内黄县人民医院耳鼻咽喉头颈外科科普号

腺样体肥大的治疗初发的腺样体肥大，可以通过及时控制鼻部炎症，减少鼻涕刺激而得到控制或不进一步增大。对于长期的腺样体肥大患儿及未规范治疗的腺样体肥大患儿，可保守治疗3个月左右后观察，一部分患儿症状可以得到控制，无需手术治疗。一部分患儿药物治疗不敏感或者持续时间比较长，则需要手术切除。腺样体肥大常常合并有扁桃体肥大，通常需要同时切除。腺样体多大需要切除？ 原则上来讲，堵塞后鼻孔60-70%以上就已经达到了手术切除指证，但不是只要到了60-70%都需要切除，不到60-70%就不需要手术，要结合临床症状、年龄、病程综合评估。症状持续时间长，保守治疗不见好转，需要尽早手术。年龄偏小，即使堵塞后鼻孔到了80%，也尽可能的保守治疗。年龄偏大，10岁以上的患儿，症状持续时间长，即使堵塞后鼻孔不到50%也可以考虑手术治疗。到了成年人如果有腺样体肥大并且有症状，那么手术指征就不根据堵塞后鼻孔多少来判断了。比如反复发作的慢性扁桃体炎合并有银屑病、肾炎、风湿病等，即使扁桃体不肥大有时也需要做扁桃体切除手术。

咽异感症，是以咽部异常感为主要表现，由精神因素为主所引起的身心疾病。引起咽异常感的病因较多，主要有器质性因素与精神性因素。精神性因素可以诱发人体心理与生理状态正负效应失衡，导致病人过度紧张、情绪改变，从而引起或加重咽异物感，使之成为一种挥之不去的强迫症状，发展成为心身性疾病。咽异感症由精神性因素引起，以往曾称为“癔球症”、“神经官能症”或“咽部神经官能症”，但临床上往往由器质性因素与精神因素共同作用所致，是耳鼻咽喉科临床常见多发病，成人多见，尤以中年女性居多，往往严重影响人们的生活质量。1、病因病机咽部的神经支配极为丰富，来源于迷走神经、舌咽神经、副神经颅根、颈交感神经的分支、三叉神经的分支等，故咽部极为敏感。凡咽喉局部及邻近器官、远隔器官、全身性疾病等，均有可能通过直接刺激，或神经反射、神经传导的方式，引起咽异常感。引起咽异常感的病因较多，主要有器质性因素与精神性因素二大类。（1）器质性疾病，包括：①咽部各种急性或慢性疾病，如炎症、异物、淋巴组织增生、新生物（如肿瘤、囊肿、息肉）、外伤，咽肌痉挛、咽喉神经疾病等。②邻近器官疾病：鼻部、耳部、颈部、口腔、喉部、食管的多种疾病均可引起咽异常感觉。较常见的如鼻后漏综合征、颈综合征、颈动脉炎、茎突过长、返流性食管炎、风湿性环杓关节炎、甲状腺肿以及上述邻近器官的早期恶性肿瘤等。③远离器官的疾病：较常见有胸腔疾病、膈部疾病、胃与十二指肠疾病。如左心扩大、高血压心脏病、肺部肿块、主动脉瘤、膈疝、胃与十二指肠溃疡、胃酸减少或缺乏、胃癌、幽门痉挛、胆石症、肠道寄生虫病等。④全身性疾病：较常见的如更年期综合征、甲状腺功能减退、消化不良、风湿病、痛风、重症肌无力、缺铁性贫血、维生素缺乏症等。（2）精神因素与精神性疾病：较常见的如癔病、疑病症、恐癌症、神经官能症、焦虑症、精神分裂症、外伤后精神创伤等。器质性因素固然可以引起咽异物感，但精神性因素可以诱发人体心理与生理状态正负效应失衡，导致病人过度紧张、情绪改变，从而引起或加重咽异物感，使之成为一种挥之不去的强迫症状，发展成为一种心身性疾病，即咽异感症，其有关病理机制仍不很清楚。2、症状（1）咽异常感：咽异常感症状因人而异，多呈咽异物感，如败絮、树叶、头发、线头粘着感，如痰粘着感，或如梅核、食物等各种异物梗阻感，蚁行感等，也可呈压迫感、紧束感、缩窄感、呼吸不畅，或吞咽障碍感，但饮食无障碍，少数患者甚至呈肿胀感、灼热感、干燥感、疼痛感等等。有咽异物感的病人常欲借助于吞咽或咳嗽将异物消除，不但吞之不下，吐之不出，反而因咽部过度运动，吞入大量空气或反复咳嗽，使异物感症状更为加重。异物感的状态亦可随时改变，或空咽时明显，进食时消失，越注意到有咽喉异物感时，症状越重或越明显；心情愉快或工作较忙时症状缓解或消失。（2）精神症状：咽异感症病人多有精神紧张、焦虑症状，特别是恐癌症状，向医生主诉时喋喋不休，往往诉述病情严重，坚持认为很可能是咽喉部位有癌，或有异物滞留，或有原因不明的特殊疾病，反复强调要求认真检查；有些病人虽然精神紧张症状不显著，但内心仍然怀疑是否有癌或有异常病变。3、检查：（1）颈部与颌下触诊、咽喉望诊、间接鼻咽镜、间接喉镜、纤维喉镜检查，咽喉部位基本正常，没有病变体征。（2）在上述检查中，多数病人可以存在某些病变体征，其中较常见的为咽后壁淋巴滤泡增生、咽侧索增生、舌根扁桃体肥大、腭扁桃体肿大、悬雍垂延长等改变，有些病人可以将舌伸得很长，以致自己看到舌轮廓乳头。有局部体征的病人，其自觉症状的严重程度往往难以用局部体征解释。4、鉴别诊断临床上，大多数咽异常感症状的病人并非咽异感症，而只是由于器质性病变引起的一种咽部症状。在鉴别诊断方面，最重要的是排除咽喉、食管部位的肿瘤，其次是排除辨病治疗效果好的疾病。在鉴别诊断过程中，应当注意：（1）问诊：①首先了解病人咽异常感是否只是一种自觉症状，还是存在吞咽困难的现象。如果是后者，绝不可诊断为咽异感症。②详细了解咽异常感症状的发病原因、时间、部位、伴随症状及其他特点，以便排除各种器质性病变。③根据病人的年龄（如更年期）与发病诱因（如受到患者周围人员患咽喉癌的刺激、咽喉外伤、咽喉异物、情绪激动或郁怒，等），应注意观察是否有精神疑虑、精神紧张、神经质等状态，是否对自己的症状描述得较为严重，是否遇气恼或情绪波动时症状加重，以确认其是否存在精神因素。没有明显精神因素者不能诊断为咽异感症，应注意寻找引起咽异常感的原发疾病。④详细了解病人的相关病史，如是否有咽喉炎、扁桃体炎、胃肠疾病史、心脏病、甲状腺病、风湿病、痛风、重症肌无力、缺铁性贫血等病史，以排除此类疾病。（2）熟悉器质性疾病引起咽异常感的某些特点，以便于排除。如：（1）器质性疾病引起的咽异常感，部位多固定不变，病人也常能指出其部位所在。（2）有些器质性病变，也可以出现异常感发生变化的情况。如悬雍垂过长者，在闭口时接触不到舌根而异物感明显，张口时减轻。舌扁桃体肥大压迫会厌者，吞咽时异物感明显，静止时减轻。喉上神经炎时，咽异物感在空咽时最明显，且可伴咽痛。茎突过长综合征病人，咽异物感多位于一侧，转颈时明显或加重。颈动脉炎的病人，咽异物感在空咽时明显，但伴有病侧颈动脉压痛明显。鼻后漏综合征病人，咽异物感以鼻咽部明显，多呈液体后流的感觉，进食后鼻咽部脓液随之吞下，则症状消失。风湿性咽炎病人，在天气变化变化时异物感症状明显或加重。表现为上下移动的异物感也不一定就是“癔球”，可见于某些咽喉或咽旁疾病，因吞咽时咽肌收缩所致；喉咽或食管上段癌的早期，可继发引起环咽肌痉挛，出现咽异物感上下移动性变化。（3）在检查方面，除了详细检查咽喉部位以外，根据问诊所收集到的信息，应当进行食管吞钡、颈椎照片、茎突照片、胸部照片、甲状腺功能检测等检查，以排除相应器质性疾病。（4）咽异感症的诊断必须满足三个条件：咽异常感或咽异物感症状、较明显的精神因素、临床检查无阳性体征。如果能够满足这三个条件，但同时还伴有某些器质性病变（主要是咽喉慢性病变）阳性体征，不应单独诊断为咽异感症，还应作出所伴随的其他疾病的诊断。（5）有些器质性或全身性病变以咽异常感为主诉，如慢性胃肠疾病、返流性食管炎、围绝经期综合征（更年期综合征）、甲状腺功能减退、缺铁性贫血、维生素缺乏、颈综合征等。

