北京301医院第三医学中心消化内科科普号

幽门螺杆菌感染的最常见的症状主要是反酸、烧心、胃痛、胃胀、口臭等，它能够引起慢性胃炎、消化性溃疡，胃相关淋巴瘤、胃癌等，几乎所有的胃病都离不开它的魔影。此外，数十种胃外疾病也与它有关，是被WHO认定的一类致癌因子。 因此，检测并根除幽门螺杆菌便成为治疗消化道疾病的重要措施。也是预防胃癌最为关键的一个环节，因为几乎所有的肠型胃癌都与之相关。 那么，如何检测幽门螺杆菌呢？ 14C（碳十四）呼气试验是常用的检测方式。14C呼气试验则具有无痛、无创、快速简便、无交叉感染的优点，准确率达95%以上，在临床上已被广泛推广应用。 1 碳14呼气试验的原理 幽门螺杆菌可产生高活性的尿素酶。当病人服用碳14标记的尿素后，如患者的胃内存在Hp感染，胃中的尿素酶可将尿素分解为氨和碳14标记的CO2，碳14标记的CO2通过血液经呼气排出，定时收集呼出的气体，通过分析呼气中碳14标记的CO2的含量即可判断患者是否存在幽门螺杆菌感染。 2 那些人需要做碳14呼气试验？ 1. 消化不良初诊者(病史不长，年龄小于45岁并无胃病报警症状)、复诊者 2. 胃十二指肠溃疡、消化性溃疡、明显异常的各型慢性胃炎、胃MALT淋巴瘤、胃癌等需要根除幽门螺杆菌的患者 3. 预防胃癌和有胃癌家族史者 4. 拒绝胃镜检查者 5. 长期服用NSAID(非甾体抗炎药，如阿司匹林、布洛芬等)类药物者 6. 其它与幽门螺杆菌有关的疾病：酒糟鼻、寻麻疹、肝病、口臭、胆石症、肝硬化、糖尿病、缺铁性贫血、小儿发育不良、偏头痛、冠心病。 3 检查流程 病人准备：受检者必须停用抗生素和铋剂30天，停用质子泵抑制剂二周。检查前禁食6小时以上。 1.患者空腹时或是在饭后3小时，使用温开水完整的口服一粒胶囊，需要注意的是，（胶囊如果在口中破裂就会影响检测结果）； 2.然后患者再静坐15分钟后，禁止抽烟、饮水或进食，尽量保持安静； 3.然后向专用的呼气卡或集气袋中吹气，再将呼气卡插入专用的检测仪内，5分钟就会得出准确的诊断结果，整个诊断过程仅需25分钟。 4 注意事项 下列因素可导致假阴性，应予避免： 1. 受检者在近一个月内使用了抑制HP的药物，如抗生素、拉唑类、替丁类、铋剂等。 2. 受检者在近一周内曾有上消化道出血的病史。 3. 受检者没有空腹，胃中有食物，口服碳14尿素胶囊难以与胃粘膜接触。 4. 12岁以下儿童、孕妇、哺乳期妇女尽量不做此试验。 5 安全性 很多人对碳14尿素呼气试验的安全性存在疑虑，觉得有辐射，不够安全。 其实，这些担心完全是多余的。 天然辐射是一种普遍现象，14C在自然界广泛存在，空气、土壤、水体、动植物、甚至人的本身中都含有天然的14C，陆生生物界包括人在内的每克碳中的14C为13.6dpm，成人14C总量为20，000dpm～30,000dpm。而尿素[14C]呼气试验诊断中强阳性呼气样本一般仅仅含有约3000dpm的14C。 碳14尿素呼气试验应用于临床十几年，未见到明显的不良反应的报道。专业性评估报告证实碳14呼气试验对患者和操作人员的辐射危险可忽略不计，临床上可以安全使用。理由如下： 1．14C的辐射能量极弱，其释放的低能纯β射线穿透力极弱，0.3mm的水或一张纸（胶囊）即可将其阻挡。 2．14C-UBT使用的尿素[14C]物理剂量几可不计，放射性剂量0.75-1.00?；Ci，做一次检查照射剂量不及一天自然本底照射剂量或相当于坐1小时飞机旅行受到的辐射，其辐射几乎可以忽略不，可见其危害之小。 3．尿素[14C]的生物半衰期极短，虽然14C的物理半衰期长达5730年，但尿素[14C]的生物半衰期很短，尿素形态和CO2形态是人体代谢的终极产物，未被分解的尿素以原形从尿中排出，摄入的14C不会转化为人肌体的一部分，48小时可基本排出体外，所以不会对人造成长期影响。 