胞存在PIK3CA突变，并非单纯淋巴管结构畸形。 早年未认识到基因突变时，手术切除为主要治疗方法。自从博莱霉素/平阳霉素引入淋巴管瘤治疗后，疗效显著提高的同时复发率也下降。从外科切除来看，大囊性淋巴管瘤术后不易复发，微囊性术后复发率较高。硬化治疗结果也类似，即大囊性疗效最好，微囊性则硬化治疗效果较差。所以，最后造成一种现象：手术切除效果较好者，硬化治疗效果也好；手术切除疗效欠佳者，硬化治疗效果也较差。硬化治疗具有微创和恢复快的优点。美国2000年-2009年的调查显示，淋巴管瘤的治疗方法有从外科切除为主向硬化治疗转变的趋势。 由于淋巴管瘤内皮细胞存在基因突变，机械切割后会有细胞残留，这也是复发的根源。硬化剂可在腔内扩散而破坏内皮细胞，扩散治疗范围往往较大且达到了“细胞水平”的破坏。如果硬化剂扩散充分，突变细胞不易残留。外科手术的机械切割较难达到“细胞水平”的完全消除。因此，目前的主流趋势为介入硬化治疗。 总之，由于淋巴管瘤的内皮细胞有基因突变，手术切除难以达到突变细胞的无残留。残留的突变细胞即为复发的来源，因此外科手术切除后复发率较高。

下肢大面积静脉畸形往往累及膝关节附近和足底。间断出现膝关节肿胀疼痛，膝关节不能弯曲，导致走路姿势异常。足底静脉畸形则引起着地时不适或疼痛，慢慢也会导致走路姿势异常，少数患者甚至出现跟腱短缩。因此，下肢大面积静脉畸形的首要治疗目标即为膝关节和足底病变。这两处病变才是导致行走异常、关节功能障碍的根本原因。 大腿和小腿肌肉里的大面积病变，从磁共振图像看来，确实较为严重，也是最容易被关注到的部位。但这些肌肉里的病变往往无症状，并不影响关节活动。因此，大量患者接受了多次介入/硬化治疗，关节活动并无改善，也不知道有效无效，导致失去治疗信心。 对于下肢大面积静脉畸形来说，每次介入/硬化治疗目标应为改善关节功能，纠正走路姿势。其次再考虑表面青紫色导致的美观问题。大腿和小腿肌肉里的大面积病变可不必治疗，或有症状的时候再考虑治疗。 部分下肢大面积静脉畸形患儿会出现患足发育较小、肢体稍长，这是长期严重血流动力学紊乱的结果。改善血流动力学最简单有效的方式即为穿戴弹力裤，促进静脉向心回流。穿戴弹力裤也是预防和治疗血栓形成、凝血功能障碍的重要方法。 总之，下肢大面积静脉畸形的病变范围确实很大，目前还无法完全治愈。但在治疗时可以将思路简化：把影响关节功能和走路姿势的部位优先治疗，先改善走路姿势和关节肿痛；其次美观；最后考虑大小腿肌肉里有症状的病变。