尽管工业化进程推动了中国经济的飞速发展，但随之而来的环境恶化尤其是空气污染以及吸烟率居高不下等因素，使得呼吸系统疾病的防控工作面临严峻考验。呼吸系统疾病在我国城乡居民中最常见、病死率最高，经济负担也最重。雾化吸人疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段。与口服、肌肉注射和静脉给药等方式相比，雾化吸人疗法因药物直接作用于靶器官，具有起效迅速、疗效佳、全身不良反应少、不需要患者刻意配合等优势，被国内外广泛应用。在我国，由于缺乏药物、没备和临床经验等原因，许多基层医院甚至高级别医院在雾化吸人治疗中存在许多不规范之处，进而影响到患者的疗效。基于此，中华医学会呼吸病学分会携手同内儿科、耳鼻喉科、胸外科和药理学相关领域知名々家制定本共识，以期更好地指导各级医务人员开展规范的雾化吸人治疗工作。 第一部分 雾化吸入装置 一、常用雾化吸人装置（简称雾化器）的种类及原理 目前临床上常用的雾化器主要有喷射雾化器、超声雾化器及振动筛孔雾化器三种。 1．喷射雾化器：也称射流雾化器、压缩气体雾化器。主要由压缩气源和雾化器两部分组成。压缩气源可采用瓶装压缩气体（如高压氧或压缩空气），也可采用电动压缩泵。雾化器根据文丘里( Venturi)喷射原理，利用压缩气体高速运动通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压，将气流出口旁另一小管因负压产生的虹吸作用吸人容器内的液体排出，当遭遇高压气流时被冲撞裂解成小气溶胶颗粒，特别是在高压气流前方遇到挡板时，液体更会被冲撞粉碎，形成无数药雾颗粒。其中大药雾微粒通过档板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出。 鼻一鼻窦雾化器为附有振荡波的喷射雾化器。在压缩机设计的基础上增加了集聚脉冲压力装置，脉冲波可直接作用于药物气雾，使药物的雾粒具有振荡特征，易于穿过窦口进入鼻窦，在鼻窦内达到很好的沉积效果。 2．超声雾化器：其原理是雾化器底部晶体换能器将电能转换为超声波声能，产生振动并透过雾化罐底部的透声膜，将容器内的液体振动传导至溶液表面，而使药液剧烈振动，破坏其表面张力和惯性，从而形成无数细小气溶胶颗粒释出。 3．振动筛孔雾化器：结合了超声雾化的特点，其原理是采用超声振动薄膜使之剧烈振动，同时通过挤压技术使药液通过固定直径的微小筛孔，形成无数细小颗粒释。 临床常用雾化器的特点见表1。 二、影响雾化器雾化效能的主要因素 雾化器释出气溶胶，影响雾化效能的主要因素有：(1)有效雾化颗粒的直径：指有治疗价值即能沉积于气道和肺部的雾化颗粒直径，应在0.5~10.0 um，以3.0—5.0um为佳。(2)单位时间的释雾量：指单位时间离开雾化器开口端能被吸人的气溶胶量。释雾量大则在相同时间内被吸人的量大，药物剂量也增大，能更有效地发挥治疗效用。但也应注意药物短时间内进人体内增多带来的不良反应也可能增大，需要综合评估。此外，如果短时间内大量液体经雾化吸人到体内，也有可能导致肺积液过多（肺水肿），或气道内附着的干稠分泌物经短时间稀释后体积膨胀，导致急性气道堵塞。 各种雾化器因其原理不同，影响其雾化吸人效能的因素也有所不同，需区别分析。 1．喷射雾化器：其产生的气溶胶颗粒的直径和释雾量取决于压缩气体的压力和流量，也取决于不同品牌型号雾化器的内部阻力等结构性参数。压缩气体的压力及流量均与释雾量呈正比，与气溶胶颗粒直径呈反比。气压越高、流量越大，喷射雾化器产生的气溶胶颗粒直径就越小，释雾量就越大。高压氧瓶存储的高压氧通过减压阀输，无需电源等条件限制，使用方便；但当气压低于减压阀限压标准后，释雾量变小，继而影响到雾化吸入的效果。压缩泵产生的压缩空气常需交流电源，在户外或电源不稳定地区的应用受到限制。但压缩泵输出的气体压力和流量一般比较恒定，治疗效果的同质化和可比性更好，易于进行质量控制和雾化吸入临床效果的比较。 2．超声雾化器：其释出颗粒直径大小与超声频率呈负相关，频率越高颗粒越小。释雾量则与超声波振幅（功率）呈正相关。强度越大，释雾量越大。早期的超声雾化器体积较大，释雾颗粒偏大。近年来，不少体积小、释雾量大而雾滴直径较小的超声雾化器已应用于临床。一些超声雾化器可通过调节功率而改变雾化量，以满足临床需求。一般而言，超声雾化器的释雾量高于喷射雾化器，故常用于需大释雾量（如雾化吸人激发）的诊疗工作中。 由于超声的剧烈振荡可使雾化容器内的液体加温，这对某些药物如含蛋白质或肽类化合物的稳定性可能不利。不同液体的物理特性（如水溶性和脂溶性）不同，对于这些液体的混合物（如糖皮质激素与水的混悬液）的雾化释出比例和效果也不一样，因此超声雾化时可能导致溶液的浓缩。 3．振动筛孔雾化器：产生的颗粒大小取决于筛孔的直径。该装置减少了超声振动液体产热的影响，对吸人药物的影响较少，是目前雾化效率最高的雾化器。与超声雾化器以及喷射雾化器不同，振动筛孔雾化器的储药罐可位于呼吸管路的上方，与之相对隔绝，因此降低了雾化装置被管路污染的可能性，并且可以在雾化过程中随时增加药物剂量。三、影响雾化吸人治疗的其他非药物因素 1．认知和配合能力：患者的认知和配合能力也决定了是否能有效地运用雾化器。无论使用何种雾化器，只要患者正确使用装置，则所达到的临床效果相似。 2．呼吸形式：影响气溶胶沉积的呼吸形式，包括吸气流量、气流形式、呼吸频率、吸气容积、吸呼时间比和吸气保持。慢而深的呼吸有利于气溶胶微粒在下呼吸道和肺泡沉积。呼吸频率快且吸气容积小时，肺内沉积较少。吸气流量过快，局部易产生湍流，促使气溶胶凶互相撞击沉积于大气道，导致肺内沉积量明显下降。当吸气容量恒定时，随潮气量的增加、吸气时间延长，深而慢的呼吸更有利于气溶胶的沉积。 3．基础疾病状态：患者的呼吸系统特征可影响气溶胶在呼吸道的输送，如气管黏膜的炎症、肿胀、痉挛，分泌物的潴留等病变导致气道阻力增加时，吸人的气溶胶在呼吸系统的分布不均一，狭窄部位药物浓度可能会增加，阻塞部位远端的药物沉积减少，从而使临床疗效下降。因此，雾化治疗前，应尽量清除痰液和肺不张等因素，以利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积。四、无创和有创机械通气的雾化器连接在进行有创通气雾化吸人治疗时，持续产生气溶胶的雾化器直接连接在Y型管或人工气道处，会造成呼气相气溶胶的损耗，应将其连接在呼吸机吸气管路远离人工气道处，前后的管路可起到储雾罐的作用，从而减少在呼气相连续雾化时造成的气溶胶浪费，进一步增加气溶胶的输出量。 体外研究发现，人工气道直径越大、长度越短，气溶胶的输送率越高；气管切开患者雾化吸人时气溶胶输送率较气管插管高。当气管切开患者脱机但未拔管时，如果需要使用雾化器吸人，用T管（雾化装置与呼吸管路的连接管）连接与用气管切开面罩相比，前者气溶胶输送率更高。如果雾化同时用简易呼吸器连接T管（T管另一侧阻塞）辅助通气，气溶胶输送率可增加3倍。 呼吸机管路中往往有较多接头和弯头，气流容易在这些部位形成湍流，导致气溶胶大量沉降损耗。改进为流线型的呼吸管路或T管有可能提高气溶胶的输送效率。 第二部分 常用雾化吸入药物的药理学特性和安全性一、常用雾化吸人药物的药理学特性 （一）吸人性糖皮质激素( ICS) ICS是目前最强的气道局音|5抗炎药物，它通过对炎症反应所必需的细胞和分子产生影响而发挥抗炎作用。ICS的抗炎机制可分为经典途径（基因途径）和非经典途径（非基因途径）。经典途径是指激素与胞质内的激素受体（简称胞质受体）结合，并转运进入细胞核后影响核酸的转录而发挥抗炎作用；非经典途径是指激素与细胞膜激素受体（简称膜受体）结合，在数分钟内生效；高剂量的ICS能够有效启动数量少、亲合力弱的膜受体快速通道。国内已上市的ICS为布地奈德(BUD)和丙酸倍氯米松( BDP)。其他如丙酸氟替卡松、环索奈德等雾化剂型尚未在国内上市。 1．BUD:BUD是第二代吸人性不含卤素的糖皮质激素，其药理基础基于16a、17a位亲脂性乙酰基团及碳21位游离羟基。16a和17a位的亲脂性乙酰基团增强糖皮质激素受体亲和力，增加了在气道的摄取和滞留，且全身消除快，相比于第一代糖皮质激素气道选择性更强，具有较高的局部／系统作用比。独特的酯化作用可延长药物在气道的滞留时间，具有高气道选择性并降低全身作用风险。BUD适度的脂溶性和水溶性，能更容易通过气道上皮表面的黏液层和细胞膜，快速发挥抗炎作用，尤其适合急性期时与短效B2受体激动剂( SABA)联用。BUD的口服绝对生物利用度为11%，而首过消除高达90%。此外，BUD混悬液的药物颗粒在电镜下显示为平均直径为2.0~3.0 um的细小类圆形表面不规则微粒，可最大限度地增大药物表面积，提高雾化效能。 2．BDP:BDP是人工合成的第一代局部用糖皮质激素类药物。BDP为前体药物，在酯酶作用下活化裂解，部分生成具有活性的17 -单BDP( BMP)而发挥其药理作用，部分生成无活性的21-单BDP。