江阴人民医院妇科科普号

作者：潘晓华 公众号：就那么简单 近日，经过充分准备及评估，我院妇科吴群英主任和周军旭副主任医师相互配合，为一名“异位妊娠”患者成功实施了首例经脐单孔腹腔镜下输卵管切除手术。单孔腹腔镜手术是手术器材通过脐孔单一腔道进入腹盆腔，精准定位后，切除病变的输卵管，整个手术过程顺利，术后伤口不留疤痕，此项技术开创江阴市妇科领域微创无痕手术新时代。 　　我院妇科腹腔镜微创手术发展至今技术日臻完善，90%以上的妇科手术患者都予实施微创手术，随着传统微创技术的成熟，也面临着如何追求更加体现微创理念、带给患者更多人文关怀的问题。单孔腹腔镜手术技术是近年来兴起的经自然孔道的内镜手术，将传统腹腔镜的四孔、三孔，改为经脐部一孔，利用肚脐皱褶，巧妙隐藏手术疤痕，使患者手术后依然美丽无痕。 由于单孔腹腔镜手术操作受到孔道数目的限制，手术部位局限，器械相互干扰，影响操作及手术视野，增加了手术难度。从而对手术医生在经验和技巧上也提出了新挑战。所以要求术者必须具备极其熟练的普通腹腔镜外科技术，所以至今为止，国内能够开展单孔腹腹腔镜技术的医院还并不多。 与传统腹腔镜腹部微创手术比较，经脐单孔腹腔镜手术具有更突出的微创性、美观性、术后少疼痛等特性，促进术后康复，是对传统腹腔镜技术的发展和有益补充，实现了真正意义上的无瘢痕手术。目前，单孔腹腔镜下微创手术已在妇科手术中得以应用，受到越来越多妇科医师的认同与患者的欢迎。 我院妇科本次单孔腹腔镜手术的首战告捷，为江阴市微创妇科注入了新的活力，代表了一种新理念，引领了本地区微创外科的发展方向。相信经过我们的不懈努力，让更多爱美的女性患者在得到救治同时，也满足她们对美的无限追求。

1 人乳头瘤病毒感染概述 人乳头瘤病毒（HPV）感染是常见的女性下生殖道感染，属于性传播感染。HPV病毒是小DNA病毒，主要侵犯鳞状上皮的基底层细胞以及位于宫颈转化区的化生细胞，直接的皮肤-皮肤接触是最常见的传播途径。 目前发现，HPV病毒有100多个型别，其中40个以上的型别与生殖道感染有关。根据其引起宫颈癌的可能性，2012年国际癌症研究机构（InternationalAgency for Research on Cancer，IARC）将其分为高危型、疑似高危型和低危型。前两者与宫颈癌及高级别外阴、阴道、宫颈鳞状上皮内病变(squamousintraepithelial lesion, SIL)相关，后者与生殖器疣及低级别外阴、阴道、宫颈SIL相关。常见的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12个型别；疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82共8个型别；低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11个型别。 下生殖道HPV感染比较常见，国外报道普通人群感染率约10%。中国关于高危型HPV的人群感染率及型别分布的报道存在差异，尚缺乏多中心大样本的研究。 HPV感染后，机体产生的免疫机制可清除HPV，故绝大多数生殖道HPV感染是一过性的且无临床症状；约90%的HPV感染在2年内消退，其消退时间主要由HPV型别决定，低危型HPV需要5~6个月，高危型HPV需要8~24个月；只有极少数HPV感染者发生临床可见的下生殖道尖锐湿疣、鳞状上皮内病变和癌等。 2 HPV检测方法 目前临床应用广泛的HPV检测方法主要为病毒基因组的DNA检测，该类检测方法很多，主要分为HPV分型检测及不分型检测。