常州市第一人民医院泌尿外科科普号

前列腺增生是老年常见疾病，发病率高，严重的前列腺增生药物效果往往不佳，需要手术的治疗。多年来，“经尿道前列腺切除术（TURP）”是前列腺增生手术主要方式。近年来随着钬激光技术的不断发展，经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）广泛应用于前列腺增生手术中，目前已经取代TURP，成为前列腺增生手术的“金标准”。钬激光前列腺剜除术的基本原理钬激光前列腺剜除术（HoLEP）的优势1.手术创伤小。钬激光前列腺剜除术使用内窥镜在尿道内施行手术，体表看不到伤口，无需开膛破肚，对病人身体的创伤小，术后恢复快，数天即可出院。2.安全性极高。钬激光前列腺剜除术的技术特点是包膜面切割、止血，一开始就阻断了血管，因此可以大大减少出血，术后恢复迅速，缩短住院时间。3.疼痛极小的手术。钬激光前列腺剜除术治疗切除前列腺组织中血管较少的外腺和内腺的交界处，钬激光精准切割、止血，可以建设副损伤，所以出血和术后疼痛感极小，因而大大降低了镇痛剂的使用频率。4.避免低钠血症。TURP采用甘露醇液灌流，被体内吸收后，容易导致并发症低钠血症的发生。钬激光前列腺剜除术手术中，使用以与血液组织液渗透压力相等的生理盐水为灌流液，不会引发“低钠血症”。5.大大降低前列腺增生复发。钬激光前列腺剜除能让术者清晰辨认前列腺增生腺体与外科包膜的平面，精准剥离增生腺体，几乎无残留增生组织，复发的可能性极低。据美国最新大规模研究显示：HoLEP的十年复发率仅1%。6.更多高危患者得到手术机会。由于HoLEP极高的手术安全性，那些高龄、高危、凝血功能障碍、服用抗凝药等既往被视为前列腺手术禁忌的患者重新得到了手术机会，能够摆脱长期留置尿管的困扰。7.可同期处理结石。对于合并膀胱结石的前列腺增生，钬激光可同时经尿道进行膀胱碎石取石，且对膀胱损伤小，避免了术中频繁更换器械。钬激光前列腺剜除术的手术设备

前列腺癌多学科综合治疗MDT 随着现代医学飞速发展，医学分科细化，专业化程度提高，肿瘤治疗中手术、化疗、放疗的迅猛发展，传统单一学科治疗肿瘤的劣势逐渐显现。多学科综合治疗(MDT）逐渐成为肿瘤治疗的新模式。多学科综合治疗(MDT）指在肿瘤治疗中，由于诊疗过程涉及多方面如诊断、病理、外科治疗、内科治疗、放射治疗及生物治疗等，从而改变以往各学科分离的情况，由不同学科的专家针对同一个病人进行诊断分析、制定治疗决策，使病人从中获益的综合治疗方式。MDT的概念及模式直到1997年才在美国MD Anderson安德森癌症中心首次推出和建立。实际上从国内医学发展、医院发展、学科发展的角度来说，也需要MDT的合作，因为提高诊断水平，MDT是一个有效的途径。目前国内在北上广等一线城市的大型教学医院都有多学科综合治疗门诊。 前列腺癌是泌尿系肿瘤中最适合使用MDT的疾病，前列腺癌诊疗由以下五个基础环节组成：疾病认知和前列腺特异性抗原PSA检测、前列腺穿刺、病理诊断、规范化治疗、规范化随访。同时前列腺癌的治疗手段繁多，如手术、放疗、化疗、内分泌药物治疗和核素治疗等，还有国外提倡的动态监测等。近年来，随着检测、诊断、治疗以及新药研发技术的进步，恶性肿瘤的诊疗模式正发生着巨大变革，前列腺肿瘤患者一经确诊，在后续的几年甚至几十年内，往往需要经历多次的疾病评估和治疗选择。而前列腺癌的诊疗又是典型的医学高科技“密集区”，诊疗相关的每个学科目前都有日新月异的突破性进展，各领域的专家也都暴露出无法避免的知识局限。然而传统门诊中一次挂号只能面对一个学科专家的“一对一”模式，使多学科会诊的体系无法在门诊高效运转，不仅拉长了患者的诊疗流程，而且蕴藏着拖延诊疗、错误诊疗以及过度诊疗的风险，所以多学科联合会诊的模式逐步成为业界的共识。 常州一院泌尿外科不断探索发展前列腺癌早期精准诊断、局限性前列腺癌的微创治疗、局部进展性前列腺癌和晩期转移性前列腺癌的综合治疗，在2020年10月成立前列腺癌综合治疗MDT团队，泌尿外科牵头集结了泌尿外科、病理科，影像科、肿瘤内科、放疗科和核医学科等多方精英，共同参与到这个门诊里来。改变了过去一个号只能看一个专家，病人及家属一堆人围着一个医生转的模式，现在是一堆医生围着一个病人转的模式。