BDP在体内裂解所需的酯酶在肝脏、结肠、胃、乳房和大脑及血浆组织等部位也有表达，在肺外组织中活化的BDP与全身不良反应发生密切相关。BDP的水溶性较低，导致其在支气管黏膜的黏液层溶解缓慢，因此其肺部吸收过程受限于黏液溶解速率。BDP和BMP的口服绝对生物利用度分别为13%和26%，而首过消除在70%左右。此外，BDP混悬液的药物颗粒在电镜下显示为长约10.0 um的针状，该颗粒形状会降低雾化效能（参见第一部分的“影响雾化效能的主要因素”）。 日前国内常用ICS的药理学特性见表2。 （二）支气管舒张剂 1．选择性p：受体激动剂：B2受体激动剂是临床最常用的支气管舒张剂，根据其起效时间和持续时间的小同可分为SABA与长效B2受体激动剂( LABA)两种。目前临床上雾化吸人所用制剂主要为SABA。 SABA制剂的共同特点是起效迅速、维持时间短，代表药物有特布他林和沙丁胺醇。有文献报道，特布他林对B2受体选择性及对肥大细胞膜的稳定作用均强于沙丁胺醇。 2．胆碱受体拮抗剂：根据起效时间和持续时间的不同可分为短效胆碱受体拮抗剂( SAMA)与长效胆碱受体拮抗剂( LAMA)两种。目前临床上的雾化吸人制剂主要为SAMA。 异丙托溴铵为常用的SAMA吸人制剂，该药为非选择性胆碱M受体拮抗剂，由于其阻断突触前膜上M2受体可促使神经末梢释放乙酰胆碱，因而部分削弱了阻断M3受体所带来的支气管舒张作用。 常用雾化吸人SABA及SAMA作用时间见表3。 另外，临床有吸人性复方异丙托溴铵制剂，其2.5 ml溶液内含有异丙托溴铵0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3.0 mg（相当于沙丁胺醇碱2.5 mg）。需注意：复方异丙托溴铵不能与其他药品混在同一雾化器中使用。 （三）抗菌药物 临床上用于雾化吸人的抗菌药物有氨基糖苷类的阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素，B-内酰胺类的氨曲南、头孢他定，黏菌素，抗真菌药物二性霉素等。雾化吸人抗菌药物的特点是吸人后肺部浓度高，全身不良反应少。抗菌药物雾化吸人多应用于长期有铜绿假单胞菌感染的支气管扩张症和多重耐药菌感染的院内获得性肺炎，如呼吸机相关性肺炎( VAP)等。由于目前我国尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，不推荐以静脉抗菌药物制剂替代雾化制剂使用。有些静脉制剂中含有防腐剂（如酚、亚硝酸盐等），吸人后可诱发支气管哮喘（简称哮喘）的发作。 （四）祛痰药 1．N-乙酰半胱氨酸：可降低痰的黏滞性，并使之液化而易于排出。近年来，多项研究结果提示，雾化吸人N一乙酰半胱氨酸可用于特发性肺纤维化的治疗，可改善患者肺功能，尤其适用于早期患者。 2．盐酸氨溴索：可降低痰液黏稠度，增强支气管上皮纤毛运动，增加肺泡表面活性物质的分泌，使痰容易咳出。此外，还有镇咳作用。盐酸氨溴索雾化剂型在国内尚未上市。 常用雾化吸人药物及推荐剂量见表4。二、常见雾化吸人药物的安全性及药物的相互作用 （一）常见雾化吸人药物的安全性 1．ICS:ICS安全性好，不良反应发生率低于全身给予糖皮质激素。不良反应的发生与药物通过呼吸道和消化道吸收入循环的生物利用度有关，而这部分取决于ICS的药动学、吸人装置及患者依从性等因素。研究显示，ICS对下丘脑一垂体一肾上腺轴无明显抑制作用，对血糖、骨密度影响小。长期研究（数据来源于BUD）未显示低剂量雾化吸人ICS对儿童生长发育、骨质密度、下丘脑一垂体，肾上腺轴有明显的抑制作用。局部不良反应包括声嘶、溃疡、咽部疼痛不适、舌部和口腔刺激、口干、反射性咳嗽和口腔念珠菌病，通过吸药后清水漱口可减少其发生。其中，BUD是美国食品药品管理局( FDA)批准可用于4岁以下儿童使用的雾化吸人激素，也是妊娠安全分级为B类的糖皮质激素（包括鼻用和吸人制剂）。两种ICS的常见不良反应见表5。 2．支气管舒张剂：吸人B2受体激动剂虽然具有较强的受体亚型选择性，但是过量或不恰当使用可能导致严重不良反应。不良反应主要有：骨骼肌震颤、头痛、外周血管舒张及轻微的代偿性心率加速。罕见过敏反应包括血管神经性水肿、荨麻疹、支气管痉挛、低血压、虚脱等。吸人B2受体激动剂可能会引起口部和咽喉疼痛及支气管痉挛症状或原有症状加重现。 胆碱M受体拮抗剂不良反应主要有：头痛、恶心、口干、心动过速、心悸、眼部调节障碍、胃肠动力障碍和尿潴留等。和其他吸人性支气管舒张剂一样，有时可能引起咳嗽、局部刺激，极少情况下出现吸人刺激产生的支气管痉挛。偶有变态反应如皮疹、舌、唇、和面部血管性水肿、荨麻疹、喉痉挛和过敏反应。几种吸人性支气管舒张剂的常见不良反应见表6。 （二）药物相互作用：联合雾化的协同、配伍关系 医务人员充分了解各种药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性可更好地提高治疗效果和安全性。沙丁胺醇／异丙托溴铵雾化吸人的复方溶液说明书注明不能与其他药物混同在同一雾化器中使用。 第三部分 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用 一、哮喘 （一）定义和治疗策略 哮喘是一种特异性疾病，通常表现为慢性气道炎症，有喘息、气短、胸闷等呼吸症状且逐渐加重，存在可逆的呼气气流受限。哮喘长期治疗药物可分为控制性药物、缓解性药物和重度哮喘的添加药物三类。长期维持治疗，首先推荐定量吸人器或干粉吸人器治疗，但部分病情较重，需要较大剂量药物治疗的患者以及不能正确使用吸人装置的患者如婴幼儿，可考虑通过雾化吸人给药。 哮喘急性发作的初始治疗包括重复吸人短效支气管舒张剂、吸人或全身应用糖皮质激素等。联合雾化吸人支气管舒张剂和糖皮质激素治疗，可明显降低住院率。 （二）哮喘常用雾化吸人药物推荐 1．支气管舒张剂：是哮喘患者预防或缓解症状所必需。对于轻、中度哮喘急性发作，重复吸人SABA通常是最有效的治疗方法，可快速逆转气流受限（证据级别A。推荐在初始治疗第1小时，间断（每20分钟）或连续雾化给药，随后根据需要间断给药（1次/4 h）；在治疗效果不佳时，再考虑添加SAMA联合雾化吸人治疗。对于重度哮喘急性发作，联合SABA和SAMA治疗可更好改善肺功能，降低住院率。 2．ICS:是当前治疗哮喘最有效的抗炎药物。在哮喘发作或症状加重的初期，雾化吸人支气管舒张剂联合大剂量ICS（2—4倍基础剂量）可以替代或部分替代全身应用激素。对全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指肠溃疡、糖尿病等患者可以采用ICS雾化给药。在哮喘急性发作的急诊治疗中，出现症状后首个小时给予高剂量ICS，可降低未接受全身糖皮质激素治疗患者的住院需求（证据级别A），且耐受性良好。急诊留观结束同家后，大多数患者应给予常规持续ICS治疗，凶为重度急性发作是未来发生急性发作的危险凶素（证据级别B。含ICS的治疗方案可显著降低哮喘相关性死亡或住院（证据级别A）。BUD混悬液为临床应用最早和最广泛的ICS。诸多研究结果表明，雾化吸人BUD可作为全身糖皮质激素治疗哮喘急性发作的替代或部分替代治疗。二、慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺） （一）定义和治疗策略 慢阻肺是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。对稳定期患者常用的药物推荐治疗包括支气管舒张剂、ICS和祛痰药等。雾化吸人给药对于一部分年老体弱、吸气流速较低、疾病程度较重、使用干粉吸人器存在困难的患者可能是更佳选择。急性加重期患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，咳脓性或黏液脓性痰，需要改变药物治疗方案。上下呼吸道感染、吸烟、空气污染、吸人变应原、误吸、维持治疗中断等均可导致急性加重。病情较轻的患者可在门诊雾化吸人支气管舒张剂、口服或雾化ICS、抗菌药物治疗。