东莞市人民医院心血管内科科普号

心脏支架治疗是冠心病的常用治疗手段之一。心脏支架治疗可以有效改善心脏血流，缓解心绞痛等症状，对于急性心肌梗死的患者尽早心脏支架治疗还能改善预后。但心脏支架治疗后，应注意哪些问题，如何保养心脏支架呢？总结而言，心脏支架术后主要有两个方面的问题需要重点关注：其一，由于导致冠心病的病因和诱因并没有解除，因此，仍需要进行冠心病本身的防控。冠心病的防控措施包括：改善生活方式：如低盐低脂饮食、戒烟、逐步增加运动量、保持乐观的情绪、改善睡眠等；控制高血压、高脂血症、糖尿病等危险因素等。其二，重视支架内血栓的防控。目前而言，最重要的方法是抗血小板治疗。一般而言，需要采用阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛）双联抗血小板治疗1年，然后保留阿司匹林长期服用。关于支架术后的复诊和检查：建议1月、半年、以及此后每年找专科医生复诊。复诊需要查血常规、肝肾功能、血糖血脂、肌酶等，心电图和心脏超声也可以选择复查。值得注意的是，除非有胸闷等症状，一般不推荐支架术后半年到1年常规冠脉造影复查。本文内容原创，图片来自网络。

前不久，家住天河的王先生来到心血管门诊，忧心忡忡的说，自己患室性早搏10多年了，辗转广州各大医院，均没有见到效果，目前为室性早搏吃不下饭，睡不好觉，不知道路在何方。王先生今年60岁，室性早搏是在50岁时的一次体检中发现的，此后一直为此寻求治疗，但总见不到明显效果。王先生在心血管专科门诊提供的几份心脏超声结果均未见心脏结构和功能的异常。近2年多次动态心电图均为单形性室性早搏，24小时的室性早搏在500-2000次之间。在门诊，我问了王先生几个问题：问：您对室性早搏的顾虑是什么？答：害怕出现恶性心律失常，导致猝死。问：这10年来，您觉得您心悸的表现有加重吗？答：心悸发生时的情况都差不多，夜间睡眠不好时会比较明显，但总体变化不大。问：10年间的治疗，您觉得各项治疗有效吗？答：服用过美托洛尔、胺碘酮等药物，均看不到明显效果，因此担心受怕。问：10年来耽误了很多工作吧?答：对工作的影响最大，因为看室性早搏这个病错过了好几次商业机会，少挣了不少钱，倒是花了很多钱。让我们来了解一下室性早搏：室性早搏，又称为室性期前收缩，是最常见的一种心律失常。健康人体检中也常会出现，动态心电图的检出率非常高。一般而言，无器质性心脏病合并室性早搏，不会增加此类病人心源性猝死的风险。治疗方面没有症状，不需要应用药物治疗。常用的抗心律失常药物在减少室性早搏的同时可能增加猝死风险，因此应用并不安全。对于频发室性早搏的患者，应避免诱发因素，比如吸烟、饮酒、饮用浓茶和咖啡等。如有症状可对症治疗或加用β阻滞剂口服。对于室性早搏负荷超过10%的患者，如果有症状，也可以考虑行射频消融治疗。本病人在体检前本无症状，发现室性早搏后，才开始有心悸发生。一个长达10年的疾病，病人自己自觉不适情况以及心电图复查结果并没有见到有恶化趋势，也并没有对患者的心脏功能构成影响，足以说明此病之轻微。患者所担心的恶性心律失常，如果要出现，漫长的10年病程中恐怕早已出现。患者室性早搏负荷也＜10%，没有行射频消融治疗的手术指征。由于症状发生与睡眠障碍的发生等相关，因此建议淡化室性早搏本身的治疗，强化改善睡眠障碍。病人因为纠缠于室性早搏，严重影响了正常的工作和生活，得不偿失。与其对一个轻微的可以忽略不计的检查结果忧心忡忡，不如全身心投入到日常工作中！声明：本文内容原创，图片来自网络。