6 碳14呼气试验的结果判定 由于各个医院使用的试剂和仪器不统一，目前没有统一的数据，一般按照受检医院的检测标准为准。你只要看是否阳性（+）就可以了。 如果是阳性，可以判定感染了，因为它的准确性很高，可以在医生指导下决定是否根除治疗、怎么治疗；大多是以+表示，+号越多，说明感染程度越高； 如果阴性，并不能完全排除被感染的可能。首先排除造成假阴性的因素，或者集合其他实验，比如快速尿激酶试验、血清学试验、粪便抗体实验等；如果两项以上阴性，那么，恭喜你，没有被感染。

幽门螺杆菌（幽门螺旋杆菌）是感染胃壁的细菌。根据疾病控制和预防中心（CDC）1998年的数据，这些细菌导致高达80％的胃溃疡和90％的十二指肠溃疡。它们还可能引起其他胃病，包括： 上腹部烧灼、疼痛 腹胀 恶心 食欲不振 经常打嗝 原因不明的消瘦 对某些人来说，使用抗生素等常规治疗方法可能很困难。可能会出现负面副作用，如恶心，腹泻，食欲不振。有些人对抗生素耐药，这可能使传统的治疗方法复杂化。因此，对自然疗法的兴趣正在增长。 几种幽门螺杆菌感染的自然疗法，一定程度抑菌，无法彻底根除 已经进行了许多关于天然幽门螺杆菌治疗的体内和体外研究。大多数治疗减少了胃中的细菌数量，达到一定的抑制细菌的效果，但无法根除它们。 在开始自然治疗方案之前，一定要咨询医生。您不应该用自然疗法替换您对幽门螺杆菌的推荐治疗方法。 经医生批准，您可以使用自然疗法作为辅助治疗。这可能会增加常规药物的效果。 益生菌 益生菌有助于保持良好和不良肠道细菌之间的平衡。根据2012年的一项研究，在标准幽门螺旋杆菌治疗之前或之后服用益生菌可以提高根除率。抗生素会杀死胃中的好细菌和坏细菌。益生菌有助于补充有益细菌。它们还可以降低酵母过度生长的风险。研究人员发现有证据表明嗜酸乳杆菌可以提供最佳效果。 绿茶 2009年一项关于小鼠的研究表明，绿茶可能有助于杀灭和减缓幽门螺杆菌的生长。该研究发现，在感染前食用绿茶可以防止胃部炎症。在感染期间饮用茶减少了胃炎的严重程度。 蜜糖 蜂蜜具有抗幽门螺杆菌的抗菌能力。其他研究支持这一结论。迄今为止没有研究表明蜂蜜本身可以根除细菌。研究人员建议，使用标准治疗蜂蜜可缩短治疗时间。生蜂蜜和麦卢卡蜂蜜可能具有最强的抗菌作用。 橄榄油 橄榄油也可以治疗幽门螺旋杆菌。 2007年的一项研究表明，橄榄油对八种幽门螺杆菌菌株具有很强的抗菌能力。橄榄油在胃酸中也保持稳定。 甘草 甘草根是胃溃疡的常见自然疗法。它也可能对抗幽门螺旋杆菌。根据2009年的一项研究，甘草根不会直接杀死细菌，但它可以帮助防止细菌粘附在细胞壁上。 西兰花嫩芽 西兰花芽中的一种名为莱菔硫烷的化合物可能对幽门螺杆菌有效。对小鼠和人类的研究表明它可以减少胃部炎症。它还可以降低细菌定植及其作用。 幽门螺杆菌感染的标准治疗方法 医生通常会开两种抗生素和一种减酸药物联合治疗幽门螺旋杆菌。这被称为三联疗法。 如果您对抗生素有抗药性，您的医生可能会为您的治疗计划添加另一种药物。目标是消除90％或更多的幽门螺杆菌细菌。 治疗通常持续不超过两周。使用PPI+两种抗生素+铋剂四联疗法治疗10-14天。用于治疗幽门螺旋杆菌的抗生素包括：阿莫西林、左氧氟沙星、四环素、甲硝唑、克拉霉素等。 许多人一生都有细菌，没有任何症状。 当它引起慢性胃炎并且未经治疗时，可能发生严重的并发症。 这些可能包括出血性溃疡和胃癌。 幽门螺杆菌是肠型胃癌的主要危险因素。 你现在能做什么 除非你有症状，医生很少测试幽门螺旋杆菌。 如果您有症状，请找医生进行评估。 幽门螺杆菌感染与其他胃病共有症状，如胃酸反流和GERD。 重要的是，您要做出正确的诊断，以确保您得到正确的治疗。 如果您对幽门螺旋杆菌检测呈阳性，则越早开始治疗越好。 自然疗法不太可能对您造成伤害，但它们并未被证实可以消除感染。 未经医生监督，不要使用它们代替传统治疗方法。