目前，也有HPV不分型基础上的部分分型检测，主要检测12个高危型及2个疑似高危型66和68，其中16、18型为分型检测，而其他为不分型检测。分型检测的优点是可以鉴定感染的HPV具体型别，可以鉴定多型别的混合感染。分型检测在临床上可用于判断是否为同一型别HPV的持续感染或再感染。不分型的HPV检测可以鉴定是否为高危型HPV的感染，而不能鉴定具体的型别，临床上可以用于宫颈SIL及宫颈癌的筛查，不能判断某HPV型别的持续感染或再感染。 其他的HPV检测方法有细胞学检查挖空细胞、免疫组化检测HPV抗原、HPV抗体检测，但由于敏感性低、特异性差而临床较少应用。目前高危型HPVmRNA检测技术尤其是E6和E7mRNA的检测以及HPVDNA的定量检测技术已经出现，其临床意义有待进一步研究。 3 HPV检测的临床应用 3.1 高危型 HPV检测用于宫颈癌筛查 目前高危型HPV检测已成为宫颈癌筛查的主要方法之一，常用的3种方法即细胞学与HPV的联合筛查，细胞学筛查以及HPV单独筛查。 3.1.1 HPV及细胞学联合检测进行宫颈癌筛查 联合筛查的起始年龄为30岁，终止年龄为65岁。对于65岁及以上女性，如过去20年没有宫颈上皮内瘤变（CIN）2及以上病史，同时已充分接受筛查且结果阴性，则停止筛查。联合筛查可使用分型及不分型的HPV检测方法。（1）联合筛查结果均阴性：则每5年联合筛查1次。（1）HPV阳性且细胞学为非典型鳞状细胞（ASC-US）：直接行阴道镜检查。（3）HPV阳性且细胞学阴性：则12个月时重新联合筛查，或者进行HPV16和18的分型检测，若HPV16或18阳性，应行阴道镜检查，若HPV16和18阴性，则12个月时联合筛查。（3）HPV阴性、细胞学检查为ASC-US：每3年进行1次联合筛查。另外细胞学为宫颈低度鳞状上皮内病变（LSIL）、宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL）以及鳞状上皮细胞癌女性，无论HPV结果如何，均直接行阴道镜检查。 3.1.2 HPV检测在细胞学结果为未明确诊断意义的ASC-US分流中的作用 目前，国内多数地区仍将细胞学作为宫颈癌的主要初筛方案，细胞学筛查的起始年龄为21岁，终止年龄为65岁。对于细胞学为LSIL及HSIL的女性建议直接阴道镜检查；对于25岁及以上女性的ASC-US可采用HPV检测进行分流或者重复细胞学检测。由于细胞学的敏感性较差，可能存在宫颈管或转化区细胞取材不足，也影响细胞学的敏感性。因此，首选HPV分流，可使用分型及不分型的HPV检测方法。若高危型HPV检测阳性，建议行阴道镜检查，若高危型HPV检测阴性，3年时重复联合筛查方案。选择重复细胞学进行分流时，若1年时重复细胞学检查结果为阴性，则回归常规筛查；若结果为ASC-US及以上，则建议阴道镜检查。21～24岁女性ASC-US的处理有所不同，因该年龄段女性HPV感染多为一过性感染，所以首选在12个月时重复细胞学检查。 3.1.3 高危型HPV检测在宫颈癌初筛中的应用 随着大量临床试验数据的公布，宫颈癌的筛查策略有了新的变化。2008年欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织（EuropeanResearch Organization on Genital Infection and Neoplasia，EUROGIN）推荐将高危型HPV检测作为欧洲宫颈癌的初筛手段。