冠心病患者出院指导和养生指南：1.服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）期间，如有牙龈出血、鼻出血等出血情况应及时就医。2.坚持心内科门诊复诊，每月1次；定期复查血常规、肝肾功能、血脂、血糖等指标。3.起居有常：应早睡早起，避免熬夜工作，临睡前不宜看紧张、恐怖的小说和电视。4.身心愉快：精神紧张、情绪波动可诱发心绞痛，应忌暴怒、惊恐、过度思虑以及过喜。养成养花、养鱼等良好习惯以怡情养性，调节自己的情绪。5．饮食调摄：过食油腻、脂肪、糖类，会促进动脉血管壁的胆固醇的沉积，加速动脉硬化，故不宜过食。饮食宜清淡，多食易消化的食物，要有足够的蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量要少，肥胖病人应控制摄食量，以减轻心脏负担。6.戒烟限酒：吸烟是造成冠心病、中风的重要因素，应绝对戒烟。烈性酒在禁忌之列，不宜喝浓茶、咖啡。7劳逸结合：避免过重体力劳动或突然用力，不要劳累过度。运动应量力而行，根据心功能决定活动量，合理安排休息与活动。8.外出时随身携带急救药品和疾病卡片，以便自救或他救。

直播时间：2021年04月22日19:39主讲人：万槐斌主任医师东莞市人民医院心血管内科

直播时间：2021年04月14日19:31主讲人：万槐斌主任医师东莞市人民医院心血管内科

今日来门诊复诊的陈先生高兴地告诉我，他的血压终于不需要服用降压药物，血脂和血糖也改善了不少。陈先生今年42岁，是一个代谢综合征的病人。他没有烟酒嗜好，在20多岁就开始肥胖，体重指数超过32kg/m2，1年前体检发现高血压、糖尿病和高脂血症。典型的“三高”，属于心血管疾病的高危人群，确诊上述疾病的时候吓坏了陈先生及家人。这下该怎么办？吃药呗。陈先生因此开始口服降血压、降血糖和降血脂3类药物。和其它病人一样，陈先生希望找到最好的方法，因此拿着化验报告走遍了广州的各大医院，看了多个专家。虽然各个医生开出的药方略有差异，所有的医生都会提醒陈先生减肥，并说减肥是治疗这些疾病的基础。那如何减肥？无外乎2个方面，减少能量的摄入，即控制饮食；增加能量的消耗，即加强运动。如果能量摄入＜能量的消耗，即出现能量负平衡的时候，体重自然就下来了。控制饮食，除了控制饮食的总量外，同样需要调整饮食的结构，重点减少富含盐和高脂肪食物的摄入。加强运动是增加能量消耗的最好的方法，最简单的办法是跑步。陈先生把自己的目标定在了每日一次5km的长跑。健康计划并不难，坚持执行最重要！通过3个月的努力，陈先生的体重明显下降，体重指数也降至28kg/m2。陈先生也看到明显的效果，血压降下来了，血脂和血糖水平也恢复了很多。陈先生说，以前也多次想过减肥，不论是节食还是运动，每次都很难坚持下来，所以收效甚微。发现生病后，总结了医生们的意见，通过3个月的坚持，成效不错，现在不用服用降压药物，血压都很理想了，现在的精神状态也明显好于30多岁时。陈先生的减肥计划仍会坚持下去。他说，他希望通过他的努力，能把体重进一步下降，让体重指数下降至24kg/m2以下，争取能早日脱离降血脂和降糖药物。让我们祝福陈先生的愿望早日实现！声明：以上文字内容为原创，图片来自网络。

