重庆市梁平区人民医院神经外科科普号

在门诊中，腰痛是常见的主诉，一般急性腰痛经过休息、理疗、药物对症治疗可明显好转，常规不需拍摄腰椎影像学检查 (但超过2周持续腰痛或反复发作，则需进一步检查)。如腰痛反复发作，持续加重，疼痛超过3个月即

作为一名西医外科医生，对几千年老祖宗留下来的中医中药，你不得不服 我妈的飞蚊症，戴这个中药眼罩居然好了差不多90%了。去年我妈说眼睛里有黑的东西，晃来晃去，我眼科的同事给她做了检查，确定飞蚊症，这个

腰椎间盘突出有个轻重缓急之分，首先在影像报告上对椎间盘突出的严重程度从轻至重依次为膨出，突出，脱出(游离)。随便抓个正常人来做检查，多少都有膨出，所以膨出没有太多的临床意义，只是一个片子上的描述。至于脱出游离，具体要看大小和位置，虽然病变程度是最重的，但有些情况因为是游离态，压迫效应反而可能不严重，所以症状不确定。对于突出，具体要看大小和位置，最主要的是结合症状。说到这里，小结一句话：影像报告是影像科医生给临床医生的一个参考意见，并非是直接给患者的诊断意见。因此，不要尝试过度解读，甚至误解诊断描述（毕竟患者没有受过专业训练，容易对一些字眼误解）。因此，最终是以门诊医生的解释和建议为准。 至于某一病例是否需要手术，首先是结合患者的症状能否和片子上的病变对应起来。腰椎间盘突出症的一般过程是先开始反复腰痛，当腰突进展到一定程度，突出的椎间盘压迫到某根或多根神经后，就会出现该神经所支配的区域出现感觉运动障碍。急性期表现为特定位置的疼痛，可沿着大腿后侧--小腿内、外侧--足背--脚趾 串联式的疼痛，到了慢性反复期，则表现为特定区域的麻木。麻木和疼痛的区域不一定重合。个别病例会有大腿前侧，腹股沟区域的疼痛，这是位置比较高的腰椎间盘突出引起。如果任由疾病发展，未引起重视，腰椎间盘突出可发展到“晚期”，可表现为下肢无力，走路使不上劲，甚至大小便功能障碍（基本很少会见到有这么随性的患者）。因此，根据病程可分为：以疼痛为主的急性期、麻木为主的慢性反复期，甚至是合并有下肢无力、马尾综合征（肛区麻木，大小便功能障碍）的“晚期”。至于腰椎间盘突出会不会完全瘫痪，基本是不存在的，哪怕手术水平再差出了意外，腰椎手术是不会导致完全瘫痪的。如果有哪个医生吓你再不做手术会瘫痪的，那基本上有点夸张的嫌疑(注意，我只说腰椎，不要延伸到颈椎和胸椎)。 另外一种特殊情况，下肢症状是以酸麻为首发的，但这种酸麻一般都是一过性的。原因是轻度或中度的椎间盘突出没有对神经构成明显的压迫效应，即神经没有“腹背受敌”，只是因为轻中度的突出将神经向后推移，并且神经的后方尚有空间，此现象叫做神经逃逸。但是，当下肢处于某个特定体位，比如姿势不良的久坐，神经会持续处于牵拉状态而紧绷在突出的椎间盘上，时间一久便会出现酸麻。当改变姿势，比如站起来一会儿，或者躺下，神经从紧绷状态放松后，该酸麻会缓解消失。此为轻度病变的基础上姿势引起，改变姿势，规范坐姿，避免久坐即可避免。举个很简单的例子，趴着睡觉压到手上的神经，睡醒后手一阵狂麻，解除压迫，放松神经后，麻木就会渐渐消失，就是这个道理。对于腰突的这种酸麻，除了改变姿势，日常坚持锻炼腰背肌会有帮助。 了解了疾病过程，那就是哪个阶段需要什么样的干预方式。对于单纯反复的腰痛（前提是已经确诊为轻微腰椎间盘突出症，排除其他引起腰痛的疾病），一般的处理意见就是保守处理：改善坐姿，避免久坐，避免搬重物，同时加强腰背肌锻炼（详见我其他文章）。当出现腰痛加重合并有腿痛的时候，“初犯”一般都有改过自新的机会，结合前述保守的建议，同时短期辅以消炎镇痛类药物（并非单纯止痛药，有消炎作用，本身的疼痛就是一个无菌性炎症的反应）。能通过药物保守治疗下来的，基本上就进入了“取保候审”，直到短期内药物控制不下来（消炎镇痛类药物不可长期使用，长期使用有胃肠道出血风险）。当然，临床中也经常碰到“初犯”就很严重的巨大椎间盘突出，病人往往疼的要命，药物很难控制，明确指征后，手术能带来立竿见影的效果，避免反复遭罪。对于慢性反复期的治疗来说，首先要分清麻木和疼痛的区别。简单来说，疼痛是神经仍具有敏感性的表现，是人体应对病变的一个警觉信号，告诉你应该重视。