病情较重需住院的患者，采用氧疗、抗菌药物、祛痰、营养对症支持、机械通气、雾化吸人支气管舒张剂、口服及静脉使用糖皮质激素或雾化ICS治疗。 （二）慢阻肺常用雾化吸人药物推荐 1．支气管舒张剂：反复给予雾化吸人短效支气管舒张剂是慢阻肺急性加重的有效治疗方法。通常SABA较适用于慢阻肺急性加重的治疗，若效果不显著，建议加用SAMA．2．ICS:雾化吸人高剂量ICS可降低慢阻肺急性加重炎症水平，缓解急性加重症状，改善肺功能。其疗效与全身应用激素相当，且不良反应发生率相对较低35。单独使用雾化吸人BUD，可替代口服糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重33。每天雾化6—8 mg的BUD（3 mg，2次/d或2 mg，1次/6 h），能达到与静脉注射甲泼尼龙(40 mg)相当的疗效，但对剂量和疗程尚未达成共识，现有临床研究疗程通常为10~ 14d，根据急性加重严重程度，调整剂量和疗程。3．祛痰药：对于痰多黏稠不易咳出的慢阻肺急性加重患者，联合SABA与祛痰药雾化吸人可协同排痰，但慢阻肺全球倡议( GOLD) 2016中未被推荐为常规用药。三、支气管扩张症 （一）定义和治疗策略 支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏。由于支气管结构破坏，痰液引流不畅，加上反复急性加重、经常使用抗菌药物等因素，使得气道内以铜绿假单胞菌为常见的多重耐药细菌长期存在。一旦感染急性加重，治疗十分困难。除了全身使用抗菌药物外，可以雾化吸人抗菌药物作为局部治疗，增加抗菌治疗的效果。 （二）支气管扩张症常用雾化吸人药物推荐 1．抗菌药物：美国FDA已批准妥布霉素用于雾化吸人治疗囊性纤维化疾病。有研究报道在支气管扩张症急性加重期使用妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星或多黏菌素E雾化吸人，2次/d，疗程7—14 d，可获得较好的疗效。近年国外也有一些作者报道，在支气管扩张症稳定期长期雾化吸人上述抗菌药物，疗程为4周至12个月不等，多数为间歇给药或周期性给药，可以显著减少支气管扩张症患者急性加重的次数和延长急性加重的间歇期，降低痰菌负荷量，但是对患者的肺功能和生活质量改善不明显。 2．支气管舒张剂和ICS:由于支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反应性，可以按需使用支气管舒张剂和ICS作雾化治疗，使用的药物和剂量可参照慢阻肺急性加重部分。四、慢性支气管炎 （一）定义和治疗策略 慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。慢性支气管炎的病因和慢阻肺相似，85%的慢阻肺由慢性支气管炎发展而来。如果患者只有慢性支气管炎而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺33，但是慢性支气管炎会引起肺功能下降加速、气流阻塞进展加快、慢阻肺急性加重风险增加、呼吸疾病相关死亡风险增高以及生活质量评分更差。GOLD 2016最新引用的研究发现，目前或既往长期吸烟者即使肺功能储备良好，仍可伴明显的呼吸系统症状[慢阻肺评估测试(CAT)评分≥10分]、气道病理学改变，并发生慢阻肺急性加重样事件，应当加以重视，并已使用多种呼吸系统药物（支气管舒张剂和ICS）进行治疗。 慢性支气管炎急性发作期治疗方案包括控制感染、镇咳祛痰和平喘，缓解期治疗包括戒烟、预防感冒、接种疫苗等。（二）慢性支气管炎急性发作期常用雾化吸人药物推荐 对于症状显著、常规治疗效果欠佳者可以使用雾化吸人药物如ICS、支气管舒张剂和祛痰药，以促进患者恢复（可参考本共识第三部分慢阻肺章节）。 五、激素敏感性咳嗽 （一）定义及治疗策略 在慢性咳嗽常见病因中，由于咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽均对糖皮质激素治疗有效，因此被统称为激素敏感性咳嗽，占所有慢性咳嗽病因的63%。病因为导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断和治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率；当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施。 （二）激素敏感性咳嗽常用雾化吸人药物推荐 1．咳嗽变异性哮喘：咳嗽变异性哮喘治疗原则与典型哮喘相同，ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状，建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗46]。常用ICS如BUD混悬液为1.0~2.0 mg/次，2次/d47，当效果不佳时可加用白三烯受体拮抗剂。临床上成人和儿童剂量应予以区别。 2．嗜酸粒细胞性支气管炎：嗜酸粒细胞性支气管炎对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选ICS治疗，持续应用8周以上。46。通常采用吸人中等剂量ICS进行治疗，如BUD混悬液为2.0 mg，2次/d。个别病例需要长期ICS甚至全身应用糖皮质激素治疗，才能控制痰液中的嗜酸粒细胞增高。 3．变应性咳嗽：糖皮质激素或抗组胺药物对治疗有效，ICS治疗需4周以上。常用ICS如BUD混悬液2.0 mg，2次／d。 六、感染后咳嗽 （一）定义及治疗策略 当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3～8周，胸部X线片检查无异常，称之为感染后咳嗽；其中以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽的发生机制可能与炎症诱导的气道高反应性、黏液分泌增多及纤毛清除功能损伤等相关 感染后咳嗽常为自限性，多能白行缓解，病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物，对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。 （二）感染后咳嗽常用雾化吸人药物推荐 1．ICS:由于气道炎症是感染后咳嗽的核心发病机制，当持续咳嗽影响生活质量时可考虑雾化吸人ICS治疗49。常用ICS如BUD混悬液的用法为2.0 mg/次，2~3次/d。 2．支气管舒张剂：有研究显示，支气管舒张剂可以减轻咳嗽症状。 七、VAP （一）定义及治疗策略 VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气超过48 h发生的肺炎，包括拔管后48 h内出现的肺炎。早发（在机械通气时间≤4d内发生）的VAP主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌）引起，晚发（在机械通气时间≥5d后发生）的VAP主要由多重耐药菌和泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等）引起。目前VAP的抗菌药物治疗主要仍以静脉用药为主。多重耐药菌和泛耐药菌感染时，在使用静脉抗菌药物治疗的基础上可以考虑同时使用抗菌药物雾化吸人治疗。 （二）VAP常用雾化吸人抗菌药物推荐 国外有研究报道对于铜绿假单胞菌感染的VAP，雾化妥布霉素或阿米卡星可提高患者治愈率，降低机械通气时间。对鲍曼不动杆菌感染的VAP，静脉联合雾化多黏菌素可获得较好的疗效。 尽管雾化抗菌药物可能有一定的临床治疗效果，但也有荟萃分析报道雾化抗菌药物在微生物清除率、机械通气时间、住ICU时间和病死率等方面与未使用雾化抗菌药物比较差异均无统计学意义。