2015年来自美国妇科肿瘤协会（Societyof Gynecologic Oncology，SGO）以及美国阴道镜及宫颈病理协会（AmericanSociety of Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）等多个协会的13位专家提出了宫颈癌筛查的过渡期指南，在这个指南中将高危型HPV初筛作为宫颈癌筛查的替代方案。 高危型HPV用于宫颈癌初筛的起始年龄为25岁，终止年龄为65岁。高危型HPV检测结果阳性人群的分流管理如下：（1）行HPV16、18分型检测，若HPV16或18阳性，直接推荐阴道镜检查。（2）如果其他高危型别检查阳性，则应用细胞学进行分流，检测结果为ASC-US及其以上，直接行阴道镜检查；如果细胞学检测结果正常则在12个月时随访。高危型HPV检测结果为阴性的人群再次筛查的间隔时间，目前推荐为３年。 将HPV检测作为宫颈癌初筛方案的主要优点：（1）与细胞学初筛相比，HPV检测初筛具有更高的敏感性，对CIN2及其以上病变的诊断有很高的敏感性和较高的特异性。（2）HPV检测初筛具有更高的阴性预测值，可有更长的筛查间隔，降低筛查成本。当然将HPV检测作为宫颈癌筛查的初筛方案也有其不足，主要是HPV检测初筛特异性相对不高、阳性预测值较低，导致受检者心理压力增加、甚至创伤，阴道镜检查率过高、甚至过度治疗。 3.2 评估宫颈上皮内病变的治疗效果及治疗后随访 宫颈SIL经合理规范的治疗后，复发、持续和进展为浸润癌的发生率仍比正常人高，利用HPV DNA检测可以协助判断病灶是否切除干净，预测病变进展或术后复发风险，有效指导患者的术后追踪。HPV持续阳性表示病变残留或复发的机会增加，应严密随访、及早干预；而HPV阴性者可适当延长随访间隔。建议应用HPV分型检测判断HPV阳性是持续感染还是再次感染。 3.3 评估HPV疫苗的应用效果 目前，临床应用的HPV疫苗主要为预防性疫苗，治疗性疫苗尚在研发或临床试验中。预防性疫苗包括四价疫苗（覆盖的型别为HPV16、18、6、11）和二价疫苗（覆盖的型别为HPV16、18），两者都能有效预防由HPV16、18引发的宫颈癌，且四价疫苗能预防由HPV6、11引发的生殖器疣。近期九价疫苗已经上市，覆盖型别为（HPV16、18、31、33、45、52、58、6和11），其效果的评估需要进一步的临床验证，但是无论接种了哪种疫苗，后续的宫颈癌筛查仍十分必要。HPV检测可用于疫苗疗效的判定及了解有无其它类型HPV感染。建议应用HPV分型检测。 4 HPV感染相关疾病的诊断和治疗 4.1 尖锐湿疣的诊断和治疗 4.1.1 尖锐湿疣的诊断 尖锐湿疣是由HPV感染引起的鳞状上皮增生性疣状病变，以20~29岁年轻妇女多见。尖锐湿疣通常依据肉眼所观察到的典型病变做出诊断。病变多见于舟状窝附近、大小阴唇、肛门周围、阴道前庭、尿道口，也可累及阴道和宫颈。病变初起为单个或多个淡红色小丘疹，顶端尖锐，随病变进展，病灶逐渐增大增多；可呈乳头状，菜花状、鸡冠状或团块状；疣体常呈粉红色、灰白色或棕褐色；柔软，质脆，表面可有破溃或感染。50%~70%外阴尖锐湿疣伴有阴道、宫颈尖锐湿疣。因此，对外阴尖锐湿疣者，应仔细检查阴道及宫颈以免漏诊，并且常规行宫颈细胞学检查，以发现宫颈上皮内瘤变。对体征不典型者，需进行辅助检查以确诊。辅助检查包括：细胞学检查、醋酸试验、阴道镜检查、病理检查及HPV核酸检测。 4.1.2 尖锐湿疣的治疗 治疗方法：尚无根除HPV方法，治疗仅为去除外生疣体，改善症状和体征。应根据疣体的部位、大小、数量，患者是否可以自行用药，经济状况以及医生经验而选择治疗方法。 （1）外生殖器尖锐湿疣 ①局部药物治疗：可选用下列药物：a.0.5%足叶草毒素酊外用，每日2次，连用3日, 停药4日为1疗程, 可用1~4个疗程，一般每天用量不超过0.5mL。