就在 2015 年,加拿大高血压教育计划(CHEP)专家委员会颁布了 《2015 年加拿大高血压诊治指南》,而时隔不到一年,加拿大高血压教育计划再次更新高血压防治与评估指南。这次更新后的指南有 5 点值得关注: 1. 血压测量工具首选全自动血压计; 2. 检测血脂参数不再强调空腹采血; 3. 对于不具有高血钾危险因素的患者,增加饮食中钾摄入有助于降低血压; 4. 伴稳定性心绞痛的高血压患者(无心衰、心梗或冠脉旁路手术病史者),β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂均可作为初始治疗选择; 5. 新指南中最值得关注的是将不久前结束的 SPRINT 研究结论引入该指南,推荐将 ≤ 120 mmHg 作为部分高危患者(如年龄 ≥ 75 岁者)的降压目标值。 血压测量与高血压诊断 在血压测量与高血压诊断方面,CHEP 新指南继续将诊室血压 ≥ 140/90 mmHg 作为高血压的诊断界值,130~139/85~89 mmHg 为正常高值;诊室血压测量工具首选全自动血压测量计,血压 ≥ 135/85 mmHg 则视为增高;应用动态血压监测时,若清醒时段血压 ≥ 135/85 mmHg、或 24 小时平均血压 ≥ 130/80 mmHg,可诊断为高血压。 患者家庭自测血压 ≥ 135/85 mmHg 可诊断为高血压;首次就诊时若患者表现为高血压急症或亚急症即可诊断为高血压;其他患者需要重复测量方能确立诊断;但初次就诊时血压 ≥ 180/110 mmHg 可直接诊断高血压。 初诊高血压患者常规检测的项目包括:尿液分析、血液生化检查(血钾、血钠、肌酐等)、空腹血糖和(或)糖化血红蛋白、血脂检测(包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C、非 HDL-C、甘油三酯,不再要求空腹血样检测)、标准 12 导联心电图。尿白蛋白排泄量也应作为患者的检测项目之一。 鉴别诊断 若患者具备以下 ≥ 2 项因素时,需考虑肾血管性高血压: 年龄>55 岁或<30 岁的患者突发高血压或高血压恶化; 腹部血管杂音;应用 ≥ 3 种药物仍不能控制血压; 应用 ACEI 或 ARB 治疗后血肌酐升高 ≥ 30%; 并存其他动脉粥样硬化性血管疾病(特别是吸烟或有血脂异常者); 血压骤升导致反复发作的肺水肿。 下列患者需要筛查原发性醛固酮增多症: 高血压伴无明确原因的低血钾(
2016 年 3 月 29 日, AHA 及 ACC 发布了关于冠心病患者双联抗血小板治疗的指南更新,其主要内容如下。 P2Y12 抑制剂推荐 1. 支架植入术后的 ACS 患者 DAPT 治疗和单纯药物治疗的 ACS 患者,可使用替格瑞洛替代氯吡格雷治疗。(IIa 级) 2. 支架植入术后 DAPT 维持的 ACS 患者如若不是出血高危人群且既往无中风或者 TIA 病史的患者,可考虑选用普拉格雷代替氯吡格雷治疗。(IIa 级) 3. 既往有中风或者 TIA 病史的患者不应使用普拉格雷治疗。(III 级) 质子泵抑制剂(PPIs)和 DAPT 1. 既往有消化道出血的患者进行 DAPT 治疗时应服用 PPIs。(I 级) 2. 具有高危消化道出血风险的患者(包括老年人、服用华法林、激素或者非甾体类抗炎药等),推荐服用 PPIs。(IIa 级) 3. 不推荐低危消化道出血患者服用 PPIs。(III 级) DAPT 治疗阿司匹林剂量 DAPT 治疗患者,推荐阿司匹林剂量为 81 mg(75~100 mg)。( I 级) 稳定型缺血性心脏病患者 PCI 术后 DAPT 推荐时间 1. 稳定型缺血性心脏病(SIHD )患者裸支架( BMS )植入术后行 DAPT 治疗,P2Y12 抑制剂氯吡格雷推荐不少于 1 个月。(I 级) 2. SIHD 患者药物支架(DES)植入术后的 DAPT 治疗,P2Y12 抑制剂氯吡格雷推荐使用时间应不少于 6 个月。(I 级) 3. SIHD 患者 DES 植入术后 DAPT 治疗,患者若有高危出血风险或者有明显出血,推荐治疗 3 个月后中断 P2Y12 抑制剂的使用。