因此，对VAP的雾化抗菌药物治疗还需进行进一步的临床研究，目前尚不能作为常规治疗方法予以推荐。 八、耳鼻咽喉头颈外科相关疾病 （一）疾病种类及治疗策略 1．咽喉部急性炎症：如急性会厌炎、急性喉炎55 J、急性扁桃体炎、急性咽炎，急性渗f}1性巾耳炎等。 2．咽喉部手术后：如腺样体切除术、扁桃体切除术、喉部手术（肿瘤除外）、鼻窦炎鼻息肉手术、全身麻醉手术因麻醉气管插管导致的喉水肿。 3．耳鼻咽喉慢性炎症性疾病：如慢性鼻窦炎、慢性鼻炎、腺样体肥大、咽喉部炎症性及水肿性病变等。 4．上一下气道炎症重叠常见疾病：变应性鼻炎一哮喘综合征、阿司匹林不耐受三联征、上气道咳嗽综合征、咽喉反流病等。 上述疾病采用雾化吸人ICS治疗进行局部抗炎及减轻水肿是非常有效的方法。 （二）耳鼻咽喉头颈外科相关疾病雾化吸人ICS治疗推荐 1．急性会厌炎、急性喉炎：是喉科的急重症，感染是主要病因，以会厌一喉高度水肿为特征。该病进展迅速，少数病情凶险者很快窒息，病死率较高。治疗以全身使用抗菌药物和糖皮质激素为主，联合高剂量的吸人激素是非常重要的治疗方法。BUD混悬液2.0~4.0 mg/次，可迅速缓解会厌及喉部水肿，建议每半小时重复1次，若2~3次后呼吸困难不能缓解，应及时做气管切开。 2．急性咽炎：急性咽炎为咽部黏膜与黏膜下组织的急性炎症，咽部的淋巴组织亦常常被累及。细菌感染是主要的致病原因，患者常因吞咽剧烈疼痛而影响生活质量。检查咽部黏膜充血，表面可有分泌物附着。治疗以全身或口服抗菌药物为主。局部使用BUD混悬液雾化吸人治疗，对控制急性炎症效果显著；推荐1.0~2.0 mg/次，1~2次/d，疗程为7～10 d． 3．不耐受三联征：阿司匹林特异反应性、鼻息肉和哮喘，是比较常见的上一下气道炎症的综合征，患者鼻息肉术后的高复发是非常棘手的问题。治疗方案包括：(1)长期规范治疗哮喘；(2)鼻内镜下手术开放鼻窦及息肉切除，术后长期治疗是达到控制鼻息肉复发和气道炎症的关键；(3)术后治疗包括：长期生理盐水冲洗鼻腔加鼻喷糖皮质激素。对持续鼻窦黏膜水肿和息肉的患者，可以较长时间经鼻吸入BUD混悬液，推荐1.0~2.0 mg/d。 4．咽部手术后：主要的咽部手术有扁桃体切除术或腺样体切除术。由于咽部神经分布密集，手术后局部的水肿和炎症反应通常使患者非常疼痛。术后雾化吸入BUD混悬液，1.0~2.0 mg/次，2次/d，可大大减轻局部的炎症及水肿，改善疼痛． 九、儿科相关呼吸系统疾病 （一）疾病种类及治疗策略 可采用雾化治疗的儿科疾病主要包括哮喘急性发作期和非急性发作期、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、婴幼儿喘息急性期和缓解期、肺炎支原体肺炎急性期和感染后恢复期、急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良、气管插管术中和术后等。 ICS是目前治疗慢性气道炎症常用、有效的药物。支气管舒张剂在儿科临床中也常用于呼吸道疾病的治疗[19]。其中，BUD混悬液是目前FDA批准的唯一可用于≤4岁儿童的ICS雾化剂型。 （二）儿童呼吸系统疾病常用的雾化吸人药物推荐 雾化吸人是最不需要患儿刻意配合的吸人疗法，适用于任何年龄的儿童。雾化吸人ICS用于治疗气道炎症性疾病，可有效改善病情，既可以作为医院内缓解急性期发作的主要治疗手段，也适用于家庭的长期控制治疗。儿科临床上广泛使用的支气管舒张剂是SABA和SAMA，而SABA是治疗任何年龄儿童喘息发作的首要选择。儿童用药尤其应注意安全性，可参考本共识第二部分。 儿童呼吸道常见疾病雾化吸人治疗方案可参见表7。 十、围手术期气道管理 （一）围手术期气道管理定义及治疗策略 围手术期气道管理是加速康复外科的重要组成部分。5%~10%的外科手术患者会发生术后肺部并发症，而在胸外科手术患者中更是高达37. 8% 。而对于具有术后肺部并发症危险因素的患者进行围手术期气道管理可显著降低术后肺部并发症发生率。此外，围手术期进行气道管理可提高肺功能、扩大手术人群、缩短住院时间。研究发现术前评估中有以下危险因素：(1)年龄≥65岁；(2)吸烟指数≥400；(3)气管内定植菌；(4)气道高反应性；(5)呼气流速峰值<250 L/min；(6)肺功能临界状态或低肺功能。建议采取积极的围手术期气道管理治疗策略，包括肺康复锻炼、药物治疗等。 （二）围手术期常用雾化吸人治疗药物推荐 雾化吸人治疗使用方便，对患者协同性无要求，可同时辅助供氧，并联合其他药物治疗，是围手术期患者气道管理的首选给药方式。临床上常用的围手术期雾化吸人药物主要包括ICS、支气管舒张剂和祛痰药。 1．ICS:ICS可抑制气道炎症反应，对于气道应激调控和改善气道微环境具有重要的临床意义，已广泛用于各类患者围手术期气道管理，并取得良好疗效。对于合并危险因素的手术患者，推荐在术前3~7 d和术后3—7 d进行雾化ICS联合支气管舒张剂治疗，2~3次/d；临床常用ICS如BUD混悬液推荐剂量为2.0 mg/次。 2．支气管舒张剂：支气管舒张剂联合ICS相比单用支气管舒张剂具有更好的支气管舒张作用且肺部并发症更少。对于合并危险因素的手术患者，推荐围手术期联合ICS应用。哮喘及气道高反应性患者麻醉诱导前可预防性给予雾化吸人ICS和支气管舒张剂以降低术中支气管痉挛发生风险。临床常用支气管舒张剂如硫酸特布他林雾化液推荐剂量为5.0 mg/次。3．祛痰药：围手术期常用祛痰药为盐酸氨溴索，可减少手术时机械损伤造成的肺表面活性物质下降、减少肺不张等肺部并发症的发生。需要注意的是，国内盐酸氨溴索为静脉制剂，不建议雾化吸人使用。 第四部分 雾化吸入疗法注意事项和非雾化剂型使用原则一、雾化吸人疗法注意事项 1．气溶胶相关注意事项：雾化器输出气溶胶，其相关不良反应主要包括感染、气道高反应等。气溶胶相关的感染包括雾化器和吸人药物的污染以及病原菌在患者间的传播；气溶胶通常是冷的、高浓度的，均易诱发患者出现气道高反应，特别是有肺部疾病史的患者。 相关注意事项：(1)储存药液的雾化器及呼吸管道、雾化面罩等应及时消毒、应该每位患者一个（套），专人专用。(2)尽量使用单一剂量药物，以避免多剂量药物开瓶后的储存及使用均存在的污染风险。(3)进行雾化治疗时，操作者需在治疗前后洗手，减少患者间病原菌的传播。(4)治疗过程中需密切观察患者，防止气道痉挛的发生。(5)机械通气的患者进行雾化治疗时，建议雾化治疗时在呼吸机的吸气端连接过滤器。(6)在雾化吸人的呼气端开口放置雾化过滤器，有助于保护空气环境避免受药物等污染。 2．雾化吸人过程中的注意事项：雾化吸人过程中部分患者可出现口干、恶心、胸闷、气促、心悸、呼吸困难、血氧饱和度下降及雾化器咬口的摩擦对口角等皮肤黏膜的损伤等不良反应。这些不良反应中，部分可能与药物的直接作用有关，部分可能与呼吸过度通气等有关，需甄别对待。 相关注意事项如下：(1)教会患者正确的吸人方法，应作深吸气，使药液充分达到支气管和肺内。(2)吸人前要清洁口腔，清除口腔内分泌物及食物残渣。(3)吸人后应漱口，防止药物在咽部聚积；用面罩者应洗脸；避免药物进入眼睛；吸药前不能抹油性面膏。(4)吸人治疗时患者取舒适体位，雾化后痰液稀释刺激患者咳嗽，及时翻身拍背，协助排痰，保持呼吸道通畅。(5)吸人药液的浓度不能过大，吸人速度由慢到快，雾化量由小到大，使患者逐渐适应。(6)心肾功能小全及年老体弱者要注意防止湿化或雾化量大造成肺水肿。对白身免疫功能减退的患者雾化吸人时，应重视诱发口腔霉菌感染问题。(7)采用氧气为气源可凶吸人的是氧气而导致吸人氧分压迅速提高，这对于部分哮喘患者因雾化吸人受体激动剂后通气／灌注( V/Q)比值改变而出现动脉血氧分压的下降可有预防作用。但另一方面，对于一些易出现CO2潴留的患者（如慢阻肺伴呼吸衰竭）可自主呼吸抑制和加重C02潴留，因这些患者呼吸兴奋主要依赖于低氧刺激，而缺氧的改善使低氧刺激减弱，需引起警惕。(8)超声雾化方法不应用于含蛋白质或肽类药物的雾化治疗，也不应用于混悬液（如脂溶性糖皮质激素）的雾化治疗。 