而麻木则是神经反应迟钝的表现，说明你没有在疼痛的急性期引起足够重视，病情反复拖延，导致神经长时间受损害。所以，当麻木的症状反复出现，甚至一直存在的时候，这时候我们就会建议尽早手术，否则拖的越久，神经越难恢复。当然，总有些固执的患者，总要去试试推拿，总要去尝试中医的针灸、小针刀（我在这里提到了，有中医看到了总归是要来喷我了），我们是极不推荐的，这样只会推延更久，延误时机。既然提到小针刀，顺便多说几句关于解剖，腰部的结构从皮肤开始往下依次是皮下脂肪、肌肉，然后到达骨性的椎板、黄韧带（盖住脊髓的后壳），然后是脊髓、神经，最后是更深的椎间盘和椎体。因此，传说中的“小针刀治疗腰突”都是假把式，真正能取出突出的椎间盘，就势必先打开“后壳”，绕过脊髓神经才能到达病变处。小针刀的操作自信，源于他们只敢在“后壳”外面搔刮两下，敢往里捅的让他吃不了兜着走，敢说能治好“腰突”的，只能说那根本就不是腰突。此时心中想起了一首歌《姐是老中医》。 言归正传，总之，需不需要手术，医生主要是结合症状的轻重缓急能否对于影像上的表现。疼痛的“初犯”有改过自新的机会，除非第一次犯就是急性的巨大突出，手术能有立竿见影的效果。麻木为主的“惯犯”应尽早手术，因为神经已经出现损害的表现了，恢复期较长。至于无力、大小便功能障碍的"终晚期"，即便是手术了，也要经历长时间的恢复，而且还得做好恢复效果不明显的心理准备。对于手术的各种疑虑，完全没必要，记住一句话就好：找专业的人做专业的事!

姿势不同，脊椎就会承受不同的力，因此，经常保持不正确的姿势，当时没什么感觉，但长此以往就会对脊椎造成深远的影响。 为了预防或治疗脊椎问题，纠正不正确的姿势很重要，也可减轻脖子、腰、背等症状。 澳洲物理治疗专家Leon Straker推荐了三种“最佳坐姿”，可以有效减轻肌肉压力，避免腰酸背疼。 ▍直立坐姿 适用于大部分坐办公室的人，尤其是在台式电脑上工作的人。 ▍前倾坐姿 适用于长期伏案工作的人，如绘图、写作等。 ▍后倚坐姿 适用于参加会议和电话交谈时，但不适用于伏案或使用电脑的情况。 以上部分引自“英国报姐” 总结 每天争取不要坐7个小时以上。 每坐30~60分钟起来活动一下身体，做一做缓解肌肉疲劳的动作。 记住，任何姿势长时间不动都不是好姿势，活动真的很重要。

1927年，德国病理科医生Christian Georg Schmorl首先提出了许莫氏结节（Schmorl's nodes），定义为髓核突出通过软骨和骨终板进入相邻椎体。 流行病学研究 虽然近年来国内外学者对许莫氏结节进行了较为广泛地研究，主要集中于对X线、CT、MRI等病灶的流行病学评价，以及对诱发因素和可能与其他疾病的关系的研究。但有关许莫氏结节的病因以及形成机制，尚未形成较为统一的观点。 流行病学研究发现，男性许莫氏结节占多数（76%），且多发生在胸腰椎交界区（T7-L1区），而许莫氏结节的数量、位置或大小与年龄或骨密度之间不存在关系。在T10-L1区内许莫氏结节的出现与椎间盘退变相关，而L2-L5区椎间盘退变与此无关。 此外，根据影像学研究的结果，许莫氏结节更多位于椎体中部（63.7%）。有趣的是，在无症状患者中，多达19%的腰椎核磁共振成像中发现了许莫氏结节。 一篇病理分析的研究发现，高达73%的普通人群可能会出现微小髓核疝入椎体终板。而许莫氏结节的尸体研究发现，在这些结节的外周地区，椎体与结节接触周围，可以观察软骨细胞的生长以及增厚骨骨小梁，这类研究还表明，由于终板应力改变及软骨的局部破坏，相邻椎体的许莫氏结节有以镜像方式发展的趋势，尸检标本显示相邻椎体终板上有两个许莫氏结节的形状、大小和位置类似于镜像的外观。 许莫氏结节形成机制 许莫氏结节形成及引起慢性腰背痛的病理生理学机制仍然存在很大争议。 经典假设认为这种病变可能与发育过程中动脉的畸形有关。在胎儿时期，椎间盘是由血管供应的，随着年龄的增长这些血管随后退化，正常成人椎间盘实际上是无血管的。椎间盘血管的异常持续存在会破坏椎体终板稳定性，从而导致椎间盘疝入终板。 这一理论支持来自于之前对成年腰椎的尸检研究，发现穿透软骨终板的椎间盘营养血管主要走行在椎体表面的中心区域，而这正是许莫氏结节最常见的位置。 