(IIb 级) ACS 患者 PCI 术后 DAPT 治疗时间 1. BMS 或者 DES 植入的 ACS 患者 DAPT 治疗,推荐服用 P2Y12 抑制剂至少 12 个月。(I 级) 2. DAPT 治疗的患者推荐的阿司匹林剂量为 81 mg(75 mg ~100 mg)。(I 级) 3. 冠脉支架植入术后的 ACS 患者 DAPT 治疗,建议使用替格瑞洛代替氯吡格雷作为 P2Y12 抑制剂维持治疗。(IIa 级) 4. 冠脉支架植入术后的 ACS 患者行 DAPT 治疗,如若患者出血风险不高且既往无中风或 TIA 病史,推荐使用普拉格雷代替氯吡格雷作为 P2Y12 抑制剂维持治疗。(IIa 级) 5. 冠脉支架植入术后的 ACS 患者的 DAPT 治疗中,若患者出血风险不高且无出血并发症,推荐大于 12 个月的 DAPT 治疗。(IIb 级) 6. 药物支架植入术后行 DAPT 治疗的 ACS 患者,如果患者具有高出血风险或合并重度出血并发症,推荐 DAPT 治疗 6 个月后中断 P2Y12 抑制剂治疗。(IIb 级) 7. 既往有中风或者 TIA 病史的患者不应服用普拉格雷。(III 级) CABG 1. PCI 术后 DAPT 治疗且行 CABG 治疗的患者,术后应重新恢复 P2Y12 抑制剂治疗直至完成疗程。(I 级) 2. DAPT 治疗的 ACS 患者接受 CABG 手术,术后应重新开始开始 P2Y12 抑制剂治疗,直至治疗时间窗满足 12 个月(ACS 后)。(I 级) 3. DAPT 治疗的患者,推荐阿司匹林剂量为 81 mg(75 mg~100 mg)。(I 级) 4. SIHD 的患者中,推荐 CABG 术后至少行 DAPT 治疗 12 个月。(IIb 级) SIHD 治疗方案推荐 1. BMS 植入后的 SIHD 患者,建议 DAPT 治疗中的 P2Y12 抑制剂治疗应至少使用 1 个月。(I 级) 2. DMS 植入后的 SIHD 患者,DAPT 治疗中的 P2Y12 抑制剂治疗推荐至少使用 6 月。(I 级) 3. 推荐阿司匹林治疗剂量为 81 mg(75 mg~100 mg)。(I 级) 4. 既往 1~3 年有心肌梗死病史的 SIHD 患者 DAPT 治疗后如患者无明显出血倾向或者出血风险不高,推荐延长 DAPT 治疗时间。(IIb 级) 5. BMS 或者 DES 治疗的 SIHD 患者如耐受 DAPT 治疗,推荐 BMS 治疗患者的氯吡格雷治疗时间至少为 1 个月,而 DES 植入患者氯吡格雷治疗时间至少 6 个月。(IIb 级) 6. DES 植入后的 SIHD 患者如处于高危出血风险,或者发生明显出血事件,推荐在治疗 3 个月后中断 P2Y12 抑制剂治疗。(IIb 级) 7. 稳定型缺血性心脏病患者 CABG 术后行为期 12 个月的 DAPT 治疗可提高移植静脉效能。(IIb 级) 8. 既往无 ACS 病史、冠脉支架植入或者近期 CABG 手术(近 12 个月)的患者,DAPT 治疗并无明显益处。(III 级) ST 段抬高型心梗溶栓后 DAPT 治疗时间 1. DAPT 治疗的 STEMI 患者如若联合溶栓,推荐使用 P2Y12 抑制剂至少 14 天,最佳时间是 12 个月。(I 级) 2. DAPT 治疗的患者,阿司匹林剂量为 81 mg(75 mg~100 mg)。(I 级) 3. 如若能耐受 DAPT 治疗的 STEMI 患者,推荐 DAPT 治疗时间至少为 12 个 月。( IIb 级) 围手术期治疗:PCI 和 DAPT 治疗患者非心脏手术治疗时机 1. 非心脏手术应推迟在 BMS 植入后 30 天后,DES 植入 6 个月后。(I 级) 2. DAPT 治疗的冠脉支架植入术后的患者如需中断 P2Y12 抑制剂治疗,推荐继续阿司匹林治疗,且术后尽早启用 P2Y12 抑制剂治疗。(I 级) 3. P2Y12 抑制剂治疗中的患者如行非心脏手术,需根据临床评估结果决定是否中断或者继续抗血小板治疗。(IIa 级) 4. DES 植入术后需中断 P2Y12 抑制剂治疗的非心脏治疗术应推迟 3 个月。(IIb 级) 5. BMS 术后 30 天内及 DES 至术后 3 月内不宜进行需停用 DAPT 的非心脏手术。(III 级)