普通胃镜的检查是怎么做的？ 1、检查前：检查前至少8小时不能吃东西，难道让医生看你昨天吃的什么嘛？而且胃里的食物容易导致恶心呕吐增加损伤的机会。为了减少检查中喉咙的不舒服，会在检查前约3分钟左右口服咽部局麻药物，这个药会有点麻麻的感觉，有的人会感到恶心，这是第一个不舒服的时候。 2、检查中（1）：先换上宽松衣服，向左躺着，双腿稍微弯曲。当医师把胃镜从嘴巴里含着的塑胶器伸入时，应全身放松，做吞咽动作，使胃镜顺利通过喉咙进入食管。在通过喉咙时会有数秒感觉疼痛，想呕吐，这是第二个不舒服的时候。 3、检查中（2）：胃镜进入食管后，请不要做吞咽动作，而应改由鼻子吸气，口中缓缓吐气，口水自然流出来。随着镜子进入胃、十二指肠，为了观察清楚需要充气，会有胀气、恶心想吐的感觉，放松心情，保持鼻子吸气嘴巴呼气的动作，这是第三个不舒服的时候。 4、检查后：全部检查完后，你还会有点胀气，喉咙口麻麻的感觉有什么东西，感到恶心或者想咳嗽，稍微休息会就好，这是最后一个不舒服的时候。 恭喜你，掌握了”吞剑“技能！ “伤身体“的说法从哪里来？ 从胃镜的检查过程里，我们可以看到，一共有四个不舒服的时间点，其中第三个不舒服的时间比较长，第一个不舒服的地方是在进入喉咙口，最主要的反应是恶心呕吐，有的病人做完后会发现镜子上有”血“，或者吐沫带血，”伤身体“的说法就出来了，那事实是怎么样的？怎么会有出血的呢？ 1、进入喉咙口时如果过于紧张不配合会导致进入食管比较困难，反复喉咙刺激后会出现水肿出血，这是有”血“的第一个原因了； 2、胃镜检查过程中如果反复呕吐，贲门黏膜也在反复上下”扯动“，这就和酒喝多了呕吐一个道理，次数多了就会有出血，这是有”血“的第二个原因了； 3、胃镜检查过程中如果反复呕吐，胃黏膜会和胃镜反复接触，导致的黏膜擦伤，但这不会导致出血。 4、胃镜检查结束后，如果仍然去咳嗽、呕吐，就会加重黏膜损伤的程度。 大部分都是因为太紧张，不配合导致的。 如何减少对身体的伤害？ 从1、2两点中我们已经明白了胃镜是怎么做的，为什么会出现所谓的“伤身体”。这些损伤往往都是因为配合不够，反复呕吐造成的，为了减少这种发生，我们不是拒绝做胃镜，而是： 1、胃镜检查前多沟通减少紧张，多练习鼻子吸气嘴巴呼气的动作； 2、当胃镜到达喉咙口时，按照医生的指示做吞咽动作； 3、胃镜在检查过程中感到胀气不舒服，反复做鼻子吸气嘴巴呼气的动作，有不舒服向医生护士打手势，不要去拔镜子； 4、做完胃镜后，不要总感觉镜子还在喉咙口，想去把它吐出来。 5、如果实在害怕可以选择无痛胃镜，无痛胃镜就没有了恶心不舒服，减少可能出现的“损伤”。而且可以对于可疑的病变反复观察防止遗漏病变，是很好的选择。 一场美梦做完，一次胃镜检查就这样结束了，没有了“伤身体”的担心~~

1983年幽门螺杆菌（HP）首次从慢性活动性胃炎患者的胃黏膜活检组织中分离成功，是目前所知能够在人胃中生存的唯一微生物种类。幽门螺杆菌是一种螺旋形、微厌氧、对生长条件要求十分苛刻的细菌。幽门螺杆菌是“吃进去的细菌”，最易在餐桌上感染。人是幽门螺杆菌目前可知的唯一传染源，传播途径是消化道。可以通过口口传播（共用餐具、接吻等），胃口传播（胃里反流到口腔）、粪口传播（幽门螺杆菌随大便排出）。我国幽门螺杆菌感染率达到50%，20-50岁的人群中幽门螺杆菌的感染率呈递增趋势，50岁以上高达69%。 目前进行幽门螺杆菌检测的方法包括非侵入式检查：1.C13或C14尿素呼气试法：让患者服用诊断药，对比服药前后的呼气进行检测。2.