另一个观点则认为可能首先出现椎板下方缺血性坏死，继而导致髓核疝入椎体形成许莫氏结节。通过许莫氏结节进行的尸检切片组织学检查提示存在软骨下骨坏死，这一发现支持了上述假说。 在该研究中，观察到在软骨终板下方骨髓腔内存在纤维化，脂肪细胞和骨小梁内骨细胞均消失。还有其他一些关于许莫氏结节形成的理论，比如创伤后许莫氏结节形成。青少年时期发生过脊柱骨折的患者更容易在骨折的同阶段出现许莫氏结节。 症状性许莫氏结节的临床表现 虽然之前有流行病学研究提示，与正常的人群相比，许莫氏结节的患者出现难治性疼痛发生率更高，但这一观点在文献中尚存在争议，一些观察研究发现特殊类型的许莫氏结节与腰痛、骨质疏松性压缩骨折存在明显关联。 1.许莫氏结节与Modic改变 1988年Modic根据他对400多例腰椎MRI的分析，对终板异常的核磁信号进行了分类，并认为不同类型的MRI信号反映了退行性椎间盘疾病的程度。 I型为T1加权自旋回波图像信号强度降低，T2加权图像信号强度增加，表现为纤维血管组织穿透终板，炎症改变，可能还有水肿。 II型为T1加权图像信号强度增加，T2加权图像信号强度等强或增加，表示正常骨髓被脂肪替代。 III型为T1、T2加权图像信号强度降低，提示反应性骨硬化。 Modic注意到，随着时间的推移，大多数1型改变的患者最终会转化为2型改变，而2型改变的患者通常变化不大，偶尔在长时间后发展为3型。虽然最近有一些2型转化为1型和1型转化为0型的报道（终板MRI正常表现），但在临床上很少观察到这种反向转变。专家们普遍同意的Modic 1型2型和3型终板退变的变化与退行性椎间盘疾病有关，1型代表急性期，2型慢性阶段，和3型为硬化的终末阶段。 许莫氏结节周围终板的MRI表现为T1WI低信号、T2WI高信号（Modic I型改变）的患者出现腰痛的发生率更高。这类许莫氏结节周围终板的特征性改变表明骨髓中存在炎症和水肿等终板病变的急性改变，这类许莫氏结节可引起慢性、难治性腰痛。 前文中已提及，终板的Modic改变与椎间盘退变程度是相关的。合并Modic I型改变的许莫氏结节患者通常存在不同程度的椎间盘退变性疾病（Degenerative disc diseases，DDD），从而导致一种特殊类型的椎间盘源性腰痛（Discogenic low back pain）。 其引起慢性腰痛的机制与椎间盘退变性疾病相似，椎间盘纤维环外层撕裂后发生的神经末梢及机械感受器伴随血管肉芽组织内长入纤维环内层，甚至髓核。自由的神经末梢在炎症及机械压力作用下会导致周围神经末梢敏化（周围敏化）从而激活疼痛感受器导致腰痛。对这类患者进行追间盘造影，造影剂要么通过放射状纤维环撕裂流向椎间盘外方，要么通过放射状终板撕裂流向椎体，两者都诱发患者平时的腰痛反应。 2.许莫氏结节与椎体终板骨折 虽然有几项观察性研究发现许莫氏结节与骨质疏松性骨折之间存在关联，但这两种病理改变之间的确切关系尚不清楚。是许莫氏结节导致了压缩骨折还是压缩骨折后终板连续性终端从而引起了许莫氏结节呢？ 与正常儿童相比，发生过稳定性脊柱骨折患者在骨折阶段上的许莫氏结节发生率更高，这表明创伤可能也是导致许莫氏结节形成的重要因素。此外，一项动物实验已经证明，反复施加在椎体上的机械应力可能会导致许莫氏结节的形成。基于这些结果，症状性和无症状性许莫氏结节最终都可能追溯到早期创伤性史。 在一项影像学的随访检查中，许莫氏结节的大小一般趋于稳定（平均随访17个月），但是约26%的患者会出现许莫氏结节直径增大，13%的患者会出现相邻椎体终板信号增高。而这些许莫氏结节在大小上有进展，终板信号发生显著改变的患者，由于椎体完整性的破坏，其骨折的风险更高（增加10%）。 许莫氏结节的治疗 大部分许莫氏结节并不会引起症状，存在腰痛、下肢疼等症状的许莫氏结节患者，也应该排除其他病因引起相应症状。而对于明确存在症状性许莫氏结节的病人来说，保守治疗如药物、理疗、卧床休息、冰敷等可能是有效的治疗方法，但应避免应用无效的营养神经（比如甲钴胺）和脱水药物（比如甘露醇）治疗。 对于一些渐进发展的疼痛的病人，通过各种非手术方法治疗无效，可以考虑微创手术【椎间盘内亚甲蓝注射、射频、神经根阻滞、椎间盘封闭】或传统的开放性手术【融合、非融合技术、内镜技术】。 