赵公子特意去会见达康书记。达康书记问：“老书记的心脏不好，怎么样了？”赵公子笑道：“加了几个支架，恢复得很好！你放心！”看来让达康书记挂念的老书记的确是患上了心脏病。那么，什么样的心脏病需要“加了几个支架呢”？答案是——冠状动脉粥样硬化性心脏病。对，就是我们通常所说的冠心病。那么，什么是冠心病？冠心病是供应心脏血液的冠状动脉粥样硬化进展导致血管严重狭窄或痉挛，或急性和慢性阻塞，导致该冠状动脉供血范围内的心肌缺血或坏死，甚至心功能不全的一组临床疾病，根据临床表现的不同，分为无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心源性猝死等五种类型。是中老年人群中最常见的心脏疾病。所有的冠心病都需要支架治疗吗？支架治疗挽救急性心肌梗死病人的命，因此，血管堵了，不做支架可能会死！支架治疗能改善心绞痛病人的症状，因此，血管严重狭窄了，不做支架可能会影响生活质量。但并非所有的冠心病都需要支架治疗。心脏支架治疗是有适应症的，基本可概括为冠状动脉的局限性狭窄或闭塞病变导致缺血性心绞痛发作或急性心肌梗死等，病变冠状动脉的参考直径适宜做冠脉支架治疗，且病人目前无介入手术禁忌症。对于左主干病变和弥漫性三支病变，以及合并糖尿病的患者，建议优先选择冠脉搭桥治疗。冠状动脉的小血管和微血管病变也不适宜行冠脉支架治疗。无症状的冠心病病人，以及存在冠状动脉血管狭窄但运动试验阴性的病人，也没有必要行冠状动脉支架治疗。支架最多可以放几个？支架放多少个目前基本上不存在技术上并不存在难度。2010 年，美国心脏病学会杂志（JACC）在线发表了一例个案，一个病人曾接受 28 次介入治疗，最后共植入了 67 个支架。这一病人也是迄今为止，有报的世界上植入支架最多的人。但支架并不是越多越好。目前大多数专家认为，一次介入手术，植入支架最多不超过3个。如需要植入3个以上的支架，最好经过心脏外科和心脏介入治疗医生共同讨论后决定。冠心病支架治疗后还需要服用药物治疗吗？冠心病是一种需要终身治疗的疾病。支架治疗是冠心病的仅仅是姑息治疗的手段之一，它不是冠心病治疗的全部。植入支架后要考虑如下几个方面：①继续预防冠状动脉粥样硬化病变的进展，这就需要继续抗动脉粥样硬化治疗，包括继续服用他汀类调脂药物抗动脉粥样硬化治疗；②预防原发性冠状动脉内血栓形成和支架内血栓形成；需要至少一年的双联抗血小板（阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂[氯吡格雷或替格瑞洛]）治疗，如无禁忌应终身服用阿司匹林预防冠状动脉内血栓形成。除此之外，应坚持改善生活方式，如调整饮食结构、多运动、戒烟等。如果有高血压应积极控制高血压；如果有糖尿病应积极控制糖尿病。本文内容原创，图片来自网络。

值夜班的职业不多，需要频繁值夜班的岗位当属医生和护士了。他们牺牲他们最宝贵的睡眠时间维护着住院病人的生命安全。这是一个夜班，晚上8:00左右，正在住院的张先生又发作胸痛了，他一手扪于胸前，另一只手强撑自己站立在床旁。他的爱人一边帮着按床边的铃呼叫值班护士，一边给他含服1片硝酸甘油。护士来到床旁，见到张先生站立床边痛苦的表情外，复测血压为160/70mmHg，心电监护提示心率100次/分。2-3分钟后，张先生的症状逐渐改善，才缓慢在床沿坐下。张先生今年50岁，这样发作胸痛已经不是一次两次了，这几天发作尤其频繁，因此本次住院后主管医生给他接上了心电和血压监护。张先生症状发作时站立位无法做心电图检查，回顾心电监护上的心电图视波并没有见到动态缺血改变，症状缓解后的心电图复查与既往比较也无明显变化。张先生是怎么了？是心绞痛发作吗？张先生的起病特征：中年男性，发作性剧烈胸痛，需站起来才能缓解，含服硝酸甘油有效；发作时合并血压升高。值班医生取来听诊器听诊，发现张先生的心脏主动脉第二听诊区舒张期杂音，水冲脉、枪击音和毛细血管搏动征均清晰可见。原来，张先生患有主动脉瓣关闭不全，发作急性左心衰竭了。值班医生按急性左心衰竭给张先生开了呋塞米静脉注射，缓慢输注硝酸甘油控制血压，积极补钾治疗。这个晚上，张先生的胸痛再没有发作。第二天清晨，张先生说，除了小便多一些外，整个下半夜睡眠比前几天都好很多。治疗的有效，再次验证了值班医生处理的正确性。什么是主动脉瓣关闭不全？主动脉瓣位于主动脉起始部与左心室相连。当左心室收缩时，左心室内的压力超过主动脉压力，主动脉瓣开放，血液经主动脉瓣流入主动脉。当左心室舒张过程中，左心室的压力低于主动脉的压力时，主动脉瓣关闭。如果此时主动脉瓣存在病变，就会出现本已经进入主动脉内的血再次反流入于左心室，构成左心室的无效做功，极容易出现心功能不全。根据主动脉瓣关闭不全的严重程度，倒流的血量可以占左心室排出血量的10%～60%甚至更多。主动脉关闭不全如何治疗？有症状的主动脉关闭不全应积极考虑手术治疗，行外科主动脉瓣膜置换术。部分患者也可以考虑通过介入治疗，即经皮主动脉瓣置换术。内科治疗主要针对心功能不全的对症，无法逆转主动脉关闭不全的进展。内科治疗主要从以下两方面着手：①降低血压，减轻心脏的压力负荷；张先生胸痛发作时含服硝酸甘油有效，不仅仅是因为硝酸甘油扩张了冠状动脉，含服硝酸甘油的降血压效应，同样能减少心脏的压力负荷；②促进排尿，减轻心脏的容量负荷等，能相对持久的减轻心脏的负担，常用的药物为利尿剂，如呋塞米等。本文内容原创，图片来自网络。