二、非雾化剂型使用原则 在临床用药过程中，将非雾化制剂权作雾化制剂使用，即药品使用的适应证、剂量、患者群体和给药途径等不在药监部门批准的说明书范围之内，属于“药品说明书之外的用法”，即“超说明书用药”。非雾化制剂使用原则本共识遵循“超说明书用药”原则，对部分临床常见不规范使用作以下警示说明。 （一）传统的雾化吸人疗法 通常称为“呼三联”（地塞米松、庆大霉素、a一糜蛋白酶），目前仍有部分医院使用，须予以重视和规范。 1．地塞米松：无雾化剂型，该药进人体内后，需经肝脏转化后在全身起作用，不良反应大；脂溶性低、水溶性高，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，与糖皮质激素受体受体的亲和力低，在气道内滞留时间也短，疗效相对也较差。故不适合雾化。 2．庆大霉素：无雾化剂型，气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的，细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药，同时可刺激气道上皮，加重上皮炎症反应。故不适合雾化。 3．a一糜蛋白酶：无雾化剂型，对视网膜毒性较强，雾化时接触眼睛容易造成损伤；遇血液迅速失活，不能用于咽部、肺部手术患者；有报道该药对肺组织有损伤，吸人气道内可致炎症加重并诱发哮喘。故不适合雾化。 （二）以静脉制剂替代雾化制剂使用 静脉制剂中含有防腐剂，如酚、亚硝酸盐等吸人后可诱发哮喘发作。如氨溴索，国内尚无雾化剂型。非雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，从而增加肺部感染的发生率，不推荐雾化使用。 （三）中成药 无雾化剂型无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化使用。 总之，雾化吸人疗法是治疗呼吸系统相关疾病较为理想的常用给药方法，适应人群广泛（包括婴幼儿、重症患者等）。雾化吸人相关药物在呼吸疾病中的规范应用和相关雾化装置的规范使用，将有效改善临床疗效。深入探索雾化吸人疗法相关临床应用，加强临床和基础研究，丰富理论和实践，是今后呼吸疾病防治研究的重要方向。临床医务人员应充分认识到规范的雾化吸人治疗给患者带来的益处，不断优化临床方案，为呼吸疾病防治探索临床新路径。

听神经瘤1.听神经瘤是什么？ 听神经瘤也就是所说的“前庭神经雪旺氏细胞瘤”，是后颅窝中最常见的肿瘤，占桥脑小脑角区肿瘤的75%-80%，绝大多数为单侧，发病年龄30-60岁。位听神经干的鞘膜由雪旺氏细胞组成，肿瘤就是由这种细胞在神经干表面异常增埴生长并向颅内扩展而形成。肿瘤大多数发生于前庭神经，少数发生于耳蜗神经。易发生囊变和脂肪或黄色瘤样变。一侧听力损失、耳鸣和平衡功能障碍是该病的最常见症状，也是听神经瘤诊断的依据。2.它是脑肿瘤吗？ 听神经瘤常被认为是脑肿瘤，但其实并不位于脑实质内，而是长在听神经的前庭支上。听神经瘤属于良性肿瘤（非恶性也非癌），通常生长缓慢，平均年增长率为2mm。3.是什么原因引起的？ 虽然有一些关于听神经瘤病因的推测，但直到现在还没有完全找到真正的诱发因素。目前最倾向的原因是：肿瘤抑制基因缺失。听神经瘤的发病率每年约为1/10万人，早期诊断常有困难。4.治疗能成功吗？ 是的，听神经瘤是可以治疗的。已经有许多有效的治疗方法，但手术切除肿瘤，仍是目前最常用的治疗方法。但在一定条件下，放射外科治疗也是目前治疗选择之一。5.听神经瘤治疗的策略如何？是否要承受较大的手术？ 手术切除应是首选治疗的方法。听神经瘤是一种比较严重的疾病，手术切除的过程复杂而精细。如果是小肿瘤则让病人采用“随访观察”的方法可能更好些，定期进行MRI检查，若有生长则需立即行手术治疗。 听神经瘤手术已有整整一百年的历史。由于手术技术不断的提高，手术死亡率不断下降，治疗效果显著提高，但有时由于病人的体质条件、肿瘤解剖上的关系等原因不能做到全切除，且使面神经、听神经的功能不能保留，甚至可危及生命。60年代前，神经外科医生为肿瘤的一期全切除、降低死亡率以及保留面神经作了艰苦不懈的努力，直到60年代后期手术显微镜在术中的应用才使上述问题的解决日趋完善。Yasargil在这一领域作出了重大贡献，证明全切除肿瘤并保留面神经的完整性在大部分病人中是可能的，并提出小脑前下动脉常与肿瘤粘连，保护这一动脉是获得良好手术结果的关键。目前，对于直径＜3.5cm，无脑干受压者，这一手术的手术死亡率已极低，绝大部分病人可获得面神经保留，几乎所有的病人都能作一期全切除。提高听力保留的比率已成为新的追求目标。由于听神经瘤位于桥小脑角，解剖关系复杂而重要，手术难度大，时间长，位置在后颅凹，既是脑干所在处，又是脑脊液循环道路，因引必须严密观察生命体征的变化。注意术后血肿，早期发现、早期处理。6.听神经瘤手术治疗的目标如何？ 1）安全地全切除肿瘤：全切率>99%，死亡率<1%； 2）无严重神经系统后遗症：偏瘫、球麻痹等； 3）面神经功能保存率>90%； 4）对有实用听力者争取保存听力。7.可能保存听力的情况有哪些？ 肿瘤直径<2cm，术前听力接近正常：平均听阈50dB/言语辨别率50%原则或30dB/言语辨别率70%原则；肿瘤未侵犯内听道底。8.治疗后的生活会有什么不同吗？ 治疗后的结果会有很大的差异，但确实许多病人术后的生活会有一定程度有变化。研究结果显示随着近年来手术技术的进步，治疗结果也有了很大的改善。大多数病人手术后可以继续他们积极的、正常的生活和工作。无论如何，目前已有许多技术和方法来改善和帮助一部分术后出现功能缺陷的患者。9.手术后会受到怎样的影响？ 手术治疗后最多的并发症为脑脊液漏，其他常见的并发症是患侧的听力丧失或下降，以及平衡、耳鸣和面瘫的问题，以及由于面神经受累所导致的干眼。肿瘤向小脑角发展，可发生面瘫、三叉神经受损，易发生角膜溃疡，而导致失明，采取措施后眼睑不能闭合者，可暂时进行眼睑缝合。肿瘤向下发展，压迫第9、10、11颅神经，可致吞咽反射减弱消失，进食呛咳等，手术后以上症状可出现加重，如有排痰困难，不易吸除时可行气管切开。进食不能者为保证病人营养，应给鼻饲饮食。能进食者要注意食物温度，防止烫伤。 手术的死亡率、病残率：近期不少大宗病例报告的手术死亡率已极低，有的甚至为零。少数患者需分期手术。脑干与肿瘤粘连部分的分离可引起肢体瘫痪，肿瘤与小脑粘连部分的牵拉和分离可引起小脑功能障碍。10.为什么面神经容易损伤？ 面神经与听神经相邻，它可以在听神经瘤生长过程中受损、也可以在手术过程中不可避免的损伤。虽然外科医生千方百计地避免损伤面神经、手术时自始至终对面神经进行监测，然而损伤还是有可能发生——大多可恢复（部分或全部），但由于神经组织的再生缓慢，其恢复需要一定的时间。万一面神经受到严重损伤,尚有进一步的修复措施。需要注意的是面神经损伤的程度与外科医生的手术经验有密切的关系。11.为何要进行术中面神经功能监测？面神经离断后有何治疗措施？ 斯德哥尔摩的Olivecrona，在20世纪30年代后期和40年代，第一次强调在听神经瘤手术中保护面神经的重要性。他在手术时用电刺激面神经，由护士观察病人的面部。1940年他报道面神经解剖学保存的成功率为65%，但早期仅仅4%有功能保存。 今天，面神经和听神经（如果有可能保存听力）的监测是每个病人所期望的，虽然不能保证，但在最好的外科医生手中死亡率已很低，对那些小到中等的肿瘤来说，可以通过几种不同径路均能达到非常高的面神经保存（包括解剖和功能两方面）。对最优秀的显微外科小组而言，目前的死亡率一般在1%或0.1%以下。 目前无论肿瘤大小均可以设法保留面神经，即便在术中离断，多数亦可进行吻合。术中无面神经损伤，但有功能缺失的恢复时程差别较大，可根据下述情况进行判断：⒈术后面神经功能正常的病员虽有轻度的面肌无力，但一般数天即可恢复；⒉术后面神经功能正常，但逐渐在24～72小时内发展成明显面瘫，如为部分性瘫，一般数周至数月内可恢复，如果为完全性面瘫则需3～6个月的恢复时间；⒊术后面神经功能正常而在术后几天内突然完全面瘫，病员可确切地说出发生的时间，被认为由血管因素引起，恢复很慢，6～12个月或更长；⒋病员麻醉清醒后即有部分面瘫，但并不加重，大多于数周至数月恢复；⒌清醒后面瘫由部分性逐步发展成完全性，大多在3～6个月左右恢复；⒍醒后即全瘫者很难预测恢复的比例。