1. 治疗方案的选择 基于以往的研究，对于保守治疗无效的症状性许莫氏结节的可以患者通过椎间盘阻滞、经皮椎体成形术、脊柱融合、肿瘤坏死因子（TNF-a）抑制等多种手术方法（22-30）。如何选择手术方法是基于背痛的病因和来源，需明确患者的症状是由于许莫氏结节周围终板骨折引起的，还是退变性椎间盘疾病导致一种特殊类型的椎间盘源性背痛。 2.许莫氏结节周围终板骨折 一些研究已经报道了用椎体成形术治疗许莫氏结节周围骨折患者背部疼痛的成功率（高达80%）。 值得注意的是适应症选择，许莫氏结节有症状，MRI在脂肪抑制象上必须显示典型的终板骨折、水肿的信号改变。也有研究建议水泥注射应特别针对许莫氏结节周围水肿边缘（如MRI所示），因为这些水肿的终板组织是疼痛的主要来源。注射的PMMA倾向于按照许莫氏结节的界限分布，覆盖T2和STIR序列中观察到的高强度区域，而不超过椎体边缘。而且意外的是，PMMA向椎间盘的渗出率非常低，这可能和许莫氏结节周边已成骨硬化有关系。 3.许莫氏结节合并椎间盘退行性疾病 对于许莫氏结节合并Modic I 型改变（TIWI低信号、T2WI高信号），提示骨髓中存在炎症和水肿引起慢性腰痛的患者，治疗方式的选择仍存在很多争议。 （1）脊柱融合手术 对存在慢性腰痛患者，尤其是在年轻人群，应先行相应阶段的的磁共振检查，在椎间盘退变明显的阶段，进行椎间盘造影。对于间盘造影阳性的阶段可选择传统的开放脊柱融合术。 一篇回顾性研究回顾性评价了21例合并许莫氏结节、顽固性慢性背痛、椎间盘造影阳性的患者经前路或后路行腰椎融合术，平均随访3.5个月，发现VAS和Oswestry 残疾指数评分（ODI）评分有统计学意义的改善。事实上，21例患者中有20例在手术后完全消失或腰痛明显减轻，ODI功能明显改善。然而，重要的是：术前椎间盘造影非常重要！只有椎间盘造影阳性的患者才考虑进行脊柱融合手术。 （2）椎间盘封闭术 近期，赵凤东教授发表了关于保守治疗无效的疼痛性许莫氏结节的治疗方式文章。赵凤东教授团队对46例疑似来自于疼痛性许莫氏结节的慢性腰痛患者进行椎间盘造影和椎间盘内封闭治疗（注射1ml倍他米松与罗哌卡因1:1的混合液），结果发现89.2%患者的ODI和腰痛VAS评分明显提高，无加重的患者，随访1年，仍保持良好的效果。他们也发现疼痛性许莫氏结节周围的椎体骨髓在MRI上特征性的信号是：低T1和高T2信号。 而在治疗后随访12个月，其信号转变为高T1和T2信号或低T1和T2信号。但许莫氏结节的大小不随时间变化。 （3）椎间盘骨水泥成形术 近期一篇文献报道了经皮穿刺椎间盘骨水泥成形术（percutaneous cementoplasty， PCP）的手术方式，用于腰椎间盘突出症且伴I型终板炎患者治疗的可行性。作者观察了术前、术后1周、6个月和1年这几个时点的ODI和VAS评分，以及手术时间、住院时间、并发症等指标。结果显示在纳入观察的7名患者中，手术用时为55.71±6.07分钟，注入的骨水泥剂量为3.14±0.69ml，平均住院日为7.57±1.27天。VAS、ODI显著缓解，经皮穿刺椎间盘骨水泥成形术增强脊柱稳定性的同时发挥骨水泥的抗炎作用，因而能起到更为理想的治疗效果。 总结 许莫氏结节周围终板骨折是临床常见病，大部分许莫氏结节不引起症状，而存在腰痛、下肢疼等症状的许莫氏结节患者，也应该排除其他病因引起相应症状。特殊类型的许莫氏结节比如：合并ModicI型终板改变或合并许莫氏结节周围的患者可能出现那难治性腰痛。 对于明确存在症状性许莫氏结节的病人来说，保守治疗如药物、理疗、卧床休息、冰敷等可能是有效的方法。 疼痛许莫氏结节的手术策略需要取决于患者疼痛的来源，手术方式也不同于普通骨质疏松性椎体压缩性骨折及椎间盘源性腰痛。因此，应注意脊柱CT和MRI中特殊类型许莫氏结节的特征性改变。