68岁的张大妈患高血压10多年了。提起降血压药物，张大妈随口能说出10多种。遗憾的是，她自己的血压控制并不理想，总是忽高忽低。张大妈说，她能说出名字的药物都吃过。为防止单个药物服用太久出现副作用，他会定期更换降压药物。因为经常有头晕，所以血压监测比较频繁，她也发现血压非常不稳定。因此近一段时间来，她采用了如下策略：上午测血压高就吃一片氨氯地平，下午测血压升高就服用一片替米沙坦。如果测量血压还好，就不吃药。张大妈的关键问题：血压控制不理想。张大妈控制血压跟着感觉走，同时也犯了以下几种常见错误，也直接导致自己血压波动增大：首先：频繁更换降压药物。张大妈知道10多种降压药物，覆盖了所有的降血压药物类型。她害怕单一药物的蓄积效应，频繁更换降血压药物，导致反复调整药物剂量，容易造成血压波动。显著波动的血压对心脑肾等靶器官危害更大。其次：根据症状估测血压。不是每个高血压的病人都会有症状。大多数高血压病人是没有症状的。有些病人甚至在发生了严重的并发症，比如脑出血、主动脉夹层等后才知晓自己存在高血压。因此该疾病也被称为“无声的杀手”。很多病人和张大妈一样，头晕就去测血压。如果血压高了，那高血压就是罪魁祸首? 不一定！还有些病人甚至不测血压，只要头晕就服用降压药物，或者将降压药物加量服用。其实，血压的高低与头晕症状的有无及轻重没有必然的联系！相反，部分疾病导致头晕和胸闷等不适，会引起症状性高血压，或者称为假性高血压。因此症状发作时的血压并不能真实反应血压水平。除次之外，吃饭、运动、如厕和入浴等情况下均不适合马上测量血压，应选择身体较为平静的时间段测量。高血压病人应定期测量血压，但大多数人不用过于频繁，建议每周测量1次。再次：血压降下来了就立即减量或停药。张大妈在血压自测正常时停用了降压药物。这种做法导致部分时段血药浓度过低，或没有被降压药物效应覆盖，出现血压升高。《中国高血压防治指南》告诉我们：高血压不能治愈，只能通过综合治疗控制，这需要长期、甚至终身服用药物治疗。盲目根据单次血压测量结果调整药物将导致血压再次升高和血压波动过大。正确的做法是，在长期的血压控制达标后，小心的逐步减少药物的剂量和种类。一般来说，只有那些严格坚持健康生活方式的病人才可能减少药量。药物减量过程中血压监测要更勤一些。最后：把长效降压药物当短效药物应用。目前临床常用的降血压药物大多属于中长效的降血压药物。短效降血压药物需要一天多次给药，因此服用起来并不方便，且短效降血压药物本身的特性也更容易导致血压波动太大。对于长效药物，推荐按固定时间，固定剂量，一天一次服用，这样不仅可以简化服药过程，更可以减少漏服，让血压控制更平稳。本文内容原创，图片来自网络。