此药刺激性小，患者可自行用药。b.50%三氯醋酸外涂，每周1次，通过对蛋白的化学凝固作用破坏疣体。一般应用1~3次后病灶可消退，用药6次未愈应改用其他方法。c.5%咪喹莫特霜，每周3次，用药6~10h后洗掉，可连用16周。患者能自行用药，多在用药后8~10周疣体脱落。此药为外用免疫调节剂，通过刺激局部产生干扰素及其他细胞因子而起作用。 ②物理或手术治疗：物理治疗有微波、激光、冷冻。对数目多、面积广或对其他治疗方法失败的尖锐湿疣可用微波刀或手术切除。 （2）阴道尖锐湿疣：50%三氯醋酸或10%~25%足叶草酯外用，也可选用物理治疗，但治疗时要防止黏膜损伤。液氮冷冻不推荐使用，因为可能引起阴道穿孔和瘘管形成。 （3）宫颈尖锐湿疣：治疗宫颈湿疣前需要行细胞学检查，必要时行阴道镜及活组织检查排除宫颈SIL及宫颈癌，宫颈湿疣的治疗目前尚无统一规范，可根据病情选用物理治疗、手术治疗或者50%三氯醋酸治疗。 （4）性伴侣的处理：推荐性伴侣同时进行尖锐湿疣的相关检查，并告知患者尖锐湿疣具有传染性，治愈之前禁止性生活。坚持正确使用避孕套能降低发生尖锐湿疣的风险，但避孕套不能覆盖的地方仍有HPV感染的可能。 治愈标准：尖锐湿疣的治愈标准是疣体消失，其预后一般良好，治愈率较高，但各种治疗均有复发可能，多在治疗后的3个月内复发，复发率为25%。治疗后需随访，在治疗后的3个月内每2周随访1次。对反复发作的顽固性尖锐湿疣，应及时取活检排除恶变。 4.2 宫颈癌前病变的处理 目前，宫颈癌前病变的处理原则主要依据病变程度、年龄、细胞学结果、HPV检测结果、阴道镜检查中转化区的情况及是否需要保留生育功能等综合考虑，进而制定出个体化的诊疗方案。2014年WHO将宫颈癌前病变进行了新的二级分类，CIN1相当于LSIL，CIN2和CIN3相当于HSIL。 4.2.1 CIN1的处理 CIN1多自然消退，特别是年轻女性及孕妇，CIN1的处理比较保守，需要观察。仅少数病例持续时间较长，需要治疗。目前，对于CIN1的处理，除年轻女性及孕妇外，需要结合之前的细胞学及HPV检查结果，进行综合评价。（1）对于细胞学检测为ASC-US、LSIL或HPV检测为HPV16（阳性）、18（阳性）或持续HPV感染的CIN1患者:建议12个月时进行联合筛查，如果联合筛查均阴性，则3年时进行依据年龄的筛查，3年时筛查再次都为阴性，则回归常规筛查。如果细胞学病变为ASC-US及以上或HPV阳性，则行阴道镜检查。（2）对于细胞学检测为高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）或HSIL的CIN1患者，如果阴道镜检查充分且宫颈管取样阴性，推荐诊断性锥切或在12、24个月时行联合筛查，如联合筛查发现一次HSIL，则转诊进行诊断性锥切；如联合筛查发现HPV阳性或者细胞学改变未到达HSIL，则行阴道镜检查；如联合筛查均阴性，则在3年时依据年龄重新筛查。此外，回顾细胞学、组织学和阴道镜检查结果对于细胞学检测为ASC-H或HSIL的CIN1患者亦可接受，如回顾的结果需要修改，则按照修改后的结果进行处理。 21～24岁的年轻女性及孕妇，CIN1的处理相对保守，处理需要个体化。 4.2.2 CIN2、CIN3的处理 CIN3进展为癌的概率非常高，一旦诊断，需积极处理。由于CIN2诊断结果的一致性及重复性差，目前对CIN2的处理存有争议。CIN2中包括肿瘤性病变以及非肿瘤性病变（反应性鳞状上皮化生、萎缩以及上皮修复性改变等）。