由于MDT团队中有各个医学专业领域的专家，可以涵盖疾病的相关专业领域，同时每个专家在自己的领域都做得非常精，非常深，可以形成合理的组合，发挥1+1>2的作用。 常州一院前列腺癌多学科综合治疗MDT门诊固定每周四下午，对前列腺癌复杂病例进行多学科综合治疗。患者预约挂号成功后，将有专职MDT秘书和患者及家属取得联系，通过电话或微信等方式收集病人的病史资料，并向出诊的各学科专家汇报。根据每位患者的情况，各学科专家们将按照不同学科依次给出初步病情解析和诊疗建议，经充分讨论交流后再结合患者具体病情，给出充分论证的个体化诊治方案，力求以最高效率给患者一个满意的“答案”。多学科综合治疗MDT门诊的模式，“以患者为中心”的医疗宗旨，提高医务人员对疑难病症的诊治能力，促进各学科融合，使有需求的前列腺肿瘤患者最便捷的获得及时、有效的诊疗。 随着精准医学、基因组学技术的普及和大数据的应用，相信未来将能够提供更佳有效和精准的前列腺癌综合治疗MDT，为医疗方式带来全新变革。

前列腺癌是男性常见恶性肿瘤之一，美国 2019 年新发前列腺癌预计 174650 例，占当年美国新发癌症男性患者的 20% 左右。我国前列腺癌发病率低于西方国家，随着中国人均寿命逐步提高，饮食习惯和生活方式的改变导致前列腺癌发病率逐渐升高。根据最新的2018中国城市癌症数据报告，大城市男性前列腺癌发病率增速明显，位列所有男性恶性肿瘤第六位。早在2015年，前列腺癌已经成为上海男性第四位高发肿瘤，预计到2025年前列腺癌将成为上海男性最常见的恶性肿瘤。与欧美西方等发达国家相比，因为没有完善的前列腺癌的早期筛查体系，我国患者的初诊晚期前列腺癌发病率更高，2018年4月中国前列腺癌亚组数据分析显示晚期转移性前列腺癌高达84.6%，晚期前列腺癌的预后较差，也是治疗的难点，如何合理选择和使用各种不同的药物以提高整体疗效，改善患者生活质量，延长患者生存期，成为晚期前列腺癌治疗的主要目标。 晚期前列腺癌包括局部晚期前列腺癌和远处转移性前列腺癌。 局部晚期前列腺癌是指血PSA大于40 ng/ml，前列腺穿刺活检病理证实、Gleason评分大于等于8分，CT或MRI检查提示肿瘤侵犯累及膀胱、尿道、精囊、直肠、提肛肌、骨盆壁等前列腺周围组织结构、盆腔淋巴结转移等上述检查中有任意2项的前列腺癌。局部晚期前列腺癌的主要治疗方案目前仍有争议，前列腺癌根治术+局部淋巴结清扫作为主要治疗方法，可以有效降低肿瘤负荷甚至达到完全切除肿瘤的水平，是目前绝大多数泌尿外科临床医师的首选。一般在根治术前采用新辅助内分泌治疗，在缩小肿瘤的同时使肿瘤降级降期，为手术提供便利，还可减少手术并发症。新辅助内分泌治疗疗效程至少3个月，复查血PSA、睾酮、CT或者MRI影像学检查评估疗效，决定是否可行根治手术。新辅助内分泌治疗常规使用促性腺激素释放激素激动剂或者拮抗剂+抗雄激素药物。患者顺利接受根治手术后，根据术后的病理检查结果，往往即刻给予术后辅助内分泌治疗，使用促性腺激素释放激素激动剂或者拮抗剂，目的是减少肿瘤局部复发和远处转移，根据患者术后随访复查情况，血PSA、睾酮、CT或者MRI、PSMA-PETCT等影像学检查结果，指导药物调整，必要时还要辅以放疗，以延长患者术后的生存期。 局部晚期前列腺癌患者，根据患者自身条件和意愿，也可采用放疗+药物去势作为常规治疗，也可采用放疗联合去势治疗及多西他赛化疗，进一步延长局部晚期前列腺癌患者的生存期。 远处转移性前列腺癌患者血PSA往往大于60ng/ml，前列腺穿刺活检病理证实Gleason评分大于等于8分，CT或MRI影像学检查提示肿瘤侵犯累及膀胱、尿道、精囊、直肠、提肛肌、骨盆壁等前列腺周围组织结构、盆腔淋巴结转移以及骨肺肝脑等内脏器官转移，ECT骨显像检查提示全身多处骨转移、主要在脊柱和骨盆部位。去势治疗是转移性前列腺癌的主要治疗方式，也是整个治疗的基石，去势治疗的分为手术去势（双侧睾丸切除）和药物去势（促性腺激素释放激素 激动剂或拮抗剂)，上述两种去势方法在疗效方面无明显差异，药物去势可以间歇使用，逆转低睾酮血症引起的内分泌症状和避免手术切除睾丸引起的心理不适。