抗体测定法：检查血液和尿液中是否有抗体。3.抗原测定法：检查粪便中是否有幽门螺杆菌抗原。侵入式检查-主要是通过胃镜活检。活检组织通过三种方法确定是否感染HP，1.快速尿素酶法：使用试剂，检测是否有尿素酶，试剂是否变色。2.组织学镜检法：在显微镜下观察组织，直接确认是否有幽门螺杆菌的存在。3.培养法：在幽门螺杆菌能生长的环境下培养组织，检测幽门螺杆菌是否存在。 在以上所有的方法中，使用比较多的方法包括三个，一个是呼气试验，不做胃镜时使用最多；另一个是胃镜下活检进行快速尿素酶试验，一般做胃镜的话常规会做；还有一个是抽血查幽门螺杆菌抗体，这个在体检中使用较多。 抽血和呼气哪个准？在这两种方法中呼气是最准确的，尿素呼气试验是我国Hp感染专家共识认为的最受推荐的诊断方法，也是Hp根除治疗后疗效评估的首选方法。而抽血进行抗体测定，这种血清学试验的特异性低，其阳性只代表感染过HP，不一定是现症感染，不能用于根除治疗后复查，因此它的临床应用受限，更适用于一些特定情况，例如消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤和严重胃黏膜萎缩。由于抽血查抗体这样的检查比较方便，所以各医院和体检机构在常规体检中采用的较多。抽血查出来的幽门螺杆菌阳性，并不一定就是真的阳性。如果抽血查抗体阳性，最好再去做一个呼气试验看看结果，如果两个都是阳性，才是真的阳性。 由此可见，查幽门螺杆菌呼气试验是最准确的，呼气试验有C13和C14两种，二者的区别是C13是C14的改良版，C13是稳定性核素，没有放射性，对人体无损害，敏感性和特异性较高，更适合孕妇以及儿童，但价格略高。而C14有一定的放射性，但对于普通成人，也是可以使用的。抽血查幽门螺杆菌抗体检测，阳性结果不能代表现在感染幽门螺杆菌，所以只能作为参考。

医生个人微信 liyang171636126 大肠癌包括结肠癌和直肠癌。 ■ 在美国，大肠癌是高发癌症之一，也是二号癌症杀手。在中国，随着生活水平的提高，大肠癌的发病率也迎头赶上。 ■ 每个人的风险不同，平均来讲，大约每二十个美国人中就有一个人可能会患大肠癌。如果直系亲属中有人患直肠癌，风险会增加两到三倍。 ■ 90% 的大肠癌见于50岁以上的人群。近年，年轻人的发病率有所增长。 ■ 大肠癌早期症状既不明显也不典型，非常容易被漏诊。早期症状包括便血，黑便，排便习惯改变（突然便秘或腹泻，次数增多，排便不尽等)，大便性状改变（变细变形等），腹胀腹痛，不明原因的贫血或体重减轻等等。 ■ 大肠癌的危险因素包括肥胖，吸烟，过度饮酒，过多摄入红肉及加工肉制品，缺乏体力活动，家族史，遗传因素及其它肠道疾病等。 ■ 大肠癌的预防包括控制体重，戒烟，调整饮食结构，减少肉食，多摄入高纤维食物，坚持规律的运动，保持良好的心情等等。 那么，大肠癌是如何发生的？ 引起大肠癌的准确原因目前还不清楚，但是绝大多数大肠癌最早只是一个小小的息肉，一般不会引起任何症状。息肉是一种瘤状的组织增生，有很多种，有的不会发展为癌症（可以统称为良性息肉），有的可以发展成癌症（可以统称为癌前息肉）。 从癌前息肉开始，经历一些基因突变，发展为不典型增生，再发展到癌症往往需要数年乃至十年的时间。有家族史的病人发展会快一些。从早期癌症发展到晚期又需要一段时间，其进展速度往往取决于癌症的恶性度。 在50岁以上的人群里，大约15%的女性和25%的男性都有这种癌前息肉。筛查的目的就是发现这些癌前病变和比较小的早期癌症，及时干预。 虽然大肠癌仍然是高发癌症之一，但是大肠癌也是可以预防的癌症之一。这一点至关重要。如果早期发现及时治疗，大肠癌的治愈效果很好。 过去二，三十年，美国大肠癌发病率一直呈下降趋势，至少部分得益于各种筛查手段的推广。