常用的血脂化验有七项：胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白(a)、载脂蛋白A1、载脂蛋白B。 来源：医学之声 ⑴胆固醇(TC，CHO) 参考值： 合适水平：≤5.17mmol/L(200mg/dL) 临界范围：5.20～5.66mmol/L(201～219mg/dL) 升高：≥5.69mmol/L(220mg/dL) 临床意义： 升高： CHO升高的危害：容易引起动脉粥样硬化性心、脑血管疾病如：冠心病、心肌梗死、脑卒中(中风)等。 CHO升高的疾病：各种高脂蛋白血症、梗阻性黄疸、肾病综合征、甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭、糖尿病等。 导致CHO升高的生理因素：高脂饮食、吸烟、饮酒、紧张、血液浓缩。妊娠末三个月时可能明显升高，产后可恢复。 降低： CHO降低可见于各种脂蛋白缺陷状态、肝硬化、恶性肿瘤、营养吸收不良、巨细胞性贫血等。女性月经期也可降低。 ⑵甘油三酯(TG) 参考值： 合适水平：＜1.69mmol/L(150mg/dL) 临界范围：1.69～2.25mmol/L(150～200mg/dL) 升高：2.26～5.63mmol/L(200～500mg/dL) 极高：≥5.64mmol/L(500mg/dL) 临床意义： 升高： TG升高的危害：甘油三酯也是冠心病发病的一个危险因素，当其升高时也应给予饮食控制或药物治疗。 TG升高的常见疾病：各种高脂蛋白血症、糖尿病、痛风、梗阻性黄疸、甲状腺功能低下、胰腺炎等。 降低： 见于低脂蛋白血症、营养吸收不良、甲状腺功能亢进、还可见于过度饥饿，运动等。 ⑶高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 参考值： 合适水平：≥1.04mmol/L(40mg/dL) 减低：≤0.91mmol/L(35mg/dL) 临床意义： HDL-C被认为是“好胆固醇”，因为它能将蓄积在组织中的游离胆固醇运送到肝，降低组织中胆固醇的沉积，起到抗动脉粥样硬化作用。所以HDL-C水平低的个体患冠心病的危险性增加，其水平高者患冠心病的可能性小。 ⑷低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 参考值： 合适水平：≤3.10mmol/L(120mgd/L) 边缘升高：3.13～3.59mmol/L(121～139mg/dL) 升高：≥3.62mmol/L(140mg/dL) 临床意义： 升高的危害：LDL升高是发生动脉粥样硬化的重要危险因素之一，用于判断是否存在患冠心病的危险性，也是血脂异常防治的首要指标。 升高：可见于遗传性高脂蛋白血症、甲状腺功能低下、肾病综合征、梗阻性黄疸、慢性肾功能衰竭、Cushing综合征等。 降低：可见于无β-脂蛋白血症、甲状腺功能亢进、消化吸收不良、肝硬化、恶性肿瘤等。 ⑸脂蛋白(a)［Lp(a)］ 参考值：10～140mmol／L(0～300mg／L) 病理性升高：≥300mg/L 临床意义： Lp(a)升高增加动脉粥样硬化和动脉血栓形成的危险性，其浓度增加是动脉粥样硬化性心血管疾病的一个独立的危险因素。 ⑹载脂蛋白A1(apoA1) 参考值：1.20～1.60g/L 临床意义：一般情况下，apoAⅠ可以代表HDL水平，与HDL-C呈明显正相关。低于1.20g/L比高于1.60g/L的人群有易患冠心病的倾向。 ⑺载脂蛋白B(apoB) 参考值：0.80～1.20g/L 临床意义： apoB主要代表LDL水平，与LDL-C成显著正相关。apoB升高是冠心病危险因素，高于1.20g/L比小于1.00g/L有易患冠心病的倾向，降低apoB可以减少冠心病发病及促进粥样斑块的消退。