在中国，如果是出现了关节的扭伤，相信很多人会选择外涂红花油消肿，其实这种做法并不科学，因为在关节损伤72小时内，正是出血期，而红花油属于活血化瘀药，有促进出血的作用，会导致关节内出血加重，增加关节肿胀程度。 所以，在损伤初期，我们应该选择的是冰敷。道理也很简单，“热胀冷缩”么，冰敷可以迅收缩血管，减少出血，预防和治疗肿胀。同时，很多患者在冰敷完，都会感觉受伤的部位疼痛减轻，这是因为冰敷还能降低痛觉神经的传导速度，从而达到间接止疼的作用，所以，对于很多运动损伤、骨科术后康复的患者来说，冰敷是一种最绿色的物理治疗方式。 对于很多普通人来说，在不知道该热敷还是冰敷的情况下，那你可以多倾向于冰敷，因为热敷可能会敷错，但是冰敷不会。只要冰敷的方法正确，运用得当，可以给你带来比一些药物还好的治疗效果。 冰敷该怎么敷？应该敷多久？会敷坏么？ 你知道吗？ 01 冰敷时间 15-20分钟，不能超过20分钟。 为什么说不能超过20分钟呢？因为冰敷的目的是使受伤部位的毛细血管收缩，血管通透性降低，减少渗出，从而减轻肿胀。但科学研究表明，在15-20分钟内，这个时间刚好将温度传导到组织位置，而超过20分钟之后，交感神经兴奋，会反射性致血管扩张，反而失去了一部分冰敷的初衷，毛细血管会扩张，渗出增多，反而加重症状。如果这个道理您不理解，那可以想象一下，在冰天雪地里，我们的双手被冻久了是不是反而会被冻红？其实就是这个道理，所以，冰敷的时间非常重要。 02 冰敷时机 世界上最好的治疗，就是在最恰当的时间，给予最恰当的治疗方式，冰敷也是如此。 如果发生运动损伤或急性软组织损伤，冰敷的时机是越快越好，最好是立刻马上就冰敷，这个时候，越早冰敷越能最大限度的减轻组织的创伤，减少炎性的渗出。 如果是骨科手术的患者，在进行完康复之后，应该立刻冰敷，而不是在康复锻炼之前冰敷。 03 冰敷频率 在受伤的24小时之内，一般间隔2-3小时冷敷一次，如果损伤严重，可以间隔1-2小时就冷敷一次。24小时之后，可以减少频率。频率的多少，可以告诉大家一个小窍门：用自己的手背去感受受伤部位的表面温度，和健康的一侧肢体对比，如果感觉受伤的部位比健康的一侧温度高，那就需要及时冰敷，如果觉得两侧差不多，或者比另外一侧温度低，那就可以少冰或者不冰。 04 冰敷方式 1、自制冰袋： 这是比较简单、实用的一种方式。用一个塑料袋装上1：1的碎冰和水，制成冰水混合物，然后将袋子里面的空气排空，把袋子口扎紧。这样就能既让冰袋长时间保持在0度，又能让冰袋和皮肤大面积贴合，冰敷效果很好。 2、冷敷绷带： 这是一种创新性的冷敷弹力绷带，通过快速挥发作用，使得被缠绕的肢体皮肤及皮下组织温度迅速降低，有效的缓解了疼痛、肿胀、炎症，运动损伤和加快术后康复。 与冰袋相比，它更加易于携带，简单易用，清洁环保，可重复使用，当然也没有那么麻烦。 本商品骨事汇微商城有售：骨事汇微商城 3、化学冰袋 这是一种化学物质制成的一次性使用冰袋，需要时将冰袋捏碎，冰袋马上就会产生冰敷的效果，但是这个冰袋使用的时间比较短，多用于应急使用。 4、快速冷喷 这个是在专业赛场应用最多的一种治疗方式，具有方便携带，起效快速的优势，但是在喷洒的时候也要注意用量和与皮肤间隔的距离，防止出现冻伤。

腰椎运动节段刚度下降使该节段活动范围超出正常而引起相应的一系列临床表现和潜在的脊柱进行性畸形和神经损害称腰椎节段性不稳定。 病因 退变性，医源性→认识不全争议较多。 外伤，炎症，肿瘤→认识一致。 退变性病因 椎间盘 椎间小关节 韧带退变松弛 峡部不连性椎间滑脱 峡部因素引起的腰椎不稳也有较深入和统一的认识。 正常腰椎稳定性的维持： 椎间盘，椎间关节，韧带 腰部肌肉，腹压影响因素 椎间盘退变三期 １、功能紊乱期，早期 ２、不稳定期，中间期 ３、稳定重建期　 第１期：功能轻度异常，病理轻微，偶有腰痛，ＭＲＩＴ２加权像多显示轻度退变。 第2期：椎间盘水分减少，高度开始降低，纤维环膨出，韧带和关节囊松弛，椎间关节退变，腰痛，可出现影像学不稳。 第３期：通过纤维和骨赘增生获得再稳定，椎间隙明显狭窄，常伴有椎管狭窄。 临床表现 多种多样，无特征性 腰背痛和双侧臀部、大腿后侧的牵涉痛 常容易腰扭伤，有错位感 卧床休息或佩带腰围症状缓解 Ｘ线片 各种退变性表现 正侧位 过伸过屈侧位 轴向牵伸和压缩侧位 在腰椎过伸过屈动力位摄片中： 屈或伸时相邻椎体后缘滑移大于6~8%，屈伸过程中L3~5前后滑移大于３mm，L5~S1大于4~5mm，屈伸过程中终板成角大于10度，侧弯超过20度。