从2000到2010年，在美国50岁到75岁的人群中，肠镜筛查率从19%上升到55%，同期，大肠癌发病率下降了30%。 在中国，大肠癌也已经成了高发癌症， 而且大多数发现时就已经是中晚期。更可怕的是，中国大肠癌年轻化趋势很明显。“中国人肠癌的平均发病年龄是48.3岁，比美国人肠癌的平均发病年龄(69.8岁)整整年轻了20岁。” 所以，早发现早治疗尤其重要。 美国癌症协会和FDA推荐的大肠癌筛查方法有好几种。肠镜大概是其中最直接有效的手段。肠镜不仅可以直接检查肠道，同时还可以去除可疑的病变。 肠镜检查是什么样呢？ 准备工作： 检查前一天，病人只吃流质食物而且要喝医生开的泻药来清洗肠道。这些准备很重要，清洗干净了，检查的时候医生才可以看得很清楚，才能发现那些细小的病变。 肠镜检查：简单讲，肠镜是一根细细的，柔软灵活的，带光的管子，末端有个小镜头。医生把它放进病人的肠道来检查有没有息肉或者其它异常变化。如果有，肠镜前端一个小小的装置会把病变组织切下来。整个检查过程一般不会超过半个小时。切下来的组织要送病理医生做显微镜检查。虽然做肠镜的医生根据病变的形态会有一个大致的判断，但是这些病变是良性还是恶性，最终要靠病理医生来确诊。 对肠镜检查最常见的问题之一是：做肠镜很痛苦吗？ 美国基本上全是“无痛肠镜”。 做之前，通常是消化科内镜医生给病人用一些镇静药物，必要时请麻醉科医生做麻醉。所以，99%的病人都可以轻松地完成肠镜检查。绝大多数病人要么昏昏欲睡要么一觉醒来根本不记得做过这样检查。 国内很多地方还没有无痛肠镜，大概胃镜也是同样的状况。没有麻药的情况下，肠镜很疼吗？一般人还是会有绞痛感的，程度因人而异。据做过的人描述，轻者如同腹泻，重者翻江倒海。总之是很不愉快的体验。但是镇静后就会减轻许多或者完全没有疼痛。 一直不明白，大陆医院为什么不推广无痛肠镜？技术显然不是问题，是理念和人文关怀的因素？ 行医是要减少或者免除病人的痛苦，不仅是疾病带来的痛苦，也包括诊疗带来的痛苦。 常见问题之二： 做肠镜有风险吗？ 在美国只有受过专门培训的医生才可以做肠镜检查。虽然肠镜是外科医生发明的，但如今，多数情况下是消化内科医生在做。任何操作都不可能绝对没有风险，但是肠镜相对来讲是很安全的。引起肠穿孔的可能性小于千分之一，出血的可能性小于1%。 所以，肠镜检查是有效的可行的大肠癌筛查方法。美国癌症协会建议，平均风险人群，50岁开始，每十年做一次。 如果风险高于平均，建议更早开始筛查，具体情况跟医生探讨。 除了肠镜，美国癌症协会还推荐一些其它的筛查方法，列举几个： CT肠造影(CT Colonography)：CT影像检查，每五年做一次。 病人同样需要清理肠道，但不需要镇静剂或者麻醉。受分辨率所限，很小的病变可能看不出来。如果发现异常仍需要做肠镜。 直肠镜(Flexible Sigmoidoscopy): 类似肠镜，但是只检查直肠和部分结肠。 每五年做一次。病人需要简单的清理肠道，大部分时候不需要镇静剂或者麻醉。 粪便潜血检查( Guaiac-based Fecal Occult Blood Test, gFOBT) 和粪便免疫化学检查（Fecal Immunochemical Test, FIT) ： 都是基于粪便中血液的检查。病人无需清理肠道或者麻醉，按程序留取粪便送去检查即可。每年检查一次，如果检查结果阳性，需要做肠镜。 2014年，FDA批准了一个新的无创检查，粪便DNA检查(Stool DNA test)： 检测粪便中的有可能跟癌前病变或癌症有关的DNA变化，同时也可以检测便血。每一到三年做一次。如果检查结果阳性，需要做肠镜。 相机药片（Camera Pill) 是另一个新东西，病人仍然需要清理肠道，然后像吃药一样吞食一个微型相机。这个相机会沿途拍照。整个过程大约十个小时。如果发现异常需要其它手段来进一步检查。目前只有不能做肠镜的病人可以考虑这个选择，并不是美国癌症协会推荐的检查手段。 结束语 大肠癌是高发癌症之一但也是可以预防的癌症。除了控制体重，戒烟，调整饮食结构，坚持规律运动，保持良好心情之外，早期筛查对适龄人群至关重要。筛查方法不止一种，肠镜检查最为直接有效。开始筛查的时间，具体筛查的方法因人而异，建议跟自己的医生商讨。