需要注意的是，药物去势主要采用的是促性腺激素释放激素 激动剂，主要包括亮丙瑞林、戈舍瑞林和曲普瑞林，会引起早期的“反跳现象”，所以对于远处转移性患者尤其是脊柱转移的患者，在促性腺激素释放激素激动剂注射前二周，需要先予抗雄药物（如比卡鲁胺）诱导，以预防“反跳现象”引起的骨痛加重、脊髓压迫、急性尿路梗阻及因高凝状态导致的心血管死亡事件等。促性腺激素释放激素拮抗剂如地佳瑞克，不会引起上述反跳现象，无需预先服用抗雄药物。 患者在接受去势治疗同时，还需同时口服抗雄激素药物，以期达到雄激素的完全阻断。第一代抗雄药物主要包括比卡鲁胺和氟他胺，新型抗雄物包括阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺等，对雄激素阻断效果显著增强，明显延缓病情的进展，但由于医保报销费用等问题，患者可根据病情和自身经济情况选择，在临床医生指导下选择合适的药物。用药的同时需定期复查肝肾功能、血PSA、睾酮变化，必要时行CT或者MRI、PSMA-PETCT等影像学检查评估疗效，及时指导药物的调整。 对于伴内脏转移和多处骨转移、至少一处在脊柱或者骨盆以外的高肿瘤负荷患者往往采用去势治疗+多西他赛化疗，可显著延长总生存期。 绝大部分的晚期前列腺癌患者最终会进展到去势抵抗阶段。如果患者经过去势+抗雄药物、根治性手术或者放疗后，复查血睾酮已经降至去势水平，低于50ng/dl，但血PSA持续增高，同时常规影像学检查CT、MRI、ECT骨显像显示无远处转移病灶，称为非转移性去势抵抗性前列腺癌。去势治疗仍需要继续，作为基础治疗以维持去势状态，血睾酮低于50ng/dl， 传统二线内分泌治疗方式包括第一代抗雄药物比卡鲁胺和氟他胺的替换、抗雄药物停用撤退、酮康唑（肾上腺酶抑制剂）、氢化可的松、皮质类固醇激素（如地塞米松和泼尼松）、乙烯雌酚及其他雌激素。虽然在一定时间内可以降低或者维持血PSA水平，但血PSA迟早会再次升高，同时患者骨痛症状会加重，ECT骨显像检查提示骨转移病灶增多目前，近来新型雄激素受体抑制剂阿帕他胺、达鲁他胺被批准用于高危非转移性去势抵抗性前列腺癌 ，有希望改善了这一阶段疾病治疗的现状，延续了患者进展至转移性去势抵抗前列腺癌的时间。 转移性去势抵抗前列腺癌是晚期前列腺癌的终末阶段，这阶段的患者病死率最高，也是治疗的难点。去势治疗仍需要继续，作为基础治疗以维持去势状态，血睾酮低于50ng/dl， 传统二线内分泌治疗方式包括第一代抗雄药物比卡鲁胺和氟他胺的替换、抗雄药物停用撤退、酮康唑（肾上腺酶抑制剂）、氢化可的松、皮质类固醇激素（如地塞米松和泼尼松）、乙烯雌酚及其他雌激素。虽然在一定时间内可以降低或者维持血PSA水平，但血PSA迟早会再次升高，同时患者骨痛症状会加重，ECT骨显像检查提示骨转移病灶增多。多西他赛、卡巴他赛和铂类药物化疗已经明确是有效治疗转移性去势抵抗前列腺癌的药物。近来新型雄激素受体抑制剂恩扎鲁胺和阿比特龙批准用于转移性去势抵抗性前列腺癌。 最近免疫治疗药物(PD-1/PD-L1抑制剂)帕博利珠单抗被批准用于此前治疗失败，并且没有合适治疗选择的转移性伴高度微卫星不稳定 (MSI-H)或错配修复缺陷(dMMR)的晚期前列腺癌患者。另外具有同源重组修复通路基因突变(HRRm如BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2、FANCA、RAD51D和CHEK2)的患者使用聚腺苷酸二磷酸核糖基聚合酶（PARP）抑制剂奥拉帕利(Olaparib)具有临床获益，疾病无进展时间得到延长。上述二种新的治疗方法需先对患者进行筛选，对患者的肿瘤组织、血液进行基因测序，通过解析基因测序的结果，符合条件的患者可以生存获益。其他治疗选择还包括镭 223，可有效治疗症状性 转移性去势抵抗性前列腺癌骨转移，缓解骨痛，并延长生存时间，目前国内还未上市。 文献显示相当一部分晚期前列腺癌患者并非死于前列腺癌，与治疗相关的不良反应会伴随整个治疗期间，尤其是去势治疗。作为晚期前列腺癌的基础治疗，去势治疗几乎持续整个治疗过程，会增加以下情况的发生的风险：骨质丢失和(或)病理性骨折、脊髓压迫、糖尿病、心血管疾病、认知改变和抑郁。需要多学科共同管理，如使用骨靶向药物(唑来膦酸)预防骨相关事件发生，内分泌科协助处理糖尿病和代谢性症状以及心理科协助提供心理支持等。 晚期前列腺癌区分疾病进展的不同阶段，合理的序贯和（或）联合运用治疗药物、治疗方法，有机会进一步增强药物治疗效果，基因检测能够进一步有助于制订精准和个体化的治疗方案，更全面的关注患者全身情况能够进一步提高患者的生活质量，延长患者生存时间。