临床发现：位移量和症状不成正比。 治疗 第1期：保守治疗，腰背肌锻炼，腰围固定。 第2期：保守治疗为主，多数病人有良性转归。少部分可手术，手术以固定融合为主，如有神经症状须考虑有限减压。 第3期：仍以保守治疗为主，如有神经症状或椎管狭窄症可考虑减压手术，如有不稳或潜在不稳需加行固定融合。 手术适应征 １、影像学不稳证据。 ２、与影像学相对应的临床症状。 ３、症状在卧床或戴腰围后缓解。 ４、保守治疗无效。 ５、患者配合，如伴有神经根症状或椎管狭窄症，保守治疗无效则为绝对指征。 手术方法 重建稳定性是手术目的，目前主要通过固定融合达到。弹性固定、人工髓核、人工椎间盘技术：理念先进，技术尚不成熟，是未来发展方向。 融合方法 种类繁多，各有优缺点，只要掌握好适应征，手术操作合理都能获得良好的融合率。前路椎体间、后路椎体间、后路关节突、后路椎板间、后路横突间、融合是否加用内固定也众说纷纭，总体来说，内固定确实提高了融合率。 小结 医源性不稳系由于手术对脊柱稳定结构的破坏所至，最常见是后结构的破坏，因而对术后潜在的腰椎不稳应有足够的预见。 术前影像学不稳、滑脱、术中发现不稳、脊柱弹性侧弯、后路的广泛减压尤其是小关节需部分切除的病例应考虑固定融合。

颈椎术后神经并发症是成人脊柱手术后的主要的神经症状；回顾性分析Cincinati大学10年的这些脊柱手术病人，在11817个患者共发生21例，发生率为0.18%，其中颈椎0.3%，胸椎0.5%，腰骶0.1%。 其中有 8例出现硬膜外血肿，5例为不适当的减压，4例为血管损伤，2例植骨/钛笼位置变化，2例手术创伤脊柱仪器的问题，12/21病人出现神经功能缺失，有较高的概率出现新发的缺失。 预后： 共随访20名患者，有一例失访；平均随访8.4个月，其中两例患者死亡；4例患者没有恢复，占比20%；9例患者不完全恢复，占比45%；7例患者几乎完全恢复，占比35%。 还有可能出现其他的神经并发症，比如：小脑出血、视觉损失、中风、周围神经损伤、迟发性神经缺失、吞咽困难、发声困难、颈5神经根麻痹等。 预防: 术中脊柱监测能否预防相关并发症的发生呢? 循证医学回顾性分析了1990-2009年的32个脊柱监测的病例,发现脊柱监测有较高的敏感性和特异性监测脊柱的术中神经损伤。 低等级的证据表示脊髓监测可以减低新发或者神经损伤的加重。 更低的证据表明，术中对于脊髓监测报警的回应可以减低术中神经损伤的恶化！ 在423例病例回顾分析术中脊髓监测对术者的影响，在155例脊柱医生比较了新发的神经缺失的病例，有脊髓监测的发生率为（4.7%），无脊髓监测的为15.1%，脊髓监测在预防术后神经功能缺失中5.2%的病例有效。 在427例病人进行了颈椎的前路或后路手术应用SEP和MEP监测，其中有12例出现了TceMEPs振幅的丢失，10例在术中干预和唤醒下完全恢复了，Tce MEPS 在两例术中干预和唤醒下没有改善。 所以我们建议，脊髓监测应该被应用在脊髓和神经根有风险的手术中，包括畸形的矫正和置放相应的内置物；需要进行循证医学的流程讨论来处理术中脊髓监测改善和避免以上那些并发症。 目前存在一个手术脊柱脊髓监测的手术流程，但是只针对脊柱侧弯，脊柱创伤没有检测；对于术中的一些症状如何进行补救，该文章给出了一些建议，但这些建议有些没有循证医学的建议，而且对于最重要的“祈祷”也没有提及。 当出现问题时，术者，台上护士，麻醉，神经监测者都要给予一些反馈和考虑。 脊髓监测还有一个重要的是关于体位的问题，在75例脊髓监测的患者中，有5例在患者脖子体位的情况进行了报警，也有5例都出现了TcMEP的丢失，Seps在两例出现丢失，4例在脖子的体位改善后完全恢复，没有恢复的患者都出现了神经功能缺失！ 结论：术中脊髓监测对于脊髓神经水上在颈部位置上十分有用，TCMEPS在监测脊髓损伤时表现除了高的敏感性。 病例：53岁男性、颈椎病，颈部疼痛，手部功能障碍，但没有明显的神经症状 在手术进行了减压、固定、融合，没有任何问题。然后进行手术切口关闭的时候发现脊髓监测在三角肌、二头肌发出预警，右侧比左侧更严重；术中进行了麻醉的调整，内固定的适当调整，认为是颈部姿势的问题，发现并没有作用，并且逐渐加重。 