患儿女，6 岁，因「反复喘息 2 年」人院。患儿于入院前 2 年间断发作喘息，感冒发热多为诱发因素，曾用布地奈德气雾剂治疗，病情阶段性好转，随后复发。患儿出生后牛奶喂养，有呕奶，随后改为普食，呕奶消失，发热、咳嗽、哮喘加重时亦有呕吐，无腹痛、腹泻，无食物及药物过敏史。 入院后胸片检查：双肺纹理增粗，无明显斑片状改变；肺功能检査：小气道阻力增加；24 小时食管 pH 值监测：明显的食管胃酸反流，以夜间反流明显增加。给予抗酸、抗反流治疗，同时抗感染、抗过敏治疗，哮喘很快缓解，继续治疗并观察半年，未再复发。 所以，儿童反复咳喘，未必就是呼吸系统疾病，还有可能是消化系统疾病。 胃食管反流病 胃食管反流（GER）是指胃内容物，包括从十二指肠反流入胃的胆盐和胰液等反流入食管，甚至口咽部，是一种生理现象，但当反流频率和持续时间增加到一定程度，达到病理状态和 /或给机体带来不适时称胃食管反流病（GERD）。 由于下食管括约肌（LES）的功能发育不成熟，GER 在婴儿期非常常见。随着直立体位时间增多和固体食物的添加，到 2 岁时 60% 患儿的症状可自行缓解，部分患儿症状可持续到 4 岁以后，甚至青少年和成年期 [1]。大多数 GER 为生理性，可无症状；而病理性 GER 可引起一系列食管内、外症状和 /或并发症，严重影响患儿生长发育和生活质量，甚至危及生命。GER 主要并发症为反流性食管炎（RE）、食管狭窄和 Barrett 食管，而 Barrett 食管是食管腺癌的癌前病变。 易误诊的原因 儿童 GERD 临床表现复杂多样，呕奶在婴幼儿时期极为普遍，除外少数患儿伴有消瘦、营养不良等消化症状，绝大多数患儿的临床表现是消化道之外的症状，如患儿出现慢性咳嗽、哮喘、反复肺炎、呼吸暂停等呼吸系统疾病。 由于儿童对疾病症状表述不清，加上小儿呼吸道感染发病率相对较高，特别当伴有咳嗽、喘息时，往往首先考虑到呼吸道炎症性改变，故而容易被误诊为呼吸道感染或过敏。 本文的病例误诊为消化道外的疾病而进行治疗。这种反流的发生，不一定是大量、喷射状的呕吐，多表现为溢奶，轻度的烦躁，不安静，睡眠欠佳，或是体重增加不理想。 GER 常与呼吸道疾病并存，互为因果，相互影响，并形成恶性循环： 主要是因为：呼吸道疾病特别是重症时，高碳酸血症使胃壁细胞碳酸苷酶活性增加，导致胃酸分泌过多，从而能反馈性地抑制胃泌素释放，使 LES 压力下降； 同时低氧血症与高碳酸血症可导致食管长时间黏膜缺氧，食管壁血管收缩，食管黏膜抵抗力降低，造成糜烂和溃疡，促进了反流的发生和发展。 呼吸系统疾病的症状，如咳嗽、哮喘等可引起腹内压升高、胸内压下降，导致食道下括约肌压力下降，进而出现 LES 松弛并发生反流。 治疗哮喘、咳嗽及支气管扩张药物可能也会促进胃食管反流，如茶碱能增加胃酸分泌，降低食管下段括约肌张力。β2 肾上腺素能受体激动剂能松弛全身平滑肌张力，有潜在促进胃食管反流的作用，进入食管的反流物可直接（吸入）或间接（神经反射）引发呼吸系统疾病，形成恶性循环 [2]。 GER 引起的耳鼻咽喉科和口腔科的症状在临床也比较常见，常常被误诊为慢性咽炎、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性喉炎、特发性肺纤维化及复发性中耳炎等。