对于确诊的早中期前列腺癌患者，适合行＂前列腺癌根治术＂(开放、 腹腔镜、机器人辅助)手术治疗，术后根据下腹部引流管每天的引流量，一般术后1-3天可以拔除下腹部引流管，患者身体恢复，能自行下床活动，最快术后4-5天可以带尿管出院。出院后注意保护好尿管，避免脱出，不要弯腰用力提拿重物，避免咳嗽、打喷嚏等增加腹压动作，保持大便通畅。术后7-9天腹部手术切口拆线，术后10-14天左右拔除尿管，拔除后注意观察有无尿频、血尿、排尿困难及尿失禁等不适症状，注意事项可以参考我的文章＂前列腺增生钬激光剜除术出院后注意事项＂和＂前列腺增生和前列腺癌术后提肛训练＂中的有关内容，必要时可以联系手术医生复诊。 前列腺癌的治疗强调全程综合治疗，根治术只是第一步，术后的随访复查非常重要。手术之后即是随访的开始，第一次随访主要检查与治疗相关的并发症，如有无血尿、尿频、排尿困难、尿失禁等症状，评估性功能状态和全身情况等。一般在前列腺癌根治术后6周，术后第一次复查前列腺特异性抗原PSA，理论上最好小于0.1ng/ml，但临床工作中一般以0.2ng/ml为警戒值。如果术后首次复查PSA均高于0.2ng/ml，间隔至少一个月，说明体内仍有产生PSA的组织，也即残留的前列腺癌病灶，往往与患者术前PSA大于20ng/ml、前列腺穿刺活检病理提示前列腺腺泡腺癌之外的其他少见病理类型(如导管内癌、神经内分泌化癌等)、Gleason评分大于7分等高危因素，术后前列腺标本肿瘤所占体积百分比、肿瘤累及前列腺包膜、血管神经纤维、切缘阳性(肿瘤累及膀胱颈、尿道外括约肌、精囊、直肠、提肛肌、骨盆壁等前列腺周围组织结构)、盆腔淋巴结阳性等情况有关。应即刻开始辅助内分泌治疗，治疗时间最少应为18个月，内分泌治疗常见副作用包括潮热、情绪变化、乳房胀痛和全身乏力不适、骨质疏松、糖尿病、代谢综合症。切缘阳性患者在尿控恢复后还需要加外放射治疗。 如果患者术后连续三复查PSA小于0.1ng/ml，间隔至少一个月，那么随访复查可以间隔时间延长至3个月，术后第三年可以间隔6个月，必要时可以复查盆腔CT或MRI、 直肠指检、全身骨扫描。 前列腺癌根治术后有部分患者会出现局部复发或者远处转移，不要有侥幸心理而忽视复查的重要性，错过早期发现病变的机会。对于术后首次PSA大于0.2ng/ml或者首次PSA小于0.2ng/ml，之后复查连续二次PSA水平超过0.2ng/ml提示前列腺癌生化复发。血清PSA值快速升高（PSA速率快，PSA倍增时间短）提示可能存在远处转移，而缓慢升高很可能是有局部复发，必要时可以复查盆腔CT或MRI、直肠指检、全身骨扫描，在有条件医院目前首选PSMA-PETCT检查，因为敏感性更高，更易早期发现远处转移病灶。术后生化复发的同时，影像学检查提示有远处病灶才是临床复发，需要辅以内分泌治疗和外放射治疗。 前列腺癌根治术后定期监测、动态观察PSA的变化，是监测前列腺癌术后生化复发的重要手段，对判断患者预后有很大帮助，也是前列腺癌术后管理非常重要的环节，有助于提高患者的生存预后。

随着前列腺疾病发病率越来越高，前列腺癌也越来越受到大家重视。如何早期发现、诊断前列腺癌成为一个迫切需要解决的问题。前列腺特异性抗原（PSA）无疑已经成为前列腺癌筛查的最重要指标，目前大多数的体检已经PSA纳入作为男性常用肿瘤指标。对于PSA有异常或明显前列腺症状的患者，去泌尿外科就诊时，往往医生会建议行磁共振（MRI）检查，而且检查报告上往往会出现一个PI-RADS评分，这是什么指标？有什么意义？下面就此做一个解读。MRI是目前公认的诊断前列腺癌最好的影像检查方法，尤其是前列腺多参数MRI（multi-parametric MRI，Mp-MRI，它可以用于肿瘤的检测、定位、局部分期、危险度分级、监测及可疑复发的评估，并且可引导穿刺活检和指导治疗。因此，在前列腺癌的诊断和治疗方面，MRI的重要性与日俱增。