为了能更好的区分肿瘤性的病变，2014年WHO推荐对于诊断有争议的CIN2，可以采用p16免疫组化染色，以提高宫颈病变组织学诊断以及病理医师之间诊断的一致性，p16阳性的CIN2按照CIN3处理，p16阴性的CIN2按照CIN1处理。另外Ki67免疫组化染色在CIN2的分流中也是比较有潜力的方法。目前有些病理学家将难以区分的CIN2和CIN3归类为CIN2,3。组织学诊断CIN2、CIN3及CIN2,3的处理，包括初始处理和治疗后随访。（1）初始处理：除外年轻女性及孕妇，如阴道镜检查充分，宫颈锥切或者破坏治疗均可。对于复发的CIN2、CIN3及CIN2,3，阴道镜检查不充分或宫颈管活检发现CIN2、CIN3、CIN2,3及不能分级的CIN，均推荐诊断性锥切，不建议破坏治疗。另外子宫切除不作为CIN2、CIN3及CIN2,3的首选治疗。（2）治疗后随访：推荐在治疗后12个月和24个月时联合筛查，如联合筛查阴性，3年时重新筛查；如联合筛查中任何结果异常，推荐阴道镜检查同时行宫颈管取样；如所有筛查均阴性，即使年龄超过65岁，仍然需要至少20年才回归常规筛查。切缘阳性或宫颈管取样发现CIN2、CIN3及CIN2,3者，推荐在治疗后4～6个月时行细胞学检查和宫颈管取样，另外重复诊断性锥切也可接受，若重复诊断性锥切不可行，子宫切除也可接受。 21～24岁年轻女性CIN2、CIN3及CIN2,3的处理相对保守，需个体化处理。 4.3 宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌的处理 宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌的处理主要参考中华医学会妇科肿瘤学分会《常见妇科恶性肿瘤诊治指南》，2014年第4版；2015年美国NCCN宫颈癌诊治指南，2012年FIGO宫颈癌诊治指南。

来源：协和谭先杰 宫颈癌是中低收入国家最常见的妇科恶性肿瘤，根据世界卫生组织（WHO)国际癌症研究署（IARC）最新数据，2018年全球共诊断宫颈癌新发病例约57万，全年超过31万女性死于宫颈癌。也就是说，全球不到一分钟就有1人被诊断为宫颈癌，不到两分钟就有1名女性因宫颈癌去世！但实际上，宫颈癌是一种可治愈、可预防的肿瘤。 01 为什么说宫颈癌可以治愈？因为它通常发展缓慢。从感染上某种特殊的病毒到最后发展成真正的癌，需要较长的时间，一般认为是8-12年。而且，在发展成为癌之前，它有一段称为癌前病变的时期。所以，只要定期接受筛查，及时处理癌前病变，大多数宫颈癌都可以被扼杀在摇篮状态，当然也就能治愈了。实际上，宫颈癌的筛查属于宫颈癌的二级防控，是目前欧美发达国家宫颈癌病例数和死亡数大幅减少的首要功臣。 那为什么说宫颈癌可以预防？因为它的病因已经明确。已经证实，高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是宫颈癌的致病元凶，该发现获得了2008年的诺贝尔生理学或医学奖，也带来了宫颈癌防控的革命性变化---人乳头瘤病毒疫苗（HPV疫苗，俗称宫颈癌疫苗）的诞生。针对宫颈癌的病因HPV感染的预防属于宫颈癌的一级防控，自从2007年HPV疫苗上市后，欧美发达国家感染HPV的人已经越来越少。 02 关于HPV疫苗，世界卫生组织WHO的立场是：为了预防宫颈癌，接种HPV疫苗的主要目标人群是9-14岁的女孩。为什么呢？ 因为，女性在一生中的某个时期感染HPV的可能性高达40%-80%，而HPV的主要传播途径是“男女之间的特殊故事”（偶尔通过接触不洁的卫生洁具或者衣物），所以，女性一旦开始有性接触后，理论上感染HPV的可能性就出现了。