其作用机制均为长期、反复的酸反流引起的局部慢性炎症改变。据报道，在经过抗反流治疗后，GER 伴发的上呼吸道和耳鼻咽喉症状可得到缓解 [3]。 诊断 因此，以下几种情况下应该高度怀疑 GER 的存在： 餐后出现或加重咳喘的儿童，患儿多有喂养困难； 体位改变后出现或者加重的儿童； 反复出现夜间咳喘或加重的儿童； 难治性或激素依赖性的哮喘儿童。 小儿 GERD 的诊断缺乏特异性，因此，凡临床发现不明原因的反复呕吐，咽下困难，反复发作的呼吸道感染，难治性哮喘，生长发育迟缓，营养不良，贫血，反复出现窒息，呼吸暂停等症状时都应考虑到 GER 的可能。 在有临床症状的基础上，采取食管钡餐造影检查，食管吞钡造影检查尽管存在阳性率不高、重复性和特异性不足的缺陷，但此技术简单易行，可了解食管形态、钡剂的反流，对食管与胃连接部组织结构做出判断，并能观察到食管裂孔疝等先天性疾患，及食管黏膜的病变 [4]。食管 PH 值动态测定，食管动力功能检查及食管内镜检查，尽管可以提高确诊率，但不易被儿童接受。 小儿 GERD 的诊断应根据以下原则： 1. 具有 GERD 的临床表现。 2. 24 h 食管 PH 值和（或）胆红素值监测阳性。 3. 胃镜下食管黏膜无损伤诊断为非糜烂性胃食管反流病，有损伤诊断为反流性食管炎。 治疗 治疗小儿 GERD 是一个较长期的过程，缓解症状、改善生活质量、防治并发症是主要治疗目的，应采取个性化治疗方案，包括改变生活方式、药物治疗以及抗反流手术治疗 [5]： 1. 体位治疗：将床头抬高 15°～30°，婴儿采用仰卧位，年长儿左侧卧位。 2. 饮食治疗：适当增加饮食的稠厚度，少量多餐，低脂、低糖饮食，避免过饱或睡前饮食。肥胖患儿应控制体重。 3. 药物治疗：使用药物治疗时应注意药物适用年龄及不良反应。 （1）抑制胃酸分泌剂：治疗周期为 8～12 周，推荐降阶方案，先用质子泵抑制剂（PPI）1.0 mg/（kg.d）4 周，有效者减量至 0.5 mg/（kg.d）或用组胺受体阻滞剂（H2RA）维持 4～8 周，必要时可延长至 6 个月以上。无效者可适当增加 PPI 剂量或延长用药时间，或改用其他 PPI。 ①PPI：奥美拉唑，0. 5～1. 0 mg/（kg.d），早餐前半小时顿服； ②H2RA：雷尼替丁 4～6 mg/（kg .d）（每天最大剂量 300 mg）；西咪替丁 10～30 mg/（kg.d）（每天最大剂量 800 mg，婴幼儿期单次剂量不超过 300 mg）；法莫替丁 0.6～0.8 mg/（kg.d）（每天最大剂量 40 mg），分 2 次，q12 h 或睡前 1 次服用。 （2）促动力剂：周期 4 周。多潘立酮，每次 0.2～0. 3 mg/kg，每天 3 次，饭前 15～30 分钟服用。 （3）黏膜保护剂：周期 4～8 周。可选用硫糖铝、蒙脱石散剂等。 4. 手术治疗适应证： （1）反流症状严重，并发食管狭窄、溃疡、出血，或严重影响生长发胄； （2）有解剖异常，如食管裂孔疝伴反复呕吐、上消化道出血； （3）与反流有关的呼吸道疾病反复发作，如吸人性肺炎、难治性哮喘，甚至窒息。