术中看上去面神经完好的可能要一年而术中神经明显变细者却可在数月内恢复。术中神经切断并作了无张力端端吻合者，面神经功能的恢复至少需等待一年。如果一年后仍无临床上和肌电图上神经恢复的迹象，则有理由作神经移植。面神经移植前应采用面肌刺激以保持健康的面肌张力。神经移植可选用舌下神经或副神经的胸锁乳突肌支。12.哪些因素可以影响治疗结果？ 许多因素可以影响结果，除了患者的年龄对最终结果产生明显影响之外，大多数人认为肿瘤的大小也是重要因素。一般来讲，大的肿瘤较之小肿瘤，其结果令人满意的程度要低一些，但这并非一成不变。随着影像学技术的发展和MRI（磁共振成像）成像技术的引入，听神经瘤早期即可诊断，因而直接影响了较小的听神经瘤患者的治疗结果。较小的肿瘤采用放射外科治疗如伽玛刀可能更容易些，反之，较大的肿瘤则应建议患者手术切除。注意：最佳的治疗方法应根据你自身的情况、经过专家会诊后方能决定。另外一个重要的因素是手术的质量。听神经瘤手术要求医生在外科手术方面具备高超的技巧，手术的过程较长，需要医生在显微镜下操作。13.听神经瘤的分期：依据肿瘤大小、位置分为以下几期： 听神经瘤分期：I期 听神经瘤分期：II期 听神经瘤分期：III期 听神经瘤分期：IV期 14.手术有并发症吗？ 有的。并发症只在部分病例中发生，脑脊液漏是一个需要密切观察注意的问题。（脑脊液：一种水样液体，可以持续被产生和吸收，来回流动于脑组织和脊髓表面以及脑室或腔内）。另外一种并发症是脑膜炎，请注意：这是一种象脑脊液漏一样完全可以治愈的并发症。手术组医生必须随时准备能处理这些问题。15.听神经瘤手术有危险吗？ 听神经瘤手术是一个精确度很高，非常细致的操作过程。必须说明，任何一种外科手术、无任多小，都是有风险的。你的手术医生可能会向你提供一般听神经瘤手术相关的信息。16.手术需要多长时间？ 听神经瘤手术,是一个精确度很高、非常细致的操作过程。它不是一种短手术，可能需要6-10小时甚至更长。术后至少24小时需在监护环境下度过。17.在医院里要待多久？ 患者一般在医院里住2周即可出院。这段时间可能会因为各种原因而有所不同，主要视患者的自身恢复情况而定，如果有并发症需要进一步观察和治疗。18.术后痛苦吗？ 术后的不舒服是可以承受的，大多患者诉手术切口稍有疼痛。19.需要多久才能恢复？ 最初的恢复是很快的，但重要的是不能着急，一开始不能做过多的事情。一般你需要3 个月的时间才可恢复工作，但你仍然不能着急.，.只能做一些轻松的事情，直到你完全确信自己的能力—开始我们往往过高地估计了自己的能力！20.除手术外，还有其它治疗方法吗？ 到目前为止，大多数听神经瘤最常见的治疗方法还是手术切除，这一点我们可以从以往历年的统计中找到大量病例，收集到数量可观的资料。而其它方法的结果中我们查不到相同数量的资料。“放射”技术在某些病例并不一定适合，尤其是大肿瘤，了解这一点很重要。21.听神经瘤会复发吗？ 有少部份病例听神经瘤会复发，据统计复发率占8%。22.如果复发将会怎样？ 基本原则是进一步治疗——再次手术。有些患者还是选择原来的治疗方法，另外一些患者则尝试不同的途径，例如，一位原来手术治疗的患者现在选择伽玛刀治疗，而另外一位原来用伽玛刀治疗的这次可能选择手术治疗。23.怎样找到更多有关听神经瘤方面的资料？ 你可以有很多方法找到更多信息，问问你的病友和专家！到当地的图书馆查阅相关的章节。因特网是一个非常大的信息网，但在这里需要提醒的是，相当多新确诊的病人曾告诉我，他们在查询听神经瘤网页时偶然发现令自己不必要的紧张或焦虑不安消息。特别的是在网页上你可以找到许多个人的故事和经历。（不是所有的故事都是有用或有教育价值的，有的很风趣但有的却很恐怖。）24.我需要知道多少呢？ 这是个人问题，有的病人根本什么都不想了解，有的则研究得很透彻，而大部分病人则介于两者之间。你需要彻底了解的是自己的治疗过程。你个人究竟应该或需要知道多少呢？真想了解的话，用几分钟的时间了解一下手术将怎样做。我个人的观点收集一些基本的质量好的资料，采纳医学上的建议有助于在考虑治疗方法时做出决定。随后收集的重要资料是为你自己、你的家人、朋友和同事准备的、有助于你身体的康复和重新工作的有关资料。要想迅速得到好的帮助和高质量的资料，应当找有经验有资格的医学顾问。

助听器的类型与档次助听器是帮助人聆听的工具，它不能使患者的听力恢复正常，但能将声音放大到患者能听到的水平。尽管助听器的外形可有很大不同， 但都不外乎由麦克风、放大器、耳机等几部分组成，外表面有电池仓、音量调节旋纽、开关等装置。助听器按外形分类,有盒式、耳背式、耳内式、耳道式、深耳道式之分。 盒式助听器比火柴盒略大，装在上衣口袋里，耳机戴在耳朵上，两者由一根导线相连。优点是功率很大，操作简单，价格低廉，适用于极重度聋或因手眼不便而不能使用较小助听器的人士。缺点是不够美观，噪音大，尤其是患者自身衣物的磨擦声也被放大。 耳背式助听器的功率也可以很大，由于它的出现盒式助听器几乎被淘汰。耳背式助听器可以适合各种程度、各种性质的听力损失，目前得到广泛的应用。它还可以配接其它听觉辅助装置，使得患者在看电视、听课时能获得更好的聆听效果。 耳内式、耳道式及深耳道式助听器，需要按照患者的耳朵形状定做，符合患者"将助听器隐蔽起来"的心理，助听器分别位于耳廓内、耳道内及耳道深部，体积依次减小，但功率也随体积逐渐减小，只适合轻度到中重度听力损失。优点是美观隐蔽，缺点是手眼活动不便的人不易操作。深耳道式助听器近来在欧美十分流行，也有许多突出的优点，但中国人的耳道大多较狭小，真正适合深耳道式助听器的人士不多。助听器的档次 有时两个外形十分相近的助听器，售价却相差几倍，关键原因是这两个助听器的技术档次相差很大。目前我们所应用的助听器主要有以下四个档次： 应用传统放大电路的助听器 助听器内部采用分立元件或印刷电路板，对声音进行简单的放大，对音量无自动处理功能。调节旋钮数量有限，调节范围较小。本底噪声较多，失真度较大，对突然出现的强声可能会有不适，使用者自己需经常调节放大量。 应用集成电路的助听器 助听器内部主要采用集成电路，随着外界声音强弱的变化，放大量可自动控制，患者不需经常调节音量。调节旋钮数量有限，本底噪声稍小，失真度不大，比较适合老年感音神经性耳聋患者的响度特点和使用习惯。 电脑编程式助听器 助听器的核心部件是一个具有存贮、分析和控制能力的数码芯片。听力学家根据病人听力损失特点，可在电脑上设置助听参数，存贮在这个数码芯片上。该芯片不断分析外界输入声，控制助听器内其它模拟元器件的工作。每套参数都包含很多内容，可对声音分频段处理、对声音的放大可做到‘小声多放大、大声少放大‘，因此音质柔和、调节精细，失真较小。可设置多套助听参数，供患者在不同的声音环境（如安静的办公室、嘈杂的饭厅）中使用。 全数字式助听器 全数字式助听器是近两年刚刚出现的最新技术，还全部采用数字元器件，运算速度更快，每秒可达14,000,000次，分析处理功能更强。 数字电子技术已得到广泛的应用，如我们熟悉的CD、VCD，之所以有如此清晰的音质、画质，正是由于采用了数字技术。全数字式助听器除具有电脑编程式助听器的全部优点外，还具有音质自然、失真极小、抑制环境噪声、语言清晰度高、自动适应各种听觉环境等智能化处理功能，是助听器领域中的佼佼者