前列腺影像报告和数据系统（prostate imaging reporting and data system，PI-RADS），是由美国放射学会、欧洲泌尿生殖放射学会和AdMeTech基金会合作开发并发布的，目前已经更新到第二版（V2）。PI-RADS根据前列腺T2WI、DWI及DCE的Mp-MRI综合表现，对出现有临床意义前列腺癌的可能性给出了评分方法，具体为：1分：非常低，极不可能存在；2分：低，不可能存在；3分：中等，可疑存在；4分：高，可能存在；5分：非常高，极有可能存在。对于前列腺外周带（peripheral zone，PZ）疾病以DWI结果为主，例如DWI评分为4分，T2WI评分为2分，则PI-RADS评分为4分；前列腺移行带（transitional zone，TZ）疾病以T2WI结果为主。具体影像判断标准如下表：简而言之，PI-RADS评分4或5分，前列腺癌的风险较大，应考虑前列腺穿刺活检。PI-RADS评分3分，不能排除前列腺癌，是否穿刺还需要结合患者的其他情况，综合判断，如前列腺特异性抗原结果、、直肠指检结果、用药史、前列腺感染史、盆腔手术史、放疗史及家族史等。总之，PI-RADS评分可以帮助泌尿外科医生结合患者的个体情况选择最佳的诊疗方案，及时介入诊治、或避免不必要的穿刺。

良性前列腺增生（BPH）是中老男性的常见生理病理变化，男性BPH的发生率为60岁50%、70岁65%、80岁80%、90岁90%。而BPH患者中约有40%~50%会发展成临床前列腺增生，出现下尿路症状（LUTS）。临床中对前列腺增生患者进行治疗时，前列腺的大小并非手术指征，而症状性前列腺增生才是考虑手术的关键，故临床前列腺增生的患者中约10%需外科手术治疗。 前列腺增生的手术指征： （1）对于中、重度症状的LUTS/BPH患者，以排尿期症状为主，并影响正常生活； （2）反复尿潴留； （3）反复血尿，药物治疗无效； （4）反复泌尿系感染； （5）膀胱结石； （6）继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）；（7）合并巨大膀胱憩室； （8）合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛； （9）药物治疗效果不佳、不愿意接受药物，或者无法耐受药物治疗的患者。 经尿道前列腺钬激光剜除术后常见的并发症有：出血、尿频、暂时压力性尿失禁。 患者出院回家注意事项： （1）饮食指导：避免辛辣刺激、油腻、煎炸食物，戒烟戒酒。白天多喝水、宜清淡、优质蛋白饮食、多吃黄豆芽、绿豆芽、芹菜、韭菜、青菜、茼蒿、毛豆、茭白、芦笋、、香菜、茄子等蔬菜，桃子、葡萄、火龙果、哈密瓜、猕猴桃等水果，增加膳食纤维，保持大小便通畅，便秘患者医嘱口服缓泻剂。 （2）运动指导：术后12周内禁骑自行车，避免坐硬板凳，避免久坐久站，避免压迫、损伤前列腺窝，引起术后创面出血，一旦出血严重需及时就医。 （3）盆底肌康复训练：不少老年患者术后拔除尿管出现压力性尿失禁，影响日常生活作息，与患者术后尿道闭合压骤降，低于膀胱内压有关，及时指导患者及家属学会盆底肌康复训练。 （4）下尿路症状（LUTS）：术后仍有尿频、尿急、尿不尽感的患者，与术前膀胱功能减退、术后尿道炎、术后前列腺窝创面尚未愈合无菌性炎症有关，及时至手术医生处复诊，可予相关药对症治疗。 （5）尿道狭窄：术后初期排尿顺畅，之后出现排尿费力、尿线变细等排尿困难症状，及时至手术医生处复诊，可予定期尿道扩张治疗。 如果患者术后恢复良好，未有上述不适症状，建议术后4周至手术医生处复诊，复查尿常规、B超膀胱残余尿、尿流率测定等项目，评估手术治疗效果。