三天前，我值夜班的时候，老马被急诊科的医务人员用平车推进了住院部病房。 马某，男，58 岁，黑便一周，没有呕血，在急诊查的血红蛋白是 50 g/L。 50 g/L，这提示着重度贫血，有输血指征。 我清晰地记得老马那时躺在监护室的病床上，面色苍白，精神萎靡，连回答问题的力气都没有，黑便一周，老马的病情已经非常严重，入院后，我赶紧为老马申请输血，并给予了抑酸护胃和止血治疗。 第二天一清早，按照处理消化道出血的流程，老马进行了胃镜检查。 病因不明 病情发展 黑便伴贫血，在临床上，很大一部分患者是罹患消化性溃疡所致，再加上老马有长期口服「阿司匹林」的病史，经常感到上腹部隐痛不适，所以我更加胸有成竹。 一旦明确是消化性溃疡，如果没有活动性出血，治疗三四天后就可以出院。类似情况处理的多了，医生有时候就像个机器，不用太动脑子，只要小心翼翼就行。 但是胃镜结果出来以后，我却大吃一惊。从食管到胃再到十二指肠，虽然检查者前前后后左左右右看了很多遍，但始终没找到出血部位。 慢性浅表性胃炎。望着胃镜诊断报告，我当然知道，这不可能是导致出血的罪魁祸首。如果找不到出血病因，患者很有可能再次出血。 不是消化性溃疡？难道真是急性胃粘膜病变？ 患者有长期口服「阿司匹林」的病史，在临床上，阿司匹林导致急性胃粘膜病变的情况很多见，但是一夜之间，整个急性状态就被彻底完全纠正，很明显，这样的解释有点牵强。 果不其然，住院第三天，老马再次出血。这次出血量显然更大了，与之前的黑便不同，开始出现大量的鲜血便。 输血后原本上升的血红蛋白，再次直线下降，住院三天，老马已经输了整整6个单位的浓缩红细胞，特别是再次出血，让患者和家属越发的紧张和不理解。这个时候，只能一边安慰患者，反复和家属沟通，一边积极治疗，寻找出血病因。 检查正常 陷入僵局 已不止第几次翻开老马的住院病历了，我希望不放过任何一个细节，住院三天，老马做了很多检查，胃镜、胸片、心电图、腹部彩超、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物。 这些都没有发现问题。 我于是开始使用排除法，在临床上，导致消化道出血的有三种常见病因，食管胃底静脉曲张破裂出血，但这发生在肝硬化病人身上，通过检查，老马没有肝硬化。胃十二指肠球部溃疡，急性胃粘膜病变，通过检查都排除了。 上消化道没有问题，会不会是下消化道。 在临床上，右半结肠的出血是可以出现黑便的，和家属沟通后于是完善急诊肠镜，虽然肠道内发现了大量血渍，但是通过反复清洗，进镜，观察，最终排除了结肠，直肠和肛管出血，肠镜一路做到回肠末端，发现鲜血是从上面而来。 至此，出血部位定格在了小肠。小肠出血，在临床上最常见的是小肠血管畸形和小肠肿瘤。 这个时候，介入治疗成了止血的关键，在我们科，有效及时的介入治疗，可以避免很多患者转外科开腹，所谓介入治疗，就是选择性血管造影，根据供血动脉来判断出血部位，然后再进行栓塞治疗。 但可惜的是，介入治疗依然没有发现出血部位，没有发现当然无法栓塞。 至此，一切陷入了僵局。 胶囊内镜 得见虫体 怎么办？转外科手术，可是出血部位不能确定，这让外科医生也很为难，很多小肠出血，会出现打开腹腔也无法找到出血部位的尴尬局面。 住院第六天，患者出血停止了，黑暗中突然出现的曙光，整整六天的守护，大家似乎又看到了希望，接下来，可以安排胶囊内镜检查了。 住院第八天，通过观察影像，终于发现在空肠下段有数十条大小不等的钩虫，约 1~3 cm，成半透明状，吸血后变红色，头端吸附于肠壁，体尾部游离。 至此，病因终于明确，消化道出血的罪魁祸首竟然是钩虫。进一步询问患者，得知患者有长期食用生蔬菜的病史，恰恰容易让钩虫趁虚而入。 钩虫病的主要表现有缺铁性贫血、肠功能紊乱、营养不良，严重者可致心功能不全及发育障碍。在我国，钩虫感染为四大寄生虫病之一，约 2 亿人受累。粪便集卵检查是诊断钩虫病简便有效的办法，但是阳性率不理想，免疫诊断方法应用于早期诊断，但特异性较低，虽说嗜酸性粒细胞检查也是辅助诊断方法，但是很多患者嗜酸性粒细胞值往往正常。 钩虫导致出血的机制为钩虫的口囊咬附于人的肠壁上，并经常更换咬附点，从而使肠粘膜上形成许多出血点及小溃疡；除此之外，钩虫在吸食过程中还可以分泌抗凝血因子，使出血部位不易凝血，从而加重出血。