分泌性中耳炎的治疗方式有手术方式和非手术方式，主要是清除中耳积液，控制感染，改善中耳通气、引流，以及治疗相关疾病等综合治疗。1.非手术治疗分泌性中耳炎①抗生素：急性分泌性中耳炎可选用敏感抗生素。②糖皮质激素局部应用，消炎消肿，粘液促排剂。③恒压咽鼓管吹张器：改善中耳通气。治疗仪对鼻腔提供持续的、稳定的气压流，当患者吞咽时气流被传送到咽鼓管，从而使咽鼓管开放。由于压力控制精准，可避免对鼓膜造成损害。2.手术治疗分泌性中耳炎①鼓膜穿刺术：抽出积液。必要时可重复穿刺。亦可于抽液后注入糖皮质激素。②鼓膜切开，放置通气管：凡病情迁延、长期不愈，或反复发作的慢性分泌性中耳炎等，可于鼓膜切开并将积液充分吸尽后，在切口处放置一通气管，以改善中耳的通气，有利液体的引流，促进咽鼓管功能的修复。③咽鼓管球囊扩张术：对于慢性咽鼓管功能障碍，已成为治疗该病的新技术。咽鼓管球囊扩张术应用简单可行、安全、微创、无出血，已使很多患者受益。对于常规治疗无效的患者，应尽早行咽鼓管球囊扩张术，疏通咽鼓管，防止并发症。④其他：积极治疗鼻咽或鼻部疾病，如腺体体肥大、鼻息肉、慢性鼻炎鼻窦炎、鼻中隔偏曲等。这里需要重点介绍一下，小儿分泌性中耳炎有超过90%的患儿都和腺样体肥大有关，所以，小儿分泌性中耳炎反复发作，应及时做腺样体肥大切除手术。

原因在于01 听力筛查通过，不能排除孩子有迟发性听力下降的可能。听力下降可以出现于人的各个年龄段。遗传因素、疾病、耳毒性药物的使用等等都有可能导致孩子原本正常的听力出现下降，所以随着孩子年龄的增长，听力下降的发病率是增加的。因此，听力筛查的“通过”只能反映筛查当时的现状，不能反映孩子一辈子的听力状况，更不能认为孩子从此就远离了影响听力的疾病。02 听力筛查通过，可能会漏诊轻度听力下降、听神经病的儿童。目前，我国采用的主要筛查方法是耳声发射（OAE）。这种方法操作简便﹑快速﹑无创,在产房内就可以实施，所以我国绝大部分医院都采用此方法。但它的局限性在于对听神经病的儿童无法检出；另外对于轻度（26-40dBHL）听力下降检出率也不高。因此会出现一部分漏诊的情况。要说明的是这种局限性是技术本身造成，与操作无关。03 听力筛查通过，不能排除孩子没有前庭导水管扩大。前庭导水管扩大是一个内耳解剖结构上的异常。前庭导水管扩大的患儿的听力表现可以是正常、轻度、中度、重度、极重度听力下降。听力筛查是无法检测听觉系统解剖结构上的异常的，因此新生儿有无前庭导水管扩大无法经听力筛查发现。此类新生儿出生时的听力筛查是可以通过的。

（1）新生儿重症监护病房（NICU）住院超过5天；（2）儿童期永久性听力障碍家族史；（3）巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或毒浆体原虫（弓形体）病等引起的宫内感染；（4）颅面形态畸形，包括耳廓和耳道畸形等；（5）出生体重低于1500克；（6）高胆红素血症达到换血要求；（7）病毒性或细菌性脑膜炎；（8）新生儿窒息（Apgar评分1分钟0-4分或5分钟0-6分）；（9）早产儿呼吸窘迫综合征；（10）体外膜氧；（11）机械通气超过48小时；（12）母亲孕期曾使用过耳毒性药物或袢利尿剂、或滥用药物和酒精；（13）临床上存在或怀疑有与听力障碍有关的综合征或遗传病。

1.对声音反应欠佳2.对突然出现的非常大的声音无惊吓反应3.言语或语言发育迟缓、与同龄孩子有差距4.不能准确地定位声源（例如在孩子背后偏一耳侧叫其名字，孩子要左右回头，看到说话人为止）5.喜偏头（将一侧的耳朵偏向讲话人）聆听他人讲话6..对视野以外的普通音量的言语声不反应，尤其是在其注意力有轻微分散时7.频繁要求讲话人重复同一句话，总是问“什么？”8.总是需要注视讲话人的面部，否则对言语声无反应或听错意思9.噪声环境中聆听困难10.看电视时，以正常听力人可听清的音量播放，孩子总是要离电视很近，看电视时总是要求调大音量 总之，即使听力筛查通过了，但是如果孩子存在听力下降的高危因素，或者孩子出现可疑听力下降的征象，家长都应及时带孩子到专业的儿童听力障碍诊治中心由专科医生进行听力诊断，以免耽误治疗，影响言语发育。

什么是分泌性中耳炎分泌性中耳炎是耳鼻喉常见疾病之一，儿童多见。由于耳痛不明显，小儿主诉不清，一般在家长发现孩子呼之不应，或反映迟钝才来就医，这时候听力已经受到影响很长时间了，常常延误诊断和治疗。分泌性中耳炎是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。中耳积液可为浆液性漏出液或渗出液，亦可为粘液。本病命名尚不统一，有称为渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎、浆液-粘液性中耳炎、非化脓性中耳炎。中耳积涂粘稠呈胶状者，称胶耳。分泌性中耳炎会有什么症状呢？1.听力减退：急性分泌性中耳炎发病前大多有上呼吸道感染病史，以后听力逐渐减退，伴自听增强。当头位变动，如前倾或偏向患側时，因积液离开蜗窗，听力可暂时改善。慢性者起病隐匿，患者常说不清发病时间。小儿患者大多表现为对别人的呼唤声不予理睬，看电视时要调大声量，学习时注意力不集中，学习成绩下降等。如小儿患者的另一耳正常，也可长期不被家长察觉。2.耳痛：急性分泌性中耳炎患者起病时可有耳痛，慢性者耳痛不明显。3.耳内闭塞感：耳内闭塞感和闷胀感是患者常见的主诉之一，按压耳屏后该症状可暂时减轻。4.耳鸣：部分患者有耳鸣，多为间歇性，如"噼啪声。当头部运动、打呵欠或撸鼻时，耳内可出现气过水声。分泌性中耳炎该怎么治疗呢？分泌性中耳炎的治疗方式有手术方式和非手术方式，主要是清除中耳积液，控制感染，改善中耳通气、引流，以及治疗相关疾病等综合治疗。非手术治疗分泌性中耳炎 ①抗生素：急性分泌性中耳炎可选用敏感抗生素。②糖皮质激素局部应用，消炎消肿，粘液促排剂。③恒压咽鼓管吹张器：改善中耳通气。治疗仪对鼻腔提供持续的、稳定的气压流，当患者吞咽时气流被传送到咽鼓管，从而使咽鼓管开放。由于压力控制精准，可避免对鼓膜造成损害。手术治疗分泌性中耳炎 ①鼓膜穿刺术：抽出积液。必要时可重复穿刺。亦可于抽液后注入糖皮质激素。②，：凡病情迁延、长期不愈，或反复发作的慢性分泌性中耳炎等，可于鼓膜切开并将积液充分吸尽后，在切口处放置一通气管，以改善中耳的通气，有利液体的引流，促进咽鼓管功能的修复。③咽鼓管球囊扩张术：对于慢性咽鼓管功能障碍，已成为治疗该病的新技术。咽鼓管球囊扩张术应用简单可行、安全、微创、无出血，已使很多患者受益。对于常规治疗无效的患者，应尽早行咽鼓管球囊扩张术，疏通咽鼓管，防止并发症。④其他：积极治疗鼻咽或鼻部疾病，如腺体体肥大、鼻息肉、慢性鼻炎鼻窦炎、鼻中隔偏曲等。这里需要重点介绍一下，小儿分泌性中耳炎有超过90%的患儿都和腺样体肥大有关，所以，小儿分泌性中耳炎反复发作，应及时做腺样体肥大切除手术。重点说说咽鼓管球囊扩张术：1.咽鼓管的功能 鼓口始终保持畅通无阻，而咽口像是一个单向阀门，平时它是关闭着的，只允许中耳内的液体或空气逸出，而不允许鼻咽的分泌物和细菌进入鼓室。只有当张嘴、唱歌、咀嚼、打呵欠，特别是做吞咽动作时，由于咽肌的收缩，咽鼓管咽口才会瞬间开放，这时外界空气即可进入鼓室，这样鼓室内、外压力就达到平衡。2.咽鼓管功能不良是耳科常见疾病，成人发病率约为1-5%，70%儿童10岁前至少罹患一次急性咽鼓管不良，其常见症状为耳闷塞感、听物朦胧感等，并且与分泌性中耳炎、鼓膜膨胀不全、上鼓室内陷袋，甚至慢性中耳炎，中耳胆脂瘤密切相关。咽鼓管功能不良相关疾病的治疗比较困难，保守药物治疗效果欠佳，鼓膜按摩、咽鼓管吹张、鼓膜穿刺后症状短期缓解。由于咽鼓管功能不良，常致鼓膜菲薄，置管后易脱管，治疗效果亦不佳。长期中耳通气管给患者生活带来很大的不便，并有反复中耳感染风险。并且耳闷塞感、听物矇眬感等症状也严重影响患者生活质量.3.咽鼓管球囊扩张作用：可使咽鼓管粘膜变薄、管腔宽，–通畅引流后表面活性物质重新分布、促进纤毛功能恢复 4.球囊扩张术有效原理：在局麻下应用超微内镜观察,发现–咽鼓管软骨靠近峡部的部分休息时是关闭的–靠近咽部的管腔是开放的,–而骨性部分都是开放的。球囊扩张术作用部位在峡部及软骨部！与肺一样, 咽鼓管内存在表面活性物质, 以降低表面张力, 维持管腔正常开放, 这对维持咽鼓管正常功能是不可少的。 咽鼓管表面活性物质缺乏会引起咽鼓管表面张力增大。分泌性中耳炎后致咽鼓管分泌物增多，而致活性物质减少–长时间咽鼓管肿胀，影响表面活性物质分泌。5.球囊扩张后，活性物质重新分布于粘膜表面，咽鼓管功能恢复。粘膜下层微出血，至术后纤维化，使管腔扩大。球囊扩张术最有效扩大的部位于咽鼓管软骨中部，软骨微骨折后使软骨部变硬变薄，从而使峡部管腔扩大周围软组织纤维化后，使管腔不易于塌陷.