FAVA的全称是Fibro-Adipose Vascular Anomaly，在国内称为“法瓦病”，属于音译，之前称为“疼痛性血管瘤”、“疼痛性静脉畸形”、“小腿海绵状血管瘤伴跟腱强直”、“小腿肌间血管瘤伴跟腱强直畸形”等。由这些命名我们可以看出该病的临床特点为剧烈疼痛和肌肉挛缩。随病情发展，情况逐步加重。疼痛和挛缩会导致对应的肌肉肌腱缩短，最常见的为小腿后方，表现为跟腱挛缩，也就是常说的“脚后跟踩不下去”和“蹲不下去”；小腿前方肌肉病变则常导致踝关节背屈成90度；大腿后侧肌肉病变会导致膝关节屈曲。久而久之，随着病情发展，关节活动范围越来越小，后来关节几乎不再活动。跟腱挛缩疼痛表现为“踮起脚尖走路”；小腿前方肌肉病变导致踝关节固定在几乎90度；大腿后方肌肉病变则导致膝关节弯曲越来越厉害，最终呈90度或小于90度。也就是说，相应的关节活动度逐渐减少，最后固定在某个位置，不再活动，也就是关节强直。由于该病罕见，大部分患者并未得到正确的诊断与治疗。大部分患者被笼统地诊断为“血管瘤”或“血管畸形”。大部分患者仍在接受反复的“血管瘤”硬化治疗或介入手术治疗；部分患者则在外科行部分切除术。那么，疼痛并关节强直该怎么办呢？首先，疼痛是因为病变本身疼痛和挛缩疼痛，有一部分患者是因为神经被病变浸润。所以，切除病变本身并解除挛缩才是根本的。其次，关节强直是长期关节活动障碍的结果，部分肌腱已挛缩或粘连，导致关节长期处于畸形状态。由此，我们可看出，疼痛的治疗根本在于治疗病变本身，而病变本身是纤维-脂肪血管病变，所以需切除（因为介入治疗无法去除纤维脂肪病变）。同时，关节强直也不可能通过硬化治疗或介入手术改善或治愈，只能外科手术治疗和合理的术后康复锻炼。因此，FAVA需要外科手术才可能治愈。外科手术的关键则在于深刻理解临床表现背后的原理。另参见本人科普文章《小儿血管瘤---下肢疼痛伴蹲不下去是怎么回事？》、《小腿肌肉血管瘤---疼痛、跟腱挛缩、蹲不下去怎么办？》、《小腿血管瘤脚后跟踩不下去-FAVA（法瓦病）怎么治疗?》、《小腿血管瘤疼痛脚后跟不能着地--FAVA（法瓦病）怎么办？》、《为什么有些小腿血管瘤硬化介入治疗无效？--FAVA（法瓦病）怎么办？》和《小腿血管瘤疼痛关节畸形怎么办？--FAVA（法瓦病）怎么办？》。

FAVA的全称是Fibro-Adipose Vascular Anomaly，在国内称为“法瓦病”，属于音译，之前称为“疼痛性血管瘤”、“疼痛性静脉畸形”、“小腿海绵状血管瘤伴跟腱强直”、“小腿肌间血管瘤伴跟腱强直畸形”等。 该病最主要特点为病变处剧烈疼痛和肌肉挛缩，多会导致关节畸形。随病情发展，情况逐步加重。还有另一大特点：硬化剂注射或介入手术无效，并不能缓解疼痛，也不会改善挛缩，原本的疼痛仍会继续疼痛，原来的脚后跟踩不下去依然会踩不下去。 由于该病罕见，大部分患者并未得到正确的诊断与治疗。 那么，疼痛并关节畸形该怎么办呢？首先，疼痛是因为病变本身疼痛和挛缩疼痛，有一部分患者是因为神经被病变浸润。所以，切除病变本身并解除挛缩才是根本的。 其次，关节畸形是长期关节活动障碍的结果，部分肌腱已挛缩或粘连，导致关节长期处于畸形状态，活动度越来越小，最终可关节强直。 由此，我们可看出，疼痛的治疗根本在于治疗病变本身，而病变本身是纤维-脂肪血管病变，所以需切除（因为介入治疗无法去除纤维脂肪病变）。 同时，关节畸形也不可能通过介入手术改善或治愈，只能外科手术治疗和合理的术后康复锻炼。 因此，FAVA需要外科手术才可能治愈。外科手术的关键则在于深刻理解临床表现背后的原理。另参见本人科普文章《小儿血管瘤---下肢疼痛伴蹲不下去是怎么回事？》、《小腿肌肉血管瘤---疼痛、跟腱挛缩、蹲不下去怎么办？》、《小腿血管瘤脚后跟踩不下去-FAVA（法瓦病）怎么治疗?》、《小腿血管瘤疼痛脚后跟不能着地--FAVA（法瓦病）怎么办？》和《为什么有些小腿血管瘤硬化介入治疗无效？--FAVA（法瓦病）怎么办？》。