前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤，据统计，前列腺癌在美国是男性第一位的恶性肿瘤，国内也发病率日益升高，目前已经是发病率第六的恶性肿瘤，在泌尿外科收治的恶性肿瘤中排第一位。随着对前列腺疾病的重视，前列腺癌的筛查广泛开展，越来越多的前列腺癌患者得以早期被发现和诊断，从而得到了及时的治疗和手术，获得了很高的治愈率和较好的生活质量。前列腺癌的确诊需要病理明确，绝大多数患者是通过前列腺穿刺活检后病理检查明确诊断的，也有少数病人是前列腺增生手术后病理意外发现是前列腺癌。大多数病人得知自己患有前列腺癌后，往往非常恐惧，恨不得马上手术，去除体内的病灶和癌细胞，但是医生给予的建议却是：先出院休养，2-4周后再入院手术；甚至有的病人被告知要等3个月后才能手术。为什么不能马上手术？为啥不同的病人时间还不一样？不马上手术，癌细胞不会转移扩散吗？下面我们来了解一下，为什么要这样操作：1.为什么不能马上手术？ 前列腺穿刺后，前列腺局部会有出血，炎症和水肿，造成局部解剖结构不清楚。如果马上手术，会有明显的出血和并发炎症的风险；更重要的是，解剖结构不清，很容易导致术中切破前列腺包膜导致切缘阳性，或者损伤周围的血管、神经，甚至直肠损伤。等待2-4周以后，局部的出血、炎症和水肿都会基本吸收，此时手术，会有一个比较正常的解剖结构，可以明显降低手术的难度和并发症的发生率，较好的保护重要结构和神经血管，有助于术后尿控的恢复和性功能的保护。2.为什么不同的病人时间还不一样？ 具体何时手术，等待时间应该几周，这个要根据每个病人的具体情况确定。原则上是前列腺穿刺2周以上即可，目前也有观点认为经会阴穿刺出血和炎症较少，1周即可手术。但是，如果穿刺后患者有明显的出血或感染情况，应该适当延长等待时间，让局部血肿和炎症充分吸收，可以延长到1-2个月。肿瘤分期偏晚的患者，应适当延长等待时间，通过内分泌治疗，减少前列腺肿瘤体积和局部侵犯，可以降期降级，减少手术难度和并发症，具体等待时间可以数月、甚至更长时间。 另外，偶然发现前列腺癌的前列腺电切或剜除术后患者，由于手术对局部的影响明显，水肿、炎症明显，一般建议3个月后再行前列腺癌根治手术。3.不马上手术，等待期间癌细胞不会转移扩散？ 很多人都担心，等待的过程中，会不会肿瘤转移扩散。其实根本不用忧虑。总体来说，前列腺癌在生物学上是惰性的肿瘤，对于早期分化好的肿瘤，等待手术时间短(数周)，短期内肿瘤不会转移扩散，因此完全不需要内分泌治疗。对于恶性程度高，等待时间长的患者，医生会建议内分泌治疗，可以控制肿瘤的发展，甚至诱导癌细胞的死亡，因此，也无需担心肿瘤进展。以上都是常规情况的处理原则，有时候，对于一些特殊病人，医生的治疗计划和手术时机也会因人而异、突破常规 。笔者就处理过的等待时间最长的患者达一年余，后接受腹腔镜前列腺癌根治术顺利康复。

半年前的一次体检，70岁的张大爷右侧肾脏发现轻度积水，当时医生就建议他到大医院看一下。但他认为不痛不痒，小便又很正常，就没把这当回事。最近，张大爷老是感到腰部酸胀不适，在家躺了几天情况依然没有改善。到社区医院查了个B超，结果发现右侧肾脏已经是重度积水。于是，他赶紧来到常州一院泌尿外科就诊，经朋友介绍看了我专家门诊。凭多年的临床经验，我立即建议他做一个全面的检查，果不其然CT检查找到肾脏积水的罪魁恶首——输尿管中长了一个2.5cm的实性占位。结合病史和影像特征，考虑恶性肿瘤的可能性较大，于是立即即安排他住院接受治疗。红色处为输尿管肿瘤什么是输尿管癌呢？人体的尿液由肾脏产生，经输尿管输送到膀胱，再从尿道排出体外。输尿管位置较深，位于腰部肌肉前方和腹腔后方，管径较细，仅筷子粗细。输尿管癌的发病较隐蔽，症状与泌尿系统结石相似，主要表现为血尿，还可能有膀胱刺激、肿瘤相关症状等。也有约10%的患者没有症状，常在B超下发现肾脏积水。输尿管癌来源于输尿管的尿路上皮，由于癌细胞容易穿透和转移，总体预后较差。幸运的是，进一步检查，张大爷的肿瘤未发现明显转移，身体情况良好，可以立即开展手术输尿管癌的手术应该怎么做？传统的输尿管癌手术:需要切除同侧肾脏、输尿管全长和输尿管开口处的部分膀胱，俗称‘半尿路切除术’，也就是要把一半的尿路系统切掉。肾盂癌和输尿管癌一样，手术切除的范围也是如此。因此“半尿路手术”是输尿管癌和肾盂癌的主要手术方式。由于手术范围广，手术需要在腰部和下腹部开两个15～20cm左右的切口，创伤非常大，术后患者数月都无法直腰走路。普通腹腔镜手术: 手术的范围和前面的传统方法一样，但是切除肾脏和上段输尿管采用腹腔镜手术，中下段输尿管及部分膀胱采用开放手术，这样可以省去上面的一个切口，减少了损伤。