而目前的HPV疫苗属于预防性疫苗，可以预防特定类型的HPV感染，但对已经存在的HPV感染没有治疗作用。所以，世界卫生组织的立场文件认为，在女性进入性活跃期之前接种HPV的价值最大。一方面，全球流行病学数据显示,从15岁开始女性感染高危型HPV的风险逐渐上升，中国的流调数据显示，女性感染高危型HPV的第一个高峰年龄是15-24岁。因此，在感染HPV之前接种疫苗，尽早产生保护性抗体，一旦有性行为后暴露于病毒，则现有的中和抗体可以清除病毒，因此保护效果最好。 另一方面，临床试验数据显示，接种3剂次的HPV疫苗后，人体的免疫应答水平（即产生的保护性中和抗体的滴度）在9-15岁女童中最高，此年龄段女性产生的中和抗体滴度是大年龄组的2倍以上。因此，WHO推荐9-14岁女孩作为HPV疫苗接种的首要目标人群。而9-14岁的女孩子，正是性成熟启动的年龄，多数女孩子开始有了月经初潮。此后由于体内荷尔蒙水平的高涨和外界声色光影的诱惑，她们和男性发生“特殊故事”的冲动和可能性都增加了。所以，这个年龄段的女孩子最需要得到特殊保护。 03 然而事实是，目前国内接种HPV疫苗比较积极的是成年女性，在女儿9-14岁这个年龄段就让她接种HPV疫苗的父母不多。为什么会这样？原因大概有三： 第一， 母亲们很伟大。自从HPV疫苗（其实不限于HPV疫苗）出现以来，世界上总有反对疫苗的声音，时不时会爆出耸人听闻的谣言，夸大HPV疫苗的副作用并质疑其作用，包括前段时间瑞典学者匿名发表在印度《医学伦理学》杂志并被撤稿的文章以及最近某个学机械的人发布的微博。虽然网上都有专家进行了辟谣，但谣言的传播范围和影响显然更广。于是妈妈们认为，我认可HPV疫苗，但我也担心它的副作用，那我自己先当“小白鼠”，如果在我的身上没有发生严重不良反应，我再给我的宝贝女儿用。这与古人“亲有疾，药先尝”是一样的甚至更深厚的道理。所以，母爱很伟大。 第二， 父母们很自信。通常而言，女儿在父母眼中都是乖乖女，回家都很孝顺也很听话。于是，父母倾向认为或者愿意认为自己的女儿很单纯，不太可能和男人有不良接触，不太可能染上HPV，或者希望等等再说。但是，作为有近30年从医经历的医生，请相信我，有的时候这些女孩子并非你想象的简单。在门诊和急诊，不就有医生问了一句女孩子有无性生活而遭父母暴揍，后来证实女孩是宫外孕破裂或者怀孕好几个月的情况么？ 实际上，对于青春期的女孩子们，只有在她和男生的交往中，在她和闺蜜们的聊天中，你才会发现她可能拥有你并不了解的小宇宙，她们所使用的语言和表达的直接，会超乎想象。举个例子，前段时间某著名大学清纯美女学霸因隔壁学校一女生拒绝与其男友一起“三人世界，愉快玩耍”而微信爆粗的奇葩事件，是不是让你目瞪口呆？ 第三， 担心变相鼓励孩子“学坏”。有人担心给孩子接种HPV疫苗后，她们就会有恃无恐，更容易发生“特殊故事”。这的确不太好把握，就如大学、社区或者宾馆免费或收费发放安全套防止艾滋病一样。但我认为，与其采取鸵鸟政策，不如正面和孩子谈谈更好。我的一个同事曾说，等她女儿一来月经，她就要在麻醉下给她放一个环，免得将来做人流时让她颜面无光。这种有创伤的保护操作还是算了，但接种HPV疫苗应该是可行的。 结语 是的，对于9-14岁的女孩子，我们希望她的世界清澈见底，但她的世界未必都如你想象的单纯。因此，从预防宫颈癌的角度，从保护青少年的角度，给她们及时接种HPV疫苗提供保护，是一种负责任的表现。相信科学、相信常识，不要相信传言。我是临床医生，也是“2018年度人民健康传播大使”，只为科学背书。 （附：目前三种可用的HPV疫苗种类及推荐接种年）