术后做核磁发现，颈椎发生了5mm的后移 术后CT发现我们过多的矫正了该患者的颈椎力线，尤其在左侧 从片子上看C4-5似乎没有太大变化，有完全的减压，可能间隙有一些变小，通过和病人的沟通之后，患者主诉三角肌和肱二头肌肌力几乎没有，同意进手术室进行二次手术。 手术又进行了颈椎曲度的调整，当时没有恢复，经过9个月，终于逐渐恢复了 C5神经根麻痹症状： 表现为三角肌或者二头肌的麻痹，可以感受到肩部的疼痛，临床发生率为0-30%，通常为单侧，5-7% 可能是由于直接损伤神经根，或者是由于脊髓栓系、脊髓缺血、再灌注损伤、驼背矫正后的椎间孔的狭窄 发生的病理： C5位于减压的重点，有较大的移位，C5神经根和角度及空间更有限，三角肌主要是由单一神经根C5支配。 C5减压麻痹的并发症： 共调查630例，其中女292例，男性338例；发生率为6.7%，共42例；其中男性大于女性，双侧发生率7%，可以即可发生，或者到术后2个月延迟发生 我们如何预防C5麻醉呢？ 手术期间提高动脉压力最少到90mm HG，可能会引起脊髓和神经根监测一些特殊压力 C5麻痹与减压范围是否有关？ 减压范围越宽（18-20mm），可能发生率越高（14.6%） 做开门的手术时候，两个学者给出的不同建议，希望最终度数小于30或60，否则容易出现相应C5的症状。 最大的改善时间为1-104周，平均20.9周； 71.4%的患者6个月内回复，19%的患者有永久性疼痛与无法恢复 总结，如何避免和治疗相应的神经损伤并发症？ 1、手术决策的时候共同商量讨论 2、有一个较好的手术计划 3、术中采用脊髓监测 4、术中仔细小心谨慎操作 5、采用MAPS 6、有限的进行脊柱的移动和避免医源性脊柱狭窄 7、进一步的进行相关科研研究

对于颅内病变或脑外伤的患者，常常需要通过降颅压治疗以防出现颅内压迫、脑疝等严重并发症。目前临床最常用的降颅内压药物包括甘露醇和甘油果糖。 那么，甘露醇与甘油果糖相比，用哪个降颅压更好？ 孰优孰劣 全面对比 01药理作用 甘露醇具有组织脱水作用，不易由毛细血管渗入组织，因而提高了血浆胶体渗透压，导致组织（包括眼、脑、脑脊液等）细胞内水分向细胞外转运，从而使组织脱水，降低水肿，降低眼压、颅内压以及脑脊液容量和压力。 甘油果糖由于高渗，静脉注射后能提高血浆渗透压，导致组织内（包括眼、脑、脑脊液等）的水分进入血管内，从而减轻组织水肿，降低颅内压、眼压和脑脊液及压力。 所以，甘露醇与甘油果糖，两者均能有效降低颅内压。 02不良反应 甘露醇常见的不良反应有水和电解质紊乱、寒战、发热、排尿困难、血尿、血栓性静脉炎、皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克、头晕、视力模糊、口渴、渗透性肾病；甘油果糖常见瘙痒、皮疹、头痛、恶心、口干、溶血。 相比而言，甘油果糖不良反应小，经肾排泄少，肾脏负担小，因此肾功能不全病人亦可应用。并且，甘油果糖对肾功能的损害明显低于甘露醇，尤其适用于肾功能不全或老年动脉硬化及隐性肾脏损害的病人。 03治疗效果 甘油果糖起效较甘露醇缓慢，作用持续时间较长，适用于慢性颅内压增高、脑水肿、脑血栓、脑内出血等脑病，能更有效地改善脑梗塞后的血液流变学状态，具有改善微循环、安全有效降低颅内压的特点。 对原有肾功能损害的患者来说，使用甘油果糖比使用甘露醇更为有利，尤其适合合并糖尿病的患者；甘油果糖在体内代谢后产生能量，生成 CO2 和水排出体外，对于需长期脱水或伴肾功能损害的脑转移瘤患者更为适用。 甘露醇发挥降颅压效应的时间、降颅压高峰出现时间比甘油果糖快，适用于急诊抢救大面积脑梗塞、合并出血的脑梗塞致急性颅内高压，或发生脑疝的危急情况。 04价格经济 甘油果糖价格高于甘露醇。研究结果显示，甘油果糖联用甘露醇与单用甘露醇相比，疗效无显著性差异，且两药联用还能可避免甘露醇长期应用的不良反应。因此，可以在适当的时候联用两药，减轻患者经济负担。 综合分析 合理选用 1. 甘油果糖、甘露醇治疗颅脑损伤后颅内高压患者，都能不同程度上缓解疼痛以及减轻水肿，但是相比之下甘露醇效果更优 [1]。 