但是下腹部仍然有一个15-20cm的伤口。全腹腔镜下输尿管癌根治术:完全在腹腔镜下完成所有手术操作，术中不仅需要分离切除肾脏、周围脂肪、输尿管全长和部分膀胱壁，还得完成膀胱切口的重新缝合。这样就无需在腹部做切口，不切断肌肉，创伤小，术后患者恢复快，早期即可下床活动。对于年长的张大爷而言，这无疑是最佳的选择。但是手术难度较大，对医生的技术要求很高，目前国内也只有北京上海少数几个大型医院可以开展这样的手术。在科室领导的支持下，我们团队就手术方案和应急预案进行数次完善。住院第三天，张大爷被推上手术台，经过4个多小时的努力，手术顺利结束。手术非常成功，只在肚子上留下了3个几毫米大小的伤疤，标本通过脐旁的4cm小切口取出，完全不用切断肌肉。由于创伤小，术后48小时，大爷就可以下床活动了，一周后康复出院。据悉，这也是常州地区开展的首例全腹腔镜下输尿管癌根治术。手术团队术前设计的trocar位置术后切口，很小，不断肌肉 切除的完整标本泌尿系统肿瘤早期可能没有症状 ，市民需要注意以下3点 ：1.市民如出现无诱因的血尿或尿中有血块，或体检时发现肾脏积水，或有反复的腰疼腰酸、尿路感染等情况，需及时到医院就诊。2.有些泌尿系统疾病发病较为“隐蔽”，建议市民定期体检，做到早发现，早治疗。3.转变“不痛不痒不是病”的错误理念，一旦出现体检异常或有身体不适，千万不要拖延，及时就医。

前列腺特异性抗原（PSA）是由前列腺上皮产生的糖蛋白抗原。血清总PSA（tPSA）是目前临床上最常用的前列腺癌筛查指标，正常值范围一般定为0-4.0ng/ml。PSA在血清中以不同的分子形式存在，其中以游离分子形式存在的PSA称游离PSA（fPSA）。PSA对前列腺组织有特异性，对前列腺癌组织并无特异性。文献报道，其诊断前列腺癌的敏感性为43%~81%，特异性为59%~93%。尤其是tPSA值介于4.0-10.0ng/ml之间的灰区时，其对前列腺癌的特异性显著下降，仅大约25%左右为前列腺癌。当tPSA且仅tPSA处于灰区时，fPSA/tPSA比值有重要参考价值，fPSA/tPSA＞0.25时，发生前列腺癌的可能性只有8%。 影响血清PSA升高的因素 除前列腺癌以外，以下因素均能导致血清PSA升高。 1、年龄因素：中老年患者随年龄增长，PSA会逐渐升高，以下年龄段的tPSA值范围分别是：60-69岁为0-4.5ng/ml，70-79岁为0-5.5ng/ml，≥80岁为0-8.0ng/ml。 2、感染因素：泌尿系统感染（如尿道炎、膀胱炎、急性或慢性前列腺炎等）均会导致PSA显著升高。 3、医源性因素：直肠或尿道内检查可导致血清PSA的升高，如导尿、膀胱镜或输尿管镜检查、体检前列腺直肠指诊等均可导致血清PSA在一定时间内升高。 4、其他因素：如射精（24小时内）、尿潴留、前列腺周围邻近组织或脏器疾病累及前列腺等。 血清PSA升高如何进一步确诊是否为肿瘤 从上述内容可知，前列腺癌并不是导致血清PSA升高的唯一原因，而且大多数前列腺癌进展缓慢，应尽量避免不必要的前列腺穿刺活检有创检查。因此，PSA处于灰区的患者，如果直肠指检或影像学检查(B超、CT、MRI)检查未发现明显的肿瘤结节，完全可以在医生指导下随访观察一段时间;有医源性因素的患者，尤其是体检先行直肠指检再抽血化验的患者，可在该影响因素解除的一段时间后复查PSA；有感染因素的患者，即使PSA较高，也应该进行一个疗程的诊断性抗感染治疗后复查PSA变化；只有下述三种情况之一，如果PSA在正常范围，但直肠指检或影像学检查发现明显的可疑肿瘤结节；如果PSA在灰区范围(4～10ng/ml)，但fPSA/tPSA＜0.25，尤其是比值＜0.16，或直肠指检或影像学检查发现明显可疑肿瘤结节；如果PSA＞10ng／ml无论直肠指检或影像学检查是否发现明显可疑肿瘤结节;需考虑尽早进行前列腺穿刺活检。以下介绍主要的检查方法： 1、直肠指检：大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，前列腺表面扪及单个或高低不平硬结是前列腺癌的典型表现，对诊断前列腺癌有重要价值。 2、经直肠超声检查(TRUS)：TRUS典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节，而且通过超声可以初步判断肿瘤的体积大小。但TRUS对前列腺癌诊断特异性较低，发现一个前列腺低回声病灶要与前列腺结节性增生、前列腺上皮内瘤(PIN)、前列腺炎等鉴别。 3、诊断性抗感染治疗：如果PSA检测当时或近期有前列腺炎或尿道炎膀胱炎表现或病史，或者尿常规白细胞计数明显异常，应在抗感染药物治疗1个疗程后复查PSA是否下降。 4、核磁共振扫描(MRI)：MRI是目前诊断前列腺癌特异度和敏感度相对最高的影像学检查。可以定位肿瘤部位，了解肿瘤是否侵犯前列腺周围组织、器官，以及有无盆腔淋巴结转移和骨转移灶。 5、前列腺穿刺活检：前列腺穿剌活检是最终确诊前列腺癌的唯一依据。一般推荐经直肠或者会阴超声引导下的前列腺系统性穿刺活检，明确是否为前列腺癌。前列腺穿刺活检作为有创检查，可能会引起出血、感染、尿潴留、直肠损伤等并发症，需予抗感染和止血药物对症治疗。

前列腺癌发病率日益升高，目前已经成为泌尿生殖系统第一位的恶性肿瘤。前列腺癌早期没有症状，或者被其他疾病的症状所掩盖，因此，靠自我感觉早期很难早期发现；等到有典型症状时，病情往往已经进入晚期。所以说，时间就是生命，早期诊断对于前列腺癌患者来说是至关重要的。那么，如何早期诊断前列腺癌呢?下面我们介绍一下前列腺癌最常用的检查方法：一、直肠指诊直肠指诊检查是诊断早期前列腺癌的主要方法。由于前列腺紧贴直肠，通过直肠指诊可以触诊前列腺的大小、质地等状况。正常的前列腺腺体大小约为4厘米×3厘米左右，质地柔软，表面光滑无结节，两侧叶对称。当患者有前列腺增生时，医生通过直肠指诊可以发现其前列腺腺体的变化。如果患者患有前列腺癌，医生通过直肠指诊可以摸到前列腺表面突起的肿瘤结节，如果晚期的肿瘤，整个前列腺的质地都会坚硬如石，无法推动。二、经直肠超声检查通过经直肠超声检查，可以发现患者的前列腺内有无结节。当前列腺内出现结节，但结节体积较小，或者结节生在腺体的内部时，通过直肠指诊往往摸不到。但通过经直肠超声检查却可以发现这种异常结节，从而使前列腺癌被及早发现。经直肠超声检查，医生还可以判断患者肿瘤体积的大小，以及肿瘤有没有侵犯前列腺的包膜，这对于前列腺癌的治疗很有帮助。我院开展了前列腺造影配合超声检查，可以提高前列腺癌检查的敏感性和准确性。三、血清前列腺特异性抗原测定（PSA）前列腺特异性抗原是目前前列腺癌最为敏感的标志物。正常的前列腺导管系统周围存在着一种血/上皮之间的屏障，避免了前列腺上皮产生的PSA直接进入血液之中，从而维持了血液中PSA的低浓度。血清中以结合(cPSA)和游离(fPSA)两种形式存在，并且以结合形式为主，两者之和即为总PSA(tPSA)。发生前列腺癌时，破坏了血/上皮之间的屏障，致使PSA直接进入血内，我们可以观察到患者血液中总PSA明显上升，而游离PSA (PSA)却出现下降。一般认为，血清tPSA小于4.0 ng/ml为正常，tPSA大于10ng/ml 则患前腺癌的危险性增加，需要前列腺穿刺活检。临床上将PSA在4-10ng/ml称为PSA的灰区，是否穿刺需要医生结合其他检查决定。需要提醒广大患者的是：常用的前列腺增生药物非那雄胺和度他雄胺，口服 6个月后的血清tPSA水平大约可降低50%，因此，检查的PSA结果是不准确的，往往会误导医生，应将此情况告知医生，医生会将PSA数值予以矫正后分析。四、磁共振检查（MRI）MRI对前列腺检查很敏感，现在临床对前列腺MRI检查的作用越来越重视。MRI能直接观察前列腺癌是否穿破包膜，前列腺癌侵犯包膜的MRI指征：病变侧前列腺外缘不规则膨出，边缘不光整。肿瘤向后外侧突出或成角征象，双侧神经血管丛不对称。显示肿瘤直接穿破包膜，进入周围高信号的脂肪内，和神经血管丛内或前列腺直肠窝内的脂肪消失等征象。MRI对显示精囊受侵是敏感的，达97%以上，前列腺癌侵犯精囊的指征：显示低信号的肿瘤从前列腺的基底部进入和包绕精囊腺，导致正常T2高信号的精囊腺内出现低信号灶以及前列腺精囊角消失。显示肿瘤沿着射精管侵入精囊腺，精囊壁消失；精囊内局灶性低信号区。上述早期诊断前列腺癌的几种重要方法，目前已受到泌尿外科医生的高度重视。通过这些有效的手段，对于前列腺癌就可以做到早发现早治疗。