2. 甘油果糖对比甘露醇，能更有效地改善脑梗塞后的血液流变学状态，具有改善微循环、安全有效降低颅内压的重要作用。但甘油果糖发挥降颅压效应的时间、降颅压高峰出现时间比甘露醇晚，故在急诊抢救大面积脑梗塞、合并出血的脑梗塞致急性颅内高压，或发生脑疝的情况下，甘露醇作用优于甘油果糖 [2]。 3. 甘油果糖能减少患者肾功能损害的程度和几率，对原有肾功能损害的患者来说，使用甘油果糖比使用甘露醇更为有利，尤其适合合并糖尿病的患者 [3]。 4. 根据患者的生命体征、临床表现及影像学等辅助检查结果来评价总体疗效，采用甘露醇降颅压效果与甘油果糖相同，但甘油果糖发挥作用的时间、降低颅压高峰出现的时间比甘露醇要晚，而甘油果糖对肾功能损害性明显低于甘露醇 [4]。 5. 甘油果糖治疗脑转移瘤引起颅内压增高，比常规使用甘露醇降颅内压疗效好，且维持时间长，副反应小，比较差异均有统计学意义（P＜0.01），因此，对脑转移瘤引起颅内压增高患者，使用甘油果糖降低颅内压疗效显著 [5]。 6. 甘露醇与甘油果糖联合用药可以减少甘露醇的用量，相应地降低了甘露醇的不良反应。水肿高峰期使用半量甘露醇脱水治疗，5 天后改用甘油果糖继续脱水治疗 5~10 天，既可迅速缓解高峰期颅内高压，也可避免甘露醇长期应用的不良反应，也是一种治疗上的选择 [6]。 7. 对于出血量较大且有肾功能不全者，可用甘露醇和甘油果糖交替静滴，有利于减轻肾损害；在水肿回收期一般均可用甘油果糖替代甘露醇 [7]。

经常会有很多腰椎间盘突出症的患友会问：以后我还能不能做运动？还能不能踢球？尤其是在年轻男性，爱好运动的朋友身上，这种顾虑尤其明显。其实，从医生的专业角度来说，运动对于腰椎间盘突出症是把双刃剑，可以加快康复的过程，也会将患者置于危险的境地。 其实腰椎间盘突出症患者的运动最关键的三要素： 你的腰椎间盘突出症到什么程度？ 你现在腰椎间盘突出处于什么阶段？ 你选择什么样的运动方式？ Q 腰椎间盘突出症能运动吗？ 答案是肯定的。腰椎间盘突出症的症状主要包括两个方面，腰部症状和神经压迫症状。很多医生和康复体疗师希望通过锻炼使间盘突出的部分尽可能的回纳到椎间盘内，减少神经压迫。这样也就需要做很多拉伸的动作，其实这样的努力是很难达到预期目的，而且这样有时候会让间盘突出加重。我个人不主张做剧烈运动使突出间盘还纳，而主张通过锻炼来缓解腰背部症状，同时适度的锻炼减轻神经局部的粘连，所以我比较推荐柔和的运动方式。 Q 我的腰椎间盘突出现在可以运动吗？ 对于腰椎间盘突出症的患者来说，是否能进行体育运动，要你的腰椎间盘突出症到什么程度，你现在腰椎间盘突出处于什么阶段。一般来说，严重的腰椎间盘突出症，对运动限制比较多，轻度的限制则比较少。在腰椎间盘突出症急性发作期，绝对禁止进行体育运动。在腰椎间盘突出症的部分缓解期或完全缓解期，可适当参加体育运动，但一定要经过自己主管医生的许可。 Q 我患有腰椎间盘突出症适合做什么运动？ 我是脊柱神经外科医生，从个人的角度和认识推荐大家一些运动方式，并不是完全准确，也并不会对所有人都适用，因此仅供参考。 推荐运动1：游泳 推荐指数：★★★★★ 推荐原因：游泳时，人体脊椎由原来的直立状态改为水平，脊柱负担大大减少，腰椎间盘承受的压力也会降低。 小贴士：由于很多腰部症状着凉会加重，因此运动前的热身活动很重要。 推荐运动2：慢跑 推荐指数：★★★★ 推荐原因：慢跑可以使你的背部挺直，从而起到缓慢拉伸腰部韧带的效果，同时慢跑得震荡效果也会增加椎间盘的营养供应。 小贴士：跑步之前要做好热身运动，选择合适的最好带气垫的跑鞋 推荐运动3：“小燕飞” 推荐指数：★★★ 推荐原因：加强腰部肌肉的锻炼，尤其是深层肌肉的锻炼。 小贴士：重点不是做多少个，幅度由多大，而是肌肉的紧张和维持。 推荐运动4：腰椎操 推荐指数：★★ 推荐原因：加强腰部肌肉的锻炼，减轻神经粘连 小贴士：动作轻柔、幅度适中、循序渐进、疼痛即止 推荐运动5：倒走 推荐指数：★ 推荐原因：倒走时人体重心向后移动，减轻腰椎间盘的压力；同时对腰背肌具有一定的锻炼能力。 小贴士：倒走时有一定的难度和险度，尽量要选择封闭的空旷平坦场所，避免意外摔倒。